Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.
Для оценки состояния плода во время беременности и в родах используются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.
К клиническим методам диагностики относятся:
· определение частоты движения плода,
· определение темпа роста матки,
· определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).
В повседневной практике акушера широко используется метод аускультации с помощью стетоскопа, оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. В норме сердцебиение плода составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Однако аускультация сердцебиения плода не всегда имеет значение для оценки состояния плода или для диагностики его гипоксии. Она позволяет выявить лишь грубые изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.
Показателем состояния плода является его двигательная активность, которая у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.
Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная отмечает каждое ДП начиная с 9 00 до 21 00 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.
В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные регистрируют ДП лежа на боку в течение 30 мин. четыре раза в день (9 00 , 12 00 , 16 00 и 20 00 ) и заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают: полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.
Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности идвигательной активности.
Значительный объем информации о состоянии плода можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются между 20 и 36 неделями беременности. Для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота. Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2–3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.
Окрашивание амниотической жидкости во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамнионит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о ГБП или резус- несовместимости.
Биохимические методы диагностики состояния плода:
· исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;
· определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;
· исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;
· биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.
Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы, которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое применение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.
У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг. Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.
Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется плацентой и может быть определен в сыворотке материнской крови. Концентрация ПЛ в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. Следовательно, при нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6 до 15 мкг/мл, то снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови. Результаты определения содержания ПЛ, очевидно, нельзя использовать в качестве единственного критерия диагностики гипоксии плода.
Однако в современной клинической практике определения уровня эстриола в крови и экскреции его с мочой не нашло широкого применения, тем более, что определение эстриола дает около 80%ложноположительных результатов. Такое же низкое значение имеет и определение уровня плацентарного лактогена. В настоящее время на смену им пришли методы ультразвукового исследования и электронного мониторинга плода.
Наиболее информативными считаются биофизические методы оценки состояния плода. К ним относятся: электро- и фонокардиография, эхография и кардиотокография, которые нашли широкое применение в повседневной работе врача акушера.
Методами исследования сердечной деятельности плода является также непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонографияплода. При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии.
ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.
Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.
· проводить динамическую фетометрию,
· оценивать общие и дыхательные движения плода,
· сердечную деятельность плода,
· толщину и площадь плаценты,
· объем амниотической жидкости,
· измерять скорость плодово-маточного кровообращения.
Прежде всего, определяют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.
Большое значение имеет изучение дыхательных движений плода. Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования); частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак. Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется ихарактер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.
Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности является кардиотокография (КТГ) плода. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движения плода. Современные кардиотокографы соответствуют всем требованиям, выдвигаемым для наблюдения за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки как во время беременности, так и в процессе родов. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течение 30 мин.
Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.
Под базальным ритмом (БР) понимают долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 120 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 120-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (120-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.
По материалам studopedia.ru
Тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза беременной является первым и предопределяющим этапом оценки состояния внутриутробного плода и прогнозирования особенностей дальнейшего его развития. Экстрагенитальная патология у женщины является фактором риска развития плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, рождения недоношенного ребенка и даже пороков развития плода (сахарный диабет). Наличие самопроизвольного прерывания беременности, особенно в I триместре, может указывать на влияние наследственного фактора. Рождение ребенка с пороком развития от предыдущих беременностей требует проведения тщательной оценки состояния плода при данной, начиная с I триместра.
Клинические методы пренатальной диагностики несложны, но диагностическая точность их недостаточна. Почти у 60% беременных клиническими методами не выявляется СЗРП, почти у всех беременных с внутриутробным инфицированием плода и пороками его развития клиническими методами их выявить не удается. С другой стороны, только у 30% беременных, направляемых в стационар с диагнозом «плацентарная недостаточность», ее подтвердить не удается. Один из наиболее простых клинических методов — планиметрическая оценка (определение высоты стояния дна матки и окружности живота и их оценка). Но на высоту стояния дна матки могут оказывать влияние различные факторы (количество плодов, тип предлежания, предлежание плаценты и т.д.). Может быть полезной также аускультация плода и определение двигательной активности плода (количество его движений за определенный период времени, определяемое самой беременной). В целом они носят ориентировочный характер и не заменяют скринингового ультразвукового и биохимического исследования.
ПОНЯТИЕ О ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ
Основные задачи акушерства — создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. В этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя и имеет тенденцию к снижению за последние 10 лет, остается достаточно высокой (13,18%о в 2001 г). Особое звучание приобретает своевременная диагностика пороков развития и хромосомных аномалий плода, что позволяет принять решение о целесообразности пролонгирования беременности до достижения плодом жизнеспособности. Пороки развития различной степени выраженности и различных систем наблюдаются у 2-3% живорожденных детей. Кроме того, еще у 2-3% пороки развития проявляются в возрасте до 5 лет жизни. Так называемые «малые» нарушения эмбрионального развития, чаще определяемые как стигмы, наблюдаются у 15% новорожденных, и у 3-15% из них отмечаются также более грубые структурные, морфологические или функциональные нарушения. У 40-60% новорожденных с пороками развития причина возникновения аномалии неизвестна.
Хромосомные болезни человека, большинство из которых представлены нарушением числа хромосом (хромосомными аберрациями) — анэуплоидиями, являются не только медицинской проблемой, поскольку часто сопровождаются наличием пороков развития, но и имеют весомый социальный аспект. Частота анэуплоидий составляет 7 на 1000 новорожденных. До 80% наблюдений нарушения числа хромосом является результатом вновь возникших мутаций (мутации de novo). В связи с этим общепринятым подходом при пренатальной диагностике пороков развития и хромосомных аномалий является формирование групп беременных с «высоким» риском рождения детей с хромосомной патологией с помощью применения комплек-
сных схем и различных скрининговых методов, в первую очередь ультразвукового и биохимического.
В последние 40 лет, благодаря успехам репродуктивной биологии и внедрению в клиническую практику новых технологий, отмечается значительный прогресс в накоплении и использовании знаний о законах развития эмбриона и плода, который позволил сформулировать концепцию пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика, согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, может быть определена как «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих из себя любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (хотя могут манифестировать и позднее), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные». Основными задачами пренатальной диагностики, согласно рекомендациям Королевского медицинского колледжа в Лондоне (1989), являются:
• предоставление супружеской паре, относящейся к группе высокого риска рождения ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями, максимально возможной информации о риске рождения больного ребенка;
• обеспечение психологической поддержки супружеской паре;
• предоставление супружеской паре на основании максимально полной информации о состоянии плода возможности выбрать оптимальное решение о пролонгировании или прерывании беременности;
• выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода родоразрешения и лечения новорожденного при пороках, совместимых с жизнью.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации ? 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» основой проведения пренатального (дородового) обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. Используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.
В целях повышения эффективности дородовой диагностики тяжелых, не поддающихся лечению наследственных и врожденных болезней, обследование беременных проводится по определенной схеме. Основными методами пренатальной диагностики во всем мире признаны ультразвуковое исследование, биохимический (сывороточный) скрининг и инвазивные методы диагностики с последующим кариотипированием плода.
Общепринятыми факторами риска в отношении развития врожденной и наследственной патологии плода являются возраст беременной старше 35 лет, наличие в семье наследственного заболевания, рождение ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, хромосомные аберреции у одного из супругов, кровнородственный брак.
При формировании групп риска беременных с точки зрения рождения детей с врожденной и наследственной патологией необходимо учитывать не только факторы, которые могли привести к развитию патологии у детей, но и те, которые являются причиной осложнения течения беременности. Уже при первичном обращении пациентки важна оценка социальных, экологических факторов, а также особенностей анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского) и течения настоящей беременности. Наиболее часто встречающимся фактором риска и, следовательно, показанием к тщательному обследованию пациентки является угроза прерывания беременности на ранних сроках (3-6 нед). У женщин с невынашиванием беременности структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, и составляют около 2,5%. Вторым по частоте встречаемости признаком являются неблагоприятные экзогенные факторы (вредные привычки, прием тератогенных препаратов, профессиональные вредности, проживание в зонах экологических бедствий). Одним из важных показаний к обследованию беременных является бесплодие в анамнезе. Кроме того, доказано тератогенное воздействие на плод с формированием врожденных пороков таких инфекций, как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, краснуха, токсоплазмоз.
Внедрение эхографии в практическое акушерство в середине XX в. совершило революционный переворот в развитии пренатальной диагностики.
У подавляющего большинства плодов с крупными хромосомными дефектами отмечают либо внешние, либо внутренние пороки развития, которые могут быть диагностированы при тщательно проведен-
ном ультразвуковом исследовании. Следует отметить, что на сегодняшний день выявление маркеров хромосомной патологии плода при эхографии является одним из методов формирования группы беременных для проведения инвазивных процедур и последующего кариотипирования. В I триместре наиболее значимыми эхографическими признаками патологии плода являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчико-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца, мегацистик. Воротниковое пространство — область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Оценка толщины воротникового пространства (ТВП) проводится в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Частота хромосомных аномалий находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. По данным P. Pandya et al. (1995), при ТВП 3 мм хромосомные дефекты были обнаружены у 7% плодов, при 4 мм — у 27%, при 5 мм — у 53%, при 6 мм — у 49%, при 7 мм — у 83%, при 8 мм — у 70%, при 9 мм и более — 100%. Кроме того, следует отметить, что частота врожденных пороков развития плода возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka et al. (1997) было отмечено, что при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4% плодов, от 3,5 до 4,4 мм — у 7,1%, от 4,5 до 5,4 мм — у 12,3%, а при 6,5 мм и более — в 35,6% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе пренатального консультирования и для определения тактики динамического эхографического наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом. В настоящее время в России приказом МЗ ? 457 от 28.12.2000 г. установлено, что определение толщины воротникового пространства должно являться обязательным при проведении первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности. Несоответствие копчико-теменного размера определятся как маркер патологии беременности при отклонениях ±2 нед. При наличии кистозной гигромы плода средняя выявляемость хромосомных аномалий плода составляет 68%, при этом доминирует синдром Тернера. При наличии у плода после 10 нед беременности омфалоцеле, особенно если оно сдержит только петли кишечника, должно проводиться кариотипирование.
Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре намного больше и включает в себя изменения со стороны различных органов и систем. Например, при исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). Кроме того, к наиболее значимым маркерам относятся врожденные пороки сердца, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, прочие аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма синдрома задержки роста плода. На сегодняшний день данные, получаемые при ультразвуковом исследовании, являются во многих случаях предопределяющими в выборе дальнейших методов обследования (прежде всего инвазивных), а следовательно, и тактики ведения беременности.
При выборе рациональной программы обследования беременных необходимо помнить о том, что точность пренатальной диагностики повышается при использовании нескольких диагностических тестов и тщательной оценке нескольких факторов риска.
Показания к обследованию с применением инвазивных методов в I триместре мало отличаются от показаний во II триместре беременности. Согласно традиционным принципам формирования группы риска беременных, угрожаемых по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, инвазивные исследования следует предлагать:
• беременным в возрасте 35 лет и старше;
• пациенткам с отягощенным анамнезом (рождение детей с хромосомной патологией или с моногенными заболеваниями, подлежащими дородовой диагностике);
• семьям, в которых один из супругов является носителем хромосомной перестройки или оба супруга — носителями генной мутации;
• беременным, у которых при эхографии выявлены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии (например, расширение воротникового пространства);
• беременным, у которых при проведении скрининговых биохимических исследований зарегистрированы отклонения сывороточных маркеров крови;
Существует несколько классификаций инвазивных методов исследования во время беременности.
1. По характеру доступа (транцервикальный, транабдоминальный).
2. По технике получения материала (путем аспирации, путем биопсии).
3. По характеру контроля за проведением процедуры (под ультразвуковым контролем, под контролем эндоскопических приборов).
4. По характеру получаемого материала (ворсины хориона, околоплодные воды, кровь из пуповины).
В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской Ассоциации пренатальной медицины, в зависимости от срока беременности проводят следующие процедуры:
• 9-12 нед — биопсия ворсин хориона (трансцервикальная или трансабдоминальная).
• 13-14 нед — возможно проведение раннего амниоцентеза, однако риск осложнений при использовании данного метода достаточно высок. Самопроизвольное прерывание беременности наблюдается в 3,8-5,3%, а неудачи культивирования клеток, полученных из околоплодных вод, составляют порядка 11-12%.
• 15-17 нед — амниоцентез и ранний плацентоцентез.
• 18 нед и более — кордоцентез, амниоцентез, плацентоцентез.
Проведение всех инвазивных процедур в России регламентируется Приказом Минздрава ? 45 от 28.12.2000 г. Инвазивные вмешательства проводятся только с согласия беременной под контролем ультразвукового исследования после обязательного гинекологического обследования женщины при ее удовлетворительном состоянии. К относительным противопоказаниям для проведения инвазивных вмешательств относят в I триместре угрожающее прерывание беременности с кровянистыми выделениями, наличие множественных миоматозных узлов в матке, предшествующие лапаротомии и операции на матке, воспалительные заболевания с повышением температуры тела. Эти же факторы учитывают и при проведении кордоцентеза, хотя по утверждению некоторых авторов абсолютных противопоказаний для забора крови из вены пуповины плода не существует. Среди возможных осложнений инвазивных процедур — мажущие кровянистые выделения из половых путей и кровотечение (1-4%), внутриматочная инфекция и сепсис (0,2-0,5%). Очень раннее проведение аспирации ворсин хориона сопряжено с риском возник-
новения редукции конечностей и оромандибулярной гипогенезией. К осложнениям кордоцентеза относят транзиторную брадикардию (у 18,3%), кровотечение из места пункции, воспалительные осложнения (0,6-2,91%), потери плодов после проведения процедуры (2-2,5%). Как видно из представленных данных, несмотря на высокую диагностическую ценность, проведение инвазивных процедур требует тщательной оценки как возможного риска рождения больного ребенка, так и риска осложнений беременности при нормальном кариотипе плода.
Кроме вышеуказанных диагностических тестов, занявших свое определенное место в системе пренатальной диагностики, в клиническую медицину постепенно стали внедряться новые технологии, к которым относятся и эндоскопические методы.
В последние годы, в связи с наличием осложнений при проведении инвазивных процедур, направленных на получение клеток плода для последующего непосредственного генетического исследования, возрастает интерес к новому неинвазивному подходу в пренатальной диагностике — исследованию клеток плода, находящихся в периферической крови беременных женщин.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние годы в акушерской практике все большее распространение для оценки развития плода получает эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода. В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур излучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране прибора пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время применяются только приборы, работающие в режиме реального времени. Особенности использования данной системы заключаются в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта, что особенно важно при обследовании деятельности различных органов и систем плода. В акушерстве наибольшее распространение получили линейные датчики, так как сторальные обеспечивают лишь ограниченное поле наблюдения. Кроме того, околоплодные воды представляют собой
идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн, что устраняет необходимость сканирования из небольшого акустического окна.
В акушерстве наибольшее распространение получили две основные методики: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. При трансабдоминальном сканировании применяются датчики 3,5 и 5 Мгц, при трансвагинальном — с более высокой разрешающей способностью (частота волновых колебаний 6,5 МГц и выше). Применение при трансвагинальном ультразвуковом сканировании акустических преобразователей с такой частотой позволило коренным образом пересмотреть аспекты эхографической диагностики беременности и ее осложнений, особенно в I триместре. Кроме того, трансвагинальное сканирование более комфортно для обследуемой женщины в ранние сроки беременности, чем трансабдоминальное, так как для его проведения не требуется наполнения мочевого пузыря. Среди преимуществ трансвагинального сканирования для диагностики беременности и связанной с ней патологии по сравнению с трансабдоминальным можно выделить следующие (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994).
1. Применение трансвагинальной эхографии способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки, что имеет большое значение в выборе тактики ведения пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, особенно с привычным невынашиванием.
2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование открывает возможность ранней диагностики осложнений беременности и своевременной их коррекции в I триместре.
3. Использование трансвагинальной эхографии позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить акустические аспекты эмбриологии, оценить развитие органов и систем плода, а также выявить пороки их развития; в ряде случаев с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования уже в I триместре беременности удается установить пол плода.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании поверхность датчика для лучшего его контакта с поверхностью передней брюшной стенки смазывают звукопроводящим гелем, при трансвагинальном исследовании для соблюдения асептики применяется защитная резиновая оболочка.
В России, согласно приказу ? 457 МЗ РФ, система пренатальной диагностики включает обязательное троекратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных: в сроки 10-14 нед (для оценки наличия маркеров хромосомной патологии), в 20-24 нед (для выявления пороков развития и маркеров хромосомной патологии), в 32-34 нед (для диагностики пороков развития с поздней манифестацией и функциональной оценке состояния плода).
При ультразвуковом исследовании в I триместре беременности осуществляют:
• установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки;
• биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчико-теменной размер эмбриона);
• оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятельность, двигательная активность);
• определение локализации хориона и исключение его патологии;
• изучение экстраэмбриональных образований (желточный мешок, амниотическая оболочка и полость, хорион);
• исследование анатомии эмбриона/плода, выявление маркеров хромосомной патологии;
• оценку внутреннего зева;
• визуализацию стенок матки и придатков.
Дополнительными показаниями для проведения ультразвукового исследования в I триместре (до 10 нед беременности) являются следующие:
• наличие миомы матки и опухоли придатков;
• подозрение на внематочную беременность;
• несоответствие величины матки сроку беременности;
• наличие внутриматочного контрацептива и беременности;
• травма и интоксикация у беременной;
• необходимость проведения биопсии (аспирации) хориона;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
При осложненном течении беременности ультразвуковое исследование проводится в любые сроки.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о возможности установления беременности с помощью трансабдоминальной эхографии, начиная с 3-4-й нед после оплодотворения. Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца в виде округлого эхонегативного образования
Таблица 5. Длина эмбриона (копчико-теменной размер) в различные сроки
беременности в I триместре
с четкими контурами и средним диаметром 5-7 мм. Визуализация самого эмбриона и регистрация признаков его жизнедеятельности достигается только к 4-5 нед от дня зачатия. Появление трансвагинальной эхографии позволило диагностировать беременность на 1-3 нед ранее, чем при трансабдоминальном сканировании, в некоторых случаях (при динамическом наблюдении за пациентками, которым производилась стимуляция овуляции) установление наличия беременности возможно при отсутствии задержки менструации.
При обследовании беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом важное значение отводится обнаружению эмбриона и оценке его жизнедеятельности на начальных этапах развития. Визуализация эмбриона с помощью трансвагинальной эхографии возможна, начиная с 3-4-й нед беременности от момента зачатия (при трансабдоминальном сканировании удается не ранее 5-6-й нед). В указанные сроки на трансвагинальных эхограммах эмбрион определяется в виде структуры продолговатой формы, с высокой эхоплотностью, длиною 4-5 мм, расположенной внутри плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер эмбриона и плода. В табл. 5 приведены данные о величине копчико-теменного размера в I триместре беременности.
С 4-5-й нед беременности идентифицируется желточный мешок в виде кольцеобразной структуры, локализующейся вблизи эмб-
риона. Форма желточного мешка варьирует от сферической до овальной, средний диаметр его медленно возрастает с увеличением срока беременности. Обычно желточный мешок определяется до 12 нед от момента зачатия и достигает в диаметре 7-9 мм. В дальнейшем происходит спадение его стенок и кистозное перерождение. Наиболее достоверным критерием жизнедеятельности эмбриона является регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности. Уровень метаболизма зародыша предполагает начало пульсаций сердца, как правило, на 22-й день после зачатия. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить сердечные сокращения у эмбриона длиною 4-5 мм (3,0-3,5 нед беременности), а диагностика сердечной деятельности при трансабдоминальном сканировании возможна не ранее 5-6 нед. Частота сердечных сокращений в 5-6 нед составляет 150-160 уд/мин, в 7-8 нед — 175-185 уд/мин, в 9-10 нед — 160-170 и в 11-12 нед — до 150 уд/мин. Такое изменение частоты сердечных сокращений связано с последовательной дифференциацией анатомических структур сердца плода и формированием проводящей системы миокарда и функции блуждающего нерва. Крайне неблагоприятными ультразвуковыми признаками в I триместре беременности, свидетельствующими о наличии тяжелых пороков развития сердца, являются блокады сердца, расширение воротникового пространства (при ширине более чем 5 мм частота пороков, по данным разных авторов, колеблется от 23 до 75% в зависимости от кариотипа плода), изменение частоты сердечных сокращений (брадикардия менее 100 уд/мин после 9 нед беременности).
Двигательная активность плода выявляется с 7-8 нед. Различают два типа движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности плода и двигательной активности указывают на гибель эмбриона.
Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет диагностировать непрогрессирующую беременность, начиная с 5-7-й нед после оплодотворения. В подобных наблюдениях у эмбриона длиной 6-8 мм отсутствует сердечная деятельность и двигательная активности. Кроме того, установление неразвивающейся беременности обосновывается на выявлении «пустого» плодного яйца (анэмбрионии). В этом случае диаметр плодного яйца не превышает 2-3 см, при этом выявляются нечеткие, утолщенные его стенки вследствие дегенеративных изменений.
Особую актуальность представляют сведения о возможности эхографической визуализации внутренних органов и частей плода в I триместре беременности. С помощью трансвагинального сканирования дифференциация частей эмбриона возможна не ранее 9 нед. Использование трансвагинальной эхографии позволяет идентифицировать головку эмбриона с 5-6-й нед, туловище и конечности эмбриона как отдельные анатомические структуры — с 7-й нед беременности. С 8-9-й нед удается дифференцировать позвоночник, желудок, печень, легкие и пуповину. С 10-й нед определяется аорта, сосудистые сплетения боковых желудочков мозга, отдельные структуры лица. На 12-й нед беременности выявляют почки, надпочечники, мочевой пузырь, магистральные сосуды (брахиоцефальный ствол, сонные артерии, легочная артерия), а также основные экстракардиальные структуры — желудочки, предсердия, межпредсердную и межжелудочковую перегородки, атриовентрикулярные клапаны). В конце I триместра осуществима и детальная оценка внутричерепной анатомии плода.
В последние годы немаловажное значение отводится трансвагинальной ультразвуковой диагностике аномалий развития плода. Наиболее доступными из них для антенатальной ультразвуковой диагностики являются аномалии передней брюшной стенки (омфалоцеле и гастрошизис), анэнцефалия, экзэнцефалия, шейное менингомиелоцеле, синдактилия, поликистоз почек, неиммунная водянка плода, тетрада Фалло, косолапость. Важное практическое значение трансвагинальная эхография находит в оценке состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента в течение беременности. Данный метод исследования позволяет с высокой степенью точности оценить состояние маточного зева, диагностировать его преждевременное открытие, предлежание хориона (плаценты) и его частичную или полную отслойку.
Угроза прерывания беременности характеризуется наличием локального утолщения миометрия вследствие повышенного его тонуса. Важно подчеркнуть, что данный эхографический признак появляется ранее клинических симптомов и исчезает позднее их.
Пузырный занос выявляется при ультразвуковом исследовании по наличию в полости матки множественных эхо-комплексов, напоминающих «снежную бурю». В 50% наблюдений выявляют многокамерные текалютеиновые кисты яичников различных размеров.
Некоторые трудности возможны при эхографическом исследовании с целью выявления внематочной беременности, при этом неоспоримое преимущество имеет трансвагинальное сканирование. В процессе трансвагинального ультразвукового исследования при подозрении на внематочную беременность последовательно оценивают состояние матки, маточных труб, яичников, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Принимая во внимание крайне редкое сочетание маточной и внематочной беременностей, важное значение отводится выявлению плодного яйца в полости матки. Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беременности является установление эктопической локализации плодного яйца с живым эмбрионом. Кроме того, в многообразной ультразвуковой картине (особенно при нарушенной трубной беременности) внематочной беременности рекомендуется учитывать увеличение матки при отсутствии органических изменений или маточной беременности, утолщение срединного М-эха, выявление в области придатков матки (изолированно от яичника) образования негомогенной структуры и свободной жидкости в углублениях малого таза. Возможности ультразвуковой диагностики необходимо рассматривать в комплексе других диагностических мероприятий.
Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое исследование у беременных с миомой матки и опухолевидными образованиями придатков матки, позволяющее точно определить анатомо-топографические взаимоотношения между узлами и плодово-плацентарной системой, структуру новообразования придатков, его локализацию и размеры. Значительно более ценные данные на ранних сроках беременности дает трансвагинальное сканирование. Результаты исследования имеют важное значение для тактики ведения беременности и родов.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или эмбрионов. Опыт проведенных исследований показывает, что существует расхождение между количеством двоен, выявленных в ранние сроки беременности, и количеством рожденных близнецов. Подобное расхождение обусловлено анэмбрионией одного из плодных яиц или последующей гибелью одного из эмбрионов, поэтому у беременных с многоплодной беременностью необходимо проведение ультразвукового исследования в динамике для раннего выявления нарушений развития плода.
Следует отметить, что на сегодняшний день выявление маркеров хромосомной патологии плода при эхографии является одним из методов формирования группы беременных для проведения инвазивных процедур и последующего кариотипирования. В I триместре наиболее значимыми эхографическими признаками патологии плода являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчико-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца, мегацистик. Воротниковое пространство — область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Оценка толщины воротникового пространства (ТВП) проводится в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Частота хромосомных аномалий находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. По данным P. Pandya et al. (1995), при ТВП 3 мм хромосомные дефекты были обнаружены у 7% плодов, при 4 мм — у 27%, при 5 мм — у 53%, при 6 мм — у 49%, при 7 мм — у 83%, при 8 мм — у 70%, при 9 мм и более — 100%. Кроме того, следует отметить, что частота врожденных пороков развития плода возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka et al. (1997) было отмечено, что при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4% плодов, от 3,5 до 4,4 мм — у 7,1%, от 4,5 до 5,4 мм — у 12,3%, а при 6,5 мм и более — в 35,6% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе пренатального консультирования и для определения тактики динамического эхографического наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом. В настоящее время в России приказом МЗ от 28.12.2000 г. установлено, что определение толщины воротникового пространства должно являться обязательным при проведении первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности. Несоответствие копчико-теменного размера определятся как маркер патологии беременности при отклонениях ±2 нед. При наличии кистозной гигромы плода средняя выявляемость хромосомных аномалий плода составляет 68%, при этом доминирует синдром Тернера. При наличии у плода после 10 нед беременности омфалоцеле, особенно если оно содержит только петли кишечника, должно проводится кариотипирование.
Во время проведения второго скринингового ультразвукового обследования во время беременности необходимо:
• определить количество плодов, их положение и предлежание;
• произвести измерение основных фетометрических показателей и оценить их соответствие сроку беременности;
• изучить основную ультразвуковую анатомию плода;
• оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты;
• произвести изучение анатомических особенностей тела, шейки матки и придатков.
Минимальный обязательный объем фетометрии включает определение бипариетального размера головки, длины бедренной кости и среднего диаметра (длины окружности) живота.
Скрининговая ультразвуковая оценка анатомии плода обычно проходит по следующей схеме:
• визуализация поперечных сечений головки на различных уровнях;
• исследование структур лица;
• оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании;
• визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода;
• продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы;
• исследование передней брюшной стенки;
• визуализация желудка, печени, селезенки и кишечника;
• оценка почек и мочевого пузыря;
• исследование костей конечностей плода.
При изучении плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки (БПР), средних диаметров грудной клетки и живота (ДГ и ДБ) и окружности живота (ОЖ), а также длины бедра (ДБ) (рис. 7-9). Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки.
При сканировании головки плода четко визуализируются зрительные бугры, мозжечковый намет, полушария мозжечка, ствол и ножки мозга, а также желудочки. Средний диаметр грудной клетки измеряют на уровне створчатых клапанов сердца плода, средний диаметр живота — в месте отхождения пупочной вены. Для опреде-
ления длины бедра датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концом. Изображение конечностей при ультразвуковом сканировании удается получить с 7-й нед беременности, т.е. с момента закладки в диафизе первичной точки окостенения. Производить точное измерение длины бедра удается с 12-13 нед беременности, когда процесс окостенения захватывает весь диафиз.
Установлено, что при развитии плода прогрессивно увеличиваются все перечисленные показатели, однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста БПР снижается от 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед к ее концу, ДБ — от 4,8 мм/нед до 1,7 мм/нед. В табл. 6 приведены изменения данных фетометрии во II и III триместрах беременности с учетом индивидуальных колебаний.
Определение массы тела плода при ультразвуковом исследовании осуществляется по формулам, основанным на измерении окружности живота и БПР. Наиболее приемлемыми для клинической практики являются формулы S. Campbell и A. Thoms (1977), S. Warsof et al. (1977) и M. Shepard et al. (1982).
Важным также является вычисление предполагаемой длины плода по измерению длины бедра для определения степени зрелости плода. Установлено (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989), что в конце внут-
Рис. 7. Измерение бипариетального диаметра головки плода
Рис. 8. Измерение окружности живота плода
Рис. 9. Измерение длины бедра плода
риутробного периода развития при ультразвуковом исследовании возможно визуализировать вторичную точку окостенения в дистальном эпифизе бедра (ядро Беклара). При достаточной зрелости плода общая длина его бедра составляет 7 см и более, размер ядра Беклара колеблется в пределах 5-7 мм. Взаимоотношение между длиной плода и длиной бедра выражается следующим уравнением:
Таблица 6. Основные параметры фетометрии в различные сроки
Примечание. * Бипариетальный размер головки (БПР), средние диаметры грудной клетки и живота приведены по данным Л.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1982), длина бедра — по данным А.Н. Стрижакова и М.В. Медведева (1984).
Д = 0,508Б — 0,56Б + 28,68,
где: Д — длина плода, см; Б — длина бедра плода, см.
Использование данного уравнения позволяет предсказать длину новорожденного с точностью ±1 см в 71,4% и ±2 см — в 88,6% наблюдений.
Ультразвуковое исследование является одним из наиболее объективных методов диагностики внутриутробной задержки роста плода. Ультразвуковой диагноз данной патологии основывается
на сопоставлении полученных при исследовании данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы задержки роста плода, которые характеризуются различными соотношениями основных фетометрических показателей, сроками возникновения и этиологическими факторами. При симметричной форме все фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедра) находятся ниже нормальных значений индивидуальных колебаний для соответствующего срока беременности. Асимметричная форма характеризуется преимущественным уменьшением размеров живота и грудной клетки. Бипариетальный размер головки и длина бедра плода остаются в пределах нормальных значений. Следовательно, именно эти два показателя могут служить критериями для разграничения форм внутриутробной задержки роста плода. При ультразвуковой фетометрии возможно определение степени тяжести внутриутробной задержки роста плода. При I степени отмечается отставание параметров фетометрии на 2 нед, при II степени — на 3-4 нед, при III степени отмечается уменьшение размеров более чем на 4 нед. Важным показателем оценки эффективности проводимой терапии являются темпы прироста фетометрических показателей. Прекращение роста параметров, а также наличие симметричной формы задержки роста плода III степени свидетельствует о значительном нарушении его жизнедеятельности и служит показанием к досрочному родоразрешению. Высокая частота сочетания врожденных пороков развития с симметричной формой внутриутробной задержки его роста требует тщательного исследования внутренних органов плода.
В настоящее время эхография позволяет исследовать большинство внутренних органов плода: сердце, печень, желудок, почки и надпочечники, мочевой пузырь, что дает возможность при выраженных аномалиях развития досрочно прервать беременность.
Наиболее легко распознаются врожденные поражения центральной нервной системы. Так, анэнцефалия характеризуется отсутствием контуров головки, выявляется лишь основание черепа с крупными «выпученными» глазницами. Диагностика гидроцефалии основывается на выявлении жидкости в желудочках головного мозга (внутренняя гидроцефалия) и под твердой мозговой оболочкой (наружная гидроцефалия). Большое количество жидкости сопровождается значительным увеличением бипариеталь-
ного размера головки плода. В таких случаях резко увеличивается соотношение между окружностью головки и окружностью живота (окружностью грудной клетки).
Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик. В связи с этим диагностика spina bifida обычно не вызывает затруднений. Исключение составляют случаи с небольшими размерами грыжевого выпячивания.
Обследование сердца плода необходимо осуществлять по 6 сечениям для прицельного исключения врожденных повреждений сердечно-сосудистой системы: четырехкамерный срез, четырехкамерный срез с основанием аорты, срез по длинной оси левого желудочка, срез по длинной оси правого желудочка через полые вены, срез через дугу аорты и срез через легочный ствол. Эти обследования требуют специальной подготовки и достаточного опыта, поэтому в широкой клинической практике может быть с успехом использован четырехкамерный срез сердца плода, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. Достаточно четко визуализируются левый и правый желудочки, левое и правое предсердие, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов, а также клапан овального отверстия. Для выявления кардиомегалии необходимо пользоваться кардиоторакальным индексом, который в норме составляет 0,50-0,54.
Использование М-метода позволяет оценить особенности насосной и сократительной функций миокарда в антенатальном периоде по определению размеров желудочков сердца в различные фазы сердечного цикла (рис. 10). Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Показатели центральной гемодинамики плода важны для определения его компенсаторных возможностей при осложненном течении беременности.
В настоящее время возможна диагностика большинства врожденных пороков сердца. При эхокардиографическом исследовании обнаруживается значительное увеличение правых отделов сердца плода за счет правого предсердия. Правый желудочек состоит из двух
частей: собственно желудочка и атриализованного пространства, эхографически определяющегося как составная часть правого предсердия. Дефекты интракардиальных перегородок устанавливаются по отсутствию их целостности в нескольких эхографических срезах сердца.
Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода помогает определить зрелость дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. С 32-33 нед дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30-70 движений в 1 мин. Дыхательные движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенки. При апноэ грудная клетка расширена. Когда происходит дыхательное движение, передняя грудная стенка перемещается внутрь, передняя брюшная стенка — кнаружи. Затем они возвращаются в исходное состояние. При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100- 150 в 1 мин либо уменьшается до 10-15 в 1 мин, при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии плода.
С использованием антенатальной ультразвуковой диагностики удается установить врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта и своевременно, до развития осложнений, перевести новорожденных в специализированные хирургические отделения для оперативного лечения. В норме у плода визуализируется распо-
Рис. 10. М-метод регистрации сердечной деятельности плода
ложенное в верхних отделах живота сравнительно больших размеров овоидной формы только жидкостное образование, которое соответствует желудку. При определении размеров желудка установлено, что они подвержены индивидуальным колебаниям. Врожденные пороки развития кишечника выявляются при ультразвуковом исследовании обычно по наличию объемных жидкостных, чаще множественных, образований в брюшной полости плода. Не представляет значительных трудностей и диагностика врожденных грыж, визуализируемых в виде примыкающего непосредственно к брюшной стенке плода объемного образования округлой формы с грыжевым содержимым. Использование эхографии позволяет четко идентифицировать почки, надпочечники и мочевой пузырь. Мочевой пузырь в зависимости от наполнения имеет овоидную или грушевидную форму. Установлено, что при нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20-25 мл/ч. При гестозе и внутриутробной задержке роста плода продукция мочи снижается, что является признаком нарушения функционального состояния плода. Возможна диагностика таких аномалий развития почек, как агенезия, гидронефроз и поликистоз.
Антенатальное определение пола плода имеет важное значение как для диагностики, так и для лечения патологически протекающей беременности (главным образом при подозрении на генные и хромосомные нарушения у плода). Внутриутробное установление половой принадлежности плода с помощью трансабдоминальной эхографии возможно не ранее 20 нед беременности. Применение трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет идентифицировать вторичные половые признаки пола плода начиная с 13-16 нед беременности. Диагностика мужского пола основывается на визуализации полового члена в виде простого линейного эха и мошонки, выявляемых при поперечном сканировании туловища и нижних конечностей плода. Для плода женского пола характерно появление 2 или 4 параллельных линий, отражающих большие и малые половые губы.
Заслуживает особого внимания вопрос о диагностике свободной жидкости, находящейся в полостях плода, так как в большинстве случаев ее наличие свидетельствует о тяжелых врожденных пороках развития или выраженной отечной форме гемолитической болезни. Выраженный асцит характеризуется наличием эхонегативного пространства, занимающего значительную часть брюшной полости
плода. При ультразвуковом исследовании гидроторакс, особенно при большом количестве жидкости, проявляется наличием эхонегативных пространств, занимающих всю грудную клетку. Легкие плода не визуализируются. Гидроперикард лучше выявляется в виде эхонегативной полости между перикардом и миокардом при применении М-метода. Следует отметить, что патологическим гидроперикард считается при толщине полоски, превышающей 2 мм. При обнаружении свободной жидкости в полостях плода необходимо детально обследовать сердце, так как отмечается высокая частота сочетания врожденных пороков сердца с наличием асцита, гидроперикарда и гидроторакса.
Внутриутробная гибель плода при ультразвуковом обследовании характеризуется отсутствием сердечной деятельности, при этом отмечаются расширенные камеры сердца, деформация головки и признаки аутолиза внутренних органов плода, а также изменение срединных структур мозга.
Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре намного больше и включает в себя изменения со стороны различных органов и систем. Например, при исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). Кроме того, к наиболее значимым маркерам относятся врожденные пороки сердца, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, прочие аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма синдрома задержки развития плода. На сегодняшний день данные, получаемые при ультразвуковом исследовании, являются во многих случаях предопределяющими в выборе дальнейших методов обследования (прежде всего инвазивных), а следовательно, и тактики ведения беременности.
Использование ультразвукового исследования при плацентографии позволяет точно установить локализацию плаценты, ее толщину и структуру. При сканировании в реальном масштабе времени четкое изображение плаценты удается получить обычно с 7-8 нед беременности. В большинстве случаев плацента визуализируется в виде эхопозитивного образования средней плотности, расположенного на
нескольких стенках матки, на фоне околоплодных вод, свободных от эхосигналов.
Форма плаценты может быть различной: плосковыпуклая — при локализации плаценты на передней или задней стенке матки с переходом на одну из боковых стенок; в виде полумесяца — при расположении на боковой стенке матки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Плацента располагается чаще на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых стенок. В единичных наблюдениях она локализуется в дне матки.
Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 нед беременности составляет 11%. Впоследствии в большинстве наблюдений происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности, проводя сравнительную оценку с результатами предыдущих исследований. Низким принято считать такое прикрепление плаценты, когда при эхографическом исследовании расстояние между ее нижним краем и внутренним зевом шейки матки будет меньше 7 см.
Для установления предлежания плаценты исследование необходимо осуществлять при хорошо наполненном мочевом пузыре с целью лучшей визуализации шейки матки и области внутреннего зева. Предлежание плаценты при эхографическом исследовании характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева. Иногда при локализации плаценты на задней стенке матки возможны трудности при постановке диагноза вследствие значительного поглощения ультразвуковых волн предлежащей головкой плода. В таких случаях предлежание плаценты может быть установлено на основании увеличения расстояния между задней стенкой матки и головкой плода на 2 см и более. Если это расстояние не уменьшится при надавливании на головку плода рукой со стороны передней брюшной стенки, то это явится дополнительным признаком, подтверждающим данный диагноз (рис. 11). При обнаружении предлежания плаценты в срок до 20 нед беременности ультразвуковое исследование необходимо проводить через каждые 4 нед до окончания беременности или до того момента, пока плацента не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2-3 см.
С использованием ультразвуковой плацентографии стала возможной диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на ранних этапах ее возникновения. Для данной патологии характерно наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой, что свидетельствует о скоплении крови с образованием ретроплацентарной гематомы, иногда достигающей гигантских размеров. Если отслоившийся участок расположен по краю плаценты и имеет небольшие размеры, то на эхограмме в месте отслойки определяется линейная эхонегативная полоска. С использованием ультразвуковой плацентографии стало возможным проводить динамическое наблюдение за изменением размеров и признаками организации участка отслойки.
Эхографический диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты иногда приходится дифференцировать с расширенной decidua basalis, визуализируемой в виде эхонегативного пространства с линейными структурами, толщиной до 1,5 см. Подобное расширение обычно связано с гипотонией у матери и затруднением тока крови через густые венозные сплетения decidua basalis. По краям decidua basalis более компактна. Отличие состоит в том, что расширенное пространство определяется почти по всей пло-
Рис. 11. Предлежание плаценты. Визуализация плацентарной ткани в области внутреннего зева
щади плаценты одинаковой структуры. После отторжения плаценты этот слой представлен лишь обрывками оболочки.
В ряде случаев выявляются кисты плаценты в виде четко очерченных эхонегативных образований. Кальциноз плаценты характеризуется наличием в ее паренхиме множественных мелких и крупных включений повышенной акустической плотности. Плацента приобретает выраженное дольчатое строение в связи с распространением процесса и на плацентарные перегородки (рис. 12).
Рис. 12. Кальциноз плаценты
Заслуживает внимания вопрос об изменении структуры плаценты, ее «созревании», на протяжении беременности. Изменения структуры плаценты при ультразвуковом исследовании на протяжении беременности представлены в табл. 7. При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26-й нед беременности, II стадия — с 32-й нед, а III — c 36-й нед. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты.
Установлено, что при физиологически протекающей беременности толщина плаценты постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед. К концу беременности ее толщина несколько уменьшается.
Таблица 7. Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (P. Grannum et al., 1979)
По материалам vmede.org
При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:
— результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;
— аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:
— двигательной активности плода;
— результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).
При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.
Для диагностики гипоксии плода необходимы:
— оценка сердечной деятельности плода:
— оценка двигательной активности плода;
— УЗИ плода и плаценты.
Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов — каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов — после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.
Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.
Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.
Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).
Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода — малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.
Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:
— КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;
— УЗИ с допплерографией;
— определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;
— биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;
— исследования уровня гормонов.
КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести.
Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.
УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.
Биофизический профиль плода — это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.
Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).
Амниоцентез — исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже — трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).
В сроки беременности более 34 нед определяют:
— рН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;
— уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, ?-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);
— оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);
— цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).
Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.
Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.
Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода — снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.
По материалам xn--80ahc0abogjs.com
Вариабельность:
амплитуда осцилляций, уд/мин
частота осцилляций
Число акцелераций за 30 мин
Число шевелений плода за 30 мин
Повторяющиеся поздние или выраженные
100-119 или 161-180
Периодические или спорадические (1-4)
Вариабельные или единичные поздние
Отсутствуют или ранние вариабельные
- угроза преждевременных родов;
- инстмико-цервикальная недостаточность;
- преждевременные роды в анамнезе;
- рубец на матке;
- маточное кровотечение во время беременности;
- предлежание или низкое прикреплении плаценты;
- многоплодная беременность;
- тяжелая брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.
Методика проведения окситоцинового теста и его модификации
Базальный ритм уд/мин
Вариабельность:
амплитуда, уд/мин
частота в 1 мин
Акцелерации за 30 мин
Децелерации за 30 мин
Периодические, 1-4 спорадические
Легкие dip III
Средней степени тяжести dip III
>6
5 и более спорадических
Комбинированное применение тостов (НСТ и CT) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Повторный нереактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.
Л.Б. Гутман и М. Шукер (1983) на основании кардиотокографических данных выделяют 3 степени риска для плода в прогнозе его состояния и угрозы гибели. Первая степень риска указывает на нарушение компенсаторных механизмов и появление начальных признаков страдания плода. Она характеризуется уменьшением амплитуды осцилляций ниже 5 уд/мин., количества акцелераций до 3 и менее снижением амплитуды акцелераций до 20 уд/мин. и появлением спонтанных децелераций глубиной более 20 уд/мин. и продолжительностью 8 с.
По материалам medbe.ru