Диастаз лонного сочленения при беременности

Симфизит: расхождение лонного сочленения в родах, чем опасен, как лечить, причины и профилактика

Беременность – это особое состояние женщины, при котором все органы и ткани претерпевают изменения. Не является исключением и опорно-двигательный аппарат будущей мамы. Очень ощутимые перемены происходят в костях таза, которые образуют «канал» для рождения малыша.

Таз — это замкнутое кольцо, состоящее из тазовых костей, крестца и копчика. Тазовые кости, в свою очередь, состоят из лонных, седалищных и подвздошных костей. Женский таз, помимо поддержки внутренних органов, обладает очень важной функцией: проведение ребенка при родах. В связи с этим все связки и хрящи таза имеют особенность: они «размягчаются». Лонное сочленение, где находится хрящ, также становится более подвижным и мягким под действием особого гормона – релаксина. Это позволяет немного подстроить размеры таза к окружности головки малыша.

Дословно симфизит при беременности– это воспаление лонного сочленения. Оно встречается не так уж часто. В период ожидания малыша правильнее употреблять термин «симфизиопатия».

Он означает излишнее размягчение хряща, увеличение расстояния между костями более 0,5см.
У небеременной женщины расстояние между лонными костями составляет примерно 0,2 см.
В возрасте 18-20 лет оно может быть несколько увеличено (до 0,6см), затем постепенно уменьшается.

Если в момент родов лонные кости все же расходятся, порой с разрывом симфиза, это называют симфизиолизом . Порой в месте их расхождения начинается воспалительный процесс. Эти и есть симфизит.

Процесс излишнего расхождения лонного сочленения, а тем более – воспаление симфиза, всегда обнаруживают себя следующими симптомами:

Боль в районе лобка стреляющего или тянущего характера
Усиление боли при физической активности, особенно при отведении бедра в сторону
Распространение боли до спины, бедра или живота
Боль в области лонного сочленения при пальпации
Боль при половом акте
Изменение походки («утиная», «вразвалочку»)
Ослабление или исчезновение боли в покое
Возможны нарушения дефекации

Необходимо помнить, что неинтенсивные болевые ощущения в лобке — норма при беременности, такое бывает у 50% женщин. Растяжение связок и размягчение симфиза приводят к некоторому дискомфорту, особенно в последние недели перед родами. В таких случаях будущим мамам надо просто набраться терпения. Лишь появление сильных, нестерпимых болей, а также потеря объема движений и нарушение сна считаются симптомами симфизита при беременности.

Далеко не у всех беременных возникают выраженные изменения в лобковом симфизе и боли. К этому предрасполагают определенные факторы.

Считается, что риск расхождения симфиза больше, если у ближайших родственниц во время беременности были подобные проблемы

Особенности соединительной ткани

Врожденная слабость связок и соединительной ткани в целом — это довольно спорный вопрос в медицине. Такое состояние диагностируется гораздо чаще, чем есть на самом деле. У детей с этой особенностью чаще возникают вывихи и подвывихи, могут быть проблемы с клапанами сердца, опущение почек и других органов, гипермобильность суставов. При беременности женщины с дисплазией соединительной ткани могут испытывать больший дискомфорт в районе связок.

Кальциевая недостаточность и дефицит витамина Д

Часто, хотя далеко не во всех случаях, именно недостаток кальция ведет к излишнему размягчению симфиза. На этот фактор могут указывать ломкость волос, расслаивание ногтей, переломы у беременных.

Считается, что болезни почек (например, пиелонефрит), приводят к усиленному выведению белка и минералов из организма вместе с мочой. Это способствует более интенсивному размягчению и расхождению симфиза.

Травмы таза в прошлом
Многократные роды

В зависимости от расстояния, на которое разошлись лонные кости, симфизиопатии бывают трех степеней:

1 степень – от 0,5 до 0,9 см
2 степень — от 1 до 2 см
3 степень — свыше 2 см

Это расстояние определяют с помощью УЗИ. Кроме того, врач при пальпации может обнаружить размягчение хряща и нестабильность тазовых костей.

Сама по себе симфизиопатия на беременность не влияет. Она лишь ухудшает самочувствие будущей мамы. Но излишнее растяжение лонного сочленения при беременности может настолько его истончить, что в родах произойдет разрыв хряща (симфизиолиз).

Это неприятная травма, которая приводит к потере трудоспособности на несколько месяцев. Риск разрыва сочленения увеличивается, если таз женщины узкий, а ребенок крупный (более 4 кг). Поэтому часто врачи рекомендуют кесарево сечение при симфизиопатии 2 и 3 степени, а также при выраженных болях и крупном плоде. Это снижает травматизм матери в разы.

Симфизиолиз дает о себе знать перед родами, во время родов или сразу после них. Родильница не может поднять ноги, самостоятельно встать с кровати (только боком), совершить подъем по ступеням, а порой – вообще двигать конечностями в нужном объеме. Любая физическая активность причиняет боль.

Симфизиопатия, хоть и доставляет массу неудобств, не угрожает здоровью и жизни. А вот разрыв лонного сочленения при родах – это уже травма, перелом таза.

Если кости разошлись на 2 см, то такой перелом стабилен и редко вызывает осложнения.
А если расстояние между краями разорвавшегося симфиза составляет 5 см и более – это прямая опасность для здоровья.

Края костей могут повреждать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, клитор. В районе суставов могут возникать кровоизлияния, что приведет впоследствии к артритам. Поэтому такие разрывы нужно лечить путем хирургического вмешательства. К счастью, подобные случаи бывают очень редко.

Пример из практики: В родильное отделение поступила молодая (26 лет) повторнородящая женщина с жалобами на потуги. Из анамнеза известно, что роды 2-ые, в срок, начались около 5 часов назад. Воды отошли час назад в машине скорой помощи. При проведении акушерского исследования выявлено: открытие шейки матки почти полное, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Через час родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития. Но только на следующий день мы с коллегой на обходе обнаружили у родильницы утиную походку и выявили жалобы на боли в области лобка. После консультации хирурга был вынесен диагноз: расхождение лонного сочленения. Ребенок на 5 сутки был выписан домой под присмотр отца и бабушек, а женщина переведена в отделение гинекологии, где и провела 1,5 месяца в лежачем состоянии и согнутыми и разведенными в коленях ногами. Трудно сказать, что привело к подобному состоянию, при своевременной диагностике (УЗИ) при расхождении лонного сочленения показано кесарево сечение и таких последствий можно было избежать. Выписана родильница была с выздоровлением после проведения рентгенологического обследования (врач акушер-гинеколог Анна Созинова).

При появлении жалоб на боли и припухлость в области лобка, а также затруднение движений, всем беременным женщинам показано обследование.

УЗИ лонного сочленения позволяет оценить расстояние между костями лона, а также увидеть косвенные признаки воспаления. Но зачастую при небольшом расхождении женщина испытывает нестерпимые боли. И наоборот, при большом расстоянии между костями жалобы бывают минимальные. Таким образом, в заключении УЗИ будет указана лишь величина расхождения лонного симфиза. А окончательный диагноз будет учитывать еще и выраженность симптомов.

Рентгенография костей таза

Этот метод применяют чаще всего после родов для диагностики разрыва симфиза и контроля лечения. Беременным женщинам рентгенпельвиометрию (измерение таза) проводят несколько реже. Она позволяет дополнительно оценить соответствие размеров головки плода и окружностей таза.

Более точные методы используют после родов. Это помогает проконтролировать эффективность лечения, а также выявить другие патологии в районе таза.

Нередко боль, похожую на ощущения при симфизите, вызывают совершенно другие состояния. Поэтому крайне важно сообщить своему гинекологу о появлении болей. Врач проведет осмотр и назначит дополнительные обследования. Другие причины болей в лобке:

Это болезненность в районе седалищного нерва. Неприятные ощущения могут распространяться от паха и копчика по ноге до голени. Этот симптом может быть признаком таких заболеваний, как артриты, артрозы, опухоли малого таза и повреждения мышц.

Это остро возникшая боль в спине, связанная с патологией позвоночника (остеохондроз, межпозвонковая грыжа). Болезненные ощущения могут отдавать в ногу, пах, живот, часто приводят к расстройствам мочеиспускания и дефекации.

Это еще одна причина болей в районе лобка. Циститы, вызванные кишечной палочкой или половыми инфекциями, часто проявляются жжением, резью и покалыванием в паху. Учитывая, что во время беременности склонность к циститам возрастает, при появлении подобных болей нужно обследоваться на инфекции.

Остеомиелит и другие заболевания костей (туберкулезные поражения)

Они встречаются довольно редко. Но их нельзя сбрасывать со счетов. Особого внимания требуют женщины с туберкулезом в анамнезе или перенесшие травмы таза.

Для исключения или подтверждения вышеперечисленных диагнозов достаточно провести УЗИ, рентген, а также сдать мазки и посевы на инфекции. Подробнее об остеомиелите.

Симфизиопатия (размягчение лонного сочленения) — это явление, характерное только для беременности. Поэтому спустя 4-6 месяцев после родов все симптомы обычно исчезают. Иногда боль в области лобка может сохраняться до 1 года. Медицинская помощь в таких ситуациях не требуется. Если произошел симфизиолиз (разрыв лонного симфиза), то лечение будет зависеть от его степени.

Облегчить симптомы расхождения симфиза можно, придерживаясь простых рекомендаций:

Ограничение длительности ходьбы, сидения на одном месте и подъемов по лестнице
Равномерное распределение веса тела при неподвижной позе (стоя, сидя)
Употребление в пищу продуктов, насыщенных кальцием. В некоторых случаях врач может прописать препараты кальция. Прием добавок должен быть под контролем специалиста, так как избыток этого микроэлемента может навредить плоду, особенно в 3 триместре. В последние недели перед родами прием кальция не рекомендуется.
Контроль массы тела. Лишний вес усиливает нагрузку на суставы и связки, провоцируя болевые ощущения.
Ношение дородового бандажа с 25-28 недели беременности. Специальная поддержка живота снижает давление на симфиз, уменьшает боль.

Лечение симфизита при беременности контролируется акушером-гинекологом и ортопедом-травматологом. Часто необходима консультация физиотерапевта и невролога.

Поза кошки — стоя на коленях и локтях, нужно выпрямить спину и плечи. Затем выгнать спину дугой, одновременно опуская голову вниз, напрягая мышцы живота. Повторить эти действия несколько раз.

Поднятие таза — в положении лежа на спине нужно согнуть ноги в коленях. Затем медленно поднять таз, зафиксировать в верхней точке и опустить. Повторить упражнение несколько раз.

Упражнения Кегеля — упражнения, имитирующие задержку и освобождение струи мочи, укрепляют мышц тазового дна. Это может несколько уменьшить нестабильность таза и снять нагрузку с лонных костей.

Все физические упражнения можно выполнять, если они не вызывают усиление болей, и если нет медицинских противопоказаний.

Обычно для снятия болевого синдрома используют вещества из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это всем известные парацетамол, ибупрофен и другие обезболивающие препараты. Применять их нужно только в случае сильных болей, так как бесконтрольный и длительный прием НПВС ведет к образованию язв желудка и нарушениям функции печени. Кроме того, необходима консультация врача при кормлении грудью ребенка. Далеко не все обезболивающие препараты безопасны для малыша.

При несильном расхождении костей порой достаточно снижения физической нагрузки с использованием тростей и других специальных средств.

Ношение бандажа, захватывающего вертелы бедренных костей, позволяет уменьшить боль и снизить риск дальнейшего расхождения. Это ускоряет срастание симфиза.

Некоторые виды физиотерапии (например, магнитотерапия) применяют для ускорения зарастания симфиза. Этот метод помогает лишь в совокупности с постельным режимом и фиксацией тазовых костей.

При тяжелой степени расхождения и разрыве симфиза показан строгий постельный режим. Для ускорения срастания используют специальный гамак с подвешенными крест-накрест грузиками. Это устройство сводит лонные кости вместе.

Лечение управляемым тазовым поясом

Для усиления эффекта гамака используют специальный тазовый пояс. Он имеет несколько ремней, за которые цепляются грузики. С их помощью регулируется натяжение той или иной части пояса, что способствует быстрому срастанию разрыва.

Оперативное лечение застарелых разрывов

Если по каким-то причинам лечение симфизита не проводилось, а застарелый разрыв напоминает о себе болью и ограничением движений, то прибегают к операции. В ходе хирургического вмешательства используют стержни и пластические материалы для восстановления целостности таза.

Предотвратить появление симфизиопатии нельзя, так как нет точно установленных причин этого состояния. Но при выполнении следующих рекомендаций можно снизить риск разрыва симфиза и избежать длительного лечения.

Тщательное планирование беременности (обследование на инфекции, патологию щитовидной железы)
Полноценное питание в период планирования и на протяжении всей беременности и лактации
Прием дополнительных препаратов при необходимости (кальций, железо, препараты йода)
УЗИ плода в 3 триместре с целью определения предполагаемого веса ребенка
Контроль за уровнем глюкозы при сахарном диабете (так как это заболевание сопровождается рождением крупных детей с массой более 4,5 кг)
Необходимо сообщать врачу обо всех травмах, переломах и проблемах при предыдущих родах
Обращение к специалисту при появлении болей в районе лобка, припухлостей и ограничении движений
Консультация со специалистом по методу родоразрешения (в некоторых ситуациях кесарево сечение позволяет избежать тяжелых травм таза).

По материалам zdravotvet.ru

Боль в лонном сочленении при беременности (дисфункция лонного сочленения)

Актуальность проблемы заключается в том, что мало кто из врачей, не связанных с мануальной медициной, травматологией и акушерством, знаком с данной патологией. Кроме того, зачастую наблюдается «игнорирование» симптомов как со стороны врачей (в первую очередь акушеров-гинекологов), так и пациентов. А болезненное лонное сочленение может инициировать болевые паттерны (боль, иррадиирующая в низ живота, пах, промежность), схожие с таковыми при заболеваниях органов малого таза.

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения (ЛС), что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Однако указанные изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза, что сопровождается появлением болевого синдрома и располагает к разрыву лобкового симфиза во время родов, особенно при механических воздействиях и оперативных вмешательствах. Число случаев дисфункции лонного сочленения (ДЛС) варьирует от 0,1 до 55%. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции этого патологического состояния, единых диагностических критериев, а также недостаточным вниманием к данной проблеме как пациенток, так и врачей.

Несмотря на достаточно четкое описание симптомов данного заболевания, до настоящего времени нет единой точки зрения на терминологию патологических изменений сочленений таза во время беременности. Так, в отечественной литературе (Л.В. Ванина, 1954; Л.С. Персианинов, 1964) используются такие термины, как «симфизит», «симфизиопатия», «расхождение» и «разрыв лонного сочленения», тогда как зарубежные авторы предлагают использовать термин «дисфункция лонного сочленения» (ДЛС). В МКБ-10 (2003) патологические изменения ЛС во время беременности не выделены в отдельную нозологическую единицу.

Этиопатогенез и клиника. Следует также отметить, что, согласно данным зарубежной литературы, до настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез ДЛС. В отечественной же литературе последних лет публикации по этой проблеме отсутствуют. Полагают, что в возникновении этой патологии играют роль гормональные, метаболические (дефицит кальция и витамина D3 в лобковых костях, участвующих в формировании ЛС), биохимические, иммунные изменения, анатомические особенности строения таза, дисфункция соединительной ткани и другие факторы. Среди возможных причин в литературе обсуждается роль релаксина, хотя не все авторы с этим согласны. Не выявлено корреляционной связи между концентрацией прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови беременных с наличием тазовой боли. Установлена связь тазовой боли с увеличением содержания коллагена I, II и V типов и протеогликанов. Однозначным является лишь то, что эта патология связана с беременностью и исчезает после родов.

Боль при ДЛС наиболее часто появляется в III триместре беременности. Ее появление можно объяснить растяжением ЛС, что ведет к раздражению нервных окончаний сочленения, нарушению крово- и лимфообращения (отеку), нарушению трофики тканей. Способствует появлению болей в ЛС и других сочленениях таза усиливающий ся лордоз поясничного отдела позвоночника по мере увеличения срока беременности, что ведет к изменению статики и увеличению давления на ЛС, растягиваются сухожилия прямых и косых мышц живота в месте их прикрепления к лобковым костям, усиливается давление предлежащей части плода на тазовое кольцо.

Диагностика. Для постановки диагноза ДЛС учитывали клиническую картину, которая характеризуется многими симптомами, но основными являются расхождение ЛС и боли в области лобкового симфиза, часто иррадиирующие в низ живота, спину, паховые области, промежность, бедро. Боли в лонном сочленении при беременности либо предполагают наличие «чистого» клинического варианта ДЛС, либо при их сочетании с болями в других частях тазового кольца – наличие «смешанного» варианта. Почти все беременные с ДЛС указывают на боль при пальпации ЛС и при перемене положения тела. Примерно у каждой десятой беременной с ДЛС имеются отек и набухание над лоном, «утиная походка», боль при билатеральном сдавлении таза, напряжении ягодичных и приводящих мышц, боль при пальпации связок таза во время влагалищного исследования. При выраженной клинической картине ДЛС часто наблюдали положительный симптом Тренделенбурга, положительный признак Patrick, положительный тест на невозможность активного поочередного подъема разогнутых ног и др.

Для установления диагноза ДЛС проводят дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями (диастаз лонного сочленения, остеит лонного сочленения, люмбаго, ишиас, грыжи межпозвоночного диска, паховая, бедренная грыжа) и с этой целью используют ультразвуковое, рентгенологическое исследования и МРТ. Кардинальным признаком ДЛС является диастаз ЛС. Особое внимание при постановке диагноза уделяют величине расхождения лобкового симфиза. Однако не всегда имеется прямая зависимость между степенью расхождения симфиза и тяжестью симптомов заболевания. Наличие боли в ЛС в отсутствие выраженного диастаза объясняют патологическими изменениями в ткани лобковых костей в месте их соединения с хрящевой тканью ЛС, что видно при использовании МРТ.

Для определения степени тяжести ДЛС, кроме выраженности болевого компонента, важно оценить величину расхождения лобковых костей, выраженность анатомических изменений в лонном сочленении и прилегающих лобковых костях. Различают 3 степени тяжести ДЛС: легкая, средней тяжести, тяжелая. Для определения степени тяжести ДЛС, кроме выраженности болевого компонента ( ВАШ: 0 – означает отсутствие ДЛС, 1 – 2 балла – легкая степень, 3 — 4 балла – средняя, 5 баллов – тяжелая степень), важно оценить величину расхождения лобковых костей. По данным УЗИ расширение лонного сочленения может быть трех степеней: I степень – 5,1 — 8,0 мм; II степень — 8,1 — 11,0 мм; III степеньсв — ыше 11,0 мм.

Таким образом, при возникновении тазовых болей во время беременности, а также при ДЛС в анамнезе помимо стандартного акушерского обследования показано дополнительное: оценка интенсивности болей, проведение функциональных провокационных проб, УЗИ лонного сочленения, определение уровня релаксина, по показаниям – МРТ лонного сочленения.

Лечение. Так как этиология и патогенез ДЛС окончательно не установлены, лечение не всегда эффективно. Известно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии. Цель терапии сводится к снятию или уменьшению болей в лонном сочленении. В I триместре беременности при болях в лонном сочленении обычно назначают парацетамол и поливитамины, но положительного эффекта часто не получают. Во II триместре беременности с ДЛС примерно в половине случаев возможно достичь положительный результат применяя лекарственные средства (помимо парацетамола), содержащие кальций, витамина D3 (например, применение Кальцемина, содержащего 250 мг кальция — цитратная и карбонатная формы, — и 50 МЕ витамина D3 в 1 таблетке в дозе по 2 таблетки днем и вечером, приводит к значительному улучшению клинической картины через две недели от начала лечения) и микроэлементы — цинк, марганец, медь, бор (лечение проводят под контролем показателей костного метаболизма и уровня кальция и витамина D в плазме крови. Сочетанное пероральное применение вышеуказанных препаратов и местного УФО (ультрафиолетового облучения) лонного сочленения существенно улучшают эффективность лечения, приводя к более полному устранению симптомов ДЛС (симфизиопатии). В III триместре беременности при ДЛС кроме парацетамола, препаратов кальция, витамина D3, микроэлементов рекомендуют использовать поддерживающие тазовые пояса в сочетании с физическими упражнениями. На положительный эффект от ношения эластических и особенно ригидных тазовых поясов указывают J. Depledge и соавт. (2005), H. Ostergaard и соавт. (1993) и др. N. Kvorning и соавт. (2004), N. Hope-Allan и соавт. (2004), B. Stuge и соавт. (2004) для снятия болевого синдрома при ДЛС использовали акупунктуру и акупрессуру и ее сочетание с физическими упражнениями. J. O’Grady (1998) с успехом использовал чрескожную электронейростимуляцию. J. Scicluna и соавт. (2004) для снятия сильных болей проводили эпидуральную аналгезию.

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. По рекомендациям В.Н. Серова, Е.В. Ананьева (2011) метод родоразрешения при ДЛС зависит от величины диастаза и выраженности болевого компонента, от особенностей структуры лонного сочленения, структуры лобковых костей, размеров таза, предполагаемой массы плода, предлежания и состояния плода, готовности родовых путейк родам, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, от эффективности проводимого лечения.

При легкой степени ДЛС — невыраженной болезненности в лонном сочленении (1-3 балла ВАШ), величине диастаза лонного сочленения менее 8,0 мм, нормальных размерах таза, готовности родовых путей к родам, средних размерах плода, при головном предлежании, в отсутствие страдания плода и экстрагенитальной патологии мы родоразрешали женщин через естественные родовые пути. Роды проводят под кардиомониторным контролем. При ДЛС средней степени тяжести роды per vias naturalis считают возможными, если имели место умеренный диастаз лонного сочленения (от 8,0 до 10,0 мм), умеренная болезненность в лонном сочленении (4 — 6 баллов ВАШ) и отсутствие выраженных изменений структуры лонного сочленения и прилегающих лобковых костей при рентгенологическом или МРТ-исследовании, нормальные размеры таза, готовность родовых путей к родам, повторные роды, средние размеры плода, головное предлежание, отсутствие внутриутробного страдания плода и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. Роды проводят под кардиомониторным контролем. Во II периоде родов не используют прием Mc Roberts (сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах и разведение в стороны), прием Кристеллера. При тяжелой степени ДЛС беременных — родоразрешение осуществляют посредством кесаревого сечения.

По данным Ананьева Е.В. (2012) показаниями к кесареву сечению при ДЛС являются тяжелая степень ДЛС; средняя степень тяжести ДЛС при диастазе более 9 мм, в сочетании с МРТ-признаками деструкции лонного сочленения; легкая и средняя степени тяжести ДЛС в сочетании с акушерской и/или тяжелой экстрагенитальной патологией. При тяжелой степени ДЛС противопоказано использование акушерских щипцов и вакуум экстрактора. На 4 — 5 сутки после родов рекомендовано контрольное УЗИ лонного сочленения.

После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС.

прием лекарственных препаратов должен осуществляться строго по рекомендации врача

По материалам doctorspb.ru

Все о подготовке к УЗИ.

УЗИ и рентген — одни из самых доступных и точных на сегодняшний день методов диагностики внутренних органов. Эти процедуры безболезненны и просты. УЗИ и рентген позволяют врачу своевременно увидеть патологии внутренних органов и назначить необходимое лечение.

На страницах нашего сайта вы узнаете все о подготовке и процедуре проведения исследований. Так же вы узнаете о расшифровке полученных результатов: что является нормой, а что отклонением.

Чтобы плод смог легко пройти во время родов через тазобедренный сустав, желтое тело вместе с плацентой вырабатывают релаксин, и он в содействии с половыми гормонами женщины способен расслабить кости таза. Расхождение лонного сочленения у беременных является нормальным явлением, но оно не должно переходить физические границы. В случае патологии у беременной появляется над лобком боль, изменяется ее походка и прощупывается расхождение между костями лобкового сечения. Чтобы узнать полную картину, назначается узи лонного сочленения при беременности.

Беременной женщине нужно знать следующее:

— во время беременности на УЗИ лонного сочленения могут определить симфизит. Это и есть расширение щели между лобковыми костями. В этом случае УЗИ определяет тактику родов: если плод не крупный, а размеры таза в норме и расхождение костей составляет не меньше 10 мм, то показаний для кесарева сечения нет;

— УЗИ не менее информативно покажет симфизит, чем рентген. Но рентген для беременных опасен, ведь малыш будет находиться в прямой зоне облучения, а вот УЗИ обследование абсолютно безопасно как для будущей мамочки, так и для ее малыша;

— в случае патологии УЗИ покажет увеличение диастаза лонного сочленения до девяти миллиметров и больше. Стоит отметить, что нормой считается расхождение до одного сантиметра. Определяется перерастяжение лонного сочленения и специалист, проводивший диагностику, рекомендует проводить роды методом кесарева сечения. Расхождение само по себе не является показателем для проведения кесарева сечения, во внимание принимаются и другие факторы, такие, как крупная головка плода или узкий таз роженицы.

На обследование лонного сочленения направляются беременные женщины с такими патологиями:

— деформации таза после травм;

— разрыв связок лонного сочленения и нарушенная походка во время прошлой беременности;

— тазовые боли во время прошлых беременностей;

— если плод крупный;

— переломы грудопоясничного отдела позвоночника;

— неправильное предлежание и положение плода, а также пороки его развития.

По материалам uzi-rentgen.ru

способ диагностики разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для своевременного выявления и лечения несостоятельности связочного аппарата лонного сочленения в акушерско-гинекологической и травматологической практике. В начале беременности определяют факторы риска разрывов лонного сочленения: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов и эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая травма таза, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки его развития. При наличии хотя бы одного фактора беременных относят к группе риска и проводят клиническое и ультразвуковое обследования в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов. Если в середине беременности или за 7-10 дней до родов тазовый болевой синдром нарастает, и/или ультразвуковое исследование показывает увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм и более, определяют перерастяжение лонного сочленения и рекомендуют проводить роды путем кесарева сечения. На 1-3 сутки после родов как естественных, так и путем кесарева сечения, проводят контрольное клиническое и рентгенологическое обследование лонных костей в 2-х проекциях и/или магнитно-резонансную, или компьютерную томографию. Способ обеспечивает объективную оценку состояния связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, повышает эффективность диагностики.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выявления риска разрывов лонного сочленения у беременных, рожениц и родильниц.

Частота патологических изменений со стороны сочленений таза при беременности и после родов, в частности лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания можно объяснить недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей (акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов-ортопедов), а так же и тем, что часто разрывы лонного сочленения протекают со слабо выраженными симптомами, в связи с чем они остаются нераспознанными.

Степень выраженности клинической картины зависит от степени расхождения лонных костей. Согласно принятой в литературе классификации расширение лонного сочленения может быть трех степеней: I степень — 5-9 мм, II степень — 10-20 мм, III степень — более чем на 20 мм (практически разрывы лонного сочленения). Выраженность симптомов варьирует от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома (1, 2).

В акушерской практике врачи ориентируются на жалобы беременных или родильниц и направляют на консультацию к хирургу или травматологу для постановки диагноза. Так при расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют и врач ориентируется на клинические данные при осмотре беременных и родильниц. При второй степени жалуются на боли в области лонного и крестцово-подвздошных сочленений, нарушение походки, при третьей степени расхождения лонных костей — на сильные боли в области лонного сочленения и области крестцово-подвздошных сочленений, на невозможность совершать активные движения в нижних конечностях и поворачиваться на бок.

Диагноз беременным устанавливается обычно по клиническим данным: боли в лонном сочленении, в подвздошно-крестцовом сочленении, нарушение походки, а также используют рентгенологическое исследование (3) и в редких случаях ультразвуковое исследование (УЗИ), магниторезонансную (МРТ) или компьютерную (КТ) томографию. Беременным рекомендуется ограничить длительное пребывание на ногах, и показано ношение дородового бандажа.

Однако одни клинические данные не дают четкого представления о смещениях лонного сочленения и назначенное консервативное лечение не всегда эффективно, поэтому не всегда возможно дать рекомендации к выбору рационального метода родоразрешения (естественным путем или путем кесарева сечения). Рентгенологический же метод исследования, хотя и дает возможность наиболее достоверно поставить диагноз разрыва лонного сочленения, противопоказан в период беременности, а УЗИ, MPT, КТ назначают уже в крайних случаях.

В послеродовом периоде при жалобах родильниц, проводят обследование по клиническим признакам, а окончательный диагноз устанавливают по рентгенографии таза или используют магниторезонансную (МРТ), компьютерную (КТ) томографию.

Однако клиническое обследование и рентгенография таза (прямая проекция), проводится часто с опозданием на 3-5 суток и более, так как на появление боли в области лонного сочленения и крестца, нарушение походки (могут появиться не сразу) сами родильницы и врачи-акушеры обращают внимание практически перед или уже после выписки из стационара, поэтому упускаются ранние сроки, в которые возможно проведение эффективного консервативного лечения, и возникает необходимость хирургического лечения. Кроме того, при рентгенографии таза в прямой проекции не всегда выявляются смещения в вертикальной плоскости лонного сочленения, а также смещения в крестцово-подвздошном сочленении, а МРТ, КТ лишь уточняет диагноз для уже необходимого хирургического лечения.

Известен способ диагностики риска разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, включающий определение факторов риска разрыва связок лонного сочленения, клиническое обследование, использование лучевых методов диагностики (7).

Однако известные факторы не всегда позволяют объективно выявить патологические изменения лонного сочленения при беременности и после родов и выбрать рациональный метод родоразрешения, использование рентгенографии в период беременности противопоказан, а УЗИ, МРТ, КТ назначают уже в крайних случаях. В послеродовом периоде обследование лонного сочленения (по клиническим признакам, по рентгенографии таза или магниторезонансной (МРТ), компьютерной (КТ) томографии) проводят только по жалобам родильниц и часто только на 5-е и более сутки.

Поставленная задача — объективная оценка состояния связок лонного сочленения, выявление риска разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, повышение эффективности диагностики.

В способе диагностики разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, включающем определение в начале беременности факторов риска, клиническое обследование и использование в послеродовом периоде лучевых методов диагностики, согласно изобретению в начале беременности определяют следующие факторы риска: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода и при наличии хотя бы одного фактора беременных относят к группе риска разрыва лонного сочленения. Назначают обследования клиническое и ультразвуковое в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов. Если в середине беременности или за 7-10 дней до родов происходит нарастание тазового болевого синдрома и/или ультразвуковое исследование показывает увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм и более определяют перерастяжение лонного сочленения и рекомендуют проводить роды путем кесарева сечения. На 1-3 сутки после родов как естественных, так и путем кесарева сечения проводят контрольное клиническое и рентгенологическое обследование лонных костей в 2-х проекциях и/или магниторезонансную или компьютерную томографию.

Разрывы связок лонного сочленения в большинстве случаев происходят в горизонтальной плоскости (по ширине таза), т.к. задний комплекс крестцово-подвздошного сустава представлен тремя мощными связками (передние, средние, задние). Роды обычно проводятся при горизонтальном положении туловища. При этом направление действующих сил на кости таза изнутри кнаружи справа и слева от центра таза, то есть направлены на разрыв лонного сочленения. Возможны смещения лонных костей в вертикальном и передне-заднем направлениях. В норме ширина лонного сочленения составляет 6-8 мм (возраст 18-20 лет), затем с возрастом уменьшается. Иногда допустимым является ширина до 9 мм при отсутствии болей и нарушении походки, при стоянии, ходьбе, наклонах туловища, при поворачивании туловища в положении лежа (1, 4, 5). Возможны разрывы и крестцово-подвздошных сочленений (6).

Авторами определены наиболее значимые факторы, влияющие на расхождение лонного сочленения в период беременности: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода. Клинические исследования подтвердили, что при наличии хотя бы одного фактора беременных необходимо включать в группу риска возможного разрыва лонного сочленения и проводить клиническое и ультразвуковое обследование в динамике беременности до 3-х раз и осуществлять контроль за состоянием лонного сочленения для выявления разрывов лонного сочленения, в том числе «скрытых повреждений» сразу после родов на 1-3 сутки, используя клиническое и рентгенологическое, в 2-х проекциях, обследование и при неочевидных данных (например, клинически выявляется разрыв связок, а на рентгенограмме смещения по ширине не выявляются) проводить магниторезонансную или компьютерную томографию для выявления четкой зоны и характера повреждений связок.

Было исследовано 113 беременных и родильниц с разрывами лонных костей. Возраст от 19 до 43 лет. У каждой женщины в анамнезе присутствовал хотя бы один фактор риска. Расхождение лонных костей у всех женщин началось еще во время беременности, а у 57 из них во время родов произошел разрыв не только связок лонного сочленения, но и крестцово-подвздошного сочленения.

Новым в заявляемом техническом решении является включение в группу риска беременных при наличии в анамнезе хотя бы одного из факторов риска, на основании чего в период беременности необходимо проводить клинические и ультразвуковые исследования в динамике: в ранние сроки беременности (лучше при постановке на учет), в середине беременности и за 7-10 дней до родов для выработки рекомендаций по методу родоразрешения, а также после родов на 1-3 сутки проводить клиническое и рентгенологическое обследование в 2-х проекциях и/или магниторезонансную или компьютерную томографию, что позволяет контролировать состояния связок лонного сочленения, выявить, перерастяжение и разрывы связок лонного сочленения, в том числе и «скрытые», уточнить зону повреждений связочного аппарата в передних и при необходимости — в задних отделах таза и своевременно выбрать и провести лечение: консервативное или в крайнем случае — хирургическое, что повышает эффективность лечения.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики разрывов лонного сочленения довольно объективен, не наносит вред здоровью беременной. Акушер-гинеколог совместно с травматологом может своевременно выявить перерастяжение и разрывы связок лонного сочленения, выдать рекомендации по наблюдению за беременными и по ведению родоразрешения, осуществлять контроль родильниц после родов, что предупреждает разрывы лонного сочленения во время беременности и при родах.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении на учет акушер-гинеколог выявляет факторы риска беременной: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода. При выявлении хотя бы одного фактора риска акушер гинеколог включает беременную в группу риска, направляет на консультацию к врачу травматологу для проведения клинического и ультразвукового обследования в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов. Если в середине или за 7-10 дней до родов будет происходить нарастание тазового болевого синдрома и/или ультразвуковое исследование покажет увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм, это расценивают как перерастяжение лонного сочленения и травматолог выдает рекомендации и совместно с акушером гинекологом готовят беременную к проведению родов путем кесарева сечения. В период до родов для профилактики рекомендуют беременным ношение бандажа захватывающего вертелы бедер, постельный режим чередовать со специальными упражнениями (ЛФК), профилактически принимать препараты кальция и витамины группы В. После родов как при естественных так и путем кесарева сечения на 1-3 сутки у родильниц контролируют состояние лонного сочленения. Для уточнения диагноза проводят клиническое и рентгенологическое обследование и/или при необходимости МРТ или КТ. Рентгенологическое обследование проводят в 2-х проекциях (прямая и аксиальная) и при подозрении на вертикальную нестабильность смещений в лонном сочленении по высоте, дополнительно с функциональными пробами, т.е проводят рентгенографию стоя поочередно на одной и другой ноге. Для выявления смещений в передне-заднем направлении выполняют аксиальные (каудальные) проекции, при этом луч аппарата направляется во вход в малый таз со стороны головы. При неясности диагноза назначают магниторезонансную или компьютерную томографию. При выявлении перерастяжения или разрыва лонного сочленения врач травматолог назначает по показаниям консервативное или оперативное лечение.

Таким образом повышается эффективность диагностики, так как комплексно решаются задачи объективного обследования беременных, рожениц и родильниц, своевременного предупреждения разрывов лонного сочленения, а также проведения эффективного лечения.

Пример 1. Пациентка М., 25 лет, находилась под наблюдением в НИИ ОММ г.Екатеринбург. Диагноз: беременность 16 недель.

При клиническом обследовании в начале беременности выявлен фактор риска — узкий таз. Пациентка включена в группу риска. Проведенные клинические и ультразвуковые обследования в динамике в сроки беременности: 16 недель, 20 недель и за 7 дней до родов показали, что к середине беременности появились боли в лонном сочленении, которые постепенно увеличивались к концу беременности. Профилактически рекомендовано ношение дородового бандажа, прием препаратов кальция и витаминов. Проведенное ультразвуковое исследование за 7 дней до родов показало увеличение диастаза лонного сочленения до 10 мм (перерастяжение — риск разрыва связок лонного сочленения). Пациентке рекомендовано проводить роды путем кесарева сечения. После родоразрешения на 3-и сутки с целью контроля проведено рентгенологическое обследование в двух проекциях (прямая, переднее-задняя). Диастаз лонного сочленения остался в пределах 10 мм, боли в лонном сочленении отсутствовали. Рекомендовано в целях профилактики носить симфизный бандаж Dosi или тазовый пояс «Trochanter-gurter» фирмы Otto Booch в течение 8 недель и рентгенологический контроль один раз в месяц. Через 2 месяца диастаз в лонном сочленении составил 7 мм. Исход — выздоровление.

Пример 2. Пациентка П., 31 год. Диагноз 30 недель беременности. Направлена из женской консультации на прием в УНИИТО.

При опросе беременной выявлено, что она ранее перенесла травму таза. Проведенное обследование показало: наличие болей в области лонного сочленения и крестца, при ходьбе, при подъеме с кровати, при поворачивании туловища в постели, клинически выявлено расхождение лонных костей, отек тканей. Ультразвуковое исследование показало расхождение лонного сочленения до 12 мм (перерастяжение — риск разрыва связок лонного сочленения). Пациентке профилактически рекомендовано ограничить пребывание на ногах, ношение дородового бандажа, прием препаратов кальция и витаминов. Назначено повторное обследование. За 10 дней до родов клиническое и ультразвуковое обследование показало: в области лонного сочленения и крестца боли усилились, диастаз лонного сочленения увеличился до 18 мм. Назначен прием анальгетиков. Пациентке рекомендовано проводить роды путем кесарева сечения и после родов пройти дополнительное обследование лонного сочленения. После родов на 2-е сутки проведено клиническое и рентгенологическое исследование таза в 2-х проекциях. Размер диастаза составил 16 мм. Пациентке сразу назначен курс интенсивного консервативного лечения: ношение тазового пояса 2,5 месяца, постельный режим 1 месяц, физиолечение (электрофорез анальгина и скенер по стандартной методике), ЛФК, прием препаратов кальция и витаминов. Контрольный осмотр пациентки через 3 месяца после родов показал уменьшение диастаза лонного сочленения до 6 мм и хороший анатомический и функциональный результат. Исход — выздоровление.

Пример 3. Пациентка Г., 32 года. Поступила в травматологическое отделение УНИИТО на 10 сутки после срочных крупным плодом родов (роды стремительные) с диагнозом: разрыв связок лонного сочленения.

В анамнезе пациентки присутствовали факторы риска на разрыв лонного сочленения — крупный плод. Во второй половине беременности наблюдались боли на которые пациентка не обращала внимание; на консультации у врача травматолога не была.

Проведенное рентгенологическое обследование в 2-х проекциях прямая, переднее-задняя, аксиальная(каудальная) и для уточнения диагноза — магниторезонансная томография показали обширную зону повреждения: разрыв связок лонного сочленения с диастазом 31 мм и разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения справа до 5 мм.

Из-за нестабильности тазового кольца проведено оперативное лечение: остеосинтез сочленений аппаратом внешней фиксации. На 7 сутки выписана из травматологического отделения. Аппарат с таза снят через 8 недель. Через 6 месяцев отмечен хороший и функциональный результат. Диастаз лонного сочленения — 4 мм. Исход — выздоровление.

Положительный эффект предлагаемого способа:

— возможность динамического контроля до и после родов,

— возможность оценки состояния и выявление повреждения связок лонного сочленения на ранних и поздних сроках беременности и после родов,

— возможность определить зону, характер и объем повреждений связок лонного и крестцово-подвздошного сочленений,

— абсолютно безвреден для беременных, достаточно точен,

— позволяет объективизировать полученные данные,

— дает возможность проводить профилактические и лечебные мероприятия (советы травматолога по консервативному и оперативному лечению),

— позволяет рекомендовать акушеру-гинекологу возможные методы проведения родов (естественные или путем кесарева сечения).

Предлагаемый способ может широко применятся для своевременного выявления и лечения такой патологии как несостоятельность связочного аппарата лонного сочленения в акушерско-гинекологической и травматологической практике, т.к. нацеливает внимание врачей на возможные повреждения в лонном сочленении, своевременное проведение профилактических мероприятий, позволяет значительно снизить удельный вес оперативных вмешательств по поводу повреждения лонного сочленения при беременности и родах.

1. Ванина Л.В. К вопросу о классификации изменений в сочленениях таза беременных и родильниц / Акушерство и гинекология — 1954. — № 5. — С.45-48.

2. Персианинов Л.С.Растяжение и разрывы сочленений таза / в кн.: Руководство по акушерству и гинекологии. — 1964. — С.223-227.

3. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М., — 1955. — С.471.

4. Минеев К.П., Стэльмах К.К. лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника. — Ульяновск, 1996. — С.83.

5. Королюк И.П. Рентгеноанотомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). М., — 1996. — С.97.

6. Стэльмах К.К., Минеев К.П., Минеев К.К. Лечение разрывов тазового кольца после родов / тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы», 20-22 ноября 1996 г. — Прокопьевск, 1996. — С.47-48.

7. Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. Дисфункция лонного сочленения // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, 2006, 3 (электронный ресурс в Интернет на www.ag-info.ru/jroag/2006-3/1).

Способ диагностики риска разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде, включающий определение в начале беременности факторов риска, клиническое обследование и использование в послеродовом периоде лучевых методов диагностики, отличающийся тем, что в начале беременности определяют следующие факторы риска: узкий таз, посттравматические деформации таза, экзостозы, наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов, наличие эндопротеза тазобедренного сустава, предыдущая тазовая травма, кифосколиоз, переломы грудопоясничного отдела позвоночника, тазовая боль при предыдущих беременностях, разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах, предполагаемый крупный плод, наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения, неправильное положение и предлежание плода, пороки развития плода, и при наличии хотя бы одного фактора беременных относят к группе риска возможного разрыва лонного сочленения и проводят клиническое и ультразвуковое обследования в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7-10 дней до родов; если в середине беременности или за 7-10 дней до родов происходит нарастание тазового болевого синдрома и/или ультразвуковое исследование показывает увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм и более, определяют перерастяжение лонного сочленения и рекомендуют проводить роды путем кесарева сечения, а на 1-3 сутки после родов, как естественных, так и путем кесарева сечения, проводят контрольное клиническое и рентгенологическое обследование лонных костей в 2-х проекциях и/или магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

По материалам www.freepatent.ru