Анамнез заболевания при туберкулезе легких

Первые сведения о туберкулезе появились еще несколько веков назад. Еще такие знаменитые врачи, как Авиценна и Гиппократ, писали об этом заболевании в своих трудах. Но более осознанно туберкулез начал изучаться только с 18-го века, благодаря тому, что была найдена причина данного заболевания.

Историей болезни туберкулеза легких начали интересоваться еще около 5000 лет тому назад. Древний врач Бальтерс, при обследовании человеческого скелета, обнаружил пораженные туберкулезом три грудных позвонка.

Значительную нишу в изучении заболевания занимает Древний Египет. История открытия болезни туберкулез очень древняя, так как Египет играл непосредственную роль в распространении знаний о ней в других странах. Именно там были обнаружены папирусы, в которых подробно описывались все симптомы заболевания. Это — озноб, кашель, жар, лихорадка, диарея и боль в грудной клетке.

В Греции же вспышки туберкулеза имели более скоротечную форму и выражались в виде воспаления на коже, нарывов на легких. Когда больной откашливался, то содержимое нарывов выходило и образовывались полости, которые впоследствии увеличивались в объеме. Легкие подвергались разрушению, и больной погибал от лихорадки.

В древности существовало много разных странных правил, связанных с заболеванием. Одно из них, например, то, что мужчина мог развестись с женой, если она была подвержена этому заболеванию легких (или, как в те времена его называли, «чахотке»). Вот такая история.

Болезнь туберкулез изучалась на протяжении многих веков, но только немецкий ученый Р. Кох смог установить настоящую причину возникновения болезни. Он открыл микробактерию, которая вызывала туберкулез. Эта бактерия в дальнейшем стала называться палочкой Коха.

Если говорить о появлении и истории болезни туберкулез в России, то можно сказать, что досконально ее стали изучать только в начале 20-го века. Исследователь Абрикосов описал очаги воспалений в легких, которые проявляются в самом начале заболевания. Этот признак также приобрел имя открывателя – очаг Абрикосова.

Туберкулез можно классифицировать по различным признакам. Наиболее часто используется классификация по видам:

Хронический туберкулез. Заболевание характеризуется легким течением для больного и возникновением фиброза легких. Проявляется заболевание плевритами и общим заражением организма, бронхитом и высокой температурой.
Очаговый туберкулез. В этом случает поражаются полностью одно или сразу оба легких. Этот недуг может протекать незаметно, без особых симптомов и довольно часто переходит в хроническое заболевание.
Инфильтративный туберкулез легких. Историю болезни врач начинает заполнять тогда, когда обнаруживаются симптомы некротического распада. На первый взгляд недуг незаметен и может протекать в виде простуды.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Один из самых опасных видов недугов.
Мультирезистентный туберкулез считается относительно новым типом в медицине. Это патология, которая устойчива к воздействию антибактериальных средств и антибиотиков.

Эта форма вторичного туберкулеза, характеристика которых проявляется в формировании очагов воспаления, каждый из которых не более 10 мм в диаметре. Течение заболевания происходит бессимптомно или с мало заметной симптоматикой. У некоторых больных эта форма туберкулеза может сопровождаться общей слабостью в организме, болью в боку и сухим кашлем.

Изучая клинические истории болезни очаговый туберкулез легких, можно сделать выводы, что обнаружить это заболевание возможно с помощью рентгенографии легких, взятия мокроты на анализ на наличие вирусов и бронхиальных смывов. Так как это заболевание может возникнуть через много лет после лечения основного туберкулеза, то подвержены недугу в большей степени взрослые.

Просматривая амбулаторные истории болезни при очаговом туберкулезе, можно классифицировать эту форму заболевания по времени протекания. Недуг может быть недавним (мягкоочаговым) или уже хроническим.

Причин возникновения заболевания может быть несколько. Самой основной является прямой контакт с болеющим. Заражение в таком случае возможно воздушно-капельным путем. Или если старое заболевание было не долечено и медленно прогрессировало на протяжении нескольких лет.

До середины 18-го века люди думали, что туберкулез — это наследственное заболевание, и никто не догадывался, что это заболевания может передаться при общении друг с другом. До 19-го века же никто не подозревал о том, что есть какое-либо лекарство, которое может помочь больному выздороветь. Больных оставляли в специальных санаториях или домах, назначая специальную диету, которая никак не влияла на вирус. Затем только начали проводиться испытания на животных, которые тоже, кстати, подвержены этому заболеванию и часто погибают от него. Первую прививку от заболевания сделали только в 1921 году. Туберкулез лечился только в монастырях, больных помещали именно туда.

Если внимательно просмотреть выписки из истории болезни при очаговом туберкулезе, то становится ясно видно то, что симптомы заболевания практически не отличаются от других форм. Это повышение температуры и потливости, снижение веса и аппетита.

Исходя из истории болезни мультирезистентный туберкулез, можно выявить, как правильно поставить данный диагноз. Пациент поступает в учреждение с жалобами на кашель с малым выделением мокроты, повышение температуры тела примерно до 37 градусов, быструю утомляемость и слабость организма, мигрени и головные боли, возникающие в большей степени вечером, и повышение ночной потливости.

На что нужно обратить внимание при осмотре больного:

Кожные покровы. Нет ли пролежней, аллергической сыпи или язв? Кожа должна быть умеренно влажной и эластичной. Видимые слизистые должны быть нормального цвета, ногти обычного состояния, и тремор рук отсутствует.
Лимфатические узлы не должны быть воспалены
Подкожный жир нормально развит, нет отеков и не видны вены и капилляры.
Дыхательная система. При дыхании движение грудной клетки довольно равномерны, и задействован полный объем легких. Дополнительно никакие мышцы не участвуют, дискомфорта дыхание не причиняет.

Изучая клиническую историю болезни туберкулеза легких конкретного пациента, следует определить, не воспалены ли лимфоузлы. Для этого необходимо провести их пальпацию. Если прощупывать ребра и пространства между ребрами, то это может приносить некую боль пациенту, выражено дрожание голоса.

Ниже приведем пример истории болезни, которую заполняет лечащий врач.

головные боли;
повышение температуры до 37 градусов;
общая слабость организма и отсутствие аппетита;
несильный кашель с выделением малого количества мокроты.

Состояние больного при осмотре. При первичном осмотре никаких отклонений от нормального состояния организма не обнаружено. При осмотре систем дыхания можно сказать, что признаки инфильтратративного туберкулеза обнаружены не будут, его возможно определить только благодаря рентгену или флюорографии легких. У исследуемого больного, чей случай был принят на рассмотрение, в истории болезни был инфильтративный туберкулез левого легкого.

На его рентгенограмме был обнаружен участок инфильтрации в верхней доле левого легкого. Структура неоднородная, интенсивность довольно низкая и не видно ярко очерченных границ.

У многих больных, как видно из некоторых историй болезни инфильтративного туберкулеза левого легкого, симптомы заболевания напоминают проблемы с сосудами. Между первыми и дальнейшими проявлениями симптомов заболевания может быть и стадии улучшения общего состояния организма. Поэтому человек начинает думать, что это просто острое респираторное заболевание и вовремя не обратится к врачу.

Как можно увидеть из амбулаторной истории болезни инфильтративного туберкулеза в фазе распада, довольно часто недуг сопровождается кровохарканьем.

То, на что следует обратить свое внимание в анализах крови при таком заболевании, – это показатели моноцитов и лимфоцитов. Судя по амбулаторным картам пациентов и их историям болезней, инфильтративный туберкулез левого легкого иногда могут ошибочно спутать с пневмонией. Так что специалисту следует быть предельно внимательным.

Рассматривая разные истории болезни инфильтративный туберкулез правого легкого, можно выяснить, что при осмотре у пациента были обнаружены болезненные ощущения в грудной клетке справа при пальпации, слегка слышатся хрипы, дыхание ослаблено. Лабораторные исследования показали вирус в мокроте, инфильтрацию в правом легком и возникшие воспалительные процессы, которые уходят в корень легкого. Это все дает возможность поставить такой диагноз, как инфильтративный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез – это заболевание, которое характеризуется появлением небольших очаговых воспалений с током крови или лимфы. Может протекать остро, хроническим образом или подостро.

Острый туберкулез в большей степени распространяется только по крови. Может быть мелкоочаговым (с воспалениями не больше 1-2 мм) и крупноочаговым (диаметр воспаления может достигать до 10 мм). Мелкоочаговый туберкулез может протекать как лихорадка, поражая легкие, или в виде проявления менингита. Острый диссеминированный туберкулез протекает в виде пневмонии. Очаги воспаления довольно крупные и симметричные. Прогрессия этого заболевания может привести к омертвению тканей органа.

Благодаря изучению историй болезни диссеминированного туберкулеза, можно узнать, как правильно подойти к определению и лечению данного недуга.

Что делать, если от больного при обращении в медицинское учреждение поступили жалобы на несильный кашель, повышенную температуру, потерю веса и слабость. Врач в таком случае назначает анализы, такие как ОАК (общий анализ крови), биохимия, анализы уретры и мокроты (мокрота берется на наличие вирусных заболеваний), рентгенограмма.

На рентгене при данном заболевании хорошо будет видно инфильтрацию в прикорневой зоне и в правом сегменте слева. По всем легким наблюдается изменение различной интенсивности.

Согласно истории болезни диссеминированного туберкулеза легких, по истечении нескольких месяцев недуга рентген может показывать прогрессирование очагов воспалений и изменение структуры корней легких, например, расширение. На диафрагме могут наблюдаться спайки.

Как указывают записи специалиста в истории болезни диссеминированного туберкулеза, пациенту назначается лечение «Изониазидом» (по 20 мг на 1 кг веса), «Парааминосалициловой кислотой» по 300 гр на 1 кг веса или «Протионамидом».

Этот вид туберкулеза характеризуется появлением соединительной ткани в плевре в результате недолеченных других форм туберкулеза. Он образуется из-за несвоевременного определения заболевания и отсутствия начала лечения. Или же заболевание можно рассматривать как следствие фиброзно-каверзного туберкулеза. Степень разрастания соединительной ткани делится на несколько категорий:

Первая называется склерозом — процессом, при котором рубцовая ткань распространяется между альвеолами, нарушая при этом легочную ткань и провоцируя эмфизему легкого.
Вторая называется фиброзом – процессом развития соединительной ткани, которая заменяет отмершие клетки легких.
Третья называется циррозом – распространение соединительной ткани, лишающей легкие своей основной функции.

При изучении история болезни цирротический туберкулез можно увидеть, что недуг протекает практически бессимптомно, заболевший определяет только возникновение одышки и сухой кашель.

Более тяжелая форма уже протекает с симптомами фиброза и воспалением. Одышка и кашель уже сопровождаются выделением мокроты с гноем или кровью. Наблюдается также тахикардия, отеки и тяжесть в подреберье. Если же заболевание не лечится довольно долго, то начинают воспаляться и иные органы.

Появляется вопрос в том, как же правильно провести диагностику заболевания. Самое главное, что требуется сделать, – это провести рентгенограмму. Если в организме возникло одностороннее очаговое воспаление, то на снимках отчетливо видны участки со средней и интенсивной затененностью. Если же болезнь поразила целое легкое, тогда затемнен будет весь участок, светлые участки, скорее всего, будут говорить о бронхоэктазах или остаточных каверных.

Определение среднедолевого цирротического туберкулеза возможно по рентгену, если затемненный участок соответствует объему сморщенной средней доли. Если же обнаружены паталогические изменения, то на рентгене видно уменьшение объемов верхних отделов и уменьшение прозрачности.

Если на основании истории болезни пациента был обнаружен туберкулез на начальной стадии, то для лечения можно воспользоваться неспецифической химиотерапией для снятия симптомов и улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы.

Если же говорить об иных стадиях туберкулеза, то можно сказать, что при обострении заболевания следует внутривенно вводить антибиотики, дабы прекратить распространение соединительной ткани и дать помощь организму в борьбе с болезнью. Более запущенные стадии лечатся только хирургических образом. Если туберкулез поразил обе стороны легких, то дело может дойти и до частичной ампутации.

Генерализованый туберкулез – это самая опасная форма проявления инфекционного заболевания. Она практически не поддается лечению. Характерной отличительной чертой является возникновение очаговых воспалений по всему организму.

Микроорганизмы рассеиваются по всему организму больного и поражают здоровые органы. Как правило, болезнь разносится с кровью, поэтому заболевание очень сложно поддается лечению.

Рассматривая историю болезни при генерализованном туберкулезе, можно сказать, что симптомы возникновения у больного такие же, как и при других видах этого заболевания. Так же, как и говорилось выше, их категорически нельзя игнорировать. Только по симптомам врачу очень тяжело сразу поставить точный диагноз, так как они схожи между собой.

Наиболее тяжело это заболевание переносится ВИЧ-инфицированными, так как организм и без того ослаблен страшным вирусом. Если же сверху накладывается еще и туберкулез, то болезнетворные микроорганизмы попросту начинают убивать здоровые органы.

Как и говорилось выше, генерализованный туберкулез диагностировать довольно сложно. Также мешает правильно установить диагноз и то, что на рентгене практически не видно очаговых воспалений, а пробы на туберкулез не дают положительный результат.

Для лечения этой сложной формы заболевания, врачами назначаются препараты, которые способствуют поддержанию и повышению иммунитета, повышают работоспособность печени, а также назначаются витамины. Комплекс дополняют дыхательные упражнения и физиопроцедуры.

Кавернозный туберкулез – это форма заболевания, для которой отличительной чертой является наличие очаговых воспалений, — каверн. Эта форма недуга является только промежуточной стадией между болезнями. Каверны туберкулеза можно разделить на несколько видов:

Полости, которые развиваются в местах недавнего распада и еще совершенно не отделены от тканей легкого.
Полости, которые образовываются в виде двухслойных стенок.
Полости, образованные в виде трехслойных стенок, в этом случае можно безошибочно поставить правильный диагноз.
Фиброзные, которые снаружи окружены фиброзными образованиями. Данная патология может описывается специалистами во многих историях болезни фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Полости, которые очищаются от казеоза и грануляций, в большей степени проявляются уже как остаточные явления после заболевания.

Составляя историю болезни при кавернозном туберкулезе, специалисту следует упомянуть о том, что больной обратился к врачу с жалобами на сильный, не проходящий в течение суток, кашель. Мокрота характеризовалась как слизистая и желтая, выделения сопровождались одышкой при ходьбе. Повышена потливость, отсутствие аппетита.

После проведения рентгена на снимке стало видно, что нижняя доля левого легкого отмечается появлением каверны, произошло наслоение плевры на фоне многих полиморфных очагов воспалений в нижней доле. Средний и нижний отделы также характеризуются рассеянными очагами и уплотнением корней.

Лечение происходит с помощью лекарственных препаратов «Турбазида», «Рифампицина», «Пиразинамида», «Этамбутола», «Изониазида».

Если о туберкулезе легких слышно повсеместно, то о туберкулезе кожи кто-то может слышать впервые. Возбудителями данного заболевания являются бактерии, которые проникают в организм через кожные покровы. Самым опасным видом бактерий являются те, которые вызывают заболевания бычьего или человеческого туберкулеза.

При заражении этой болезнью первые симптомы могут возникнуть только через месяц. Место заражения воспаляется и покрывается красно-коричневой коркой, в последствие на этом месте возникает нарыв. Наиболее подверженными этому виду туберкулеза являются дети.

Точные причины возникновения заболевания, даже после исследований различных историй болезни больных туберкулезом, до сих пор не известны. Но учеными выдвинута гипотеза о том, что к заболеванию более склонны те, кто имеют некоторые проблемы в организме:

Нарушение функции эндокринной системы.
Чрезвычайное нервное возбуждение или заболевания нервной системы.
Проблема функционирования мочевой системы.
Отсутствие света и большое количество времени, проведенного в сыром помещении.

Исходя из различных истории болезни туберкулеза кожи, можно сказать, что заболевания существует несколько видов. На сегодня различают только две формы туберкулеза кожи – это очаговый и диссеминированный. Отличие между ними в причинах возникновения и методах лечения.

Это заболевание кожи является вторичным и проявляется у тех, кто уже страдает от туберкулеза, поразившего лимфатические узлы. Тогда инфекция проникает вглубь кожи и провоцирует возникновение размягчения ткани и синеватых отеков. Данные проявления возникают на шее, челюсти, локтях и конечностях.

Этот вид заболевания возникает на фоне уже прогрессирующего в организме туберкулеза печени или кишечника, а также легких. С ежедневными выделениями организма возникает и поражение кожи. На месте поражения появляются шарообразные воспаления, перерастающие в болезненные кровоточащие язвы.

Эта форма является наиболее распространенной. Протекает очень медленно и хронически. Врачи отмечают случаи пожизненного протекания этого вида заболевания. В большинстве своем болезнь поражает лицо, а именно щеки, губы и нос. Характеризуется множеством мелких гладких высыпаний красно-коричневого цвета, которые при прогрессировании заболевания начинают шелушиться.

В некоторых случаях локализация возможна в одном месте в виде опухоли — на носу, в ухе. Лечение может ограничиться рентгеновским облучением или осветлением. В крайних случаях может понадобиться и хирургическое вмешательство.

От этого вида в большей степени страдает мужская часть населения, работа которых связана с кровью животных. Это могут быть мясники, ветеринары, работающие на скотобойнях.

Особенность – это воспаление белого цвета в виде бугорка на пальцах или на стопах. Лечение может быть проведено препаратами или облучением.

Просматривая истории болезни туберкулеза у ребенка (группы разных детей), можно выявить, что лихеноидный туберкулез – это заболевание, которым болеет большинство детей.

Появляется как высыпания серо-красного оттенка на коже ягодиц, лица или бедрах. Болевые ощущения не сопровождают эти высыпания, на ощупь они шероховатые. Проявляются также как побочный эффект от заболевания внутренних органов.

После полного излечения организма от туберкулеза, высыпания пропадают сами собой. Очень редко могут оставаться рубцы. Лечение ровным счетом такое же, как и при других формах заболевания.

Эта форма заболевание поражает кожу всего тела, лица и конечностей. Воспаления проявляется в виде маленьких фиолетовых воспалений, плотно расположенных друг к другу. При дальнейшем протекании заболевания воспаления могут становиться язвочками.

Диагностирование заболевания происходит с помощью гистологических исследований. Лечение происходит с помощью обработки пораженных участков ультрафиолетовым излучением, а также приемом противотуберкулезных препаратов.

Для того, чтобы обезопасить себя от заражения таким неприятными заболеванием, как туберкулез легких, следует соблюдать несколько несложных правил.

Первое, что стоить запомнить, – это то, что не следует пренебрегать ежегодными осмотрами у врача, прохождением флюорографии. Если заражение произошло, то хотя бы возникает возможность лечения заболевания на ранней стадии.

Проводя время в месте большого скопления людей, не следует пренебрегать элементарными правилами личной гигиены. Рекомендуется всегда носить с собой чистый носовой платок и антибактериальные влажные салфетки. Ни в коем случае не следует пользоваться чужими столовыми приборами и личными вещами. Необходимо помнить, что после рукопожатий с мало знакомыми людьми, обязательно нужно помыть руки.

Как бы банально не звучало, но дом тоже нуждается в чистоте. Ни за что нельзя пренебрегать влажной уборкой с антибактериальными средствами. Стоит также чаще устраивать проветривания.

Немалую роль играет сильный иммунитет. Принятие витаминов, способствующих поддержанию организма, правильное питание и отсутствие вредных привычек смогут уберечь не только от туберкулеза, но и от многих других вирусных заболеваний.

Вот несколько рекомендаций:

Ежегодно следует проводить анализы на обнаружение в организме палочки Коха. Это сделать очень просто, процедура не займет много времени. Все помнят прививку Манту с самого детства. Раньше все думали о том, что этот самый укол и является прививкой от заболевания. На самом деле, в этой вакцине содержатся ослабленные клетки вируса, которые работают как индикатор, показывая наличие в организме себе подобных.
Исходя из первого совета, следует пройти вакцинацию. К всеобщему сожалению, никто еще не смог создать лекарство, которое раз и навсегда могло бы победить вирус. Одна такая прививка способна защитить организм примерно на 3-4 года.
И последняя рекомендация от врачей – это принятие витаминных препаратов для поддержания иммунитета.

Следует запомнить то, что ничто не должно препятствовать посещению врача и лечебного заведения, если появились на это причины. Лучше вовремя посетить специалиста и пройти необходимую диагностику, тогда лечение, назначенное своевременно, сможет принести положительные результаты в самый короткий срок.

источник

Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +

Осложнения основного заболевания:

Дата курации: 27 декабря 2005 г.

Семейное положениене женат

Время поступления в клинику11 сентября 2005г.

На кашель с отхождением густой мокроты в виде плевками, которая особенно беспокоит ночью. На общую слабость, «разбитость». На потерю аппетита.

История настоящего заболевания

Считает себя больным, начиная с июля 2005 года, когда впервые появился кашель, с отделением мокроты. Больной утверждает, что в апреле переехал в комнату новой квартиры, в соседней квартире жила женщина, со слов больного, страдавшая туберкулезом. Когда появился кашель больной обратился в поликлинику по месту жительства, и направлен терапевтом в туберкулезный диспансер по месту жительства, где больному в течение 2-х месяцев проводилось противотуберкулезное лечение. В сентябре 2005 года больной был переведен в ЦНИИТ РАМН для получения более качественного лечения.

Краткие биографические данные:

Родился 1986 года в городе Курск. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончила 9 классов, затем поступил в техникум и получил среднее специальное образование по специальности слесарь-инструментальщик. В армии не служил. В местах лишения свободы не прибывал.

Больной проживает в городе Курске, в кирпичном доме на 4 этаже, в комнате двухкомнатной квартиры, со всеми удобствами, в соседней комнате проживает женщина, страдающая туберкулезом (со слов больного). Условиями проживания доволен.

Аппетит снижен. Питание нерегулярное, 2х-3х разовое, низкокалорийное.

Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкогольными напитками, курение – отрицает.

Со слов больного – «никогда ни чем не болел»

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, вакцины и сыворотки отрицает.

Со слов больного родители здоровы, хроническими заболеваниями не страдают.

Контакт с больными туберкулезом: Проживал в одной квартире с больной туберкулезом (со слов больного), считает, что именно от неё заразился.

Общее состояние больного:удовлетворительное

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.

Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.

Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.

Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.

Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфоузлы с обеих сторон, мягкие, эластичные, размером до 0,3 см, не спаянные с окружающим тканями и между собой.

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.

источник

Анамнез туберкулеза – это совокупность сведений о состоянии здоровья, образа жизни, работы, переживаниях и ощущениях, которые сообщает обратившийся к врачу человек или его близкий. Такая информация, получаемая от больного, требуется для уточнения диагноза, понимания прогноза и назначения оптимальной схемы лечения.

Кроме того, расспрос о заболевании в непринужденной обстановке помогает установить доверительные отношения между доктором и пациентом, что очень важно для их дальнейшего взаимодействия по преодолению болезни.

Подробная информация о туберкулезе находится здесь.

Точность диагностики туберкулеза зависит от данных, полученных при обследовании больного. Для этого требуется выполнение двух пунктов:

Изучение истории болезни, ее симптомов, исходя из рассказа и ощущений больного или его близких. Это делается на приеме лечащим врачом.
Выяснение симптомов заболевания доступными врачебными средствами. Для этого проводится всестороннее обследование с применением различных способов исследования: физического, лабораторного, инструментального и др.

Выполнение такого плана позволяет получить наиболее полную картину заболевания. При постановке диагноза нельзя игнорировать или недооценивать ни один из них, так как это приведет к искажению причин возникновения и особенностей протекания туберкулеза. Будет допущена ошибка, что отразится на схеме и результативности лечения.

При определении болезни не может быть никаких мелочей, и чтобы получить достоверный диагноз, медикам необходимо понять особенности здоровья пациента, негативные факторы, которые повлияли на его формирование. Для этого врачи при расспросе больного следуют специально разработанному плану. Это помогает не упустить ключевых моментов в анамнезе.

Установление и конкретизация жалоб. Врач выясняет симптомы заболевания: характер температуры (субфебрильная, фебрильная, гектическая) и ее динамика в течение суток, кашель (сухой, влажный), вид мокроты (с гноем или кровью), боли в груди, одышка, потливость и другие нюансы. Информация помогает врачу сориентироваться в диагнозе заболевания и определить направление дальнейшего обследования.
Выяснение нюансов состояния тех органов, на которые показывают жалобы. При детальном расспросе больной может вспомнить иные признаки ухудшения здоровья, на которые не обращал внимание.
Опрос по работе остальных органов и внутренних систем, которые могут быть связаны с заболеванием. Возникновению туберкулеза часто содействуют сбои работы других органов.
Установление динамики развития заболевания. Обследуемый дает информацию о предположительном времени возникновения болезни, когда начал замечать недомогание, рассказывает, как оно проявлялось, сколько прошло времени с обнаружения первых симптомов. Ответ на эти вопросы помогает врачу определить острое или хроническое течение болезни.
Место рождения, где жил в течение жизни, продолжительность. Уточнение этого пункта связано с особенностями эпидемиологической ситуации по туберкулезу в различных регионах страны.
Выяснение условий жизни, в которых вырос больной. Врач получает представление о том, насколько хорошо питался обследуемый, занимался ли спортом, какая была атмосфера в семье, было ли нервное напряжение. Таким образом выясняются особенности формирования организма, предпосылок к туберкулезу.
Какие были заболевания (в детстве и до обращения к врачу). Для правильной картины возникновения туберкулеза важно выявить, были ли в детстве отклонения в физическом развитии, спровоцированные интоксикацией. Поэтому необходимо выяснить, болел ли в детстве обследуемый человек воспалением легких, лимфаденитом, плевритом или конъюнктивитом.
Выяснение особенностей условий труда. Вредные производства часто провоцируют профессиональные заболевания, которые ускоряют возникновение туберкулеза легких. Чаще всего он возникает у людей, работающих в запыленных, задымленных и плохо проветриваемых помещениях. К группе риска относятся также работники горнорудной промышленности, сельского хозяйства, формовщики литейных цехов и люди, связанные в силу профессии с химическими, радиоизотопными, ядовитыми веществами.
Семейное положение, состояние здоровья членов семьи, заболевания родителей и близких родственников. Если в семье обследуемого были случаи заболевания туберкулезом, тогда рассматривается вопрос о предрасположенности к нему либо о возможном инфицировании и вялотекущем процессе.
Наличие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, травм, хирургических операций. У женщин спровоцировать туберкулез могут сбои эндокринной системы, вызванные беременностью, родами, абортами.
Условия проживания: количество человек в квартире, комфортность и благоустроенность жилища: скученность и антисанитария влияют на состояние здоровья и предпосылок к туберкулезу.
Материальное состояние. Насколько человек питается полноценно, имеются ли у него возможности для оздоровления, выезда на курорт и т. д.
Контакты с заразными больными, когда и как часто они случались. Также потребуется выяснить возраст больных, уточнить диагноз и длительность болезни.
Наличие вредных привычек (если есть – с какого времени). Люди, злоупотребляющие курением, спиртными напитками или наркотиками, являются группой повышенного риска. Кроме того, многие из них социально не адаптированы, не имеют постоянного места жительства. Длительные вредные привычки негативно влияют на самооценку и адекватность восприятия, поэтому такие люди несвоевременно обращаются к врачам даже при явно выраженных признаках заболевания. Чаще всего они страдают тяжелыми формами легочного туберкулеза, но, несмотря на это, редко или плохо лечатся, нередко уходят из больницы раньше времени.

Первый и главный вопрос – на что жалуется посетитель. Фтизиатру, знающему особенности клиники туберкулеза, не составит труда направить беседу на уточнение симптомов и особенностей течения болезни:

Что заставило обратиться к врачу, как возникло подозрение на туберкулез (при плановой флюорографии или из-за ухудшения самочувствия вследствие перенесенного заболевания, нервного стресса, и т. д.).
Болел ли раньше туберкулезом он или члены его семьи (когда, диагноз, продолжительность и т. д.). Таким образом выясняется предрасположенность к заболеванию или возможность заражения.
Были ли контакты с больными туберкулезом, их длительность и периодичность. Контакты могут быть постоянными (совместное проживание), регулярными (частые посещения больного), бытовыми или производственными (медработники, сотрудники пенитенциарных учреждений).
Находился ли в местах лишения свободы (в случае положительного ответа – когда).
Стоит ли на учете в тубдиспансере.
Проходил или нет плановую флюорографию.
Делал ли повторное обследование, имеется ли ВИЧ-инфекция.
Принимает ли в настоящее время глюкокортикостероиды и проходит ли иммуносупроссивную терапию. Если – да, то какие именно препараты применялись и когда.

Врачи придают большое значение первоначальному сбору информации о болезни на приеме, считая метод наиболее важным в диагностике. В настоящий момент он продолжает пополняться пунктами, позволяющими выяснить данные об аллергических реакциях, реактивности организма, индивидуальной чувствительности, имеющихся осложнениях, переносимость тех или иных препаратов.

Имеются и свои особенности сбора анамнеза у больных с острой и хронической формой туберкулеза. Если на прием пришел впервые заболевший человек, врач сначала изучает анамнез заболевания, а затем – жизни. В случае если на обследование поступил больной с хронической формой туберкулеза, тогда фтизиатр исследует сначала особенности жизни и привычек пациента, чтобы понять, что привело к обострению заболевания, и только после этого изучает анамнез болезни.

Вопросы, задаваемые больному, должны быть четкими, не предусматривающими двоякое толкование. В случае если опрос проводится в присутствии иных лиц, и больного это сковывает, у него должна быть возможность остаться с врачом наедине, чтобы сообщить ему информацию, не предназначенную для других.

От того, насколько медик сможет создать доверительную обстановку, зависит полнота и достоверность собранных сведений и, следовательно, – определение туберкулеза. Такое подробное описание истории заболевания, его симптомов позволяет обойтись без дополнительного обследования и быстрее приступить к лечению.

Собирая анамнез, врач должен так ставить вопросы, чтобы непроизвольно не подсказывать больному желательные ответы и не искажать тем самым действительное положение. Вместе с тем, медику необходимо направлять беседу в нужное ему русло, не давать отвлекаться пациенту от главной темы.

Если специалисту удалось завоевать доверие обратившегося к нему человека, он сможет получить наиболее исчерпывающий анамнез, быстрее провести диагностику и назначить лечение.

источник

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

На кашель с отделением мокроты в количестве 1-2 плевков, слизистого характера чаще сутра после подъёма из кровати. Чувство «разбитости», быструю утомляемость.

Заболел в апреле 2001 года. Появились жалобы на сухой кашель, слабость, ознобы, потливость, особенно по ночам, температуру не измерял, употреблял большое количество спиртных напитков, в конце мая 2001 года появились слуховые и зрительные галлюцинации, перенёс алкогольный делирий. Родственниками направлен в ПНД. Лечение в ПНД с 01/VI/2001. (Кодирован в центре «Целитель» методом эмоционально-стрессовой терапии). В ПНД проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены изменения на рентгенограмме, направлен в противотуберкулёзный диспансер №12 с диагнозом диссеминированный туберкулёз лёгких.

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты . Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- ——-
по l. Medioclavicularis- ——-
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

Общий анализ мочи.
Общий анализ крови.
Кровь на RW, ВИЧ.
Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
Посев мокроты на БК.
R-грамма грудной клетки.
ЭКГ.
Исследование ФВД.
Фибробронхоскопия.
Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/ VII /2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/ XI /2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

источник

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк (+), в фазе инфильтрации.

3. Дата поступления: 17.01.01

5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г – контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5.

· верхняя граница легких слева справа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S_1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

· относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая— по правому краю грудины 4-е межреберье

· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

· ширина сосудистого пучка (в см) 7см

· границы абсолютной тупости сердца

праваяпо левому краю грудины

леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняяпо четвертому межреберью

· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

· конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

11. Консультация гинеколога;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б_1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S_1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в

4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м

5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.

7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г

2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.

3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г

4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;

5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;

6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.

7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;

источник