Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Неинвазивное лечение больных камнями и «каменной дорожкой» мочеточника после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Автореферат диссертации по медицине на тему Неинвазивное лечение больных камнями и «каменной дорожкой» мочеточника после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
ЭД1иНИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ 1 ‘> ПЮII 1993 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МЗ РФ
НЕИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ И «КАМЕННОЙ ДОРОЖКОЙ» МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ
ДйссЬртации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии РГМУ и в НИИ урологии МЗ РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо.
заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Пугачев,
доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран.
Ведущее учреждение — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Защита состоится 22 июня .1993 г. в 13.00 час. на заседании специализированного ученого Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Автореферат разослан 20 мая 1993 г.
Ученый секретарь специализированного Совета вед. н. е., канд. мед. наук
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Лечение пациентов с мочекаменной бо-ганью по прежнему остается одним из актуальнейших вопросов сселенной урология. Широкое внедрение метода дистанционного раа-гшеиия камней почек и мочеточника обострило проблему профилак-1ки окклювий мочеточника мелкими фрагментами разрушенного камня связанных с нею осложнений. У значительного числа пациентов 12-94%) после сеанса дробления развивается почечная колика, у !-2б% больных отмечаются признаки активации мочевой инфекции, а 3,8-6,ОХ пациентов для коррекции развившихся осложнений требут ся оперативные вмешательства в. виде пункционной нефростомии, тетериаациИ мочеточника, уретероскопий и т. д. Г Н. А. Лопаткин с авт. 1991 , Т. Йат^ашков с соавт. 1988 , Fedullo et al. 1908, ptcoat M èt al. 1988, Cochren et al, 1908, Veinerth et al. 391. Особую опасность представляют случаи с Бессимптомной окк-зией мочеточника (в 27%), способные привести к Потер» функции 1КИ tHardy M. , 19871. Таким образом, после широкого внедрения года дистанционной литотрйпсни необходимость в разработке но-t более аффективных методов литокинетической терапии камне;* юточника или их фрагментов вначительно возросла.
Традиционными методами консервативной терапии Камней моче-ника являются меДИКа^нтозные- и физиотерапевтические дотва, Иа медикаментозных воздействий широко иапольпуются змолитичеокие, диуретики в Сочетании с водной нагрузкой, тер—содержэдие препараты. Однако ^эффективность такого вов-ствия невелика. При размерах камня до О,В см она составляет ?Q X, а при более крупных камнях да 1 см — лишь £3-33* Ч. Быковский с соавт., 1389. Б.. В. Ряяанцев с соавт. , 1900, 1er ML , 1987, Bajor G., 1990]. Со’к-таниб мг-Д икаме нтс й него и ютерапевтического ворлойстьий ж- жолькс поьыври-т *1»>»я-лик-
ность консервативного лечения,• но изгнание крупных камней и и: фрагментов, а также протяженных «каменных Дорожек» по прежнем: остается существенной проблемой.
В последнее время интерес урологов привлекло исподьвованш для терапии камней мочеточника препаратов, «влияющих на сократительную актпакость стенки мочеточника, наиболее перспективным и: которых являются оксипрогестерон и вольтарен. Вольтарен, авляяс] ингибитором простагландинсинтетааы, препятствует иабыточном; синтезу простатландинов, который имеет место при острой окклюан верхних мочевыводнщих путей, чем снимает избыточную сократитель ную активность мочеточника, уыенькает давление на мочевые пут. выше места окклюзии, уменьшает явления воспаления и отека стенк мочеточника в области окклюзии. Эти свойства препарат способствуют эффективному купированию приступа почечной колик тцпош Л. бЬ а1. , 1983, КЬаИГа 3. Ы а1. , 1986, НеЫтегл^о J. V. ь*1 а1. , 1960, Зопилег Р. еЬ а1. ,19893. В то же время влияни этого препарата на частоту и сроки отхождения камней мочеточник и их фрагментов практические не изучена, хотя потенциально этс препарат должен оказывать выраженный литокинетический эффект Обнаружена лишь 1 публикация, подтверждающая подобное действ* вольтарена ЮгипсЬе Р. 19863.
Оксипрогестерон вызывает снижение тонуса стенки верхни»
мочевыводишдх путей и тормозит их сократительную актиыюсть, о;
нако механизмы его действия точно нб установлены [ Кипог И.
1962,’ Ка2 5-, 1978, Тарапап’йп .1. е1 а1, , 19891. Использован!
этого препарата по данным Я. Ф. Сергеенко, 1990, Рег1ои В. Ь. ,198С
М1кке1йеп А. Ц , 1988 увеличивает процент отхождения камней м(
четсчника, в том числе и при крупных размерах конкремента. Однг ко е некоторых работах I А. П. Щербаков с согш г. , .19901 эффекта |иктмшгсс7Ь щ .»м-нушм . оконп-гестйронл, ьольтйрени и комоин »ни» ми* прсса; у Сол1.них о мнл.МИ н «каменной дорот ft» тсчнкк.э поел-; t:imiи¡i-^rt
На экспериментальной модели окклюзии мочеточника камнем оценена эффективность консервативной терапии оксипрогестероноы,
вольтареном и комбинацией этих препаратов. Изучено их влияние на
сократительную активность, стенки мочеточника и установлены механизмы реализации их терапевтического действии. Получены новые данные об уменьшении выраженности повреждения функции почек и мочеточника, вызванного окклюзией верхних мочевыводящих путей, при терапии вольтареном и оксипрогестероном. Полученные данные позволяют уточнить патогенез этих повреждений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Показана высокая эффективность консервативной терапии камней и «каменных дорогкек» мочеточника с помощью оксипрогестерона, ьольтарена и комбинацией этих препаратов, причем лечение комбинацией препаратов обеспечивало существенный эффект даже в потенциально неблагоприятных для консервативной терапии случаях. Показано,. что такие факторы, как большие размеры камня и длительное их пребывание ь мочеточнике до начала терапии сами по Cef« не являются противопоказанием для комплексной терапии этими препаратами. Лишь комбинация этих факторов ухудшает прогноз лечения. Продемонстрировано, что вольтарен высокоэффективен у больных
Диссертация написана’ по общепринятому плану и состоит и: введения, литературного обзора,’ 3 глав собственных наблюдений заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 169 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и -12 рисунками. Библиографический указатель включает 37 источников отечественной литературы и 129 — зарубежной.
В основу работы положены эксперименты на 33 кроликах и I собаках, а также’клинические наблюдения за Б7 больными с камням: или «каменной дорожай» мочеточника.
. МАТЕРИАЛ И МКГОДЫ ИООЛЕДОВАШ1
Е экспериментальном разделе работы в 1-й серии опытов исс-, лецовали влилune окпинрогестерона капроната и ьольтарина «а сок ратителшуи активность изолированных фрагментов мочеточников со- бак в стендовой установке н, vitro. ‘ ‘
В сериях опытов Ы 2-Ь исслодоьали влияние указанны) препаратов на динамику прохождения имигатора камня, имплантированного в почечную лоханку, по верхним мочевым путям,который попав в мочеточник вызывал его окклюзии;, а такмо на (<ункцио'нальнс^
зстояние почки после ликвидации окклюзии мочеточника. Ймитато-ш камня служил фрагмент мочеточникового катетера М 5 или 6 по 1рьеру с запаянным просветом й закругленными краями. ‘
Во 2-йГсерии опытов (контрольная серия) никакой терапии не юводили.
В 3-й серии после имплантации имитатора камня внутримышечно
(нократно; вводили оксипрогестерона капронат 12,5% маслянного ютвора в дозе 3,5 мг/кг. > ‘
В 4-й Серии кроликам ежедневно внутримышечно вводили воль-‘ ,рен в дозе 2 мг/кг в течение трех дней, начиная со дня имплан-ции.
В Б-й серий кроликам вводили оба препарата в тех же дозах. После операции проводили рентгенологический контроль за ло-лизацией имитатора камня и выраженностью• окклкйни (обзорная итгенография 3 раза в неделю, экскреторная урография 1 раз в целю). После отхождения имйтатора камня из мочеточника выполни .динамическую нефросцинтиграфию с 1 131 гиппураном для оцен-фуякционального состояния почек. ‘
• Клинический раздел работы представляет собой анализ резуль-гоВ лечения Б7 больных с камнями мочеточника’или «каменной до-, »
той» после ДУВЛ по поводу камней почки ИЛИ мочеточника. Все ; О
тыгае были разделены на 3 группы:
В 1-Й группе 17 болЬньиЛ осуо(эствлйлй терапию, оксипрогесте-1а капронатоМ. Внутримышечно однократно’Вводили 2 мл 12, Б% . :лянного раствора (250 мг).
Во 2-й группе у 19 больных прсьедено лечение вольтереном, орнй вводили внутримышечно ь доге 5 мл (7С мг) 2 рчза р. сутки еЧ’?ние трех дней. У одного болинсго опл-чялг.сь. аллергическая кция в виде сыпи после двух инкчсций вольту.«»«.- Ьь-.-л-тни»;
препарата было сразу же прекращено и больной получил десенсибилизирующую терапию и’был исключен из последующего наблюдения.
В 3-й группе 21 больному лечение проводили комбинацией ок-сипрогеетерона капроната и вольтарена в тех же дозах.
Трое больных иа 1-й группы во время проводимой терапии регулярно получали обезболивающие средства — анальгин 25% — 4,0 в сочетании с димедролом IX -1,0, которые вводились два раза в день в течение двух дней.
Больные 2-й и 3-й групп никаких жадоб не имели. Во время проведения лечения изучаемыми препаратами другой медикаментозной терапии и других методов консервативного лечения не применялось.
Ультразвуковые исследования выполняли каждые 3-4 дня с момента начала проведения лечении. Обзорная рентгенограмма проводилась каждые 4-6 дней. В случае, если больной сообщал об отхож-дении камня или достаточного количества песка, то контрольное ультразвуковой и рентгенологическое обследование выполняли в тот же день или на следующий день. . ‘
Реаультаты экспериментальных исследований
Экспериментальные исследования, проведенные на изолированных мочеточниках собаки (1-я серия опытов) показали, что добавление вольтарена к раствору, омывающему исследуемый фрагмент мочеточника через 10-15 минут обычно вызывало прогрессирующее снижение силы сокращений, зависящие от дозы препарата и от того- иа какого участка мочеточника получен данный фрагмент, ьпло-ть до полной потери способности к сокращению в отдельных случаях. Верхние отделы ЕМП (лоханка и верхняя треть мочеточника)в реагировали на относительно небольшие дозы вольтарена (12,5 мг/л)
увеличением силы сокращений на 21-24%, но при увеличении . дозы препарата до 19 мг/л, сократительная активность резко снижалась и через 20-30 минут лоханка полностью переставала сокращаться в ответ • на раздражающие электрические стимулы (полная потеря возбудимости) , а сила сокращений верхней трети мочеточника составляла всего Б%’ от начальной. В средних и нижних отделах мочеточника вольтарен оказывал ингибирующее сокращение действие, снижая силу сокращэний на 43-44% соответственно при дозе препарата 12,Б мг/л и на 41-Б9% — при дозе 19 мг/л.
При исследовании влияния оксипрогестерон капроната было обнаружено, что этот препарат в данных условия эксперимента практически не влиял на силу развиваемых сокращений. Однако обработка этим препаратом значительно повлияла на реакцию мочеточника при воздействии адренэргическими препаратами. ‘ ■
Если в контрольных группах сила сокращений мочеточника под воздействием альфа- и бета-адреностимуляторов (адреналин, норад-реналин, иводрин) возрастала на 30-40%, то после обработки ок-сипрогестероном эффект этих препаратов менялся на обратный: происходило угнетение сокращений после введения адреналина на 41%, норадреналииа на 6Ь% и изадрина — на ,14%.
Блокада бета-адренорецепторов нормализовала влияние катехо-С
ламинов: после введения адреналина на фоне обзидана как в опытах с предварительной обработкой мочеточника оксипрогестероном, так и беа воздействия этим препаратом отмечали умеренный стимулирующий эффект (на 14% и 18% соответственно).
Поскольку при острой окклюзии мочеточника камнем происходит выброс.в кровь большого количества катехоламипьв, приводящих к гиперсокротимоети мочеточника, его ‘спастическому состоянию в области стояния камня, увеличении’фильтрации и более быстрому рос-
ту внутрилоханочного давления и в результате к вклиниванию камня, та именно такое действий оксипрогестерона может привести к
разрыву «порочного круга»,- расслаблению спастически сокращенной стенки, нормализации активных сокращений и это может быть решающим фактором в продвижении камня в более дистальные отделы мочеточника. ,
Полученные нами данные о разных механизмах действия исследованных препаратов послужили поводом для изучения их литокине-тического и защитного действия на почку и мочеточник не только в условиях ионотерапии одним из этих препаратов, но и при их комбинированном воздействии.
Для экспериментальных исследований нами была выбрана модель, описанная в работе 31Уи1а, которая была использована для изучения факторов, ‘способствующих отхомдениы инородных тел из мочеточника. В контрольных сериях опытовг были подобраны условия,, при которых имитатор камня (фрагмент мочеточникого катетера), имплантированный в лоханку достаточно долго, эвакуировался по мочеточнику и после его отхождения оставались стойкие нарушения секреторной функции почек и эьакуаторной функции ВМП.
В опытах с имплантацией фрагмента катетера II Ь по Ширьеру сн отходил но мочеточнику в-речевой пузырь аа 2-8 дней ( в сред-‘ нем за 4,8П,5 дня),а при имплантации Фрагмента катетера N 6 у 3 из.8 кроликов он отсаел за 7-13 дней, а у остальных — оставался в мочеточнике более 30 дней (средний срок окклюзии мочеточника 22,6«2,? дня). При этом функциональное состояние почик ь экспериментах с и’митатором камня N Г> после его отхоадс-нил быстро ^останавливалась до нормы, а в опытах с имитатором N 6 ост^вал.-ся стойкий дефицит канальцеьой секреции и нарушение эьаку;щии
радиофармпрепарата. Исходя из этих результатов в последующих опытах использовали имитатор камнл размер (Н 6 по Шэрьеру) для того, чтобы можно было выявить благоприятный эффект от проводимой медикаментозной терапии.
В 3-й серии опытов оксипрогестерон достоверно ускорял от-Хйждение камня из ЕМП в среднем до 12,2+2,7 дней. В 5 опытах имитатор отошел в сроки от 3 до 13 дней, а в 1-м он оставался в мочеточнике 30 дней.
В 4-й серии опытов, где применяли терапию вольтареном, средние сроки отхождения камня составили 12,2^3,2 дня (от 6 до 25 дней), а Б-й серии (комбинированная терапия) он уменьшился до 9,8+4,7 дня (от Б до 1Б дней). В последующих двух сериях ни в одном Из опытов имитатор камня не оставался в мочеточнике более 26 дней.
При исследовании’ функционального состояния почек через 1-3 гесяца после ликвидации окклюзии мочеточчшса имитатором камня ¡ыялились четкие различия й действии исследованных препаратов. В гантроле наблюдалось, стойкое снижение секреции I 131 гиппурана !0Ч!той на стороне моделирования патологии. Дефицит секреции сосав ил 33,6+3,4Х (табл. 1). При этом сохранялось замедление эва-
уации изотопа на стороне моделирования.
Оксипрогестерон, оказывая незначительное влияние на степень арушений секреторной способности почек, увеличивал значения онстаНты экскреции 131 1-гиппурана иа пачки, причем, увеличение того показатели отмечено не только на стороне операции, -но для энтрлатеральной почки . Несмотря иа то, что при терапии чсипрогестероном константа зкскремии нвс-д«>иного игстопа для ин-•1КТНОЙ (правой)• попки бплм щ.им-Н’Н > г. 1,5 ра?а ею-, ч-м к опм-IX оеэ ьвёдения этого нрепчрнта, раачиц* оказдлнеь стятиоти’»«:-
• Результаты радиоизотопного исследования-функции почек с 131 Ьгиппураком при ¿армакологической .
стимуляции етхокдения имитатора камня из ВЫП. •
■1ермакологический препарат Секреция 1311-гиппуран (мл/мин/кг) Дефицит секреции левой почки ( л) Константа экскреции
левая почка правая почка левая почка правая почка
Контроль Океипрогестерона капронат Вольтарек ■ — Оксипрогестерона капрэнат+вольтарен 0,6+0,4 6,0+0.3 * 9,7+0,8 ** С,5±0.6 * 14.8+0,5 1 а,5+1,8 14,5+0,3 11.7+0,3 33,0+3,4 41.1+9.6 ■ (23,9+1,7) ** 17,9+3,7 ** 21,8+2,9 ** 0,032+0,004 0,051*0,014 0,035+0,005 0,105+0,010 ** 0,060+0,017 0,096+0,024 0,056+0,014 0.131+0.015
Достоверность различий: * — по отношению к контрлатераяьной (правой) почке (р’.0,05);
** — по отношению к контрольным опытам (р :: трети мочетошшка. Камни отошли в течение 5-8 дней (в среднем 5,6 дня). Три камня сместились вниз. Один иь них сместился h-j средней трети мочеточника в нижнюю треть и впоследствии слл раздроблен путем контактной литотрипсии. У одного сольного, камнями расположенными в нижней трети мочеточника (размерами VxV и 7хб мм) и плотно прилегающими Друг к другу, после прсведеннеи нами терапии камни опустились на 2 см через 14 дней. По данным обзорного снимка они были распололены б юкотавезикальном отделе мочеточника. Эти камни также были раздроблены путем конгг’кгнон ультразвуковой лнготрипсии с после думце а их экстракцией. Смещений камиий вни;з расценено нами как частичный терапевтический ь ¡>-фект, который выявлен в 42,06?. случаев.
Только у одного больного, имеющего дна камня ь верхни.1 трети мочеточника, расположит« друг над другом, отошел линь нижний камень, порхний ка.чонь сста.-лл Счь динамики. В этом случ.п» результат лечения расценен нами как отрицательный (14,30*’).
В подгруппе В, где было 12 больных с «каменной дорожкой», с локализацией у двух больных ь верхней трети мочеточника, у одного — и средней трети и у 9 — ь ни.гн&й тр^тп. У 11 больных «каменная дАро.м\’ч» ь pt-зул! тате инюкцни оксипрогекстеран-капг-оната отошли. rVh>M>-|.u доро.гки от 10×4,0 мм до -10×5 мм (в среднем 2бхБ
мм). П среднем «доро.«-:а» отходила за 8,5 дней (от 5 до 12 дн ,км1″, |е;,гл1илс.»:е11чс1″! ь нижней T|«-iи М-.Ч1-Г -.чы»..’|, (.•„•!»(• ^ ом мм, шп
гкци>! ¡¡j o; eurtrpoü—«inf. -натя оказались не n ¡>!’-‘Ktí. íi::i’:. iv.i/пл -м\:й »;рро.,кн» отошли ь Течение ;2 дней ¡k;.:j¡..- aíянл на ашк-ф -ли «Лиюсг.ф» .)нрмп! «Ой-
Эффективность литокинетической терапии оксипрогестероном, вольтареном и их комбинацией»
Группа больных . Количество больных Количество камней — — Эффективность — |
полное отховд. смешанное/ частичное отхожден. беа эффекта
Терапия оксипрогестероном подгруппа А подгруппа В Б 12 7 12 3 (42,9%) 11 (91,6%) 3(42,9%) 1 (14,3%) 1 (8,3%)
Всего в группе 17 19 14 (76,4%) 3(16,0%) 2 (10,6%)
Терапия вольтареном подгруппа А подгруппа Б 10 9 12 9 8 (66,8%) . 8 (8,8 %) 2(16,6%) 1(11,2%) 2 (16,6%)
. Всего в группе . 19 , 21 — 16 (73,8%) 1(15,7%) 2 (40,5%)
Терапия оксипрогестероном и вольтареном подгруппа А . подгруппа Б 13 а 16 8 16 (92,3%) 6 (75,0%) 1 (7,7%) , 2 (25,0%)
Всего в группе — 21 24 21 (85,7%) 3 (14,4%)
Таким образом, положительный результат лечения отмечен нами у.91,662 больных, и результат был отрицательным в 8,34% случаев.
Лишь в случае, когда несколько камней расположены друг над другом, терапия дает частичный эффект. В случае неотхоздения «каменной дорожки» в дистальной ее части располагались мелкие конкременты, размерами примерно каждый 4×4 мм или 4×5 мм. Можно предполагать, что»дорожки» такого строения плохо поддаются тера-‘ пии оксипрогестероном. Приводим пример успешной терапии оксипро-гестерон-капронатом.
Результаты лечения оксипрогестерон-капронатом показывают, что действие его более эффективно при наличии «каменной доролки» мочеточника, нетели при наличии камней мочеточника. Размеры по длиинику «каменной дорожи» ее локализация существенной роли нз играют.
В целом в группе больных, леченных оксипрогестерон-капронатом, полный эффект от лечения достигнут в 75,4Х, частичный эффект — 16,0%, без эффекта — 10,6%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬТАГЕПОМ
У всех больных с почечной коликой боли прекратились в течение 15 минут после инъекции. Дополнительного введешь! аналгети-ков, наркотиков, спазмолитиков не требовалось. Ни у одного больного не отмечено повторения болей.
В подгруппе А, где имелось 10 Сольных с 12 камнями мочеточника различной локализации, (у 2 больных имелось по 2 камня в нижней трети мочеточника, размерами Г:хС и 3×4 им и расположенные близко друг к другу), отошло 8 камней (табл.. 2), (в тем числе и
у 2 больных с парными камнями через. 4-7 дней после начала лече-
1шя(66,8%). У 2 больных терапия вольтареном оказалась неэффек-»
тинной в тех случаях, когда размеры камня были 9×6 мм и 10×5 мм (16,6%)-. У этих больных боли были ку1Й1рованы вольтареном и больше не повторялись, однако отхоладения камня не отмечено. Они были удалены путем контактной ультразвуковой литотрипсии с последую-шей литоэкстракцией. ■
У одного больного с камнем в средней трети мочеточника размеров БхБ’ мм и другого — с камнем в нижней трети размером 6×4 мм, камни сместились вниз,- ближе к устью мочеточника, В последующем они были удалены экстрактором на 9-й и 11-й день после ле- ‘ чей«:; вольтареном; Эти два случая (16,6%) расценены нами как .частичный эффект, так как под влиянием лечения наступила миграция камней, однако самостоятельно они не отошли. ^
В подгруппе Б, где было 9 больных с «каменной дорожкой» . размером от 12×5 мм до Б2х5 мм (в среднем 29,4 мм) ее отхожденйе отмечена у 8 больных (88,8%). ‘камни-отошли через- 6-9 дней (в среднем 6,7) Только у одного больного [«каменная дорожка» размерами 17×4 мм, находившаяся в верхней трети мочеточника, отошло частично (отошли песок и мелкие конкременты в течение 6* дней). Один-камень мигрировал в нижнюю треть мочеточника (размеры его были 9×5 мм)’и оттуда на 15-й день был удалей путем контактной ультразвуковой литотрипсии с последующей литоэкстракцией. Этот,’случай расценен нами как частичный эффект (11,2% случаев).
Обобщи результаты лечения больных всей этой группы, можно отметить, что терапия вольтареном дала успешный результат в
73,8% случаев, в том-числе и у двух больных, имеющих по 2 камня ■ мочеточника. Частичный эффект отмечен у .3 больных, что составило 15,7%. Терапия водьтареном было неэффективной в 10,6% случаев.
• ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНАЦИЕЙ ОКСИПРОГВСТЕРОН КАПРОНАТА И ВОЛЬТАРЕНА
В подгруппе А било 13 больных с 16 камнями размерами от БхЗ до 10×6 мм (в среднем 7×5 мм). Среди них был 1 больной, у которого было 4 камня, мигрировавшие иэ почки после второго сеанса дробления (2 размерами бхб и 6×4 мм, расположенные в верхней трети и два размерами 10×5, мм и б,хЗ, мм, расположенные в нижней трети мочеточника). Этот больной был отнесен в подгруппу А, а не в подгруппу Б, так как на рентгеноЕском снимке выявились плотные, четко определяемые конкременты, в отличии от песка. На 16 камней, имеющихся у 13 Сольных, отошло 15 камней у 12 больных в сроки от 4 до 10 дней (в среднем 6,7 дня) (табл.2). Только у 1 больного камень размером 9×6 мм, расположенный в нижней трети мочеточника в течение года, остался на прежнем месте, несмотря на проводимую нами терапию. Этот камень был удален путем контактной ультразвуковой литотрипсии и литоэкстракциИ- Ыы предполагаем, чтч в данном случае безуспешность нашего лечения связана с длительным нахождением камня в одном месте. Возможно, была имплантация его в слизистую мочеточника.
Таким образом, терапия- сказалась эффективней у 12 из 13 Сольных, что составляет 92,3% и неэффективной она оказалась у одного болг ного (7,7%).
Подгруппа Б состояла из 8 • больных с «каменной дорожкой» различной локализации, «размеры которой варьировали от 9×5 мм до
Б,БхБ мм Св среднем 23×6 мм). —
Шсле терапии оксипрогестерон-капронатом в сочетании с »вольтареном «каменйая дорожка» отошло у 6 больных в среднем за 6,6 дня (от 4 до 9 дней). У одного больного с «каменной Дорожкой» размерами 20,0×6,0 мм, расположенной в нижней трети мочеточника, состоящей из мелких конкрементов, размеры которых 6×8, 1 5×4;, 3×4 мм, до проведения нашей терапии произведено два сеанса дистанционной литотрипсии, которые оказались неэффективными, ‘ после чего нами начата терапия оксипрогестерном-. и вольтареном. До 14 дня наблюдения’эффекта не было, отошло лишь небольшое количество песка, больной отпушэн домой с «каменной дорожкой». Спустя 0 месяцев произведено еще три сеанса ДЛГ.с положительным результатом. ‘. , . . 1
У второй Сольной с «каменной дородной’; в средней трети- мочеточника, размерами 17×6 мм, У которой не отмечено положительной динамщи после нашей терапии,’предварительно произведено два сеанса ДЛТ. на «каменную дорожку». «Дорожка» стала причиной атаки острого пиелонефрита, в свяви с чем почка была дренирована путем пункционной’. нефростомии. • Антеградно литозкстрактором «дорожка» ■’смещена в нижнюю треть мочеточника и частично удалена с помощью экстрактора, оставшийся песок отошел самостоятельно. «Каменная : дорожка».у этой больной состояла не Из отдельных мелких фрагментов,’ а представляла из себя как бы монолит.
• ‘Таким образом, йа 8 наблюдаемых нами больных у 2 терапия оксипрогестерон-капронатом в сочетании с вольтареном была без
эффекта, что составило 26 X. Положительный эффект получен у 762 больных.
В целом в группе с.комбинированной терапией она оказалась эффективной в 85,7% случаев, эффект отсутствовал у 14,АХ больных.
Нами выявлены определенные различия в эффективности исследованных препаратов у разных категорий больных. Оксипрогестерон практически был одинаково эффективен при различной локализации камня или «каменной дорожки». На его эффект не влияли их размеры конкрементов, а эффект снижался при большом промежутке времени (более 1 месяца) от попадания их в мочеточник до начала лечения. В то же время при терапии вольтареном четко прослеживалось снижение эффективности лечения при увеличении размеров камня (более 6 мм). Эффективность лечения не снижайся при удлинении временного интервала между попаданием камня в мочеточник и началом терапии (более 1 месяца). В отношении «каменной дорожки» вольтарен был во всех случаях аффективен.
При комбинированном лечении обоими препаратами ни один из неблагоприятных факторов сам по себе не влиял на эффективность терапии, как в случае камней мочеточника, так и при наличии «каменной дорожки».
Суммируя вышесказанное, можно определить следую!цие показания к назначению лечения оксипрогестероном, вольтареном, или комбинацией этих препаратов. Терапия сксипрогеетероном наиболее показана больным с камнем или «каменной дорожкой» мочеточника независимо от размеров. Особенно показана терапия »7 им препаратом при крупных размерах камня (более 6 мм) или при недавнем (до 4-х недель! «застарелом» камне. Терапия вольтареном больше пока-
вана пациентам с небольшими камнями или «каменными дорожками»
любой локализации, при почечной колике. Комбинированная терапия
окаипрогестероном и вольтареном показана при почечной колике,
вызванной большим или «застарелым» камнем или протяженной «ка-‘менной дорожкой», а также при множественных камнях мочеточника. При .наличии нескольких неблагоприятных факторов ( множественные камни, находившихся в мочеточника более 1 месяца, большие раэме,-ры более 6 мм), отмечается наибольшее количество неудачных исходов лечения, однако вЬе же отказываться от попытки изгнанйя камня консервативным путем с использованием Изученных препаратов, . по нашему мнению, не следует. Эта точка зрения подтверждается тем, что у многих больных при такой ситуации отмечался положительный эффект, и ни в одном из случаев неэффективное консервативное лечение не привело к каким-либо серьезным осложнениям, вызванным побочным действием изучаемых препаратов или задержкой в применении более энергичных методовгтерапии.
1) Экспериментальное моделирование острой окклюзии мочеточника путем ймллантации ‘ в лоханку имитатора камня позволяем адекватно оценить эффективность разных вариантов камнеизгоняющей терапии. . ‘•’■•»,
2) Оксийрогестерона капронат и вольтарен являются препаратами активно- способствующими эффективной эвакуации конкрементов или их фрагментов из мочеточника как в экспериментальных, так’ .и в клинических условиях. • — ‘
3) Механизмы действия исследованных препаратов in vitro реализуется разными путями:
а) Оксипрогестероца капронат меняет активирующее влияние ка-»ехоламинов на сократительную активность мочеточника на иигн-бируюи^е.
б) Вольтарен снижает сократительную активность мочеточника.
в) Оксипрогестерона капронат в большой степени сохраняет звычуа-торную функцию вериих мочевых путей, а вольтарен преимущественно предотвращает функциональные расстройства . со стороны почек, Еызвавные острой окклюзией верхних мсчеьых путей.
г) Вольтарен, наряду с лнтокинс-тическпы действием БисиксэФФ«:к-п1-Еен для купирования почечной колики, снижения фильтрации ночи
4)’Отсутствие эффективной терапии оксиирогсстерсна каиронатом . Связано с множественными близко расположенными. камнями мочеточника или с наличием «каменной дорожи»,. состоящих из круп- . них фрагментов (3*4, 4*5 мм) или длительно (более 1 месяпэ) пребывающих в мочеточнике. При терапии вольта^-исм неблагоприятными прогностическими фактернш яьляыгея крупные радары камня больше 6 мм. При комбакироьышей терапии стрииат^диюо прогностическое значение -имиет только «мокол.ггнг.я» «Кг.м-.ачал дорожа».
источник
Мочекаменная болезнь или уролитиаз (греч. uron моча + lithos камень) — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме, изменениями в почках и мочевых путях с образованием в них мочевых камней. Основными причинами возникновения этой патологии является нарушение метаболизма щавелевой кислоты, пуринового или фосфорно-кальциевого обмена, инфекция почек и мочевых путей, врожденные или приобретенные анатомические дефекты, опухоли мочевых путей, приводящие к нарушению мочевыделения и т.д. Распространению мочекаменной болезни способствуют условия жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена; изменение характера питания в сторону увеличения доли белка в пище, высокого потребления пуринов, входящих в состав баранины, свинины, соевых и других подобных продуктов. К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности.
Возникновение первых симптомов уролитиаза, как правило, приходится на самый работоспособный возраст в диапазоне от 20 до 50 лет. Наблюдается некоторое преобладание женщин, что связано с более высокой частотой развития инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, которые являются предрасполагающими факторами к образованию камня, часто коралловидного, который может достигать огромных размеров.
Для детей и стариков характерно образование камней мочевого пузыря, а у лиц среднего возраста — камни почек и мочеточников. Несколько чаще камни локализуются в правой почке. При наличии камней в полостях почки наступает атрофия мозгового слоя почечной паренхимы. Особенно это опасно при наличии таких камней в обеих почках (двусторонние поражения почек составляют примерно 1/5 всех случаев мочекаменной болезни). Самой распространенной формой уролитиаза является почечнокаменная болезнь.
Субъективными признаками мочекаменной болезни являются, несомненно, боли — тупые, ноющие, постоянные, периодически острые, обусловленные почечной коликой. Возможно длительно бессимптомное течение болезни, особенно при коралловидных камнях, и первые признаки болезни у них можно выявить только на основании данных анализа мочи. Почечные колики могут быть первым ее проявлением и встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных камнях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появляется внезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу мочеточников в паховую область. На высоте приступа может возникнуть тошнота, рвота, задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике отмечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение температуры, озноб. В моче — лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается количество лейкоцитов.
Клиническая картина уролитиаза у пожилых больных менее выражена: почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у лиц молодого возраста, а почти в 30% процентах наблюдается течение заболевания без болевого синдрома, вследствие снижения тонуса мочевых путей.
Лечение уролитиаза можно проводить консервативно или оперативно в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Прогноз зависит от того, насколько полно удается выявить и устранить этиологические факторы камнеобразования, а также от наличия осложнений и эффективности оперативного и консервативного лечения.
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
1) выявление и коррекция метаболических нарушений;
2) противовоспалительная терапия;
3) воздействие на органную гемодинамику;
Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.
Для правильного выбора лечения необходимо установить природу камней. По химическому составу основные типы камней можно разделить на кальцийсодержащие (оксалат кальция, фосфаты кальция, смешанные — 70%), инфекционные камни (струвитные, фосфатно-аммониево-магниевые -15-20%), камни из мочевой кислоты — 5-10%. Камни, занимающие всю почечную лоханку, называются коралловидными. В 65-75 % случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % — смешанные, содержащие фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % — уратные. Соотношение камней различного химического состава у больных неодинаково и зависит от климатогеографической зоны, условий окружающей среды, содержания солей в питьевой воде и пищевых продуктах, характера питания и возраста. В пожилом возрасте чаще выявляются уратные и фосфатные камни, в молодом — оксалатные.
При каком типе камня возможно его растворение?
Камни, состоящие только из мочевой кислоты (ураты), почти всегда могут быть растворены при пероральной ощелачивающей терапии цитратными смесями (уралит У, блемарен, солуран, магурлит и т.д.) или раствором калия бикарбоната. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. Терапия цитратными смесями в течение 2-3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней, но проводить её следует при удовлетворительной функции почек, уродинамике и отсутствии пиелонефрита. Дозировка цитратных препаратов индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от рН мочи (необходимо поддерживать рН 6,2-6,9). Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.
Консервативное лечение больных с уратными камнями и уратурией также направлено на ограничение потребления продуктов, содержащих пурины (какао, кофе, шоколад, печень, мясо) — доля белков в пище должна составлять не более 1 г на 1 кг веса больного. Исключение из рациона мяса, рыбы, растительных жиров, способствующих окислению мочи, обосновано тем, что у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. В то же время рекомендуют увеличить объем потребляемой жидкости до 2-2,5 л в день.
Принципы лечения цистиновых камней, такие же, как и при уратных.
При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты. Диета заключается в исключении потребления продуктов, содержащих щавелевую и лимонную кислоту (салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и т.д.). Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2-3 раза в день. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.
У больных с гиперурикозурией улучшение может наступить при назначении диеты с ограничением пуринов. Однако только коррекции диеты может оказаться недостаточно. Для уменьшения синтеза мочевой кислоты применяется аллопуринол по 0,1 г 2-3 раза в день. Терапию следует проводить под контролем уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Доказана его способность уменьшать частоту рецидивов и камней, состоящих из оксалата кальция.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Рекомендуют ограничивать содержание в пище кальция (молочные продукты, картофель, яйца), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи). Показаны продукты, способствующие окислению мочи. Это мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло. Для изменения щелочной реакции мочи в сторону кислой назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, кислоты аскорбиновая, борная, бензойная по 0,2 г 2-3 раза в день.
Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. Наиболее часто применяющимся и, вероятно, лучше всего изученным препаратом является гидрохлортиазид, который в таких случаях наиболее эффективен.
У больных со смешанными и меняющими химический состав мочевыми солями питание должно быть разнообразным, но с ограничением продуктов, способствующих образованию камней.
При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты, содержащие терпены (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Вызывая гиперемию почки, улучшают почечное кровообращение и повышают диурез; кроме того, они снимают спазм гладкой мускулатуры лоханок и мочеточников. Одновременно эти препараты усиливают перистальтику, способствуя отхождению камней. В то же время чистые терпены оказывают бактериостатическое действие на микробную флору. В нашей стране получил широкое применение комплексный чехословацкий препарат цистенал. Цистенал и артемизол назначают по 4-5 капель на сахаре за 30-60 мин до еды 3 раза в день (при почечной колике — по 20 капель).
Энатин — содержит в 1 капсуле мяты перечной 0,17 г, масла терпенового очищенного 0,0341 г, масла аирного 0, 25 г, масла оливкового 0,9205 г, серы очищенной 0,0034 г. Назначают по 1 г в капсулах 3-4 раза в день.
Олиметин — по своему составу и действию близок к энатину. Выпускается по 0,5 г в капсулах. Принимаются оба препарата по 1 капсуле 3-5 раз в день в течение 7-15 дней.
Спазмоцистенал состоит из эфирных масел, алкалоидов, белладонны. При почечной колике назначается по 20 капель однократно, в межприступный период — по 3-5 капель на сахар 3 раза в день.
Роватинекс — состоит из эфирных и масляных веществ (пинена, камфена, чистого терпена, фенхола, рубиа — глюкозида и др.); назначается так же, как и цистенал.
Канефрон следует принимать в течение 4 нед по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в день, что приводит к улучшению общего состояния, усиленному отхождениию кристаллов мочевых солей с улучшением цвета мочи, а также нормализации показателей общего анализа мочи, мочевой кислоты, фосфорно-кальциевого обмена, мочевины, креатинина.
Цистон — комбинированный препарат растительного происхождения, регулирующий кристалло-коллоидный баланс мочи. Препарат способствует выведению мелких конкрементов, а также мочевой кислоты, оказывает диуретический и противомикробный эффект. Показан при мочекаменной болезни и калькулезном пиелонефрите. Назначается по 2 таблетки 2-3 раза в сутки.
Фитолизин (Польша) состоит из терпенов и других эфирных масел, содержащих флавин, инозит, сапонины, гликозиды, цинеол, камфен и др. Препарат оказывает спазмолитическое, диуретическое, бактериостатическое действие. За счет сапонинов поверхностное натяжение защитных коллоидов снижается и они эмульгируются, что затрудняет образование мочевого «песка» и почечных камней. Является хорошим противорецидивным средством в послеоперационном периоде. Выпускается в тюбиках по 100 г. Принимается по одной чайной ложке пасты в 1/2 стакана сладкой воды 3-4 раза в день после еды. Препарат хорошо переносится и может приниматься длительно.
Ниерон (ФРГ) содержит настойку амми зубной (2 мл), настойку марены красильной (2 мл), стальника полевого (1 мл), календулы (1 мл), оксалиловой кислоты (1 мл). Ниерон улучшает кровоснабжение почек, снимает спазм гладкой мускулатуры, лизирует слизь и белковый матрикс, усиливает перистальтику мочевых путей, повышает диурез и оказывает бактериостатическое действие. Выпускается во флаконах по 10-20 мл. Назначается по 30 капель 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес. Благотворное действие значительно увеличивается, если ниерон принимается в сочетании с ниероновым чаем (Nieron-Tea). На стакан берут две чайные ложки чая и заливают кипятком. Настой необходимо выпить не позже, чем через 5 мин. Наиболее целесообразно его применять после оперативного удаления камня как противовоспалительное и противорецидивное средство.
Уралит (ФРГ). Содержит настойки марены красильной (0,55 г), заманихи (0,6 г), цветка арники (0,1 г), фосфорнокислой магнезии (0,222 г), ландыша (0,025 г). Выпускается в таблетках. Принимается по 2 таблетки 3-4 раза в день.
Нефролит (ФРГ). Содержит экстракт марены красильной (0,065 г), экстракта ландыша, келлина (0,005 г), салициламида (0,0775 г), сульфаминобензойной кислоты (0,0125 г), глюкуроновой кислоты (0,005 г), калия гиалуроновой кислоты (0,00025 г). Выпускается в таблетках по 200 и 600 шт. в упаковке. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес.
Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2-3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10-15 капель на полстакана воды 3-4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5-6 раз в день.
Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (дротаверин и т.п.). Назначение атропина, платифиллина, метацина, папаверина, арпенала, спазмолитина (дифацила), галидора, но-шпы, антигистаминных средств димедрола, пипольфена и прочих препаратов следует проводить в определенных сочетаниях, усиливающих спазмолитический эффект. При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1-2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2-3 раза в день внутрь).
Одним из лучших препаратов для купирования почечных колик в настоящее время следует признать баралгин. Наилучший эффект этот препарат оказывает при введении внутривенно 5 мл, причем инъекцию при необходимости можно повторить. Применение его возможно и по 1-2 таблетки 3-4 раза в день в сочетании с другими препаратами. Рационально назначать баралгин с ависаном — по 0,05 г (1 таблетке) или ношпой по 0,04 г (1 таблетке). Подобным эффектом обладает и спазмалгон (назначается по 1-2 таблетке 2-3 раза в день). При почечной колике назначают спадолзин по 1 свече в задний проход 1-4 раза в день. Применяются триган, спазган, максиган.
Таблица 1. Препараты рецептурного отпуска, применяемые для лечения мочекаменной болезни (МКБ). Список А
источник
Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нефролитиаза. В дооперационный и послеоперационный период медикаментозную терапию осуществляют путем приема 3 раза в день пентоксифиллина по 400 мг, эскузана по 40 капель, 
-токоферола ацетата по 100 мг, тимусамина по 20 мг, вазаламина по 20 мг, ренисамина по 20 мг. Во время проведения дистанционной литотрипсии внутривенно вводят 800-1200 мл 0,9-процентного изотонического раствора хлорида натрия и 5 мл (100 мг) пентоксифиллина. Способ позволяет сократить сроки до- и послеоперационых периодов и повысить эффективность дистанционной литотрипсии.
Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при лечении нефролитиаза путем удаления камней из почек методом дистанционной литотрипсии.
В повседневной урологической практике для удаления почечных камней (конкрементов) чаще всего применяется оперативный способ удаления (пиелолитотомия и нефролитотомия) и инструментальный (уретеролитоэкстракция) [1].
Однако перечисленные способы удаления камней не удовлетворяют главному требованию, предъявляемому к хирургическому вмешательству — максимальная эффективность при минимальной травматизации и сохранение возможности повторного вмешательства. Рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами обладают способы лечения, основанные на дроблении камней на мелкие фрагменты с последующим изгнанием этих фрагментов естественным путем, при мочеиспускании или путем принудительной промывки [2] . Преимущества этих способов, получивших название «литотрипсия», состоят в том, что они практически исключают травму мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей. При этом наибольшее развитие получил способ экстракорпорального дробления конкрементов (так называемая дистанционная литотрипсия), при котором сфокусированный пучок серии ударных волн, формируемый в мешке с жидкостью, направляется извне через ткани тела на конкремент, находящийся в почках, печени или в каком-либо другом органе пациента [3].
Однако, как и при любом хирургическом вмешательстве, одним из факторов, определяющих эффективность дистанционной литотрипсии, является отбор больных и их предоперационная подготовка, т.к. при всех достоинствах, присущих дистанционной литотрипсии, на послеоперационном этапе для изгнания фрагментов разрушенного камня нередко требуется мобилизация многих жизненно важных систем организма.
На эффективность лечения различных форм нефролитиаза влияет не только степень изменения функции почки в результате нарушения пассажа мочи и сопутствующей инфекции, но и интраоперационное ишемическое повреждение почечной паренхимы, вследствие воздействия ударной волны во время сеанса дистанционной литотрипсии. Это и предопределяет необходимость профилактических мероприятий для ранней реабилитации органа.
Цель предоперационной подготовки при проведении дистанционной литотрипсии состоит в предотвращении осложнений, которые могут иметь место в результате операции. В связи с этим перед ней ставятся следующие задачи: воздействие на мочевые пути с целью подготовки их к отхождению фрагментов разрушенного конкремента, лечение гнойно-воспалительного процесса в почке для профилактики острого гнойного пиелонефрита в послеоперационном периоде, улучшение почечного кровообращения и стабилизация состояния почечных мембран.
Уже известен способ лечения нефролитиаза, содержащий предоперационный этап, дистанционную литотрипсию и послеоперационный этап [4], причем на первом и последнем этапах проводится медикаментозная терапия, заключающаяся во вводе в организм пациента антиоксидантов, противовоспалительных препаратов и препаратов, которые улучшают почечное кровообращение.
В ряде известных способов лечения нефролитиаза используются различные медикаментозные средства и тактика их применения в до- и послеоперационные этапы лечения. Так, Неймарк А.Н. и др. [5] применяли исрадипин (антагонист кальция), который вводился за 12 недель до литотрипсии и в течение 1 месяца после нее в дозе 1,25 мг 2 раза в день, что оказывало стабилизирующий эффект на состояние почечных мембран. Н.А. Нечипоренко и др. [6] с целью профилактики обтурации мочеточника (путем угнетения сокращений стенки мочеточника) применили оксипрогестерон капронат, который вводили внутримышечно однократно из расчета 5 мг/кг, что позволило им достоверно снизить частоту появления почечной колики с 35 до 15%. Известен также способ защиты почечной паренхимы от ударных волн с помощью -токоферола ацетата [7], который применяли по 100 мг в день в течение 10-14 дней до проведения дистанционной литотрипсии. Считается, что -токоферол ацетат предупреждает активизацию ферментов перекисного окисления липидов, в частности он предупреждает накопление малонового диальдегида в мембранах эритроцитов и снижает уровень диеновых коньюгатов сразу после дистанционной литотрипсии.
Для этапа дистанционной литотрипсии Н.А. Лопаткин и др. [8] рекомедуют на предоперационном этапе применение препаратов, воздействующих на микроциркуляторное русло почки, — эуфиллина, пентоксифиллина (до 500 мл методом инфузионной терапии). При применении инфузионной терапии (до 400-800 мл) в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию почки, практикуется фракционное введение лазикса до 20-30 мг, что приводит к повышению эффективности разрушения конкрементов на 35
Известен также [8] способ гидратации почки с помощью внутривенного введения до 800 мл 10%-ного раствора глюкозы.
Недостатками вышеперечисленных способов лечения являются недостаточная эффективность от приема отдельно взятых препаратов (исрадипина, оксипрогестерона капроната, -токоферола ацетата и др.), невозможность применения их для женщин во второй половине менструального цикла (оксипрогестерона капроната), воздействие только на артериальный компонент микроциркуляторного русла почки (эуфиллин, пентоксифиллин), недостаточный объем вводимой жидкости, препятствующий созданию оптимальных условий для фрагментации конкрементов, невозможность применения инфузионного раствора (10%-ный раствор глюкозы) для больных с сахарным диабетом. При этих способах лечения нефролитиаза по данным разных авторов эффективность дистанционной литотрипсии составляет всего лишь 90-95% случаев, а такие осложнения, как острый пиелонефрит, развиваются в 5,2-12,3% случаев, гематома почки — в 0,03-0,04% случаев и т.д.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения нефролитиаза, предложенный А. В. Казаченко и др. [9], включающий дооперационный период, дистанционную литотрипсию и послеоперационный период, на каждом из которых пациента подвергают медикаментозной терапии, причем медикаментозную терапию на дооперационном и послеоперационном периодах выполняют путем приема в организм -токоферол ацетата и пентоксифиллина. При этом в процессе медикаментозной терапии вводят также индометацин, который уменьшает неспецифические воспалительные реакции, обусловленные травматическим воздействием ударной волны. Во время же дистанционной литотрипсии осуществляется инфузионная гидратация почки, что в сочетании с комплексной медикаментозной терапией на предоперационном и послеоперационном этапах повышает эффективность дистанционной литотрипсии, оказывает протекторное действие, а также способствует более быстрой реабилитации органа на раннем послеоперационном этапе.
Недостатками данного способа являются длительные сроки медикаментозной терапии до дистанционной литотрипсии и невысокая ее эффективность.
Задачей заявляемого способа является сокращение до- и послеоперационого этапа, а также повышение эффективности дистанционной литотрипсии.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе, включающем дооперационный период, дистанционную литотрипсию и послеоперационный период, на каждом из которых пациента подвергают медикаментозной терапии, причем медикаментозную терапию на дооперационном и послеоперационном периодах выполняют путем приема в организм -токоферол ацетата и пентоксифиллина, в дооперационный и послеоперационный период медикаментозную терапию осуществляют путем приема 3 раза в день пентоксифиллина по 400 мг, эскузана по 40 капель, -токоферола ацетата по 100 мг, тимусамина по 20 мг, вазаламина по 20 мг, ренисамина по 20 мг, а во время проведения дистанционной литотрипсии внутривенно вводят 800-1200 мл 0,9%-ного изотонического раствора хлорида натрия и 5 мл (100 мг) пентоксифиллина.
С целью форсирования диуреза применяют фракционное введение в инфузионный раствор 0,02 мг лазикса.
Техническим результатом способа является сокращение сроков до- и послеоперационных периодов до 3-4 дней, снижение уровня осложнений и достижение 100%-ного эффекта при дистанционной литотрипсии камней почки. Лечебный эффект достигается благодаря сочетанному воздействию на почку антиоксидантов, противовоспалительных препаратов и препаратов, которые улучшают почечное кровообращение в заданных соотношениях компонентов.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде в течение трех — четырех суток пациент подвергается комплексной медикаментозной терапии путем приема в организм пентоксифиллина по 400 мг 3 раза в день; эскузана по 40 капель 3 раза в день; -токоферол ацетата по 100 мг 3 раза в день; цитаминов (тимусамин, вазаламин и ренисамин) по 2 таблетки (масса 10 мг) 3 раза в день. Возможна замена отдельных компонентов на их аналоги. При наличии воспаления мочевых путей принимают дополнительно нолицин по 400 мг 2 раза в день.
В процессе дистанционной литотрипсии для той же цели перед воздействием на почечный камень серией ударно-волновых импульсов производится гидратация почек и мочевыводящих путей. Гидратацию почек и мочевыводящих путей выполняют путем проведения инфузионной терапии, в частности внутривенным введением до 1200 мл 0,9%-ного изотонического раствора хлорида натрия (или 5%-ного раствора глюкозы с добавлением инсулина для пациентов с сахарным диабетом) и 5 мл (100 мг) пентоксифиллина.
С целью форсирования диуреза применяют фракционное введение в инфузионный раствор 0,02 мг лазикса.
После выполнения дистанционной литотрипсии в послеоперационном периоде применяют ту же медикаментозную терапию, которая использовалась и в дооперационном периоде, но в течение 5-7 суток.
Способ иллюстрируется примерами.
Больной П. (история болезни 381). При поступлении по данным ультразвуковых исследований 01.03.2000 г. паренхима почек с диффузными изменениями структура почечного синуса неоднородная. В дооперационном периоде в течение 3 суток больной получал вовнутрь по 400 мг пентоксифиллина три раза в день, по 40 капель эскукзана три раза в день, по 100 мг -токоферол ацетата три раза в день и цитамины (тимусамин, вазаламин, ренисамин) по 20 мг три раза в день. В процессе дистанционной литотрипсии произведена гидратация мочевыводящих путей путем проведения инфузионной терапии, в частности внутривенным введением 1200 мл 0,9%-ного изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5 мл (100 мг) пентоксифиллина. В послеоперационном периоде использовались те же лекарственные препараты, что и на дооперационном этапе, но в течение шести суток. Общий срок пребывания больного в стационаре составил 8 суток. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Больной К. (История болезни 740) при поступлении по данным ультразвуковых исследований от 03.03.2000 — камень в лоханке правой почки величиной 17-18 мм, не исключены микролиты почек, признаки хронического пиелонефрита. На дооперационном этапе в течение 4 суток получал вовнутрь по 400 мг пентоксифиллина три раза в день, по 40 капель эскукзана три раза в день, по 100 мг -токоферол ацетата два раза в день, и цитамины (тимусамин, вазаламин, ренисамин) по 20 мг три раза в день, нолицин по 400 мг два раза в день. В процессе дистанционной литотрипсии произведена гидратация мочевыводящих путей путем выполнения инфузионной терапии, в частности, внутривенным введением 1200 мл 0,9%-ного изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5 мл (100 мг) пентоксифиллина. С целью форсирования диуреза применено дробное (2 раза по 0,01 мг) введение лазикса. На послеоперационном этапе использовались те же лекарственные препараты, что и в дооперационном периоде, но в течение семи суток. Общий срок пребывания больного в стационаре составил 10 суток. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, эффективность заявленного способа лечения нефролитиаза заключается в том, что он позволяет сократить сроки до- и послеоперационного периодов и повысить процент положительных результатов дистанционной литотрипсии. Данный способ может использоваться одновременно в комплексе с любыми методами физиотерапевтического воздействия на почечные камни. Способ уже использован в клинической практике, пролечен 101 пациент, при этом зафиксированы малая травматизация и большая эффективность.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Тиктинский О. Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. // Санкт-Петербург — 2000. — С.245-303.
2. Мартов А. Г. и Крендель Б.М. Эндоурология и дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении нефролитиаза // Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. — Ростов на Дону, 1992. — С.112-114.
3. Ревунов А.Ф., Кузьменко В.В., Лозинский М.В., Матвеева Н.Б. Наш опыт использования дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни. // Первый Российский симпозиум по дистанционной литотрипсии в урологии. Тезисы. — Москва. — 1992. С.42-44.
4. Дзеранов Н. К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. // Автореферат дисс. на соискание ученой степени д-ра мед. наук. — М. — 1994.
5. Неймарк Л.Н., Жуков В.Н., Фидиркин А.В. Использование исрадипина для медикаментозной защиты почки при дистанционной литотрипсии. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. — Саратов. — 1998. — С. 316.
6. Нечипоренко Н. А. Профилактика почечной колики после литотрипсии конкрементов лоханки почки. // Пленум Всероссийского общества урологов: Материалы. — Пермь, — 1994. — с.227-228.
7. Дзеранов К. К., Голованов С.В., Дрожжева В.В. Повреждение клеточных мембран при дистанционной литотрипсии. Мембранно-протекторный эффект альфа-токоферола. // Пленум Всероссийского общества урологов: Материалы. — Пермь. — 1994. — С.205-206.
8. Павлов Ю. В., Гуменецкий Д.В. Гидратирующая терапия в повышении эффективности дистанционной литотрипсии. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы, — Саратов. — 1998. — С.319.
9. Казаченко А.В., Дзеранов Н.К., Яненко Э.X., Бешлиев Д.А., Голованов С. А. Пути профилактики поврежедения почек при выполнении нефролитотомии или дистанционной литотрипсии по поводу нефролитиаза. // Урология и нефрология. — 1998. — 3, — С.10-13.
Способ лечения нефролитиаза, включающий дооперационный период, дистанционную литотрипсию и послеоперационный период, на каждом из которых пациента подвергают медикаментозной терапии, причем медикаментозную терапию на дооперационном и послеоперационных периодах выполняют путем приема в организм -токоферол ацетата и пентоксифиллина, отличающийся тем, что в дооперационный и послеоперационный период медикаментозную терапию осуществляют путем приема 3 раза в день пентоксифиллина по 400 мг, эскузана по 40 капель, -токоферола ацетата по 100 мг, тимусамина по 20 мг, вазаламина по 20 мг, ренисамина по 20 мг, а во время проведения дистанционной литотрипсии внутривенно вводят 800-1200 мл 0,9-процентного изотонического раствора хлорида натрия и 5 мл (100 мг) пентоксифиллина.
источник
Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек Сиваков Алексей Анатольевич
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Сиваков Алексей Анатольевич. Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Сиваков Алексей Анатольевич; [Место защиты: Государственный институт усовершенствования врачей].- Москва, 2004.- 107 с.: ил.
Глава 1. Камни мочеточников (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни 11
1.2. Клиника и патогенез мочекаменной болезни 12
1.4. Консервативное лечение 18
1.5. Оперативное лечение 22
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методы клинических исследований 34
2.3. Специальные методы исследований 35
2.4. Методика учета и статистической обработки данных 39
Глава 3. Результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточников 41
3.1. Диагностика мочекаменной болезни 41
3.2. Результаты консервативного лечения 48
3.2.1. Медикаментозное лечение 48
3.2.2. Физиотерапевтическое лечение 49
Глава 4. Результаты оперативного лечения 54
4.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 54
4.2. Контактная уретеролитотрипсия 58
4.3. Оперативное лечение 61
Глава 5. Исследование функционального состояния почек 69
5.1. Функциональное состояние почек до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде 69
5.2. Функциональное состояние почек в отдалённом послеоперационном периоде 72
5.3. Функциональное состояние почек после консервативного лечения 82
5.4. Алгоритм диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью, камнями мочеточников 85
Практические рекомендации 96
Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет от 0,5 до 5,3%- Многие специалисты объясняют такое широкое распространение МКБ характером изменяющихся современных условий, нарушениями в диете, образом жизни, появлением большого количества профессий, связанных с умственным трудом (гиподинамия), увеличением продолжительности жизни населения планеты, влиянием генетических факторов [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2002; Hesse A. etal.,2002].
Число пациентов с МКБ неуклонно растет и из-за неблагоприятных социальных, демографических, экологических факторов, занимая при этом одну из лидирующих позиций в структуре всех урологических заболеваний в России — 34,2% от их общего числа. МКБ охватывает группу людей наиболее трудоспособного возраста, что сказывается на общем уровне потери трудоспособности [Дутов В.В., 2002; Whitfield H.N.,1999; Skreas Т. et al, 2003].
Уже в XVIII веке существовала краткая классификация мочевых камней, которые делились на бугристые, чешуйчатые, с твердой сердцевиной и твердые без сердцевины. Операции по поводу камней в мочеполовой системе были самыми опасными в хирургии, а возникновение множества осложнений после них приводило к тому, что редко кто из больных выздоравливал, считалось, что «камни в почках и мочеточниках неизлечимы» [Бидлоо Н.Л., 1706].
При продолжающемся росте заболеваемости МКБ отмечается значительный прогресс в методах ее лечения, что отражается на уменьшении смертности до 1,3%, в отличие от большинства других урологических заболеваний [Дзеранов Н.К, 2003; Яненко Э.К и др., 2003; Skrepetis К. et al, 2001].
При МКБ камни могут локализоваться в любом отделе мочеполового тракта, однако наиболее часто наблюдаются камни мочеточников — 40-50% случаев [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Paul sen Р.В. et al, 2001; MerloF. etal.,2000].
В последние годы подходы к лечению МКБ изменились благодаря более глубокому изучению причин и механизмов образования камней в почках, что в последующем привело к появлению средств, влияющих на растворение камней, более пристальному отношению к метафилактике этого заболевания и более активному наблюдению за пациентом с уже выявленным заболеванием, улучшению диспансерного наблюдения [Аль-Шукри С.Х. и др., 1999; Авдошин В.П.ИДр 2003; Whitfield H.N., 1999].
Повышение интереса к лечению МКБ связывают в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику аппаратов для дистанционной литотрипсии, нефро- и уретероскопов, лапароскопической аппаратуры, что нередко ставит уролога перед выбором оптимального метода лечения пациентов с этой патологией [Винаров А.З. и др., 1998; Камалов А.А. и др., 2003; Сергиенко Н.Ф. и др., 2003; Tiselius H.G. etal, 2002].
Одним из основных методов лечения пациентов с МКБ в настоящее время является дистанционная литотрипсия, которая позволяет, по данным различных авторов, избавлять до 80% пациентов от камней в почках и мочеточниках [Петров СБ. и др., 2003; Трепезникова М.Ф. и др., 2003; TombalB. etal, 2003].
Улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с камнями мочеточников остается одной из наиболее актуальных задач в современной урологии. Результаты оказываемой помощи напрямую зависят от ее своевременности, а лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение воспалительных изменений со стороны почек, влекущих за собой в последующем серьезные осложнения [Гнилорыбов В.Г. и др., 1994; ГориловскийЛ.М., 1995; SienerR. etal, 2001].
Благодаря широкому внедрению малоинвазивных способов лечения МКБ появилась возможность выполнения многих лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, тем самым планомерно уменьшились сроки временной нетрудоспособности [Мазо Е.Б. и др., 2003; Ткачук В.Н., 2000; GalleG. etal, 2003].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению функционального состояния почек, поскольку от этого напрямую зависит успех проводимого лечения, а также течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов [Борисов В.В., 1999; Мудрая И.С, 2002; Maisonneunel N. et al, 2001].
Для изучения функционального состояния почек при заболеваниях мочеполовой системы и, в частности, при МКБ получили широкое распространение динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек ввиду их высокой информативности [Шаплыгин Л.В. и др., 2003; Ситдыков Э.Н. и др., 2001; Кузьмина Ф.М. и др., 2003; Catalano 0:et. al, 1998 ].
Таким образом, проблема лечения больных с камнями мочеточников является в настоящее время актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с мочекаменной болезнью, камнями мочеточников, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.
Выявить частоту встречаемости камней мочеточников у больных мочекаменной болезнью, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.
Выявить практическую значимость различных методов лучевой диагностики мочекаменной болезни, камней мочеточников.
Изучить диагностические возможности метода динамической нефросцинтиграфии при камнях мочеточников.
Определить прогностическую ценность цветного дуплексного сканирования сосудов почек в различные сроки лечения пациентов с камнями мочеточников.
Проанализировать частоту возникновения осложнений при камнях мочеточников, при различных способах лечения в зависимости от функционального состояния почек.
Усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при камнях мочеточников.
В многопрофильном лечебном учреждении проведен анализ распространенности камней мочеточников у пациентов с мочекаменной болезнью, поступающих для стационарного лечения по неотложным показаниям.
Для улучшения диагностики мочекаменной болезни у больных, поступающих в многопрофильное лечебное учреждение по неотложным показаниям, проведена сравнительная оценка диагностических методов обследования: рентгенологического, ультразвукового, ультразвукового с цветным дуплексным сканированием сосудов почек.
Для изучения изменений кровотока в сосудах почек при камнях мочеточников использован метод цветного дуплексного сканирования, который позволяет судить о функциональном состоянии почек, прогнозировать лечение.
Проанализированы результаты развития осложнений, возникающих на фоне лечения мочекаменной болезни, основанные на изучении исходного и последующего функционального состояния почек.
В целях улучшения результатов лечения при камнях мочеточников предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении пациентов в урологический стационар по неотложным показаниям.
Практическая значимость исследования
В ходе настоящего исследования определена практическая значимость изучения функционального состояния почек при камнях мочеточников посредством ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным дуплексным сканированием сосудов почек, динамической нефросцинтиграфии главным
образом для прогнозирования клинического течения мочекаменной болезни и выбора лечения у пациентов с камнями мочеточников.
Определены сроки восстановления функции почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛ) у пациентов с камнями мочеточников.
Выявлено, что при выраженном нарушении функции почек успех при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии как метода монотерапии является маловероятным (при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25-30%).
Усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с камнями мочеточников.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику работы урологических центров ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 7 ЦВКАГ, 5″ ЦВКГ ВВС, а также используются в учебном процессе на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Положения, выносимые на защиту
Наиболее информативными методами оценки нарушения функции почки, вызванных камнями мочеточников, являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек, которые позволяют на основании получаемых результатов выбрать оптимальную лечебную тактику у данной категории больных.
По характеру и глубине изменений кровотока в сосудах почки, получаемых по данным цветного дуплексного исследования, можно прогнозировать динамику функционального состояния почек. Скорейшее удаление камня из просвета мочеточника приводит к раннему восстановлению функции и минимизирует вероятность осложнений.
Ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием сосудов почек позволяет быстро и эффективно оценить степень нарушения функции почек.
Выбор метода лечения зависит от функционального состояния почек, размеров и локализации камня, степени нарушения оттока мочи.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, декабрь 2002 г.), (Москва, декабрь 2003 г.), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Адлер, апрель 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 — в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Наиболее частым проявлением МКБ при локализации камня в мочеточнике является почечная колика, которая встречается у 95% больных, однако в некоторых случаях камни мочеточников могут протекать бессимптомно и обнаруживаться только лишь при наличии возникающих осложнений со стороны почек или во время динамических контрольных обследованих [4,54].
Клинические проявления почечной колики не зависят от размеров камня. Боль локализуется как в поясничной области, так и в различных отделах живота, с разнообразной иррадиацией как по ходу мочеточника, так и на поверхность бедра, в область наружных половых органов [96].
Присоединение к болевому приступу изменений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, появления вздутия живота и задержки стула часто указывает на обтурацию камнем просвета мочеточника, что находит проявление в более выраженной клинической картине [74].
Разнообразный характер, частота, интенсивность боли непосредственно связаны с особенностями типа строения нервного околопочечного сплетения, который имеет тесную взаимосвязь с ганглиями брюшной полости, приобретая более разнообразную клиническую картину при рассыпном типе строения и менее выраженную при магистральном [54]. Характерными клиническими проявлениями со стороны мочеполовой системы при камнях мочеточника являются изменения уродинамических показателей. Такие проявления как дизурия, никтурия, поллакиурия, носят при камнях мочеточников больше рефлекторный характер и связаны главным образом с влиянием на детрузор из интрамуральных нервных ганглиев, наблюдаясь чаще при низко расположенных камнях, однако требуют достаточного внимания при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями нижних мочевых путей [4,23].
Практически постоянным симптомом камней мочеточников является гематурия, которая чаще носит интермиттирующий и быстропроходящий характер. В большинстве случаев она имеет форникальный генез возникновения вследствие увеличения давления в мочеточнике над камнем, но также может быть связана и с повреждающим воздействием камня на воспалительно-измененную слизистую оболочку мочеточника [54,74].
Изменения со стороны мочи в виде бактериурии или лейкоцитурии у пациентов с камнями мочеточников не всегда являются обязательными, однако при их наличии чаще указывают на осложненное течение заболевания из-за присоединения воспалительных изменений в почках, в стенке мочеточника, что некоторые авторы иногда связывают с длительным нахождением камня в просвете мочеточника [73,98].
Таким образом, камни мочеточников имеют характерные клинические проявления, при знании которых заподозрить данное заболевание не представляет больших трудностей. У пациентов, поступающих в урологические отделения по неотложным показаниям с клиникой почечной колики, в первую очередь следует исключить заболевания брюшной полости, онкологические заболевания, сопровождающиеся гематурией, провести дифференциальную диагностику для исключения заболевания мочевого пузыря, предстательной железы, характеризующиеся изменениями параметров мочеиспускания. До настоящего времени нет единого подхода к проблеме этиологии и патогенеза МКБ, что отражается в полиэтиологичности этого заболевания, причинами которого могут являться как врожденные, так и приобретенные факторы [73,121,154,156,209].
Образование камней в почках является сложным физико-химическим процессом, основным отправным моментом в котором многие урологи считают нарушения коллоидного и кристаллоидного равновесия в моче, приводящие, в свою очередь, к уменьшению растворимости органических и неорганических соединений, находящихся в ней [118,180,212].
Данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что причиной мочекаменной болезни является изменения почечных сосочков, которые претерпевают не только функциональные, но и морфологические изменения [73,113].
Немаловажным аспектом следует считать тот факт, что в нормальной почке образования камня произойти не может, что отражается в присутствии хотя бы одного какого-либо врожденного или приобретенного нарушения, где все же на первом месте наблюдаются нарушения канальцевого аппарата, что более всего выражено при нарушениях минерального обмена [155,200,212].
Хотя и отмечается разнообразие причин, вызывающих МКБ, при часто рецидивирующем или коралловидном нефролитиазе на характерные изменения в паращитовидных железах приходится 30-40% [5].
При осложнении МКБ в виде калькулезного пиелонефрита значительно ухудшается прогноз заболевания, причем при каждом обострении процесса происходит повторное неблагоприятное воздействие бактериальных частиц на канальцевые структуры почки, выражаясь в отрицательном влиянии образующихся мукополисахаридов на коллоиды мочи, что приводит к возникновению рецидива камнеобразования из-за выраженной кристаллизации мочи в просвете канальцев [118,214]. При воздействии прямых или опосредованных токсических факторов на макроорганизм могут возникать нарушения канальцевого аппарата нефрона, приводящие к повышению уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче, перенасыщению ими мочи с образованием солей и микролитов [121,154,194].
Наличие перенасыщенной камнеобразующими веществами мочи довольно часто бывает недостаточно для развития МКБ, что связано с присутствием в моче веществ, влияющих на коллоидную стабильность мочи, поддерживая соли в растворенном состоянии и препятствуя их осаждению [123,156,213].
Таким образом, несмотря даже на отсутствие единой концепции этиологии и патогенеза МКБ необходимо в каждом конкретном случае попытаться разобраться в ее причине, что в последующем значительно улучшит результаты лечения и качество жизни пациента.
Цветное дуплексное сканирование сосудов почек проводилось на аппарате «Ультрамарк-9»(США) в положении больного лежа на спине, в режиме реального времени. При УЗИ сосудов почек оценивалась линейная скорость кровотока (ЛСК) в см/с; диастолическая скорость кровотока, см/с; индекс резистентности (ИР) в усл. ед. по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы.
Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась на гамма-камере «ФО-ГАММА» 185 МБк, с комплексом технеция — 99м, с пентацином (Са№3-диэтилентриаминоиентаацетат, CaNa3 ДТПА). Лучевая нафузка (в мЗв) составляла: на почки — 4,4, на все тело — 0,4. Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM РС/АТ-386 с визуализацией почек и мочеточников в период всего исследования, построением рентгенограмм с выбранных зон интереса и определением скорости клубочковой фильтрации. Зонами интереса являлись области почек и мочеточников с патологическими изменениями. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном отношении), время наступления секреции (Ттах), период полувыведения индикатора почками (ТУг), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию проводили на аппаратах «Урат-П» (Россия) и «EDAP» LT.01 (Франция).
«Урат-П» (Россия) № 72, 1992 года выпуска представляет собой аппарат с электрогидравлическим способом генерации ударной волны, рентгеновской системой наведения на камень, передачей акустических импульсов с помощью открытой ванны с водой (рис.1).
Аппарат использовался в режимах напряжения 15-16 кВ, с длительностью импульса 0,3-0,6 мкс, количеством ударных волн от 25 000 до 30 000. Для проведения ДУВЛ на данном аппарате пациента предварительно помещали в ванну в положении на спине либо на животе в зависимости от положения камня.
Дробление камня осуществляли под внутривенной анестезией, с мониторированием артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ. В ряде случаев осуществляли синхронизацию генераций ударных волн с сердечным ритмом пациента. «EDAP» LT.01 (Франция) 1991 года выпуска аппарат с пьезоэлектрической генерацией импульсов, ультразвуковой системой наведения на камень (рис.2).
Аппарат применялся в режиме работы частотой от 2,5 до 10 Гц и средним количеством поглощенной энергии от 30 до 60 усл. ед. При проведении литотрипсии пациент находился в положении на боку, на стороне нахождения камня, или в положении на животе. Передача акустических импульсов осуществлялась посредством замкнутого сосуда, наполненного водой, с эластической мембраной. Предоперационная подготовка, как правило, не требовалась. ДУВЛ выполнялась после введения 5 мл баралгина внутримышечно за 20 мин до операции.
Контрактная литотрипсия выполнялась с помощью ригидных уретероскопов фирмы «Шторц» (Германия) №9-10 по шкале Шарьера. Контроль за проведением операции проводился визуально либо с выведением изображения на монитор, а также контролировался рентгенологически. Фрагментацию камня осуществляли с помощью аппарата «Litoklast LMS» серией импульсов, которые передавались по рабочему каналу уретероскоиа с помощью ригидного зонда №5 по Шарьеру (рис. 3).
Больного укладывали в эндоскопическое кресло. Операцию проводили под иеридуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Степень дезинтеграции камня и скорость отхождения его фрагментов оценивали на 1, 3, 14, 30, 90-е сутки после дробления. Полным отхождением фрагментов камня считали их отсутствие при УЗИ и рентгенологическом исследовании верхних мочевых путей на 30-е сутки после ДУВЛ. Во всех остальных случаях, при наличии дезинтеграции камня, считали отхождение фрагментов частичным. Пункцию полостной системы с последующей установкой нефростомического дренажа осуществляли по методике Сельдингера, под контролем УЗИ, под местной анестезией. Дренирование верхних мочевых путей катетерами-стентами выполняли в положении больных в эндоскопическом кресле после внутримышечного введения 5 мл баралгина за 20 мин до манипуляции.
Медикаментозное лечение, в свою очередь, включало в себя группу методов, направленных на купирование проявлений почечной колики, лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику мочеточника, купирование осложнений МКБ.
Для купирования проявлений почечной колики и воздействия на изменения в стенке мочеточника на фоне нахождения в нем камня или при его прохождении по просвету мочеточника применялись препараты, обладающие спазмолитическим действием.
Наиболее часто для этой цели применялся баралгин, который вводился в дозе 5 мл внутривенно.
Применение баралгина часто проводилось совместно с использованием других спазмолитических препаратов: но-шпа — 0,04 г, ависан — по 0,05 или цистенал — по 3-4 капли 3 раза в день, при почечной колике — 20 капель. Последние оказывают на мочеточник как спазмолитическое действие, так и обладают умеренным диуретическим эффектом. Данная комбинация препаратов использовалась у всех 88 пациентов. Дополнительно к вышеуказанным препаратам 2-3 раза в неделю всем пациентам применялись водные нагрузки в сочетании с приемом лазикса — 20 мг по 1 или 2 таблетки.
В комплекс мероприятий 78 (61,9%) пациентам также включался оксипрогестерона капронат 12,5% — 2,0 мл внутримышечно однократно или депо-провера — 500 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
При камнях мочеточников выраженный положительный эффект наблюдался при дополнительном назначении препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Для этой цели применялся диклофенак — 50 мг по 1 свече 2 раза в день. Обладая противовоспалительным и противоотечным действием, он оказывал также аналгезирующий эффект, значительно улучшая результаты консервативного лечения.
При подозрении на мочекислый характер МКБ, основываясь на результатах, полученных по данным рН мочи, при отсутствии тени камня при обзорной урографии, увеличении уровня мочевой кислоты в анализах крови назначался препарат аллопуринол — 100 мг 3 раза в день на протяжении нескольких недель.
Точкой приложения физиотерапевтического лечения при камнях мочеточника является его мускулатура, представленная гладкомышечными волокнами. Усиливая перистальтику мочеточника и лоханки, воздействуя на паренхиму почки, в которой имеются нарушения крово- и лимфооттока, мы способствовали отхождению камней и улучшению функционального состояния почки и мочевыводящих путей.
Физиотерапевтическое лечение также было проведено 88 (69,8%) пациентам.
Во II и III группах больных физиотерапевтическое лечение не проводилось: в первом случае из-за нарушенного оттока мочи из почки, во втором случае из-за наличия воспалительного процесса в почке. При рецидивировании почечной колики 15 (11,9%) пациентам применялись диадинамические токи в режиме двухфазного непрерывного тока в течение 5-Ю мин на аппарате «Тонус-1», катод помещался на область камня в мочеточнике, а анод — на спину.
На фоне проводимого комплекса консервативных мероприятий почечную колику удалось купировать у 61 (48,4%) пациента.
Физиотерапевтическое лечение начиналось утром без приема препаратов спазмолитического действия, но с применением растительных диуретиков или с водной нагрузкой.
Терапевтические мероприятия начинались с электростимуляции синусоидальными модулированными токами (аппарат «Амплипульс» №5 или №6) в синусоидальном режиме, род работы второй, частота 10-30 Гц, глубина модуляции 100%, сила тока приблизительно 50-60 мА, до сокращения мышц брюшного пресса — длительность 15 мин.
Далее следовала импульсная высокочастотная магнитная стимуляция до 15 см глубиной, с уменьшающейся мощностью 1,5 Тл, длительностью 10-15 мин на аппарате «Амит 0,1».
Следующая процедура — применение звуковой стимуляции на аппарате «Интратон» или «Витафон» продолжительностью 20 мин.
При появлении неприятных ощущений в поясничной области проводимые мероприятия считали положительными, а эти проявления купировали с помощью медикаментозных препаратов (баралгин, диклофенак).
При отсутствии эффекта через 1,5 ч после проведенных мероприятий применялось ДМВ — стимуляция (дециметроволновая) на аппарате «Ранет ДМВ-10», воздействовали теплолечением 10 Вт в импульсе частотой до 15 мин Альтернативой этому виду лечения у 17 (13,5%) пациентов были сидячие ванны с температурой воды до 45 С, если у пациентов не было противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.
Изменения почечного кровотока при поступлении пациентов в стационар оценивались с помощью УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек. Всего данных исследований до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде было выполнено 92 (72,2%) пациентам: 67 (53,1%) пациентам I группы, 17 (13,5%) пациентам II группы и 8 (6,3%) пациентам III группы. Результаты исследований почечного кровотока приведены в табл. 27. Данные табл. 27 демонстрируют, что у пациентов во всех трех группах в целом отмечено увеличение показателей линейной и диастолической скоростей кровотока в сегментарных артериях и капиллярах паренхимы с одновременным увеличением индекса резистентности в капиллярах паренхимы.
Наиболее выраженные нарушения почечного кровотока, по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек отмечены у пациентов III группы.
Значимые различия полученных данных ЛСК, ИР по данным ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканирование сосудов почек получены между всеми группами пациентов.
На рис. 7 представлены данные выполненного цветного дуплексного сканирования сосудов почки у пациента МКБ, камнем средней трети левого мочеточника (II группа).
Дуплексное сканирование сосудов левой почки. МКБ, камень средней трети левого мочеточника (пациент М., 36 лет, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)
Для изучения степени выраженности функциональных нарушений почек у пациентов при поступлении и в ближайшем послеоперационном периоде нами были изучены результаты 50 (39,6%) динамических нефросцинтиграфий, которые выполнены 37 (42,1%) пациентам I группы, 9 (36%) пациентам II
Рис. 8. Динамическая нефросцинтиграфия. МКБ, камень средней трети левого мочеточника (пациент М, 36 лет, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)
Таким образом, при поступлении пациентов в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде выявляемые функциональные нарушения почек были отмечены как по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек, так и по данным динамической нефросцинтиграфии, причем они достоверно различались между собой в зависимости от степени нарушения оттока мочи из почки и выраженности воспалительного процесса в почке.
Функциональное состояние почек в отдаленном послеоперационном периоде
В отдаленном послеоперационном периоде оценка функционального состояния почек проводилась также с помощью цветного дуплексного сканирования сосудов почек и динамических нефросцинтиграфии в сроки до 180 сут после лечения.
УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 98 (77,7%) пациентам I группы, 24 (19%) пациентам II группы и 10 (7,9%) пациентам III группы. Динамические нефросцинтиграфии в отдаленном послеоперационном периоде были выполнены 44 (34,9%) пациентам I группы, 14(11,1%) пациентам II группы и 6 (4,7%) пациентам III группы.
Изучение данных почечного кровотока в отдаленном послеоперационном периоде проводилось на 30, 120 и 180-е сутки после лечения.
Результаты исследований почечного кровотока у пациентов I группы в отдаленном послеоперационном периоде приведены в табл. 29.
источник
Применение 1-адреноблокаторов в комплексном лечении камней мочеточника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Попов, Дмитрий Михайлович
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛИТОКИНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Современные представления о физиологии мочевых путей.
1.2. Влияние обструкции на функциональную деятельность мочеточника.
1.3. Проблема самостоятельного отхождения камней и пути её решения.
1.4. Использование современных методов физиотерапевтического воздействия.
1.5. Возможности современной медикаментозной терапии при камнях мочеточника.
1.6. Обоснование возможности использования а1 — адреноблокаторов в лечении камней мочеточника.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.2. Клиническая характеристика больных.
2.2.1. Клиническая характеристика больных с конкрементами мочеточника
2.2.2. Клиническая характеристика больных с «каменными дорожками».
2.3. Методы обследования пациентов.
2.3.1. Лабораторные методы обследования.
2.3.2. Инструментальные методы обследования.
2.3.3. Оценка интенсивности болевой симптоматики на фоне литокинетической терапии.
2.3.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ а1-АДРЕНОБЛОКАТРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА
3.1. Результаты использования а1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника дистальной локализации.
3.2. Результаты использования а1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника проксимальной локализации.
3.3. Сравнительный анализ интенсивности болевой симптоматики на фоне лечения пациентов с конкрементами мочеточника.
3.4. Сравнительный анализ частоты возникновения неблагоприятных эффектов на фоне лечения камней мочеточника.
3.5. Оценка влияния факторов на наступление самостоятельного отхождения конкрементов.
3.6. Результаты использования al-адреноблокаторов у пациентов с множественными камнями («каменными дорожками») мочеточника.
3.7. Анализ факторов, влияющих на самостоятельное отхождение «каменных дорожек».
3.8. Сравнительный анализ интенсивности болевой симптоматики на фоне лечения «каменных дорожек».
3.9. Сравнительный анализ частоты возникновения неблагоприятных эффектов на фоне лечения «каменных дорожек».
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ 2012 год, кандидат медицинских наук Сердюк, Анатолий Анатольевич
Мочекаменная болезньв сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения 2009 год, доктор медицинских наук Аскаров, Мейрамбек Сатыбалдинович
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с конкрементами тазового отдела мочеточника 2004 год, кандидат медицинских наук Железнов, Григорий Анатольевич
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА. 2011 год, доктор медицинских наук Андрюхин, Михаил Иванович
Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика 2003 год, доктор медицинских наук Бешлиев, Джамал Ахмедович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение 1-адреноблокаторов в комплексном лечении камней мочеточника»
Мочекаменная болезнь (МКБ) остается важной медико-социальной проблемой и широко распространённым урологическим заболеванием. В целом данное заболевание встречается у 12% общемировой популяции, наблюдаясь, прежде всего, у наиболее социально активных групп населения. По данным проведенных эпидемиологических исследований, среди мужчин МКБ встречается чаще, чем среди женщин. В последнее время наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости в связи с изменением характера питания населения и возрастанию числа неблагоприятных экологических факторов [145,182, 246, 254].
Одной из проблем в лечении МКБ остаётся проблема консервативного лечения камней мочеточника. Несмотря на развитие и совершенствование медицинского инструментария и методик оперативного удаления камней, применение консервативного воздействия, направленного на обеспечение самостоятельного отхождения камней и их фрагментов, не теряет своего значения.
Наиболее часто применяемым видом консервативного воздействия является применение диуретиков и спазмолитиков, а так же использование повышенной водной нагрузки [147]. Желание ускорить и облегчить процесс отхождения камней привело к широкому распространению разнообразных физиотерапевтических процедур. С накоплением знаний о молекулярно-биохимических особенностях физиологии гладкомышечных клеток мочеточника и развитием фармакологической науки растет интерес к возможности целенаправленного применения медикаментозных средств, воздействие которых могло бы существенно ускорить процесс самостоятельного отхождения камней. В литературе активно обсуждается возможность использования нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, р-адреномиметиков, глюкокортикостероидов, а так же прогестинов и их аналогов.
Физиологические изменения, происходящие при воздействии на мочеточник фармакологических агентов, обладающих антагонистическим влиянием на а-адренорецепторы, наталкивают на возможность использования этих препаратов в комплексе консервативной терапии при конкрементах мочевых путей. В сегодняшней урологической практике имеется достаточный выбор препаратов из этой группы, доказавших свою эффективность в лечении симптомов, вызванных патологией нижних мочевых путей. В периодической печати появляются работы, в которых представлен опыт применения а1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника [1, 59,78, 119,191, 171, 208, 213, 220, 239,273].
Изучить возможность применения а1-адреноблокаторов с целью самостоятельного отхождения конкрементов и их фрагментов побудило нас к проведению данного исследования, определило его цель и задачи.
Целью настоящего исследования является оценка эффективность применения а1-адреноблокаторов в комплексном лечении камней и «каменных дорожек» мочеточника.
• Оценить частоту и время отхождения единичных камней дистального отдела мочеточника на фоне использования а1-адреноблокаторов в сравнении со стандартно используемыми спазмолитиками.
• Оценить эффективность использования а1-адреноблокаторов при лечении камней дистальной локализации.
• Оценить эффективность использования а1-адреноблокаторов при лечении камней проксимальной локализации.
• Определить выраженность влияния терапии с включением а1-адреноблокаторов на возможность отхождения конкрементов, а так же связь терапии с параметрами размеров и локализации конкрементов.
• Оценить частоту и вероятность отхождения «каменных дорожек» дистального отдела мочеточника на фоне назначения а1-адреноблокаторов с целью консервативной терапии. Оценить вероятность отхождения «каменных дорожек» в зависимости от их типа и протяженности.
• Оценить интенсивность болевой симптоматики на фоне консервативной терапии с использованием а1-адреноблокаторов.
• Оценить частоту неблагоприятных эффектов на фоне использования а1-адреноблокаторов при конкрементах и «каменных дорожках» мочеточника.
Научная новизна исследования
1. Впервые произведена оценка использования а1-адреноблокаторов в составе консервативной терапии конкрементов и «каменных дорожек» мочеточника.
2. Изучена частота и вероятность отхождения конкрементов на фоне назначения а 1-адреноблокаторов в зависимости от их максимального размера и исходной локализации.
3. Проведена сравнительная оценка контроля болевой симптоматики на фоне использования а1-адреноблокаторов и стандартных спазмолитиков на фоне литокинетической терапии.
4. Изучена эффективность назначения а1-адреноблокаторов в зависимости от типа и протяженности «каменных дорожек», локализованных в дистальном отделе мочеточника.
Практическому здравоохранению предлагается использовать а1-адреноблокаторы с целью повышения эффективности терапии, направленной на самостоятельное отхождение камней и их фрагментов из мочеточника. На фоне применения а1-адреноблокаторов достоверно повышается эффективность терапии, направленной на самостоятельное отхождение единичных и множественных камней мочеточника. Абсолютно обосновано назначение а1-адреноблокаторов при камнях дистальной локализации. Сокращаются сроки необходимые для отхождения камней. Отмечается снижение интенсивности болей в ходе литокинетической терапии и числа повторных приступов, что приводит к снижению потребности в анальгетиках. В случае отсутствия воспалительных явлений и выраженной обструкции мочевых путей проведение литокинетической терапии с использованием а1-адреноблокаторов возможно в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Обосновано назначение а1-адреноблокаторов в стандартном режиме в комплексной терапии камней и «каменных дорожках » мочетчоника.
2. Разработаны показания к назначению а1-адреноблокаторов при камнях в зависимости от их локализации и размеров, а так же при » каменных дорожках» в зависмости от их типа и протяженности.
3. Доказано, что на фоне использования а1-адреноблокаторов в комплексной терапии камней мочеточника выраженность болевого синдрома значительно ниже по сравнению со стандартными спазмолитиками.
4. Установлено, что частота развития неблагоприятных эффектов на фоне использования а 1-адреноблокаторов в комплексном лечении камней мочеточника не является выраженной и не отличается от их применения в лечении смптомокомплекса нижних мочевых путей
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Дутов В.В., Попов Д.М. Новые горизонты применения al-адреноблокаторов. / Тез. докладов. В сборнике материалов конференции «Рациональная фармакотерапия». Москва. 2008 год. С. 151-152.
2. Дутов В.В., Попов Д.М. Применение al-адреноблокаторов в лечении камней мочеточника. / Альманах клинической медицины». — МОНИКИ. -Т. 18 — 2008 год. — С.135-136.
3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Половинчук А.И., Московкин А.Г., Попов Д.М., Болоханов Ю.Н. Селективные а 1-адреноблокаторы в лечении камней мочеточника // Вестник РГМУ. — М.: РГМУ. — 2008. — № 6 — С.3-7.
4. Дутов В.В., Попов Д.М. // Использование al-адреноблокаторов в лечении камней дистального отдела мочеточника. / Тезисы доклада в сборнике материалов научно-практической конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии.» — Саратов. — 2009 год. — С. 189-190.
5. Дутов В.В., Попов Д.М. // Использование al-адреноблокаторов в лечении камней мочеточника. / Учебное пособие. — М.:- 2010. — 19 с.
6. Румянцев A.A., Дутов В.В., Беляев В.В., Саакян A.A., Беляев Д.В., Попов Д.М. Трансуретральная контактная электроимпульсная литотрипсия. // Урология. — 2011. С. 36-39.
7. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б., Румянцев A.A., Иванов А.Е., Подойницин A.A., Русанова Е.В., Попов Д.М. // Чрескожная нефро-литотрипсия у больных пожилого и старческого возраста./ Урология. -2011. — № 3 — С. 40-43
8. Дутов В.В., Попов Д.М. Анализ тендерных факторов, влияющих на отхо-ждение «каменныхдорожек». // Материалы конференции «XII съезд Российского общества урологов»: тезисы докладов. — М. — 2012. — С. 174
9. Дутов В.В., Попов Д.М. Применение селективных al-адреноблокаторов в медикаментозной экспульсивной терапии камней мочеточников. // Материалы конференции «XII съезд Российского общества урологов»: тезисы докладов. — М. — 2012. — С. 176
источник