Меню Рубрики

Ицн при беременности лечение утрожестаном

Истмико-цервикальная недостаточность. Угроза преждевременных родов. 21 неделя.

Состояние шейки. Беременность 21 неделя
Добрый день! Мне 30 лет.
Сейчас идет 21 неделя. Беременность 2-я.
1-я выкидыш на сроке 5-6 недель.
Беременность самостоятельная на фоне клостилбегита. До 19 недель протекала нормально. Три раза брала больничный по поводу болей в спине, повышенного тонуса и последний раз сильной простуды с насморком и кашлем. В остальном все показатели были в пределах нормы.

Наблюдаю бер в платном центре по планированию и репродукции. В 19+5 недель на плановом приеме осмотр на кресле показал, что шейка мягче, чем нужно на этом сроке. Т.к предыдущую неделю у меня побаливало во влагалище, назначили УЗИ. По УЗИ выяснилось, длина шм — 42 мм. внутренний зев приоткрыт на 4,5 мм. На протяжении 26 мм. До этого в 16,5 недель был скрининг и внутренний зев был закрыт. Шейка отклонена кзади длина ее составляла 45 мм. Узист сразу же поставил ИЦН и меня направили к врачу на платной основе, которая работает в Клинике А и Г на Опарина 4. А также назначили капельницы с магнезией.

Она меня осмотрела и сказала, что при осмотре шейка еще плотная и зашивать пока бессмысленно, нужно смотреть в динамике, что в норме может быть до 6 мм и ушла в отпуск((

Я пришла в свой центр через 5 дней и на узи показало длина шм 37 мм раскрытие внутреннего зева воронкобразное на протяжении всей длины 6 мм. Узист недоуменно меня спросил почему швы не накладывают. я пошла сразу к врачу они решили шить на след. День, т.к в этот день я поела. Но потом вызвали еще одного врача для перестраховки и он сказал, что шейка конечно мягковата и уже открывается наружный зев, но шить категорички запретил, т.к сказал, что это очень опасно и что высокий риск травматизма и печальных последствий

Потом он принес кольцо (сказал то это кольцо Гольджи)и сказал что поставит для уменьшения отрицательной динамики. Я согласилась. Перед этим сдала посев на инфекции с шейки и мужские гормоны.

Он промыл хлоргексидином. И вставил кольцо. Сказал приходить на санацию через день или самой санировать хлоргексидином. НАЗНАЧИЛ:
— утрожестан по 200 3 р/день
— Гинипрал по 0,5 табл 3 р/день,
— веропамил по 0.2 мг. 3 р в день вместе с гинипралом. а также
дексаметазон 1 р в день по 0,5 табл, и магне В6 100 мг

Сказали приходить на осмотры на санацию, капельницы и лежачий режим. Дали больничный.
На следующий день я обнаружила, что что то вытекло вроде водички. Т.к я часто и много читаю об этом заподозрила подтекание вод и вызвала скорую. Они меня увезли в гинекологию было ровно 20 нед. Узи показало расширение церкв канала до 10 мм. Шейка пропускает кончик пальца длина 30 мм. Плацента толщ 25 мм на расстоянии от внутр зева 20 мм. УВИДЕЛИ КОЛЬЦО И УДИВИЛИСЬ. Сказали мы такие штуки не ставим. И вобщем то не знаем как с ними обращаться
Там мне продолжают лечение токолитиками + ношпу в/ м 3 р/ д. + папаверин свечи 2 р/д. Уверяют, что все в порядке, Но я сомневаюсь поможет ли это? Вся в растерянности. швы не накладвают по той же причине, чт поздно. Но я читала, что можно накладывать до 24 недель.

Подскажите что делать. Может стоит подстраховаться и настоять на наложении швов прямо сейчас? Или перейти в другую больницу, где не побоятся. Очень хочется доносить ребеночка! и я готова на все ради этого.

Странно но все врачи соглашались с данным лечением: понятно, что у гинипрала много побочных, но снимать тонус тоже необходимо иначе он и дальше будет влиять на раскрытие. Или я не права? Папаверин мне уже отменили и ношпу, т.к они способствуют размягчению ШМ, а утрожестан то почему? Вот с ним как раз то все согласились.
Основная проблема у меня заключается именно в определении необходимости наложения швов при моих показателях, но мнения врачей сильно рознятся от такого признаков ИЦН — нет (это по данным УЗИ в стационаре: внутренний зев — 6 мм, длина ШМ -30мм), до: нужно срочно накладывать швы, но это огромный риск — по последним данным УЗИ расшир внутр зева до 6мм. церв.канала до 9 мм. длина ШМ -27 мм. Вот я и думаю как лучше поступить? Уже даже Курцеру М.А письмо написала. но видимо придется на прием все же идти.

1. таблетированные б-миметики (гинипрал) не оказывают никакого положительного влияния на ИЦН, спонтанный выкидыш, преждевременные роды и так называемые угрожающие преждевременные роды. Парентеральные формы — не эффективны при ИЦН и разумеется спонтанных выкидышах.
Все назначаемое — имитация лечения.

2. швы без анамнеза преждевременных родов у женщины — не улучшают прогноз и количество потенциальных преждевременных родов.

3. польза утрожестана конкретно у Вас с шейкой больше 25мм и без анамнеза преждевременных родов сомнительна. Внимательно перечитайте дизайн работы по Вашей ссылке.

4. есть немножко данных про то, что гель крайнон (также прогестерон влагалищный) или кольцо могли бы конкретно Вам помочь. Однако учтите, весьма вероятен исход рождения ребенка чрезвычайно недоношенного, экстремально низкой массой и неблагоприятным прогнозом.

Отправлено 31 марта 2015 — 16:06

Девочки, я к вам в тему за советами#33- умоляю, расскажите, что вам толковые врачи назначили при ИЦН?
у меня такая история — в 20 недель шейка почти 4 см, сейчас, в 26 недель — 26 мм (до 20 недель я пила 1 дюфастон, вставляла 400 утрожестан, 0,5 метипред), сейчас дюфастон убрали, утрик оставили тлько 200, метипред 0,5, еще колю фарксипарин. начала пить магне б 6 форте по 3 шт, нифедипин — по 3 штуки.

(в прошлую беременность была ицн, но я пила 1,5 гинипрала и 1,5 метипреда. сейчас врачи сказали, что гинипрал беременным запретили, метипред тоже. но если хочу, то метипред можно пить по 0,5, а гинипрал ни в коем случае)

тонус есть, иногда схватки болезненные (раза 2-5 за день, смотря что делаю, если в машине еду, то раз пять будет, потом отпускает).

в ЖК с меня взяли расписку об отказе от госпитализации, сказали мол, не надо ложиться, а это так просто. А я теперь думаю, пойти 7 апреля, померять на выходных шейку где-нибудь и если что попроситься лечь в стационар.
а там что просить? всем же по фиг, в принципе (в прошлую Б я работала, были деньги, а сейчас не работаю, так врача платного нету. и еще, мне после родов тогда всякие швы на шейке делали, вскользь сказали, ничего не объясняли и не писали об этом)

подскажите, что вы от иЦН пьете, делаете? и дозировку утрожестана, и пить его или вставлять? подскажите в общем, я в панике, психую очень(
спасибо#33-#33-#33-#33-

Отправлено 31 марта 2015 — 16:49

При ицн -основное швы и утрожестан вагинально.
Утрожестана 200 маловато.

Остальное по показаниям.
Нефидипин при схватках или сильнейшем тонусе, так же как и гинипрал, но если вы пьете нефидипин, то нафига гинипрал.

Метипред я вообще не пью, не даром он запрещен почти везде в мире у беременных. Больше калечит, нет таких факторов при ицн, которые лечит Метипред. Обсудите все плюсы-минусы с врачем, я боюсь фетального программирования, учитывая, что жду мальчика.
Фраксипарин по показаниям.

Печально-если шейка открыта.
Не печально у Вас. Берегите себя.

У меня вчера шейка 20 мм.

Сообщение отредактировал(а) kodya: 31 марта 2015 — 16:50

Зашла на огонёк

Отправлено 31 марта 2015 — 16:52

Нашла интересную статью про ИЦН.
Лечение ИЦН должно начинаться с соблюдения строгого постельного режима. В горизонтальном положении уменьшается давление плодного пузыря на внутренний зев, приостанавливается его раскрытие. Что касается медикаментозного лечения, при ИЦН активно применяют синтетические аналоги прогестерона (Дюфастон), считается, что рецепторы цервикального канала более чувствительны именно к синтетическим аналогам женского гормона, нежели к его естественным формам (Утрожестан), но опять же, выбор препарата остается за врачом. Наряду с гормонами применяют средства, расслабляющие мускулатуру матки, успокаивающие препараты, витамины. Если не удается стабилизировать состояние женщины, маточный зев продолжает расширяться, а шейка укорачивается, то используют акушерский пессарий. Это своего рода бандаж, который поддерживает матку снизу. Его устанавливают чаще всего после 28-ми недель беременности при хорошем мазке из влагалища и отсутствии провисшего плодного пузыря. До 28-ми недель беременности прибегают к ушиванию шейки матки специальными мерсиленовыми нитями, что прочно удерживает шейку закрытой.

Отправлено 31 марта 2015 — 17:01

kodya. а цервикальный уже не сомкнется? я сначало обрадовалась что она вон 39 мм,а оказывается сомкнутая часть то маленькая
я кстати гинипрал вообще пью в лошадиных дозах, по 12 каждые 4 часа,иногда по целой
А вместо клексана,меня в жк переводят на Фрагмин тк Клексана нет в аптеке.
Я узи делала у швец сегодня,он сказал что вообще не видит смысла лазить туда смотреть шейку,швы есть,пессарий есть ,утрик принимаю т.е все что можно сделано,нечего лишний раз теребить шейку

Отправлено 31 марта 2015 — 17:02

мурмама_2015. я пью гинипрал, хоть тонуса и не было, утрожестан 600 тоже, стоит пессарий Юнона 1, лежу с 22 недель большую часть, кстати поставить пессарий можно и в платной клинике за недорого

утрожестан пьете или вставляете? и какая дозировка гинипрала? вам его прям назначили?
спасибо#33-#33-#33-

При ицн -основное швы и утрожестан вагинально.
Утрожестана 200 маловато.

Остальное по показаниям.
Нефидипин при схватках или сильнейшем тонусе, так же как и гинипрал, но если вы пьете нефидипин, то нафига гинипрал.

Метипред я вообще не пью, не даром он запрещен почти везде в мире у беременных. Больше калечит, нет таких факторов при ицн, которые лечит Метипред. Обсудите все плюсы-минусы с врачем, я боюсь фетального программирования, учитывая, что жду мальчика.
Фраксипарин по показаниям.

Печально-если шейка открыта.
Не печально у Вас. Берегите себя.

У меня вчера шейка 20 мм.

а что такое фетальное программирование . я тоже мальчика жду. и теперь еще больше боюсь.

на счет гинипрала — думаю, может на фиг этот нифедипин и лучше вернуться к гинипралу, как в прошлый раз.

Группа: Пользователи
Сообщений: 127
Регистрация: 20.8
Пользователь №: 100 240

Chernichka_N здравствуй#33- С удовольствием присоединяюсь к твоему вопросу по поводу врача#33-.

У меня врач тоже очень спокойная: в 11 с половиной недель якобы выяснилось, что у меня что-то там открыто , причем врач сказала, что внутри#33-#33- и это она сделала вывод по узи, на котором мне сказали что шейка закрыта и в протоколе которого ничего не указано#33- На сколько открыта шейка она внятно ответить не смогла. отправила в цпсир №3 в кабинет невынашивания, чтоб мне там сказали, когда мне с этим ложиться в больницу: щас или на 16 неделе? Когда выяснилось, что там нет записи, ибо все врачи кто в больнице, кто в отпуске, моя врач мне сказала: будем сами следить.

Вот мы и следим : ничего не делаем, сидим на утрожестане при еще не готовом анализе на гормоны да мочу сдаем каждую неделю#33- сейчас 16 неделя, на 17 ложусь по ее инициативе в больницу . чтобы там срочно до 18 недели решили, подшивать или нет, так как именно подшивают, как сказано выше, до 18 недели. Надеюсь там найдутся адекватные врачи, если нет, придется сбегать оттуда.

Девы, может кто знает, в каких заведениях, какие врачи специализируются на проблемах с шейкой во время беременности, подскажите, плиз#33;

Группа: Участники
Сообщений: 9
Регистрация: 22.6
Из: Москва, ЮЗАО — Теплый Стан, ЮАО — Южная
Пользователь №: 96 178

Анастасия Ягужинская. моя врач негативно к пессарию относится, говорит, что от него с выделениями и прочим намучаться можно, а мы итак, с молочницей справится не можем. Кстати, подруге из другого города зашивали без анестезии, типа шейка нечувствительный орган. Думаю, она и сама доче анестезиями повредить не хотела.

а вообще это очень опасно, если есть открытие/укорачивание шейки, то лучше сразу зашить.

Ну насколько я понимаю, у меня ничего этого нет, только ШМ размягчена сильно. А раз динамика в норме, то врач считает, что показаний к наложению швов нет.

Обмурзенция. здравствуй#33- 🙂 Давай вместе искать )))

Цитата(Chernichka_N #064- 11.10, 15#58-42)

Девочки, здравствуйте#33- Примите меня в свои ряды?#33;

У меня 24 недельки. с 19 поставили ИЦН (размягчена шейка, 3 см, внутренний зёв закрыт — ручной осмотр). Беременность первая. Гормоны в порядке (сдавала на тестестерон и 17 оксипрогестерон), операционных вмешательств не было. Назначили 3 укола 17-ОПК.

Собираю вот информацию. Я наблюдаюсь в платной клинике, но меня немного смущает спокойствие моей врача. Не хочу проверять, получится доносить, не получится. Хочу, чтобы все хорошо было и лучше бы перестраховаться. Моя мне говорит, что зашивают только по показаниям, а у меня их по ее мнению нет. Динамика одна и та же с 19 недель. А я читала, что для перестраховки и в 12 недель и т.д. зашивают, если ранее были невыношенные беременности.

Вопрос вот в чем, не могли бы вы мне подсказать хорошего врача, который разбирается в этой проблеме? Хочу еще пару мнений на свой счет послушать.

Веду амебный образ жизни: стараюсь долго не стоять, не сидеть, не наклонятся, на корточки не садится, тяжести и физ. нагрузки исключены. Стараюсь лежать подольше, немного гуляю, в обязательном порядке ношение бандажа..

Спасибо Вам всем огромное заранее#33-#33-#33-

У меня была такая же патология ИЦН, в 20 недель мне наложили швы, в 38 недель сняли, бер-ть закончилась благополучно. Таких, как я в больнице было много все мы наблюдались у акушера-гинеколога Данилова Сергея Аркадьевича(он сам лично накладывал швы), ранее он жил в Иваново, в 2005г. переехал в Москву, в данный момент является глав.врачом Клинники НОРМА 7 м. от метро Арбатская(посмотрите в инете, есть информация). Врач замечательный.

По материалам lovedetgur.ru

Проблем, вызывающих самопроизвольный выкидыш достаточно много. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из таких патологий. Как это происходит? Когда «истмус» (перешеек) и «цервикс» – (шейка) матки не способны выполнять возросшую на них нагрузку, вызванную ростом эмбриона и увеличением количества околоплодной жидкости. Вследствие этого, они начинают открываться прежде, чем требуется.

Для понимания картины нужно представлять строение матки. Она состоит из тела, где подрастает плод, и шейки, образующей вместе с перешейком, впоследствии, одну из главных составляющих родовых путей. Шейка матки выглядит как усеченный конус и составляет в длину почти 4 см.
Со стороны маточного тела шейка ограничивается внутренним зевом, состоящим из соединительной и мышечной ткани. В части внутреннего зева из мышцы образуется кольцо, сдерживающее оплодотворенную яйцеклетку в матке.

Это кольцо перестает функционировать целиком, если имеются повреждения. Такое состояние трактуется как истмико-цервикальная недостаточность. Этот диагноз хорошо знаком тем, кто столкнулся с проблемой паталогического невынашивания беременности.

Специалисты выделяют травматическую и функциональную ИЦН. Первая возникает вследствие операций на матке еще до текущей беременности. Если они были связаны с растяжением шейки матки, то могла повредиться целостность мышечного кольца. На месте вмешательства из соединительной ткани сформировались спайки. Поэтому эти участки не подвергаются растяжению и не сокращаются. К таким вмешательствам относят аборты и выскабливания. Помимо этого, замена мышцы соединительной тканью может наблюдаться после разрывов шейки, произошедших во время предыдущих родов.
Причиной функционального «цервикального истмуса» является гормональный дисбаланс. Он наблюдается обычно при недостатке прогестерона, главного гормона беременности или чрезмерном количестве мужских гормонов — андрогенов.

ИЦН диагностируют на сроке 11–27 недель. Обычно в период между 16-ой до 27-ой неделей. В тот период, когда у ребенка начинают работать надпочечники, вырабатывающие андрогены. Когда количество мужских гормонов прибавляется даже к немного повышенному количеству уровня андрогенов у беременной, то шейка матки становится мягче, короче и начинает открываться. А тонус матки вполне может оставаться в норме. Женщина не может даже подозревать о развитии ИЦН, если она пренебрегает визитами к гинекологу.
Во влагалище всегда много бактерий. При воспалениях их число намного возрастает. Это играет большую роль при начавшейся ИЦН. В случае приоткрытой шейки матки происходит заражение плодного яйца, а плодные оболочки теряют свою крепость. Это заканчивается излитием околоплодных вод. В подобных случаях выкидыш обычно случается без боли, а его начало знаменуется отхождением околоплодной жидкости.

Догадаться о развитии ИЦН самой женщине очень сложно. В начале беременности проблема себя не проявляет. Впоследствии могут проявиться признаки, характеризующие угрозу выкидыша:

  • кровь или выделения со слизью и прожилками крови;
  • боли в спине и внизу живота;
  • распирающие ощущения во влагалище.

Но в большей части случаев «цервикальный истмус» протекает без симптомов. Поэтому необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога. Это позволит вовремя диагностировать заболевание. Врачи определяют его при зеркальном осмотре шейки матки, при пальпации влагалища или при УЗ — исследовании.
При осмотре доктор может увидеть, что шейка матки укоротилась и стала мягче. Потом выявит, что раскрылся канал, в котором просматривается плодный пузырь. Но поскольку наружный зев у нерожавшей женщины может оказаться закрытым, необходимо, чтобы диагноз был подтвержден трансвагинальным УЗ-обследованием.

Причины этой патологии делят на травматические и функциональные. Первые возникают после нарушения целостности шейки матки при абортах, выскабливаниях, а также сильных разрывах в ходе родов. Наряду с этим, мышцы шейки могут травмироваться после проведения ЭКО. Иными словами, оптимальными профилактическими мерами служат своевременные визиты к гинекологу и планирование будущей беременности.
К причинам функционального характера относят повышенный уровень у беременной мужских гормонов — андрогенов. Либо речь идет о недостаточном количестве прогестерона.

Вместе с тем, состояние может развиться и по другим причинам. К примеру, в случае многоплодной беременности или многоводия. В этом случае шейка матки испытывает намного большую нагрузку, чем при одноплодной беременности. Это и может послужить основанием для недостаточности. Нужно помнить и о возможных пороках в развитии матки.

Так как, ИЦН выражается в неспособности мышечного кольца быть закрытым, роды при наличии такой патологии, чаще всего, проходят стремительно. Однако у каждой женщины все индивидуально. Вовремя начатое лечение и следование нормам постельного режима помогают мамочке доносить малыша до заветного срока. Обычно женщину помещают в больницу, чтобы постоянно контролировать ее состояние.
В случае если роды начались досрочно, картина усугубляется. Важно вовремя попасть в родильный дом, и очень желательно, иметь при себе обменную карту, медполис и паспорт. Первый документ важен больше остальных. В карте указаны сведения о течении беременности, необходимые врачу для правильного ведения ваших родов. Поэтому, если у женщины ИЦН, ей лучше всегда иметь при себе документы. К большому счастью, заболевание встречается нечасто. Возможности современных медиков позволяют разрешить проблему без негативных последствий для матери и ребенка. Поэтому, не нужно волноваться. Следуйте всем врачебным рекомендациям. Тогда все будет нормально.

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности — лечение

ИЦН лечат хирургическим методом — на шейку матки накладывают швы, препятствующие ее раскрыванию. После, спустя определенное время, беременная лежит в стационаре. Ей требуется постельный режим. Теперь до родов нужно воздержаться от интимной близости. Если будет отмечаться тонус матки, то врач выпишет препараты, нормализующие ситуацию. Швы снимают либо в консультации, либо в стационарных условиях обычно в 37-38 недель, если роды не начались раньше.
В ряде случаях вместо оперативного вмешательства во влагалище помещают кольцо Мейера. Это пластиковая конструкция особой формы, которую устанавливают во влагалище в любом триместре беременности. Пессарий перераспределяет вес ребенка, тем самым помогая шейке его удержать. Использование кольца успешно применяется на начальных этапах цервикального истмуса.

С целью профилактики досрочных родов при ИЦН с 20-ой по 34-ой недели беременности назначаются средства с прогестероном. Например, утрожестан. Он представляет собой гормон прогестерон, содействующий правильному развитию беременности. Его вырабатывает плацента.
Утрожестан является одним из тех препаратов, на который уповают врачи и женщины. В случаях, когда имеются проблемы с наступлением и течением беременности. Прогестерон необходим для нормального развития беременности. Поэтому утрожестан хорошо знаком беременным, родившим мамочкам и гинекологам.

ИЦН встречается практически у каждой десятой женщины, вынашивающей первого ребенка и намного чаще у повторнородящих. Причем, чем больше у женщины детей, тем выше вероятность возникновения патологии в ходе последующей беременности.
Таким женщинам нужно готовиться к вынашиванию ребенка заблаговременно. Сначала необходимо вылечить хронический эндометрит и нормализовать влагалищную микрофлору. Поскольку защитная функция шейки матки нарушена, в полость матки попадают различные микроорганизмы. В каждом отдельном случае необходим курс антибиотиков. Лекарства подбираются индивидуально. Затем эффективность терапии оценивается по итогам бактериологического исследования и изучения отделяемого вещества из влагалища под микроскопом.
Если поискать, то найдется много историй тех несчастных женщин, которые потеряли нескольких деток вследствие ИЦН, но в итоге родивших на свет здорового малыша. В таких случаях многое зависит от действий врача и своевременности лечения. Желаем вам легкой беременности и здоровых ребятишек!

По материалам inforebenok.ru

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – как сохранить беременность?

В числе различных причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает важное место. При ее наличии риск невынашивания увеличивается почти в 16 раз.

Общая частота ИЦН при беременности составляет от 0,2 до 2%. Эта патология — главная причина невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов — в каждом третьем случае. Она выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным абортом. По мнению большинства авторов, почти 50% поздних потерь беременности обусловлены именно истмико-цервикальной несостоятельностью.

У женщин же с доношенной беременностью роды при ИЦН нередко имеют стремительный характер, что негативно влияет на состояние ребенка. Кроме того, стремительные роды очень часто осложняются значительными разрывами родовых путей, сопровождающимися массивными кровотечениями. ИЦН — что это такое?

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности.

В соответствии с современными представлениями основными причинами неполноценности шейки матки являются три группы факторов:

  1. Органическая — формирование рубцовых изменений после травматического повреждения шейки.
  2. Функциональная.
  3. Врожденная — генитальный инфантилизм и пороки развития матки.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:

  • разрывов шейки матки при родах крупным плодом, многоводии и многоплодии;
  • тазового предлежания и извлечения плода за тазовый конец;
  • стремительных родов;
  • наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода;
  • ручного отделения и выделения последа;
  • преждевременных родов;
  • проведения плодоразрушающих операций;
  • искусственных инструментальных абортов и диагностических выскабливаниях маточной полости;
  • операций на шейке матки;
  • различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.

Функциональный фактор представлен:

  • диспластическими изменениями в матке;
  • яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
  • повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
  • длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.

Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение.

В связи с этим следует отметить, что профилактика ИЦН заключается в коррекции имеющейся патологии и в исключении (по возможности) причин, вызывающих органические изменения шейки матки.

Поставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности достаточно трудно, за исключением случаев грубых посттравматических анатомических изменений и некоторых аномалий развития, поскольку существующие в настоящее время тесты не являются полностью информативными и достоверными.

Основным признаком при диагностике большинство авторов считают уменьшение длины шейки матки. Во время влагалищного исследования в зеркалах этот признак характеризуется вялыми краями наружного зева и зиянием последнего, а внутренний зев свободно пропускает палец гинеколога.

Диагноз до беременности устанавливается в случае возможности введения в цервикальный канал в период секреторной фазы расширителя №6. Определение состояния внутреннего зева желательно осуществлять на 18-й – 20-й день от начала менструации, то есть во второй фазе цикла, с помощью гистеросальпингографии, при которой определяется ширина внутреннего зева. В норме его величина равна 2,6 мм, а прогностически неблагоприятный признак — 6-8 мм.

Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют.

В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:

  • ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
  • колющие боли в области влагалища;
  • выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.

В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:

  • I степень — над внутренним зевом.
  • II степень — на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется.
  • III степень — ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния.
  • IV степень — во влагалище.

Таким образом, критериями предварительной клинической диагностики истмико-цервикальной недостаточности и включения пациенток в группы риска являются:

  1. Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.
  2. Привычное невынашивание. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.
  3. Наступление беременности после длительного периода бесплодия и использование ЭКО.
  4. Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.
  5. Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.

Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.

В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. Более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика.

Как часто нужно делать цервикометрию при ИЦН?

Она осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 22 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование — каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.

Критериями оценки данных эхографического исследования, преимущественно на основании которых осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:

  1. У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-и недель длина шейки, составляющая 3 см, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.
  2. До 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 3,7 см, у повторнобеременных — 4,5 см.
  3. Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных и женщин с ИЦН на 13-14 неделях — от 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 неделях шейка с недостаточностью укорачивается до 2, 9 см.
  4. Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН — это длина шейки матки, составляющая 2 см.
  5. Ширина внутреннего зева в норме, составляющая к 10-й неделе 2,58 см, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 4,02 см. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.

В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности.

При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.

Такими методами являются:

  • консервативные — клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
  • хирургические методы;
  • их сочетание.

Включает психологическое воздействие путем разъяснения возможности благополучного вынашивания и родов, и значения выполнения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы в отношении исключения психологических нагрузок, степени физической активности в зависимости от выраженности патологии, возможности проведения декомпрессионной гимнастики. Не разрешаются ношение грузов весом более 1 – 2-х кг, длительная ходьба и т. д.

Можно ли сидеть при ИЦН?

Длительное пребывание в сидячем положении, так же, как и вертикальное положение вообще, способствует повышению внутрибрюшного и внутриматочного давления. В связи с этим в течение дня желательно чаще и дольше находиться в горизонтальном положении.

Как правильно лежать при ИЦН?

Отдыхать необходимо на спине. Ножной конец кровати должен быть приподнят. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим с соблюдением, преимущественно, указанного выше положения. Все эти меры позволяет снизить степень внутриматочного давления и степень риска пролабирования плодного пузыря.

Лечение начинают с проведения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии препаратами из фторхинолоновой или цефалоспориновой группы третьего поколения с учетом результатов предварительного бактериологического исследования.

Для снижения тонуса матки и, соответственно, внутриматочного давления, назначаются такие спазмолитические препараты, как Папаверин внутрь или в свечах, Но-шпа внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно. При их недостаточной эффективности применяется токолитическая терапия, способствующая значительному снижению маточной сократительной способности. Отимальным токолитиком является Нифедипин, обладающий наименьшими числом побочных эффектов и незначительной их выраженностью.

Кроме того, при ИЦН рекомендуется укрепление шейки матки Утрожестаном органического происхождения до 34 недель беременности, а при функциональной форме посредством — препарата Прогинова до 5-6 недель, после чего назначается Утрожестан до 34 недель. Вместо Утрожестана, действующим компонентом которого является прогестерон, могут быть назначены аналоги последнего (Дюфастон, или дидрогестерон). В случаях наличия гиперандрогении базовыми препаратами в программе лечения являются глюкокортикоиды (Метипред).

Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН

Может ли удлиниться шейка при ИЦН?

С целью увеличения ее длины и уменьшения диаметра внутреннего зева применяются также такие методы, как хирургический (наложение швов) и консервативный в виде установки перфорированных силиконовоых акушерских пессариев различных конструкций, способствующих смещению шейки матки по направлению к крестцу и удержанию ее в этом положении. Однако в большинстве случаев удлинения шейки до необходимой (физиологической для данного срока) величины не происходит. Использование хирургического метода и пессария осуществляют на фоне гормональной и, если необходимо, антибактериальной терапии.

Что лучше — швы или пессарий при ИЦН?

Процедура установки пессария, в отличие от хирургической методики наложения швов, относительно проста в смысле технического выполнения, не требует применения обезболивания, легко переносится женщиной и, главное, не вызывает нарушения кровообращения в тканях. Его функция заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную шейку, сохранении слизистой пробки и снижении риска инфицирования.

Акушерский разгружающий пессарий

Однако применение любой методики требует дифференцированного подхода. При органической форме ИЦН наложение круговых или П-образных (лучше) швов целесообразно в сроки 14-22 недель беременности. При наличии у женщины функциональной формы патологии акушерский пессарий можно устанавливать в сроки от 14 до 34 недель. В случае прогрессирования укорочения шейки матки до 2,5 см (и меньше) или увеличения диаметра внутреннего зева до 8 мм (и больше) дополнительно к пессарию накладываются хирургические швы. Удаление пессария и снятие швов при ПЦН осуществляется в условиях стационара на 37-й – 38-й неделях беременности.

Таким образом, ИЦН является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель. Эта проблема изучена в достаточной степени и адекватно корригированная ИЦН в 87% и более позволяет достичь желаемых результатов. В то же время, методы коррекции, способы контроля их эффективности, а также вопрос об оптимальных сроках хирургического лечения по настоящее время остаются дискуссионными.

По материалам ginekolog-i-ya.ru

Истмико-цервикальная недостаточность. Угроза преждевременных родов. 21 неделя.

Состояние шейки. Беременность 21 неделя Добрый день! Мне 30 лет. Сейчас идет 21 неделя. Беременность 2-я. 1-я выкидыш на сроке 5-6 недель.

Беременность самостоятельная на фоне клостилбегита. До 19 недель протекала нормально. Три раза брала больничный по поводу болей в спине, повышенного тонуса и последний раз сильной простуды с насморком и кашлем. В остальном все показатели были в пределах нормы.

Наблюдаю бер в платном центре по планированию и репродукции. В 19+5 недель на плановом приеме осмотр на кресле показал, что шейка мягче, чем нужно на этом сроке. Т.к предыдущую неделю у меня побаливало во влагалище, назначили УЗИ. По УЗИ выяснилось, длина шм — 42 мм. внутренний зев приоткрыт на 4,5 мм. На протяжении 26 мм. До этого в 16,5 недель был скрининг и внутренний зев был закрыт. Шейка отклонена кзади длина ее составляла 45 мм. Узист сразу же поставил ИЦН и меня направили к врачу на платной основе, которая работает в Клинике А и Г на Опарина 4. А также назначили капельницы с магнезией.

Она меня осмотрела и сказала, что при осмотре шейка еще плотная и зашивать пока бессмысленно, нужно смотреть в динамике, что в норме может быть до 6 мм и ушла в отпуск((

Я пришла в свой центр через 5 дней и на узи показало длина шм 37 мм раскрытие внутреннего зева воронкобразное на протяжении всей длины 6 мм. Узист недоуменно меня спросил почему швы не накладывают. я пошла сразу к врачу они решили шить на след. День, т.к в этот день я поела. Но потом вызвали еще одного врача для перестраховки и он сказал, что шейка конечно мягковата и уже открывается наружный зев, но шить категорички запретил, т.к сказал, что это очень опасно и что высокий риск травматизма и печальных последствий

Потом он принес кольцо (сказал то это кольцо Гольджи)и сказал что поставит для уменьшения отрицательной динамики. Я согласилась. Перед этим сдала посев на инфекции с шейки и мужские гормоны.

Он промыл хлоргексидином. И вставил кольцо. Сказал приходить на санацию через день или самой санировать хлоргексидином. НАЗНАЧИЛ: — утрожестан по 200 3 р/день — Гинипрал по 0,5 табл 3 р/день, — веропамил по 0.2 мг. 3 р в день вместе с гинипралом. а также

дексаметазон 1 р в день по 0,5 табл, и магне В6 100 мг

Сказали приходить на осмотры на санацию, капельницы и лежачий режим. Дали больничный. На следующий день я обнаружила, что что то вытекло вроде водички. Т.к я часто и много читаю об этом заподозрила подтекание вод и вызвала скорую. Они меня увезли в гинекологию было ровно 20 нед. Узи показало расширение церкв канала до 10 мм. Шейка пропускает кончик пальца длина 30 мм. Плацента толщ 25 мм на расстоянии от внутр зева 20 мм. УВИДЕЛИ КОЛЬЦО И УДИВИЛИСЬ. Сказали мы такие штуки не ставим. И вобщем то не знаем как с ними обращаться

Там мне продолжают лечение токолитиками + ношпу в/ м 3 р/ д. + папаверин свечи 2 р/д. Уверяют, что все в порядке, Но я сомневаюсь поможет ли это? Вся в растерянности. швы не накладвают по той же причине, чт поздно. Но я читала, что можно накладывать до 24 недель.

Подскажите что делать. Может стоит подстраховаться и настоять на наложении швов прямо сейчас? Или перейти в другую больницу, где не побоятся. Очень хочется доносить ребеночка! и я готова на все ради этого.

Странно но все врачи соглашались с данным лечением: понятно, что у гинипрала много побочных, но снимать тонус тоже необходимо иначе он и дальше будет влиять на раскрытие. Или я не права? Папаверин мне уже отменили и ношпу, т.к они способствуют размягчению ШМ, а утрожестан то почему? Вот с ним как раз то все согласились.
Основная проблема у меня заключается именно в определении необходимости наложения швов при моих показателях, но мнения врачей сильно рознятся от такого признаков ИЦН — нет (это по данным УЗИ в стационаре: внутренний зев — 6 мм, длина ШМ -30мм), до: нужно срочно накладывать швы, но это огромный риск — по последним данным УЗИ расшир внутр зева до 6мм. церв.канала до 9 мм. длина ШМ -27 мм. Вот я и думаю как лучше поступить? Уже даже Курцеру М.А письмо написала. но видимо придется на прием все же идти.

1. таблетированные б-миметики (гинипрал) не оказывают никакого положительного влияния на ИЦН, спонтанный выкидыш, преждевременные роды и так называемые угрожающие преждевременные роды. Парентеральные формы — не эффективны при ИЦН и разумеется спонтанных выкидышах.
Все назначаемое — имитация лечения.

2. швы без анамнеза преждевременных родов у женщины — не улучшают прогноз и количество потенциальных преждевременных родов.

3. польза утрожестана конкретно у Вас с шейкой больше 25мм и без анамнеза преждевременных родов сомнительна. Внимательно перечитайте дизайн работы по Вашей ссылке.

4. есть немножко данных про то, что гель крайнон (также прогестерон влагалищный) или кольцо могли бы конкретно Вам помочь. Однако учтите, весьма вероятен исход рождения ребенка чрезвычайно недоношенного, экстремально низкой массой и неблагоприятным прогнозом.

Отправлено 31 марта 2015 — 16:06

Девочки, я к вам в тему за советами#33; умоляю, расскажите, что вам толковые врачи назначили при ИЦН?
у меня такая история — в 20 недель шейка почти 4 см, сейчас, в 26 недель — 26 мм (до 20 недель я пила 1 дюфастон, вставляла 400 утрожестан, 0,5 метипред), сейчас дюфастон убрали, утрик оставили тлько 200, метипред 0,5, еще колю фарксипарин. начала пить магне б 6 форте по 3 шт, нифедипин — по 3 штуки.

(в прошлую беременность была ицн, но я пила 1,5 гинипрала и 1,5 метипреда. сейчас врачи сказали, что гинипрал беременным запретили, метипред тоже. но если хочу, то метипред можно пить по 0,5, а гинипрал ни в коем случае)

тонус есть, иногда схватки болезненные (раза 2-5 за день, смотря что делаю, если в машине еду, то раз пять будет, потом отпускает).

в ЖК с меня взяли расписку об отказе от госпитализации, сказали мол, не надо ложиться, а это так просто. А я теперь думаю, пойти 7 апреля, померять на выходных шейку где-нибудь и если что попроситься лечь в стационар.
а там что просить? всем же по фиг, в принципе (в прошлую Б я работала, были деньги, а сейчас не работаю, так врача платного нету. и еще, мне после родов тогда всякие швы на шейке делали, вскользь сказали, ничего не объясняли и не писали об этом)

подскажите, что вы от иЦН пьете, делаете? и дозировку утрожестана, и пить его или вставлять? подскажите в общем, я в панике, психую очень( спасибо#33;#33;#33;#33;

Отправлено 31 марта 2015 — 16:49

При ицн -основное швы и утрожестан вагинально.

Утрожестана 200 маловато.

Остальное по показаниям.
Нефидипин при схватках или сильнейшем тонусе, так же как и гинипрал, но если вы пьете нефидипин, то нафига гинипрал.

Метипред я вообще не пью, не даром он запрещен почти везде в мире у беременных. Больше калечит, нет таких факторов при ицн, которые лечит Метипред. Обсудите все плюсы-минусы с врачем, я боюсь фетального программирования, учитывая, что жду мальчика.
Фраксипарин по показаниям.

Печально-если шейка открыта.
Не печально у Вас. Берегите себя.

У меня вчера шейка 20 мм.

Сообщение отредактировал(а) kodya: 31 марта 2015 — 16:50

Зашла на огонёк

Отправлено 31 марта 2015 — 16:52

Нашла интересную статью про ИЦН.
Лечение ИЦН должно начинаться с соблюдения строгого постельного режима. В горизонтальном положении уменьшается давление плодного пузыря на внутренний зев, приостанавливается его раскрытие. Что касается медикаментозного лечения, при ИЦН активно применяют синтетические аналоги прогестерона (Дюфастон), считается, что рецепторы цервикального канала более чувствительны именно к синтетическим аналогам женского гормона, нежели к его естественным формам (Утрожестан), но опять же, выбор препарата остается за врачом. Наряду с гормонами применяют средства, расслабляющие мускулатуру матки, успокаивающие препараты, витамины. Если не удается стабилизировать состояние женщины, маточный зев продолжает расширяться, а шейка укорачивается, то используют акушерский пессарий. Это своего рода бандаж, который поддерживает матку снизу. Его устанавливают чаще всего после 28-ми недель беременности при хорошем мазке из влагалища и отсутствии провисшего плодного пузыря. До 28-ми недель беременности прибегают к ушиванию шейки матки специальными мерсиленовыми нитями, что прочно удерживает шейку закрытой.

Отправлено 31 марта 2015 — 17:01

kodya. а цервикальный уже не сомкнется? я сначало обрадовалась что она вон 39 мм,а оказывается сомкнутая часть то маленькая я кстати гинипрал вообще пью в лошадиных дозах, по 1\2 каждые 4 часа,иногда по целой А вместо клексана,меня в жк переводят на Фрагмин тк Клексана нет в аптеке. Я узи делала у швец сегодня,он сказал что вообще не видит смысла лазить туда смотреть шейку,швы есть,пессарий есть ,утрик принимаю т.е все что можно сделано,нечего лишний раз теребить шейку

Отправлено 31 марта 2015 — 17:02

мурмама_2015. я пью гинипрал, хоть тонуса и не было, утрожестан 600 тоже, стоит пессарий Юнона 1, лежу с 22 недель большую часть, кстати поставить пессарий можно и в платной клинике за недорого

утрожестан пьете или вставляете? и какая дозировка гинипрала? вам его прям назначили? спасибо#33;#33;#33;

При ицн -основное швы и утрожестан вагинально.
Утрожестана 200 маловато.

Остальное по показаниям.
Нефидипин при схватках или сильнейшем тонусе, так же как и гинипрал, но если вы пьете нефидипин, то нафига гинипрал.

Метипред я вообще не пью, не даром он запрещен почти везде в мире у беременных. Больше калечит, нет таких факторов при ицн, которые лечит Метипред. Обсудите все плюсы-минусы с врачем, я боюсь фетального программирования, учитывая, что жду мальчика.
Фраксипарин по показаниям.

Печально-если шейка открыта.
Не печально у Вас. Берегите себя.

У меня вчера шейка 20 мм.

а что такое фетальное программирование . я тоже мальчика жду. и теперь еще больше боюсь.

на счет гинипрала — думаю, может на фиг этот нифедипин и лучше вернуться к гинипралу, как в прошлый раз.

Группа: Пользователи Сообщений: 127 Регистрация: 20.8

Пользователь №: 100 240

Chernichka_N здравствуй#33; С удовольствием присоединяюсь к твоему вопросу по поводу врача#33;.

У меня врач тоже очень спокойная: в 11 с половиной недель якобы выяснилось, что у меня что-то там открыто , причем врач сказала, что внутри#33;#33; и это она сделала вывод по узи, на котором мне сказали что шейка закрыта и в протоколе которого ничего не указано#33; На сколько открыта шейка она внятно ответить не смогла. отправила в цпсир №3 в кабинет невынашивания, чтоб мне там сказали, когда мне с этим ложиться в больницу: щас или на 16 неделе? Когда выяснилось, что там нет записи, ибо все врачи кто в больнице, кто в отпуске, моя врач мне сказала: будем сами следить.

Вот мы и следим : ничего не делаем, сидим на утрожестане при еще не готовом анализе на гормоны да мочу сдаем каждую неделю#33; сейчас 16 неделя, на 17 ложусь по ее инициативе в больницу . чтобы там срочно до 18 недели решили, подшивать или нет, так как именно подшивают, как сказано выше, до 18 недели. Надеюсь там найдутся адекватные врачи, если нет, придется сбегать оттуда.

Девы, может кто знает, в каких заведениях, какие врачи специализируются на проблемах с шейкой во время беременности, подскажите, плиз#33;

Группа: Участники Сообщений: 9 Регистрация: 22.6 Из: Москва, ЮЗАО — Теплый Стан, ЮАО — Южная

Пользователь №: 96 178

Анастасия Ягужинская. моя врач негативно к пессарию относится, говорит, что от него с выделениями и прочим намучаться можно, а мы итак, с молочницей справится не можем. Кстати, подруге из другого города зашивали без анестезии, типа шейка нечувствительный орган. Думаю, она и сама доче анестезиями повредить не хотела.

а вообще это очень опасно, если есть открытие/укорачивание шейки, то лучше сразу зашить.

Ну насколько я понимаю, у меня ничего этого нет, только ШМ размягчена сильно. А раз динамика в норме, то врач считает, что показаний к наложению швов нет.

Обмурзенция. здравствуй#33; 🙂 Давай вместе искать )))

Цитата(Chernichka_N #064; 11.10, 15#58;42)

Девочки, здравствуйте#33; Примите меня в свои ряды?#33;

У меня 24 недельки. с 19 поставили ИЦН (размягчена шейка, 3 см, внутренний зёв закрыт — ручной осмотр). Беременность первая. Гормоны в порядке (сдавала на тестестерон и 17 оксипрогестерон), операционных вмешательств не было. Назначили 3 укола 17-ОПК.

Собираю вот информацию. Я наблюдаюсь в платной клинике, но меня немного смущает спокойствие моей врача. Не хочу проверять, получится доносить, не получится. Хочу, чтобы все хорошо было и лучше бы перестраховаться. Моя мне говорит, что зашивают только по показаниям, а у меня их по ее мнению нет. Динамика одна и та же с 19 недель. А я читала, что для перестраховки и в 12 недель и т.д. зашивают, если ранее были невыношенные беременности.

Вопрос вот в чем, не могли бы вы мне подсказать хорошего врача, который разбирается в этой проблеме? Хочу еще пару мнений на свой счет послушать.

Веду амебный образ жизни: стараюсь долго не стоять, не сидеть, не наклонятся, на корточки не садится, тяжести и физ. нагрузки исключены. Стараюсь лежать подольше, немного гуляю, в обязательном порядке ношение бандажа..

Спасибо Вам всем огромное заранее#33;#33;#33;

У меня была такая же патология ИЦН, в 20 недель мне наложили швы, в 38 недель сняли, бер-ть закончилась благополучно. Таких, как я в больнице было много все мы наблюдались у акушера-гинеколога Данилова Сергея Аркадьевича(он сам лично накладывал швы), ранее он жил в Иваново, в 2005г. переехал в Москву, в данный момент является глав.врачом Клинники НОРМА 7 м. от метро Арбатская(посмотрите в инете, есть информация). Врач замечательный.

Источники: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=240711, http://www.babyplan.ru/forums/topic/61435-boltushki-s-itsn-prodolzhenie-2/page__st__2380, http://forum.forumok.ru/index.php?showtopic=44706

Комментариев пока нет!

По материалам medics-health.ru