Бланк контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулеза

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Год выпуска: 2014

Автор: «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ»

Методология Определения, причины развития Диагностика МЛУ возбудителя

Методы лабораторной диагностики МЛУ ТБ Алгоритм диагностики МЛУ ТБ

Лечение пациентов с МЛУ /ШЛУ возбудителя

Противотуберкулезные и антибактериальные препараты для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ Режимы химиотерапии Особенности формирования режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости возбудителя Мониторинг эффективности химиотерапии Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения Коррекция неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ в особых ситуациях Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза Коллапсотерапия Пред — и послеоперационное ведение больных МЛУ/ШЛУ ТБ Организация лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ

Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулёза

Форма контрольной карты лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии

Инструкция по заполнению контрольной карты лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии

Такая же как в клинике. Только больной получает лекарство под контролем мед. сестры в пределах процедурного кабинета (ежедневно или через день). Она ведет процедурный лист, в котором расписывается больной.

Методический контроль — запись в процедурном кабинете и карта лечения, в которой отмечается сколько больной принял препаратов, журнал, в котором отмечается лечение, течение и исход заболевания. См. вопрос 55, 57

200-400 мг разовая 800-1600 с

Как рифампицин Для лечения резист. форм

3. Амин.-зиды. Амикацин Капреомицин

Как канамицин, к ним медленнее формируется резистентность

Ингибируют реакции связывания цепей ДНК

Диспепсия Нейротоксичность Фотосенсибилизация Поражение суставов

источник

менения диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т. ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование.

Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных воспалительных реакций:

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные исследования, в т. ч. биохимические: показатели эндогенной интоксикации (концентрация МСМ, уровень альбумина), плазменная концентрация NO, РОФ (СРБ, α1-антитрипсин, гаптоглобин, фибриноген, ферритин), сывороточное Fe, ОЖСС.

Методы коррекции: противовоспалительные (глюкокортикостероидные и нестероидные) средства, антикининовые препараты, дезинтоксикационная терапия (в т.ч. экстракорпоральные методы).

Нормализация сурфактантной системы легких:

Методы оценки: бронхоскопическое исследование с проведением бронхоальвеолярного лаважа, морфологическое изучение бронхоальвеолярного смыва, исследование ФВД (спирография, пневмотахография, определение газов крови), исследование мукоцилиарного клиренса.

Методы коррекции: ингаляционное (с помощью небулайзера) введение препаратов сурфактанта по схеме (25 мг сурфактанта-БЛ на один прием в течение 8 недель, суммарная доза сурфактанта-БЛ – 700 мг на курс, первые две недели – 5 ингаляций в неделю, следующие 6 недель – по 3 раза в неделю).

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний :

Методы оценки: клинические, лабораторные, включая иммунологические методы исследования с оценкой параметров гуморального и клеточного иммунитета, определение индивидуальной чувствительности к иммунным препаратам.

Методы коррекции: иммунные препараты, в т. ч. микробного, растительного, грибкового, животного происхождения, синтетические,

полусинтетические; по основным фармакодинамическим эффектам – преимущественно воздействующие на неспецифические факторы защиты, на В- и Т-лимфоциты, моноциты/макрофаги, на цитотоксические клетки, в т. ч. препараты интерферона, индукторы интерферона, тимические гормоны, иммунорегуляторные пептиды.

Коррекция адаптационных реакций :

Методы оценки: шкала реакций на события, кардиоинтервалография, анкета для изучения вегетативных нарушений, оценка адаптационных реакций по лейкограммам и определение типа реактивности организма, оценка продукции эндогенного кортизола.

Методы коррекции: адаптогены растительного, животного происхождения, ноотропы, иммуномодуляторы, БАД, физиотерапия, двигательный режим, лимфотропная терапия.

Нормализация обменных процессов , в т. ч. процессов фибро-

зообразования, обмена коллагена, антиоксидантной системы защиты организма:

Методы оценки: биохимические исследования (показатели обмена коллагеновых белков в плазме крови, белково- и пептидно связанный оксипролин, гексуроновые кислоты, матриксные металлопротеазы, гликозаминогликаны), определение уровня глюкокортикоидных, минералкортикоидных гормонов, малонового диальдегида, показателя перекисного гемолиза эритроцитов, соматотропного гормона, серотонина.

Методы коррекции: препараты гиалуронидазы, антиоксиданты (тиосульфат натрия, α-токоферол по схеме), озонотерапия.

Усиление вялотекущих воспалительных реакций :

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные, в т. ч. биохимические исследования.

Методы коррекции: иммуностимуляторы, физиотерапевтические методы.

Приложение 1. Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулеза

Лечебное учреждение и его адрес ______________________________

Регистрационный номер случая туберкулеза _____________________

Дата заполнения _____________________

1. Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)

 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабора-

2. Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя  2.1. Отсутствует

3. Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)

 3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №) _______________________

 3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забораматериала, методилабораторный№) ______________________

 3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, методилабораторный№)____________________________

 3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_______________________

 3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________

 3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабо-

 3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать датузабораматериала, методилабораторный№) _________________

 3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и ла-

4. Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

 4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (вписать характер контактаиисточникданныхоконтакте) _________________________

 4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапиитуберкулеза(вписатьисточникданных) _______________

 4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого ранее была выявлена ЛУ (вписать источник данныхиспектрустановленнойлекарственнойустойчивости) ______

 4.5. Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90 суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя

5. Назначен режим химиотерапии туберкулеза:

 5.1. Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.2; 1.2, 2.1; 4.1).

 5.2. Второй(II) режимхимиотерапии(отмеченыпункты1.2, 3.2, 3.3).  5.3. Третий(III) режимхимиотерапии(отмеченыпункты1.1, 2.1, 4.1).

 5.4. Стандартный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1, 2.1, 4.2 или 4.3 или 4.4 или 4.5; 1.2, 3.4).

 5.5. Индивидуализированный четвертый (IV) режим химиотерапии

(отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.4, 3.7, 3.8).

 5.6. Пятый (V) режим химиотерапии (отмеченыпункты 1.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6).

При всех изменениях в выборе режима химиотерапии к данному контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации, лабораторного обследования и результатов объективного исследования пациента. Обоснование заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации к исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, или федерального профильного НИИ туберкулеза (фтизиопульмонологии).

Подпись лечащего врача__________________________

Подпись председателя врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезом ________________________

источник

Методы коррекции: препараты гиалуронидазы, антиоксиданты (тиосульфат натрия, α- токоферол по схеме), озонотерапия.

Усиление вялотекущих воспалительных реакций:

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные, в т. ч. биохимические исследования.

Методы коррекции: иммуностимуляторы, физиотерапевтические методы.

Приложение 1. Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулёза

Лечебное учреждение и его адрес __________________________________________

Регистрационный номер случая туберкулеза __________________________

Дата заполнения _____________________

1. Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)

r 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №) _____________________________________________________________________________________

2. Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя

3. Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)

r 3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № ) _____________________________________________________________________

r 3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала. метод и лабораторный № ) _____________________________________________________________________

r 3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

r 3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

r 3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

r 3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)__________________________________________

r 3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

r 3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)___________________________________

4. Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

r 4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (вписать характер контакта и источник данных о контакте) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

r 4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза (вписать источник данных)_______________________________________________

r 4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого ранее была выявлена ЛУ (вписать источник данных и спектр установленной лекарственной устойчивости)_________________________________________________________________________

r 4.5 Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90 суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя

5.Назначен режим химиотерапии туберкулёза

r 5.1. Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3, 3.2.; 1.2, 2.1.; 4.1.)

r 5.2. Второй (II) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3,2., 3.3.)

r 5.3. Третий (III) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.1.)

r 5.4. Стандартный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.2. или 4.3. или 4.4. или 4.5.; 1.2., 3.4.)

r 5.5. Индивидуализированный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3, 3.4., 3.7., 3.8.)

r 5.6. Пятый (V) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3., 3.4., 3.5., 3.6.)

При всех изменениях в выборе режима химиотерапии к данному Контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации, лабораторного обследования и результатов объективного исследования пациента. Обоснование заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации к исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, или федерального профильного НИИ туберкулёза (фтизиопульмонологии).

Подпись лечащего врача_______________________

Подпись председателя врачебной комиссии

медицинской организации, оказывающей

пациентам с туберкулезом ________________________

Приложение 2. Форма Контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

Региональный регистрационный номер пациента: ___________________________

Региональный регистрационный номер случая лечения: _______________________

Наименование медицинской организации по месту диспансерного учета:_______________________

Год регистрации _____________ Квартал регистрации ___________

Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

2. Адрес и телефон (фактическое проживание, район)

3. Ф. И.О., адрес и телефон родственников или друзей:_________________________________

7. Дата возникновения симптомов _________

8. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов _______

6.1. Дата рождения: _________ 6.2.Возраст ______

9. Дата регистрации случая на ВК ________________

Туберкулез верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфоузлов10.2r

Клиническая форма туберкулеза легких:

Внелегочный туберкулез 10.3r

Орган (ы) ____________________________

Впервые выявленный пациент с

После неэффективного курса химиотерапии 11.3 r

туберкулезом (новый случай) 11.1 r

После прерывания курса химиотерапии 11.4 r

Рецидив туберкулеза 11.2 r

Переведенный (для продолжения лечения) 11.5 r

12. Режимы химиотерапии в интенсивной фазе

13. Интенсивная фаза. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов* (указать дозу препарата в г)

источник

1 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания Москва 2014

2 УДК ББК 55.4 Ф32 Ф32 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. М. Тверь: ООО «Издательство «Триада», с. ISBN ББК 55.4 А15. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИ А16. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, НЕ ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИ Российское общество фтизиатров (РОФ), 2014 ISBN Оформление ООО «Издательство «Триада», 2014

3 Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Статья 76. п. 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 3

4 Коллектив авторов Васильева Ирина Анатольевна, профессор, д. м. н. Аксенова Валентина Александровна, профессор, д. м. н. Эргешов Атаджан Эргешович, профессор, д. м. н. Марьяндышев Андрей Олегович, член-корр. РАМН, профессор, д. м. н. Самойлова Анастасия Геннадьевна, к. м. н. Багдасарян Татев Рафиковна, к. м. н. Комиссарова Оксана Геннадьевна, профессор, д. м. н. Ловачева Ольга Викторовна, профессор, д. м. н. Перфильев Андрей Владимирович, д. м. н. Карпина Наталья Леонидовна, д. м. н. Каюкова Светлана Ивановна, к. м. н. Стаханов Владимир Анатольевич, профессор, д. м. н. Скорняков Сергей Николаевич, профессор, д. м. н. Баласанянц Гоар Сисаковна, профессор, д. м. н. Морозова Татьяна Ивановна, профессор, д. м. н. Валиев Рамиль Шамилович, профессор, д. м. н. Казимирова Наталья Евгеньевна, профессор, д. м. н. Казенный Борис Яковлевич, к. м. н. Клевно Надежда Ивановна, к. м. н. Барышникова Лада Анатольевна, д. м. н. Пузанов Владимир Алексеевич, к. м. н. Попов Сергей Александрович, к. м. н. 4

5 Оглавление 1. Методология Определения Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания Этапы и методы лабораторной диагностики Методы лучевой диагностики Лечение туберкулеза органов дыхания Общие принципы химиотерапии туберкулеза Режимы химиотерапии Противотуберкулезные и антибактериальные препараты Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах Лечение туберкулеза в особых ситуациях Коллапсотерапия Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза Патогенетическое лечение Приложение 1. Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулеза Приложение 2. Форма контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии Приложение 3. Инструкция по заполнению контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

6 6 1. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок 1 Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2 Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

7 Уровни Описание доказательств 3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств Обзоры опубликованных мета-анализов. Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила А Описание По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или 7

8 Сила А В С D Описание группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Основные рекомендации Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1, 2++, 2+, 2, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики Good Practice Points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. 8

9 2. Определения Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца. Рецидив туберкулеза случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза. После неэффективного курса химиотерапии случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован». После прерывания курса химиотерапии случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии». Лекарственная устойчивость устойчивость микобактерий туберкулеза к любому(ым) противотуберкулезному(ым) препарату(ам). Монорезистентность устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату. Полирезистентность устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина. Устойчивость к рифампицину лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. 9

10 Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска. 3. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания Процесс диагностики включает несколько этапов: 1. Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП): Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез, при прохождении ежегодной флюорографии (ФГ). Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрильная температура более 2 недель). Дети и подростки с положительными реакциями на диагностические тесты. 2. Дообследование в ПМСП: кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) Обзорная рентгенография органов грудной клетки Общеклинический анализ крови. 3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС). Обязательный диагностический минимум (ОДМ): 3.1. Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая Линейная томография Микробиологические исследования, включающие: исследование двух образцов диагностического материала методами микроскопии, ПЦР (полимеразная цепная реакция), посева на жидкие и/или плотные питательные среды; 10

11 идентификация культур, выросших на питательных средах; определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) классическими микробиологическими и моле кулярно-генетическими методами (МГМ) Диаскинтест детям и подросткам Если диагноз неясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ): 3.5. Неинвазивные Допускается (при необходимости) увеличение кратности микробиологического исследования мокроты Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2 мм легких и средостения Инвазивные (по показаниям) с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием диагностического материала (микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами) Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС) Трансторакальная аспирационная биопсия легкого Пункционная биопсия плевры Диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры. 11

12 12 Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

13 3.1. Этапы и методы лабораторной диагностики Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема: 1. Выявление возбудителя туберкулеза в диагностическом материале, собранном до начала химиотерапии. С этой целью рекомендуется использовать следующие методы, обеспечивающие возможно быстрое получение результатов: люминесцентная/led микроскопия; микроскопическое исследование методом Циля Нильсена; молекулярно-генетические методы (ПЦР в режиме реального времени, ДНК-стриповая технология, картриджная технология). При отрицательном результате исследований мокроты методами микроскопии и ПЦР у лиц с подозрением на туберкулез органов дыхания необходимо многократное повторение исследований с использованием раздражающих ингаляций. Одновременно для выделения культуры микобактерий необходимо провести посев диагностического материала на жидкие и/или плотные питательные среды. С Посев диагностического материала на жидкие среды настоятельно рекомендуется Для выявления возбудителя туберкулеза рекомендуется проводить анализ двух образцов диагностического материала, собранных до начала лечения, по следующей схеме: 1-й образец: люминесцентная/led микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой питательной средой (для культивирования в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов) и параллельно на 1 пробирку с плотной питательной средой, ПЦРисследование для обнаружения ДНК МБТ. 2-й образец: люминесцентная/led микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой средой и на 1 пробирку с плотной средой либо (при ограниченных ресурсах) на 2 пробирки с разными по составу плотными питательными средами, ПЦР-исследование для обнаружения ДНК МБТ (при ограниченных ресурсах рекомендуется проводить 13

14 по показаниям в случае, если первый результат тестирования осадка диагностического материала методом ПЦР был отрицательным). Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «Туберкулез» может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образце. 2. Дифференциация МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ). Рекомендуется использовать следующие методы: учет культуральных особенностей (скорость роста, пигментообразование); биохимические тесты; микроскопия культуры с окраской по Цилю Нильсену; молекулярные (иммунохроматографический тест, ПЦР на ДНК МБТ, ПЦР на ДНК НТМБ, ДНК-стриповая технология, протеомный масс-спектрометрический анализ). При культивировании на жидких питательных средах проводится тестирование на контаминацию неспецифической микрофлорой (посев на кровяной агар). 3. Определение лекарственной чувствительности возбудителя. Для определения ЛЧ МБТ рекомендуется использовать следующие методы: Фенотипические методы культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов: метод пропорций на жидких питательных средах в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов; метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна Йенсена; нитратредуктазный метод абсолютных концентраций на плотной среде с использованием реактива Грисса. 14 С Перед началом лечения назначить культуральное исследование (посев) мокроты или другого диагностического материала с последующим определением лекарственной чувствительности МБТ на жидких и плотных питательных средах Генотипические методы выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным ПТП: ПЦР в режиме реального времени; ДНК-стриповая технология;

15 биочиповая технология; картриджная технология (только к рифампицину). Для определения ЛЧ НТМБ рекомендуется использовать метод определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов (в том числе антибактериальных препаратов широкого спектра действия и ПТП), при культивировании НТМБ в жидкой питательной среде. На диагностическом этапе (до назначения режима лечения) определение ЛЧ МБТ проводят в виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим режимы лечения (рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методами. С Перед началом лечения рекомендуется назначить молекулярно-генетические методы диагностики лекарственной устойчивости МБТ хотя бы к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину На этапе выявления возбудителя туберкулеза, в случае получения методом ПЦР положительного результата на ДНК МБТ, выделенный из диагностического материала образец ДНК рекомендуется сразу же направить на тестирование ЛУ к ПТП первого и второго ряда одним из молекулярно-генетических методов. В случае недостаточного содержания ДНК МБТ в диагностическом материале и, следовательно, невозможности получения результата ЛУ МБТ при проведении прямого определения резистентности молекулярно-генетическими методами непосредственно из диагностического материала рекомендуется в дальнейшем провести молекулярно-генетическое тестирование ЛУ МБТ для соответствующей культуры, выделенной из этого материала при посеве его на жидкую или плотную питательные среды. С целью подтверждения результатов скрининговых исследований и обоснования назначения режима лечения в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя используют культуральные методы определения ЛЧ МБТ к максимально широкому спектру противотуберкулезных препаратов. С Настоятельно рекомендуется определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, амикацину или канамицину, офлоксацину 15

16 На жидких питательных средах проводится определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) к ПТП второго ряда (амикацин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и линезолиду. На плотных питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и к ПТП второго ряда (канамицин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин). При этом ЛЧ возбудителя к амикацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, линезолиду достоверно можно определить только на жидких средах, а к канамицину только на плотных средах. Не рекомендуется проводить дублирующие исследования ЛЧ МБТ к одному и тому же препарату на жидких и плотных питательных средах одновременно. 4. Микробиологические исследования с целью контроля лечения. Для контроля химиотерапии рекомендуется проводить двукратное исследование по следующей схеме: 1-й образец: люминесцентная/led микроскопия из осадка, посев на 2 (или 1) пробирки с плотными питательными средами либо (при наличии показаний) на 1 пробирку с жидкой и 1 пробирку с плотной питательными средами; 2-й образец: люминесцентная/led микроскопия из осадка, посев на 2 (или 1) пробирки с плотными питательными средами. При этом рекомендуется следующая частота обследований: при химиотерапии по I, II и III стандартным режимам микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят со 2-го месяца лечения, затем не реже 1 раза в месяц, не менее чем из 2 образцов. При химиотерапии по IV режиму микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу 2-го месяца, далее ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение двух последовательных месяцев, в фазе продолжения лечения те же исследования проводят каждые 3 месяца, и по завершении лечения не менее чем 16

17 из 2 образцов, после завершения химиотерапии каждые полгода в течение 3 лет. При химиотерапии по V режиму микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу 3-го месяца, далее ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4 последовательных месяцев, в фазе продолжения лечения те же исследования проводят каждые 3 месяца, и по завершении лечения не менее чем из 2 образцов, после завершения химиотерапии каждые полгода в течение 3 лет. В интенсивной фазе химиотерапии определение ЛЧ МБТ проводят после 2-го месяца лечения ежемесячно при лечении по I, II и III режимам, после 2-го, 4-го и 6-го месяцев при лечении по IV режиму и после 3-го и 6-го месяцев по V режиму. В фазе продолжения лечения определение ЛЧ МБТ проводят при обнаружении МБТ любым методом с использованием ускоренных тестов на ЛЧ. При химиотерапии по II, IV и V режимам повторные определения ЛЧ проводят только к тем ПТП, к которым МБТ ранее были чувствительны. При наличии у больного признаков неэффективной химиотерапии и сохранении бактериовыделения по окончании интенсивной фазы химиотерапии рекомендуется, помимо исследований, проводимых традиционными методами (микроскопия и посев на плотные среды), выполнить повторные культуральные исследования на жидких средах с тестированием ЛЧ ко всем ПТП, а также использовать МГМ для быстрого определения ЛУ МБТ с целью своевременной коррекции химиотерапии в случае формирования приобретенной ЛУ Методы лучевой диагностики Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента: Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза. Определение клинической формы туберкулеза. Оценка активности и распространенности процесса. Мониторинг и контроль результатов лечения. 17

18 Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения: Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I, II, III режимам, внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимости. Спиральная компьютерная томография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения. Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии по показаниям Лечение туберкулеза органов дыхания 4.1. Общие принципы химиотерапии туберкулеза 1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). 2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза. 3. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее

19 уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента. 4. Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин и препараты 3-го ряда другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/ циластатин, меропенем. 5. Режим химиотерапии это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии. 6. В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий Режимы химиотерапии В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулеза 19

20 (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ. Группы высокого риска МЛУ ТБ Заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ. Больные туберкулезом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза. Больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов изониазиду или рифампицину. Больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии. Дети с остро прогрессирующими формами туберкулеза из контакта с больными, ранее получавшими два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза или умерших от туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя. Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, изониазиду и рифампицину, изониазиду, рифампицину и офлоксацину (рис. 1, 2). Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ проводят в два этапа: 1. Первоначально на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного МГМ. 2. В последующем на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к H и/или R любым сертифицированным методом исследования. Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ (рис. 3). 20

21 При выборе режима химиотерапии заполняется контрольный лист для назначения режима химиотерапии согласно приложению 1. Результат ТЛЧ по МГМ ЛЧ к R I режим Результат ТЛЧ по методу посева ЛУ к R Стандартный IV режим I режим ЛЧ МБТ II режим Полирезистентность IV режим МЛУ V режим ШЛУ Рис. 1. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя МГМ к рифампицину Результат ТЛЧ по МГМ ЛЧ к R ЛЧ к H ЛУ к R ЛУ или ЛЧ к Н ЛЧ к R ЛУ к Н ЛУ к Н, R, Ofx Стандартный I режим II режим V режим IV режим Результат ТЛЧ по методу посева I режим ЛЧ МБТ II режим Полирезистентность IV режим МЛУ V режим ШЛУ Рис. 2. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя МГМ к рифампицину, изониазиду и офлоксацину 21

22 Риск МЛУ Нет I режим Есть Стандартный IV режим Результат ТЛЧ по методу посева I режим ЛЧ МБТ II режим Полирезистентность IV режим МЛУ V режим ШЛУ Рис. 3. Выбор режима химиотерапии на основании оценки риска МЛУ Риск МЛУ имеют: Заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано). Пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза. Пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациентов была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов изониазиду или рифампицину. Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 90 суточных доз контролируемого лечения по I или III стандартным режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя), если принято не менее 90 доз, лечение проводилось под строгим контролем, отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и обеспечена приверженность пациента к лечению. Пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса при проведении 22

23 контролируемого лечения по I или III режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I/III при лекарственной чувствительности, II при монорезистентности к Н или полирезистентности, IV при МЛУ, V при ШЛУ ТБ. Режимы химиотерапии Режим Фазы курса химиотерапии Интенсивная Фаза продолжения I 2 3 H R Z E[S] 4*H R / 4*H R E 5**H R E II 3 Кm /Аm [Cm] R Z Fq [E] [Pto/ Eto] 6 R Z Fq [E] [Pto/Eto] III 2 3 H R Z E 4*H R 5**H R E IV 8Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [ Km/Аm] [E] [Mfx] [Bq] [ E] [Mfx] V 8Cm Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS Bq*** Lzd [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E ] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] Примечания. *При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных. **При туберкулезе органов дыхания для случаев после прерванного лечения, рецидива или категории «прочие случаи повторного лечения» (за исключением после неудачи). ***Bq назначается на 6 месяцев. Сокращения: H изониазид, R рифампицин, Rb рифабутин, Z пиразинамид, E этамбутол, Km канамицин, Am амикацин, Pto протионамид, Еto этионамид, Cm капреомицин, Fq фторхинолон Lfx левофлоксацин, Mfx моксифлоксацин, Cs циклосерин, Trd теризидон, PAS аминосалициловая кислота, Lzd линезолид, Amx амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp имипенем с циластатином, Clr кларитромицин, Mp меропенем. 1. Первый (I) режим химиотерапии режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с бактериовыде- 23

источник

Лечебное учреждение и его адрес___________________________________________

Регистрационный номер случая туберкулеза___________________________

1. Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)

? 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)