Актуальность проблемы туберкулеза у детей

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Актуальность темы:

Сегодня туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая «пальму первенства» лишь СПИДу.

Ежегодно в мире заболевает туберкулезом 10 млн. человек, 3 млн. умирают, из них 8 тыс. ежедневно…..По данным Всемирной организации здравоохранения у 1/3 населения нашей планеты туберкулезная палочка уже содержится в организме

В России проблема туберкулеза обозначена как государственная.Ежегодно заболевают туберкулезом около 117-120 тысяччеловек, умираютотэтогозаболеванияоколо 25 тысяччеловек. Среди впервые выявленных больных число случаев с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза составляет около 10%.

Туберкулез (устаревшее название — бугорчатка, чахотка) — инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в разных органах, главным образом в легких, специфических воспалительных изменений.

Генрих Кох – гениальный немецкий микробиолог. Именно ему мир обязан «знакомством» с туберкулезной палочкой в 1882 году он открыл вид микобактерии туберкулеза, позже назвавшуюся палочкой Коха.

Больной человек при дыхании насыщает воздух вокруг себя болезнетворными бактериями, которые, в свою очередь, вдыхают другие люди — здоровые. Если количество туберкулезных бактерий, попавших в организм здорового человека, достаточно велик для инфицирования и размножения, и если его организм не оказал достойный отпор — то постепенно этот здоровый человек превращается в завсегдатая районного тубдиспансера.

Туберкулёз органов пищеварительной системы — чаще всего поражаются дистальный отдел тонкой кишки и слепая кишка;

Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;

Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);

Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;

Профилактика туберкулеза (ТБ) — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и распространение ТВ. Прежде всего это общегосударственное дело, в которой основная исполняющая роль принадлежит медицинским работникам. Вопрос профилактики ТБ касается каждого человека, семьи. Поэтому знание основ профилактики ТБ способствовать предупреждению возникновения ТВ. Болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить, , ведь лечение этой болезни очень дорого, кроме того, болезнь может принять хроническое течение и завершится летально.В условиях эпидемии туберкулеза каждому медику, независимо от специальности, крайне необходимо знать основы профилактики туберкулеза .

*социальная- комплекс мероприятий, которые влияют на состояние здоровья населения, повышают сопротивляемость его к туберкулезу;

*специфическая- комплекс мероприятий, направленных против возбудителя ТВ;

*неспецифическая- комплекс мероприятий направленных против очагов заболевания.

Профилактика туберкулеза имеет социальную направленность, что заключается в проведении в масштабах государства мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям относятся:

улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения;

предупреждение профессиональных заболеваний легких;

оздоровление окружающей среды, водоемов, почвы, озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;

борьба с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, курением;

развитие физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни;

расширение сети детских оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;

проведение социальных и санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных и птиц.

Специфическая профилактика требуется, чтобы защитить от активного туберкулеза людей, у которых повышена вероятность развития этого заболевания.

К специфической профилактике относится иммунопрофилактика, ведение вакцины, содержащей бактерию Mycobacteriumbovis BCG; эту вакцину часто называют просто БЦЖ.Вакцина содержит ослабленные бактерии, похожие на те, которые вызывают туберкулез у человека. Поскольку они ослаблены, вакцина не приводит к развитию заболевания, однако она оказывает на иммунную систему стимулирующее действие, в результате чего у пациентов вырабатывается иммунитет. Вакцина не дает полной гарантии, что человек никогда не заболеет туберкулезом, однако в 70-80% случаев она эффективно защищает от наиболее тяжелых форм туберкулеза.

Вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-5 день жизни. Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.

Одна ампула вакцины БЦЖ — содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ — М содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ, (что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. )Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.

Процесс прививания происходит путем введения вакцины посредством укола внутрикожно, как правило – в область левого предплечья, в место прикрепления дельтовидной мышцы. Спустя некоторое время в месте укола возникает красное пятнышко, похожее внешне на комариный укус. Чуть позже это пятнышко превращается в крошечный пузырек, который потом лопается, на его месте возникает небольшая язвочка, которая попрошествии некоторого времени заживает, оставляя на коже едва заметный рубчик.

Если у вашего малыша после прививки БЦЖ все именно так и происходило – можете искренне порадоваться, что вакцинация прошла четко «как по нотам». Появление рубчика красноречиво говорит о том, что организм ребенка должным образом отреагировал на «встречу» с туберкулезными палочками и выработал особые антитела. В наилучшем варианте рубчик будет в размере больше 5 мм.Если же рубчик едва заметен (слишком маленький) или его нет совсем – значит, организм не среагировал адекватно на вакцинацию. В этом случае педиатр проведет «расследование» и установит причину, почему вакцина не прижилась. В любом случае ее придется повторить примерно в возрасте 6 — 6,5 лет. В любом, кроме одного исключения!

В мире существует 2% людей, которые абсолютно невосприимчивы к туберкулезу. Они могут, как и все живые люди, подхватить туберкулезную палочку, но никогда, даже при большом желании, не смогут заболеть туберкулезом. Они – обладатели очень сильного врожденного иммунитета. На прививку БЦЖ их организмы также не реагируют – она им не нужна.

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту.(метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальныйпрепарат микобактерий, туберкулин.)

Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной.

Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Неспецифическая клиническая профилактика, санитарная химиотерапевтическая

Цель — предупреждение заражения и заболевания туберкулезом здоровых людей и предотвращение дальнейшего распространения инфекции

Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза.

Госпитализация больных туберкулезом; направление детей в детские учреждения санаторного типа.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не инфицированных из тубконтакта детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулезом.

Регулярное обследование контактных и проведение ими химиопрофилактики.

Санитарно-гигиеническое просвещение среди населения, обучение больных и членов их семей.

Клиническая .Предусматривает проведение туберкулино-диагностики и профилактических флюорографических осмотров согласно плана. Интенсивное лечение больного в стационаре и на амбулаторном этапе.

Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза.

Является вторым методом индивидуальной профилактики заболевания туберкулезом и заключается в назначении противотуберкулезных препаратов лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает не только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная — предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

*всем здоровым лицам находящимся вконтакте с бактериовыделителями

*детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы

*Лицам с гиперергическими туберкулиновыми пробами

*лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания

больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в зависимости от «сезонности» проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

источник

Дата публикации: 03.05.2015 2015-05-03

Статья просмотрена: 582 раза

Касенова Л. Ш., Атайбекова Е. С., Джанысбаева Н. С., Манап Р., Мерикен Н. С., Серекеева Н. Т., Турданов Н. Е., Аттанова З. А., Макулбаева У. Т., Абдрахманова Г. М. Профилактические мероприятия по туберкулезу среди детей декретированного возраста // Молодой ученый. — 2015. — №9. — С. 408-412. — URL https://moluch.ru/archive/89/18312/ (дата обращения: 12.07.2019).

На примере одной из школ г.Алматы интернами педиатрами под руководством преподавателя проведены профилактические мероприятия по туберкулезу среди учащихся 1 классов: массовая туберкулинодиагностика (321 чел) с интерпретацией результатов и определением общей инфицированности; отбор на ревакцинацию БЦЖ (172 чел.), динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, 1, 3, 4 месяцев.

Ключевые слова: туберкулез, профилактика, вакцина БЦЖ, ревакцинация, побочные реакции.

Актуальность. В современных условиях единственным методом, позволяющим определить туберкулезную инфекцию на раннем этапе, является туберкулинодиагностика (1, 6). В соответствии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная иммунизация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной (8, 9). Эффективность ее доказана многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных фтизиатров, проявляется улучшением ряда эпидемиологических показателей (2, 3, 4). Среди привитых в 5–10 раз снижались показатели смертности, заболеваемости, инфицированности. С введением в практику вакцинации БЦЖ резко сократились случаи распространенных и тяжелых форм (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония), превалировали относительно легкие формы туберкулеза с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов (2, 7).

В Казахстане иммунизация против туберкулеза как обязательное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 года. На протяжении многих десятилетий применялась неоднократная ревакцинация. Учитывая недостаточное протективное действие повторного введения вакцины БЦЖ и рекомендации экспертов ВОЗ, многократные ревакцинации были отменены (7, 8). В настоящее время в стране сохранена однократная ревакцинация БЦЖ в 6–7 лет, остальные повторные прививки были отменены (6). В условиях роста лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у взрослых, когда инфицирование происходит уже устойчивыми штаммами, несомненно возрастает роль раннего выявления и иммунопрофилактики туберкулеза (2). Актуальность проблемы профилактики туберкулеза у детей не вызывает сомнений, поскольку необходимы современные исследования не только для поиска путей повышения эффективности, но и доказательств её безопасности.

Цель исследования: определить инфицированность и эффективность ревакцинации против туберкулеза у детей декретированного возраста.

1. Изучить туберкулиновую чувствительность у детей 6–7 лет.

2. Оценить поствакцинальные прививочные реакции у ревакцинированных БЦЖ детей.

3. Оценить эффективность ревакцинации БЦЖ у привитых школьников.

Исследования были проведены среди детей 1 классов школы- № 148 города Алматы (поликлиника № ****).

Под руководством участковых фтизиатра и педиатра изучены: план профилактических мероприятий (по пробе Манту и ревакцинации БЦЖ), индивидуальные истории развития ребенка (уч.форма № 112-у), карты профилактических прививок (№ 112-у) — 321 человек.

В школе совместно с участковым педиатром и школьной медицинской сестрой нами были осмотрены дети (284 человек) для отбора здоровых лиц на иммунизацию, совместно с вакцинаторами проведена внутрикожная проба Манту (321 чел.), ревакцинация БЦЖ (172 чел.).

Динамическое наблюдение за поствакцинальной реакцией проведено в сроки: в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, через 1, 3, 4 месяцев.

Результаты исследования и обсуждение.

В школе-гимназии № 148 города Алматы в списке учеников первых классов зарегистрированы 326 ребенок. Согласно плану профилактичексих мероприятий в сентябре была поставлена внутрикожная проба Манту 284 детям (88,5 %), отсутствовали — 5 (1,6 %), имели медицинские противопоказания -15 (5,9 %): временные — 10(66,7 %), постоянные — 5(33,3 %). Результаты массовой туберкулинодиагностики представлены на таблице № 1. По половым признакам особенной разницы не установлено, девочек несколько больше (52,1 %), чем мальчиков (47,9 %). Контакт с больными туберкулезом установлен у 5(1,76 %), причем семейный — 3 (60 %), родственный — 2 (40 %). Контактные лица стоят на диспансерном учете у фтизиатра и регулярно наблюдаются специалистами. Результаты туберкулиновых проб Манту следующие: отрицательный результат получен у 172 детей (60,6 %), сомнительный — у 22 (7,7 %), положительный — 78 (27,5 %), резкоположительный — 12 (4,2 %).

Через 2 месяца были дополнительно обследованы 37 человек, проба Манту проведена детям, которые отсутствовали по разным причинам в школе в день обследования или с медицинскими противопоказаниями (15), с м а также повторно поставлена проба лицам с сомнительными результатами (22). Как показано на таблице 1 положительный результат получен у 7 детей, причем у 2 при повторном исследовании. Отрицательный результат установлен у 24 детей, среди первично обследованных — 9, повторно — 15. Таким образом, общая инфицированность среди детей 1 класса данной школы составила (78+12 +7 = 97 (34,2 %), т. е. более 1/3 лиц декретированного возраста (6–7 лет) уже оказались инфицированными туберкулезом. Указанные дети были направлены к фтизиатру для дополнительного обследования у специалиста с целью исключения специфического процесса и проведения профилактических мероприятий.

Результаты массовой туберкулинодиагностики

Нами проанализирована туберкулиновая чувствительность у детей после окончательной туберкулиновой диагностики. Как показано на рисунке 1, анергические реакции составили наибольшую частоту — 196 (61,1 %). Эта группа лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. Гипоергии отмечены были не столь часто — 28 (8,7 %). Нормергические реакции выявлены более чем у ¼ части лиц — 85 (26,5 %): слабоположительные встречались чаще — 51 (15,9 %), по сравнению с умеренно положительными реакциями — 34 (10,6 %). Гипергические реакции, как наиболее высокая группа риска по заболеванию туберкулезом, в данном декретированном возрасте составили 12 (3,7 %).

Рис. 1. Туберкулиновая чувствительность у детей 6–7 лет (%)

После оценки результатов туберкулиновой пробы, лицам с отрицательными реакциями была проведена внутрикожная ревакцинация БЦЖ — 172 человека. Динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции проводили в первые 3 дня после прививки. Из представленной таблицы № 2 видно, что ревакцинация БЦЖ переносится детьми вполне удовлетворительно без повышения температуры и ухудшения общего самочувствия привитых. Формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией организма на месте прививки, т. е. на наружной поверхности левого плеча.

Поствакцинальные реакции после ревакцинации БЦЖ

Сроки наблюдения после прививки

Характер поствакцинальных изменений

Местные поствакцинальные кожные изменения у ревакцинированных отражены на рисунке 2. В первые 3 дня лишь у 5 детей (2,9 %) мы наблюдали на месте иммунизации гиперемию размерами до 6–8 мм, при отсутствии общей реакции организма. Через 2 недели нами обнаружены изменения на плече у 113 (65,7 %): гиперемия — 8 (4,7 %), папула — 89 (51, 7 %), везикула — 16 (9,3 %). Через 3 недели изменения на месте прививки отмечены у 144 (83,7 %): папула — 39 (22,7 %), везикула — 89 (51, 7 %), пустула — 16 (9,3 %). Через 1 месяц местные реакции установлены у 163 (94,8 %): везикула — 39 (22,7 %), пустула — 108 (62,8 %), корочки — 16 (9,3 %). Через 2 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): везикула — 29 (16,9 %), пустула — 34 (19,8 %), корочки — 16 (9,3 %), рубчики — 88 (51,2 %). Через 3 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): папулы — 13 (7,7 %), язвы — 15 (8,7 %) корочки — 60 (34,9 %), рубчики — 79 (45,9 %).Через 4 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): язвы — 15 (8,7 %), рубчики — 152 (88,3 %).

Таким образом, преимущественно на 3–4 месяцах после ревакцинации завершается формирование местных постпрививочных знаков на левом плече.

Рис. 2. Местные поствакцинальные кожные изменения

Показателем эффективной иммунизации против туберкулеза является характер и размер сформированного кожного знака на левом плече. У преимущественного большинства исследуемых детей в 82,7 % случаев были сформированы рубчики БЦЖ: 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %). Нами установлено, что у исследуемых детей и после ревакцинации были случаи, когда не сформировались поствакцинальные знаки — у 2,8 % привитых.

При динамическом наблюдении у некоторой части детей нами диагностированы были побочные реакции на прививку БЦЖ — 27 (15,7 %). Сроки появления были различные, но следует отметить, что первые осложнения мы выявляли уже на второй неделе после прививки 11 (6,4 %). Наиболее часто встречались поверхностные язвы — у 15 (8,7 %) лиц. Язвы развиваются следствие высокой индивидуальной реактивности организма, на стадии везикулы; от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения. Края язвы подрытые, грануляции вялые, поверхность ярко-красного цвета с серозным отделяемым, безболезненная при прикосновении, размеры большие — от 3 см до 7–8 см (рисунок 3 — а). Подкожный инфильтрат диагностирован у 11 привитых, при этом у указанных детей формирование остановилось на стадии папулы, не переходя в везикулу. На левом плече в области прививки пальпировалось уплотнение мягких тканей, не склонное к абсцедированию. Размеры инфильтрата были разными от 5 мм до 5 см, безболезненные, плотно-эластической консистенции, обычного цвета (рисунок 3 — б). В 1 случае (0,6 %) нами обнаружен увеличенный подмышечный узел слева, размерами с грецкий орех (рисунок 3-в). БЦЖ — лимфаденит характеризовался бессимптомным течением без каких-либо клинических проявлений.

Рис. 3. Побочные реакции после ревакцинации БЦЖ: а) поверхностная язва б) подкожный инфильтрат в) регионарный лимфоаденит

Все дети с осложнениями после ревакцинации БЦЖ были направлены к фтизиатру для обследования и лечения. Следует отметить, что среди исследуемых лиц отсутствовало осложнение в виде холодного абсцесса, как вариант неправильной техники ревакцинации.

1) Охват внутрикожной пробой Манту среди учащихся 1 класса данной школы высокий — 321 детей (98,5 %), общая инфицированность составила 34,2 %.

2) Туберкулиновая чувствительность у исследуемых детей характеризовалась преобладанием анергических реакций — у 196 (61,1 %), гипоергии — у 28 (8,7 %), нормергии — у 85 (26,5 %): в 5–11 мм — у 51 (15,9 %), 12–14 мм — у 34 (10,6 %), гипергии — у 12 (3,7 %).

3) Ревакцинация БЦЖ не оказывала влияния на общее состояние и самочувствие детей, формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией в области прививки.

4) При динамическом наблюдении за привитыми установлено, что развитие местных поствакцинальных кожных знаков завершается через 3–4 месяца после прививки БЦЖ (97,1 %).

5) У большинства привитых были сформированы рубчики БЦЖ (82,7 %): 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %) при отсутствии рубчиков — у 2,8 % лиц.

6) Побочные реакции на прививку БЦЖ диагностированы у 27 (15,7 %) на 2–4 неделях после иммунизации: поверхностные язвы — 15 (8,7 %) лиц, подкожный инфильтрат — 11 (6,4 %), регионарный лимфаденит — 1 (0,6 %).

1. Абильдаев Т. Ш. с соавт. Анализ текущей ситуации по туберкулезу в Казахстане. Фтизиопульмонология, 2011, 2 (11), 4–9.

2. Аксенова, В. А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: автореферат дис. … доктора мед. наук: 14.00.26. СПб., 1993, 43 с.

3. Аксенова, В. А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза у детей. Вакцинация БЦЖ: Лекция для врачей. М.: МНИИФ, 1998.

4. Касенова Л. Ш. с соавт. Эффективность иммунизации против туберкулеза при использовании японской вакцины БЦЖ. Сборник трудов «Вопросы туберкулеза и других инфекционных заболеваний», частьVII, Алматы, 2013г., 39–45.

5. Мишин В. Ю. с соавт. Лекции по фтизиопульмонологии. // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 560 с.

6. Приказ № 19 МЗ РК от 22.08.2014г. «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу», г. Астана, 2014.

7. Ракишева А. С., Г. Цогт. Фтизиатрия. Учебник.- Алматы, 2014г.-419.

8. Global tuberculosis report 2013. WHO 2013.

9. WHO: Report of HIV and Childhood Immunization. Geneva, 1987. P. 42.

источник

Особенности туберкулеза у детей в?XXI веке, достижения и перспективы в области профилактики и диагностики

Проведено изучение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей и подростков в России за последнее двадцатилетие, дана характеристика работы в группах риска по заболеванию и проанализирована ее эффективность. Подведен итог внедрения мето

Main epidemiologic indices of tuberculosis in children and teenagers in Russia during the latest twenty years were studied, work in the risk groups of the disease was described, and its efficiency was analysed. Implementation of method of tuberculosis diagnostic in children, using innovative technologies was summarized.

Туберкулез — это широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицировано M. tuberculosis. Большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза. Активация латентной инфекции происходит в условиях иммунодефицитного состояния (стресс, голодание, длительная глюкокортикоидная терапия, ВИЧ-инфекция и др.). В свою очередь, возбудитель инфекции — микобактерия туберкулеза — способствует дальнейшему углублению иммунодефицитного состояния [1]. Все это приводит к сохранению проблемы туберкулеза, несмотря на все проводимые мероприятия в борьбе с данной инфекцией. Около 1 млн заболевших — дети в возрасте до 15 лет, или 11% от всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю детей приходится от 3% до 25% общего числа заболевших туберкулезом [15].

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции. Общеизвестно, что борьба с туберкулезом основывается на трех принципах: во-первых, быстром и раннем установлении диагноза; во-вторых, незамедлительном начале эффективного лечения, которое должно мониторироваться до конца, и, в-третьих, прекращении передачи инфекции. Без решения этих проблем справиться с распространением инфекции невозможно. Так что же происходит с туберкулезом в настоящее время в России? Какова эпидемическая ситуация? И что нового появилось в научных исследованиях во фтизиопедиатрии? Этим вопросам посвящено данное исследование.

Целью настоящей работы было определить особенности туберкулеза у детей в России в настоящее время, наметить новые подходы к профилактике и раннему выявлению туберкулеза.

В настоящее время активно используются во фтизиатрии новые научно-технические достижения для ранней диагностики заболевания: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические тесты in vivo и in vitro, ускоренные методы бактериологического подтверждения туберкулеза. Это способствует улучшению работы по раннему выявлению заболевания. Однако необходимо преодоление объективных трудностей, связанных с правильной интерпретацией получаемых данных, что напрямую влияет на показатели заболеваемости туберкулезом детей.

Одним из наиболее сложных вопросов, которые нам необходимо было решить, — это выяснить истинную эпидемическую ситуацию по туберкулезу в стране и определить факторы, на нее влияющие. Для этого проведен анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: формы Федерального статистического наблюдения № 8 и № 33, формы № 1 и № 4) в период с 1990 по 2015 гг. в целом по Российской Федерации.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом детей 0–14 лет за данный период имела значительные колебания: на первом этапе отмечен рост более чем вдвое к 2002 г. (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95% доверительного интервала. К 2008 г. заболеваемость снизилась до 15,3 на 100 тыс. детского населения. Последующие два года вновь отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,6 на 100 тыс. детей в 2012 г. (3688 впервые выявленных детей 0–14 лет). Лишь в последующие годы отмечена четкая тенденция к уменьшению числа выявленных детей с локальными формами туберкулеза.

Изучение возрастной динамики заболеваемости туберкулезом детей выявило следующие факты: в структуре заболевших преобладали дети 5–6 лет, что связано, как правило, с наиболее качественным профилактическим обследованием перед поступлением в школу и необходимостью отбора детей для ревакцинации БЦЖ. Данный факт подтверждается особенностью течения туберкулеза у детей на фоне качественной вакцинопрофилактики с наклонностью к «самоизлечению» и последующим формированием мелких петрификатов в лимфатических узлах и легочной ткани при недостаточно качественных профилактических осмотрах детского населения. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются только по поводу положительной чувствительности к туберкулину при пробе с 2 ТЕ стандартного туберкулина и других иммунологических методах диагностики. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1500 детей 0–14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Однако в последние четыре года отмечена тенденция к увеличению числа таких детей (что можно объяснить улучшением работы фтизиатров по выявлению туберкулеза с использованием инновационных технологий). Только в 2015 г. выявлено 2776 детей с туберкулезом в фазе обратного развития (рис.).

Таким образом, изучение официальных государственных статистических показателей по туберкулезу у детей за последние два десятилетия показало, что если на первом этапе увеличение числа больных детей можно было объяснить только ухудшением экономических условий в стране, то в последующем на фоне снижения показателей заболеваемости взрослого населения продолжающееся увеличение числа как выявленных больных детей с активным процессом, так и с туберкулезом в фазе обратного развития (с посттуберкулезными петрификатами) не может характеризовать эпидемиологическую ситуацию в стране, а больше свидетельствует о дефектах работы при скрининговых обследованиях детского населения на туберкулез.

В России последние 60 лет существует единая схема выявления туберкулеза у детей путем скринингового обследования всего детского населения методом туберкулинодиагностики с последующим обследованием у фтизиатра только лиц с положительными результатами на 2 ТЕ стандартного туберкулина как группы риска по заболеванию. Данные дети наблюдаются у фтизиатра в течение года и получают специфическую химиопрофилактику. На этапах внедрения этой схемы в сочетании с появлением противотуберкулезных препаратов, широко развитой системой изоляции и длительного лечения взрослых больных туберкулезом наблюдалось ежегодное снижение показателей заболеваемости туберкулезом в стране. В последующем, при появлении новых факторов риска, способствующих распространению туберкулеза в стране (появление ВИЧ, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, увеличение числа лиц с аутоиммунными и аллергическими заболеваниями и др.), данная схема скрининга детского населения на туберкулез не позволяла своевременно и качественно проводить противотуберкулезную работу.

Из всего вышеизложенного следует, что туберкулез у детей и подростков в современных условиях остается серьезной проблемой. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости, особенно в группах риска по туберкулезу, требуют как пересмотра существующих принципов формирования групп риска, так и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Развитие генной инженерии, иммунологии, аллергологии, молекулярной биологии в конце прошлого века позволило расшифровать механизм пробы Манту. Было установлено, что туберкулин представляет собой суммарный экстракт антигенов M. tuberculosis, это определяет низкий уровень специфичности пробы. Обнаружить антигены, присущие только M. tuberculosis, удалось после завершения исследования по первичной структуре ее генома [20]. После того как рядом исследований в области молекулярной биологии у микобактерий были установлены гены, делегированные у микобактерий вакцинного штамма M. bovis (BCG), область RD1, и специфичные в отношении микобактерий туберкулеза, были получены соответствующие белки, в частности, ESAT-6 и CFP-10. При использовании рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10, специфично присутствующих в M. tuberculosis, но отсутствующих у M. bovis (BCG) и у большинства непатогенных микобактерий, были созданы тесты для диагностики туберкулезной инфекции. За последние 7 лет в практику противотуберкулезной службы внедрены тесты QuantiFERON (QFT), T-SPOT.TB, основанные на применении Т-клеток, их продукции интерферона-γg (IGRA — Interferon-Gamma Release Assays) [16–19].

В 2008 г. в НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова был разработан новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза — аллерген туберкулезный рекомбинантный [11–14]. Представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21 (DE3)/CFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена — CFP-10 и ESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах M. tuberculosis и M. bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах M. bovis (BCG), включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные — БЦЖ и БЦЖ-М. Тест внедрен в работу противотуберкулезной службы с 2009 г. [6, 7]. Оценка эффективности применения аллергена туберкулезного рекомбинантного в разных клинических ситуациях позволила обосновать возможность замены традиционной туберкулинодиагностики на диагностику аллергеном туберкулезным рекомбинантным при массовом скрининге детей и подростков на туберкулезную инфекцию [2–5, 8, 12, 14].

Поэтому в России наиболее перспективным для проведения скрининговых обследований населения на туберкулез является данный инновационный метод диагностики, который прост в постановке и не требует дополнительных затрат на дорогостоящее лабораторное оборудование. По итогам внедрения Приказа Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109» в 2010 г. в 37 регионах РФ, а с 2011 г. во всех регионах страны данный инновационный метод стал использоваться при диагностике туберкулеза в условиях противотуберкулезной службы [10, 11].

С целью изучения результатов внедрения пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным как метода обследования на наличие туберкулезного процесса в группах риска нами проведено широкомасштабное ретроспективное сплошное наблюдение в 65 территориях РФ с 2010 по 2012 гг. (n = 2 262 194). Возраст пациентов составил от 0 до 17 лет. Больных активным туберкулезом (I группы диспансерного учета (ГДУ)) был 7 631 человек, пациентов с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями (III А ГДУ) 2573 человек, пациентов VI ГДУ — 595 129 человек. Пациентов групп риска на участке педиатра обследовано в 26 территориях РФ 154 418 человек. В эту группу вошли дети с хроническими неспецифическими заболеваниями (сахарный диабет, воспалительные заболевания органов дыхания, мочевыводящей системы и др.). Изучены результаты пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и частота выявления туберкулеза с использованием этого метода. Положительные реакции составили от 10,8% до 14,1%. За этот период времени выявление больных туберкулезом детей при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным составило 0,2%. Выявление туберкулеза из числа лиц с положительными реакциями на пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным составило в 2010 г. 2,1%, в 2011 г. — 1,3%, в 2012 г. — 1,6% (табл. 1).

Таким образом, нами доказано, что внедрение нового инновационного метода обследования детей с целью идентификации туберкулезной инфекции и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность формирования на участке фтизиатра групп наиболее высокого риска заболевания туберкулезом и обеспечивает проведение эффективного профилактического лечения среди лиц, наблюдающихся у фтизиатра в группах риска. Полученные результаты дали нам основание необходимости дальнейшего внедрения пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в России как скринингового метода обследования на туберкулез всего детского населения старше 8 лет взамен общепринятой туберкулинодиагностики, что может позволить сократить ненужные расходы на обследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом.

С этой целью мы изучили эффективность применения для массовой диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков кожных проб Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в условиях общей лечебной сети одного из регионов страны (Ставропольского края) и оценили отдаленные результаты применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции. Период проведения исследования 2011–2015 гг. Все стадии исследования соответствовали законодательству РФ, одобрены комитетом по этике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России. Работа являлась фрагментом выполняемых в указанном учреждении исследований по теме: «Совершенствование противотуберкулезной помощи в России», номер государственной регистрации 01.2.012.61655. Объектом исследования были дети в возрасте от 8 до 17 лет, учащиеся школ города Ставрополя. За период с 2012 по 2015 гг. пробами Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным всего обследовано 97 634 человека. Нами также ретроспективно, сплошным методом, оценены изменения численности и структуры контингентов, наблюдаемых на одном фтизиатрическом участке в противотуберкулезном диспансере при использовании различных схем иммунодиагностики туберкулеза у детей старше 8 лет. Всего на данном участке в 2011 г. зарегистрированы 9334 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет, в 2012 г. — 10 352, в 2013 г. — 10 337. На диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом состоят 437, 315 и 310 человек в 2011–2013 гг. соответственно. В 2011 г. дети обследовались по традиционной методике. При скрининге с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 2012 г. нами обследовано 4745 школьников, в 2013 г. — 4691.

Длительность применения скрининга с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в условиях общей лечебной сети в г. Ставрополе составляла четыре года, что позволило в заключение нашего исследования провести оценку отдаленных результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции по случаям пропуска локальных форм туберкулеза. По нашим данным, при переходе на новую схему иммунодиагностики туберкулеза у школьников старше 8 лет, уменьшается общее количество детей, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра, с 4,6% всего детско-подросткового населения до 3%. Практически в три раза уменьшилось число детей в возрасте с 8 до 17 лет, взятых под наблюдение фтизиатра по результатам массового осмотра. Если при работе по традиционной методике шестая группа состояла в основном из VI А ГДУ (впервые инфицированные микобактерией туберкулеза), то при диагностике с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в поле зрения фтизиатра попадают в 94,2% случаев давно инфицированные дети и подростки. Фактически мы имеем дело с новой группой риска заболевания туберкулезом.

Оценка результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции в г. Ставрополе в динамике на протяжении четырех лет показана в табл. 2. Число детей в возрасте 8–17 лет, положительно реагирующих на указанную пробу при проведении массовых обследований, оставалось стабильным (колебания от 0,85% до 1,0% статистически не значимы). Число детей в возрасте 8–17 лет, взятых под диспансерное наблюдение в группу риска развития туберкулеза по результатам массовых обследований с применением пробы аллергеном туберкулезным рекомбинантным, также стабильно.

Состав школьников год от года меняется. За время нашего исследования каждый год четверть детей принимали участие в скрининговом обследовании впервые по достижении школьного возраста. Заболевание туберкулезом выявлялось лишь у школьников, принимающих участие в скрининге с аллергеном туберкулезным рекомбинантным впервые. Всем школьникам с положительным результатом скрининга было проведено контролируемое превентивное лечение. При этом отмечена отчетливая тенденция к уменьшению доли выявленной специфической патологии при применении новой методики скрининга на протяжении нескольких лет с 13,6% до 6,7%, р = 0,0216. Случаев пропуска локальных форм туберкулеза при оценке отдаленных результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции по достижению ими подросткового возраста при флюорографическом обследовании выявлено не было.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что продолжающийся рост показателей по туберкулезу у детей в России в последние годы с последующим снижением к 2015 г. произошел благодаря внедрению новых методик диагностики в детском возрасте в регионах страны. Переход на скрининг с аллергеном туберкулезным рекомбинантным всего детского населения старше 8 лет позволяет улучшить качество ранней диагностики туберкулеза, способствует более полноценному излечению различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков и повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом.

Острой проблемой в стране становится заболеваемость детей туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Уровень распространения как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции среди детей 0–14 лет является отражением напряженности эпидемиологической ситуации по данным заболеваниям. В этом плане очень важны мероприятия по выявлению детей, больных как туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией, находящихся в контакте.

Ежегодно, согласно форме № 61, в РФ регистрируется от 720 до 800 впервые выявленных детей 0–14 лет, больных ВИЧ-инфекцией. Показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди детей в возрасте 0–14 лет составлял в 2012 г. 3,5 (95% ДИ 3,2 –3,7) на 100 тыс. детского населения (в 17,8 раза меньше, чем у лиц, старше 14 лет — 62,0 на 100 тыс.). При этом нужно отметить значительное превышение (в семь раз) значения показателя для детей 0–7 лет по сравнению с возрастом 8–14 лет: 5,6 (95% ДИ 5,2–6,0) и 0,8 (95% ДИ 0,6–1,0) соответственно.

Какую роль играет очаг туберкулезной инфекции в развитии туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, мы попытались установить на примере 166 детей с сочетанной инфекцией в возрасте от 0 до 14 лет, вошедших в наше собственное исследование. В табл. 3 и 4 представлена частота и характер установленных контактов у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Контакт с больным туберкулезом установлен более чем у 70% детей с сочетанной патологией.

В подавляющем большинстве (90,8%) случаев заболевшие туберкулезом дети с ВИЧ-инфекцией были из родственного (постоянного) контакта, из них в 79% случаев туберкулезом были больны родители. Причем источником заражения чаще являлись матери, нежели отцы: 36% против 16% (p

В. А. Аксенова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Клевно, кандидат медицинских наук
Н. Н. Моисеева

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

источник