Что такое иммунотерапия при туберкулезе

М.И. Перельман

Существуют различные классификации иммуномодуляторов.

Классификация, предложенная М.М. Авербахом (1980), предполагает выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулёзного воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических средств (левамизол, препараты тимуса, натрия нуклеинат, метилурацил и др.).

В практике фтизиатрии в последнее время наиболее распространено применение таких современных иммуномодулирующих средств, как интерферон лейкоцитарный человеческий, полиоксидоний, ликопид, глутоксим, интерлейкин-2 человека рекомбинантный.

В то же время не утратили своего значения неспецифические иммуномодулирующие средства, длительное время применяющиеся во фтизиатрии: левамизол, натрия нуклеинат, метилурацил, препараты тимуса и другие, а также такие средства специфической иммунотерапии больных туберкулёзом, как туберкулин и вакцина БЦЖ.

В соответствии с классификацией, предложенной P.M. Хаитовым и Б.В. Пинегиным (1996, 2002), выделяют:

• препараты микробного происхождения — вакцина БЦЖ, туберкулин, пирогенал, продигиозан, рибомунил, натрия нуклеинат,
• препараты эндогенного происхождения, в том числе тимусного (тимуса экстракт, имунофан и др.);
• препараты костно-мозгового происхождения (миелопид);
• цитокины: интерферон лейкоцитарный человеческий, ИЛ-1р, ИЛ-2, молграмостим;
• синтетические и полусинтетические (левамизол, глутоксим, полиоксидоний, ликопид).

ИНТЕРЛЕЙКИН-2 ЧЕЛОВЕКА РЕКОМБИНАНТНЫЙ

Структурный и функциональный аналог эндогенного ИЛ-2, выделен из клеток непатогенных пекарских дрожжей Saccharomyces cerevisiae в генетический аппарат которых встроен ген ИЛ-2 человека. Спектр иммунотропных эффектов ИЛ-2 человека рекомбинантного (ронколейкина) включает восстановление синтеза эндогенного ИЛ-2 активированными CD4+- и СD8+-клeтками.

• компенсирует дефицит эндогенного ИЛ-2,
• воздействует на клетки-мишени: NK-клетки, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты, В-лимфоциты, моноциты, являясь для них фактором активации пролиферации и дифференцировки,
• отменяет иммунологическую толерантность, предохраняет активированные Т-клетки от преждевременной гибели,
• осуществляет взаимодействие и регуляцию механизмов врождённого и приобретенного иммунитета,
• стимулирует реализацию зависимого и независимого от антигена иммунного ответа, влияет на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

• клинические: деструктивный туберкулёз лёгких с преобладанием экссудативного характера воспаления (в т. ч. вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза). Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе некупируемого прогрессирования процесса с массивным бактериовыделением на фоне проводимой полихимиотерапии.
• иммунологические: недостаточность клеточного звена иммунитета (количество лимфоцитов 5%. при индуцированной ФГА продукции ИЛ-2 в пределах нормы (>10.0 ЕД/мл).

Способ применения (А.В. Елькин, Б.Е. Кноринг, Л.А. Иванова и др.. 2005): применяют в дозе 5 нг/кг, растворяют в 500.0 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Вводят внутривенно капельно в течение 3 ч, ежедневно, курс – 5 процедур.

Форма выпуска: ампулы (флаконы) из нейтрального стекла, содержащие 0.001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг), 0,00005 мг (50 нг) лиофилизированного препарата.

ПОЛИОКСИДОНИЙ

Полиоксидоний — сополимер окси-1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)- 1,4-этиленпиперазиний бромида — высокомолекулярное физиологически активное соединение, обладающее выраженной иммунотропностью.

• иммуномодулятор, восстанавливает и активирует функции трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных тканевых макрофагов, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани;
• детоксикант: способность функциональных групп полиоксидония взаимодействовать с высоко-реакционноспособными соединениями;
• антиоксидант;
• стабилизатор мембран.

Обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, не вызывает аллергических реакций, хорошо переносится больными, хорошо сочетается с антибиотиками, антигистаминными препаратами и кортикостероидами; препарат применяют при различной инфекционной и неинфекционной патологии.

Нормализация иммунного статуса у больных туберкулёзом при применении полиоксидония проявляется быстрым выведением ЦИК, стимуляцией ранее утраченной функциональной активности клеток макрофагального звена.

Полиоксидоний активирует как кислородозависимые, так и кислородонезависимые механизмы бактерицидности фагоцитов. Клетками-мишенями для полиоксидония являются прежде всего моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клеткн.

Включение полиоксидония в комплексную терапию больных туберкулёзом лёгких оказывает выраженное клиническое действие, проявляющееся ликвидацией интоксикации в более короткие сроки, ускорением процессов рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции лёгочной ткани.

В результате иммунотерапии полиоксидонием отмечают повышение поглотительной способности моноцитов, увеличение относительного содержания СD3+-лимфоцитов, снижение первоначально повышенной функциональной активности нейтрофилов, оцениваемой в хемилюминесцентных тестах.

По характеру воздействия на иммунную систему полиоксидоний является истинным иммуномодулятором: повышает пониженные и снижает повышенные показатели функциональной активности нейтрофилов, не оказывая влияния на неизменённые иммунологические показатели.

Показания к назначению у больных туберкулёзом органов дыхания:

• клинические: активный туберкулёз лёгких с наличием общей интоксикации организма, инфильтрации, деструкции лёгочной ткани, прогрессирующие и остро прогрессирующие формы туберкулёза лёгких. Показания к эндобронхиальному введению полиоксидония: туберкулёз бронхов, деструктивные формы туберкулёза лёгких.
• иммунологические: высокий уровень IgA в сыворотке крови (400 мг/дл и выше), высокий уровень спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции (Л3ХЛ) (30 мВ/мин), низкий уровень спонтанной ЛЗХЛ (1,5 мВ/мин и ниже), низкое относительное содержание лимфоцитов в периферической крови (20% и ниже).

Способ применения (В.А. Стаханов, Б.В. Пинегин, Н.Д. Медуницына, С.С. Аршинова, Е.В. Костенко, 2006): внутримышечное и эндобронхиальное (ультразвуковые ингаляции) введение полиоксидония по 6 мг 2 раза в неделю — 10 инъекций в течение 5 нед.

Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,006 г полиоксидония.

ИНТЕРФЕРОН ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ

Представляет собой комплекс природных интерферонов-а и других цитокинов первой фазы иммунного ответа (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, ФНО-а, факторы ингибиции миграции макрофагов и лейкоцитов) в их естественном соотношении, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием.

• нормализация фагоцитарной функции и активности В-лимфоцитов;
• стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией Т-хелперов первого типа: активация лимфоцитов проявляется стимуляцией дифференцировки Т-лимфоцитов, нормализацией соотношения CD4+/ CD8+ , стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспалительных очагов;
• активация всех параметров фагоцитоза: киллинговой функции, числа фагоцитирующих клеток и их активности;
• нормализация гематологических показателей (устранение лейкоцитоза, лейкопении. нормализация количества тромбоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов).
• Включение препарата в комплексную терапию больных туберкулёзом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулёзных препаратов.

• клинические: впервые выявленные формы активного туберкулёза лёгких — ограниченные и распространённые; преимущественно экссудативный тип воспалительной реакции.
• иммунологические: стимулирующее влияние лейкинферона на фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов в тесте in vitro, в клиническом анализе крови — изменения лейкоцитарной формулы.

Способ применения (В.П. Кузнецов. Н.А. Васильев, Н.Д. Медуницына, Т.И. Шаркова, Е.П. Тяк, 1997): внутримышечное, эндобронхиальное введение (ультразвуковые ингаляции), а также сочетание путей введения. Разовая доза 10 000 ME; курсовая доза 100000-160000 ME.

Возможно внутриплевральное, эндолимфатическое, а также эндобронхиальное (при эндоскопическом исследовании) введение препарата. Минимальный курс лечения составляет 3-4 нед, однако желательны более длительные курсы (по 3-6 мес и более) до достижения стабильной ремиссии.

Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 10 тыс. ME по интерферону-а.

Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) – препарат мурамилпептидного ряда, обладающий иммунотропной активностью. По химической структуре — это N-ацетилглюкозаминил-ацетилмурамил-аланил-изоглютамин.

Препарат оказывает многостороннее воздействие на иммунную систему человека, стимулируя развитие как клеточного, так и гуморального иммунного ответа, стимулирует лейкопоэз, обладает антиинфекционной и противоопухолевой активностью.

Ликопид – синтетический аналог компонента клеточной стенки всех бактерий, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами.

Механизм действия: главной точкой приложения ликопида в организме являются клетки моноцитарно-макрофагальной системы, активируя которые ликопид повышает:

• активность лизосомальных ферментов:
• образование активных форм кислорода;
• поглощение и киллинг микробов;
• цитотоксические свойства по отношению к вирусинфицированным и опухолевым клеткам;
• экспрессию HLA-DR-антигенов;
• синтез цитокинов: ИЛ-1. ФНО, колониестимулирующего фактора, ИФН-у.

Иммунологический эффект при включении ликопида в комплексную терапию
больных туберкулёзом проявляется увеличением общего количества Т-лимфоцитов, усилением поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов.

Клинический эффект иммунотерапии ликопидом у больных туберкулёзом лёгких характеризуется ускорением процессов ликвидации общей интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции лёгочной ткани, а также прекращения бактериовыделения в более короткие сроки.

• впервые выявленные и хронические формы туберкулёза лёгких, в том числе распространённый инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония, прогрессирование хронических форм туберкулёза;
• формы туберкулёза лёгких с интоксикацией, распространённым объёмом поражения, деструкцией лёгочной ткани, массивным бактериовыделением;
• при замедленной клинико-рентгенологической регрессии туберкулёзных изменений в лёгких;
• при сочетании туберкулёза с воспалительными неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

• снижение поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов; снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций;
• дисбаланс хелперов и цитотоксических лимфоцитов при нормальном содержании Т-клеток.

Способ применения (А.С. Свистунова. Б.В. Пинегин. В.И. Литвинов, В.Я. Гергерт и др., 2002):

• при ограниченных формах туберкулёза органов дыхания, протекающих со скудным бактериовыделением, без деструкции или с небольшой полостью распада в лёгочной ткани и замедленной регрессией поражения — 1-2 курса по 1 таблетке (10 мг) натощак в течение 10 дней подряд. Перерывы между курсами по 2 нед;
• при обширных, распространённых формах туберкулёза органов дыхания — по таблетке (10 мг) утром натощак 10 дней подряд двумя курсами;
• при хронических формах туберкулёза — 3 курса по 10 мг утром натощак 10 дней подряд с 2-недельными перерывами.

Форма выпуска: таблетки по 10 штук в блистере в двух дозировках — 1 мг и 10 мг.

Глутоксим — бис-(гамма-глутамил)-цистеин-бис-глицин-динатриевая соль — относится к подгруппе низкомолекулярных иммуномодуляторов. Препарат принадлежит к новому классу лекарственных средств — тиопоэтинам, которые модулируют внутриклеточные процессы тиолового обмена, способствуют инициации системы цитокинов, активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов.

Являясь структурным аналогом окисленного глутатиона, глутоксим обладает высокой биодоступностью. Рядом исследователей была показана высокая эффективность глутоксима как средства профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами, острым и хроническим вирусным гепатитом В и С, а также с послеоперационными осложнениями.

В условиях эксперимента подтверждено, что в механизме лечебного действия глутоксима существенное значение имеет положительное влияние его на функциональную активность перитонеальных макрофагов: обнаружена стимуляция их поглотительной и переваривающей способности, а также продукции супероксидных радикалов.

• воздействует на окислительно-восстановительный метаболизм клетки;
• стимулирует эндогенную продукцию цитокинов и гомопоэтических факторов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО, ИФН, эритропоэтина;
• воспроизводит эффекты ИЛ-2 посредством экспрессии его рецепторов;
• оказывает дифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки;
• производит системный цитопротективный эффект.

Клиническая эффективность глутоксима у больных туберкулёзом лёгких проявляется сокращением сроков ликвидации интоксикации, нормализации показателей клинического анализа крови (восстанавливает в периферической крови уровень нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов), а также негативации мокроты у больных — бактериовыделителей.

Включение глутоксима в комплексное лечение туберкулёза позволяет добиться более выраженного рассасывания инфильтративных изменений в лёгочной ткани, перифокальной и перикавитарной инфильтрации, уменьшения размера очагов, частичной регрессии казеозно-пневмонических фокусов.

Способ применения (Г.Б. Соколова, А.Д. Куничан, М.В. Синицын, 2003): в составе комплексной терапии туберкулёза глутоксим применяют ежедневно в суточной дозе 60 мг (30 мг 2 раза в день) внутривенно или внутримышечно в течение 2 мес. После перехода специфического воспаления в продуктивную фазу назначают внутримышечно 1-2 раза в день 3 раза в неделю в суточной дозе 10-20 мг в течение 1-2 мес.

Форма выпуска: раствор для инъекций 1% и 0,5% (ампулы 1 мл и 2 мл).

Деринат (натриевая соль 2-спиральной высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты низкомолекулярной) обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, детоксицирующим действием.

Иммунотропный эффект проявляется:

• увеличением количества лимфоцитов (Т-лимфоциты: повышение числа и процента зрелых лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD25+ Т-клеток, увеличение количества NK-клеток);
• восстановлением бактерицидной активности лейкоцитов;
• воздействием на гуморальные факторы (активация комплемента, уменьшение или увеличение ЦИК. увеличение количества общих и активированных В-лимфоцитов);
• воздействием на фагоцитоз (повышение адгезии, увеличение числа и активности нейтрофилов и макрофагов).

Применение дерината в комплексной терапии туберкулёза лёгких повышает иммунорегуляторный индекс (Th1/Th2), снижает негативное воздействие применяемых противотуберкулёзных препаратов, улучшает общее клиническое состояние пациентов.

Способ применения (Э.Н. Каплина, Ю.П. Вайнберг, 2005): в составе комплексной терапии деринат применяют внутримышечно (от 5 до 10 инъекций на курс). Первые 5 инъекций проводят ежедневно, последующие 5 инъекций – через 48 ч.

Форма выпуска: раствор для инъекций 1,5% (ампулы по 5 мл).

Тилорон (дигидрохлорид-2,7-бис-[2(диэтиламино)-этокси]-флуорен-9-ОН-дигидрохлорид) — пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного ИФН-у, обладает прямым противовирусным действием.

• восстанавливает соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры;
• повышает активность естественных киллеров;
• нормализует гуморальный иммунный ответ;
• регулирует про- и контра воспалительные цитокины.

Клинический эффект у больных туберкулёзом лёгких проявляется более быстрой ликвидацией клинических проявлений, более частым прекращением бактериовыделения, более частым закрытием деструкции лёгочной ткани.

Способ применения (Р.Г. Ковалёва. М.Н. Кондакова. Т.И. Виноградова. 2003): в первые 2 дня по 0.25 г, затем по 0.125 г через день, на курс 20 таблеток.

Форма выпуска: таблетки по 0,125 г и 0,06 г, покрытые оболочкой.

• ускоряет дифференцировку и созревание Т-лимфоцитов;
• стимулирует функции зрелых Т-лимфоцитов;
• повышает активность натуральных киллеров, макрофагов, Т-супрессоров;
• стимулирует интерферонообразование, активирует лимфоциты;
• избирательно стимулирует клеточный иммунитет (имитация действия гормона тимуса);
• стимулирует функцию лимфоцитов независимо от их роли в иммунном ответе,
• повышает выработку лимфоцитами лимфокинов (фактора, тормозящего миграцию лимфоцитов, и фактора, активирующего макрофаги);
• влияет на функциональное состояние макрофагов — повышает их антигенпредставляющую функцию и фагоцитарную активность мононуклеарных фагоцитов;
• восстанавливает нарушения клеточного иммунитета и взаимодействия Т- и В-лимфоцитов; не столько изменяет уровень Т- или В-лимфоцитов, сколько уменьшает количество недействующих лимфоцитов;
• тормозит образование иммунных комплексов и антител.
• Не повышает иммунологических реакций выше нормального уровня.

Способ применения: внутрь по 100 мг или 150 мг в сутки однократно 3 раза в неделю в течение 8 нед.

Форма выпуска: по 1 таблетке (150 мг) в упаковке.

МЕТИЛУРАЦИЛ

Синтетическое (химически чистое) вещество, оказывающее преимущественное воздействие на неспецифические факторы защиты.

• ускоряет процессы клеточной регенерации;
• стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты;
• оказывает иммуностимулирующее и противовоспалительное действие,
• является стимулятором лейкопоэза;
• обладает анаболической и антикатаболической активностью.

Способ применения и дозы: взрослым по 0,5 г 4 раза в сутки во время и после еды.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Иммунотерапией называется направление в медицине, занимающееся излечением различных недугов методом воздействия на иммунитет (понижения или наоборот усиления).

Методы иммунотерапии:

• специфические,
• неспецифические.

Первые влияют на иммунный ответ к конкретному антигену или группе антигенов. Вторые же используют возможность защитных сил организма отвечать на некоторые подавляющие или усиливающие факторы.
Также все методы делятся на активные и пассивные. Активные методы усиливают ответ защитных сил организма и его направление, а пассивные являются «донорами», поставляющими недостающие звенья и функции.

Иммунокоррекция – коррекция нарушения работы защитных сил организма. Для осуществления этой цели используются методы иммунозаместительной терапии, иммуномодулирующей или иммунореконструкции.
При иммунозаместительной терапии неработающие или отсутствующие факторы поставляются из лекарственных средств (сывороток, плазмы крови или иммуноглобулина).

Иммуномодулирующая терапия – это влияние на измененные функции иммунитета посредством систем регулирования. Для этого используют иммуномодуляторы – лекарства, которые могут или активизировать или подавлять защитные силы организма при разных схемах приема. Можно также с помощью одного препарата тормозить одни звенья и активизировать другие. Те, что активизируют защитные силы организма, называются иммуностимуляторами, а те, что его подавляют – иммунодепрессантами.

Иммунореконструкция – это построение защитных механизмов методом пересадки стволовых клеток различных органов (тимуса, печени, костного мозга).

Активные методики направлены на иммунные тельца – лимфоциты, которые обнаруживают антиген и реагируют на него.

Одна из пассивных методик – серотерапия. Заключается во вливании специальных иммунных сывороток.

Аутосеротерапия – это разновидность неспецифической аутоиммунотерапии, при котором пациенту инъекционно вливают сыворотку его крови.
Температуру сыворотки доводят до 56 градусов и выдерживают 30 минут. После чего подкожно или внутримышечно вливают раз в 48 часов. Длительность лечения от восьми до двенадцати процедур. Это лечение действует при токсикозе беременных, ихтиозе, пузырчатке, пруриго (почесухе).

Этим же термином называют еще один метод терапии экссудатов плевры. С помощью шприца делают отверстие в плевре, изымают один миллилитр экссудата и вливают его под кожу. Повторяют процедуры один раз в 24 – 72 часа, количество процедур до шести. Это не слишком эффективная методика лечения, поэтому она практически не используется.

Аутопиотерапия – это разновидность иммунотерапии, при которой пациенту с долговременно продолжающимся нагноением вливают инъекционно его собственный гной в малых количествах.

Заместительная иммунотерапия заключается в том, что при некоторых недугах организм перестает самостоятельно вырабатывать иммуноглобулины – особые белки, подавляющие развитие чужеродных агентов. При подобных состояниях назначается заместительная иммунотерапия, при которой иммуноглобулины вливаются в организм пациента в виде лекарственных препаратов.

Аллергия представляет собой нарушение реакции организма на то или иное вещество. Именно поэтому так сложно корректировать это состояние с помощью лекарств.
Одним из наиболее эффективных методов является аллерген-специфическая иммунотерапия или аллерговакцинация.

Плюс методики заключается в том, что она воздействует именно на первопричину заболевания, а не является симптоматическим лечением, как большинство медикаментозных методов.

История использования этого метода при аллергии насчитывает уже больше 100 лет. Изначально ее использовали для лечения поллиноза. Этот метод является практически единственно возможным в том случае, если не получается полностью устранить из жизни больного аллерген.

Этот метод лечения влияет на реактивность организма по отношению к некоторым веществам. Изменив ее, можно полностью излечиться. Таким образом, проявления аллергии или совершенно исчезают или значительно снижаются. Главной задачей методики является уменьшение чувствительности организма к аллергенам.
Разработаны классические, быстрые, а также ускоренные схемы аллерговакцинации.

Аллергены вводятся самыми различными способами, но большее распространение имеет подкожное вливание. Ведутся разработки, позволяющие вводить аллергены в виде ингаляций, таблеток. Согласно клиническим данным до 90% пациентов, страдающих аллергией на пыльцу, излечиваются от своего недуга с помощью этого метода. Зарубежные специалисты рекомендуют именно эти методики для лечения малышей с разными формами аллергии.

Вливаются препараты на основе солевых растворов.
Назначается аллерговакцинация лицам от пяти до пятидесяти лет в том случае, если есть лабораторное подтверждение аллергии, связанной с нарушением активности иммуноглобулина Е.

Показания:

• аллергия на пыльцу растений, в том числе в виде насморка и воспаления слизистой глаз, проявляющиеся в определенное время года,
• независящий от времени года аллергический насморк или воспаление слизистой глаз,
• атопическая форма бронхиальной астмы.

Очень хорошие результаты дает этот метод в лечении аллергии на укусы насекомых.
Отдельной методикой является вакцинация бактериальными аллергенами для лечения инфекционно-аллергической формы астмы.
Аллерговакцинация используется успешно при гормонозависимой форме бронхиальной астмы. Пациенты могут значительно уменьшить прием гормональных препаратов и иногда полностью от них отказаться.

Лечение заключается в том, что в организм пациента с определенными промежутками вливают малые дозы аллергена. Постепенно количество увеличивается и начинает воздействовать на защитные механизмы, которые «привыкают» к аллергену. Продолжительность терапии от 12 недель. Существуют и экспресс-схемы лечения, которые пока не доказывают свою эффективность.
Этот вид лечения помогает 9 пациентам из 10, прошедшим полную схему лечения. Методика позволяет на несколько лет или даже десятков лет продлить ремиссию при бронхиальной астме, а к 30% пациентов заболевание и вовсе не возвращается.

Иммунитет организма защищает его и от внешних врагов (вирусов и микробов), и от внутренних – видоизменившихся клеток, способных к бесконтрольному размножению. Ежедневно в организме каждого из нас начинают развиваться целых восемь раковых опухолей, но задача иммунитета вовремя их обнаружить и подавить. Если же иммунитет не справляется, опухоль начинает производить вещества, подавляющие защитные силы организма и у большинства пациентов с раком иммунитет очень слаб.
Благодаря множеству исследований доказано, что дендритные клетки очень серьезно влияют на эти процессы.

Методика использования дендритных клеток:
1. У пациента берется проба крови и из нее извлекаются клетки-предшественники, в будущем становящиеся дендритными клетками.
2. В период выращивания к клеткам примешивают элементы злокачественных клеток, извлеченные из тела самого больного или полученные искусственно.
3. Клетка-предшественник в период созревания может поглощать эти элементы.
4. Во время поглощения считывается информация, которая в будущем используется для узнавания всех подобных клеток. Так образуется дендритная клетка, обладающая признаками опухолевой и подающая об этом специальный сигнал защитным механизмам.
5. Уже готовые дендритные клетки вливаются в организм, попадают в лимфатические узлы и там активизируют все возможные иммунные тельца, подавляющие рост опухоли.
6. Усвоив признаки опухолевых клеток, иммунные тельца попадают в самые отдаленные уголки организма и там начинают уничтожать клетки опухоли.

7. Как только иммунная клетка поглощает злокачественную клетку, она вырабатывает вещества, уведомляющие все остальные клетки организма.

Уже доподлинно известно, что с помощью этой методики можно лечить рак молочной железы, простаты, почек, кожи, яичников и толстого кишечника.
Пока еще нет методик, позволяющих лечить заболевания только с помощью иммунотерапии, она рекомендуется в качестве дополнительной к облучению или химиотерапии, так как опухоль, уже облученная или обработанная химиопрепаратами легче поддается воздействию иммунных клеток.

Методика дендритных клеток используется и в тех случаях, когда другие способы лечения недостаточно эффективны. Наиболее действенен метод на первичных стадиях развития заболевания, когда численность мутировавших клеток еще невелика. Поэтому перед началом лечения обязательно исследуется степень реактивности иммунной системы больного.
Эта методика может вызывать некоторые побочные эффекты: увеличение лимфатических узлов, увеличение температуры тела, вялость, гиперемию в месте введения препарата.

Вакцинация позволяет настроить иммунитет против развития злокачественной опухоли. В вакцинах могут быть как клетки опухоли, так и антигены.

Все вакцины делятся на:

• вакцины, содержащие целые клетки,
• вакцины, содержащие антигены.

Для создания клеточной вакцины у больного изымаются клетки опухоли и обрабатываются особым образом. Когда клетки становятся неспособными к делению, их используют для введения больному, что помогает сформировать специфический иммунитет.

Антигенные вакцины включают в себя антигены, причем к одной опухоли может быть целый ряд антигенов. Есть антигены, характерные для новообразований одного вида, есть же и такие, которые встречаются в организме только одного пациента.

Использование противоопухолевых вакцин сегодня является по большей мере опытным методом, не применяемым повсеместно.

Согласно данным экспериментов, специфическая вакцина против возвратной формы рака почки помогает увеличить период ремиссии заболевания на два года. Существуют вакцины против разных видов рака, которые проходят испытания в различных странах.

Препараты, используемые в иммунотерапии рака:
Цитокины – они усиливают действие противоопухолевых вакцин, являясь переносчиками информации от одних иммунных телец другим. Иногда цитокины вводят непосредственно в состав вакцины.

Гамма-интерферон – это искусственный вариант протеина, который производится в теле человека для уничтожения новообразований и инфекций.

Интерлейкин – 2 – при появлении в организме новообразования нарушается процесс выработки интерлейкинов. Эти вещества производятся организмом и необходимы для переноса информации между различными клетками и тканями организма.

Филграстим и Ленограстим – колониестимулирующие факторы, способствующие активизации и скапливанию гранулоцитов.

Дезоксинат, тимоген, моноклональные антитела – стимуляторы, действующие на различные звенья иммунитета.

Это одно из направлений иммунотерапии в онкологии, используется для лечения меланомы на терминальных стадиях, имеющей метастазы. Методика позволяет внезапно и значительно усилить иммунный ответ организма пациента на присутствующие в нем злокачественные клетки. ТИЛ-клетки активнее обычных лимфоцитов в среднем в 75 раз.

Пациенту делают операцию по устранению новообразования и метастазов. Из изъятых тканей извлекаются ТИЛ-клетки. В лабораторных условиях из них выбираются наиболее активные и оставляются для размножения на 15 – 30 дней. Для того чтобы клетки максимально развили свои противоопухолевые возможности их помещают в особую среду. Это очень сложный процесс. Если все условия соблюдены, вероятность получения эффективного препарата для данного конкретного пациента составляет 50%.

Пациент проходит курс химиотерапии, после чего в его кровь возвращают преумноженные и усиленные ТИЛ-клетки. Так как клетки изначально были извлечены из организма самого больного, они не вызывают никакой реакции отторжения или побочных эффектов. Действие препарата длительно. Введение ТИЛ-клеток сочетают с препаратами интерлейкина и иногда препаратом гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Одними из наиболее активных иммунных телец являются Т-хелперы, обеспечивающие так называемый адаптивный иммунитет.

Т-клеточная иммунотерапия используется при:

• лечении рака,
• лечении ВИЧ и иных видов вирусов,
• лечении аутоиммунных заболеваний,
• исследовании иммунитета,
• исследовании рака.

Существует два метода активизации Т-хелперов в лабораторных условиях:
1. С применением собственных клеток из организма пациента,
2. С применением клеток донора.

Кроме этого существуют уникальные методики, проходящие испытания, по активации Т-хелперов электромагнитными частицами.

Многие больные обращаются за медицинской помощью уже на достаточно запущенных стадиях рака, когда налицо проявления заболевания. Зачастую на таких стадиях уже присутствуют метастазы опухолей, которые сводят на «нет» все попытки традиционного лечения, способствуют увеличению объема злокачественных клеток и раннему летальному исходу. Никакие традиционные методы лечения, в том числе достаточно агрессивная химиотерапия и облучение не помогают предотвратить возврат заболевания. Иммунотерапия помогает активизировать силы организма на борьбу с раком.

Схема применения иммунотерапевтических методов на терминальных стадиях рака:
1. Возможно полное устранение опухоли и метастазов хирургическим путем.
2. Введение вакцины против рака.
3. Лечение цитокинами.
4. Лечение тироксином.
5. Очищение организма от токсинов с помощью специальных препаратов (дезоксинат).

Вакцинация осуществляется спустя неделю или две после хирургического вмешательства. Можно и более позднее введение, однако, при этом результаты могут быть хуже. Такие схемы лечения позволяют в полтора — два раза уменьшить количество злокачественных клеток в организме.

Эндометриозом называется заболевание, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) распространяются по внутренним органам женщины и приживляются там. Согласно последним научным данным, эндометриоз является следствием нарушения работы иммунной системы. В противном случае местные иммунные клетки не позволили бы клеткам эндометрия приживляться и расти где угодно. У таких пациенток пониженное количество клеток-киллеров.

Несмотря на обилие методов лечения, ни один из них не дает полного излечения, а также не влияет на первопричину заболевания.
Иммунотерапия при эндометриозе направлена на активизацию киллеров и Т-клеток против эндометрия, приживляющегося в неподобающих местах.

Для этого создана противоопухолевая вакцина РЕСАН. Использование этой вакцины объясняется тем, что у «блуждающих» клеток эндометрия есть некоторые качества, похожие на качества злокачественных тканей матки и яичников.
Согласно данным клинических испытаний иммунотерапия способствует уменьшению размеров матки, а также миоматозных узлов. Иногда рассасываются кистозные явления яичников. В два раза снижается боль, пропадают отёки, улучшается эмоциональное состояние пациенток и их самочувствие.

Иммунотерапия – это наиболее современная методика лечения рака предстательной железы, дающая результат при агрессивных типах заболевания. К сожалению, эта разновидность рака довольно часто возвращается даже после успешно пройденного лечения традиционными методами. Поэтому использование противораковых вакцин может сыграть решающую роль в некоторых случаях.

Современным врачам уже доподлинно известно, что раковые заболевания появляются лишь у людей со слабым иммунитетом. Поэтому проведение грамотной и своевременной иммунотерапии направит организм на борьбу с опухолью.
Очень эффективными методы иммунотерапии являются при лечении рака простаты, так как именно местный иммунитет предстательной железы довольно несложно усилить с помощью уже созданных препаратов.

Используются методы как активной, так и пассивной иммунотерапии, которые позволяют практически полностью уничтожить раковые клетки.
Однако не во всех случаях лечение дает эффект, например, если опухоль развивается четко в пределах железы, действеннее удалить ее. На сегодняшний день нет эффективных методов иммунотерапии и для лечения метастазов рака простаты и разновидностей опухоли не чувствительных к уровню гормона андрогена.

В вакцинах присутствуют антигены к опухоли, резко увеличивающие иммунный ответ организма на присутствующие раковые клетки.
Но не только от рака может помочь иммунотерапия. Очень эффективно лечение аденомы простаты. Введение вакцин способствует нормализации уровня простатспецифического антигена в крови пациента. Таким образом организм сам может контролировать опухолевые процессы. Достаточно всего 4 – 8 недель после введения вакцины и этот показатель приближается к норме. При некоторых формах аденомы простаты можно добиться полного выздоровления.

Так, если ткани аденомы представлены железистыми или фиброзными клетками, вероятность выздоровления составляет от 80 до 85%.
Если аденома состоит из мышечных волокон, вероятность выздоровления составляет от 50 до 60%.
При сочетанных формах шанс выздороветь есть у 60 – 80% пациентов, прошедших иммунотерапию.

Для усиления местного иммунитета при заболеваниях пародонта применяют локальные иммунотерапевтические методы. Но, несмотря на широкое использование, до сих пор еще не доказана роль иммунитета в развитии пародонтита, поэтому иммуностимуляторы рекомендуется использовать только после назначения врача.

Назначаются методы коррекции иммунитета при средней и тяжелой формах болезни. В частности используются такие препараты как ликопид, цитокины и Т-активин.
Некоторые специалисты рекомендуют использовать виферон, деринат и дезоксинат.
Существуют данные о высокой эффективности препарата имудон на ранних стадиях пародонтита. Для усиления локального иммунитета при резко ухудшающемся состоянии в ряде случаев очень действенным бывает использование озонотерапии в виде орошения рта и карманов десен.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Статья опубликована в » Омской медицинской газете» №4 (196) март 2003 г.

Угрожающая статистика, свидетельствующая о расцвете эпидемии туберкулеза в Омской области такова: в 2002 году заболели туберкулезом 2373 человека, из них 87 детей, 34 подростка и 61 медицинский работник. Эпидемический порог заболеваемости туберкулезом превышен более чем в 2 раза. Всего в Омской области проживает свыше 43 тысяч больных туберкулезом, из которых активную форму туберкулеза имеют 8936 человек. Следует напомнить, что при отсутствии адекватного лечения смерть настигнет в течение одного-двух лет каждого второго больного активным туберкулезом. В остальных случаях нелеченный активный туберкулез перейдет в хроническую форму при которой больной будет жить, продолжая выделять микобактерии и заражать окружающих. Смертность от туберкулеза в Омске выше среднероссийского показателя и составляет 24.1 случай на 100 тысяч населения. Можно предполагать, что в течение этого года в нашей области от туберкулеза погибнет не менее 500 больных.

В развитии и исходе туберкулезного воспаления имеют значение разные факторы, среди которых особо значимую роль имеет иммунологическая реактивность организма. Именно ослабление иммунной системы является первично главным условием возникновения болезни, а в последующем — замедленной регрессии специфических изменений и сохранения активности туберкулезного процесса. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению даже при правильном многокомпонентном этиотропном лечении. Проблема осложняется тем, что массивная полихимиотерапия максимальными дозами препаратов может усугублять нарушения в иммунологической реактивности больного.
Нарушение иммунорегуляции у больных туберкулезом легких может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью нормализации измененного иммунологического статуса больных.
В России создан ряд уникальных иммуномодуляторов нового поколения, способных переломить течение туберкулезного процесса даже в самых тяжелых случаях. Ниже дана краткая характеристика препаратов, эффективность включения которых в комплексное лечение туберкулеза была доказана исследованиями, выполненными в ведущих клиниках России.

Полиоксидоний — синтетический иммуномодулятор, реализующий свои эффекты через изменение функциональной активности макрофагов. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием. В комплексном лечении применятся по 6 мг внутримышечно по 2 раза в неделю в количестве 10 инъекций на курс. Безопасность и широта терапевтического действия препарата позволяют считать его базовым препаратом иммунологического сопровождения фтизиатрических больных.

Ликопид — лекарственная форма глюкозаминилмурамилдипептида — фрагмента клеточной стенки бактерий, который ответственен за иммуностимулирующее действие живых бактерий. Назначается по 10 мг в один прием в утренние часы натощак в течение 10 дней. Курс повторяют 2-3 раза с 3 недельным перерывом. Ликопид является препаратом выбора при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, особенно при гнойном бронхите и бронхоэктатической болезни.

Глутоксим — химически синтезированное биологически активное соединение являющееся стабилизированным аналогом окисленного глутатиона — одного из физиологических метаболитов организма. Глутоксим способствует усилению выработки клетками иммунной системы интерлейкина-2, фактора некроза опухоли, гамма-интерферона и других цитокинов, активирует пролиферацию и дифференцировку клеток гемопоэтической ткани. Глутоксим вводится в суточной дозе 60 мг внутривенно или внутримышечно в 1 или 2 приема в течение 1,5 месяцев. Препарат усиливает действие противотуберкулезных препаратов и одновременно снижает их токсичность. Глутоксим является препаратом выбора при сопутствующем вирусном гепатите.

Ронколейкин— рекомбинантная форма интерлейкина-2 человека. Относится к ключевым цитокинам, инициирующим развитие специфического иммунного ответа. Интерлейкин-2 является основным Т-клеточным ростовым фактором, определяющим пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, а, следовательно, и все связанные с ними функции иммунной системы. Ронколейкин вводится по 500 тыс. МЕ в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 4-5 часов, через день, курс лечения — 3 инъекции. Ронколейкин рекомендуется использовать у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением и преимущественно экссудативно-некротическим характером тканевой реакции, а также в качестве иммунологического сопровождения у больных перенесших оперативное лечение туберкулеза.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты (дезоксирибонуклеат натрия), получаемая из молок осетровых рыб. Оказывает иммуномодулирующий, антиишемический, противовоспалительный и регенерирующий эффекты. При туберкулезе деринат применяется по 5 мл внутримышечно через день в количестве 10 инъекций. Наиболее оправдано применение Дерината при сопутствующей ИБС, трофических нарушениях, сахарном диабете.

Лейкинферон — природный комплексный препарат, содержащий альфа-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли, фактор ингибиции миграции макрофагов, фактор ингибиции миграции лейкоцитов. Лейкинферон оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный и макрофагальный иммунитет. Лейкинферон хорошо компенсирует нейтропению, лимфопению и тромбоцитопению. Лейкинферон назначается внутримышечно по 10 тыс. МЕ 2 раза в неделю, всего 12 введений на курс.

Имунофан— синтетический гектапептид с преимущественным действием на Т-клеточное звено иммунитета. Помимо иммунорегулирующего действия обладает дезинтоксикационным, гепатопротективным действием, а также инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Назначается внутримышечно по 1 мл 1 раз через 2-е суток, курс лечения 10 — 15 инъекций.

В целом, включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов позволяет добиваться выраженного клинического эффекта, укорочению периода интоксикации, бактериовыделения, ускоряет рассасывание инфильтративных изменений и регрессию туберкулезного процесса. В результате включения в комплексную терапию современных иммуномодуляторов сокращаются сроки, а, следовательно, стоимость лечения, уменьшается частота и выраженность побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии, а также улучшается качество жизни больных, получающих длительное лечение токсичными химиотерапевтическими препаратами.

Все названные препараты имеются в постоянном ассортименте ЗАО «Биомедсервис». Подробную информацию о данных препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты могут получить в ЗАО «Биомедсервис», г.Омск, ул. Декабристов ,45, тел. 220-240. 53-55-39 (дополнительный 23).

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение туберкулёза ставит перед собой определенные цели — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления:
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

В последнее время для оценки эффективности лечения туберкулёза пытаются применить понятие «качества жизни», достаточно распространённое и показавшее практическую ценность при различных заболеваниях.

Лечение туберкулёза необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом — это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапии.

Химиотерапия (этиотропное противотуберкулёзное лечение туберкулеза) — основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов.

Хирургическое лечение туберкулёза органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих хроническими формами туберкулёза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение туберкулёза является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению.

Патогенетическое лечение туберкулёза оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам течения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии.

Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.

Лечение туберкулёза проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.

Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечебными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую.

Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения туберкулеза осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений его результатов.

Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особенности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.

Противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, Этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза. ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

• Изониазид
• Рифампицин
• Пиразинамид
• Этамбутол
• Стрептомицин

• Канамицин (амикацин)
• Этионамид (протионамид)
• Циклосерин
• Капреомицин
• Аминосалициловая кислота
• Фторхинолоны

• Кларитромицин
• Амоксициллин + клавулановая кислота
• Клофазимин
• Линезолид

* Доказательная база применения отсутствует.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Комбинированные противотуберкулёзные препараты — двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза. С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулёзных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулёзными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные противотуберкулёзные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулёзных препаратов.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Химиотерапия туберкулёза — этиотропное (специфическое) лечение туберкулеза, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление её размножения (бактериостатический эффект). Химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулёзом.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.

При проведении химиотерапии большое значение имеет лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольшое количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам. Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептомицину, встречаются с частотой 1:1000 000, устойчивые к рифампицину — 1:100 000 000, устойчивые к этамбутолу — 1:100000. Поскольку в каверне диаметром 2 см находится около 100 млн микобактерий туберкулёза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулёзным препаратам мутанты. При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиотерапии, применении нерациональных сочетаний противотуберкулёзных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза. Основным фактором риска развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза является неэффективное лечение, особенно прерванное и незаконченное.

По мере затихания туберкулёзного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий туберкулёза. Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.

При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерий туберкулёза. которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии туберкулёза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий туберкулёза возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Изониазид, рифампицин, протионамид. Этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения. Одновременное назначение нескольких противотуберкулёзных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулёза на два периода или на две фазы лечения. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшение количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулёза в интенсивной фазе применяют 5 основных противотуберкулёзных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид. Этамбутол или стрептомицин в течение 2-3 мес. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулёза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции, находящиеся в очаге туберкулёзного воспаления. Изониазид бактерицидно воздействует на микобактерии туберкулёза, чувствительные к обоим препаратам, и убивает устойчивых к рифампицину возбудителей. Рифампицин также убивает микобактерии туберкулёза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерий туберкулеза, рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерий туберкулёза, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид. Добавление к этим препаратам пиразинамида, этамбутола и фторхннолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.

В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерий туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистируюших форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в лёгких. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.

Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.

При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма. В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.

Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.

Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректальное введение (клизмы, свечи).

Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный когортный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Режим химиотерапии туберкулёза, т.е. выбор оптимальной комбинации противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:

• характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам;
• эпидемиологической опасности (заразности) больного;
• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
• распространённости и тяжести процесса;
• лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;
• динамики клинических и функциональных показателей;
• динамики бактериовыделения;
• инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации изакрытие каверн).

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.

Принимая во внимание необходимость различных подходов к химиотерапии для разных больных, используют разделение больных на группы в соответствии с режимами химиотерапии.

Выбирая режим химиотерапии, необходимо:

• определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;
• выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отдельных групп больных;
• определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствительности к ним микобактерий туберкулёза;
• обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях;
• организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;
• выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально в отношении каждого больного. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование должно помочь установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику; изменить методику химиотерапии или его организационные формы, назначить дополнительные лекарственные средства, а также использовать другие методы лечения, например коллапсотерапию, хирургическое лечение и др. Выбор лечебной тактики определяется, с одной стороны, особенностями туберкулёзного процесса и его динамикой, с другой — теми возможностями, которыми располагает врач.

Режим I химиотерапии назначают больным, у которых туберкулёз лёгких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным распространёнными формами туберкулёза лёгких, у которых не установлено бактериовыделения. Режим I химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза не превышает 5%, а также у больных при полном сохранении чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2-3 мес (до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности возбудителя методом абсолютных концентраций) четырёх препаратов из числа основных противотуберкулёзных средств (изониазид, рифампицин, пиразинамид, Этамбутол или стрептомицин). За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз назначенных противотуберкулёзных средств. Таким образом, длительность данной фазы лечения определяется количеством необходимых доз препарата. Такой расчёт длительности лечения используют при всех режимах химиотерапии.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространённости лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях первичной устойчивости к изониазиду и стрептомицину в качестве 4-го препарата используют Этамбутол, так как он в этом режиме эффективно воздействует на устойчивые к изониазиду и стрептомицину микобактерии туберкулёза.

Показанием для перехода к фазе продолжения терапии являются прекращение бактериовыделения и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в лёгких. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулёза к препаратам лечение продолжают в течение 4 мес (120 доз) изониазидом и рифампицином. Препараты принимают ежедневно или в интермиттирующем режиме. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса лечения составляет 6-7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, но при прекращении бактериовыделения к концу начальной фазы лечения через 2 мес возможен переход к фазе продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удлинением её сроков. При исходной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес либо рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет 8-10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину в фазе продолжения лечения применяют изониазид, пиразинамид и Этамбутол в течение 8 мес или изониазид и этамбутол в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10-12 мес.

При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лёгких интенсивная фаза лечения стандартным режимом химиотерапии должна быть продолжена еще на 1 мес (30 доз), пока не будут получены данные о лекарственной устойчивости возбудителя.

При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза химиотерапию корректируют. Возможно сочетание основных препаратов, к которым сохранилась чувствительность возбудителя, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными. В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из-за опасности формирования лекарственной устойчивости у возбудителя.

После коррекции химиотерапии интенсивная фаза лечения новой комбинацией противотуберкулёзных препаратов начинается повторно и продолжается в течение 2-3 мес до получения новых данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Дальнейшая тактика лечения и переход в фазу продолжения химиотерапии, а также её длительность определяются эффективностью интенсивной фазы и данными повторного исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза.

При выявлении у возбудителя МЛУ к изониазиду и рифампицину больному назначают режим IV химиотерапии.

Режим IIа химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулёза лёгких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза. Режим Па химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза не превышает 5%, или у больных, при полном сохранении чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.

источник