Для снижения передачи необходимы раннее выявление, эффективное лечение и меры по борьбе с инфекцией.
Мы провели исследование случай-контроль для изучения факторов риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) в Китайской Народной Республике. Генотипический анализ был использован для оценки процента случаев от недавней передачи среди 100 пациентов с МЛУ ТБ, госпитализированных в апреле 2007 года-июле 2009 года. Молекулярный подтипинг изолятов показал, что 41% штаммов МЛУ-ТБ сгруппированы. Пекинский генотип был обнаружен в 94% изолятов МЛУ ТБ и 79% пан-восприимчивых изолятов. В многовариантном анализе МЛУ ТБ независимо ассоциировался с генотипом Пекина, повторным лечением туберкулеза, симптомами длительностью> 3 месяца до первой оценки в больнице, отсутствием медицинского страхования и фермером (по сравнению с учеником). МЛУ ТБ ассоциировался с генотипом Пекина и более низким социально-экономическим статусом. Большая часть случаев МЛУ ТБ, по-видимому, была результатом недавней передачи. Для снижения передачи необходимы раннее выявление, эффективное лечение и меры по борьбе с инфекцией МЛУ-ТБ.
Трудности с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), определяемые как устойчивость по крайней мере к изониазиду и рифампину, стали глобальной проблемой общественного здравоохранения (1). Китайская Народная Республика занимает второе место по числу случаев МЛУ ТБ в мире (2). Согласно данным Национального опроса по борьбе с туберкулезом в 2007 году, в Китае ежегодно появляется 120 000 новых случаев МЛУ ТБ, что составляет около 24% МЛУ ТБ во всем мире (3). Хотя МЛУ ТБ представляет только 8% случаев ТБ в Китае, борьба с МЛУ ТБ является сложной задачей, поскольку ее трудно диагностировать и лечить (4). Таким образом, МЛУ ТБ все чаще становится серьезной угрозой для борьбы с ТБ (3,5), и признание широко распространенного лекарственно-устойчивого туберкулеза активизировало эту угрозу (6,7).
Первые экспериментальные площадки для программного управления лекарственно-устойчивым туберкулезом в Китае были созданы в октябре 2006 года. К концу июля 2010 года аналогичные программы управления охватывали 41 префектуры / города в 12 провинциях, в которых ≈ 1 000 пациентов с МЛУ ТБ были обработаны стандартизированные режимы лечения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (8,9).
Mycobacterium tuberculosis приобретает устойчивость к противомикробным препаратам путем отбора бактерий с мутациями в резистентных генах (10). Конкретные резистентные генотипы, такие как резистентные к изониазиду штаммы, из которых был удален ген katG, были связаны с уменьшением роста и стойкости M. tuberculosis у мышей и морских свинок (11). Недавнее молекулярное исследование показывает, что резистентные к лекарственным средствам штаммы M. tuberculosis могут быть такими же трансмиссивными, как пан-чувствительные штаммы (12). Однако некоторые устойчивые к изониазиду штаммы, такие как те, у которых мутация у a 315 гена katG, были такими же трансмиссивными, как и восприимчивые к лекарственным средствам штаммы; эти устойчивые, но эквивалентно передаваемые штаммы, как правило, связаны со вспышками (13-15).
В последнее десятилетие многие исследования оценили роль генотипа в Пекине M. tuberculosis во всемирной эпидемии туберкулеза (16,17). Пекинские штаммы генотипа появляются в Юго-Восточной Азии, бывших советских республиках, странах Балтии и Южной Африке и связаны с множественной лекарственной устойчивостью (17-22). В Европе в 2003-2006 годах около половины случаев МЛУ ТБ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью были вызваны недавней передачей, и 85% этих случаев были вызваны штаммами Пекина; за тот же период только 6-7% от наркотиков, восприимчивых к туберкулезу в Европе, были вызваны штаммами Пекина (21,22). Как видно из названия, штаммы генотипа Пекина особенно широко распространены в Китае. В обзоре 10 провинций в Китае средний процент штаммов генотипа в Пекине составлял 73%, но этот процент существенно варьировался в зависимости от региона, причем самый высокий показатель (93%) в Пекине (23).
Исследования генотипирования помогают выявить передачу ТБ специфическими штаммами (17-20). С 1993 года типизация полиморфизма с использованием фрагментарной фрагментации IS6110 считается стандартом для изучения молекулярной эпидемиологии туберкулеза (24). Несмотря на то, что типизация полиморфизма с фрагментарной фрагментацией рестрикции привела к значительному новому пониманию передачи ТБ, этот метод является технически сложным и трудоемким (23). Таким образом, недавно был предложен новый стандартный метод типизации с использованием микобактериального вкрапленного повторяющегося единичного значения числа тандемных повторов (MIRU-VNTR) в геноме для изучения кластеризации и передачи (25). Анализ областей разности (RD) в геноме комплекса M. tuberculosis может быть использован для изучения филогении этих бактерий; этот подход можно также использовать в качестве альтернативы более сложному методу сполиготипирования для идентификации штаммов генотипа в Пекине (26, 27).
Мы использовали метод обнаружения удаления RD105 для определения штаммов генотипа Пекина. Мы также использовали 24-локусный набор VNTR для исследования передачи МЛУ ТБ у пациентов, поступивших в крупнейшую туберкулезную больницу провинции Шаньдун в апреле 2007 года-июле 2009 года. Наша цель состояла в том, чтобы охарактеризовать генотипы различных штаммов МЛУ-ТБ и определить конкретные факторы риска, связанные с МЛУ ТБ и кластеры штаммов МЛУ ТБ. Исследование, проведенное у больных туберкулезом в одной и той же больнице в течение 2004-2007 гг., Показало, что МЛУ ТБ составляет 10,8% (28). Хотя в национальном руководстве программы борьбы с туберкулезом прописывается прямое наблюдение, при котором пациенты с ТБ принимают все дозы под наблюдением, еще одно исследование в сельских районах Шаньдун показало, что большинство больных туберкулезом не получают непосредственно наблюдаемого лечения (29), что представляет собой риск для наркотиков сопротивление. В провинции Шаньдун программное управление лекарственно-устойчивым туберкулезом было введено только в 1 префектуре, начиная с октября 2008 года.
Мы провели исследование случай-контроль в провинции Шаньдун провинции Туберкулез больницы (SPTH). Мы изучили всех 100 пациентов с МЛУ ТБ и 97 пациентов, инфицированных пан-чувствительными штаммами туберкулеза, которые были госпитализированы в апреле 2007 года-июле 2009 года. Пациенты с пан-чувствительным туберкулезом были случайно выбраны из электронной базы данных с информацией о 974 госпитализированных пациентах. Согласно национальной системе отчетности, около 10% всех случаев ТБ регистрируются специализированными туберкулезными больницами.
Мы получили следующую информацию из медицинских записей для всех пациентов: пол, возраст, профессию, историю тесного контакта с больным туберкулезом (определяется как член семьи или коллега с туберкулезом), медицинская страховка, история лечения туберкулеза, продолжительность симптомов до первого оценка на SPTH, наличие полостей на рентгенограммах грудной клетки, текущее употребление алкоголя, текущее курение, результаты теста на мазок мокроты и ВИЧ-статус. В течение периода исследования все зарегистрированные пациенты были госпитализированы только 1 раз, а среднее время приема — ≈1 месяц.
Образцы мокроты у всех госпитализированных больных туберкулезом в СПГТ были собраны до начала терапии туберкулезом, а затем культивировались на культуральной среде Lowenstein-Jensen. M. tuberculosis был идентифицирован культивированием на среде Lowenstein-Jensen, содержащей п-нитробензойную кислоту, где рост указывает на то, что бациллы не являются частью комплекса M. tuberculosis. Изоляты от всех пациентов с положительными результатами в отношении M. tuberculosis были подвергнуты тестированию на чувствительность к лекарственным средствам. Препараты первой линии, изониазид, рифампин, стрептомицин и этамбутол, были испытаны на восприимчивость к лекарственным средствам на основе ранее описанного метода пропорций (30). Внешнее обеспечение качества при тестировании на восприимчивость к лекарственным средствам с помощью тестирования на знание проводится регулярно национальной справочной лабораторией Китая и наднациональной справочной лабораторией Лаборатории общественного здравоохранения Специального административного района Гонконг, Китай. Кроме того, результаты тестирования лекарственной восприимчивости образцов исследования были перепроверены национальной справочной лабораторией.
ДНК экстрагировали в соответствии со стандартными методами (31). Профилактика штамма туберкулеза в Пекине была идентифицирована с использованием мультиплексной ПЦР с целенаправленным назначением, чтобы обнаружить делецию RD105 (26, 27). Грунтовки синтезировали в соответствии с исследованием Brosch et al. (26). Используемый выше использованный праймер был 5′-GGAGTCGTTGAGGGTGTTCAGCTCAGCTCAGTC-3 ‘; 2 используемыми исходными праймерами были 5’-CGCCAAGGCCGCATAGTCACGGTCG-3 ‘и 5′-GGTTGCCCACTGGTCGATATGGTGGACTT-3’. Усиленная длина последовательности 761 bp соответствовала штамму генотипа в Пекине, а длина последовательности 1466 bp соответствовала непекинскому генотипу.
Реакционная система содержала по 1 мкл каждого из праймеров выше по потоку и ниже по потоку (0,4 мкмоль / л), 5 мкл 2 × Taq PCR MasterMix (Tiangen Biotech [Beijing] Co., Ltd., Beijing, China) и 2 нг ДНК-шаблона с достаточной двойной дистиллированной водой, чтобы довести конечный объем до 10 мкл. Тридцать пять циклов были применены в ПЦР следующим образом. Каждый цикл состоял из денатурации при 95 ° С в течение 5 мин, денатурации при 94 ° С в течение 30 с, отжига при 65 ° С в течение 30 с, затем 72 ° С в течение 30 с, а затем удлинение при 72 ° С в течение 7 мин , после чего продукты хранили при 4 ° С.
Продукты амплификации анализировали с использованием 1% агарозного геля, окрашивали 1 мкг / мл этидия бромида в 1 × TrIS-борат-ЭДТА-электрофоретический буфер. В качестве контроля использовали стандартный штамм H37Rv, и мы использовали ДНК-лестницу 100 п.н. (Takara Biotechnology [Dalian] Co., Ltd., Далянь, Китай) для различения молекулярных размеров.
Для генотипирования мы использовали 24-локусный метод MIRU-VNTR, как рекомендовано Supply et al. (25). Праймеры были разработаны, как описано (25), и синтезированы Shanghai Sangon Biological Engineering Technology and Service Co., Ltd. (Шанхай, Китай). Каждая ПЦР проводилась с 2 нг ДНК-матрицы в 20 мкл конечного объема, состоящего из 10 мкл 2 × PCR Master Mix (Tiangen Biotech [Beijing] Co., Ltd), 1 мкл каждого праймера (конечная концентрация 0,4 мкмоль / л ) и 8 мкл дистиллированной воды.
Термический цикл состоял из первой стадии денатурации при 95 ° С в течение 5 мин, затем 40 циклов денатурации при 94 ° С в течение 50 с, отжига при 65 ° С в течение 50 с и растяжения при 72 ° С в течение 1 мин, с конечное удлинение при 72 ° С в течение 5 мин. ПЦР-продукты хранили при 4 ° С перед дальнейшим анализом.
Продукты ПЦР анализировали электрофорезом на 1% агарозных гелях после окрашивания бромидом этидия (1 мкг / мл). Размеры продуктов определяли с использованием гелеобразного изображения с ДНК-лестницей 100 п.о. (Takara) в качестве эталона. Количество повторов в каждом локусе рассчитывали по отношению к размеру локуса. В качестве ссылки использовался H37Rv.
BioNumerics версии 5.0 (Applied Maths, Inc., Sint-Martens-Latern, Belgium) использовалась для выполнения кластеризации и анализа филогенетических деревьев. Аллельное разнесение каждого локуса VNTR (h) и дискриминирующей мощности по индексу Хантера-Гастона рассчитывали с использованием алгоритма, показанного на рисунке 1.
Аллельное разнесение каждого локуса VNTR (h) и дискриминирующей мощности по индексу Хантера-Гастона (HGI) рассчитывали с использованием этого алгоритма (32). MIRU-VNTR, микобактериальное вкрапленное повторяющееся единичное число тандемных повторов; xi, частота аллеля i; n, общее количество. деформаций в схеме; N, общее количество штаммов в схеме типирования; с, общее количество. различных моделей MIRU-VNTR, nj, no. штаммов, принадлежащих j-му типу.
Логистический регрессионный анализ был проведен для сравнения больных МЛУ ТБ с пан-чувствительными пациентами с ТБ и выявления факторов, связанных с кластеризацией среди больных МЛУ-ТБ. Мы включили следующие переменные при двумерном анализе: пол, возраст, профессия, история тесного контакта с больным туберкулезом, медицинское страхование, история лечения туберкулеза, продолжительность симптомов до первой оценки в SPTH, наличие полости на рентгенограмме грудной клетки, текущее употребление алкоголя, текущее курение, диагностические результаты теста на мазок мокроты, ВИЧ-статус и генотип в Пекине. Переменные с значением p 1 препаратам первой линии (изониазид, рифампин, стрептомицин или этамбутол), из которых 313 (20,5%) были резистентными до 1 препарата 143 (9,3%) были резистентны к> 1 препарату, но не были MDR (устойчивы к полирезистентности), а 100 (6,5%) были MDR. В общей сложности 33 из 100 пациентов с МЛУ ТБ и 47 из 97 пациентов с пан-чувствительным туберкулезом были из города Цзинань, столицы провинции Шаньдун; другие пациенты были из других частей провинции Шаньдун. 97 выбранных контролей были сопоставимы со всеми пациентами с пан-чувствительным туберкулезом в отношении потенциальных смешающих переменных, таких как возраст (38 против 37 лет, p = 0,79), пол (69,1% против 70,0% мужчин, p = 0,83) , и повторное лечение (7,2% против 7,6%, p = 0,89).
Тест на удаление RD105 выявил 94 из 100 штаммов MDR TB и 77 (79%) из 97 пан-чувствительных штаммов в качестве штаммов генотипа Пекина (χ2 = 9,19, p = 0,002). Среди 24 локусов MIRU-VNTR, QUB11b, Mtub21 и Mtub4 показали высокое аллельное разнообразие (h> 0,60), а MIRU26, QUB26, MIRU31, MIRU10, Mtub39, QUB4156, MIRU39 и ETR-A показали среднее аллельное разнообразие (h> 0,30) (таблица 1).
* Аллельное разнесение и количество повторов определяли с использованием 24-локусного микобактериального вкрапленного повторяющегося блока (MIRU) -вариантного числа тандемных повторов. Туберкулез, туберкулез. † Локи перечислены в каждой изолированной группе в порядке убывания аллельного разнообразия.
Мы идентифицировали 73 различных профиля генотипа MIRU-VNTR среди 100 штаммов MDR TB, включающих 59 уникальных штаммов и 41 штамм в 14 кластерах; таким образом, 41% случаев МЛУ ТБ сгруппированы. Количество изолятов в кластерах отпечатков ДНК варьировалось от 2 до 6. Различающая способность по методу индекса Хантера-Гастона составляла 0,989. Дендрограммы из 100 случаев МЛУ ТБ, которые были проанализированы с использованием теста делеции RD105 и метода MIRU-VNTR, показаны на рисунке 2. Клоны не были обнаружены среди случаев, не связанных с Пекином.
Дендрограмма из 100 случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью была проанализирована с использованием теста удаления RD105 и метода MIRU-VNTR. RD, область разницы; MIRU-VNTR, микобактериальное вкрапленное повторяющееся единичное число тандемных повторов; B, семья Пекина; NB, нет семьи Пекина. Шкала шкалы указывает на нуклеотидные замены на сайт.
В многофакторном анализе, сравнивающем 41 сгруппированные случаи МЛУ ТБ с 59 некластеризованными случаями, мы обнаружили, что кластеризация чаще встречается в изолятах от пациентов, которым было менее 45 лет (32 [50%] из 64) (скорректированное отношение шансов [ OR] 3,5, доверительный интервал 95% [CI] 1,4-9,0), никогда ранее не лечился (23 [51%] из 45, скорректированный OR 2.6, 95% CI 1.1-6.2) и инфицирован штаммами пекинского генотипа (41 из 100 ). Поскольку штаммы генотипа, не связанные с Пекином, не включали штаммы MDR TB, мы не вычислили OR.
Шестьдесят один процент пациентов с МЛУ ТБ были мужчинами; 49% составляли 3 месяцев до первого посещения SPTH (скорректированный OR 3.0, 95% CI 1.0- 9,2), а также отсутствие медицинского страхования (скорректированный OR 2,4, 95% ДИ 1.1-5.1). МЛУ ТБ встречался реже у студентов (скорректированный ОР 0,2, 95% ДИ 0,1-0,7), чем фермеры. Случаи МЛУ-ТБ также чаще были вызваны штаммом вируса генотипа в Пекине (скорректированный OR 4.3, 95% ДИ 1.4-13.9).
* МЛУ ТБ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; ИЛИ, отношение шансов; CI, доверительный интервал. † Скорректировано для всех других факторов, включенных в многомерную модель.
В этом исследовании в провинции Шаньдун факт, что 45% новых случаев ТБ — это МЛУ ТБ, а высокий процент кластеризации среди изолятов (51%) указывает на значительную передачу МЛУ ТБ. Процент кластеризации случаев среди лиц, ранее получавших лечение МЛУ ТБ, также был значительным (33%). Таким образом, большая часть случаев МЛУ ТБ в провинции Шаньдун, скорее всего, была вызвана недавней передачей. Нозокомиальная передача вряд ли объяснит высокий процент кластеризации, поскольку образцы мокроты были получены при госпитализации. МЛУ ТБ чаще выявлялся в группах населения с более низким социально-экономическим статусом, таких как фермеры, лица с низким уровнем образования и лица без медицинского страхования. Эти данные свидетельствуют о том, что распространенность МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом может быть связана с нищетой; поэтому эти более низкие социально-экономические группы должны быть наивысшим приоритетом для усилий по профилактике МЛУ ТБ.
Наш молекулярный анализ обнаружил высокую дискриминационную способность для использования генотипирования MIRU-VNTR с 24 локусами. Мы обнаружили, что 41% изолятов МЛУ ТБ имеют одинаковые профили VNTR, и наблюдались кластеры размером до 6 случаев. В целом, МЛУ ТБ имеет низкий коэффициент конверсии и длительный отрицательный период конверсии, учитывая его высокую пропускную способность для передачи (9). Это явление указывает на то, что некоторые штаммы МЛУ-ТБ могут привести к широко распространенной передаче МЛУ ТБ.
Наш анализ генотипирования показал, что кластеры штаммов чаще встречаются среди молодых пациентов, в новых случаях и в ТБ, вызванных штаммами генотипа Пекина. Вывод, касающийся более молодых пациентов, был согласен с предыдущим исследованием, предполагая, что туберкулез среди молодых пациентов чаще сгруппирован (33).
Большинство случаев МЛУ-ТБ имели место среди пациентов, которые ранее лечились, были менее образованными, не имели медицинской страховки или имели историю болезни ТБ в течение> 3 месяцев до поступления в СПГТ. Пациенты, которые ранее получали лечение, подвергаются риску развития МЛУ-ТБ из-за неадекватного лечения туберкулеза, чувствительного к лекарственным средствам, или из-за рецидива после предыдущего эпизода нераспознанного МЛУ-ТБ, который неправильно рассматривался как чувствительный к лекарственным средствам. Хотя реинфекция также всегда следует учитывать (34), наши результаты подтверждают необходимость предотвращения МЛУ ТБ посредством эффективных противотуберкулезных препаратов, которые основаны на профилях восприимчивости к лекарственным средствам, и управляются под прямым наблюдением на правильную продолжительность. Необходимы усилия для укрепления базовой диагностики и лечения ТБ на уровне первичной медико-санитарной помощи, где такие пациенты могут сначала обратиться в систему здравоохранения.
Пекинские штаммы генотипа более распространены в Азии, бывших советских республиках и Южной Африке, но они распространяются по всему миру (35,36). Несколько исследований показали, что эти штаммы распространены в Китае, особенно в северном Китае (23). В предыдущем исследовании было установлено, что штаммы, не связанные с Пекином, составляют 20,6% штаммов в провинции Шаньдун (37). В нашем образце из провинции Шаньдун штаммы генотипа Пекина составляли 94% МЛУ ТБ и 80% случаев пан-чувствительности, предполагая, что генотип Пекина связан с фенотипом МЛУ-ТБ. Drobniewski et al. предположил, что эти штаммы в Пекине имеют большую вирулентность и трансмиссивность и тенденцию к получению МЛУ ТБ, хотя механизм остается неясным (38).
Наше исследование имеет 2 основных ограничения. Во-первых, пациенты в этом исследовании были набраны только из одной крупной туберкулезной больницы. Соотношение кластеризации будет зависеть от полноты выборки, в которой увеличивающиеся фракции выборки будут идентифицировать больше кластеризации (39,40). Таким образом, наши результаты, вероятно, недооценивают процент кластеризации. Поскольку нет достоверных оценок заболеваемости и распространенности МЛУ ТБ в провинции Шаньдун, мы не знаем процент пациентов с МЛУ ТБ, которые были госпитализированы в больницу и, следовательно, не могут оценить степень, в которой мы недооценили процент кластеризации. Изучение более крупного, географически определенного населения поможет нам лучше понять динамику передачи МЛУ ТБ и дополнительно определить группы населения или параметры, которые должны стать приоритетом для профилактики МЛУ ТБ. Во-вторых, мы не исследовали эпидемиологические связи между пациентами, такие как домашние, рабочие места, сообщества или собрания.
МЛУ ТБ представляет собой одну из основных проблем в борьбе с туберкулезом в Китае (3,30). Наши результаты относительно высокой распространенности МЛУ ТБ среди новых случаев ТБ и высокий процент кластеризации среди случаев МЛУ ТБ показывают, что передача МЛУ ТБ является большой проблемой в провинции Шаньдун, Китай, что указывает на риск дальнейшего появления лекарственно-устойчивого туберкулеза , Для контроля передачи МЛУ ТБ в Китае срочно требуется общее программное управление МЛУ ТБ, а также конкретные меры.
В нашем исследовании рассматриваются проблемы борьбы с МЛУ-ТБ в Китае. Существует тенденция к снижению риска МЛУ ТБ в более высоких социально-экономических группах. Недавняя передача МЛУ ТБ может способствовать большому проценту случаев. Без ранней диагностики и эффективного лечения эти новые случаи будут продолжать вызывать дальнейшие инфекции в сообществе. Китай должен в срочном порядке расширить масштабы профилактики МЛУ-ТБ за счет улучшения инфекционного контроля, совершенствования процедур прямого наблюдения, универсального использования соответствующей диагностики и лечения МЛУ-ТБ. Аналогичным образом, Пекинские штаммы продолжают преобладать и быть связанными с МЛУ ТБ, а это означает, что необходимы более специализированные исследования, чтобы понять, почему эти штаммы выжили и процветали в Китае, а также в других странах.
Предлагаемая цитата для этой статьи: He GX, Wang HY. Borgdorff MW, van Soolingen D, van der Werf MJ, Liu ZM и др. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, Китайская Народная Республика, 2007-2009 гг. Emerg Infect Dis [серийный номер в Интернете]. 2011 Oct [дата указана]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1710.110546
Эти авторы внесли одинаковый вклад в эту статью.
Мы благодарим персонал лаборатории и персонал проекта в провинции Шаньдун за реализацию этого проекта.
Это исследование было поддержано Китайским национальным ключевым проектом (2008ZX10003-009, 2009ZX10004-714, Пекин, Китай)
Доктор Он — старший научный сотрудник Национального центра по борьбе с туберкулезом и профилактике в Китайском центре по контролю и профилактике заболеваний в Пекине. Он преподает докторскую степень по эпидемиологии в Академическом медицинском центре Амстердамского университета, Амстердам, Нидерланды. Его исследования сосредоточены на эпидемиологии контроля МЛУ ТБ и ТБ.
источник
Китай занимает второе место в мире по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в мире. В 2009 году китайское правительство согласилось разработать план профилактики и контроля МЛУ-ТБ в контексте комплексной реформы системы здравоохранения, начатой в том же году.
Китай сталкивается с высокими показателями распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза и МЛУ-ТБ. МЛУ-ТБ непропорционально влияет на бедное сельское население, и самые высокие показатели находятся в менее развитых регионах в основном из-за прерывания и / или ненадлежащего лечения ТБ. Большинство домашних хозяйств с затронутым членом страдают от тяжелого финансового бремени из-за сочетания лечения и других связанных с этим расходов. Влиятельная программа Глобального фонда по борьбе с МЛУ-ТБ в Китае предоставляет техническую и финансовую поддержку для диагностики и лечения МЛУ-ТБ. Однако эта программа имеет фиксированную временную шкалу и не может обеспечить долгосрочное решение. В 2009 году Фонд Билла и Мелинды Гейтс в сотрудничестве с Национальной комиссией по планированию здоровья и семьи Китая приступил к разработке новаторских подходов к управлению ТБ / МЛУ-ТБ и механизмам лечения, основанным на конкретных случаях, для лечения наряду с увеличением пациентов, чтобы содержать медицинские расходы и снизить финансовые барьеры на пути лечения. Хотя эти усилия, по-видимому, находятся в правильном направлении, они могут оказаться недостаточными, если (а) внутренние источники не мобилизуются для привлечения финансирования для профилактики и борьбы с ТБ / МЛУ-ТБ и (б) соответствующие стимулы предоставляются как медицинским учреждениям, так и их медицинских работников.
Наряду с продолжающейся реформой системы здравоохранения Китая устойчивые схемы государственного финансирования и социальной защиты здоровья будут иметь решающее значение для обеспечения всеобщего доступа к надлежащему лечению ТБ, чтобы снизить риск развития МЛУ-ТБ и систематического лечения и лечения МЛУ-ТБ.
Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s40249-016-0103-3) содержит дополнительный материал, доступный для авторизованных пользователей.
См. Дополнительный файл 1 для перевода реферата на шесть официальных рабочих языков Организации Объединенных Наций.
После двух десятилетий международных усилий по борьбе с туберкулезом (ТБ) глобальный коэффициент смертности (смертность на 100 000 человек в год) снизился на 45% с 1990 года, а показатели заболеваемости (новые случаи на 100 000 человек в год) также падают в большинстве случаев мира [1]. Тем не менее, растущая распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза (DR-TB) подрывает глобальный контроль над туберкулезом. В 2012 году было зарегистрировано около 450 000 пациентов, страдающих туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) (определяемым как туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis, которые по меньшей мере устойчивы к лечению рифампицином и изониазидом) и, по оценкам, 170 000 смертей от MDR- TB [1]. Было также подсчитано, что более 75% пациентов с МЛУ-ТБ не были диагностированы, большинство в странах с высокой нагрузкой на МЛУ-ТБ [1]. Эта ситуация, как правило, объясняется сочетанием недостаточных лабораторных установок, нехваткой квалифицированных специалистов в области здравоохранения и слабыми системами эпиднадзора за туберкулезом. В глобальном масштабе около 82% зарегистрированных пациентов с МЛУ-ТБ в 2012 году начали лечение второй линии. Однако охват лечением значительно варьировался по географическому району, и только 51% пациентов с МЛУ-ТБ проходили лечение в Африканском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в этом году [1]. Не выявленные случаи МЛУ-ТБ и пробелы в покрытии лечения были отмечены как глобальный кризис общественного здравоохранения в Глобальном докладе о туберкулезе в 2013 году.
ВОЗ рекомендует стратегию борьбы с туберкулезом, включающую обязательство правительства, раннюю диагностику путем бактериологического тестирования, стандартизованное лечение и регулярное лечение пациентов. Эта стратегия DOTS (прямое наблюдение, краткосрочный курс) [2] сделала заметный прогресс в глобальном противотуберкулезном контроле, сэкономив примерно 6 миллионов жизней в период с 1995 по 2008 год [3]. В 2005 году Партнерство «Остановить туберкулез» запустило новую стратегию на 2006-2015 годы, в которой указаны мероприятия по финансированию и управлению как для борьбы с наркотиками, так и с лекарственной устойчивостью. Однако утверждается, что как финансирование, так и осуществление значительно отстают от целевых показателей плана действий и что политическая приверженность профилактике и контролю МЛУ-ТБ недостаточна [4]. В 2009 году ВОЗ, Фонд Билла и Мелинды Гейтс и министерство здравоохранения Китая (в настоящее время именуемое Национальной комиссией по планированию здоровья Китая, NHFPC) организовали в Пекине совещание на уровне министров, в котором содержится призыв к действиям по борьбе с туберкулезом и ДРТ в 27 странах страны с высоким бременем МЛУ-ТБ и туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) [5]. На встрече Китай сообщил о серьезной эпидемии МЛУ-ТБ и согласился разработать план профилактики и контроля МЛУ-ТБ в контексте комплексной реформы системы здравоохранения, начатой в том же году.
Новый раунд реформ системы здравоохранения в Китае подчеркнул роль правительства в финансировании и надзоре и направлен на достижение справедливого и доступного доступа к качественному здравоохранению для всех. В течение 2009-2011 годов китайское правительство обязалось инвестировать 850 млрд. Долл. США (125 млрд. Долл. США) и установить пять ключевых приоритетов реформы: 1) ускорить создание трех основных схем медицинского страхования (сельская новая кооперативная медицинская схема (NCMS) базовое медицинское страхование Urban Residence (URBMI) и базовое медицинское страхование городских сотрудников (UEBMI)) и медицинскую финансовую помощь для бедных; 2) разработка национальной системы для обеспечения доступности и доступности качественных основных лекарств для всех; 3) укрепление учреждений первичной медико-санитарной помощи, особенно в сельских районах и городских общинах, для обеспечения рентабельного ухода; 4) содействие и повышение справедливости в сфере общественного здравоохранения; 5) изучение реформы государственной больницы с помощью экспериментальных исследований [6]. Достижения за эти три года впечатляют, включая всеобщее медицинское страхование, улучшенную инфраструктуру первичных медико-санитарных учреждений и более высокий уровень обслуживания [7].
Недавно эта реформа вступила во второй этап для решения оставшихся проблем. В новом четырехлетнем плане (2012-2015 гг.) Основное внимание уделяется объединению трех схем медицинского страхования в Китае и увеличению выгод, поощряющих реформу платежей, чтобы избежать порочных финансовых стимулов для поставщиков медицинских услуг, внедрения финансирования для поставщиков, расширения общественных услуг и служб общественного здравоохранения, и регулирование производства лекарств, рецепта и ценообразования [8]. Государственная приверженность реформе системы здравоохранения остается сильной, и в этом процессе активно участвуют национальные и международные заинтересованные стороны.
Для борьбы с туберкулезом и, в частности, эпидемии МЛУ-ТБ, укрепление системы здравоохранения имеет решающее значение. В этом документе рассматривается бремя МЛУ-ТБ и факторы, приводящие к МЛУ-ТБ в Китае, а затем обсуждается развитие профилактики и контроля МЛУ-ТБ в соответствии с текущей реформой системы здравоохранения Китая с уделением особого внимания финансированию ТБ / МЛУ -TB уход.
Китай занимает второе место в мире по МЛУ-ТБ в мире [1]. Согласно Национальному обзору лекарственно-устойчивого туберкулеза в 2007 году, одна треть новых случаев ТБ и одна половина из ранее обработанных случаев проявили противотуберкулезную лекарственную устойчивость. Около 5,7% (в диапазоне 4,6-7,1%) новых случаев и 25,6% (диапазон 21,7-30,0%) ранее обработанных случаев развивали МЛУ-ТБ [9]. Результаты этого опроса подтвердили оценку примерно 100 000 новых случаев МЛУ-ТБ ежегодно в Китае. Среди пациентов с МЛУ-ТБ 7,2% (диапазон 4,9-10,2%) были диагностированы как ШЛУ-ТБ, около 8 200 случаев [9]. Кроме того, 11% новых случаев и 16% ранее обработанных случаев были резистентными к изониазиду или рифампицину и имели высокий риск развития МЛУ-ТБ [10]. Аналогичным образом, у одной трети пациентов с МЛУ-ТБ была резистентность к лекарственным средствам либо к офлоксацину, либо к канамицину [10], и в одном шаге от ШЛУ-ТБ. Эти данные свидетельствуют о том, что распространенность МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ в Китае может легко увеличиваться.
Хотя пробелы в знаниях о причинах МЛУ-ТБ остаются, прерванные и / или неправильные методы лечения ТБ были определены как наиболее важные факторы, способствующие развитию в Китае 11. Утверждалось, что их можно хотя бы частично отнести к неудачам системы здравоохранения, в частности, к зависимости от подхода, предусматривающего оплату услуг для финансирования учреждений общественного здравоохранения. ТБ рассматривается как болезнь бедных. Неудивительно, что риск развития МЛУ-ТБ является самым высоким для бедных и / или уязвимых слоев населения. Большинство случаев встречаются в менее развитых северо-восточных и юго-западных регионах [13]. Около 80% пациентов с МЛУ-ТБ находятся в сельских районах, и большинство из них имеют низкое образование и находятся в группах от молодых до средних возрастов [14].
В 1990-е годы национальная программа борьбы с туберкулезом потребовала оперативного направления пациентов с ТБ, у которых был кашель более трех недель, кровохарканье или кровь в образце мокроты в противотуберкулезные диспансеры для диагностики и предоставили бесплатные противотуберкулезные препараты первой линии для лечения диагностированных пациентов. Это было сочтено необходимым для устранения или, по крайней мере, существенного уменьшения финансовых барьеров для доступа к стандартной помощи в отношении ТБ со стороны бедных. Однако, согласно оценке контроля за туберкулезом в Китае в 2004-2005 годах, 70% подозреваемых не направлялись в противотуберкулезные диспансеры для диагностики [15], но рассматривались как не-туберкулезные случаи в государственных больницах. Большинство пациентов потратили более половины своего годового дохода на лечение, прежде чем диагностировать ТБ [16]. Кроме того, многие исследования в Китае сообщили, что больные туберкулезом назначаются на более длительные периоды лечения, чем рекомендовано программой борьбы с туберкулезом, и что препараты и тесты вводят в значительно большей степени, чем в стандартном режиме лечения [17, 18]. В результате многие пациенты платили чрезмерные сборы за лечение ТБ или выбыли и / или прекратили лечение из-за трудностей с оказанием помощи [19]. Кроме того, отсутствие надлежащего обучения часто приводило к иррациональным предписаниям и лечению [12].
Лечение МЛУ-ТБ является сложным, дорогостоящим и часто неудачным, что приводит к низкой скорости излечения, высокой смертности и низкой скорости наблюдения [20]. Рекомендации ВОЗ по МЛУ-ТБ рекомендуют проводить химиотерапию в течение 18-24 месяцев с использованием комбинации препаратов первой и второй линии (включая ежедневные инъекции в первые 6-8 месяцев). В одном систематическом обзоре, в котором было выявлено четыре исследования стоимости лечения МЛУ-ТБ, было установлено, что стоимость одного случая была значительно выше в двух местах, где регулярный уход включал значительную госпитализацию (14 657 долларов США в Томске и 10 880 долларов США в Эстонии), чем там, где он (3,613 долл. США на Филиппинах и 2,423 долл. США в Перу) [21]. В одном из исследований в Китае сообщалось, что среднесуточные медицинские расходы на лечение МЛУ-ТБ были более чем в три раза выше средней стоимости ежедневного непродовольственного потребления домашних хозяйств в городе Тяньцзинь и в полтора раза в провинции Хэнань [22]. Около 92% пациентов с МЛУ-ТБ в Тяньцзине и 70% пациентов в провинции Хэнань испытали катастрофические медицинские выплаты (определенные в этом исследовании, поскольку ежедневные медицинские расходы составляют более 40% ежедневного непродовольственного потребления) [22].
Лекарственная противотуберкулезная профилактика и контроль, особенно в отношении МЛУ-ТБ, является важным компонентом национальной программы борьбы с туберкулезом в Китае [19]. С 1990-х годов Китай принял стратегию DOTS по систематическому управлению случаями ТБ, внедренную в полу вертикальной системе борьбы с туберкулезом, связанной с Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) на четырех уровнях: национальном, провинциальном, префектурном и окружном / р. Национальные и провинциальные центры профилактики и борьбы с ТБ обычно отвечали за администрирование программ, наблюдение за туберкулезом и отчетность о случаях заболевания. Нижестоящие противотуберкулезные диспансеры сосредоточились на диагностике подозрений, лечения и управления туберкулезом. Больные туберкулезом с осложнениями были направлены в государственные больницы. В 1998 году с ростом распространенности МЛУ-ТБ и других заболеваний, связанных с туберкулезом (например, туберкулез / ВИЧ, коинфекции ТБ / диабет и т. Д.), В Шанхае, Цзянсу и Чжэцзяне были проведены экспериментальные упражнения по интеграции лечения ТБ в государственные больницы провинций и нескольких объектов в менее развитых западных районах. В государственных больницах были созданы клиники по туберкулезу для диагностики и лечения ТБ / МЛУ-ТБ, а также для сотрудничества с местным противотуберкулезным диспансером по вопросам ведения дел и отчетности. Эта так называемая «назначенная модель больницы» для борьбы с туберкулезом [23] теперь расширяется.
Центральное правительство предоставило ежегодное целевое финансирование для покрытия расходов на противотуберкулезные препараты первой линии, два рентгеновских обследования и пять тестов на мазок мокроты для туберкулеза, но не было назначенного фонда для диагностики и лечения МЛУ-ТБ на национальном уровне [24]. Несколько международных доноров поддержали целенаправленные вмешательства по профилактике и контролю МЛУ-ТБ в Китае, которые часто выполнялись на основе проектов / программ. Например, в течение 2010-2014 годов Глобальный фонд поддержал программу по укреплению управления МЛУ-ТБ, которая была внедрена в 89 префектурах 30 провинций [25]. Основное содержание этой программы включало: тестирование чувствительности к лекарственным препаратам (DST) с положительными на мазок; Наблюдение за ДТ-ТБ на объектах проекта; внедрение быстрой диагностики МЛУ-ТБ; покрытие расходов на госпитализацию для лечения МЛУ-ТБ; предоставление пациентам с МЛУ-ТБ транспортной субсидии; улучшение качества препаратов второй линии, произведенных в Китае; и обеспечение постоянной поставки препаратов второй линии. Для софинансирования программы потребовалось сопоставление средств как с провинциальных, так и с префектурных уровней [25]. На объектах проекта Глобального фонда в 2010 году было опробовано 62% зарегистрированных случаев ТБ на предмет чувствительности к лекарственным препаратам. Соотношение случаев МЛУ-ТБ с диагнозом регистрации при лечении МЛУ-ТБ составляло 57% и более двух третей пациентов с МЛУ-ТБ исследования культуры мокроты были отрицательными к концу 6-месячного лечения, что было намного выше, чем в непроектных сайтах [26]. Тем не менее, программа Глобального фонда ограничена во времени, и необходимо установить долгосрочные долгосрочные меры.
Постоянная реформа системы здравоохранения Китая в направлении всеобщего медицинского обслуживания предоставляет важные возможности для улучшения доступа к надлежащей помощи для профилактики, диагностики и лечения ТБ / МЛУ-ТБ и защиты пациентов от финансовых трудностей. В 2009 году была разработана и внедрена комплексная программа, направленная на улучшение диагностики МЛУ-ТБ, а также качество и доступность лечения в четырех городах при поддержке правительства Китая и Фонда Мелинды и Билла Гейтса. Стратегии включали: введение быстрого молекулярного диагноза для чувствительности изониазида и рифампицина и связанного с ним лабораторного обучения; стандартизованные и подробные протоколы лечения МЛУ-ТБ на основе оценочной степени лекарственной устойчивости; использование медицинского страхования и других фондов для покрытия 90% медицинских расходов на диагностику и лечение МЛУ-ТБ и субсидирования транспорта и пищевых добавок; и укрепление управления больными МЛУ-ТБ с использованием сети контроля ТБ, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в сообществе. Эффекты программы были впечатляющими, с существенным увеличением числа диагностированных пациентов и использованием соответствующего лечения. Также произошло существенное снижение среднего соотношения наличных платежей к годовому доходу домашних хозяйств [27].
В 2012 году Китайский CDC и Фонд инициировали вторую фазу программы. В дополнение к подтвержденным методам эффективной диагностики, лечения и управления пациентами, это подчеркивает устойчивый механизм финансирования лечения ТБ / МЛУ-ТБ. Было предложено, чтобы схемы медицинского страхования (NCMS, URBMI и UEBMI) охватывали как стационарное, так и амбулаторное лечение ТБ, и чтобы уровень возмещения был увеличен до 80% для лечения ТБ и 90% для лечения МЛУ-ТБ. Это было направлено на снижение финансовой нагрузки на больных ТБ / МЛУ-ТБ и улучшение приверженности пациентов лечению. Механизм оплаты лечения ТБ / МЛУ-ТБ, основанный на конкретных случаях, был разработан для обеспечения сдерживания затрат и стандартизации клинической практики. Кроме того, было изучено предоставление транспортной субсидии для больных ТБ / МЛУ-ТБ путем сотрудничества с Бюро по гражданским делам, которое отвечает за схему медицинской финансовой помощи. Стратегии борьбы с МЛУ-ТБ в этой программе показаны в таблице 1. Финансирование здравоохранения и реформа оплаты являются важнейшим компонентом общих реформ системы здравоохранения Китая. Хорошая практика и уроки, извлеченные из этой текущей программы борьбы с туберкулезом, будут полезны для продолжающейся разработки политики финансирования здравоохранения. Табл. 1Стратегии по контролю МЛУ-ТБ в рамках программы ТБ в Китае-Гейтс Этап II
Источник данных: базовый отчет об исследовании комплексной модели борьбы с туберкулезом, CDC Китая, 2013 год
Усилия по борьбе с ТБ / МЛУ-ТБ в Китае достигли существенного прогресса. Однако критические недостатки могут поставить под угрозу эффективную реализацию нынешней стратегии. В этом документе мы обсуждаем проблемы борьбы с ТБ / МЛУ-ТБ в Китае с точки зрения финансирования здравоохранения.
Несмотря на то, что объем государственного финансирования борьбы с ТБ / МЛУ-ТБ увеличивался с каждым годом, сохраняется существенный дефицит в плане предоставления финансовой поддержки, необходимой для обеспечения эффективной диагностики, лечения и управления ТБ / МЛУ-ТБ. Основываясь на данных переписи населения в 2010 году и национальных обследованиях ТБ и МЛУ-ТБ в 2010 и 2007 годах, соответственно, для контроля за туберкулезом в каждой префектуре требуется около 13 млн. Евро в год, а для МЛУ-ТБ — 4,6 млн. 28]. Опрос, проведенный в трех префектурах в 2013 году, показало, что ежегодное финансирование, выделяемое на борьбу с туберкулезом, составляет лишь одну треть от того, что требуется в двух префектурах в восточном и центральном регионах и гораздо меньше в западной префектуре [24]. Финансирование МЛУ-ТБ намного ниже предлагаемого уровня во всех трех префектурах и в значительной степени опиралось на Глобальный фонд даже в развитом восточном регионе [24]. Когда программа Глобального фонда по борьбе с МЛУ-ТБ закончится, дефицит финансирования МЛУ-ТБ существенно возрастет, если внутренние источники не будут мобилизованы.
Вызывает серьезную обеспокоенность тот факт, что менее развитые регионы часто имеют более тяжелое бремя ТБ / МЛУ-ТБ, но пропорционально значительно меньшие расходы на профилактику и контроль. Это отражает ограниченные средства, выделяемые на медицинские услуги в целом, что, в свою очередь, может быть связано с их общим плохим финансовым статусом. С сокращением международного финансирования доноров было предложено, чтобы страны с низким и средним уровнем дохода, особенно страны с формирующимся рынком (например, Бразилия, Россия, Индия, Китай и Южная Африка), должны увеличить сумму, которую они тратят на борьбу с МЛУ- Эпидемия туберкулеза как средство обеспечения устойчивого развития. Экономический успех Китая в течение периода реформ привел к появлению ресурсов, которые позволили бы значительно увеличить финансирование инициатив по борьбе с кризисом общественного здравоохранения МЛУ-ТБ. Эти инициативы должны будут учитывать региональные различия в проблемах, с которыми сталкиваются те, кто сталкивается с ТБ / МЛУ-ТБ, и общие финансовые ресурсы, имеющиеся на местном уровне.
В Китае методы диагностики и лечения МЛУ-ТБ варьируются в зависимости от префектуры. В целом больницы, назначенные туберкулезом, и CDC на уровне города и / или более высокого уровня, могут проводить лечение ДСТ и МЛУ-ТБ. В некоторых случаях окружные или районные больницы, назначенные туберкулезом, и / или CDC отвечают за доставку образцов от всех пациентов с положительным мазком и пациентов с отказом от лечения пациентам в город или на более высокий уровень для проведения исследований культуры мокроты и ДСТ. В некоторых случаях пациенты с положительным мазком и отказом от лечения рекомендуют лично посещать город или высшие учебные заведения для летнего времени.
Согласно регистру CDC TB, средняя задержка в 2013 году между идентификацией в качестве подозреваемого МЛУ-ТБ и диагнозом МЛУ-ТБ составляла от 59 до 83 дней в трех префектурах в восточных, центральных и западных регионах, указанных выше [24]. Интервью с руководителем отдела по борьбе с туберкулезом в местных CDC, назначенных больными больницами и провайдерах ухода за больными туберкулезом в каждой из трех префектур выявили некоторые общие ограничения, которые привели к длительным задержкам в диагностике МЛУ-ТБ. Они включали отсутствие средств и / или стимулов в уездных или районных учреждениях по борьбе с туберкулезом для обеспечения правильной и своевременной доставки образцов пациентов и восприятие пациентами, особенно бедными, о том, что им будет трудно обеспечить уход [24].
После постановки диагноза рекомендуется, чтобы все пациенты с МЛУ-ТБ были госпитализированы в больницу, назначаемую туберкулезом в префектуре, на начальный период в 1-2 месяца, а затем должны продолжать амбулаторное лечение в течение 16-18 месяцев. Лечение индивидуализировано, определяемое конкретными лекарственными средствами, с которыми пациент демонстрирует резистентность, а стоимость примерно в десять раз превышает стоимость стандартной терапии ТБ [28]. Хотя большинство сельских пациентов имеют покрытие NCMS, коэффициент возмещения расходов на прием в больницу обычно низкий (на основе принципа NCMS с более низкими ставками возмещения расходов в медицинских учреждениях более высокого уровня), и расходы на амбулаторное лечение часто не покрываются. Опрос в трех префектурах, расположенных в восточном, центральном и западном регионах в 2013 году, показал, что средний платеж за лечение МЛУ-ТБ за 24 месяца составил 20 544 юаней [24]. Неврачебные расходы (включая плату за транспорт и проживание во время лечения) составляли около одной трети стоимости медицинского страхования. В этом опросе почти все пациенты сообщили, что финансовое бремя для их домохозяйств было тяжелым или очень тяжелым, а половина респондентов заимствовали деньги у своих родственников или банка для оплаты лечения. Эти три префектуры были всеми объектами, охваченными программой Глобального фонда, которая обеспечивала финансовую поддержку для лечения и транспорта. Можно предположить, что лечение МЛУ-ТБ будет менее доступным в непроектных объектах и может привести к более серьезным экономическим и социальным последствиям.
В Фазе II проекта «Китай-Гейтс» были введены новые методы финансирования и оплаты для снижения финансовых барьеров для доступа к лечению МЛУ-ТБ (включая сотрудничество с Бюро по гражданским делам для субсидирования расходов на поездки пациентов). Вместе с тем было признано, что без надлежащих стимулов для больниц, назначенных туберкулезом, и их поставщиков услуг по борьбе с туберкулезом, существует риск подорвать это вмешательство. На уровне префектуры доходы больниц, назначенных туберкулезом, по-прежнему в значительной степени были связаны с сбором услуг [24]. В качественных интервью с администраторами здравоохранения префектуры, директорами CDC и больными туберкулезом были назначены руководители больниц в трех префектурах, большинство из них высказали мнение, что осуществление основанных на конкретных случаях платежей за лечение ТБ / МЛУ-ТБ в больницах, назначенных в префектуре ТБ, приведет к снижению больничные доходы [24]. Это уменьшит стимул для лечения ТБ / МЛУ-ТБ и может негативно повлиять на количество и / или качество предоставляемой помощи. Еще одно важное соображение заключается в том, что заработная плата поставщиков услуг по борьбе с туберкулезом в больницах напрямую связана с соответствующими сборами за услуги. Большинство опрошенных поставщиков услуг по борьбе с туберкулезом не удовлетворены их текущими зарплатами, которые, как правило, меньше, чем их коллеги в других отделах. Была также высказана обеспокоенность в связи с тем, что они могут подвергаться высокому профессиональному риску при лечении инфекционных заболеваний. Это затруднило привлечение врачей-медиков [24].
Финансовые и материальные стимулы были направлены на отдельных поставщиков медицинских услуг и организаций (как государственных, так и частных) во многих других странах с низким и средним уровнем дохода, направленных на улучшение качества диагностики и лечения туберкулеза, как правило, наряду с изменениями системы, предназначенными для улучшения результатов , Например, в Румынии и Гондурасе стимулы (например, подарочные билеты или другие материалы) были предоставлены поставщикам услуг общественного здравоохранения с учетом объективных показателей эффективности, например, число новых случаев, подтвержденных микроскопией, скорость DOT у пациентов с положительным мокротом, и посещаемость пациентов для лечения ТБ [29]. В Индии, на Филиппинах и в Мьянме частным поставщикам медицинских услуг были предоставлены бесплатные противотуберкулезные препараты при условии, что пациенты не заплатили за них [29, 30]. Распространение бесплатных лекарств рассматривается как стимул для частных поставщиков, поскольку они могут взимать плату за консультации и развивать свою репутацию для лечения пациентов с ТБ, что может повысить спрос клиентов на другие услуги. Были также проведены испытания, предусматривающие предоставление условных финансовых стимулов на уровне организации (например, неправительственные организации, группы по борьбе с туберкулезом, местные органы власти), связанные с показателями эффективности борьбы с туберкулезом [29]. Трудно полностью объяснить изменения эффективности этих стимулов, учитывая, что они часто являются лишь одним из компонентов многогранных вмешательств. Однако данные свидетельствуют о повышении эффективности выявления случаев и завершения лечения, когда стимулы предлагались поставщикам и / или пациентам [29]. Выводы из исследований в ряде стран подчеркивают необходимость проявлять большую осторожность при разработке таких стимулов и их осуществлении, что требует детального понимания среды, в которой работают провайдеры, и их потребностей, а также научной оценки эффективности. Этот международный опыт следует учитывать в текущей реформе финансирования диагностики и лечения туберкулеза в Китае. Разработка стратегии компенсации больниц, которая включает соответствующие стимулы для поставщиков услуг по лечению туберкулеза, станет важным компонентом эффективного вмешательства.
Высокий уровень распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, является глобальным кризисом общественного здравоохранения. В 2009 году в Пекинском призыве к действиям и в резолюции 62.15 Всемирной ассамблеи здравоохранения было ясно, что действия, предпринятые для устранения этого кризиса в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом, были недостаточными. Необходимы радикальные изменения политики, которые будут связаны с укреплением систем и услуг здравоохранения и повышением подотчетности правительства [31, 32].
Обязательство китайского правительства по борьбе с ТБ / МЛУ-ТБ остается сильным. В контексте нового раунда реформ системы здравоохранения Китая Фонд Билла и Мелинды Гейтс в сотрудничестве с правительством Китая начал разрабатывать инновационные подходы к профилактике и контролю ТБ / МЛУ-ТБ, включая 1) новую диагностику, лечение МЛУ-ТБ, лечение и механизмы управления; 2) увеличение пособий по медицинскому страхованию и субсидии на поездки, предоставляемые Бюро по гражданским делам, для устранения финансовых барьеров для доступа к лечению; 3) метод оплаты на основе случая, чтобы содержать затраты. Хотя эти усилия, по-видимому, находятся в правильном направлении, они могут быть недостаточными, если только: 1) не мобилизуются внутренние источники для привлечения финансирования для профилактики и борьбы с ТБ / МЛУ-ТБ; и 2) соответствующие стимулы предоставляются как медицинским учреждениям, так и их медицинским работникам. В целом политика, необходимая для достижения этих целей, не может быть ограничена сектором здравоохранения, но будет нуждаться в сотрудничестве между секторами, включая финансы, социальное обеспечение и труд. Выводы из текущей фазы II программы борьбы с туберкулезом в Китае-Китаю потребуют тщательного анализа и интерпретации в отношении последствий контроля ТБ / МЛУ-ТБ и финансовой защиты пациентов для руководства разработкой политики на основе доказательств.
Многоязычные тезисы на шести официальных рабочих языках Организации Объединенных Наций. (PDF 365 kb)
Непосредственно наблюдаемое лечение, краткосрочный курс
Препарат, резистентный к туберкулезу
Тестирование восприимчивости к лекарствам
Новая совместная медицинская схема
Национальная комиссия по планированию здоровья и семьи Китая
Городское Сотрудничество Основное Медицинское Страхование
Основная медицинская страховка Urban Residence
Всемирная организация здоровья
Широко распространенный туберкулез с лекарственной устойчивостью
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
QL подготовил рукопись, YQ прокомментировал эту статью, и HL прокомментировал и отредактировал документ. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Исследование, на котором был составлен этот документ, является частью программы «Китайская национальная комиссия по планированию здоровья и семьи и проект« Проект Фонда Гейтса »- сотрудничество между правительством Китая и Фондом Мелинды и Билла Гейтса (грант № 51914). Он реализуется Центром контроля и профилактики заболеваний (CDC) в Китае. Всемирный институт здоровья герцога, США / Университет Дьюка Куньшаня в Китае и Медицинский университет Нанкин, Университет науки и технологий Хуажжун и Университет Сиань-Цзяотун в Китае были заключены контрактом с Фондом и Китайским CDC для проведения базового обследования, а также мониторинга и оценка инновационных финансовых моделей контроля и лечения ТБ / ММРТБ в Китае. Авторы также благодарны за ценные замечания профессора Шэнлана Танга, Германского института глобального здравоохранения.
источник