Поперечно суженный таз при беременности

Основу родового канала, по которому проходит ребенок во время родов, составляет малый таз, о форме и величине которого врачи судят по размерам большого таза.

В сфере акушерства и гинекологии размеры малого таза имеют большое значение, поскольку от них зачастую зависит выбор варианта родоразрешения, процесс вынашивания беременности и течение родов. Если размеры таза меньше нормы, родовая деятельность может замедлиться или же могут возникнуть препятствия для нормального родоразрешения. Именно по этой причине беременной женщине измеряют размеры большого таза. Если врач имеет представление о размерах таза беременной, он может предугадать возможные осложнения, характер течения родового процесса и вероятность самопроизвольных родов. Иногда для точного определения размеров таза делают рентген, однако это исследование можно проводить только по строгим показаниям. Также информацию о размерах таза и их соответствии размерам головки ребенка дает УЗИ-исследование.

Поскольку толщину костей таза очень трудно измерить, во внимание принимают индекс Соловьева – размеры окружности запястья. Если объем запястья больше 14 см, то это говорит о том, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем нужно, и наоборот.

Аномалии строения малого таза часто вызывают осложнения во время беременности. Раньше считалось, что во время родов кости таза расходятся, однако уже в 16 веке врачи пришли к выводу, что на самом деле этого не происходит. В настоящее время женщины с патологиями тазовых костей или слишком узким тазом встречаются редко, однако эта проблема все еще остается актуальной из-за того, что все чаще роженицами становятся совсем юные девушки, а также по причине того, что некоторые дети на момент родов имеют увеличенную массу тела.

Анатомически узкий таз – это таз, одни из размеров которого меньше нормальных не менее чем на 1,5-2 см.

При родах осложнения могут возникнуть, если головка ребенка намного больше, чем тазовое кольцо, хотя такое может случаться и у женщин с нормальным тазом. В этом случае продвижение ребенка по тазу может затрудниться. Если головка ребенка маленькая, то препятствий для прохождения по родовым путям не будет, даже если у женщины таз незначительно сужен. В этом случае говорят о функционально достаточном узком тазе.

Узкий таз в настоящее время обнаруживают у 5-7% женщин. Анатомически узкий таз выявляется во время осмотра у врача, а вот диагноз «клинически узкий таз» могут поставить только во время родов, принимая во внимание весь комплекс симптомов, указывающих на несоответствие размеров головки ребенка и малого таза. Эта патология выявляется у 1-2% женщин.

Уменьшенные размеры таза могут спровоцировать такие факторы, как плохое и недостаточное питание в детстве, перенесенные заболевания (полиомиелит, рахит), заболевания и травмы костей таза, врожденные аномалии тазовых костей. Аномалии тазовых костей могут являться следствием болезней позвоночника (сколиоза, кифоза). Поперечносуженный таз может сформироваться в результате ускоренного полового созревания, приводящего к быстрому увеличению роста при замедленном увеличении поперечных размеров тела.

Узкий таз может быть поперечносуженным, плоским и общеравномерносуженным. Также врачи измеряют степень сужения – она может быть 1, 2, 3 и 4. Раньше чаще всего у женщин диагностировали общеравномерносуженный таз, а сегодня самым распространенным видом патологии таза является уменьшение его поперечных размеров.

Возможные проблемы при беременности и родах у женщин с узким тазом

В течение первых двух триместров беременности узкий таз никак не влияет на ее ход. А ближе к родам у женщины могут возникнуть осложнения, вызванные тем, что головка ребенка не опускается в малый таз, а увеличивающейся в размерах матке приходится подниматься вверх, затрудняя дыхание беременной. Именно поэтому беременные женщины с узким тазом начинают жаловаться на одышку чаще, чем те, у кого размеры таза нормальные. Из-за того что матка более подвижна, ребенок может принять неправильное положение – поперечное или косое. Также следует отметить, что у женщин с узким тазом тазовое предлежание диагностируют в 3 раза чаще.

Женщины с узким тазом имеют повышенный риск осложнений, поэтому в женской консультации к ним должны относиться особенно внимательно. Важно своевременно диагностировать аномалии положения плода и точно определить срок родов для предотвращения перенашивания.

Дети, рожденные от женщины с узким тазом, принадлежат к группе высокого риска. У них чаще возникает асфиксия, повреждения позвоночника и нарушения мозгового кровоснабжения. За ними нужно усиленно наблюдать и лечить, если в этом возникает необходимость.

Всегда ли необходимо кесарево сечение при узком тазе?

Течение родов напрямую зависит от степени сужения таза. Если таз сужен незначительно, а ребенок имеет средние или малые размеры, возможно естественное родоразрешение. Роды у женщин с узким тазом могут сопровождаться несвоевременным излитием околоплодных вод, преждевременной отслойкой плаценты, послеродовыми кровотечениями, родовым травматизмом женщины и ребенка. Во время родов врач может принять решение о необходимости проведения кесарева сечения.

Абсолютными показаниям к кесареву являются следующие патологии: суженный таз 3-4 степени, деформации костей таза и опухоли костей, перенесенный в предыдущих родах разрыв лонного сочленения, несоответствие размеров таза и размеров головки ребенка, перенашивание, тазовое предлежание, гипоксия плода, рубец на матке после кесарева, возраст женщины (если женщина впервые рожает в возрасте за 30).

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

По материалам comp-doctor.ru

5. Узкий таз в современном акушерстве. Принципы ведения беременности и родов

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза — только в родах.

Анатомически узкий таз — это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз — это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

а) часто встречающиеся: поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);плоские тазы:- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза; — простой плоский таз; — плоскорахитический таз; общеравномерносуженный таз.

б) редко встречающиеся:кососмещённый таз; таз суженный различными опухолями.

По степени сужения: Классификация по Лицману (в основе размер — conjugata verae, которая в норме = 11см). 1 степень сужения- 11-9см;2 степень — 9- 7см;3 степень — 7- 5 см; 4 степень — менее 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты:

По наружной конъюгате (НК): НК — 9 см. В норме НК=20см. По диагональной конъюгате: 13 см — 2 см = 11 см. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате. Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности). УЗИ-исследование.ЯМР.

Размеры нормального таза :

Плоскость входа: пр р(conjugata verae) – 11, поп р – 13,5, кос р – 12см

Широкая часть: пр р – 12,5, поп р – 12,5, кос р – 13

Узкая часть: пр р – 11, поп р – 10,5

Выход: пр р – 9,5 до 11,5 растяг, поп р – 11.

Наружные дистанции: спинарум – 25-26, кристарум – 28-29, трохантерика – 30-31, нар коньюг – 20см

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз: 1 степень сужения — 11,5-12,5 см. 2 степень сужения — 11,5-10,5 см. 3 степень сужения — менее 10,5 см.

Диагностика. Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей. Острый лонный угол. Сближение седалищных остей. Лёгкая достижимость терминальной линии. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см). Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см). Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст — показание к КС.

Особенности биомеханизма родов. Высокое прямое стояние головки (при переднем виде — стреловидный шов в прямом размере). Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

Таз суменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно: Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны. Удлинение крестца. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

Особенности биомеханизма родов: Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

Течение беременности. характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности. Анамнез. Акушерский анамнез. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать). Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод). Провести анатомическую оценку таза.

Ведение родов. При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст — относительное показание к КС; 3 ст — при живом плоде — КС, при мёртвом плоде — возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения — абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей. Неправильное вставление головки. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния),  мертворождения. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз. Клинически узкий таз.

Профилактика осложнений при родах с узким тазом. Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить. Перинео- и эпизиотомия. Функциональная оценка таза в родах.

Признаки клинически узкого таза. Неправильное вставление головки. Положительный признак Вастена. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается — отрицательный. Симптомы угрожающего разрыва матки. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

При диагностике клинически узкого таза — родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

Клинически и анатомически узкий таз при беременности: как определить и как рожать

Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов. Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий. Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?

Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.

В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать кесарево сечение. В чём может крыться причина такой необычной патологии?

Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.

Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это — индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.

К основным причинам узкого таза относят:

проблемы со здоровьем в детском возрасте: перенесённый рахит, скудное питание, чрезмерные нагрузки провоцируют отклонения в физическом развитии;
травмы в области таза: переломы костей приводят к их серьёзной деформации и уменьшению размеров;
опухоли в этой зоне: остеомы сужают просвет между костями;
гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении, которая характеризуется широкими плечами и мужеподобным узким тазом;
акселерация девочек в подростковый период, которая приводит к поперечно-суженному тазу;
костные инфекции: туберкулёз, остеомиелит, разрушающие костную ткань и приводящие к деформациям таза;
ортопедические заболевания (например, сколиоз).

О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.

Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш — посредством кесарева сечения или естественным путём .

В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.

Согласно классификации, существует два вида патологии — анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.

Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.

Равномерно суженный.
Плоский.
Поперечно-суженный.

По степени сужения (классификация Литцмана):

Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.

Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.

Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.

Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.

Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.

Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:

неправильное вставление головки;
крупный размер плода;
гидроцефалия ;
различные пороки развития ребёнка;
неправильное предлежание.

Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится экстренное кесарево сечение .

Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе. Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?

Для справки. Гидроцефалия — опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется — тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см;
промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме — более 28 см;
расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см;
истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки;
наружная конъюгата — промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма — более 20 см;
ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные — 11 см;
индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, — это окружность запястья, предельная норма — не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

По страницам истории. С. A. Михаэлис — немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.

Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:

головка малыша не прижимается к тазовым костям при входе;
нарушен биомеханизм родов;
околоплодные воды изливаются несвоевременно;
сокращение матки нарушается: ослабление её деятельности, дискоординация, преждевременное появление потуг;
шейка матки уже полностью открылась, а продвижение плода ещё не началось;
головка слишком долго находится в тазовой плоскости;
затяжное течение родов;
деформация головки, родовая опухоль, гематомы, гипоксия плода ;
проблемы с мочевым пузырём: его прижатие, задержка мочеиспускания, кровяные примеси в моче;
угроза разрыва матки.

Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.

Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.

На заметку. Внутриутробная гипоксия — кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.

Основной признак анатомически узкого таза — несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:

короткие руки (длина кистей — не более 16 см);
короткие пальцы: большой палец в длину — не более 6 см, средний — не более 8;
маленький размер ноги: меньше 36;
небольшой рост: не более 150 см;
искривление позвоночника, конечностей, хромота, ортопедические заболевания;
травмы таза;
осложнения при предыдущих родах;
нерегулярный менструальный цикл;
андрогенное (мужского типа) телосложение.

Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз. Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям. И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.

Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.

Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.

При клиническом — нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.

Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение — единственно правильный выход в такой опасной ситуации.

Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить. Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах. Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.

Узкий таз при беременности: как благополучно преодолеть препятствия

Проблема узкого таза остается актуальной в акушерстве.

При этой патологии происходят изменения в механизме родов, возможен высокий риск травматизации роженицы и плода.

Исследование костей таза нужно проводить при беременности по ряду причин. Например, чтобы оценить анатомические особенности костного скелета женщины или выбрать тактику ведения родов, которая зависит от формы и степени сужения таза.

Поздняя диагностика диспропорции параметров может привести к травматизации роженицы и ребенка

Как проводится измерение параметров таза при беременности?

наружные методы;
влагалищное гинекологическое исследование;
измерение антропометрических показателей.

К наружным методам относится исследование таза с помощью тазомера. Этот прибор похож на циркуль.

Пуговчатые бранши инструмента накладывают на определенные анатомические ориентиры, и по линейке прибора с сантиметровыми делениями, определяется измеряемый участок.

В акушерстве преимущественное значение имеют показатели:

дистанция, измеряемая между верхнепередними осями обеих подвздошных костей (25 см);
размер, определяемый от максимально далеко расположенных точек гребней крыльев таза (28 см);
дистанция, определяемая между вертелами обеих бедренных костей (31 см);
наружная конъюгата определяется при положении беременной на боку, при этом ногу, расположенную ниже, необходимо согнуть в обоих суставах, а вышележащую — вытянуть ровно.

В этом случае измеряется участок, полученный между верхней частью лонного соединения и ямкой, расположенной над крестцом. В норме он равен 20 см;

определение размера в области выхода таза.

Для проведения этого исследования беременная женщина ложится на кушетку, сгибает ноги в обоих суставах, измеряется размер между двумя седалищными буграми. К этому значению прибавляют 1-15, см (погрешность мягких тканей), должно получиться 11 см;

Важно измерить ромб Михаэлиса — это участок, определяемый на задней части крестца:

верхняя точка — ямка между нижней поверхностью 5 поясничного позвонка и верхней поверхностью крестцовой кости;
боковые ориентиры — верхнезадние ости обеих подвздошных костей;
нижняя граница — верхушка крестцовой кости.

Ромб должен иметь примерно равные грани.

При проведении влагалищного осмотра можно измерить диагональную конъюгату: для этого акушер вводит второй и третий палец руки во влагалище и стремится достичь выступающей точки внутренней поверхности крестца (мыса). Данное расстояние (от мыса до нижнего поверхности лонного соединения) должно быть 12,5 см;

Для получения значения истинной конъюгаты необходимо от диагональной отнять 1,5 см.

Для определения толщины костей следует воспользоваться вычислением индекса Соловьева.

Необходимо измерить окружность запястья (ориентир-лучезаапястный сустав). Индекс равен 14 см. Чем больше обхват сустава, тем толще кости.

При каких показателях таз называется узким?

Анатомически узким считается таз, где один из параметров меньше на 1,5-2 см по сравнению с нормой.

Самой распространенной является классификация, основывающаяся на степенях сужения истинной конъюгаты:

Клинически узкий таз — это акушерская ситуация, при которой имеется несоответствие размеров таза и головки.

Диспропорция этих параметров создает трудности для продвижения головки плода. Возникает длительное пребывание головки в одной из плоскостей, прекращается дальнейшее движение по родовым путям.

Распознать клинически узкий таз помогает признак Вастена (измеряется при соблюдении условий: есть родовая деятельность, отошли воды, произошла фиксация головки к костям таза).
Ладонь врача располагается сверху на наружной поверхности лона и скользит вверх к головке.
Если рука акушера встречает препятствие в виде головки, располагающейся выше кости, то данный признак положительный (см. рис. 1).

Рис.1: Признак Вастена

Причины анатомического узкого таза:

рахитическое поражение костей;
полиомиелит;
ДЦП;
дефицит питания;
остемаляция;
опухоли костей;
аномалии развития;
туберкулез с поражением костной ткани;
искривление отделов позвоночника (сколиоз);
повреждение тазобедренного сустава;
посттравматические изменения;
быстрый рост тела (акселерация);
дефицит эстрогеновых гормонов (важно для развития костной ткани);
усиленные спортивные нагрузки (причина сужения поперечных размеров таза)

Причины развития клинически (функционально) узкого таза:

крупный плод ;
асинклитические (неправильные) варианты фиксации головки плода;
гидроцефалическая форма головки у плода;
невозможность приспособления головки плода к уменьшенным размерам таза (при перенашивании беременности);
опухолевые процессы, локализованные в малом тазу.

Часто диагностируемые формы узкого таза:

Поперечносуженный таз (меньше нормы только поперечные размеры).
Плоский таз (отличаются от нормы прямые размеры).
Общеравномерное сужение таза (уменьшение всех параметров)

Редко диагностируемые формы:

Кососуженный таз (кифосколиозо-рахитический коксальгический, анкилотический, сколиозо-рахитический).
Сужение таза из-за наличия опухолей или экзостозов (после травм).
Другие виды сужения (спондилолистетический, остемаляционный, расщепленный таз)

При физиологической беременности головка ребенка должна соприкасается с тазовыми костями. В такой ситуации воды распределяются на передние и на задние.

При сужении тазовых костей этого не происходит.
В связи с этим есть риск возникновения:

преждевременного отхождения вод (при быстром излитии возможно выпадение петли пуповины);
продолжительный безводный период, риск присоединения инфекции;
неправильное расположение плода.

В процессе родов могут возникать следующие осложнения:

ущемление тканей промежности (прямой кишки, сдавливание мочевого пузыря и уретры вплоть до возникновения свищей);
высокий травматизм (разрыв лонного сочленения );
повышенный риск кровотечений (возникает по причине перерастяжения маточной мускулатуры и снижения способности к сокращению);
разрыв матки (самая опасная акушерская ситуация)

Возможные осложнения для плода:

кровоизлияния во внутренние органы (самое опасное — в головной мозг);
разрыв сосудов под надкостницу (с формированием кефалогематомы);
изменение формы головки, что связано с затруднениями при прохождении родовых путей);
трещины черепа;
прогрессирующая гипоксия ;
перелом ключицы;
внутриутробная гибель.

Решающим моментом для выбора тактики ведения родов является полное соответствие таза параметрам головки ребенка.

При 1-2 степенях сужения возможно избежать операции (например при преждевременных родах. когда предполагаемая масса ребенка не более 2500г), и при условии хорошей конфигурации костей головки.

Особенности родов при данной патологии:

долгое нахождение головки ребенка в каждой плоскости;
изменение формы головки плода по причине ее «приспособления» к узкому тазовому кольцу;
опасность возникновения и прогрессирования гипоксии плода ;
высокая степень травматизации мягких тканей промежности.

Во время родов необходимо:

следить за сердцебиением плода (с помощью стетоскопа или регистрации кардиотокограммы);
не допускать ущемления и некроза тканей промежности;
частое опорожнение мочевого пузыря;
следить за приспособлением костей головки в родах;
не допустить развитие клинически узкого таза;
вовремя диагностировать и предупредить состояние угрозы разрыва матки (следить за контракционным кольцом, не допустить перерастяжения маточной мускулатуры).

Показания к оперативному родоразрешению при анатомическом сужении таза:

крупный плод;
выраженное сужение таза (3-4 степень);
аномалии таза;
перенашивание беременности;
прогрессирующая гипоксия плода;
рубцы после операций на матке;
длительное бесплодие;
тазовое предлежание ;
первородящая старше 30 лет.

Клинически, узкий таз — это абсолютное показание к операции.

Случай из практики

Пациентка Д. 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.

Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии (ЧСС плода 160-180 в мин).

Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.

Выполнено вагинальное исследование:
открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.

Определяется положительный признак Вастена.
Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.

Решено провести кесарево сечение. В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар — 7-8 баллов.

Операция прошла без осложнений.

Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.

В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.

По материалам bydy-mamoy.ru

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

отставание полового развития;

инфантилизм, как половой, так и общий.

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях

Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз

Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см

Укорочение поперечных размеров

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

угроза разрыва матки;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

По материалам doctoroff.ru

Узкий таз при беременности — насколько трудно родить самой?

Важную роль во время беременности играют размеры таза. Наличие узкого таза при беременности может повлиять на течение родов, быть причиной травмы плода, или роды завершают кесаревым сечением. Поэтому, одним из моментов при постановке на учет в женской консультации является измерение размеров таза и дальнейшее прогнозирование течение беременности и родов.

Что представляет собой таз

Костный таз состоит из двух подвздошных, двух седалищных и двух лонных костей. Во время родов ребенок проходит через костное тазовое кольцо, в строении которого участвуют еще крестец и копчик.

Классификация узкого таза

Выделяют анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.

Анатомически узкий таз – это таз, в котором хотя бы один из основных размеров меньше на 1,5-2 см. В зависимости от сужения определенного размера выделяют общеравномерносуженный, поперечносуженный, простой плоский и плоскорахитический таз. Также встречаются редкие формы узкого таза: кососуженный, косопоставленный и другие.
Общеравномерносуженный таз – все размеры уменьшены равномерно.
Простой плоский таз – уменьшены только прямые размеры.
Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры.

В зависимости от того, как сильно сужен таз, выделяют четыре степени сужения.

Клинически узкий таз – это несоответствие головки плода и таза матери, независимо от его размера. То есть, клинически узкий таз может диагностироваться только в родах, даже при отсутствии его анатомического сужения. Функционально узкий таз также делится на три степени по выраженности симптомов.

Причины анатомически узкого таза

Причин сужения таза много, чаще всего их следует искать в детстве или подростковом периоде:

детские болезни, связанные с нарушением обмена веществ Обмен веществ: основа жизнедеятельности всего живого (рахит, полиомиелит);
гормональные нарушения (нарушение менструального цикла, гиперандрогения);
активные занятия спортом в детском и подростковом возрасте;
неправильное питание в детстве;
травмы и переломы таза, туберкулез Туберкулез — полное выздоровление не гарантировано костей таза;
опухоли костей таза;
деформация позвоночника (кифоз, сколиоз);
акселерация.

Причины клинически узкого таза

Так как о клинически узком тазе можно говорить лишь в родах, то и причины чаще связаны с течением родов:

неправильное вставление головки;
аномалии родовой деятельности;
крупный плод;
переношенная беременность (кости черепа плода слишком плотные и неспособны конфигурироваться);
анатомически узкий таз;
опухоли матки;
врожденные пороки развития плода Развитие плода — неделя за неделей .

Диагностика

Когда женщина встает на учет по беременности, врач оценивает множество показателей и данных. При выявлении узкого таза беременная вносится в группу высокого риска и особенно тщательно наблюдается всю беременность и роды:

сбор анамнеза (наличие хронических заболеваний, перенесенные детские болезни, становление менструальной функции, половое созревание);
наружный осмотр (наличие хромоты, нарушения походки, искривления конечностей);

измерение размеров таза:

межостный размер – в норме равен 25-26 см;
расстояние между максимально отдаленными точками подвздошных гребней – равен 28-29 см;
расстояние между вертелами бедренных костей – 30-31 см;
наружная конъюгата (расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края лонного симфиза) – 20-21 см.
Запись в диспансерной карте беременной с нормальными размерами таза будет выглядеть так: 26-29-31-21.

измерение антропометрических данных (на сужение таза указывают: рост ниже 160 см, размер обуви меньше 36, длина кисти меньше 16 см);
измерение индекса Соловьева (окружность запястья), если размер больше 14 см, это говорит о массивности тазовых костей и сужении таза;
влагалищное исследование;
рентгенография таза (по показаниям) и УЗИ.

Ведение беременности и родов у женщин с узким тазом

Течение беременности не имеет особенных отличий, только лишь в поздних сроках головка плода не прижимается к входу в малый таз и у женщины появляется одышка. Иногда беременностьосложняется неправильным положением плода (поперечное или косое). Роды у женщин с узким тазом ведут активно-выжидательно, тщательно контролируя схватки, сердцебиение плода и поведение женщины. В обязательном порядке проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода и спазмолитическую терапию. При отклонении от нормального течения родов делают кесарево сечение.

Осложнения

Осложнения в родах многочисленны и зависят от степени сужения, характера родовой деятельности и размеров плода:

дородовое излитие вод;
выпадение петли пуповины;
травма плода;
слабость родовой деятельности;
послеродовая инфекция;
внутриутробная гипоксия плода Гипоксия плода – к чему может привести дефицит кислорода в организме ;
гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде;
угроза или разрыв матки.

В настоящее время чаще встречаются стертые формы сужения таза, которые при энергичной родовой деятельности ни чем себя не проявляют, и роды заканчиваются вполне благополучно.

По материалам www.womenhealthnet.ru