Как вводят иммуноглобулин антирезусный при беременности

В каких случаях вводят иммуноглобулин при беременности?

Если беременная женщина имеет резус-отрицательную группу крови, а отец будущего ребенка – положительную, и плод наследует его резус-фактор, может возникнуть резус-конфликт. Для исключения развития осложнений на этом фоне женщине вводится иммуноглобулин при беременности.

Такая мера позволяет снизить риск возникновения гемолитической болезни новорожденных. Кроме того, это дает необходимую защиту при последующих беременностях и снижает риск резус-конфликта матери и плода.

Возможность развития конфликта между резус-отрицательной матерью и резус-положительным ребенком увеличивается с каждой последующей беременностью на 10%. Плод воспринимается как чужеродный материал, и организм женщины делает все, чтобы от него избавиться. Подробнее о наследовании группы крови и резус-фактора →

Во время первой беременности конфликт возникает редко, так как антитела работают подобно аллергенам, когда только начинают вырабатываться. Далее происходит их накопление и при каждой последующей беременности титр содержания антител увеличивается, что приводит к разрушению эритроцитов у плода. Все это ведет к гемолитической болезни, которая сопровождается желтухой.

С целью профилактики резус-конфликта при беременности применяется антирезусный иммуноглобулин.

Анти-D-иммуноглобулин представляет собой активную белковую фракцию человеческой плазмы. Содержит IgG с неполными анти-Rho(D)-антителами. Максимальной концентрации препарат достигает спустя сутки после введения.

Если у матери отрицательная кровь, а у отца положительная, необходимо становиться на учет в женской консультации до 12 недель беременности, когда делаются первые анализы, поэтому нужно спросить у врача о необходимости вводить иммуноглобулин еще при планировании беременности.

В последующем титр антител определяется 1 раз в 28 дней при отрицательном их содержании. После 30-ой недели беременности антитела определяются 1 раз в 14 дней, а после 36-ой недели – 1 раз в 7 дней.

Введение препарата после родов необходимо для снижения образования антител при повторных беременностях.

Вводить иммуноглобулин G при беременности и после родов нет необходимости, если отец ребенка имеет резус-отрицательную группу крови.

Показания и противопоказания к применению иммуноглобулина при беременности

Кровеносные системы матери и плода работают в автономном режиме: их кровь не смешивается друг с другом. Резус-конфликт может возникнуть при повреждении плацентарного барьера.

Человеческий иммуноглобулин при беременности используется для предотвращения изоиммунизации женщины при:

абортах;
самопроизвольных выкидышах;
замерших беременностях;
амниоцентезе;
кордацентезе;
травмах органов брюшной полости;
рождении резус-положительного ребенка;
положительной крови отца ребенка;
профилактике резус-конфликта во время первой беременности при отсутствии сенсибилизации женщины;
преждевременной отслойке плаценты;
внематочной беременности;
тяжелой форме гестоза;
ряде инфекционных поражений;
сахарном диабете.

Среди противопоказаний к использованию иммуноглобулина во время беременности выделяют:

аллергические реакции;
отрицательную группу крови у женщин, имеющих сенсибилизацию с наличием антител;
положительный резус-фактор у женщины.

Иммуноглобулин человеческий нормальный при беременности вводится внутримышечно однократно. Одна доза препарата составляет 300 мкг анти Д иммуноглобулина в случае, если титр антител находится в пределах 1:2000, или 600 мкг, если титр антител 1:1000.

Запрещено делать внутривенный укол иммуноглобулина G при беременности.

Перед использованием необходимо на 2 часа оставить препарат при температуре 18-22 ° С. Чтобы не было пены, иммуноглобулин набирается в шприц иглой, имеющей широкий просвет. Вскрытая ампула должна использоваться сразу. Хранение ее в открытом виде недопустимо.

Введение лекарственного средства осуществляется по следующей схеме:

женщина получает укол в течение 48-72 часов после рождения ребенка;
инъекция иммуноглобулина при прерывании беременности производится после проведения аборта сроком больше 8 недель.

Если антител в анализах крови нет, иммуноглобулин вводится на 28 неделе беременности с профилактической целью. Далее препарат вкалывают после родов в течение 48 часов в случае, когда резус-фактор ребенка положительный. Если ребенок имеет отрицательную кровь, то повторное введение иммуноглобулина не требуется.

Если у резус-отрицательной женщины возникает угроза самопроизвольного выкидыша, необходимо введение 1 дозы анти-Д-иммуноглобулина при беременности.

С профилактической целью назначается дополнительный укол во время вынашивания ребенка, если проводится амниоцентез, или у женщины возникает травма брюшной полости. Далее препарат вводят по указанным срокам.

Введение Иммуноглобулина человеческого нормального при беременности может сопровождаться рядом побочных действий, среди которых наибольшее значение имеют:

покраснение места инъекции;
повышение температуры тела до 37,5 °С в первые 24 часа после инъекции;
диспепсические расстройства;
аллергические реакции, в том числе анафилактический шок.

Из-за того, что препарат является высокоаллергенным, после его применения устанавливается получасовой мониторинг состояния женщины. Если развивается анафилактическая или аллергическая реакция, вводятся препараты первой помощи.

Чтобы предупредить развитие резус-конфликта во время беременности, необходимо:

встать на учет по беременности до 12 недель;
при наличии у матери резус-отрицательной крови брать анализ на определение резус-фактора у отца ребенка;
при резус-положительном отце вводить иммуноглобулин по срокам;
при резус-отрицательном отце – вакцинацию не проводить;
вводить иммуноглобулин при второй беременности и последующих, если мать не сенсибилизирована;
вводить препарат при любом прерывании беременности.

Если резус-отрицательная женщина и резус-положительный мужчина планируют беременность, необходимо пройти ряд медицинских обследований для профилактики резус-конфликта. Чтобы снизить риск развития гемолитической болезни новорожденных, матери вводится иммуноглобулин на сроке гестации в 28 недель. Далее — по показаниям в послеродовом периоде, если ребенок унаследовал положительный резус-фактор.

Автор: Ирина Кулешова, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о введении иммуноглобулина при беременности

По материалам mama66.ru

Антирезусный Иммуноглобулин при беременности, взвешиваем «за» и «против»

Новость о беременности, особенно, если она запланирована и ожидаема — настоящее чудо для любой женщины. К сожалению, ее организм не всегда согласен с этим, поэтому на ранних сроках всячески пытается избавиться от эмбриона. Если иммунная система женщины в порядке и у нее достаточно сил на «удержание» плода в себе, то беременность сохраняется, а будущая мама начинает готовиться к рождению крохи. В особых обстоятельствах, при беременности доктора назначают Антирезусный Иммуноглобулин. Необходимо это в той ситуации, когда у женщины отрицательный резус, а будущий отец является носителем положительного. Подобный резус–конфликт еще больше усложняет ситуацию и чтобы спасти беременность и избежать патологий развития плода, врач может назначить введение Антирезусного Иммуноглобулина, при этом, тщательно взвесив все «за» и «против». Очевидно, что это не такая уж и безопасная процедура, а чем конкретно она опасна, и при каких обстоятельствах без нее не обойтись, узнаем дальше.

Мы уже не раз отмечали, что во время вынашивания женщиной ребенка ее организм, ввиду ряда причин, может давать сбои. От направленности, тяжести проблем, рисков для плода или матери выбирается оптимальный путь их решения.

При беременности, когда возникает острая необходимость в укреплении иммунной системы женщины, а также в профилактических целях при отрицательном резусе крови, наиболее часто назначают инъекции Иммуноглобулина.

Препарат обладает мощным иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием, поэтому его использование должно всегда быть обусловленным.

Внимание: до настоящего времени нет квалифицированных исследований, демонстрирующих влияние Иммуноглобулина на организм беременной и плод.

Преимущественно без дозы иммуностимулятора не обойтись в тех случаях, когда речь идет о достаточно высоких рисках преждевременных родов, самопроизвольных выкидышах, наличия острых, прогрессирующих инфекционных заболеваний, тяжелых травмах живота. В особо опасных случаях введение иммуноглобулина может сопровождаться комплексным лечением антибиотиками.

Во всех перечисленных случаях применяют «нормальный» иммуноглобулин. Однако существует и кардинально другой его вид — Антирезусный Иммуноглобулин. Второе название — анти-Д-иммуноглобулин.

Важно: Антирезусный Иммуноглобулин показан исключительно при определении резус-конфликта при беременности.

Если вы не знаете, что это значит, настоятельно рекомендуем прочитать следующий раздел. Возможно, вы попадаете в группу риска.

Резус-конфликт при беременности: Антирезусный Иммуноглобулин

Приставка «анти» уже говорит о том, что речь одет об определенного рода патологии. Для того чтобы лучше понять суть подобного нарушения, предлагаем все же отталкиваться от нормы. По приблизительным среднестатистическим данным, на планете Земля проживает 83% людей с резус-фактором со знаком плюс. В их крови содержится специфический белок, который так и называется — резус-антиген. Остальная, меньшая часть населения, является носителем отрицательного резуса крови, соответственно, антигена у них нет. В этом нет ничего страшного. Человек может долго и счастливо жить с отрицательным резусом, если бы не одно «но». Резус со знаком минус негативно скажется для женщины, которая планирует беременность или уже находится в положении, но при этом, будущий отец ребенка является носителем противоположного, положительного резус-фактора. Как раз при такой беременности показано введение Антирезусного Иммуноглобулина, поскольку резус-конфликт на лицо, а его последствия губительны для плода.

Узнайте, о каких заболеваниях говорит сыпь на коже у ребенка.

Какой режим дня должен быть у ребенка в 4 месяца, вы можете узнать тут.

Каким же образом резус-конфликт влияет на эмбрион? На седьмой неделе беременности начинается процесс кроветворения у эмбриона. Неизбежно, определенная часть красных кровяных телец с положительным резусом попадают от малыша в кровеносную систему мамы, у которой, как мы знаем, абсолютно иной резус-фактор — положительный. Как в этом случае отреагирует мамин организм? Правильно! Воспримет «вражеской навалой» и начнет активно избавляться от них путем выработки антител. Проникая через плаценту и попадая в кровоток малыша, антитела продолжают уничтожать эритроциты крохи, склеивая их и разрушая. Если при этом вовремя не ввести препарат Антирезусного Иммуноглобулина, беременность может окончиться выкидышем.

Другой исход ситуации — тяжелая форма гемолитической желтухи, отклонения в умственном развитии малыша после рождения.

Важно: только в 25-30 % случаев организм мамы с отрицательным резусом производит антитела для борьбы с «положительным» эмбрионом. В преобладающем большинстве не замечено негативных реакций на резус плода.

Показания к использованию Антирезусного Иммуноглобулина

Прежде чем официально «зарегистрировать» свое новое положение, женщина в обязательном порядке должна сдать кровь на определение резус-фактора. При обнаружении отрицательного антигена, последует постановка на учет и особый контроль на протяжении всего срока. Кроме этого, ей будет необходимо сдавать тест на концентрацию антител каждые две недели. На предпоследних месяцах беременности периодичность сокращается до еженедельного скрининга.

Если показатели в норме, то опасности для плода не существует. Зато резкое увеличение антител является реальной угрозой образования резус-конфликта. Нивелировать негативное влияние на ребенка, а в некоторых случаях полностью устранить проблему поможет разовая инъекция Антирезусного Иммуноглобулина при беременности на седьмом месяце.

Важно: в течение определенного периода после окончания родовой деятельности, необходима еще одна доза Иммуноглобулина для предотвращения резус-конфликта при последующих беременностях.

Таким образом, если упорядочить все случаи, когда рекомендовано провести подобную терапию, мы получим следующий список:

несогласованность резусов родителей;
искусственное прерывание беременности;
операционное вмешательство ввиду внематочной беременности;
послеродовой период, когда обнаружен положительный резус-фактор у новорожденного.

Обращаем внимание на то, что крайне важна инъекция Антирезусного Иммуноглобулина не только при беременности, но и в срок до 72 часов после первых родов, поскольку есть большая вероятность того, что кровяные тельца малыша с положительным резусом могли попасть в кровеносную систему матери.

Антирезусный Иммуноглобулин при беременности вводится посредством капельницы внутривенно или инъекцией внутримышечно, но исключительно в условиях стационара. Подобные ограничения введены неспроста. Дело в том, что иммуноглобулин оказывает достаточно мощное воздействие на организм женщины, поэтому после его введения возможны побочные реакции. Особенно часто они встречаются при первом «знакомстве» с препаратом. Так, женщина может фиксировать у себя такие состояния, как:

отдышка, нарушение сердечного ритма;
чувство ломоты в суставах;
повышенная температура до 39 градусов;
расстройства пищеварительной системы;
аллергическая сыпь;
кашель, бронхоспазмы.

Очевидно, что спектр побочных проявлений широк и неприятен, именно поэтому Антирезусный Иммуноглобулин при беременности назначается исключительно тогда, когда польза от его введения превышает возможные осложнения для плода или женщины.

Узнайте, из-за чего происходит нарушение прикуса у детей.

Как организовать распорядок дня для 9-месячного ребенка, вы прочтете здесь.

Что провоцирует повышение гомоцистеина при беременности, вы узнаете тут: //moeditya.com/pregnancy/analizyi/gomotsistein-pri-beremennosti.

Вы еще не успели стать мамой и при этом имеете отрицательный резус-фактор крови? Пожалуйста, внимательно прочитайте перечисленные ниже рекомендации относительно профилактики резус-конфликта при беременности.

Какими бы не были обстоятельства, старайтесь избегать искусственных абортов. В вашем случае подобная процедура вдвойне опасна. Не экономьте и используйте качественные, показанные вам методы контрацепции. Поверьте, при отрицательно резусе, следующая беременность обойдется вам в разы дороже, поскольку только цена на Иммуноглобулин достаточно высокая.

Крайне не желательно прибегать к процедуре переливания крови не вашего резус-фактора, поскольку это может вызвать активную выработку антител. Конечно, в случае угрозы вашей жизни и здоровью, данная рекомендация не уместна.

Забеременев, обязательно регулярно сдавайте кровь на определение количества антител. Фиксируйте полученные данные. Если отмечается их повышение, обговорите со своим лечащим врачом возможность введения препарата Иммуноглобулина.

Совет: выбирая вид Иммуноглобулина, обращайте внимание на производителя. Нет однозначного мнения о том, иммуноглобулин какой торговой марки наиболее эффективен и безопасен. Однако считается, что импортные производители отличаются более высоким качеством производства.

Итак, отзывы высококлассных специалистов в сфере иммунологии и гинекологии об иммуноглобулине убедительны и однозначны — при отрицательном резусе при беременности это эффективное средство, помогающее избежать серьезных проблем развития плода, подарив женщине радость материнства. Доверяйте своему врачу и верьте в лучшее!

По материалам moeditya.com

Иммуноглобулин при беременности при отрицательном резусе

Беременность – не только радостное и долгожданное событие в жизни большинства семей, но и огромнейший стресс для материнского организма. У женщин в этом «интересном положении» отмечается ряд не самых благоприятных проявлений, одним из которых является существенное снижение природного иммунитета. При этом организм угнетает его целенаправленно – в состоянии «полной боевой готовности» плоду попросту не удалось бы прижиться.

Наряду с этим, снижение иммунитета чревато рядом разнообразных последствий, представляющих угрозу как для будущей мамы, так и для развивающегося внутри нее ребенка. Для устранения либо хотя бы максимального минимизирования разного рода негативных проявлений, беременным нередко назначается препарат иммуноглобулин, синтезируемый из человеческой плазмы и проходящий соответствующую последующую подготовку.

Рассматриваемое вещество оказывает иммуностимулирую щее и иммуномодулирующ ее воздействие на организм пациентки, что позволяет ей эффективнее бороться с вирусами и различными инфекциями, лучше противостоять первичному и вторичному иммунодефициту в случае его наличия и, что также очень важно, минимизировать возможные негативные последствия резус-конфликта.

Далее вам предлагается ознакомиться с наиболее важной информацией в отношении использования рассматриваемого препарата при беременности в целом и в случае отрицательного резуса крови у матери в частности.

Общие сведения об использовании иммуноглобулина во время беременности

Как отмечалось, препарат используется при обнаружении потребности укрепления материнского иммунитета в случае выявления существенных нарушений, справиться с которыми без рассматриваемого препарата не представляется возможным.

Важно! Воздействие иммуноглобулина на организм беременной женщины по сей день остается не до конца изученным. Ввиду этого препарат может применяться только при наличии на то острой необходимости и исключительно под врачебным контролем.

Чаще всего иммуноглобулин ставится беременной при обнаружении высокого риска самопроизвольног о выкидыша. Также его нередко используют для устранения разного рода прогрессирующих инфекций, лечение которых с помощью антибиотиков не является эффективным или же не представляется возможным.

Не менее популярным показанием к назначению рассматриваемого препарата является резус-конфликт, развивающийся в ситуациях, когда резусы крови мамы и плода отличаются.

По правилам препарат должен вводиться пациентке в стационаре. Возможность амбулаторного применения исключается. Дозировка подбирается врачом индивидуально с учетом особенностей состояния конкретной пациентки и ее беременности, целей использования и других значимых факторов.

Несмотря на отсутствие квалифицированны х медицинских исследований в отношении особенностей воздействия иммуноглобулина непосредственно на пациентку и развивающийся внутри нее плод, на практике установлено, что каких-либо патологий развития у детей на фоне приема их мамами иммуноглобулина не появлялось.

Побочные эффекты при использовании иммуноглобулина

Как и практически любой другой препарат, иммуноглобулин может провоцировать возникновение разного рода негативных реакций организма, наиболее часто проявляющихся нижеперечисленны ми симптомами:

одышкой;
общим состоянием слабости, быстрой утомляемостью, сонливостью;
болезненными ощущениями в суставах;
повышением температуры тела и кровяного давления;
раздражениями и высыпаниями на слизистых оболочках и кожных покровах, зудом;
нарушениями стула, рвотой;
кашлем;
болезненными ощущениями в области груди;
тахикардией.

Особенности назначения препарата при резус-конфликте

Как отмечалось, иммуноглобулин хорошо себя зарекомендовал в случаях применения при возникновении резус-конфликтов , к примеру, когда у матери отрицательный резус-фактор, а у развивающегося внутри нее ребенка положительный. В таких обстоятельствах, при отсутствии своевременной реакции со стороны специалистов, организм женщины может идентифицировать плод в качестве чужеродного тела и начать «атаковать» его антителами-иммун оглобулинами.

При первой встрече организма женщины с чужеродными для него белками, он начинает выработку М-иммуноглобулин а, связывающегося с В-лимфоцитом. Последний, получив соответствующие сигналы, инициирует синтез иммуноглобулина класса G. Данное вещество представляет собой антитела, взаимодействующи е с антигенами (сторонними белками) при дальнейших контактах с ними.

В случае присутствия в организме антител к чужеродному белку, может запуститься процесс сенсибилизации, которая в случае с беременностью проявляется сенсибилизацией материнского организма к детским эритроцитам.

Наиболее часто использующимся методом классификации крови является ее подразделение на 4 группы и 2 резуса. В условиях несовместимости резус-факторов при беременности могут возникнуть очень серьезные проблемы. Так, если на поверхности кровяных эритроцитов присутствуют соответствующие белки, говорят о положительном резус-факторе, при отсутствии таких белков – об отрицательном. Если у мамы отрицательный резус, в то время как у плода он положительный, с большой долей вероятности возникнет сенсибилизация.

При таких обстоятельствах детская кровь, попавшая в материнский кровоток, спровоцирует выработку организмом последней антирезусных иммуноглобулинов . Под воздействием этих антител, проходящих сквозь плаценту, происходит разрушение детских эритроцитов, что может привести к возникновению анемии, желтухи, а иногда и более тяжелых побочных проявлений.

Наряду с этим, если беременность происходит без существенных осложнений, выработка антител может и не произойти. Ситуация усугубляется при наличии инфекций, диабета, гестоза, предшествующих абортов, отслойки плаценты и разного рода патологий беременности, к примеру, в случае ее внутриматочного развития.

Порядок применения иммуноглобулина определяется специалистом с учетом особенностей конкретной ситуации. К примеру, сначала для укрепления защитных сил организма может быть введен нормальный иммуноглобулин, а спустя 3 суток после родоразрешения поставлена капельница с анти-Д-иммуногло булином – эти моменты остаются на усмотрение врача.

По материалам moy-kroha.info

Антирезусный иммуноглобулин при беременности за и против

Антирезусный иммуноглобулин при беременности назначается в случае угрозы выкидыша плода. Во время беременности происходит снижение защитных сил организма с целью сохранения плода — иммунитет ослабевает. Однако бывают случаи, когда угроза отторжения (выкидыш) все же становится серьезной проблемой, требующей медицинского вмешательства. Такая ситуация возникает на фоне конфликта резус-фактора матери и плода. Рассмотрим подробно.

В случае несовместимости групп по резус-фактору (отрицательный и положительный) происходит разрушение красных кровяных частиц плода, приводящее к прерыванию беременности. При первой беременности проблем обычно не происходит, потому что кровь зародыша не смешивается с кровеносной системой материнского организма.

Однако при последующих беременностях материнский организм начинает воспринимать плод как чужеродный опасный элемент, и иммунная система совершает атаку. Иммунная система начинает выработку антител (иммуноглобулинов), которые уничтожают эритроциты зародыша.

В группу риска входят женщины:

повторнородящие;
сделавшие аборт;
родившие мертвых детей;
имевшие самопроизвольные выкидыши;
имевшие внематочную беременность;
перенесшие акушерские операции;
перенесшие переливание крови.

Как проявляется конфликт резус-фактора? Основными симптомами считаются:

желтушка новорожденного;
анемия новорожденного/плода;
водянка новорожденного/плода;
тромбоцитопения новорожденного/плода
смерть новорожденного/плода.

Важно! Введение препарата до родов производится в обязательном порядке. После родов лекарство вводят в случае рождения крохи с положительным резус-фактором.

Достижения современной медицины позволили найти защиту против конфликта резус-факторов. Введение иммуноглобулина изменило клиническую картину в лучшую сторону. При выявлении резус-конфликта женщине вводят препарат («Резонатив»), который предотвращает опасный случай отторжения плода иммунной системой матери. Схема введения препарата выглядит так:

первая прививка/капельница — в возрасте плода 28-32 недели;
вторая прививка — после родов (через 72 часа).

Прививка вводится и в следующих случаях:

после выкидыша;
после аборта;
при внематочной беременности;
при гинекологических операциях.

Прививка не представляет угрозу плоду, вводится внутримышечно или внутривенно. Дозировка подбирается в соответствии с состоянием беременной и наличием внутриматочного кровотечения.

После введения иммуноглобулина могут возникнуть последствия в виде:

кратковременной гипертермии;
головокружения и тошноты;
аллергических проявлений;
шок (в редких случаях).

Важно! Самолечение иммуноглобулином небезопасно!

Препарат антирезусного иммуноглобулина для капельницы представляет собой бесцветную (либо желтоватую) жидкость в ампулах. Активное вещество для прививки вырабатывается из крови доноров, успешно прошедших тест на наличие антител.

Препарат показан женщинам с отрицательным резусом, находящимся в группе риска после:

родов ребенка с положительной группой крови;
аборта от мужа с положительной группой.

Введение иммуноглобулина предотвращает выработку и развитие антител в материнском организме. В результате следующих родов у матери:

не появятся антитела к крови ребенка;
плод будет полноценно развиваться;
не возникнет стрессовая ситуация боязни родов.

Женщинам с отрицательной группой необходимо соблюдать осторожность до и после родов:

избегать инвазивных процедур;
не делать искусственное прерывание беременности;
проверять совместимость группы при переливании крови;
провести сенсибилизацию к эритроцитам плода.

Женщинам с отрицательной группой необходимо до родов регулярно проверять наличие антирезусных иммуноглобулинов.

Важно! Антирезусная прививка широко практикуется в нашей стране, однако, действие вакцины на организм до конца не изучено. Вопрос «делать или нет?» остается без ответа. Каждая будущая мать должна решить его самостоятельно — за или против. Большое значение при выборе ответа имеет доверие к личному акушеру-гинекологу.

Как кормить новорожденного, если у матери отрицательный резус, а у мужа положительный? Прикладывание к груди допускается в следующих случаях:

если ребенок — первенец;
если матери был введен иммуноглобулин после первых родов.

В молоке матери антитела обнаруживаются примерно суток через трое после родов. Если антирезусный укол не был сделан женщине с отрицательной группой крови, то новорожденный с положительным резус-фактором может пострадать от кормления.

Отрицательная группа крови матери — не приговор для рождения детей от резус-положительного мужчины. Многие женщины смогли выносить и родить здоровых новорожденных, поэтому паниковать преждевременно не нужно. Подробно об отрицательном резус-факторе при беременности посмотрите видео:

По материалам privivkainfo.ru