Что такое химиотерапия и как она проходит при туберкулезе

При лечении больных туберкулезом химиотерапия уже около 70 лет занимает одно из ведущих мест. Однако медики отмечают снижение ее эффективности в результате длительного применения одних и тех же лекарственных средств в режимах химиотерапии при туберкулезе, так как бактерии приобрели ко многим препаратам устойчивость. Замечено, что бактерии устойчивы не только к отдельному препарату, но и к их сочетаниям. Тревожным фактором является отсутствие новых классов противотуберкулезных медикаментов. Несмотря на трудности, миллионы людей с помощью химиотерапии смогли избавиться от болезни и начать здоровую жизнь.

Со времени появления первых противотуберкулезных препаратов (ПТП) в 50-е годы XX века и до настоящего момента выделяют следующие основные медикаменты:

Они являются эффективными бактерицидными лекарственными средствами против микобактерии туберкулеза (МБТ) с минимальным числом нежелательных явлений. Именно их применяют при терапии больных, у которых впервые выявили туберкулез легких.

К средствам резерва относится:

«Канамицин» («Амикацин»).
«Циклосерин».
«Капреомицин».
«Протионамид»
«Парааминосалициловая кислота».
Фторхинолоны.

Это менее действенные лекарства бактериостатического действия. Ими заменяют основные препараты при возникновении к ним устойчивости микобактерий туберкулеза или при появлении у пациента побочных реакций.

Все больные туберкулезом по классификации 2001 года делятся на две группы:

Выделяющие микобактерии туберкулеза, которые устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам.
Выделяющие МБТ, устойчивые как к основным, так и резервным ПТП.

Для больных первой группы для лечения заболевания применяются резервные препараты. Вторая группа пациентов при тотальной устойчивости ко всем ПТП может остаться постоянными распространителями инфекции из-за неэффективности лекарственных средств. Лечение этих больных проводят по специальной схеме, заключающейся в использовании различных комбинаций лекарственных средств и в назначении повышенных доз.

Обязательное условие проведения химиотерапии состоит в назначении одновременно нескольких видов лекарственных средств. Это обусловлено быстрым привыканием микобактерий к одному препарату. Для лечения обычно используют четыре или пять препаратов.

При туберкулезе легких курс химиотерапии состоит из двух фаз:

Интенсивной – в этот период применяют сильнодействующие препараты, приостанавливающие размножение микобактерий и воспалительный процесс.
Фаза продолжения – на этом этапе лечения используют средства для закрепления достигнутого результата и предупреждения рецидива.

Обе фазы терапии одинаково важны. Не закрепив лечение, можно потерять достигнутые результаты.

Чтобы лечение проходило успешно, необходимо выполнять следующие условия:

Препаратов в режиме химиотерапии при туберкулезе одновременно должно быть не меньше четырех.
Беспрерывная терапия. Нарушение этого правила способствует привыканию микобактерий к препарату.
Длительность курса. Принимать лекарства нужно не меньше полугода. В противном случае возможны рецидивы.
Чередование стационарного, амбулаторного и санаторного лечения помогает добиться лучших результатов.
Проверка эффективности терапии. При отсутствии в течение трех месяцев положительных результатов необходима корректировка схемы лечения.
Ответственность пациента. Он обязан выполнять режим терапии и осознавать, что это очень важно не только для него, но и для других людей.

При лечении туберкулеза легких на каждом этапе требуется индивидуальный подход к терапии. Официально по приказу Минздрава России утверждены четыре режима химиотерапии. При каждом из них используется общеустановленная комбинация медикаментов, оговорены условия применения и необходимая дозировка. Они делятся на:

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза включают:

Первый.
Второй (подразделяется на 2а и 2б).
Третий.

Индивидуальный режим именуется четвертым. Стандартные режимы предполагают использование высокоэффективных и популярных средств, чтобы сразу приостановить рост развития микобактерий. После окончания стандартного режима и получения результатов анализов проводится коррекция терапии. После этого больной переходит на четвертый персональный режим лечения.

Он назначается при первом обращении больного за медицинской помощью. При этом у него могут наблюдаться:

Значительные поражения легких, но в мокроте нет туберкулезной палочки.
Легкие поражены незначительно, но палочка в секрете присутствует.

В период интенсивной фазы лечения при химиотерапии туберкулеза в 1 режиме больной использует два месяца четыре основных препарата (всего 60 доз). После завершения первой части лечения пациент проходит обследование. Если возбудитель не выявлен, но в легких есть очаги воспаления, пациент начинает вторую фазу терапии, которая длится от 4 месяцев до полугода с использованием двух препаратов из основного списка. В целом лечение длится от полугода до года в зависимости от реакции бактерий на препарат. Иногда пациенту приходится переходить на персональный режим химиотерапии.

Этот режим химиотерапии при туберкулезе подразделяется на два подвида:

2А. Его назначают больным при рецидиве после первого режима, при ошибочном подборе препаратов, безрезультатном лечение в течение 30 дней и риске возникновения вторичной устойчивости микобактерий к медикаментам. В каждом из случаев используют пять антибиотиков из основного списка, которые принимают два месяца. После этого отменяют «Стрептомицин» и терапию продолжают еще месяц. В период интенсивного лечения пациент получает 90 доз лекарственных средств и обследуется. При аномальных видоизменениях в легких, но отсутствии бактерий в мокроте используют закрепляющую фазу лечения. Она включает 150 доз из трех препаратов в течение пяти месяцев. Обнаружив в мокроте палочки Коха, в режим химиотерапии при туберкулезе вносят корректировку — средства, вызывающие адаптацию бактерий, заменяют на резервные. Фазу интенсивного лечения продлевают на два месяца. При возникновении устойчивости микобактерий к нескольким препаратом переходят на персональный режим терапии.
2Б. Используется для пациентов, у которых предполагается высокая вероятность возникновения стабильности возбудителя туберкулеза к лекарствам. К ним относятся бездомные, люди после тюремного заключения, живущие в неблагоприятных районах по данному заболеванию, больные с открытой формой туберкулеза, прекратившие лечение. Этим индивидам во время интенсивного лечения рекомендуется вместе с тремя основными назначать препараты из резервного списка. Следующая фаза лечения при адаптации средств к возбудителю продолжается в персональном режиме.

3 режим химиотерапии при туберкулезе проводится для больных с легкой формой туберкулеза, при которой в мокроте палочка Коха не обнаруживаются. Интенсивную фазу терапии, включающей 4 основных препарата, продолжают два месяца, что составляет 60 доз.

При наличии отклонении в легких после лечения терапию продолжают еще четыре месяца, используя два препарата. В период лечения очень важно не делать перерыва между фазами лечения. Если не готовы результаты обследования, то первую фазу продолжают до их завершения. Отсутствие положительных результатов – повод перейти на индивидуальную химиотерапию.

Больным, выделяющим значительное число устойчивых к препаратам палочек Коха, назначается четвертый режим химиотерапии при туберкулезе легких. Пациенты помещаются в специальные туберкулезные отделения, где имеется постоянный контроль медицинского персонала. Интенсивная терапия длится более полугода с применением пяти препаратов, состоящих из основной и резервной группы. После первой фазы лечения контрольный снимок рентгенографии должен иметь позитивные видоизменения в органах дыхания.

Поддерживающая терапия начинается после подтверждения отсутствия палочки Коха в анализе мокроты и положительной динамики лечения.

Успешное лечение туберкулеза и режим химиотерапии неразрывно связаны. В каждом конкретном случае врач подбирает индивидуальный режим, по которому пациент будет проходить лечение. При этом учитываются следующие факты:

Чувствительность микобактерий к используемым препаратам.
Степень тяжести больного.
Индивидуальные особенности организма.
Динамика клинических показателей.

Выбрав режим, доктор определяет условия лечения. Так как терапия имеет длительный период, рекомендуется чередовать стационарное лечение с амбулаторным и санаторным.

В медицине различают четыре группы пациентов по характеру химиотерапии:

Первая. К ней принадлежат все пациенты, впервые заболевшие туберкулезом, но обратившиеся к врачу, когда недуг достиг тяжелой формой. Им необходимо пройти курс химиотерапии, состоящий из четырех основных препаратов в течение шести месяцев. После этого назначается лечение двумя лекарственными средствами.
Вторая. К этой категории относятся пациенты с рецидивом болезни в результате плохо подобранного режима химиотерапии. Больному туберкулезом выписывают пять лекарственных средств, длительность применения которых составляет три месяца. Для закрепления эффекта лечение продолжают в течение полугода препаратами из резервного списка.
Третья. Сюда входят пациенты с поражением паренхимы легких и распространением инфекции за пределы органа. Для лечения используют три основных препарата на протяжении трех месяцев. Затем больной в качестве поддерживающей терапии принимает два препарата еще в течение шести месяцев.
Четвертая. В эту группу входят больные, имеющие хроническую форму заболевания. Препараты в количестве двух выписываются им для пожизненного применения.

ПРТБ плохо поддается лечению при обычных режимах химиотерапии. Полирезистентный туберкулез – это запущенная форма заболевания в результате бесконтрольного лечения. У микобактерий вырабатывается привыкание к лекарственным средствам, поэтому они становятся неэффективными. В основную группу риска по заболеваемости этой формой туберкулеза входят:

ВИЧ-инфицированные.
Лица, находящиеся в закрытых тюремных учреждениях.
Социально не защищенные категории населения.
Люди без постоянного места жительства.

Для наиболее эффективной терапии лекарственно-устойчивого заболевания Международный союз по борьбе с туберкулезом предлагает укороченные (состоящие из двух этапов) курсы комбинированной химиотерапии под наблюдением медицинского персонала. На первом этапе при полирезистентном туберкулезе следует назначать режим химиотерапии, включающий четыре-пять противотуберкулезных препаратов на протяжении двух-трех месяцев. В результате подавляется размножение микобактерий, уменьшается развитие лекарственной резистентности. На втором этапе используется менее интенсивная химиотерапия, состоящая из двух-трех препаратов. Главная задача состоит в том, чтобы не дать размножиться оставшимся микобактериям.

При лечении туберкулеза легких химиотерапией у части пациентов возникают различные осложнения. Часто они выражаются следующими формами:

Аллергия – происходит покраснение кожных покровов, высыпания, отек Квинке, гипертермический синдром, возможен анафилактический шок.
Токсическая реакция – выражается в нарушении работы почек, печени и центральной нервной системы.

У некоторых пациентов побочные реакции при разных режимах химиотерапии при туберкулезе выражаются в снижении восприимчивости слухового и зрительного нерва, воспалении слизистой оболочки желудка и кишечника. Чаще всего подвержены различным осложнениям люди преклонного возраста, лица, имеющие заболевания хронического характера, аллергики. При проведении химиотерапии пациентам назначают дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, витаминные комплексы и другие препараты, поддерживающие организм. Кроме того, больные проходят курсы реабилитации в санаториях.

Химиотерапия – это один из ведущих методов борьбы с туберкулезом. Вся трудность заключается в том, что не все больные могут пройти стандартный режим лечения полностью. В процессе терапии часть препаратов приходится отменять из-за резистентности к ним микобактерий или непереносимости их больными. На начальном этапе (по последним данным) режимы химиотерапии при туберкулезе принято использовать стандартные с последующей их корректировкой, которая производится для каждого больного индивидуально и зависит от конкретных условий.

источник

Бактериальная природа туберкулеза обуславливает лечение этого заболевания антибактериальными химиопрепаратами – средствами, подавляющими рост и размножение болезнетворных микроорганизмов. До начала эры антибиотиков туберкулез назывался «белой смертью» и был практически неизлечим.

Пионером разработок противотуберкулезных препаратов стал Зельман Ваксман, который в 1943 году представил первый антибиотик — стрептомицин. 1950-е годы ознаменовались появлением широко известного Изониазида, а в 1967 году была выпущена первая партия Рифампицина. В 1993 году ВОЗ официально признала болезнь глобальной угрозой здоровью человечества и утвердила программу химиотерапии больных туберкулезом — DOTS.

Этот метод является основным компонентом терапии ТБ и относится к этиотропным (казуальным), то есть направленным на устранение причины заболевания, в данном случае максимальную элиминацию из организма палочки Коха. Антибиотики подавляют размножение микобактерий и уничтожают их, оказывая бактериостатический и бактерицидный эффект.

Использование данных препаратов приводит к стойкому прекращению бактериовыделения, подтвержденному микроскопическими и культуральными исследованиями, и регрессии рентгенологических проявлений (кальцинатов, очагов, инфильтратов), и как следствие, улучшению медицинского прогноза и качества жизни в целом.

Химиотерапия туберкулеза основывается на определенных принципах:

в процессе лечения требуется контроль специалиста;

режим терапии (длительность и кратность приема лекарств) определяется на основании видоспецифичной чувствительности возбудителя, выделенного из патологического материала, устойчивости бактерий к воздействию препаратов, толерантности организма к назначаемому лекарству, сопутствующих заболеваний;

комплексность (назначение сразу нескольких препаратов);

строгое соблюдение предписаний фтизиатра и непрерывность курса;

назначение дополнительной терапии для предотвращения и смягчения нежелательных последствий.

Во фтизиатрии выделяют две обязательные фазы терапии:

Интенсивную (начальную). Направлена на:

устранение клинических нарушений;
воздействие на быстроразмножающиеся и активно метаболизирующие микобактерии для абациллирования мокроты и профилактики захвата ими макрофагов (клеток-защитников);
уменьшение патологических изменений в органах. Эта фаза может предшествовать хирургическому вмешательству по резекции пораженной части органа.

Продолжение терапии. Имеет своей целью подавление оставшихся, медленно развивающихся возбудителей, которые находятся внутри клеток в виде персистирующих форм. Обеспечивает дальнейшее заживление очагов воспалений, инволюцию туберкулезного процесса и реабилитацию пациента. Данная фаза занимает достаточно длительный период, поскольку оставшиеся возбудители плохо поддаются терапии в силу медленного метаболизма.

Лечение ТБ может проходить на нескольких этапах. Выделяют такие этапы лечения:

Амбулаторное. Включает в себя диагностику и назначение терапии согласно протоколу, получение препаратов, домашнее лечение под наблюдением специалиста. Все большее количество фтизиатров сходятся во мнении, что такой метод предпочтительнее, так как одной из причин появления мультирезистентных форм ТБ является длительная госпитализация. Контроль врача за амбулаторным лечением обязателен, потому как пациентам свойственно нарушать протокол лечения или завершать курс досрочно.

В стационаре. Госпитализация больных ТБ долгое время была единственной моделью лечения. Сейчас медицинские учреждения, как отечественные, так и зарубежные, постепенно отходят от этой практики. Длительной (от двух месяцев до полутора лет) госпитализации подлежат только пациенты с тяжелой формой заболевания или с показанием к операции.

Положительной чертой стационарного лечения, безусловно, является более жесткий контроль над выполнением предписаний врача. К недостаткам относят упомянутое выше развитие устойчивых к антибиотикам форм ТБ, а также стандартная для стационара высокая вероятность суперинфекции.

Санаторно-курортное лечение. Проводится в условиях климатических курортов. Показано пациентам после ликвидации острой вспышки заболевания (для профилактики повторных обострений) или по завершении курса лечения для восстановления организма.

Режимы химиотерапии при туберкулезе представляют собой определенную комбинацию медикаментов, которые назначаются исходя из показателя минимальной ингибирующей концентрации препарата в ткани, а также дозу, способ применения и путь введения лекарственного средства. Все вышеперечисленное зависит от категории, к которой относится пациент. Таких категорий (а вместе с ними и режимов) различают четыре:

Имеет две формы:

режим 2 (а) применяется в отношении пациентов с рецидивом заболевания вследствие недостаточной терапии в прошлом (не ранее, чем через месяц после окончания последнего курса);
режим 2 (б), назначаемый людям с высоким риском развития резистентности.

Используется для терапии пациентов с малыми, неосложненными формами ТБ (например, очаговый)

Для пациентов-носителей мутировавшего возбудителя, способного противостоять базовым антибактериальным препаратам.

при режиме 1 фаза продолжения терапии длится четыре месяца;
пациентам, относящимся ко 2-ой категории, после двух месяцев пятикомпонентной терапии назначают еще месяц четырех препаратов, а потом на пять месяцев переводят в фазу продолжения по трехкомпонентной схеме;
у 3-й категории вторая фаза химиотерапии занимает от двух до шести месяцев (исходя из таких показателей, как наличие\отсутствие бактериовыделения, склонности к рецидивам);
у больных с резистентными формами схема приема схожа с режимом 2. В случае отсутствия положительной динамики через 9 месяцев предписанное лечение прекращают.

Для лечения туберкулеза существует широкий ассортимент эффективных лекарственных средств. Уже упоминавшаяся система DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course), разработанная голландским ученым Карелом Стибло в 1980-х годах, включает в себя так называемые препараты 1-го ряда:

Изониазид (лекарство из разряда «цена-качество», обладает мощным бактерицидным действием и невысокой стоимостью).
Рифампицин (особенно хорошо воздействует на медленно метаболизирующиеся бактерии, находящиеся в казеозе).
Стрептомицин (ингибирует синтез белка бактерий, уменьшает риск резистентности).

Пиразинамид (проникает в наружную мембрану микобактерий, эффективен против бактерий, «захвативших» защитные клетки – макрофаги).

Эти антибиотики назначаются пациентам, относящимся к 1-й категории в фазе интенсивной терапии. Во второй фазе лечения оставляют два первых препарата. 2-й категории больных назначают пятикомпонентную схему, добавляя Этамбутол или производные фторхинолона, например, Ципрофлоксацин. Пациенты 3-й категории обходятся приемом трех базовых препаратов. На этапе продолжения терапии остаются два первых антибиотика из списка, приведенного выше.

Лечение туберкулеза в соответствии с 4 режимом, предусматривает использование препаратов резервного ряда (Циклосерин, Капреомицин).

В ответ на появление полирезистентных форм ТБ мировая фармацевтика разработала такие лекарственные средства, как Деламанид и Бедаквилин. Последний зарегистрирован в Украине летом 2018 года под названием Сиртуро. Этот медикамент является представителем группы диарилхинолинов, чье действие направлено против фермента, отвечающего за выработку энергии в клетках микобактерий.

Бедаквилин входит в состав лекарственных схем BPaMZ и BpaL, которые как раз проходят испытания, уже успели хорошо себя зарекомендовать в подопытных группах и, возможно, являются будущим «золотым стандартом» лечения мультирезистентных форм ТБ.

В некоторых случаях терапии антибактериальными препаратами бывает недостаточно: организм слишком поражен инфекцией, и очаг воспаления угрожает жизни пациента. Тогда прибегают к оперативному вмешательству, а химиотерапия выступает во вспомогательной роли в до- и послеоперационный период.

Основные принципы совмещения медикаментозного и хирургического лечения следующие:

начало приема лекарственных средств не позже, чем за 2 месяца до плановой операции;
непрерывность режима терапии (кроме первых дней в реанимации);
возобновление интенсивной терапии в послеоперационный период;
длительность приема препаратов определяется лекарственной чувствительностью возбудителя, но не менее 2 месяцев после проведения операции.

Учитывая опасность палочки Коха, допустимым является сочетание этиотропной и патогенетической терапий. Последняя направлена не на причину, а на механизмы развития заболевания, то есть на состояние различных систем пациента. К методам патогенетической терапии, которая проводится только на фоне лечения антибиотиками, относятся:

дезинтоксикационное лечение (благодаря таким процедурам, как гемосорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия, укрепляется иммунитет, активизируются бактерицидные свойства крови);

ингаляции сурфактантами (способствуют восстановлению эпителия дыхательных путей, повышает активность альвеолярных макрофагов);

иммунотерапия (назначения интерферона и тимических гормонов);

физиотерапия;

озонотерапия;

лимфотропная терапия.

Применяемые антибиотики являются тяжелой нагрузкой для организма человека, однако из двух зол, как известно, выбирают меньшее. В список побочных эффектов и последствий химиотерапии при туберкулезе входят:

нарушения работы ЖКТ (диспепсия, запоры, диарея) из-за длительного приема антибиотиков;
аллергические реакции в виде крапивницы, зуда, ринита (вследствие индивидуальной чувствительности);

интоксикация (как общая, так и конкретного органа, в частности, рифампицин и изониазид могут повреждать печень, этамбутол негативно влияет на зрение, а стрептомицин и препараты 2-ого ряда поражают почки и сердце).

Еще одним из возможных осложнений, из-за которого и не рекомендуется прерывать курс лечения или пропускать предписанное время приема, является накопление в таком случае антител к действующим веществам препаратов и, при возобновлении курса, – тяжелейшие, системные токсико-аллергические реакции.

Важно! Для определения эффективности химиотерапии один раз в квартал проводятся рентген, бакпосев и бактериоскопия. Медицинский прогноз зависит от формы заболевания и своевременности начала лечения.

Различают такие возможные исходы терапии:

признание эффективности курса лечения, подтвержденное отсутствием бактерий в биоматериале не менее, чем дважды, и положительными изменениями на рентгене;
признание неэффективности курса в связи с сохранением выделения болезнетворной палочки в мокроте и отрицательной рентгенодинамикой;
неблагоприятный медицинский прогноз (по причине обострения заболевания, из-за сопутствующих болезней или осложнений);
прерывание курса из-за финансовых или личных соображений, что в будущем влечет за собой рецидивы, приобретение полирезистентных форм ТБ и, как уже говорилось, тяжелые системные реакции со стороны организма вплоть до летального исхода.

Появление антибиотиков привело к настоящему прорыву в лечении туберкулеза, до этого бывшего смертельным приговором. Медикаментозная терапия этой болезни занимает продолжительное время и требует больших финансовых вложений, сил и выдержки для того, чтобы справиться с возможными побочными эффектами от приема лекарств. Кроме того, со временем появляются формы ТБ, способные приспособиться к терапии, что усложняет работу медиков и жизнь пациентов.

Последние пару лет ознаменовались разработкой принципиально новых препаратов, способных справляться с резистентными видами микобактерий, а значит, есть надежда, что когда-нибудь человечество сможет полностью избавиться от этого коварного заболевания.

источник

Химиотерапия туберкулеза — это этиотропная (специфическая) терапия больных, с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический (эффект).

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом.

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-летнего периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача — добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни и стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций организма. Комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препаратов [Хоменко А.Г., 1980].

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерии туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерии туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения. Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерии к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению, уровень создаваемой бактериостатической концентрации, степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них, способности препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы, а также переносимость больными лекарств.

Основные противотуберкулезные препараты изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерии, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. В России имеются аналоги изо-ниазида — фтивазид, метазид и феназид, вызывающие значительно меньше побочных реакций.

Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких. Когда наиболее важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности МВТ.

Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с множественной лекарственной резистентностью МВТ.

Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза — это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерии -это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.

При лечении лекарственно устойчивого туберкулеза легких, используются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (К), ами-кацин (А), капреомицин (Сар), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), (мико-бутин) протионамид (Pt), его аналог этионамид (Et), парааминосалици-ловая кислота — ПАСК (PAS) и фторхинолоны (Fq): ломефлоксацин (мак-саквин), офлоксацин (заноцин и таривид), левофлоксацин (таваник), ципрофлоксацин.

Основные фармакологические свойства противотуберкулезных препаратов представлены в приложении 1.

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции микобактерии туберкулеза, различные по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерии в стенке каверны или казе-

озных массах, меньше у внеклеточных — в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.

При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (ин-фильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно-каверноз-ный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.

В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 — к рифампицину на 100 миллионов и 1 — к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий. С учетом того, что в каверне диаметром в 2 см находится 100 миллионов бактериальных клеток, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам.

При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют. Но, в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2-3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно резистентных микробов, эта часть бактериальной популяции увеличивается.

В клинической практике о начале формирования вторичной лекарственной резистентности МВТ свидетельствует феномен «падения и подъема» бактериовыделения. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных определяется большое количество МВТ. После начала лечения число МВТ при микроскопии мокроты начинает снижаться и к 2-3 месяцам результат микроскопии становится отрицательным — феномен «падения». Однако через некоторое время к 6 месяцамрезультат микроскопии мокроты вновь становится положительным -«подъем». Фактически это происходит в результате гибели чувствительных МВТ и размножении лекарственно-резистентных штаммов [Хомен-коА.Г., 1998].

По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения. В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерий нередко выявляются только при микроскопическом исследовании, т. к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерий называют «спящими» или «дремлющими», иногда -«убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования оставшейся ее части, микобактерий нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Изониазид, рифампицин, протионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри — и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположенные микобактерий. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампи-цина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий, или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения.

Начальная или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 месяцев и затем 2 препарата изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации, при воздействии на чувствительные микобактерий туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицин-резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерий, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид резистентные микобактерий. Рифампицин является эффективным, при воздействии на персистиру-ющие микобактерий, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях, рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение к комбинации изониазида и рифампицина пиразинамида и этамбутола создает условия усиления воздействия их на возбудителя, и препятствует в формировании резистентности микобактерий.

В случаях лекарственно устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер.

Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интенсивной фазы лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких.

Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания.

Назначение фазы продолжения лечения — это воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую ми-кобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внут-риклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить, микобактерий, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов.

Резким антибактериального лечения туберкулеза, т. е. выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (например, внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляци-онно и т. д.), ритм применения (однократно или интермиттирующим методом) и продолжительность, определяется с учетом:

— эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;

— характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

— распространенности и тяжести специфического процесса;

— лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза;

— нормализации клинических и функциональных нарушений;

— прекращения бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);

— инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфильтрации и закрытия каверн).

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных туберкулезом, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных групп больных, общее признание получило разделение больных по следующим режимам химиотерапии (табл. 2).

Таблица 2 Стандартные режимы химиотерапии

источник

Химиотерапия при туберкулезе — основной метод лечения данного легочного заболевания. Чтобы лечение было действенным, помогло устранить симптоматику патологии и предотвратило дальнейшее распространение микобактений, врачу нужно будет грамотно составить схему и подобрать препараты, идеально сочетающиеся между собой. Сегодня, в зависимости от стадии патологии и состояния пациента, применяются разные режимы химиотерапии, каждый из которых включает в себя интенсивную и пролонгированную фазу. Медики уверяют, что успешность восстановления зависит от ряда факторов, которых нужно будет придерживаться во время лечения.

Специалисты утверждают, что именно химиотерапия при туберкулезе позволяет добиться максимальных улучшений, так как используемые препараты являются очень действенными и губительно воздействуют на патогенные микобактерии. Важнейшая задача врачей — грамотно подобрать медикаменты, которые будут идеально сочетаться между собой и обладать наименьшей токсичностью. Как гласит приказ № 218, медики обязаны предотвратить туберкулез и его вспышки, поэтому лечение часто проводится при помощи столь агрессивных препаратов.

Монотерапия при туберкулезе категорически противопоказана, поскольку в большинстве случаев лечение одним препаратом приводит к резистентности заболевания. В результате недуг начинает прогрессировать, а дальнейшее лечение только усложняется. Именно поэтому ведущие медики назначают пациентам полихимиотерапию, в ходе которой используется сразу несколько противотуберкулезных лекарств. Главное условие при этом — применять допускается только официально одобренные средства, соответствующие международным стандартам и прошедшие различные испытания.

Эти два фактора являются основными принципами современной химиотерапии. Чтобы подобрать оптимальный химиотерапевтический препарат, пациенту нужно будет сдать множество анализов и пройти ряд обследований. При подборе средства врач также будет учитывать специфику заболевания и восприимчивость препарата организмом пациента. Немаловажную роль играет то, в каких условиях проживает человек.

Чтобы химиотерапия была максимально результативной, ее рекомендуют сочетать с другими методиками лечения, например, физиопроцедурами и иммуномодулирующей терапией.

Также лечение должно полностью отвечать таким требованиям:

в ходе лечения пациенту необходимо применять минимум 4 различных медикамента, имеющих различное происхождение и механизм воздействия. Только в этом случае микобактерии туберкулеза не выработают устойчивость к активным компонентам лекарства;
терапия должна быть непрерывной до самого конца. Даже минимальные интервалы в лечении могут поспособствовать развитию устойчивости палочек Коха к используемым медикаментам;
вне зависимости от стадии болезни, лечение должно быть длительным. Стандартная продолжительность курса — 6 месяцев, но при некоторых обстоятельствах терапия может длиться до нескольких лет. История этого заболевания подтверждает, что недолеченный туберкулез непременно приводит к рецидиву, только микобактерии при этом трансформируются и становятся более устойчивыми к терапии. Сказать сразу, как долго продлится лечение, невозможно, поскольку многое зависит от того, как организм воспринимает тот или другой препарат;
чтобы восстановление было успешным, терапия должна проводиться в разных условиях. Оптимальный вариант — чередовать стационар с амбулаторной или санаторной формой. После того как лечение закончится, пациенту все равно придется регулярно посещать медика, чтобы предотвратить развитие рецидива.
Чтобы не свести эффект от лечения на нет, после выписки из стационара пациенту нужно будет строго соблюдать назначенную дозировку препаратов и принимать их с необходимой регулярностью. Если игнорировать эти правила, последствия могут быть самыми неприятными, вплоть до развития резистентности.

Важнейшая задача медиков — объяснить важность строгого соблюдения графика принятия препаратов, а также осложнения, которые могут возникнуть при нарушении схемы.

источник

Назначая пациенту курс химиотерапии при туберкулезе, врач должен понимать всю ответственность. Для процедуры используются сильнодействующие медикаменты с массой побочных эффектов, которые не только уничтожают популяцию микобактерий, но и наносят сильный вред всему организму.

При правильно подобранной терапии положительный эффект обязательно наступит. Исключением может стать устойчивость микобактерий к применяемым лекарственным средствам.

Согласно приказу №109 Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года, туберкулез считается заболеванием, предрасположенным к широкому распространению и усилению резистентности к медикаментам и потому, представляющее, повышенную эпидемиологическую опасность.

Не последним фактором является желание пациента выздороветь и четкое соблюдение приема медикаментов. Также немаловажным является качество и надежность используемых лекарственных средств.

При подборе плана лечения следует учитывать:

особенности болезни;
индивидуальную реакцию на используемые лекарства.

Химиотерапия используется при туберкулезе легких в комплексном лечении. Для эффективности процедуры необходимо придерживаться следующих пунктов:

Курс должен состоять из 3-4 препаратов для предотвращения возникновения резистентности микобактерий.
Использование комплекса лекарственных средств без перерыва весь период лечения. Если лечение приостановить, то микобактерии могут выработать резистентность к лекарствами. Кроме того прерывать химиотерапию нельзя, так как недолеченный туберкулез приносит тяжелые последствия.
Курс длится от 6 месяцев до нескольких лет. Пациент должен быть проинформирован об этом и обязан быть готовым к длительной терапии. Срок проведения зависит от развития заболевания, состояния больного и его реакции на лечение.
Следует чередовать методы лечения с амбулаторным и санаторным пребыванием. После проведенного курса необходим длительный контроль за состоянием пациента.
Комплексный подход. С химиотерапией следует принимать препараты для поднятия иммунитета, корректировать и предупреждать последствия заболевания.
Строгое соблюдение графика приема и указанной дозировки препаратов не только в стационаре, но и после выписки. Уменьшение дозы приема или погрешности в приеме препаратов приводят к осложнениям, лечение туберкулеза становится неполноценным.
Индивидуальный подбор терапии исходя из особенностей заболевания, сопутствующих болезней, особенностей организма и образа жизни больного.

При использовании химиотерапии большая часть ответственности ложится на плечи больного. Только ответственный подход к лечению поможет достигнуть положительного результата.

Далее мы рассмотрим все препараты, которые врачи используют при химиотерапии.

Распространенный препарат, оказывающий действие на микобактерии. Угнетает синтез миколевых оксидных соединений, необходимых для строения клеточных стенок бактерии. Оказывает бактериологическое действие, активнее всего в отношении делящихся колоний возбудителя.

Медикамент, используемый в комплексах. Является полусинтетическим антибиотиком. Обладает бактерицидным действием к возбудителям. Оказывает действие на медленно размножающихся бактерий, локализующихся в казеозных массах. В высоких дозах ликвидирует грамотрицательные штаммы. При использовании без схемы лечения возбудитель становится устойчивым.

Антибиотик, активен только к возбудителям. Предотвращает развитие устойчивости к используемым медикаментам. Проникает в клетки микобактерии, где нарушает метаболизм, останавливает выработку рибонуклеиновых элементов, рост популяции приостанавливается. Препарат обладает бектериостатическим, бактерицидным действием.

Производится в виде таблеток.

Антибиотик аминогликозидной группы, использовался впервые для химиотерапии туберкулеза легких. Возбудитель перестает размножаться и переходит в латентную форму или погибает. Бактерии формируют к стрептомицину мгновенную резистентность, использование как самостоятельного средства не целесообразно. Используют для инъекций или ингаляций. Выводится почками, для больных мочеполовыми заболеваниями необходим мониторинг работы системы, чтобы не наступили последствия.

Препарат, активен к бактериям, локализованным внутри клеток. Средство уничтожает возбудителя внутри очагов. По интенсивности воздействия уступает другим лекарствам, но предотвращает формирование устойчивости. Применяют при казеозных образованиях, туберкуломах.

Выпускается в виде таблеток.

В России на законодательном уровне закреплены режимы химиотерапии больных туберкулезом.

Принципы химиотерапии больных туберкулезом:

Первый — назначается пациентам с первым выявленным туберкулезом легких. Для этого анализ мокроты должен выявить наличие бактерий, либо обнаружена распространенная форма туберкулеза.

Для терапии используют одновременно Изониазид с Рифампицином или с Этамбутолом.

Второй режим химиотерапии — делится на А и Б формы. 2А назначается для терапии рецидива туберкулеза. Также в случаях неверного лечения, но с отсутствием резистентности возбудителя к медикаментам. Если существует вероятность резистентности бактерии, то используется режим 2Б.

Для терапии используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. При 2Б назначают фторхинолы.

Третий — назначается пациентам с малыми формами не осложненного туберкулеза при отсутствии бактерионосительства.

Для терапии используют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Далее одновременно используют Изониазид и Рифампицин.

Четвертый — проводится для лечения с большим выводом бактерий, резистентным к вышеперечисленным медикаментам.

Для лечения используют Циклосерин, Канамицин, фторхинолы, ПАСК и другие.

Режимы химиотерапии больных туберкулезом подразделяются на этапы. Терапия предназначена для подавления очагов поражения, с учетом формы и стадии болезни. Разделяется на 2 этапа: интенсивное лечение и продолжение.

При этом интенсивный этап составляет третью часть всего периода терапии. Он считается законченным при положительной динамике, подкрепленной лабораторными и рентгеновскими обследованиями. При этом анализ мокроты подтверждает отсутствие распространения бактерии. Длительность интенсивного этапа измеряется не временем, а количеством принятых медикаментов, в комплексе не менее 60 доз. Пропуск приема или самостоятельное уменьшение дозировки продлевают лечение до полного применения медикаментов.
После интенсивной стадии наступает этап продолжения, который составляет примерно четыре-пять месяцев. Срок может быть увеличен при условии резистентности бактерии к некоторым средствам, тем самым требуя пересмотра терапии. В связи с этим продолжительность этапа может увеличиться до года.

В этом режиме за интенсивный этап пациент должен принять 90 доз препаратов. Первые 2 месяца в комплекс включают 5 медикаментов, в третий месяц назначается комплекс из 4 лекарственных средств. Если далее сохраняется чувствительность микобактерий, назначается комплекс из 3 лекарственных препаратов с увеличением до 150 доз. Окончание этапа означает полное отсутствие выделения возбудителей. При сохранении резистентности происходит корректировка комплекса. Оставляют эффективные препараты и добавляют средства из второго ряда.

Если после корректировки не наступает улучшение, то срок терапии увеличивается с назначением индивидуального подбора средств из 4 режима.

В интенсивном этапе третьего режима комплекс состоит из 4 препаратов, а срок приема составляет примерно 2 месяца. Он может быть увеличен фтизиатром при резистентности микобактерии. При правильно подобранных препаратах наступает положительная динамика и следует этап продолжения.

В таком случае препараты подбирают индивидуально, опираясь на данные об устойчивости микобактерии. Комплекс состоит из 5 лекарственных средств. Терапия проходит в диспансере под строгим контролем приема средств. Также в диспансере созданы условия для контроля состояния больного и течения заболевания. Интенсивный этап составляет примерно полгода. Продолжение лечения может длиться несколько лет.

Процедура играет огромную роль в борьбе с туберкулезом. Благодаря проведенному курсу уничтожаются микобактерии, происходит заживление очага поражения. Возбудителей вывести из организма невозможно, часть бактерий переходит в латентную форму. При определенных условиях существует вероятность повторного развития заболевания. Пациентам, прошедшим химиотерапию следует регулярно проводить обследование, чтобы не пропустить момент активизации бактерий. При необходимости может быть проведена превентивная химиотерапия туберкулеза.

Четкое соблюдение последовательности этапов лечения увеличивает шанс на выздоровление и предотвращает последствия. Важным условием является системный подход к лечению и подбору медикаментов.

Средства, применяемые для химиотерапии при туберкулезе легких, обязаны проходить строгий контроль, входить в список одобренных и прошедших исследования медикаментов. При необходимости основные средства могут дополняться резервными лекарствами.

Последствия разделяются на положительные (излечение туберкулеза) и отрицательные (побочные реакции на используемые медикаменты). В основном побочные эффекты проявляются у 10-15% пациентов. Иногда из-за реакции приходится проводить отмену препарата.

Реакция бывает аллергическая и токсическая. В случаях, когда разграничить причину невозможно, указывают токсико-аллергическую реакцию. Все последствия туберкулезного лечения химиотерапией вызваны воздействием препаратов.

К аллергическим реакциям относят:

изменения в работе внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств;
на фоне приема антибиотиков не редко развивается дисбактериоз, который необходимо лечить.

В любом из перечисленных случаев необходима коррекция лечения и замена препарата, провоцирующего нежелательные последствия.

источник