Сахарный диабет: этиология, патогенез, критерии диагноза

Поджелудочная железа человека, а именно бета-клетки островков Лангерганса, продуцируют инсулин. Если эти особенные клетки разрушаются, то речь идет о заболевании сахарный диабет 1 типа.

Для этого органоспецифического недуга характерен абсолютный дефицит гормона инсулин.

В отдельных случаях у диабетиков будут отсутствовать маркеры аутоиммунного поражения (идиопатический диабет 1 типа).

Этиология заболевания

Диабет 1 типа – это болезнь наследственная, однако генетическая предрасположенность определяет ее развитие только на треть. Вероятность патологии у ребенка при матери-диабетике составит не более 1-2%, больном отце – от 3 до 6%, родном брате или сестре – около 6%.

Один или сразу несколько гуморальных маркеров поражения поджелудочной железы, к которым относят антитела к островкам Лангерганса, могут обнаружить у 85-90% больных:

• антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD);
• антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2бета).

При этом основное значение в разрушении бета-клеток отдают факторам клеточного иммунитета. Диабет 1 типа обычно ассоциируют с гаплотипами HLA, как DQA и DQB.

Часто этот вид патологии сочетается с иными аутоиммунными эндокринными нарушениями, например, болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит. Также не последнюю роль играет неэндокринная этиология:

• витилиго;
• ревматические патологии;
• алопеция;
• болезнь Крона.

Патогенез сахарного диабета

Диабет 1 типа дает о себе знать, когда аутоиммунным процессом разрушено от 80 до 90% бета-клеток поджелудочной. Причем интенсивность и скорость этого патологического процесса всегда варьируется. Наиболее часто при классическом течении болезни у детей и молодых людей клетки разрушаются достаточно быстро, а диабет манифестирует бурно.

От начала заболевания и первых его клинических симптомов до развития кетоацидоза или кетоацидотической комы пройти может не более нескольких недель.

В иных, достаточно редких случаях, у пациентов старше 40 лет болезнь может протекать скрыто (латентный аутоиммунный сахарный диабет Лада).

Причем в такой ситуации врачи поставили диагноз сахарный диабет 2 типа и рекомендовали своим пациентам, в каком порядке компенсировать недостаточность инсулина препаратами сульфонилмочевины.

Однако с течением времени начинают проявляться симптомы абсолютной нехватки гормона:

1. кетонурия;
2. похудение;
3. явная гипергликемия на фоне регулярного употребления таблеток для снижения сахара крови.

Патогенез же диабета 1 типа основывается на абсолютном дефиците гормона. Ввиду невозможности поступления сахара в зависимые от инсулина ткани (мышечная и жировая) развивается энергетическая недостаточность и, как результат, липолиз и протеолиз становятся интенсивнее. Подобный процесс становится причиной потери массы тела.

С ростом уровня гликемии возникает гиперосмолярность, сопровожденная осмотическим диурезом и обезвоживанием организма. При дефиците энергии и гормона инсулин растормаживается секреция глюкагона, кортизола и соматотропина.

Несмотря на растущую гликемию, происходит стимуляция глюконеогенеза. Ускорение липолиза в тканях жира становится причиной значительного увеличения объема жирных кислот.

Если имеет место дефицит инсулина, то липосинтетическая способность печени подавляется, а свободные жирные кислоты активно включаются в кетогенез. Скопление кетонов вызывает развитие диабетического кетоза и его следствия – диабетического кетоацидоза.

На фоне прогрессирующего нарастания обезвоживания организма и ацидоза может развиться коматозное состояние.

Оно, если отсутствует лечение (адекватная инсулинотерапия и регидратация), практически в 100% случаев станет причиной летального исхода.

Симптомы диабета 1 типа

Этот вид патологии встречается достаточно редко – не чаще 1,5-2% от всех случаев болезни. Риск возникновения за всю жизнь составит 0,4%. Зачастую у человека выявляют такой диабет в возрасте от 10 до 13 лет. В основной массе манифестация патологии происходит до 40 лет.

Если случай типичный, особенно у детей и молодежи, то болезнь заявит о себе яркой симптоматикой. Она может развиться за несколько месяцев или недель. Спровоцировать манифестацию диабета могут инфекционные и иные сопутствующие болезни.

Характерными для всех типов сахарного диабета станут симптомы:

• полиурия;
• зуд кожных покровов;
• полидипсия.

Эти признаки особенно ярко выражены при 1 типе заболевания. В течение суток пациент может выпить и выделить не менее 5-10 литров жидкости.

Специфичным именно для этого вида недуга станет резкое похудение, которое за 1-2 месяца может достичь 15 кг. Кроме этого, пациент будет страдать от:

• мышечной слабости;
• сонливости;
• снижения работоспособности.

В самом начале его может беспокоить необоснованное повышение аппетита, сменяющееся по мере нарастания кетоацидоза анорексией. Больной ощутит характерный запах ацетона из ротовой полости (может быть фруктовый запах), приступы тошноты и псевдоперитонит – боли в животе, сильное обезвоживание, которое может стать причиной коматозного состояния.

В некоторых случаях первым признаком сахарного диабета 1 типа у пациентов детского возраста станет прогрессирующее нарушение сознания. Оно может быть настолько выраженным, что на фоне сопутствующих патологий (хирургической или инфекционной) ребенок может впасть в кому.

Редко, когда диабетом страдает пациент старше 35 лет (при латентном аутоиммунном диабете) заболевание может давать о себе знать не так ярко, а его диагностируют совершенно случайно во время обычного исследования крови на уровень сахара.

Человек не будет терять вес, полиурия и полидипсия у него будут умеренными.

Сначала доктор может поставить диагноз сахарный диабет 2 типа и начать лечение препаратами для снижения сахара в таблетках. Это позволит спустя некоторое время гарантировать приемлемую компенсацию заболевания. Однако уже спустя несколько лет, обычно уже через 1 год, у больного появятся признаки, вызванные нарастанием полной недостаточности инсулина:

1. резкое похудение;
2. кетоз;
3. кетоацидоз;
4. невозможность поддерживать уровень сахара на необходимой отметке.

Критерии диагностики диабета

Если учитывать, что 1 тип заболевания характеризуется яркой симптоматикой и при этом является редкой патологией, скрининговое исследование для диагностики уровня сахара крови не проводят. Вероятность возникновения диабета 1 типа у близких родственников минимальна, что вместе с отсутствием действенных методов первичной диагностики болезни определяет нецелесообразность тщательного изучения у них иммуногенетических маркеров патологии.

Выявление заболевания в основной массе случаев будет базироваться на обозначении существенного превышения уровня глюкозы в крови у тех больных, у кого выражены симптомы абсолютной недостаточности инсулина.

Пероральное тестирование с целью выявить заболевание проводится крайне редко.

Не последнее место занимает дифференциальная диагностика. Она необходима для подтверждения диагноза в сомнительных случаях, а именно для выявления умеренной гликемии при отсутствии четких и ярких признаков сахарного диабета 1 типа, особенно при манифестации в немолодом возрасте.

Целью подобной диагностики может быть дифференциация болезни с другими типами диабета. Для этого применяют метод определения уровня базального С-пептида и спустя 2 часа после еды.

Критерии косвенного диагностического значения в неоднозначных случаях – это определение иммунологических маркеров диабета 1 типа:

• антитела к островковым комплексам поджелудочной железы;
• к глутаматдекарбоксилазе (GAD65);
• тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2P).

Схема лечения

Лечение любого вида диабета будет базироваться на 3 основных принципах:

1. снижение сахара крови (в нашем случае инсулинотерапия);
2. диетическое питание;
3. обучение пациентов.

Лечение инсулином при патологии 1 типа носит заместительный характер. Ее цель – максимальная имитация естественной секреции инсулина, чтобы получить принятые критерии компенсации. К физиологической выработке гормона наиболее будет приближена интенсивная инсулинотерапия.

Суточная потребность в гормоне будет соответствовать уровню его базальной секреции. Обеспечить организм инсулином смогут 2 инъекции препарата средней продолжительности воздействия или 1 укол длинного инсулина Гларгин.

Суммарный объем базального гормона не должен превышать половины суточной потребности в лекарственном средстве.

Болюсная (пищевая) секреция инсулина будет замещена уколами человеческого гормона короткого или ультракороткого срока воздействия, сделанного перед едой. При этом дозировка рассчитывается, основываясь на следующие критерии:

• объем углеводов, который предполагается употребить во время приема пищи;
• имеющийся уровень сахара крови, определяемый перед каждым уколом инсулина (измеряют при помощи глюкометра).

Сразу после манифестации сахарного диабета 1 типа и как только началось его лечение достаточно длительное время потребность в препаратах инсулина может быть небольшой и составит менее 0,3-0,4 Ед/кг. Этот период имеет название «медовый месяц» или же фаза стойкой ремиссии.

После фазы гипергликемии и кетоацидоза, при которых подавляется выработка инсулина сохранившимися бета-клетками, компенсация гормональных и метаболических сбоев обеспечивается уколами инсулина. Препараты восстанавливают работу клеток поджелудочной железы, которые после берут на себя минимальную секрецию инсулина.

Период этот может длиться от пары недель до нескольких лет. Однако в конечном итоге, в результате аутоиммунных разрушений остатков бета-клеток, фаза ремиссии заканчивается и требуется серьезное лечение.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 типа)

Этот вид патологии развивается, когда ткани организма не могут адекватно усваивать сахар или делают это в неполном объеме. Подобная проблема имеет еще другое название – внепанкреатическая недостаточность. Этиология этого явления может быть различной:

• изменение структуры инсулина при развитии ожирения, переедании, малоподвижном образе жизни, артериальной гипертонии, в пожилом возрасте и при наличии пагубных привычек;
• сбой в функциях инсулиновых рецепторов из-за нарушения их численности или структуры;
• неадекватная выработка сахара тканями печени;
• внутриклеточная патология, при которой затрудняется передача импульса к органеллам клетки от инсулинового рецептора;
• изменение секреции инсулина в поджелудочной железе.

Классификация заболевания

В зависимости от тяжести диабета 2 типа он будет подразделяться на:

1. легкая степень. Она характеризуется возможностью компенсировать нехватку инсулина, при условии использования лекарственных препаратов и диеты, позволяющих в короткие сроки снизить сахар крови;
2. средняя степень. Можно компенсировать метаболические изменения при условии употребления не менее 2-3 препаратов для снижения глюкозы. На этом этапе сбой в обмене веществ будет сочетаться с ангиопатией;
3. тяжелая стадия. Для нормализации состояния требуется применение сразу нескольких средств снижения глюкозы и инъекции инсулина. Пациент на этой стадии часто страдает от осложнений.

Как протекает диабет 2 типа?

Классическая клиническая картина сахарного диабета будет состоять из 2 этапов:

• быстрая фаза. Мгновенное опорожнение накопленного инсулина в ответ на глюкозу;
• медленная фаза. Выделение инсулина для снижения остаточного высокого уровня сахара крови медленное. Начинает работать сразу же после быстрой фазы, но при условии недостаточной стабилизации углеводов.

Если есть патология бета-клеток, которые становятся не чувствительными к воздействию гормона поджелудочной железы, постепенно развивается дисбаланс количества углеводов в крови. При сахарном диабете 2 типа быстрая фаза попросту отсутствует, а медленная преобладает. Выработка инсулина незначительная и по этой причине не удается стабилизировать процесс.

Когда имеет место недостаточная функция инсулиновых рецепторов или пострецепторные механизмы, то развивается гиперинсулинемия. При высоком уровне инсулина в крови организм запускает механизм его компенсации, который направлен на стабилизацию гормонального баланса. Этот характерный симптом может наблюдаться даже в самом начале заболевания.

Явная картина патологии развивается уже после стойкой гипергликемии на протяжении нескольких лет. Чрезмерное содержание сахара в крови негативно воздействует на бета-клетки. Это становится причиной их истощения и изнашивания, провоцируя снижение продуцирования инсулина.

Клинически инсулиновая недостаточность будет проявляться изменением веса и формированием кетоацидоза. Помимо этого, симптомами диабета этого типа станут:

• полидипсия и полиурия. Метаболический синдром развивается ввиду гипергликемии, провоцирующей повышение осмотического давления крови. Для нормализации процесса организм начинает активное выведение воды и электролитов;
• зуд кожных покровов. Кожа чешется из-за резкого увеличения мочевины и кетонов в крови;
• избыточная масса тела.

Резистентность к инсулину станет причиной многих осложнений, как первичных, так и вторичных. Так, к первой группе медики относят: гипергликемию, замедление выработки гликогена, глюкозурию, торможение реакций организма.

Ко второй группе осложнений следует отнести: стимуляцию высвобождения липидов и белка для трансформации их в углеводы, затормаживание выработки жирных кислот и белков, снижение толерантности к потребленным углеводам, нарушение быстрой секреции гормона поджелудочной железы.

Диабет 2 типа встречается достаточно часто. По большому счету, истинные показатели распространенности болезни могут превышать официальные минимум в 2-3 раза.

Причем за медицинской помощью больные обращаются только после начала серьезных и опасных осложнений. По этой причине врачи-эндокринологи настаивают на том, что важно не забывать о регулярных медицинских осмотрах. Они помогут выявить проблему как можно раньше и быстро начать лечение.

Оригинал статьи