Беременность при туберкулезе женских органов

Большое практическое значение имеет вопрос о возможности наступления беременности после излечения туберкулеза половых органов. Мы наблюдали только 3 больных, у которых в результате терапии восстановилась проходимость маточных труб, что было подтверждено рентгенологически. Подобные случаи встречаются крайне редко. Дело в том, что склеротические изменения в стенке самой маточной трубы и окружающих тканях при генитальном туберкулезе развиваются быстро и, как правило, носят необратимый характер. Можно излечить туберкулез половых органов, но трудно ликвидидировать те глубокие последствия заболевания, которые приводят к стойкому бесплодию. Только своевременный диагноз и лечение могут способствовать восстановлению проходимости маточных труб.

Aburel и Petrescov (1970) применили хирургическое лечение бесплодия туберкулезной этиологии. Для этого производили сальпинголизис, сальпингостомию, пересадку маточной трубы в матку, пересадку яичника в полость матки и др. Однако после операции беременность наступила лишь у отдельных женщин. В связи с этим авторы делают вывод, что проблема бесплодия при туберкулезе гениталий должна решаться не хирургически, а путем своевременно начатого консервативного лечения.

Беременность после лечения наступила у 7 наблюдавшихся нами больных (у 4 — маточная, закончившаяся рождением здорового доношенного плода, и у 3 — внематочная). Из 4 родивших больных у 3 ранее был диагностирован туберкулезный эндометрит (подтвержден гистологически) и сальпингит (диагноз подтвержден клинически и рентгенологически). Однако до лечения у этих 3 родивших больных пальпаторно придатки матки увеличены не были. Своевременно начатое специфическое лечение привело к полному рассасыванию воспалительных изменений в половых органах и наступлению беременности через 2—3 года от начала лечения.

У четвертой больной туберкулезом были поражены только придатки матки. Диагноз заболевания подтвержден клинически, рентгенологически и бактериологически. Приводим выдержки из истории болезни.

Больная Б., 31 года, поступила с жалобами на постоянные боли внизу живота, слабость, потливость, плохой сон. Росла слабым ребенком, в детстве перенесла «золотуху». Туберкулезные заболевания в семье и контакт с туберкулезными больными отрицает. Менструации с 13 лет, регулярные, по 3 дня, через 25 дней. Половая жизнь с 21 года. Беременностей не было, от беременности не предохраняется.

Бимануальное исследование: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирова-на. В правом влагалищном своде имеется точечное отверстие свищевого хода с гнойным отделяемым. Тело матки небольшое, в антефлексии, ограничено в подвижостй. Правые придатки матки несколько увеличены, спаяны с окружающими тканями в области свищевого отверстия. Левые придатки матки уплотнены, в спайках. Пальпация половых органов безболезненна.

При рентгенографии грудной клетки обнаружен очаг Гона в правом легком. При исследовании сердечно-сосудистой системы и желу-дочно-кишечного тракта патологических изменений не найдено. Температура субфебрильная. В крови лейкоцитоз (9000 в 1 мм 3 ), палочкоядерный сдвиг в формуле крови; СОЭ 19 мм в час. Реакция Пирке положительная. При подкожном введении 20 ТЕ общая реакция положительная (температура повысилась с 37 до 37,6°; в гемограмме через 48 ч отмечено уменьшение количества лимфоцитов с 28 до 15%; повышение СОЭ до 25 мм в час). Очаговая реакция со стороны половых органов положительная (появление болезненности и пастозности в области придатков матки). Через 24 и 48 ч после туберкулиновой пробы взяты посевы на туберкулезные микобактерии отделяемого свищевого хода, открывающегося в правый свод влагалища. Посевы положительные. Кроме того, получен положительный результат посева менструальной крови на микобактерии туберкулеза. На гистеросальпингограмме цервикальный канал и полость матки оказались обычной формы с ровными контурами. В маточные трубы контрастное вещество не проникло. Кальцинаты и казеозные очаги в малом тазе рентгенологически не выявлены. Сделана попытка произвести фистулографию. Контрастное вещество в свищевое отверстие ввести не удалось. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия туберкулезных изменений не обнаружено. Результаты посева материала соскоба на микобактерии туберкулеза отрицательные.

Диагноз: двусторонний туберкулезный сальпингоофорит, придатково-влагалищный свищ (?), первичное бесплодие, ВК+.

Начата антибактериальная терапия (стрептомицин по 1 г, тубазид по 0,9 г, ПАСК по 15 г). Ввиду наличия хронического вяло текущего воспалительного процесса в половых органах через 3 мес от начала лечения к основному курсу лечения присоединена тубер-кулинотерапия. В результате лечения значительно улучшилось общее состояние, нормализовались температура и картина периферической крови, исчезли слабость и потливость, больная прибавила в весе 6 кг. Свищевое отверстие в области правого влагалищного свода через 5 мес лечения закрылось. В области правых придатков матки определялся умеренный спаечный процесс. Больная переведена в санаторий «Ленинские Горки». Через 8 мес от начала лечения наступила беременность, закончившаяся нормальными срочными родами. На протяжении всей беременности продолжалось антибактериальное лечение. Мать и ребенок здоровы (наблюдение 11 лет). В первый год после родов женщине продолжали проводить специфическую терапию в связи с опасностью обострения туберкулезного процесса, в течение второго и третьего года — только в осенне-весеннее время. Затем химиопрепараты были отменены. Больная переведена в группу VB диспансерного учета; через 2 года снята с учета.

Случаи наступления беременности у больных туберкулезом половых органов на фоне антибактериальной терапии. У некоторых женщин беременность закончилась нормальными родами. Необходимо отметить, что беременность в свою очередь может приводить к обострению инфекции в половых органах, протекающей до этого латентно. Мы наблюдали женщину, которая поступила в Институт туберкулеза для обследования. В течение последнего месяца у нее наблюдались умеренные кровянистые выделения из половых путей. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия на фоне ворсин хориона были обнаружены единичные туберкулезные бугорки. По-видимому, несостоятельность эндометрия вследствие воспалительной реакции явилась причиной самопроизвольного прерывания беременности.

Приводим наблюдение, подтверждающее возможность обострения туберкулезного процесса в половых органах после родов.

Больная X., 24 лет, поступила с жалобами на слабость, боли внизу живота, субфебрильную температуру, нерегулярные менструации В декабре 1960 г. срочные роды. Ребенок умер через 3 мес от туберкулеза легких. Через 5 мес после родов внезапно повысилась температура, появились боли внизу живота. Врач диагностировал воспаление придатков матки. До беременности женщина чувствовала себя здоровой, к гинекологу не обращалась. Тепловые процедуры вызвали обострение воспалительного процесса. В течение 3 лет безуспешно проводилось противовоспалительное лечение. С подозрением на туберкулез гениталий через 4 года от начала заболевания направлена в Институт туберкулеза.

Росла слабым, болезненным ребенком. В 19 лет перенесла узловатую эритему на нижних конечностях. В семье отец и брат болели ранее туберкулезом легких. Менструации с 13 лет, установились сразу по 5—6 дней, через 25 дней. Последние 2 года нерегулярные, по 2 раза в месяц или, наоборот, через 1,5—2 мес. Половая жизнь с 20 лет. Была одна беременность, закончившаяся срочными родами.

Данные бимануального исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки средних размеров, в ретрофлексии, не выводится. В области правых придатков матки имеется образование размером 4X8 см, тугоэластической консистенции, в спайках Слева в области придатков матки определяется образование размером 3X4 см, в спайках (яичник? ампулярный конец трубы?). Осмотр малоболезненный.

На рентгенограмме грудной клетки в корне правого легкого единичные петрификаты. Со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта патологических изменении не выявлено Температура нормальная. Анализы крови и мочи без патологических изменений. Реакция Пирке положительная. При подкожном введении 20 ТЕ возникла положительная общая реакция (температура повысилась с 36,7 до 37,3°, в гемограмме через 48 ч отмечалось повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ с 12 до 18 мм в час). Очаговая реакция также положительна (появление пастозности и болезненности в области придатков матки) При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружены кусочки ткани в фазе поздней секреции с умеренней деци-дуальной реакцией стромы. Туберкулезных изменений не найдено. При посеве соскоба эндометрия отмечен рост туберкулезных мико-бактерий. Соскобом заражена морская свинка. При вскрытии ее диагностирован генерализованный туберкулез. На обзорной рентгенограмме брюшной полости теней кальцинатов не выявлено. На гистеросальпингограмме цервикальный канал оказался несколько расширенным, с неровными контурами и дефектами наполнения. Полость матки треугольной формы, вместе с цервикальным каналом имеет длину 6,5 см. Обе маточные трубы заполнились контрастным веществом до ампулярного отдела. Левая маточная труба штопорообразно извита, с шероховатыми контурами и неправильными контрастными дефектами в ампулярном отделе. Правая маточная труба в ампулярном отделе лакунообразно расширена.

Антибактериальная терапия проводилась непрерывно в течение 2 лет, затем еще 2 года в осенне-весеннее время. В результате лечения наступило полное рассасывание воспалительного процесса в придатках матки. Через 1 год от начала лечения произведено повторное диагностическое выскабливание матки. Гистологическое исследование соскоба эндометрия, посев и заражение соскобом морской свинки не дали указаний на туберкулезный процесс.

Приведенное наблюдение показывает, что беременность может привести к обострению туберкулезного процесса в половых органах, протекающего до этого латентно.

Так же как Р. И. Малыхина (1958), Bret и Legros (1956), Kardos (1960), Aburel и Petrescov (1970), Patat (1973), мы полагаем, что наступление беременности при туберкулезе половой системы еще «е свидетельствует о его излечении. После родов необходимо проводить специфическую терапию в течение 1—2 лет.

источник

Туберкулез женских половых органов: симптоматика и диагностика, прогноз и лечение одной из причин бесплодия у женщин

Туберкулезом является общее инфекционное заболевание, которое может поразить человека любого возраста и пола. Возбудители туберкулеза могут локализоваться и размножаться, вызывая болезнь, в любой части тела и в любом органе, за исключением волос и ногтей. Как правило, эта инфекция поражает бронхолегочную систему (легочной туберкулез), но выделяют множество видов и внелегочного поражения, особое место среди которых занимает туберкулез женских половых органов.

На сегодняшний день ситуация с туберкулезом во всем мире остается неблагоприятной, даже несмотря на значительный прогресс медицины. Заболеваемость данной инфекцией растет год от года, особенно в странах с нестабильной экономикой, включая Россию. Появляются лекарственноустойчивые формы, а внелегочные формы, в том числе и генитальный туберкулез, достаточно сложно заподозрить и диагностировать.

Неправильно проведенное лечение выявленного туберкулеза заставляет возбудителя инфекции переходить в L-формы, что делает в дальнейшем невозможность их выявления. Кроме того, не все клиники в достаточном объеме имеют необходимое оборудование и владеют методиками диагностики туберкулеза, что также увеличивает истинное (официально не учтенное) количество больных и создает неблагоприятную эпидемиологическую обстановку.

Особое внимание в данной статье уделено туберкулезному поражению маточных труб (сальпингит), который занимает первое место среди остальных форм генитального туберкулеза и является одной из причин стойкого женского бесплодия.

Ежегодно в мире туберкулезом заболевают более 8 миллионов человек, причем 2 – 3 миллиона больных умирает;
Генитальный туберкулез прижизненно диагностируется только у 6,5% женщин, в остальных случаях он устанавливается только после вскрытия умерших;
Число пациенток с генитальным туберкулезом составляет 10 – 25% среди всех женщин, страдающих бесплодием;
Первичное бесплодие, возникшее в результате генитального туберкулеза у 90 – 95% пациенток;
Генитальный туберкулез достигает 15% среди остальных форм внелегочного туберкулеза;
В нарушениях менструальной функции в 8 – 10% виновен туберкулез женской половой сферы;
Причиной воспалительных процессов матки и придатков в 10 – 14% является генитальный туберкулез;
Самой частой формой туберкулеза женской половой сферы является туберкулезный сальпингит (от 85 до 100%);
Туберкулезное поражение матки отмечается в 24% генитального туберкулеза;
Яичники туберкулезом поражаются реже, до 5 – 8% при туберкулезном инфицировании женских половых органов;
Туберкулезное инфицирование шейки матки наблюдается лишь в 0,8%;
Крайне редко поражаются влагалище и вульва.

Несмотря на то, что туберкулез относится к общим инфекционным заболеваниям, не исключается вероятность поражения половой системы, как у женщин, так и у мужчин. Туберкулезное поражение женской половой системы вторично. То есть, возбудители туберкулеза попадают в половую систему из первичного очага заражения, чаще гематогенным (с током крови) и реже лимфогенным путями. Первичные очаги поражения обычно располагаются либо в легких (чаще), либо в кишечнике (реже). Но возможно миграция возбудителей туберкулеза и из других органов (кости, почки, лимфатические узлы).

Вызывает заболевание туберкулезная микобактерия, открытие которой принадлежит Роберту Коха, поэтому возбудителей туберкулеза еще называют палочкой Коха. Микобактерии туберкулеза действительно под микроскопом имеют вид тонких прямых или несколько изогнутых палочек, закругленных на концах. Молодые микобактерии выглядят как длинные палочки, а более старые ветвятся.

За счет содержания жировосковых веществ в стенках клетки микобактерии устойчивы к кислотам, что позволяет им сохраняться в агрессивных средах и быть стойкими к высушиванию. Эти свойства обуславливают опасность микобактерий – они в пыли или в высохшей мокроте сохраняют свою жизнеспособность до полугода, а в организме до нескольких дет. При лечении данного заболевания, как правило, неадекватном, палочка Коха преобразуется в L-формы, которые не поддаются окрашиванию известными красителями, что затрудняет их диагностику, а, следовательно, приводит к распространению инфекции среди населения.

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем (поражаются легкие) либо (реже) алиментарным, когда больной сглатывает мокроту или при употреблении в пищу зараженных продуктов. Чтобы палочка Коха из первичного места поражения попала в женскую половую систему, нужны определенные факторы, снижающие общий иммунитет:

обострение хронических инфекций;
стрессы;
плохие жилищные условия;
недостаточное питание;
функциональные расстройства;
беременность и роды;
гормональные нарушения и прочее.

Микобактерия туберкулеза проникает в половую систему с током крови или лимфы. Теоретически допускается заражение туберкулезом половым путем, когда у полового партнера имеется туберкулез половых органов, но это относится скорее к казуистическим случаям, чем к норме. Большинство авторов вообще отрицает половой путь передачи данной инфекции, объясняя устойчивостью многослойного плоского эпителия вульвы, влагалища и шейки матки к проникновению микобактерий.

Также возможно попадание палочек Коха на внутренние половые органы из пораженной инфекцией брюшины.

Миграция микобактерий в организме, как правило, начинается либо в период детства, либо во время полового созревания, но клинически генитальный туберкулез может дебютировать в любом возрасте, что зависит от снижающих иммунитет факторов.

Чаще всего в процесс вовлекаются маточные трубы. Это объясняется их особенностями кровообращения и строения кровеносной сети. Так как трубы кровоснабжаются за счет маточной и яичниковой артерий, имеющих многочисленные анастомозы (мосты), то циркуляция крови в них замедлена. Данная особенность и приводит к оседанию и накоплению микобактерий в трубах, сначала на их слизистой, а затем распространяясь глубже (в мышечный и серозный слои).

В очаге поражения (слизистая труб) происходит экссудация (выделение жидкости в ткани) и пролиферация (разрастание ткани), а затем формируются казеозные некрозы. При туберкулезе маточных труб они, как правило, облитерируются (зарастают проходы в трубах), а экссудативные и пролиферативные процессы могут способствовать развитию пиосальпинкса (накопление гноя в полости трубы). Если процесс распространяется в мышечный слой труб, то в нем формируются туберкулы (бугорки).

При поражении матки также образуются туберкулы и казеозные некрозы. При туберкулезе придатков в процесс зачастую вовлекается брюшина и петли кишечника, что приводит к образованию множественных спаек.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы (симптоматика и гистологическая картина):

хроническая – симптомы выражены нерезко, гистологически продуктивное воспаление с формированием туберкул;
подострая – преобладают процессы пролиферации/экссудации, клинические проявления выражены;
казеозная – отмирание участков тканей (в виде творожистой массы), клинически проявляется остро и протекает тяжело;
законченный процесс – очаги обызвествляются и инкапсулируются.

туберкулезный сальпингит;
туберкулезный аднексит (трубы и яичники);
туберкулезный метроэндометрит;
туберкулезный цервицит;
туберкулез вульвы и влагалища.

В зависимости от степени активности:

активный генитальный туберкулез (первые 2 года);
затихающий (после 2-х лет и до 4-х);
неактивный генитальный туберкулез – продолжается неопределенное количество времени и характеризуется как последствия перенесенного генитального туберкулеза.

утяжеление симптоматики течение 4-х лет после диагностирования генитального туберкулеза – обострение;
утяжеление симптоматики после 4-х лет – рецидив.

Выявление/отсутствие микобактерий в анализах:

Первые клинические признаки генитального туберкулеза могут возникнуть во время полового созревания, но, как правило, манифестация болезни происходит в 20 – 30 лет. Возможно появление симптомов и позднее, в пре- и постменопаузе. У женщин старшего возраста заболевание протекает бессимптомно или с малым количеством проявлений, даже если одновременно поражаются и трубы и матка.

Генитальный туберкулез нередко протекает на фоне другой гинекологической патологии (миома, эндометриоз) и сочетается с признаками как генитального, так и общего инфантилизма.

Для туберкулеза половой системы характерна вариабельность клинических проявлений, что связано с различными гистологическими изменениями в пораженных тканях (продуктивная форма и фиброз, кальцинация и казеозный некроз, рубцевание).

Симптомы типичной туберкулезной интоксикации имеют место далеко не во всех случаях:

Субфебрильная температура тела (до 38 градусов),
ночные поты,
похудание,
снижение аппетита,
лейкоцитоз со сдвигом влево наблюдаются лишь у 22% пациенток.
Клиническая картина очень скудная и часто имеется лишь одна жалоба – невозможность забеременеть или сбой менструальной функции.

Генитальный туберкулез склонен к хроническому течению либо без повышения температуры либо с периодическим ее подъемом. При остром течении болезни следует искать причину во вторичном инфицировании половых органов другими микроорганизмами.

Больные жалуются на боли внизу живота ноющего/тянущего характера, которые либо кратковременны, либо беспокоят длительно. Крайне редко боли могут становится очень интенсивными, что принимается врачами за экстренные состояния (аппендицит или внематочная беременность).
Также у больных имеет место нарушение менструального цикла (при туберкулезном сальпингите и эндометрите). Расстройства цикла проявляются в виде беспорядочных межменструальных кровотечений, урежением менструаций или их отсутствием, появляются боли во время месячных и предменструальный синдром. Нарушение менструального цикла наблюдается у более 50% больных, что связано со снижением эндокринной функции яичников и повреждением эндометрия.
Патогномичным признаком при генитальном туберкулезе является, женское бесплодие часто первичное. Вторичное бесплодие при туберкулезном сальпингите развивается после осложненного аборта или родов. Бесплодие при туберкулезе половых органов:
- с одной стороны обусловлено анатомическими (непроходимость) и функциональными (нарушение перистальтики) изменениями фаллопиевых труб,
- с другой стороны – нейроэндокринными нарушениями, тормозящими гормональную функцию яичников.
У многих пациенток появляются головная боль и головокружение, слабость и быстрая утомляемость, неясные боли внизу живота, нарушение работы кишечника и менструального цикла.

Становится понятным, что характерная клиническая картина при генитальном туберкулезе отсутствует, что приводит к трудностям его диагностики. Зачастую с момента возникновения первых признаков болезни до выявления туберкулезного инфицирования половых органов проходит не один год.

Туберкулезное поражение труб почти всегда двустороннее ввиду гематогенного распространения инфекции. Сначала поражается слизистая труб, которая имеет выраженную складчатость в ампулярном отделе (ближе к яичнику), что объясняется развитой кровеносной сетью в этом отделе и значительному оседанию в нем микобактерий.

Слизистая утолщается, в ней формируются бугорки, а в просвете трубы скапливается экссудат. Пораженный эпителий начинает отторгаться, что приводит к склеиванию фимбрий трубы и формированию сактосальпинкса. При этом труба удлиняется, а ее ампулярный конец ретортообразно расширяется. В этой стадии процесс может стабилизироваться, затихнуть или прогрессировать.

В случае прогрессирования инфекция распространяется на мышечную оболочку и серозную. В мышечной оболочке возникают инфильтраты и бугорки, а на серозе – множественные бугорки. Далее между органами малого таза начинают образовываться спайки, сначала рыхлые, потом более плотные.

Если туберкулезный процесс длится долго, происходит казеозный распад туберкулом и полость трубы заполняется некротическими массами. Казеозный некроз протекает тяжело и возникает редко. У женщин репродуктивного возраста казеозный некроз приводит к формированию пиосальпинкса.

Симптомы туберкулеза маточных труб в данном случае характерны для клинической картины:

Острого живота (значительное повышение температуры, выраженные явления интоксикации – тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, резкая боль в нижней части живота).Пальпаторно определяется в левой или правой паховой области конгломерат, резкоболезненный при ощупывании, мягкоэластичной консистенции.
При экссудативной форме сальпингита беспокоят пульсирующие боли внизу живота и жидкие бесцветные выделения (периодическое опорожнение сактосальпинкса), межменструальные кровотечения и бесплодие. При гинекологическом осмотре пальпируются мешотчатые образования с обеих сторон, расположенные за маткой, которые имеют ограниченную подвижность и болезненны при надавливании.

Симптоматика продуктивной формы сальпингита малочисленна и стерта. Заболевание протекает по типу хронического неспецифического аднексита. При гинекологическом осмотре пальпируются утолщенные с четкими контурами маточные трубы, которые чувствительны при надавливании.

При туберкулезе матки, как правило, поражается ее слизистая (эндометрит), миометрий же в процесс вовлекается реже (эндомиометрит). На стадии продуктивного туберкулеза процесс находится в функциональном, отторгающемся в период месячных, слое.

После отторжения функционального слоя туберкулезный процесс распространяется вглубь, достигая базального слоя. Длительное течение болезни приводит к развитию фиброзных процессов и образованию внутриматочных синехий (сращений), что клинически проявляется скудными менструациями или полным их отсутствием.

В случае казеозной формы наблюдаются кровянистые выделения с обильным количеством крошкообразной троворожистой массы. Заполнение маточной полости этой массой приводит к закупорке цервикального канала, присоединению вторичной гноеродной инфекции и формированию пиометры (матка, заполненная гноем).

К симптомам пиометры относятся:

высокая температура (выше 38),
острые, часто схваткообразные боли внизу живота,
признаки интоксикации.

У многих пациенток возникают лишь очаговые (участками) поражения эндометрия, что протекает малосимптомно. Туберкулез матки, как правило, возникает вторично после поражения труб.

Туберкулезное поражение шейки возникает после поражения эндометрия и происходит нисходящим путем (инфекция из матки «спускается» на шейку). Может протекать в двух формах:

продуктивная – образование туберкул под эпителием видимой части шейки;
язвенная – завершает продуктивную стадию – образуются язвы неправильной формы и с подрытыми краями, дно которых покрыто белесоватой корочкой.

Туберкулез яичников возникает редко. Бактерии туберкулеза поражают покровный эпителий яичников и близлежащую брюшину. Паренхима (внутренний слой яичников) вовлекается в процесс в период овуляции (разрыв фолликула) и в процессе формирования желтого тела.

В паренхиме образуются новые мелкие очаги туберкулеза, которые склонны к слиянию и последующему разрушению ткани яичника. Клинически проявляется сбоями менструального цикла, болями различной интенсивности внизу живота, гормональными нарушениями. В случае казеозного распада пораженных очагов образуется гной и формируется пиовар (гнойное расплавление яичников).

Туберкулезное поражение вульвы и влагалища встречаются крайне редко и протекает в виде язвенной формы.

Ввиду отсутствия характерных клинических признаков и, как правило, малосимптомного или стертого течения болезни, заподозрить туберкулез половых органов крайне затруднительно. Но даже при подозрении на данную инфекцию очень трудно выявить палочку Коха в гистологическом материале из-за L-форм и неактивности процесса. Диагностика генитального туберкулеза должна быть комплексной, тщательной и включать данные анамнеза, жалобы, результаты гинекологического осмотра и лабораторно-инструментальные исследования.

При сборе анамнеза важное значение имеют указание на больных туберкулезом в семье, тесные контакты с туберкулезными больными, наличие туберкулеза любой локализации в прошлом, высокий процент инфекционных болезней в детстве и подростковом возрасте, особенно бронхолегочной системы (плеврит, пневмонии и бронхоадениты).

Также выясняют наличие остаточных специфических явлений либо последствий в легких, костях и прочих органах. Следует обратить внимание на развитие воспалительного процесса в придатках у подростком и молодых женщин, не ведущих половую жизнь, а также на аменорею на фоне двустороннего аднексита в молодом возрасте и не состоит ли пациентка в специализированном (противотуберкулезном) диспансере.

Кроме того, уточняется продолжительность гинекологического воспалительного процесса (аднексит, эндометрит), температура тела и ее скачки, наличие/отсутствия ночного потоотделения, становление и характер менструального цикла.

При проведении гинекологического осмотра выявляются в той или иной степени признаки воспалительного и спаечного процессов в малом тазу. В случае продуктивной формы отмечаются значительные изменения придатков: их увеличение и пастозность, незначительная болезненность или безболезненность при пальпации, ограниченная подвижность. Трубы имеют четкую ретортообразную форму и нередко значительные размеры. В ряде случаев пальпируется инфильтрат в параметрии (жировой клетчатке позади матки), а матка чересчур плотная и малоподвижна.

Помогает уточнить диагноз проведение туберкулиновых проб (пробы Коха), которые выполняются обязательно в стационаре. После введения туберкулина (подкожно) оцениваются местная (очаговая) и общая реакции. При местной реакции огромное значение имеет наличие изменений в пораженном органе (придатки, матка).

Методика: подкожно или под слизистую шеечного канала вводится 20 ТЕ (туберкулиновые единицы). Если общая и местная реакции отсутствуют, то пробу повторяют через 7 суток с увеличением дозы до 50 ТЕ. После введения туберкулина исследуется кровь, а забор анализов повторяют через 24 часа, 48 и 72.

повышение температуры на 0,5 градуса и выше;
учащение пульса (больше 100 в минуту);
ОАК: повышение палочкоядерных лейкоцитов, моноцитов и ускорение СОЭ, снижение лимфоцитов.

Общая реакция развивается при любой локализации туберкулезного процесса. При местной реакции появляется или усиливается болевой синдром, возникает болезненность придатков и их пастозность (отечность). Пробы Коха нельзя проводить в случаях активности туберкулезного процесса, сахарного диабета и печеночных и почечных нарушениях.

Результат оценивается после трехкратного посева. На посев берутся выделения из влагалища, менструальную кровь, соскоб или смыв эндометрия, содержимое очагов воспаления (например, из язв на шейке матки). Даже проведение трехкратного посева дает низкий процент высеваемости палочек Коха. В дополнение используют ПЦР полученного биологического материала.

Гистеросальпингография или ГСГ представляет собой рентгенологическое исследование полости матки и труб с введением контраста. При подозрении на генитальный туберкулез применяют водорастворимые контрасты (уротраст, кардиотраст), так как использование масляных контрастов опасно (возможно образование осумкованных олеом, которые усугубляют спаечный процесс).

Рентген-признаки туберкулеза матки и придатков:

удлинение/расширение шеечного канала и перешейка;
внутриматочные синехии, деформация маточной полости, частичное или полное ее заращение (облитерация);
ригидность труб (перистальтика отсутствует);
дивертикулы (расширения) в ампулярном конце труб;
наличие кальцинатов и казеозных очагов в малом тазу (патологические тени);
неправильное расположение (смещение в ту или другую сторону) матки и
неровность рисунка труб;
кистоподобные или фистулоподобные полости в трубах;
изменения труб в виде четок, бусин или сегментов (наличие множественных стриктур-перетяжек в трубах).

ГСГ проводится только в «холодном» периоде (нет симптомов острого/подострого воспаления) и при 1 – 2 степени чистоты влагалищных мазков.

Незаменимым методом диагностики туберкулеза органов малого таза является лапароскопия. С помощью лапароскопического исследования можно выявить специфические изменения в полости малого таза и внутренних половых органов.

В первую очередь визуализируется выраженный спаечный процесс, а на брюшине, покрывающей матку и придатки, туберкулезные бугорки, казеозные очаги, сочетающиеся с хроническими воспалительными изменениями труб и яичников. Лапароскопическое исследование позволяет провести забор материала га гистологию и бактериологический анализ и при необходимости осуществить хирургическую коррекцию (разделение и иссечение спаек, восстановление проходимости труб и прочее).

Гистологическое исследование проводится при получении функционального слоя эндометрия во время выскабливания полости матки, при биопсии подозрительных участков на шейке, влагалище и вульве, после диагностической лапароскопии. Диагностическое раздельное выскабливание (цервикальный канал и полость матки) выполняют накануне месячных (за 2 – 3 дня), когда туберкулезные бугорки начинают активно расти. В исследуемом материале выявляют характерные признаки туберкулеза: периваскулярные инфильтраты, туберкулы с явлениями фиброза или казеозного распада. В цитологическом анализе обнаруживаются определенные для туберкулеза клетки – огромные клетки Лангханса.

Применяется как дополнительный метод и незаменимо при оценке очаговой реакции на туберкулиновые пробы. УЗ-признаки местной реакции: увеличение размеров яичников, «размытость» их контуров и снижение эхогенности тканей яичников, формирование или увеличение объема сактосальпинксов, появление свободной жидкости позади матки.

Также используют серологические (ИФА и РИА) и иммунологические методы диагностики, лазерная и флуоресцентная диагностика, проводятся посевы мочи на палочку Коха (моча берется катетером), обязательно рентген легких, а по показаниям и пищеварительного тракта.

Терапия генитального туберкулеза, как и любой другой локализации, длительная и должна проводиться комплексно в специализированных лечебных учреждениях (противотуберкулезные стационары и диспансеры, санатории). Комплекс лечебных мероприятий включает:

соблюдение диеты (высококалорийная и витаминизированная);
соблюдение гиены;
симптоматическая терапия (обезболивающие, жаропонижающие, спазмолитические средства);
витаминотерапия;
укрепление иммунитета (прием неспецифических средств, полноценный отдых, санаторно-курортное лечение, включающее бальнеологические, грязевые и прочие процедуры);
хирургическое лечение (по показаниям);
физиотерапия (рассасывание спаек).

В основе противотуберкулезного лечения лежит химиотерапия, эффект от которой тем больше, чем раньше начато лечение. Назначаются комплекс антибактериальных препаратов, одни из которых обладают бактерицидным (убивают микроорганизмы), а другие бактериостатическим (тормозят рост возбудителей туберкулеза) действием.

Назначение одного препарата не оказывает должного эффекта, так как микобактерия туберкулеза быстро становится устойчивой к нему. Большое значение имеет и правильно подобранная дозировка лекарств. В случае назначения малых доз не только не достигается лечебный эффект, но и развивается лекарственная устойчивость у палочек Коха, то есть лечение оказывается не только неэффективным, но и вредным.

В процессе комбинированной химиотерапии врач вынужден постоянно менять комплексы лекарств, что зависит от эффективности лечения и переносимости их пациенткой.

Основу противотуберкулезных химиопрепаратов составляют производные ГИНК: тубазид, фтивазид, салюзид и другие. Данные средства сочетают со стрептомицином либо его аналогами (канамицин, биомицин). Эффективность первого этапа терапия оценивается по:

разрешению воспалительного процесса в трубах и матке;
нормализации температуры;
улучшению общего состояния.

Второй этап химиотерапии подразумевает один из трех вариантов:

прием препаратов один раз в сутки через день;
прием препаратов дважды в неделю;
прием лекарств ежедневно курсами по весне и по осени.

Антибактериальную терапию сочетают с назначением витаминов (аскорбиновая кислота, группы В). Завершение курса химиотерапии, который может продолжаться от полугода до двух лет, требует проведение контрольной гистеросальпингографии и назначения рассасывающего спайки лечения.

Оперативное вмешательство при генитальном туберкулезе выполняется по строгим показаниям:

казеозное расплавление придатков (тубоовариальные образования);
отсутствие эффекта от химиотерапии в случае активного туберкулеза;
формирование свищей;
значительный спаечный процесс в малом тазу, сопровождающийся нарушением работы тазовых органов (проблемы с дефекацией и мочеиспусканием).

До оперативного вмешательства и после операции назначается противотуберкулезная химиотерапия и общеукрепляющие лечебные мероприятия.

Прогноз неутешительный. Рецидив заболевания возможен в 7% случаев. Репродуктивная способность (восстановление гормональной функции яичников и проходимости труб) восстанавливается лишь в 5 – 7% случаев лечения генитального туберкулеза.

Да, выводят обязательно. В случае отсутствия тяжелых последствий это 3 (рабочая) группа инвалидности, а при значительной спаечной болезни или формировании свищей – 2 группа.

Вполне возможно, но точно утверждать нельзя. Описанные вами признаки подпадают под интоксикационный синдром при туберкулезе, но вероятно, что вы месяца 3 – 4 назад переболели каким другим инфекционным заболеванием, что и привело к ослаблению иммунитета. Обратитесь к врачу, он при необходимости назначит вам туберкулиновые пробы и порекомендует укреплять иммунитет (витамины, отдых, полноценное питание).

Нет, если не высеваются микобактерии и отсутствует клинические симптомы, то попытаться забеременеть с помощью ЭКО можно.

источник

Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза с преимущественным поражением легочной ткани. Как протекают беременность и роды на фоне туберкулеза?

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии (Mycobacterium tuberculosis). Микроорганизм широко распространен в почве и воде, циркулирует среди людей и животных. Заболевание передается от человека к человеку воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Известны случаи заражения через продукты питания.

Факторы риска развития туберкулеза:

врожденный иммунодефицит;
приобретенный иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция);
низкий социально-экономический уровень жизни;
плохое питание;
вредные привычки (пристрастие к алкоголю, курение);
возраст до 14 лет.

Туберкулез – это медленно развивающаяся бактериальная инфекция. Более трети населения всего земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза. Это означает, что в настоящий момент эти люди не больны, но могут заболеть в любой момент. Активация скрытой инфекции происходит на фоне значительного снижения иммунитета, в стрессовой ситуации и при ухудшении общего качества жизни.

Туберкулез распространен повсеместно. Максимум заболевших встречается в странах Юго-Восточной Азии. Риск инфицирования для каждого отдельного человека составляет около 10% в течение жизни. Беременные женщины в связи с физиологическим снижением иммунитета находятся в группе высокого риска по развитию этой патологии. Нередко это заболевание сочетается с другими инфекциями (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

Различают туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Каждая из форм заболевания имеет свои отличительные особенности.

Легочный туберкулез может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулез возникает при проникновении микобактерий в дыхательные пути. Обычно инфицирование происходит в детском и подростковом возрасте. Из легких микобактерии попадают в кровь и лимфу и разносятся во внутренние органы. Во многих случаях организм успешно справляется с этой инфекцией самостоятельно. Заболевание не развивается, а человек приобретает специфический иммунитет против микобактерий туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких возникает при попадании возбудителя из других органов. Распространение микобактерий идет преимущественно по лимфатическим сосудам. Такая форма патологии чаще встречается у взрослых людей.

Симптомы туберкулеза легких:

признаки общей интоксикации организма: слабость, вялость, апатия, упадок сил;
умеренное повышение температуры тела;
потеря веса;
снижение аппетита;
сухой, а затем влажный кашель с прожилками зеленоватой или желтой мокроты;
появление в мокроте примесей крови;
боль в груди во время глубокого вдоха;
одышка;
ночная потливость.

Выраженность симптомов зависит от общей реактивности организма. У части женщин туберкулез протекает без каких-либо значимых проявлений. Зачастую болезнь обнаруживает себя только на поздних стадиях при развитии осложнений.

диссеминированный туберкулез (образование множества очагов в легочной ткани);
острый милиарный туберкулез (распространение очагов заболевания гематогенным путем из легких в другие органы);
очаговый туберкулез (образование очагов в одном или двух сегментах легких);
инфильтративный туберкулез (появление в легких воспалительных очагов с участками некроза, подверженными распаду);
туберкулома легких (инкапсулированное образование в легких);
кавернозная пневмония (острое воспаление легочной ткани с ее быстрым распадом);
кавернозный туберкулез (образование каверны – полости распада легочной ткани);
цирротический туберкулез (разрастание в легких соединительной ткани и потеря функции органа).

Среди внелегочных форм особого внимания в акушерстве заслуживает генитальный туберкулез. Такая форма заболевания является вторичной и возникает при попадании микобактерий в половые органы из первичного очага. Распространению инфекции способствует снижение иммунитета на фоне обострения хронических заболеваний, стресса, плохого питания или иных факторов.

Симптомы генитального туберкулеза неспецифичны. Болезнь долгое время может никак не заявлять о себе. Нередко единственным проявлением туберкулеза становится бесплодие. У части женщин происходит нарушение менструальной функции:

аменорея (полное отсутствие менструаций);
олигоменорея (редкие менструации);
нерегулярный цикл;
болезненные менструации;
кровотечения из половых путей.

При длительном течении генитального туберкулеза в полости малого таза образуются спайки. Возникают хронические боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Все симптомы появляются на фоне общей слабости и других неспецифических признаков интоксикации организма.

Туберкулез у будущих мам имеет свои отличительные особенности:

У большинства женщин происходит одностороннее поражение легких.
Инфильтративная форма туберкулеза преобладает над всеми остальными.
У пятой части беременных женщин туберкулез обнаруживается в стадии распада.
Более половины беременных женщин становятся активными выделителями микобактерий и потенциальным источником инфекции для окружающих людей.
Внелегочные формы туберкулеза во время беременности встречаются редко.
Туберкулез у беременных часто сочетается с другими инфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция).

Клинически значимым является массивное поражение легочной ткани у беременных женщин. На этом фоне быстро развиваются признаки дыхательной недостаточности, происходит нарушение работы других внутренних органов. Сохранить беременность при тяжелой форме туберкулеза достаточно сложно.

При активном туберкулезном процессе характерно появление таких осложнений:

анемия;
токсикоз на ранних сроках беременности;
гестоз;
плацентарная недостаточность;
хроническая гипкосия плода;
задержка развития плода;
патология околоплодных вод.

Все эти осложнения неспецифичны и могут встречаться при самых различных инфекционных заболеваниях. У половины женщин беременность протекает без особых отклонений.

Туберкулез практически не оказывает влияния на течение родов. Преждевременное появление малыша на свет происходит не более чем в 5% случаев и обычно связано с тяжелым течением болезни, а также развитием сопутствующих осложнений. Послеродовый период обычно протекает без особенностей.

От женщин, страдающих туберкулезом, в 80% случаев рождаются практически здоровые дети. Из осложнений следует выделить такие состояния:

дефицит массы тела;
замедление роста;
родовые травмы.

Дефицит массы тела и роста у новорожденных хорошо корригируется в течение первых месяцев жизни. В дальнейшем такие дети не слишком отличаются от своих сверстников и быстро догоняют их в развитии.

Врожденный туберкулез встречается достаточно редко. Такая патология выявляется в первые месяцы жизни младенца. Заражение происходит через плаценту в процессе внутриутробного развития. Инфицирование ребенка также может произойти в родах, в том числе при наличии генитального туберкулеза у матери.

Случаи врожденного туберкулеза возникают при диссеминированных формах заболевания и распространении микобактерий за пределы легочной ткани. Заражение плода чаще всего происходит у женщин, не получивших прививку от туберкулеза в детском и подростковом возрасте.

Симптомы врожденного туберкулеза достаточно разнообразны. При инфицировании на ранних сроках беременности в большинстве случаев происходит выкидыш. На поздних сроках тяжелое поражение внутренних органов плода может привести к его гибели. Если беременность сохраняется, то дети часто рождаются раньше срока с выраженными признаками внутриутробной гипоксии.

Симптомы врожденного туберкулеза:

повышение температуры тела;
снижение аппетита, отказ от груди;
низкие прибавки массы тела или потеря веса;
апатия, сонливость;
вялые рефлексы;
бледность или желтушность кожных покровов;
цианоз;
одышка;
увеличение всех групп лимфатических узлов;
увеличение печени и селезенки.

При врожденном туберкулезе в легких формируются множественные очаги разных размеров, нередко сливающиеся между собой. Характерно двухстороннее поражение легочной ткани. На фоне легочного туберкулеза часто присоединяется поражение нервной системы и головного мозга с развитием очаговой симптоматики.

Всех женщин, встающих на учет по беременности, врач просит принести результат ФОГ (флюорографии легких). Во время беременности это обследование не проводится, поэтому будущей маме нужно найти и показать врачу самые последние результаты теста. С помощью ФОГ можно обнаружить туберкулез на разных стадиях его развития. Такое простое исследование позволяет вовремя выявить болезнь и принять меры по защите малыша от опасной инфекции.

Для прицельной диагностики туберкулеза при наличии влажного кашля берется анализ мокроты. Полученный материал высеивается на питательные среды. При выявлении микобактерий в мокроте обязательно проводится определение их чувствительности к антибиотикам.

Обнаружить микобактерии туберкулеза можно и при заборе мазка из ротовой полости. В данном случае микобактерии выявляются с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить ДНК возбудителя в собранном материале). Такой метод диагностики используется при отсутствии явных признаков туберкулеза.

Лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Для терапии используются специфические препараты, прицельно воздействующие на микобактерии туберкулеза. Большинство известных средств безопасны для беременной женщины и плода. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, этамбутол и некоторые другие препараты, влияющие на развитие малыша в утробе матери. Прием любых лекарств при туберкулезе возможен только по согласованию с врачом.

Курс терапии длительный и проходит в два этапа. По возможности врачи стараются назначать противотуберкулезные средства после 14 недель беременности. Вопрос о проведении терапии на ранних сроках беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Прерывание беременности при туберкулезе показано в таких ситуациях:

фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
активная форма туберкулеза суставов и костей;
двустороннее поражение почек при туберкулезе.

В остальных ситуациях возможно пролонгирование беременности и рождение ребенка в срок. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности остается за женщиной. Искусственный аборт проводится на сроке до 12 недель (до 22 недель – по решению экспертной комиссии).

Хирургическое лечение туберкулеза во время беременности не практикуется. Операция проводится только по жизненным показаниям. После хирургической коррекции назначается сохраняющая терапия, и принимаются все меры по продлению беременности до положенного срока.

Лучшей специфической профилактикой туберкулеза считается вакцинация. Вакцина БЦЖ вводится всем детям в родильном доме на 3-7 сутки после рождения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет детям, имеющим отрицательную реакцию при проведении пробы Манту.

При выявлении активной формы туберкулеза у роженицы новорожденного изолируют от матери сразу после его рождения. В случае неактивного туберкулеза малыш остается с матерью. Грудное вскармливание разрешается только в неактивную фазу болезни. После выписки женщина и ребенок попадают под наблюдение врача-фтизиатра.

источник

О туберкулезе слышали хотя бы раз в жизни все и для многих это болезнь асоциальных элементов, алкоголиков и заключенных. Но в реальности эта инфекция давно перешагнула границы узких категорий, и ею страдают многие люди, вплоть до беременных женщин из вполне благополучных семей. Бактерия туберкулеза, вопреки расхожему мнению, поражает далеко не только легкие, она не способна к инфицированию только придатков кожи – волос и ногтей, остальные органы и ткани могут быть поражены. Но преимущественно поражаются все-таки легкие, что связано с особенностями их устройства и функционирования. Ситуация с беременностью на фоне туберкулеза не самая позитивная, но вполне вероятная. Как же они сочетаются?

Практически на всем протяжении прошлого века наличие беременности на фоне туберкулеза было недопустимым, и рекомендовалось прерывание ее в любом сроке из-за высокого риска неблагоприятных исходов. Но с развитием медицины, наличием современных методов выявления инфекции и возможностей ее лечения сегодня женщины при инфицировании туберкулезом вполне могут зачать, полноценно выносить и родить вполне здорового малыша. Но для этого нужно знать определенные особенности инфекционного процесса, подходы к диагностике и лечению.

Туберкулез относят к хроническим, медленно прогрессирующим инфекциям, имеющим бактериальную природу. На сегодняшний день инфицировано микобактериями, провоцирующими туберкулез, до трети населения. Но инфицирование не значит – болезнь, это состояние носительства микробов, которое в любой момент может перерасти в инфекцию.

Такое возможно и у женщин репродуктивного возраста, готовящихся стать матерями. Активизация инфекции, длительно дремлющей в организме, формируется при значительном подавлении иммунитета, на фоне постоянных стрессов и снижении общего социального уровня жизни.

Данная болезнь распространена очень широко, пик ее распространения приходится на страны Азии, где наибольший процент болеющих. Риск инфицирования туберкулезом составляет около 10% на протяжении жизни. Женщины при беременности, наряду с другими лицами в силу особенностей иммунитета, относятся к группе высокого риска. Нередко инфекция сочетается с различными опасными инфекциями – гепатитами, сифилисом, особенно среди асоциальных элементов.

Основной возбудитель инфекции – микобактерии особого вида Mycobacterium tuberculosis, они широко представлены во внешней среде, живут в воде и почве, активно циркулируют среди животных и людей. Патология передается как любые респираторные инфекции воздушно-капельным путем, а также может быть еще и контактно-бытовой путь передачи.

Возможно заражение через инфицированную пищу. Выделяют факторы риска для развития инфекции, к которым относится наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита, в том числе и за счет определенных вирусных инфекций, а также невысокий материальный достаток и неблагоприятные условия жизни, нерациональное плохое питание, наличие вредных привычек, возраст до 12-14 лет.

Беременность у ослабленной и болезненной женщины тоже может стать толчком для активизации туберкулезной инфекции в легких, что может грозить неприятностями. Поэтому важно планирование беременности с полноценным предварительным обследованием, в том числе и на эту инфекцию. Это связано с тем, что лечить туберкулез вне беременности гораздо безопаснее и проще, чем на фоне вынашивания крохи.

По заражению этой опасной инфекцией есть группа женщин высокого риска. К ним можно отнести:

ранее переболевших туберкулезом женщин, если прошло менее 2-х лет
женщин при наличии хронических болезней, подавляющих работу иммунной системы
контактирующие с больными открытой формой туберкулеза по работе или дома
живущие в зонах, где много больных и низкий уровень медицинского обслуживания.

Важно после перенесенной ранее инфекции отложить планирование на 2-3 года, чтобы полностью избежать рецидива и восстановить работу иммунной системы.

Различаются легочные и внелегочные формы инфекции, и у каждого из вариантов инфекции имеются свои отличительные черты. Наиболее распространена именно легочная локализация, о которой поговорим подробнее.

Формы легочного туберкулеза делятся на два варианта – первичный и вторичный.

первичная инфекция формируется, когда микобактерии проникают впервые в область дыхательных путей, что обычно происходит в детском или подростковом возрасте. Из области легких микробы могут проникать в область лимфатических путей и кровь, разносясь по многим внутренним органам. Крепкий организм и сильный иммунитет справляется с влиянием инфекции самостоятельно, и тогда заболевание не развивается, а у человека образуется специфический иммунитет против туберкулезных микобактерий.
вторичная инфекция образуется при проникновении возбудителя из различных внутренних органов, преимущественно по лимфатическим сосудам, и такая разновидность патологи наиболее типична для взрослого возраста, в том числе и у беременных.

Также выделяют и различные формы туберкулезной инфекции легких. К ним относят:

Диссеминированную, при которой образуются множественные очаги поражения легочной ткани,
острую милиарную, при которой из очагов в легких с током крови инфекция распространяется во многие другие органы,
очаговую форму, при которой образуются очаги, поражающие один или несколько легочных сегментов,
инфильтративную, когда образуются воспалительные очаги в области легких, внутри которых развивается некроз ткани и активный распад.

Также типично образование туберкулемы легкого с очаговым, окруженным капсулой образованием внутри легочной ткани, а также кавернозной пневмонией, острым туберкулезным воспалением ткани с активным распадом. Возможна кавернозная форма туберкулеза, образующая многочисленные каверны, полости, где легочная ткань распадается, а также очаги цирроза, с разрастанием вместо легочной ткани соединительной, которая утрачивает функциональность.

В целом симптомы не отличаются от таковых у обычных людей, и для беременных типично наличие общих симптомов на фоне местных поражений легочной ткани. Возникает общая интоксикация, вызванная продуктами метаболизма микобактерий – это вялость со слабостью и апатией, общее недомогание. Также типично повышение температуры до субфебрильных значений на фоне постепенной потери массы тела, снижением аппетита и появлением кашля. Он изначально сухой, но затем переходит во влажный, с появлением зеленоватой или желтоватой мокроты. По мере прогрессирования процесса возникает кровохарканье, наличие в мокроте кровавых прожилок, а также боли в груди на фоне глубоких вдохов и одышка, потливость в ночное время.

Во многом степень выраженности симптомов зависит от общего состояния беременной, у части женщин туберкулезное поражение может протекать без каких-либо особенных симптомов, зачастую проявляясь уже при наличии серьезных осложнений.

Особого внимания относительно женских вариантов внелегочного туберкулеза заслуживают генитальные поражения. Подобная форма имеет вторичное происхождение, возникая при распространении бактерий в область половых органов из первичной зоны инфекции. Обычно распространяется инфекция в силу сниженного иммунитета, имеющихся хронических патологий, стрессов, неполноценного питания или дополнительных факторов. Проявления поражения гениталий туберкулезом не имеют особых признаков, зачастую возникает только бесплодие или проблемы с вынашиванием беременности, нарушения менструального цикла и проблемы овуляции, аменорея, нерегулярность цикла, кровотечения и болезненность. На фоне спаек, образованных из-за длительного воспаления, могут возникать внематочные беременности, приводящие к кровотечениям и потере трубы.

Хотя в целом проявления едины, но есть и определенные особенности в течение туберкулеза у беременных женщин, о которых стоит знать. К ним можно отнести поражение только одного легкого у подавляющего большинства женщин, а также преобладание инфильтративного варианта течения над всеми остальными вариантами. Но, к сожалению, около 20% женщин обращаются с жалобами на проблемы со здоровьем уже в стадии распада части легочной ткани. Около 50% беременных становятся активными выделителями микобактерий, что делает их потенциальным источником заражения для окружающих. А вот внелегочные варианты туберкулеза при гестации встречаются крайне редко, зачастую наличие туберкулеза сочетается с сифилисом, ВИЧ-инфекцией или ИППП, гепатитами.

Также важно знать, что возникает массивное поражение ткани легких у будущих матерей, и при этом формируются признаки острой дыхательной недостаточности, что приводит к нарушению работы многих внутренних органов. При такой ситуации дальнейшее вынашивание беременности будет крайне сложным для обоих.

При распаде легочной ткани опасность представляет подобная ситуация не только для жизни ребенка, но и самой матери.

Если туберкулез не имеет агрессивного и опасного для жизни течения, при котором важно немедленное родоразрешение или прерывание беременности по жизненным показаниям, он все равно может существенно вредить беременности. На фоне активного туберкулезного процесса возникают такого рода осложнения, как:

Токсикоз ранних сроков с выраженной тошнотой и недомоганием, потерей массы тела
Сильно выраженная анемия с плохим прогнозом лечения
Гетозы второй половины беременности
Острая и хроническая плацентарная недостаточность
Состояние хронической гипоксии плода
Задержка внутриутробного развития малыша по росту и прибавкам веса
Проблемы с объемом и составом околоплодных вод.

Подобные осложнения гестации не обладают специфичностью по отношению именно к туберкулезу, в связи с чем не могут указать именно на его наличие. У многих женщин беременность до поры до времени протекает без каких-либо вообще отклонений.

Наличие туберкулеза перед родами не влияет на время их наступления, не более 5% детей у женщин с инфекцией рождаются преждевременно, и чаще всего это связано с общим тяжелым состоянием, а также наличием серьезных осложнений, сопутствующих туберкулезу. Период после родов ничем особым не отличается.

Хотя при современном уровне медицины и своевременном оказании помощи до 80% детей рождаются вполне здоровыми, даже если их мать переносила во время беременности туберкулез, но также вероятны и различные виды осложнений, связанные с развитием крохи. Так, вероятно замедление темпов роста крохи, дефицит массы тела и высокий риск родовых травм. Если ребенок рожден здоровым, подобные осложнения быстро исчезают в первые месяцы жизни, дети не отличаются от сверстников.

Но совсем другое дело, если формируется врожденный туберкулез. Подобная патология возникнет в крайне редких случаях, и выявляется с первых месяцев после рождения. Обычно заражение происходит транаплацентарно, в период развития плода. Также инфицирование возможно в период родов, если имеется генитальная форма туберкулеза. Подобные случаи типичны для имеющихся диссеминированных форм инфекции у матери, если микобактерии разносятся током крови по телу женщины.

Обычно плод заражается у тех женщин, которые не получали прививки против туберкулеза в детстве или подростковом периоде.

Проявления врожденной формы туберкулеза разнообразны, в раннем сроке гестации обычно провоцируются выкидыши, в поздних сроках возможно поражение внутренних органов плода, что грозит гибелью внутриутробно или при рождении. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными, с выраженной внутриутробной гипоксией. Типична постоянно повышенная температура тела и отказ от груди, резко подавленный аппетит, потеря веса или прибавки его ниже нормы, сонливость с вялостью младенца, слабыми рефлексами и бледностью кожи с желтоватым оттенком. Также могут быть выражены одышка с цианозом лица и конечностей, увеличены селезенка с печенью и практически все группы лимфоузлов.

Микобактерии образуют в области легочной ткани многочисленные крупные очаги воспаления разного размера, зачастую склонные к слиянию. Также поражается легочная ткань с двух сторон, могут присоединяться поражения головного мозга и нервной системы, развивается неврологическая симптоматика.

Для всех женщин, которые встают на учет в ранние сроки беременности, необходимы результаты ранее проведенной флюорографии легких. При беременности данная процедура не проводится, так как рентгеновские лучи негативно влияют на развитие плода в утробе, особенно в ранние сроки. Последние результаты флюорографии могут обнаружить или снять подозрение относительно очагов в легких. Подобное массовое скрининговое исследование позволяет выявить людей, требующих дополнительного прицельного контроля.

При наличии влажного кашля, подозрений на инфекцию для исследований проводится забор мокроты, полученную мокроту сеют на питательные среды, выявляя бактерии в пробах и определяя чувствительность их к определенным антибиотикам. Также бактерии туберкулеза можно выявить в мазках из полости рта. При этом они выявляются при ПЦР-реакции, обнаруживающей ДНК микобактерий. Подобное исследование проводят при отсутствии явно выраженных признаков поражения. Результат должен быть отрицательным, тогда женщина здорова. При получении позитивного ответа проводят дальнейшие исследования.

Подтверждение туберкулеза при наличии подозрений, сомнительных данных посевов и данных о возможной инфекции, проводится за счет целого ряда исследований:

туберкулиновые пробы, к которым относят традиционную реакцию Манту и современный ее аналог – Диаскинтест, который обладает более высокоточным результатом. Одним из серьезных недостатков данных методик относится высокая аллергизация организма, которая может в дальнейшем негативно отражаться на здоровье плода.
квантифероновый тест, который проводится в венозной крови и обладает 100%-ной точностью. Он выявляет особый гамма-интерферон, который типичен только для палочек туберкулеза. Если он положителен, туберкулез есть, если отрицателен – диагноз снимается.
проведение иммунограммы, отражающей не только заражение туберкулезом, но и состояние иммунитета, возможные его проблемы, из-за которых инфекция активизировалась. Это важно при беременности, когда иммунная защита в целом снижена.

Флюорография и рентгенография легких при беременности не проводятся в виду их опасности для плода, может быть назначено проведение МРТ, которое не дает облучения плода и может обнаружить опасные очаги в легочной ткани. Рентген или флюорографию проводят всем членам семьи беременной при подозрении на туберкулез.

Лечат данную инфекцию фтизиатр и гинеколог в тандеме, применяют препараты антимикробного профиля, которые воздействуют на микобактерии.

Часть из препаратов, применяемых при лечении инфекции безопасны для плода и матери, хотя стрептомицин, этамбутол и канамицин могут грозить проблемами в развитии плода внутриутробно. Применять любые препараты при лечении туберкулеза нужно только после консультации с врачом.

Терапия туберкулеза длительная, она проводится в два этапа. Назначаются препараты против микробов туберкулеза после 14-ой недели беременности. В ранние сроки беременности принятие решения о лечении или прерывании зависит от многих факторов. Показано прервать беременность при наличии фиброзно-кавернозной формы болезни, поражении костей и суставов, двустороннем поражении туберкулезом почек. Все остальные формы допускают продолжение гестации и рождение ребенка по срокам. Основное решение о судьбе плода принимается женщиной совместно с врачом.

Хирургические методы лечения туберкулеза при гестации не показаны, их проводят только при наличии жизненных показаний, показаны органосохраняющие вмешательства, а также прием мер для того, чтобы выносить беременность до срока.

Каждый конкретный случай лечения беременных со срока 14-ти недель и выбор для них препаратов рассматривается индивидуально.

Часть препаратов против туберкулеза вполне допустима к приему во время гестации, но нужно знать об определенных последствиях для плода:

прием изониазида наиболее благоприятен относительно самой матери и младенца. Но у плода возможно отставание психомоторного развития, проблемы со спинным мозгом, поражения позвоночного столба, пороки в развитии мочеполовых органов, кровоизлияния разной степени тяжести, снижение обеспеченности витаминами. Применяют препарат только под строгим контролем врача.
менее эффективны протионамид, пиразинамид и этамбутол, нет данных о повышении риска врожденных аномалий и негативных влияний на плод при их приеме во время гестации. При беременности их прием строго контролируется из-за индивидуальных влияний.
прием этионамида, тиоцетазона, рифабутина, капреомицина и циклосерина приводит к тератогенным эффектам относительно плода, они категорически запрещены при беременности.

В плановом порядке показаны три госпитализации на протяжении гестации, они необходимы для оценки динамики инфекции и состояния плода и матери.

Заражение туберкулезом опасно на любом сроке, но особенно неблагоприятно оно в первом триместре, на это время приходится до трети обострений инфекции, имеющей скрытое течение. Обострение туберкулеза, ранее протекавшего скрыто, на фоне беременности и родов формируется в силу разных причин:

Возможные травмы во время родов
Потеря большого объема крови с развитием анемии
Активная нейро-гормональная перестройка организма
Физический и психический стресс, изменение нагрузки на организм.

На фоне постоянного врачебного наблюдения за женщиной в период гестации вполне возможно сохранение и благополучное вынашивание беременности в большинстве случаев. Прерывание беременности в ранние сроки доктора могут порекомендовать только некоторым категориям женщин, у которых гестация может угрожать собственной жизни и здоровью:

фиброзная и кавернозная форма туберкулеза легких
активная форма инфекции в области позвоночника и костей скелета
сочетание легочного варианта туберкулеза с наличием сахарного диабета
при наличии туберкулезного поражения в области коленного, голеностопного или тазобедренного суставов
при двустороннем и запущенном поражении почек
на фоне генитальных поражений инфекцией
при патологии, которая требует хирургической коррекции.

Прерывание показано в периоде первого триместра, в более поздние сроки это грозит активизацией или обострением туберкулезной инфекции, но решение о вынашивании плода или прерывании беременности остается только за женщиной и врачебной комиссией.

При наличии у женщины активного туберкулезного процесса, при котором она решается на пролонгацию беременности и последующие роды, требуется комплекс мероприятий. Они включают в себя предварительное оповещение роддома о наличии женщины с инфекцией с предоставлением ей отдельного боксированного родзала. Сразу после родов ребенок изолируется от матери и отлучается от вскармливания грудью в целях защиты от инфицирования. Ему сразу же проводят прививку БЦЖ, отделяя его от матери не менее, чем на 8-10 недель. В доме, где будет проживать кроха, проводится тщательная дезинфекция, мать же лечится в условиях противотуберкулезного диспансера.

Наличие туберкулеза не приводит к существенным влияниям на процесс родов, но важны определенные ограничительные меры в связи с риском инфицирования плода или персонала при контакте с кровью.

Самая основная специфическая профилактика туберкулеза – это вакцинация от него в детстве, проводимая в периоде новорожденности, а затем в 7 лет и 14 лет. Она показана при наличии отрицательной пробы Манту по результатам которой и решается вопрос о ревакцинации.

Наличие активной формы туберкулеза у матери – это повод для разобщения ее с малышом, при неактивном туберкулезе ребенок находится рядом с матерью. Грудное кормление разрешено в неактивной стадии инфекции, после выписки оба наблюдаются у врача.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

6,613 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник