Все знают, что в почках могут образоваться камни и что в будущем это грозит операцией. В последние десятилетия с такой проблемой сталкивается все больше украинцев.
Чем нам грозит мочекаменная болезнь и как проще всего разделаться с постоянной угрозой осложнений, нам рассказал заведующий урологическим отделением Сумской областной больницы Андрей Колесниченко:
— Мочекаменная болезнь по распространению занимает первое место среди урологических патологий. Она все чаще встречается у людей любого возраста, к сожалению, даже у детей. Причина этого — нарушение обмена веществ, к которому часто приводит неправильное питание, фастфуд и гиподинамия — недостаток движения, например, из-за многочасового сидения за компьютером. В результате в прошлом году заболеваемость мочекаменной болезнью по Сумской области составляла 827 человек на 10 тыс. населения. И это только диагностированные случаи — а ведь заболевание может годами протекать бессимптомно, до тех пор, пока не начнутся осложнения. К нам пациенты часто попадают, уже когда камень привел к отмиранию почки или застрял в мочевыводящих путях. Впрочем, некоторые о своем заболевании знают давно — просто не могут решиться на операцию, пытаются раздробить камень народными методами — что маловероятно и очень опасно, когда речь идет уже о диаметре больше 4-5 мм.
Мочекаменная болезнь часто приводит к инвалидности — в запущенных случаях развиваются состояния, приводящие к гибели почки, что в итоге может привести даже к летальному исходу.
Чтобы выявлять мочекаменную болезнь на ранних стадиях, мы хотим ввести предложение по скрининговой диагностике — чтобы во всех государственных лечебных учреждениях пациенту при визите к любому врачу предлагали пройти бесплатное УЗИ почек. Скорее всего, весной появится министерский приказ по этому поводу. Обязательно нужно обращаться к врачу тем, кто чувствует боли в пояснице, при изменениях в цвете мочи, ее покраснении, наличии в ней сгустков крови, песка, осадка, изменении запаха (это бывает при запущенных формах болезни, сопровождающихся инфекцией). Также мочекаменная болезнь часто развивается из-за застоя мочи у мужчин в мочевом пузыре как осложнение аденомы предстательной железы. Но хочу посоветовать всем хотя бы раз в несколько лет обследовать почки — ведь заболевание может протекать бессимптомно.
Второе направление, в котором нужно работать, — это снижение риска при операциях. С 2011 года мы мечтали о возможности проводить современные эндоскопические вмешательства, при которых не нужно делать разрез. Соответственно, само вмешательство гораздо менее травматично для пациента, восстановительный период гораздо короче, к тому же такую операцию с легкостью переносят люди, имеющие противопоказания к обычным операциям. Мы уже начали делать такие операции на предстательной железе и мочевом пузыре, результаты были очень хорошими. И вот мы вышли на следующий этап — появление эндоскопической методики по удалению камней из почек. Благодаря совместным действиям облгосадминистрации, управления здравоохранения и администрации Сумской областной больницы 23 ноября в нашем отделении заработал аппарат для контактной лазерной литотрепсии, предназначенный для дробления камней в мочеточниках, почках и мочевом пузыре при помощи лазера.
Это малоинвазивный способ, не предусматривающий внешних разрезов, при нем используется щадящий наркоз, который пациенты хорошо переносят. Через 3-4 дня их уже можно выписывать, а через несколько дней они уже полностью работоспособны, в то время как после обычной операции нужно лежать в больнице около двух недель, а работоспособность восстанавливается почти через месяц. Важно и то, что медикаментов для лечения пациента будет использовано гораздо меньше.
За две недели после установки этого аппарата мы прооперировали 14 человек, 12 уже выписались. Конечно же, к такой операции и противопоказаний гораздо меньше — ведь при обычном вмешательстве могут быть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, сложности с заживлением ран. А при новой методике противопоказаниями являются только гнойные воспаления в почках, болезни крови и тяжелое состояние больного. Такое вмешательство не противопоказано беременным и престарелым людям, смертность при нем сводится к нулю.
Оборудование для таких операций есть далеко не в каждой области, а у нас к тому же установлен самый современный немецкий аппарат «Дорнье» 2013 года — ничего лучше просто не придумано. Операция проводится под видеонаблюдением, дробление и удаление камня выводится на экран, пациент даже может сам посмотреть, как проходит операция. Так что теперь сумчанам и жителям области можно не ехать в столицу, а обращаться к нам в урологическое отделение. Узнать подробности и записаться на консультацию и операцию можно по тел. (0542) 66-58-49, желательно иметь при себе результаты обследования.
источник
Сумская медицина не стоит на месте — наряду с инновационными методиками оперативных вмешательств появляется и современное оборудование. Пример тому — урологическое отделение Сумской областной клинической больницы, где операционная пополнилась новейшим комплектом дорогостоящего оборудования — для удаления камней почек методом перкутанной нефролитотрипсии.
В состав комплекта входит арсенал современных диагностических аппаратов (рентгеновская С-арка, аппарат УЗИ), специальные мониторы, видеокамера, нефроскоп (с его помощью осуществляется проникновение внутрь почки), лазер, инструменты и приборы для хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Это оборудование в пользование медучреждению предоставило частное лицо из Киева.
— Все компоненты — обязательные составляющие для выполнения малоинвазивной методики по удалению камней больших размеров (от 1,5 см и более), — объясняет заведующий отделением урологии Андрей Колесниченко. — Операция проводится эндоскопически — через миниатюрный разрез (до 0,5 см) на коже в поясничной области делается прокол напрямую в почку, куда заводится нефроскоп. Через него — видеокамера с освещением. Изображение внутренних структур органа и камня передаются на монитор, а с помощью лазера камни дробятся на мелкие фрагменты, которые специальными инструментами удаляются из почки. Если происходит удаление коралловидного камня, то таких проколов может быть несколько. Преимущество данной операции заключается в минимальной травме — отсутствие необходимости большого разреза резко снижает количество осложнений: нет боли, шрама, риска воспаления и долгой реабилитации.
Метод перкутанной нефролитотрипсии давно зарекомендовал себя в урологической практике как золотой стандарт лечения крупных и коралловидных камней. К тому же он является альтернативой открытой (полостной) операции на почке. Раньше пациентов из области с крупными камнями отправляли в Киев и Харьков. Когда оперировали на месте, то выполняли открытые вмешательства — более травматичные и затратные по медикаментам. К тому же удаляли камни исключительно под общим наркозом. Тогда как при малоинваливной методике применяется щадящая эпидуральная анестезия. Теперь все изменилось — команда подготовленных областных специалистов готова внедрять новшества.
К слову, несколько лет назад в отделении урологии появился современный контактный лазерный литотриптер, с помощью которого камни в почках или мочеточниках дробятся практически в пыль. Однако такое оборудование позволяет оперировать камни небольших размеров — до 1,5 см. В среднем за год наши специалисты выполняют 250 таких вмешательств. С появлением нового оборудования можно удалять камни любого размера и локализации. «Если раньше большие камни размером 7-8 см в большинстве случаев по показаниям удалялись вместе с почкой, то сейчас благодаря этой методике можно удалить только камни, сохранив орган», — уточнил завотделением.
Новую методику по перкутанной нефролитотрипсии применили на 55-летнем пациенте. Мужчина поступил в отделение с жалобами на боли в левой поясничной области — камень беспокоил его уже не первый месяц. 3 мая был проведен первый этап оперативного лечения — в левую почку был установлен дренаж, выводящий мочу, чтобы сформировать ход для дальнейшего вмешательства. «Сегодня мы приступаем ко второму этапу — непосредственно удалению коралловидного камня, — комментирует А. Колесниченко. — Его размер — около 4 см, поэтому лазерной литотриптсии он уже не поддается. Можно было выполнить открытую операцию, которая сопряжена с риском удаления почки. Но в этом случае будет применена малоинвазивная методика. Через 2-3 дня (максимум пять) мужчина сможет уже отправиться домой. Тогда как при открытой операции нужно минимум 10 дней для удаления швов и дренажей, потом еще неделю мы контролируем и наблюдаем пациента».
По словам завотделением, оперативные вмешательства в больнице проводятся бесплатно, а расходный материал — покупает пациент. Сегодня в урологическом отделении на лечении находится больше 20 человек, у которых обнаружили камни в почках. Это — около половины от всех пациентов этого стационара.
источник
Лапароскопическая урология (опыт внедрения на примере городского урологического центра) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
В статье представлен опыт внедрения лапороскопических видов хирургического лечения в урологии на примере городского урологического центра г.Сумы, Украина
The article presents the experience of introducing types of laparoscopic surgery in urology on the example of the city of urological center Sumy, Ukraine
Текст научной работы на тему «Лапароскопическая урология (опыт внедрения на примере городского урологического центра)»
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ (ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОГО УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА)
Урологическое отделение городской клинической больницы №1,
г. Сумы, Украина Адрес: Украина, г.Сумы, ул. Демьяна Коротченко, 33/1, тел. +380 (542) 32-45-51
Лапароскопические техники сильно влияют на всю урологическую хирургию в течении последних двух десятилетий. На сегодняшний день выполнение практически любых операций на органах забрюшинного простанства возможно эндохирургическим доступом через брюшную полость (лапароскопически), или непосредственно через забрюшинное пространство (ретроперитонеоскопиче-ски). Мировой опыт эндохирургических вмешательств на органах мочеполовой системы свидетельствует о несомненных преимуществах этой технологии. Вместе с тем, широкое внедрение лапароскопических технологий в урологии требует специальных знаний и навыков. В нашей работе представлен опыт внедрения лапароскопии в городском урологической центре г. Сумы.
Первая лапароскопическая урологическая операция в Сумской области была выполнена в 2011 г. в частной хирургической клинике Силмед в 2011 г. (марсупилизация кисты почки). Интенсивное внедрение лапароскопии началось с конца 2013 г. Вмешательства, которые за прошедшее время были выполнены, представлены в табл. 1.
Сложность выполняемых вмешательств возрастала в соответствии с принципами:
1) Базовая лапароскопия (варикоцеле и кисты почек);
2) Продвинутая лапароскопия (нефрэктомия, уретеролитотомия, адрена-лэктомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента);
3) Экспертный уровень (резекция почки).
Марсупилизация кисты почки 26
Пластика ЛМС при гидронефрозе 6
Клиппированиеяичковой вены 37
Показания к лапароскопическойнефрэктомии представлены рис 1.
В течение 2014 года среди всех нефрэктомий и резекций почек лапароскопических вмешательств было выполнено больше, чем открытых, что представлено на рис. 2 и 3.
Из 23 лапароскопическихнефрэктомий 5 были выполнены чисто лапаро-скопически (Рис. 4), в 18 случаях — с мануальной ассистенцией (Рис. 5).Мы считаем, что косметический эффект и травма мышечной стенки при мануальной ассистенции сопоставимы с чисто лапароскопическим вмешательством, а применение таких гибридных техник является своеобразным «мостиком» для перехода от открытой хирургии к лапароскопии, особенно для хирургов с опытом и стереотипами открытой хирургии.Наличие руки в брюшной полости позволяет использовать ее как ретрактор для диссекции тканей в сложных случаях и по ощущениям хирурга напоминает навыки традиционной нефрэктомии.
Среднее время операции составило 144 мин. (максимум 240, минимум 100), средняя кровопотеря 120 мл (максимум 200, минимум 60). Для выделе-нияпочки и сосудистых структур использоваласьэнергетическая система лигированияLigaSure.Сосудистая ножка почки клиппировалась полимерными клипсами Hem-o-lok.Конверсий и интраоперационных осложнений не было.
Рис. 5. Рубцы передней брюшной стенки при хэнд-ассистированных вмешательствах.
В своей работе мы не использовали устройство для мануального доступаDextrus (Рис. 6),но при этом никаких проблем с потерей карбоксипери-тонеума мы не испытывали (Рис. 7).
Рис. 4.Вид передней брюшной стенки на 5 сутки послелапароскопической
Рис. 7. Выполнениелапароскопическойнефрэктомии с мануальнойассистенцией.
Выполнение лапароскопических вмешательств при мочекаменной болезни (МКБ) остается дискутабельным и точное место лапароскопии в этих случаях до сих пор не определено. Тем не менее, в GuidelineEAU 2015появилась рекомендация лапароскопическойуретеролитотомии при больших вколоченных камнях мочеточника, когда дистанционная ударно-волновая литотрипсия или уретерореноскопическая контактная литотрипсия (URS) были неэффективными
(уровень доказательства 2 В, http://uroweb.org/gu >
Рис8. Вмешательства при МКБ в 2014 г.
Среднее время лапароскопическойуретеролитотомии составило 119 мин. (максимум 180, минимум 70).Интраоперационных осложнений не было. Из-за миграции камня имела место 1 конверсия (миграция камня), 1 переход к мануальной ассистенции (эти случаи не включены в общее количество лапароско-пическихуретеролитотомий). Послеоперационные осложнения: длительное выделение мочи по дренажу — 1 случай, острый пиелонефрит, связанный со стент-ассоциированным рефлюксом.
Для профилактики несостоятельности шва на мочеточнике мы считаем обязательным его рассечение «холодным ножом» (Рис. 9), а не L-образным электродом, предпочтительное использование монофиламентной нити моно-
крил 4-0 для интракорпорального шва и обязательное стентирование мочеточника (антеградноеинтраоперационное или ретроградное до или после операции). При наличии обструктивного пиелонефрита хорошей опцией может быть дооперационное наложение ЧПНС (чрезкожной пункционной нефростомии) и предварительно санации.
Рис. 9. Рассечение мочеточника лапароскопическим «холодным» скальпелем.
Рекомендации EAU не могут быть механически перенесены на нашу почву из-за недостаточной материально-технической базы, но будущее, безусловно, за URS, RIRS (ретроградная интраренальная хирургия) и (или)PCNL, при наличии соответствующих показаний ESWL (дистанционная литотрипсия). Вместе с тем, в определенных случаях лапароскопическое удаление камней почек и мочеточников при наличии опыта может быть проведено эффективно и безопасно, поэтому может заменить открытую операцию. Касательно кривой обучения, наш скромный опыт подтверждает данные других центров, что начинать необходимо с простых лапароскопических операций (варикоцеле и кисты почек). Кроме фундаментальной теоретической и практической подготовки по эндоскопической хирургии на начальном этапе желательнаассистенция более опытных лапароскопических хирургов (в том числе общих абдоминальных). Это позволит избежать осложнений, характерных для начинающих (троакарных, по-
теря ориентации в рабочей зоне, ранений органов брюшной полости, электроповреждений и пр.). При выполнении вмешательств более высокого уровня важна качественнаявизуализация, предпочтительно использование не монополярных инструментов, а биполярных энергий и различных систем энергетического лигирования(LigaSure, UltracisionKm др.).
1. ПрименениесистемыклиппированияHem-o-lok при лапароскопической-нефрэктомии. Ping H, Xing NZ, Zhang JH, Yan Y, Kang N, Niu YN.
Department of Urology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100020, People’s Republic of China. 2010.http: //uroweb .ru/db/article/4806. html.
2. Experience and Learning Curve of Retroperitoneal Laparoscopic Ureteroli-thotomy for Upper Ureteral Calculi
Tianyong Fan, Peng Xian, Lu Yang, Yong Liu, Qiang Wei, Hong Li.
Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, China. Journal of Endourology. Nov. 2009, 23(11): 1867-1870.
источник