Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при беременности
Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности во II иIII триместрах беременности. Иными словами, это такое состояние шейки матки при беременности, при котором она начинает истончаться, становясь мягкой, укорачиваться и раскрываться, теряя способность удерживать плод в матке в сроках до 36 недель. ИЦН является частой причиной невынашивания беременности в сроках с 16 до 36 недели.
В соответствии с причинами ИЦН делятся на:
— органическую ИЦН – в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте/выкидыше или для диагностики некоторых заболеваний), при лечении заболеваний, например, эрозии или полипа шейки матки методом конизации (иссечения части шейки) или диатермокоагуляции (прижигании). В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая менее эластичная и более ригидная (более твердая, жесткая, неэластичная). В результате этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри.
— функциональную ИЦН, которая развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.
И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод.
Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 20 недели беременности) или преждевременным родам (с 20 до 36 недель беременности).
Клинические проявления ИЦН во время беременности и вне ее отсутствуют. Следствием ИЦН во II и III триместрах является самопроизвольное прерывание беременности, которое часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод.
Вне беременности истмикоцервикальная недостаточность ничем не грозит.
Единственным достоверным способом диагностики является влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах. При влагалищном исследовании обнаруживаются следующие признаки (в отдельности или в комбинации друг с другом): укорочение шейки, в тяжелых случаях — резкое, размягчение ее и истончение; наружный зев может быть как закрыт (чаще у первородящих), так и зиять; цервикальный (шеечный) канал может быть закрыт или пропускать кончик пальца, один палец или два, иногда с разведением. При осмотре в зеркалах может быть обнаружено зияние наружного зева шейки матки с пролабирующим (выступающим) плодным пузырем.
Иногда при сомнительных данных влагалищного исследование на ранних этапах развития диагностировать ИЦН помогает УЗИ, при котором можно обнаружить расширение внутреннего зева.
Самым тяжелым осложнением является прерывание беременности на различных сроках, которое может начаться с излития околоплодных вод или без него. Часто ИЦН сопровождается инфицированием плода вследствие отсутствия барьера для патогенных микроорганизмов в виде закрытой шейки матки и цервикальной слизи, которая в норме предохраняет полость матки и ее содержимое от бактерий.
Методы лечения делятся на оперативные и неоперативные/консервативные.
Оперативный метод заключается в наложении швов на шейку матки с целью ее сужения, и проводится только в стационаре. Существуют различные методики наложения швов, эффективность их практически одинакова. Перед лечением производят УЗИ плода, оценивают его внутриутробное состояние, расположение плаценты, состояние внутреннего зева. Из лабораторных анализов назначают обязательно анализ мазка на флору и в случае, когда обнаруживаются воспалительные изменения в нем, проводят лечение. Операция проводится под местным обезболиванием, после операции больной назначают спазмолитические и обезболивающие препараты с профилактической целью в течение нескольких дней.
Через 2-3 дня оценивают состоятельность швов и при благоприятном их состоянии пациентку выписывают под наблюдение врача женской консультации. Осложнениями процедуры могут быть: повышение тонуса матки, дородовое излитие околоплодных вод, инфицирование швов и внутриутробное инфицирование плода.
При отсутствии эффекта и прогрессировании ИЦН беременность пролонгировать не рекомендуют, так как швы могут прорезаться, вызвав кровотечение.
Противопоказаниями для наложения швов на матку являются:
— непролеченные инфекции мочеполовой системы;
— наличие в прошлом прерываний беременности во II и III триместрах (привычное невынашивание);
— наличие внутриутробных пороков развития плода, не совместимых с жизнью;
— маточное кровотечение;
— тяжелые сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием для пролонгирования беременности (тяжелые сердечнососудистые заболевания, нарушение функции почек и/или печени, некоторые психические заболевания, тяжелые гестозы II половины беременности – нефропатия II иIII степеней, эклампсия и преэклампсия);
— повышение тонуса матки, не поддающееся медикаментозной лечению;
— прогрессирование ИЦН – быстрое укорочение, размягчение шейки матки, открытие внутреннего зева.
Неоперативный метод заключается в сужении шейки матки и препятствовании ее раскрытию установкой пессария. Пессарий — это кольцо из латекса или резины, которое «надевают» на шейку матки таким образом, чтобы своими краями оно упиралось в стенки влагалища, удерживая кольцо на месте. Данный способ лечения может быть использован только в тех случаях, когда канал шейки матки закрыт, т. е. на ранних стадиях ИЦН или при подозрении на нее, а также может быть дополнением к наложению швов.
Каждые 2-3 дня пессарий извлекают, дезинфицируют и устанавливают вновь. Метод обладает меньшей эффективностью, в отличие от первого, но имеет несколько преимуществ: бескровность, простота выполнения и отсутствие необходимости в стационарном лечении.
Прогноз зависит от стадии и формы ИЦН, от наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и от срока беременности. Чем меньше срок беременности и чем больше открыта шейка матки, тем хуже прогноз. Как правило, при ранней диагностике беременность удается пролонгировать у 2/3 всех пациенток.
Заключается в бережном проведении выскабливаний, осмотре и ушивании разрывов шейки матки после родов, проведение пластики шейки матки при обнаружении старых разрывов вне беременности, лечение гормональных нарушений.
По материалам medicalj.ru
При расширении внутреннего зева при ультразвуковом обследовании обнаруживается «воронкообразное» изменение его формы. Данное изменение может рассматриваться как признак начавшегося сглаживания шейки. В зависимости от эхографической картины различают два типа расширения: V- и U-образное. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием «воронки» треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму.
М. Zilianti et al., используя траснперинеальную эхографию, описали последовательность изменений морфологии верхних отделов шейки матки, происходящих в процессе физиологических своевременных родов, и придумали акроним «TYVU» для их описания. Однако, учитывая, что исследование было выполнено при своевременных родах, еще предстоит установить, изменяется ли шейка при преждевременных родах аналогичным образом.
Его вычисляют по следующей формуле: сумма, получаемая при сложении глубины участка V-обраэного расширения внутреннего зева и 1, делится на длину сохранившейся части цервикального канала. Этот параметр был разработан для учета длин как сохранившегося, так и расширенного в области внутреннего зева отделов шейки матки, поскольку они обе характеризуют собой части цервикального канала, существовавшего до начала процессов сглаживания шейки.
По данным ряда авторов было выявлено, что величина шеечного индекса и тип изменения формы внутреннего зева являются убедительными прогностическими факторами, свидетельствующими о риске преждевременных родов у пациенток вне зависимости от наличия или отсутствия у них явлений угрозы прерывания беременности. Некоторые исследователи предпочитают характеризовать глубину участка V-образного расширения внутреннего зева в процентах от длины цервикального канала, что аналогично по сути концепции при расчете шеечного индекса.
Так, например, выявление до 30 нед у пациенток из группы высокого риска значений, составляющих 40-50% и более от общей длины канала, свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов (42%).
Принимая участие в специальном исследовании возможности прогнозирования преждевременных родов (Pretern Predictive Study), J.D. lams et al. сообщили, что ценность признака V-образного расширения внутреннего зева (определяемого при его ширине 3 мм) как прогностического фактора преждевременных родов аналогична ценности измерения длины шейки матки, однако результаты других клинических центров существенно отличались от этих данных.
Так, они выявили, что величина относительного риска наступления преждевременных родов до 35 нед беременности при наличии изменения формы внутреннего зева составляет 5,0 при выявлении его в 24 нед и 4,78 — в 28 нед. Интересно, что, по результатам P. Taipale и V. Hiilesmaa, расширение внутреннего зева до 5 мм и более являлось более точным прогностическим фактором наступления преждевременных родов до 35 нед беременности по сравнению с оценкой длины шейки матки. Они провели обследование 3694 пациенток в сроки от 18 до 22 нед.
По их данным, при расширении внутреннего зева относительный риск наступления преждевременных родов до 35 нед составлял 28, в то время как при укорочении шейки матки (определяемом при ее длине менее 30 мм) -только 8. Анализ с помощью множественной логистической регрессии показал, что скорректированные показатели отношения шансов при этом составили 20 и 6,5 соответственно. Наиболее вероятно, можно предположить, что большая информативность показателя, связанного с состоянием внутреннего зева в данном исследовании, определяется с тем, что пограничное значение длины шейки, выбранное для оценки ее укорочения, было 30 мм.
Известно, что, по данным большинства работ, такая длина шейки имела низкие значения прогностической значимости положительного теста. Результаты могли оказаться другими, если бы для сравнительного анализа использовались пограничные значения, равные 15 или 20 мм.
— Вернуться в оглавление раздела «акушерство»
По материалам medicalplanet.su
Состояние шейки матки влияет на течение беременности. Большое внимание уделяется процессам её созревания. Шейка матки при беременности остается плотной и закрытой, если нет осложнений. Только ближе к концу срока возможны естественные изменения. В конце беременности шейка изменяется следующим образом:
- — изменяется консистенция – размягчается;
- — укорачивается (сглаживается);
- — постепенно приоткрывается.
Преждевременное созревание шейки матки
В норме шейка матки созревает только в третьем триместре. Преждевременное созревание диагностируется во втором триместре. Чаще всего такая ситуация наблюдается у женщин, которые уже перенесли выкидыши или преждевременные роды. Развитие такого осложнения может быть связано с аномалиями развития, заболеваниями соединительной ткани, после каких-то хирургических вмешательств, травматических повреждений и пр. У некоторых женщин несостоятельность шейки матки диагностируется впервые и без видимых причин. Патологическое укорочение шейки матки при беременности требует немедленной медицинской помощи.
Оценка шейки матки
Шейка матки при беременности часто оценивается во время влагалищного исследования. Оценка проводится в баллах.
Кроме влагалищного осмотра используется и УЗИ. Это более точный метод. С помощью УЗИ можно хорошо увидеть укорочение, изменение анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала и пр. Для обследования может использоваться трансабдоминальный и трансвагинальный доступ (влагалищный датчик). Чаще используется трансвагинальное УЗИ. Перед исследованием женщину просят опорожнить мочевой пузырь. Она ложится на спину, ноги сгибает в коленях, на датчик одевают специальный чехол, наносят звукопроводящий гель, датчик осторожно вводят во влагалище.
Укорочение шейки матки при беременности является признаком преждевременных родов. Считается, что если на сроке 30 недель длина шейки до 39 мм, то это составляет около 25% вероятности преждевременных родов. Более повышен риск преждевременных родов при беременности двойней, поэтому в этом случае уделяют особенное внимание состоянию шейки.
При оценке шейки смотрят форму внутреннего зева. Воронкообразная форма может расцениваться как признак начала сглаживания шейки. Во время УЗИ различают два основных варианта формы: V-образная форма и U-образная форма. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки. U-образный тип подразумевает полюс пролабирующих оболочек более округлой формы.
Автор: aкушер-гинеколог Николаева О. П.
Корректор текста: Семенова А.
Дата публикации: 28.10.2013
Перепечатка без активной ссылки запрещена
Вся информация в статье, а также нормы и таблицы представлены только для общего ознакомления. Она не дает оснований ставить себе диагноз или назначать лечение самостоятельно. Всегда обращайтесь к врачу!
По материалам www.budumamoi.ru
Беременность и роды. Обсуждение вопросов
Преждевременное раскрытие шейки матки (до 34 недель)
Туся 32 » 28 окт 2012, 13:28
Masyanya » 30 окт 2012, 08:12
N@T@SH@ » 30 окт 2012, 10:06
Здравствуйте, я к вам за советом. На плановом узи (в 20недель) расширение внутреннего зева на 5 мм.
Данные по узи
длина шейки матки 34 мм
зев внутренний расширен до 5 мм
тонус матки нормальный
плацента по задней стенке, нижний край плаценты около 10мм от внутреннего зева.
Узи делала в центре плода и была рекомендована консультация врача.
Вчера была на приёме в ЖК, врач посмотрев на узи никак его не прокомментировала и когда я начала задавать вопросы меня волнующие, то сказала, что ничего критического здесь не видит, что беременность вторая и открытие это не страшно(((( Сказала соблюдать половой и физический покой и всё(( Но мне не спокойно и боязно(( сама записалась на вагиналное узи ШМ через 10дней, посмотреть динамику и потом хочу сходить на прием к другому врачу.
Но сейчас очень прошу прокомментируйте мою ситуацию, а то очень переживаю и хочу доносить свою малышку.
Заранее спасибо.
И ещё вопросик, предстоит перелёт 7 часов, в моей ситуации это очень опасно?? разумнее поехать поездом но это 4 дня(( ?
Окситоцин » 30 окт 2012, 16:10
Окситоцин » 30 окт 2012, 16:12
Туся 32 » 01 ноя 2012, 13:35
Окситоцин » 01 ноя 2012, 22:59
tagri » 02 ноя 2012, 10:24
gagara2008 » 09 дек 2012, 15:05
Добрый день! Подскажите мне, пожалуйста, совсем запуталась!Срок беременности 23 недели и 5 дней, сегодня была на узи, врач сказала что не очень хорошая шейка, я спросила ее- она закрытая? Врач сказала — да, закрытая. Но потом прочитала я такие данные: шейка матки длиной 32 мм., ц.канал в верхней трети 2 мм., внутр.зев 4 мм. Никак не могу понять это внутренний зев и ц.канал раскрылся так или просто параметры? я же спрашивала у врача. Сейчас связаться с этим врачом нет возможности. Буду очень благодарна, если мне что-то обьяснят. Спасибо огромное!
Добавлено спустя 4 дня 20 часов 31 минуту 19 секунд:
Добрый день, была еще раз на узи и у врача. Результаты узи через 5 дней, шейка матки 33 мм., внутренний зев 6 мм, церквиальный канал сомкнут. Врач пояснила что немного расширен внутренний зев. И не понравилось что на узи, которое было 4 недели назад шейка была 40 мм, а сейчас укоротилась.Врач также смотрел на кресле и сказал на ощупь шейка закрытая и не размягченная. Выписали гинипрал, теперь лежу, пью воду, через неделю еще пойду на узи контролировать. КТГ конечно мне не делали, я бы сделала сама платно, но не уверена, смогут ли поставить датчик правильно, чтобы зафисксировать есть ли схватки или нет. А кстати, если они они есть, ктг обязательно должно показать (ну если правильно сделать), а если на момент ктг их не будет например?
Добавлено спустя 2 часа 16 минут 15 секунд:
Окситоцин, здравствуйте! у меня еще есть дурацкий вопрос. Я примерно до 22 недели принимала дюфастон. Могут ли начаться схватки и произойти укорочение шейки из-за его отмены ( т.е из-за нехватки прогестерона) ? отменяла я его не резко, а как положено. Задавала этот вопрос врачу, но в тут у нас практикуют дюфастон только до 20 недели, соответственно мне сказали, что такого произойти не может. Мне очень важно Ваше мнение, спасибо Вам заранее! Соответствующие темы тоже почитала, но такого не нашла.
Махонечка » 10 дек 2012, 16:25
По материалам forum.9months.ru