Правила забора крови на исследования свертывающей системы крови

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Северный государственный медицинский университет

Курс клинической лабораторной диагностики

Правила подготовки к лабораторным исследованиям крови. Условия забора капиллярной и венозной крови
Выполнила врач-интерн:

Условия забора капиллярной крови

Кровь для общего клинического анализа

Условия забора венозной крови

Преимущества системы Vacutainer

Осложнения при взятии крови

Доставка, хранение и подготовка проб к исследованию

Список используемой литературы

Введение:
Соблюдение всех методик и руководств по забору венозной и капиллярной крови влияет на точность выдаваемого результата. Снижение до минимума возможных ошибок и обеспечение высокого качества гематологических исследований возможно при стандартизации преаналитического и аналитического этапа работы.
Условия забора капиллярной крови
На точность и правильность результатов оказывает влияние техника взятия крови, используемые при этом инструменты (иглы, скарификаторы и др.), пробирки, в которые осуществляется взятие, а в последующем происходит хранение и транспортировка.

Стандартизация преаналитического этапа за счет использования стандартизированных коммерческих расходных материалов для взятия, хранения и транспортировки биопроб, стандартных реактивов и диагностических систем позволяет существенно повысить достоверность и точность исследования.

Кровь для общего клинического анализа
берут у пациента из пальца, вены или из мочки уха, у новорожденных из пятки. Исследование крови рекомендуется проводить утром натощак, до физической нагрузки и различных диагностических процедур, приема лекарственных препаратов, особенно вводимых парентерально. Взятие материала следует производить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики. Для взятия пробы капиллярной крови Кровь для общего клинического анализа берут у пациента из пальца, вены или из мочки уха, у новорожденных — из пятки. Исследование крови рекомендуется проводить утром натощак, до физической нагрузки и различных диагностических процедур, приема лекарственных препаратов, особенно вводимых парентерально. Взятие материала следует производить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики. Для взятия пробы капиллярной крови используют стерильные скарификаторы-копья одноразового применения (фирма ‘Гем», ЗАО Медикон ЛТД и др.) или лазерные перфораторы.

Капиллярная кровь. Перед проколом кожа пальца пациента обрабатывается стерильным тампоном, смоченным: 70° спиртом. Кожа в месте прокола должна быть сухой, розовой и теплой, кровь — свободно вытекать из ранки. Нельзя давить на палец, так как при этом в кровь попадает тканевая жидкость, что существенно искажает результаты исследования. После взятия крови к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом.

Взятие крови для гематологических исследований может осуществляться 3 способами:

I. После прокола пальца несколько капель крови (не менее 3-4) спускают на индивидуальное предметное (часовое) стекло или гнездо пластикового планшета, перемешивают и используют для работы.

II. Кровь набирают индивидуальным, стерильным капилляром Панченко, предварительно смоченным цитратом натрия.

III. После прокола кожи пальца, 6-8 капель крови спускают в пластиковую пробирку с антикоагулянтом К2 ЭДТА или К3ЭДТА (трилон Б) из расчета 1,5-2,2 мг на 1 мл крови, либо в специальные пластиковые пробирки одноразового пользования, обработанных К ЭДТА (фирма Deltalab, ‘Sarstedt», «Becton Dickinson» и др.). Сразу же после взятия пробу необходимо тщательно перемешать, перевернув пробирку крышкой вниз не менее 10 раз.

В случае использования 1 или 2 способа взятия крови в лаборатории заранее готовятся следующие пробирки с:

4 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида для подсчета числа эритроцитов,
5 мл трансформирующего раствора для определения гемоглобина,
0,4 мл 3% раствора уксусной кислоты для подсчета числа лейкоцитов.
5% раствором трехзамещенного цитрата натрия, набранного в капилляр Панченкова до метки 50 и слитого в пробирку или коммерческие пробирки с 3,8% цитратом Na на буфере (Deltalab , Sarstedt, B&D и др.), позволяющие сохранить стабильность эритроцитов до 12 часов — для определения СОЭ.

Сразу после взятия крови в 1, 2 и 3-ю пробирки добавляют по 20 мкл крови и несколько раз промывают пипетку в верхнем слое жидкости. Исследование крови начинают с разведения для эритроцитов, так как дальнейшая работа по определению количества лейкоцитов и содержания гемоглобина связана с использованием реактивов, лидирующих эритроциты. Для определения СОЭ в капилляр, промытый цитратом натрия, дважды набирают кровь до метки 0 (100 делений) и выдувают ее в пробирку с раствором цитрата натрия (соотношение крови и реактива — 4:1), пробирку встряхивают.

Для исследования лейкоцитарной формулы, морфологии эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов готовят мазки крови: вытирают место укола сухим шариком ваты и наносят каплю крови на сухое обезжиренное предметное стекло, затем быстро готовят тонкие мазки с помощью шлифованного стекла или специального шпателя (фирмы «Гем», «А/О ЮНИМЕД»).

В педиатрии рекомендуется использовать микрометоды. После прокола капиллярная кровь помещается в специальный микрокапилляр или микропробирку, обработанные антикоагулянтом.
Условия забора венозной крови
При сдаче венозной крови желательно исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое и эмоциональное напряжение, курение (за 1 час до исследования). Не следует сдавать кровь после рентгенографии, ректального исследования или физиотерапевтических процедур. Рекомендуется за 1-2 дня до предполагаемого исследования не употреблять жирную пищу и алкоголь.

Пациенту объясняют характер предстоящей процедуры. Осматривают его вены, при необходимости используя жгут. Берут шприц емкостью, соответствующей количеству крови, необходимой для анализа. Игла должна быть не меньше 22 размера, от 2.5 до 4 см длиной. На плечо накладывают «венозный» жгут. Вместо жгута можно использовать манжету сфигмоманометра под давлением средним между систолическим и диастолическим у данного пациента. Пациента просят зажать и разжать несколько раз кулак. Тщательно обрабатывают кожу в месте предполагаемого забора (обычно кубидальная вена на внутренней поверхности локтевого сгиба) 70% этиловым спиртом или другим антисептическим раствором и пунктируют вену. Иногда в сосуд сразу попасть не удается, в таком случае прокалывается кожа вблизи вены, а затем пунктируется вена. В тот момент, когда игла попадает в вену, кровь поступает в шприц. Если кровь не получена, иглу потягивают на себя, и кровь обычно начинает течь в шприц. Жгут ослабляют и просят пациента разжать кулак. После процедуры, легко нажимая кусочком стерильной ваты, вытирают место укола. Прежде чем отпустить пациента, убеждаются, что кровотечение прекратилось. У грудных детей кровь может быть получена из бедренной или наружной яремной вены. Кровь из шприца аккуратно сливают в пробирку или специальный контейнер, предварительно сняв иглу.

В последнее время для забора как венозной, так и капиллярной крови широко используются одноразовые системы, поставляемые на рынок различными фирмами. В частности, Медицинская компания «ОМБ» представляет на Российском рынке системы взятия венозной крови Vacuette производства компании Greiner Bio-one (Австрия). Всем нам хорошо известны современные требования к забору крови из вены. Выполняя эти требования, мы часто сталкиваемся с целым рядом сложностей: это и тромбирование крови в игле, и гемолиз, вызванный двукратным прохождением крови через иглу. При необходимости заполнить кровью несколько пробирок увеличивается длительность забора крови. Если планируется определение факторов свертывания, очень важно точно соблюдать соотношение кровь-антикоагулянт, что не всегда удается. Различные неопрятности случаются также и при доставке пробирок с кровью в лабораторию. Как часто мы сталкиваемся с тем, что пробирка разбилась, кровь разлилась или часть крови впиталась в ватный тампон, которым закрыта пробирка. Кроме того, несмотря на то, что персонал работает в перчатках, кровь пациента может попасть на руки. Эти и многие другие проблемы легко решаются при использовании вакуумных систем для взятия крови Vacuette. Система обеспечивает полную безопасность медицинского персонала при работе в момент взятия крови, так как полностью исключается контакт крови пациента с окружающей средой. Процедура взятия крови занимает всего 30 секунд и безболезненна для пациента. Система обеспечивает максимально точное соблюдение правил преаналитического этапа лабораторных исследований, существенно сокращая вероятность выдачи ошибочного результата. Разнообразие компонентов системы позволяет удобно и безопасно взять кровь для любых видов лабораторного анализа. Vacuette® — полностью закрытая вакуумная система для взятия крови из вены .

Система Vacuette® аналогична обычному шприцу, но вместо поршня используется перепад давлений, возникающий благодаря тому, что в пробирке создан вакуум. Система максимально удобна в обращении и обеспечивает полную защиту медицинского персонала от возможного заражения.

Кровь, взятая для получения сыворотки или плазмы, центрифугируется непосредственно в пробирке. Возможно также использование пробирок с гелем, который после центрифугирования отделяет сыворотку (плазму) от сгустка, полностью препятствуя обратному смешению.
Преимущества системы Vacutainer

Двусторонняя игла, которая обеспечивает взятие крови в несколько пробирок; предотвращает вытекание крови из вены; исключает возможность возникновения остаточных болей после венепункции; облегчает скольжение иглы внутри тканей, уменьшая дискомфорт для пациента.
Пробка Hemogard обеспечивает максимальную защиту персонала, предотвращая контакт с кровью; состоит из внутренней резиновой пробки и пластмассовой защитной крышки; обеспечивает полную герметичность; снижает риск контаминации при открывании пробки.
Стерильная пробирка Vacutainer – существуют пробирки различного объема с точной концентрацией наполнителей; антикоагулянты – цитрат натрия (синие крышки для забора на коалуграмму) (цитрата 0.5 мл), соли гепарина, калийные соли ЭДТА (пробирки с сиреневыми крышками для забора крови на ОАК): ингибиторы гликолиза – фторид натрия, йодоацетат лития (контейнеры для забора капиллярной крови на ОАК); ингибиторы тромбоцитарного фактора 4 для исследования коагуляции – ЦТАД-раствор; АЦД-раствор для определения групп крови

Антикоагулянт
Антикоагулянты требуются в большинстве гематологических исследований. Не последнюю роль играет выбор антикоагулянта. Наиболее часто используют К2ЭДТА или К3ЭДТА (дву- или трикалиевый этилендиаминтетраацетат или трилон Б), тринатрий-цитрат и гепарин. Первые два вещества ингибируют коагуляцию, связывая кальций крови; гепарин действует в качестве Ко-фактора образования комплекса тромбина с антитромбином III плазмы, в результате тромбин связывается и не переводит фибриноген в фибрин, кровь не свертывается.

ЭДТА — предпочтительный антикоагулянт при подсчете форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов. Концентрация ЭДТА во взятой крови должна быть постоянной и составлять 1,5 — 2,2 мг/мл крови (например, для получения соотношения 1,5 мг/мл в пробирку, рассчитанную на 2 мл крови, наливают 0,04 мл 7,5% раствора К, ЭДТА или К3ЭДТА). Недостаток антикоагулянта приводит к микросвертыванию крови и образованию сгустка, избыток — является причиной роста осмотического давления крови и сморщивания клеток. Изменение концентрации антикоагулянта от измерения к измерению могут вызвать неконтролируемые отклонения исследуемых параметров крови связанных, прежде всего, с объемом эритроцитов и тромбоцитов. У некоторых пациентов может наблюдаться небольшая спонтанная агрегация тромбоцитов или реже, так называемая ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопепия (иммунного характера). Использование Na, ЭДТА не рекомендуется вследствие его плохой растворимости в крови.

Гепарин — лучший антикоагулянт для определения осмотической резистентности эритроцитов и функциональных исследований лейкоцитов, включая ряд тестов с иммунологическими маркерами. Особенностью действия этого антикоагулянта является способность максимально предотвращать гемолиз. Мазки, приготовленные из гепаринизированной крови и окрашенные по Романовскому, имеют голубоватый фон.

Цитрат натрия — антикоагулянт выбора при исследованиях свертывающей системы крови и функции тромбоцитов. Применение в качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия сопровождается изменениями в структуре клеток и поэтому не рекомендуется для исследования морфологии клеток крови, кроме того, гепарин не предотвращает агрегацию клеток, поэтому его нецелесообразно использовать при подсчете лейкоцитов и тромбоцитов.

Несоответствие концентрации антикоагулянта объему взятой крови а также недостаточно тщательное смешивание может привести к значительным ошибкам, в том числе повлечь за собой неточное определение концентрации клеточных элементов, искажение морфологической структуры клеток.
Осложнения при взятии крови:

Ранние осложнения: гематома и коллапс (обморок).
Избежать гематомы можно созданием в месте прокола адекватного давления, наложив тугую повязку.
В случае обморока пациента необходимо уложить па кушетку, дать понюхать раствор нашатырного спирта и вызвать врача.
Поздние локальные осложнения: тромбоз вены, иногда может развиться тромбофлебит.
Поздние общие осложнения: заражение вирусами гепатитов В и С, вирусом иммунодефицита человека через инфицированную иглу или шприц.

Профилактика осложнений:
— если кровотечение из места прокола трудно остановить, этому участку тела придают возвышенное положение и накладывают давящую повязку. Пациента наблюдают до тех пор, пока кровотечение не прекратится;

— кровь для любых лабораторных исследований не рекомендуется брать из той конечности, в которую переливают кровь;

— у больных лейкозами, агранулоцитозом и пациентов с пониженной сопротивляемостью организма (иммунодефициты) прокол пальца или мочки уха может вызвать инфекцию скорее, чем венепункция. Если для исследования все же требуется капиллярная кровь, кожу необходимо особенно тщательно обрабатывать дезинфицирующим агентом. Этиловый спирт не является средством выбора, лучше использовать специальные антисептические растворы.
Доставка, хранение и подготовка проб к исследованию
Исследование крови необходимо проводить либо непосредственно после взятия (исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов), либо спустя 25 — 240 мин (время, необходимое для адаптации тромбоцитов к антикоагулянту).

Сразу после взятия и непосредственно перед исследованием кровь должна быть тщательно перемешана вручную в течение нескольких минут для разведения антикоагулянта и равномерного распределения форменных элементов в плазме. Длительное постоянное перемешивание образцов до момента их исследований не рекомендуется вследствие возможного травмирования и распада патологических клеток.

При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на отдаленные расстояния, техническая неполадка прибора и т. д.), пробы крови хранят в холодильнике (4° — 8°С) и исследуют в течение 24 часов. Кровь нельзя замораживать. При длительном хранении происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического характера и не сказываются на количественных параметрах. Однако при наличии патологических клеток, последние могут изменяться или даже разрушаться вследствие апоптоза в течение нескольких часов с момента взятия крови.

Исследование крови на приборе проводится при комнатной температуре. Кровь, хранившуюся в холодильнике, необходимо согреть до комнатной температуры, так как при низкой температуре увеличивается вязкость крови, и форменные элементы имеют тенденцию к склеиванию, что в свою очередь, приводит к нарушению перемешивания и неполному лизису. Исследование холодной крови может быть причиной флагирования при трехчленной дифференцировке лейкоцитов вследствие сжатия лейкоцитарной гистограммы.

При выполнении гематологических исследований на значительном удалении от места взятия крови неизбежно возникают проблемы, связанные с неблагоприятными условиями транспортировки. Воздействие механических факторов (тряска, вибрация, перемешивание и т.д.), нарушения температурного режима, вероятность пролива и загрязнения проб могут оказывать влияние на качество анализов. Для устранения этих причин при перевозках пробирок с кровью рекомендуется использовать герметично закрытые пластиковые пробирки и специальные транспортные изотермические контейнеры.

Список используемой литературы:

Луговская С.А. и др. Лабораторная диагностика. // С.А. Луговская [Морозова В.Т.,]. – М.: Юнимед-пресс, 2002
Медицинские лабораторные технологии (в 2 томах). Том 1. под редакцией А.И. Карпищенко.
Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. / Г.И. Назаренко [Кишкун А.А.]. – М.: Медицина, 2006.
Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А.А. Кишкун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Козинц Т.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. / Т.И. Козинц [Макарова В.А.]. – М.: Триада-Х, 1998.
Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология./ М.: Юнимед-пресс, 2002

По материалам zodorov.ru

Потери крови в результате повреждения кровеносных сосудов минимизируются благодаря способности крови образовывать сгустки, т.е. сворачиваться. Комплекс физиологических процессов, которые обеспечивают эту жизненно важную функцию крови, называется гемостазом. Кровь, с одной стороны, должна быстро сворачиваться в месте повреждения сосуда, предотвращая потери крови, а с другой — оставаться жидкой и не сворачиваться внутри неповрежденных сосудов. Нарушение этого баланса — признак многих болезненных процессов, которые могут проявляться либо повышенной тенденцией к кровотечению, если свертываемость хуже нормальной, либо формированием в сосудах мелких тромбов, затрудняющих кровоток, если свертываемость повышена.
Четыре анализа свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время и тромбопластиновое время), описанные в этой главе, наиболее часто используются для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям, а анализ D-димеров делают пациентам, у которых из-за повышенной свертываемости крови в сосудах могут образоваться тромбы. Такие пациенты обычно получают антикоагулянтную терапию, для мониторинга которой определяют протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Снижение кровотока в поврежденном участке уменьшает кровопотерю. Повреждение сосуда также вызывает два важных физиологических ответа. Первый — адгезия и агрегация тромбоцитов с формированием пробки из них, второй — запуск так называемого свертывающего каскада, который заканчивается образованием белка фибрина. Нити фибрина формируются вокруг и между агрегатами тромбоцитов, делая устойчивой образовавшуюся тромбоцитарную пробку.

Нарушения системы гемостаза — одна из самых частых причин летальных исходов при наиболее распространенных болезнях цивилизации. Изучение этой сложной системы обогащает возможности современной фармакотерапии фатальных нарушений. В России в рамках деятельности профессиональной организации (Федерация лабораторной медицины) функционирует комитет по гемостазиологии, в задачи которого входит издание материалов по стандартизации этих исследований и клинической интерпретации результатов.

Нормальный гемостаз в первую очередь зависит от:

адекватного числа нормально функционирующих тромбоцитов;
нормально функционирующего свертывающего каскада.

Чтобы понять нарушения гемостаза, вызванные заболеваниями, и использовать лабораторные анализы при этих заболеваниях, необходимо изучить эти факторы детально.

Как и другие виды форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты), тромбоциты (кровяные пластинки) происходят из стволовой клетки костного мозга. Часть стволовых клеток постепенно превращается внутри костного мозга в мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток. Находясь в костном мозге, они отделяются от зрелых мегакариоцитов, а затем выходят в кровь. Каждый ме- гакариоцит дает начало примерно 4000 кровяных пластинок. Продолжительность их жизни около 10 дней, так что необходимо их постоянное обновление.

Диаметр тромбоцитов 1-2 мкм, кровяные пластинки намного меньше других форменных элементов крови. Как и эритроциты, они не имеют ядер. Главная функция тромбоцитов — сформировать пробку (тромб), чтобы закрыть отверстие, появившееся в стенке сосуда в результате его повреждения. Первый этап этого процесса — адгезия (прилипание) тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Это прилипание облегчается фактором Виллебранда, который высвобождается из разрушенных эндотелиальных клеток, выстилающих сосуд изнутри. Адгезивные белки на поверхности тромбоцитов связываются с фактором Виллебранда, который в свою очередь связан с белками на поверхности поврежденных эндотелиальных клеток. Вслед за адгезией тромбоциты выделяют много веществ, влияющих на свертывающий каскад (см. ниже) и на дальнейшее функционирование тромбоцитов. Среди них есть вещества (например, АДФ и тромбоксан А2), которые заставляют тромбоциты приклеиваться друг к другу и увеличиваться в размерах. Этот процесс называется агрегацией и продолжается, пока масса склеившихся тромбоцитов не станет достаточной, чтобы закрыть дефект в стенке сосуда.

В процессе агрегации тромбоцитов у стенки сосуда, благодаря работе свертывающего каскада, образуется фибрин. Это серия реакций, в которой последовательно активируются белки, находящиеся в плазме и называемые факторами. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада, конечный продукт которого — фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы представляют собой проферменты (т. е. не могут участвовать в реакции). Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Часть факторов не являются проферментами / ферментами, некоторые из них — вещества, которые помогают протеканию ферментативной реакции (коферменты или кофакторы). Было идентифицировано 13 факторов, обозначенных римскими цифрами по порядку, в котором они были открыты. Фактор VI теперь не считают самостоятельно существующим.

Чтобы различать активированные и неактивированные факторы свертывания, существует договоренность, по которой активированные факторы обозначаются буквой «а». Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора X. Путь от активированного фактора X к образованию фибрина называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор XII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы — фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор X активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V — кофактор, нужный для превращения протромбина в тромбин.

Большая часть факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI и XII, синтезируется в печени и выходит из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX и X в первую очередь зависит от витамина K. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин K.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

нормальной функцией печени;
адекватным поступлением витамина K с пищей;
нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;
нормальным всасыванием витамина K.

Тромб, или пробка, состоящая из тромбоцитов и фибрина, — это временная структура, которая образуется в ответ на повреждение стенки сосуда и предупреждает кровопотерю. Разрушение тромба происходит в результате фибринолиза. Кроме того, фибринолиз ограничивает рост тромба, с тем чтобы кровоток в поврежденном сосуде не прекращался, а также разрушает мелкие тромбы, которые постоянно образуются в неповрежденных сосудах.

Таким образом, система фибринолиза держит под контролем систему свертывания. Нужно отметить, что тромб — это динамическая структура, которая растет или разрушается в зависимости от того, какой процесс (свертывание или фибринолиз) доминирует. Когда тромб становится ненужным после заживления поврежденного сосуда или образуется в неповрежденном сосуде, доминирующим должен быть процесс фибринолиза.

Для фибринолиза необходим белок плазминоген, который синтезируется в печени и циркулирует в крови. Здесь он присоединяется к фибрину и вместе с ним входит в состав образующегося тромба. Таким образом, каждый тромб содержит вещество, которое будет его разрушать.

Подобно факторам свертывания, плазминоген — это неактивный фермент, который не работает, пока не превратится в активный фермент плазмин. После активации плазмин разрезает перекрестносвязанные полимеры фибрина. В результате этого образуются фрагменты, которые током крови вымываются из разрушающегося тромба. Эти фрагменты называются продуктами деградации фибрина (ПДФ). Один из этих фрагментов называется D-димером, так как он состоит из двух связанных фрагментов (димеров) той части молекулы фибрина, которая называется D-доменом. Так как D-димер сохраняет перекрестные связи, характерные для структуры фибрина в тромбе, его присутствие в крови служит объективным признаком образования и деградации тромба.

Количество тромбоцитов — показатель, включенный в общий анализ крови. Настоящий раздел посвящен определению ПВ, АЧТВ, ТВ и D-димеров.

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Время взятия образца крови

Кровь для этих анализов может быть взята в любое время. Однако белки свертывающего каскада плохо сохраняются в образцах крови, что приводит к ложным результатам, если кровь хранится более 4-6 ч.

Требования к пробе

Материалом для анализа служит плазма — жидкость, которая остается после удаления из крови форменных элементов. Кровь нужно собрать в пробирку, содержащую антикоагулянт цитрат натрия, который сохраняет белки свертывающего каскада. Нужный объем, обычно 5 мл, указан на емкости. Важно, чтобы крови было ни больше, ни меньше.

Для перемешивания крови с антикоагулянтом необходимы легкие поворачивания пробирки. Не следует собирать кровь для таких анализов через постоянный катетер, так как в нем могут быть следы гепарина, что приведет к получению ложных результатов.

Понятно, что количество тромбоцитов в 1 л крови определяют их прямым подсчетом. Может быть менее ясно, какие данные получают с помощью трех других анализов, рассматриваемых в этой главе. Протромбиновое время, АЧТВ и тромбиновое время (ТВ) дают возможность оценить способность крови образовывать фибрин с помощью свертывающего каскада. Во всех этих анализах измеряют время, необходимое для формирования сгустка фибрина в плазме крови, взятой от больного, после добавления в пробирку того или иного реактива, который запускает свертывающий каскад. Результаты выражают в секундах. В случае определения ПВ в плазму добавляют промышленно полученный тромбопластин (фактор III). Этот фактор запускает внешний путь. Определение ПВ — тест для проверки функционирования внешнего и общего путей. Дефицит любого фактора из этих двух путей (VII, X и V, протромбина и фибриногена) проявится аномально долгим временем формирования сгустка (ПВ будет повышено).

Точно так же, добавляя инициатор внутреннего пути к плазме пациента, определяют АЧТВ и проверяют состояние внутреннего и общего путей свертывания крови. В этом случае удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного или более факторов внутреннего или общего пути.

Наконец, при проверке ТВ в плазму крови пациента добавляют тромбин. Это оценка функционального состояния финальной стадии общего пути — превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ указывает на дефицит фактора I (фибриноген). Если ПВ, АЧТВ и ТВ нормальны, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально.

количество тромбоцитов — 150-400 х 109/л;
протромбиновое время — 10-14 с;
активированное частичное тромбопластиновое время — 30-40 с;
тромбиновое время D-димеры

Внимание! Референтные значения концентрации D-димеров различаются в зависимости от методики, которой пользуется та или иная лаборатория.

снижение числа тромбоцитов 400 х 109/л.
патологическое состояние, характеризующееся пониженной свертываемостью крови и, следовательно, повышенной кровоточивостью.
патологическое состояние, характеризующееся повышенной свертываемостью крови и, следовательно, тенденцией к образованию внутрисосудистых тромбов.

Тромбоцитопения, которая встречается чаще, чем тромбоцитоз, может быть вызвана:

снижением продукции тромбоцитов в костном мозге;
повышением скорости их разрушения или использования;
повышением скорости их использования.

Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге проявляется тяжелой тромбоцитопенией (иногда

По материалам medictionary.ru

Анализ на свертываемость крови — обязательная часть ряда комплексных исследований при серьезных заболеваниях печени, во время беременности или в случае возникновения венозных патологий. Желательно не отказываться от подобного исследования при подготовке к хирургическому вмешательству. Как называется анализ, и какими должны быть «здоровые» результаты? Рассказываем.

Нарушения свертывающей системы крови — одна из сглавных причин развития ряда сердечно-сосудистых патологий. Если показатели уменьшаются, это чревато усиленным кровотечением, если же увеличиваются — возрастает риск появления тромбов. Чтобы понять, насколько правильно идет свертываемость, назначается соответствующий анализ. Медицинское его определение — «коагулограмма».

Действие системы свертывания довольно сложное, в качестве примера можно взять обычный порез. Глубина и место травмы определяют интенсивность, с которой будет вытекать кровь. Как только возникает необходимость защиты, в дело вступают кровяные тельца: они собираются в этом месте, чтобы сформировать необходимый барьер — сгусток.

Благодаря сгустку появляется препятствие, которое мешает жидкой крови вытекать из травмированного участка тела. Фактически он защищает тело от чрезмерной потери крови, а также препятствует проникновению инфекции в место повреждения, «скрепляя» края раны.

При этом кровь должна оставаться жидкой, чтобы продолжать нормально циркулировать в организме. После того как на нужном участке кровь свернулась, происходит сбалансированное разжижение.

Показателем баланса является промежуток времени, в который происходит процесс свертывания и обратного разжижения. Если наблюдается какое-то отклонение в рамках этого времени, врачи рекомендуют провести подробное исследование крови и точно определить все параметры.

Нарушение процесса свертываемости чревато инфарктами, инсультами и тромбозами. При сниженных показателях невозможно предсказать, как пройдут операции или роды: пациент может просто истечь кровью. Своевременное выявление нарушений также помогает предупредить развитие опасных заболеваний.

Анализ может назначаться при подозрениях на сердечно-сосудистые заболевания или нарушения системы свертываемости. В некоторых случаях он является обязательным. К таким ситуациям относятся:

предродовой период;
подозрение на наследственные патологии;
пред- и постоперационный период;
необходимость длительного употребления антикоагулянтов;
острое нарушение кровообращения мозга;
болезни иммунной системы.

Если во время обычного анализа было выявлено снижение уровня тромбоцитов, появляется необходимость проведения гемостазиограммы.

При указанных патологиях функцию свертывающей системы проверять необходимо для подтверждения поставленного диагноза и предупреждения возможных осложнений.

Свертываемость относится к довольно непростым биологическим процессам. Во время этого действия формируется фибрин — специальный белок, необходимый для образования сгустков. Именно из-за них кровь становится менее жидкой, ее консистенция начинает напоминать творог. Показатель свертываемости крови во многом зависит именно от этого белка.

Регуляция свертываемости зависит от двух систем организма: нервной и эндокринной. Благодаря текучести кровяные клетки не скрепляются между собой и могут легко двигаться по сосудам. От состояния жидкости зависят несколько функций:

При нарушении целостности сосудистых стенок появляется острая необходимость в процессе свертываемости: без образования сгустка на проблемном участке человек может серьезно пострадать.

Жидкую форму кровь сохраняет за счет специальной противосвертывающей системы, а за образование сгустков отвечает гемостаз.

Во время беременности женский организм переживает серьезные физиологические изменения. Задействованы в процессе:

кровь;
эндокринная система;
выделительные органы;
ЦНС;
сердечно-сосудистая система;
звенья гемостаза.

Нередко в этот период наблюдается значительное повышение факторов свертывания крови, что можно отнести к физиологической норме. Анализ на свертываемость крови при беременности делается в обязательном порядке.

В период вынашивания ребенка с кровью происходят определенные перемены, к которым можно отнести следующее:

снижение активности С-протеина;
снижение активности антитромбина;
подавление активности фибринолиза;
увеличение агрегационных свойств тромбоцитов.

Изменения, касающиеся процесса гемостаза, относятся к адаптационным. Они необходимы для предупреждения чрезмерного кровотечения во время родов и в послеродовой период. Происходит это за счет постепенного, но постоянного снижения фибринолитической активности и повышения коагуляции.

Из-за серьезных гормональных изменений, происходящих во время беременности, система гемостаза изменяется. Влияет на это также образование маточно-плацентарного круга кровообращения. У некоторых женщин развивается ДВС-синдром: сначала наблюдается гиперкоагуляция, которая постепенно сменяется гипокоагуляцией.

Это может привести к значительной потере крови. С целью предотвращения этого сдать анализ необходимо не только в первом триместре, но и в двух последующих, чтобы специалисты могли отследить все изменения. Обязательно проводить исследование нужно прежде всего женщинам, которые страдали от гипертонуса матки или имели выкидыш.

Стоит учесть, что норма свертываемости крови у беременных может отличаться от обычной, это в порядке вещей. Объяснить все нюансы расшифровки анализа должен лечащий врач.

Перед тем как сдавать анализ, необходима некоторая подготовка, от которой будет зависеть достоверность полученных данных. Свертываемость крови может изменяться из-за действия различных факторов, большая часть которых напрямую зависит от пациента.

Существуют определенные правила, которые стоит соблюдать при подготовке. Простейший список таков:

Сдавать кровь необходимо исключительно натощак. Любая пища может привести к искажению результатов анализа.
Желательно, чтобы последний прием пищи был за 12 часов до забора крови.
Накануне вечером пить разрешается только простую воду, но в ограниченном количестве. Чрезмерное употребление жидкости тоже может исказить результат.
Утром перед забором строго запрещены чай и кофе.
За 2–3 дня до похода на сдачу крови желательно избегать острой и жирной еды: подобные продукты могут сказаться на процессе свертываемости.
Алкоголь употреблять можно только за 3–4 дня до анализа, в день сдачи запрещается курить.
По возможности желательно исключить серьезные физические нагрузки.

Стоит учесть, что на жидкость крови влияют и некоторые лекарственные препараты. Если на момент забора прописаны какие-то лекарства, об этом стоит предупредить врача, который назначает анализ, иначе расшифровка будет ошибочной.

Способность крови к сворачиванию определяется посредством проведения лабораторных анализов. Использоваться для этого может как венозная, так и капиллярная кровь из пальца. Каждый из анализов требует определенного вида крови и позволяет выявить состояние отдельных частей системы свертывания.

По материалам prososud.ru

Глава 2. Исследование свертывающей системы крови

Свертывание крови — результат работы тех систем, которые обеспечивают нам гемостаз, или нормальное состояние крови в кровеносном русле. Вообще-то этих систем три:

Как можно понять из их названий, коагуляции противодействуют антикоагуляция и фибринолиз (разрушение образовавшихся тромбов). Свертывание крови — одно из важнейших приспособлений, выработанных нашим организмом в процессе эволюции. Без этого для нас был бы смертельным любой порез или ссадина. Сгусток крови не только закупоривает поврежденный сосуд и предотвращает потерю крови, но и образует впоследствии струп, защищающий поврежденные ткани от воздействия внешней среды, пока идет процесс заживления.

В процесс свертывания крови вовлечено много веществ. Двенадцать из них называются факторами свертываемости, но по принятой классификации они пронумерованы римскими цифрами от I до XIII, поскольку факторы V и VI выполняют одну иту же функцию (см. табл. 2). Тем не менее и этот список можно считать неполным, поскольку в процессе задействован еще ряд веществ, например АДФ и серотонин. Поэтому проще будет кратко описать то, как образуется сгусток крови и что с ним происходит потом.

Образование сгустка начинается с тромбоцитарно-сосудистой стадии. Начальное повреждение стенок сосудов вызывает сжатие, или спазм, а также изменение их свойств. Грубо говоря, стенки становятся «липкими», то есть возрастают их адгезивные (склеивающие) свойства. Благодаря этому тромбоциты начинают во множестве прилипать к внутренней поверхности сосуда. При этом они изменяются, набухают и образуют все более крупные агрегаты. То есть происходит их агрегация. Данная фаза сопровождается активным выбросом в кровь биологически активных веществ, усиливающих адгезию и агрегацию тромбоцитов. Образуется так называемый первичный рыхлый тромбоцитарный тромб.

Далее следует стадия коагуляции. Хотя она длится дольше, чем предыдущая, но запускается уже через 30 сек. после повреждения сосуда. Эта стадия запускает каскадную реакцию, вовлекающую многочисленные факторы свертывания крови, подобно падению домино. Самая важная вещь на этом этапе — химическое преобразование (благодаря тем же факторам свертывания) растворенного в плазме фибриногена в волокна фибрина (см. табл.

2). Эти волокна «заманивают» в ловушку эритроциты и лейкоциты и таким образом уплотняют сгусток, который соответственно приобретает красный цвет. Процесс делят на три фазы:

1. Образование тромбопластина, или тромбокиназы, которую выбрасывают в кровь как поврежденные клетки стенок сосуда (тканевой тромбопластин), так и сами тромбоциты (кровяной тромбопластин).

2. При взаимодействии тромбопластина с протромбином образуется тромбин.

3. Тромбин завершает необратимую реакцию: он расщепляет фибриноген и преобразует его в фибрин.

Факторы свертывания крови

III Тромбопластин тромбин

Белок, находящийся в плазме. Из растворимого состояния переходит в нерастворимое — ф ибрин

Белок плазмы. Неактивный предшественник тромбина

Фермент. Превращает протомбин в

Ускоряет работу всех факторов свертывания крови

Ускоряет превращение протромбина в тромбин

Ускоряет превращение протромбина в

Неактивная форма фермента, активирующего тканевой тромбопластин

А нт иге моф ильный глобулин А

Участвует в образовании тромбокиназы

Участвует в образовании тромбина и двух в ццов тромбопластина

Ускоряет образование тромбокиназы

XII Фактор Хагемана (контактный)

Запускает процесс тромбообразования

XIII Фибрин стабилизирующий в стабильный фактор

Преобразует нестабильный фибрин

Как и прочие системы организма, система гемостаза основана на сохранении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами. В последнюю входят следующие компоненты:

1. Простациклин (вещество, препятствующее адгезии и агрегации тромбоцитов).

2. Антитромбин III (вещество, активирующее факторы свертывания крови).

3. Гепарин — вещество, подавляющее образование кровяного тромбопластина и превращение фибриногена в фибрин).

После того как сгусток крови образовался и вы полнили свои кровоостанавливающие и защитные функции, организму необходимо избавиться от него, то есть запустить фибринолитическую систему. Этот сложный ферментативный процесс происходит под воздействием плазмина. В крови плазмин содержится в неактивной форме в виде так называемого плазминогена. Он преобразуется в плазмин под влиянием ряда активаторов, обнаруженных в самых различных тканях.

Показатели сосудисто-тромбоцитарной стадии свертывания Длительность кровотечения

Как уже говорилось выше, эта стадия характеризуется образованием рыхлой тромбоцитарной пробки. Получить общее представление об эффективности этого процесса позволяет определение длительности кровотечения.

Для этого прокалывают мочку уха на глубину примерно 3,5 мм, после чего каждые 20— 30 сек. стерильной фильтровальной бумагой с уха снимают выступающую капельку крови. В

норме появление новых капель прекращается через 2-4 мин. после прокола. Это и есть время (длительность) кровотечения. Увеличение данного показателя прежде всего говорит либо о тромбоцитопении, либо об изменении свойств тромбоцитов или сосудистой стенки.

Образование первичной рыхлой пробки обеспечивается адгезией и агрегацией тромбоцитов, о которых можно судить по определяемым в лаборатории индексу адгезивное™ (в норме он равен 20—50%) и спонтанной или индуцированной агрегации тромбоцитов. В норме спонтанная агрегация либо не наблюдается, либо весьма незначительна. Она повышается при:

Ретракция кровяного сгустка

В результате коагуляции кровь образует сгусток, при сокращении выделяющий сыворотку. О сокращении, или ретракции кровяного сгустка, судят по объему выделенной при этом сыворотки. Индекс ретракции в норме равен 0,3-0,5 и уменьшается вследствие уменьшения количества тромбоцитов или их функциональных дефектах.

Показатели стадии коагуляции (плазменной стадии гемостаза) Время свертывания

Общее представление о функциональном состоянии системы коагуляции дает время свертывания цельной крови. Проще всего его можно определить методом Моравица. На часовое стекло наносят каплю крови, взятую из пальца. Каждые 30 сек. по поверхности капли проводят запаянным стеклянным капилляром. Время, когда за капилляром потянутся фибриновые нити, и будет временем свертывания.

Кроме метода Моравица существует еще более 30 методов определения времени свертывания крови, из-за чего норма свертываемости может колебаться от 2 до 30 мин. Унифицированными считаются метод Сухарева (норма 2-5 мин.) и метод Ли-Уайта (норма 58 мин.). Свертываемость крови понижена при:

Примерно те же характеристики имеет и время рекальцификации плазмы. Его изменения сигнализируют о тех же заболеваниях, что и изменения свертываемости крови. В норме этот показатель колеблется от 60 до 120 сек.

Толерантность плазмы к гепарину

В отличие от времени свертывания, толерантность плазмы к гепарину говорит не только об общем состоянии системы коагуляции, но и косвенно характеризует содержание в крови протромбина. Этот показатель измеряется временем образования сгустка Фибрина после добавления гепарина и хлорида кальция. В норме он равен 7-15 мин. Понижение толерантности плазмы к гепарину Фиксируется при увеличении этого времени больше 15 мин.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Это отрезок времени, за который сгусток фибрина образуется в плазме, бедной тромбоцитами. Определение АЧТВ — весьма чувствительный метод, характеризующий интенсивность выработки тромбопластина. У здорового взрослого человека это время равно

30—40 сек. Показатель заметно меняется в течение суток: повышается утром и понижается к

По материалам med.wikireading.ru