Приложение N 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений
Приложение N 7
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109
Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений
I. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений
В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая-А (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием;
первая-Б (I-Б) — с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
вторая-А (II-A) — больные, у которых в результаге интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая-Б (II-Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Больной переводится (зачисляется) во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.
Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.
В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочной локализации (ТВЛ)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
четвертая-А (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
четвертая-Б (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.
II. Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
1. Туберкулез сомнительной активности
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в «0» группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в той же группе учета.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения N 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.
3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.
Из II-A подгруппы пациент может быть переведен в III группу или II-Б подгруппу.
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца. включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ — это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность — это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.
Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.
Эпидемический очаг (синоним «очаг заразной болезни») — это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.
2.3. Прекращение бактериовыделения (синоним «абациллирование»)
Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.
Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача — специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.
2.5. Деструктивный туберкулез
Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое — обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-A, I-Б и II-A подгруппах) до клинического излечения, во II-Б подгруппе — по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.
2.6. Обострение (прогрессирование)
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.
Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса — сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.
Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия — одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.
Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
— медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);
— социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);
— профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).
Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.
2.10. Формулировка диагноза
При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+,
При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.
Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).
— Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
— Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
— Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
— Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
— Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
— Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции — анкилоз сустава.
— Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.
Порядок диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений
| Группа/ подгру- ппа учета | Характеристика контингентов | Периодичность посещений врача больным или больного врачом | Срок наблюдения в группе учета | Лечебно-диагностичес- кие и профилактические мероприятия | Критерии эффективности диспансерного наблюдения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Нулевая группа | |||||
| 0-А | Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса. | Определяется методикой диагностики. | Не более 3 месяцев. | Комплекс диагностических методов, по показаниям — пробная химиотерапия. | Установление диагноза. |
| 0-Б | Лица, нуждающиеся в проведении дифференциаль- но- диагностических мероприятий. | Определяется методикой диагностики. | 2-3 недели | Комплекс диагностических мероприятий | Установление диагноза. |
| Первая группа (активный туберкулез) | |||||
| I-A | I-A (МБТ+) впервые выявленные больные с бактериовыделе- нием I-A (МБТ-) впервые выявленные больные без бактериовыделе- ния | При амбулаторном лечении -ежедневно, при интермиттирую щем лечении — 3 раза в неделю, в исключительных случаях — 1 раз в 7-10 дней. | Определяется длительностью основного курса лечения, но не более 24 месяцев с момента взятия на учет | Основной курс лечения, при наличии показаний — хирургическое лечение, санаторное лечение. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Санитарно- оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах инфекции. | Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу — не более 10% численности I группы. |
| I-Б | 1-Б (МБТ+) больные с рецидивом с бактериовыделе- нием 1-Б (МБТ-) больные с рецидивом без бактериовыделе- ния | ||||
| I-B | Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования. | — | Перевод больных в I-B группу производят через 1 месяц после утраты контакта. Срок пребывания — до возобновления лечения или получения достоверных сведений о судьбе больного (смерть, перевод, отъезд). | Индивидуальная работа с больным. При необходимости — организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального закона. | Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы! |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) | |||||
| II-A | Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза. | Определяется состоянием больного и проводимым лечением | Длительность наблюдения не ограничена | Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия, повышающие эффективность лечения. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции | Достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода во II-A подгруппу. |
| II-Б | Больные, нуждающиеся в общеукрепляю- щем, симптоматичес- ком лечении и при возникновении показаний — в противотуберку- лезной терапии | Определяется состоянием больного и проводимым лечением | Длительность наблюдения не ограничена | Лечебные мероприятия, продлевающие жизнь. Хирургическое и санаторное лечение — по показаниям. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции | Увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции за счет противоэпидеми- ческой и профилактической работы в очаге. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Третья группа (излеченные больные) | |||||
| III | Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидив- ных курсов лечения — в зависимости от методики их проведения. | Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов — 3 года. Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов — 2 года. Лица без остаточных изменений — 1 год. | Комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям — чаще). Проведение противорецидивных курсов противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям. | При клиническом благополучии — снятие с учета и перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. Рецидив туберкулеза — не более, чем у 0,5% среднегодовой численности лиц, наблюдавшихся в III группе в отчетном году. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Четвертая группа (контакты) | |||||
| IV-A | Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производствен- ном контакте с больным активной формой туберкулеза с установленным или неустановленным бактериовыделе- нием. | 1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыдели- телем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделе- ния. | Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыдели- телем | Комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции по показаниям проводят курс | Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах — не более 0,25% от среднегодовой численности |
| IV-Б | Лица, имеющие профессиональ- ный контакт с источником инфекции: работники противотуберку- лезных (туберкулезных) учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц, хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции. | Не реже 1 раза в 6 месяцев. | Определяется сроком работы в условиях профессионально- го контакта плюс 1 год после его прекращения. | Комплексное обследование 2 раза в год: первый раз — | Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта — не более 0,25% от среднегодовой численности. |
Схема обследования взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете
| Группа/ подгруппа учета | Лучевые методы исследования | Исследования бактериовыделения |
| 1 | 2 | 3 |
| 0 (нулевая) | Рентгенограммы, томограммы, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов) перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц (по показаниям — чаще). | Бактериоскопия (простая, люминесцентная), посев перед зачислением в группу, в дальнейшем ежемесячно. |
| I-A, I-Б, II-А | Больные туберкулезом органов дыхания Во время курса химиотерапии: — в интенсивную фазу — не реже 1 раза в 2 месяца; — перед решением о переходе к фазе продолжения; — в фазу продолжения — по показаниям. — перед завершением курса лечения; По завершении курса химиотерапии — по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес. Больные внелегочным туберкулезом. По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев | Во время курса химиотерапии: — в интенсивную фазу — не реже 1 раза в месяц.; — перед решением о переходе к фазе продолжения; — в фазу продолжения — в конце ее второго месяца и в дальнейшем по показаниям; — перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии — по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес. |
| II-Б | По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев | По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев |
| III, IV | Рентгенограммы перед зачислением в группу учета (томограммы — по показаниям). В дальнейшем — не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще | Исследование мокроты, мочи или другого диагностического материала) перед зачислением в группу. В дальнейшем — не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще |
Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-A, I-Б и II-A подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения — не реже 1 раза в 3 месяца, больным II-Б подгруппы — 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп — 1 раз в 6 месяцев
Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии, определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).
Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.
III. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений
В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
первая-А (I-А) — больные с распространенным и осложненным туберкулезом;
первая-Б (I-Б) — больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.
В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
третья-А (III-A) — впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;
третья-Б (III-Б) — лица, переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы.
В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:
четвертая-А (IV-A) — лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
четвертая-Б (IV-Б) — лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:
пятая-А (V-A) — больные с генерализованными и распространенными поражениями;
пятая-Б (V-Б) — больные с локальными и ограниченными поражениями;
пятая-В (V-B) — лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) — дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
шестая-Б (VI-Б) — ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) — дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждении представлен в табл. 3.
Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений Российской Федерации
| Группа/ подгруппа учета | Характеристика контингентов | Периодичность посещений врача больным или больного врачом | Срок наблюдения в группе учета | Лечебно-диагнос- тические и профилактические мероприятия | Критерии эффективности диспансерного наблюдения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Нулевая группа | |||||
| 0 | Дети и подростки, нуждающиеся: — в уточнении характера туберкулиновой чувствительнос- ти; — в диагностике и уточнение активности туберкулеза. | Определяется методикой диагностики. | Не более 3 месяцев. | Комплекс диагностических методов (в условиях стационара или диспансера) | Диагностика активности туберкулезных изменений в органах дыхания Установление диагноза или этиологии аллергии к туберкулину. |
| Первая группа (активный туберкулез) | |||||
| I-A | Больные с распространен- ным и осложненным туберкулезом. | При амбулаторном лечении — не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения — не реже 1 раза в | Не более 24 месяцев с момента взятия на учет. | Комплексный основной курс лечения, при наличии показаний — хирургическое лечение, санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения. | Перевод во II группу не более 10% всех больных с активным туберкулезом. Перевод в III-Б подгруппу лиц с туберкулезной интоксикацией, ограниченными формами туберкулеза в 95% случаев в сроки до 9 месяцев. Отсутствие летальности от туберкулеза |
| I-Б | Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза. | Не более 9 месяцев с момента взятия на учет. | |||
| Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) | |||||
| II | Больные с хроническим течением туберкулеза, нуждающиеся в продолжении лечения. | Определяется состоянием больного и проводимым лечением. | Длительность наблюдения не ограничена. | Индивидуализиро- ванная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия. Посещение общей школы не разрешается. | Перевод 80% больных в III-Б подгруппу через 12 месяцев. |
| Третья группа (риск рецидива туберкулеза) | |||||
| III-A | Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулез- ными изменениями. | Не реже 1 раза в 3 мес; в период противорецидив- ных курсов — в зависимости от методики их проведения. | Не более 12 месяцев. | Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидив- ных курсов химиотерапии — по показаниям. Мероприятия по социально-трудо- вой реабилитации. Посещение общей школы разрешается. | Отсутствие реактивации туберкулеза. Перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сечи по месту жительства 90% контингента III группы через 24 месяца. |
| III-Б | Лица, переведенные из I, II, III-A групп. | Не более 24 мес. Лиц с выраженными остаточными изменениями, переведенных из I и II групп, наблюдают до перевода в диспансерное отделение для взрослых. | |||
| Четвертая группа (контакты) | |||||
| IV-A | — Дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделе- нием, а также с бактериовыдели- телям и, выявленными в детских и подростковых учреждениях — Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений. | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактичес- кого лечения — в зависимости от методики его проведения. | Весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным — 2 года. | Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методика химиотерапии определяются индивидуально с учетом факторов риска. Общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в т.ч. санаторное лечение. | Отсутствие заболевания туберкулезом в процессе наблюдения и в течение 2 лет после профилактичес- ких мероприятий. |
| IV-Б | Дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделе- ния Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйст- венных животных. | ||||
| Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок) | |||||
| V-A | Больные с персистирующей и диссеминирован- ной БЦЖ-инфекцией, включая поражение костно-сустав- ной системы, гнойно-казеоз- ные лимфадениты (с поражением 2 и более групп). | Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в 10 дней. | Длительность наблюдения не ограничена. | Комплексный основной курс лечения. При наличии показаний — хирургическое лечение. Мероприятия по медико-социаль- ной реабилитации. Посещение общих детских учреждений разрешается. | Перевод в V-B группу 20% от всех впервые выявленных больных. Достижение медицинской и социально-тру- довой реабилитации. |
| V-Б | Больные с ограниченными и локальными поражениями: гнойно-казеоз- ный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, — растущий келоидный рубец. | Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в месяц. | Не менее 12 месяцев. | ||
| V-B | Лица с неактивной БЦЖ-инфекцией: — впервые выявленные лимфаденит в фазе кальцинации, не растущий келоидный рубец; -переведенные из V-A и V-Б групп. | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактичес- кого лечения определяется методикой его проведения. | Длительность наблюдения не ограничена. | ||
| Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом) | |||||
| VI-A | Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций). | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период лечения определяется методикой его | Не более 1 года. При наличии медико-социаль- ных факторов риска, а также для лиц, с больным, умершим от туберкулеза — 2 года. | Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. | Отсутствие заболеваний туберкулезом. |
| VI-Б | Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин. Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин. | ||||
| VI-B | Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительнос- тью. |
При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.
1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.
4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.
5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:
— незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;
— умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;
— выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете
| гду | Лучевые методы исследования | Туберкулиновые пробы | Лабораторные исследования |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 0 | Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет, в дальнейшем по показаниям | При взятии и снятии с учета проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии обязательно проведение титрования с определением порога чувствительности к туберкулину | Общие клинические анализы крови, мочи при взятии на учет, далее по показаниям. Для диагностики |
| I-A | Рентгено-томографи- ческое обследование органов дыхания перед зачислением в группу, далее 1 раз в 2 месяца, в ходе химиотерапии в месяца, перед решением о переходе к фазе продолжения и перед завершением курса химиотерапии, в фазу продолжения — по показаниям | При взятии на учет проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики | Общие клинические анализы крови мочи ежемесячно в период лечения, далее 1 раз в 3 месяца. Исследование мокроты при взятии на учет трехкратно до начала лечения, при бактериовыделении 1 раз в месяц до абациллирования При отсутствии бактериовыделения 1 раз в 2-3 месяца. |
| I-Б | |||
| II | При внелегочном туберкулезе — рентгено-томографи- ческое обследование пораженных органов по показаниям, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев | Проба. Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6мес, | |
| III-A | Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета, в ходе наблюдения — по показаниям. | При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. | Общие клинические анализы крови, мочи 1 раз в 6 месяцев, при противорецидивных курсах химиотерапии 1 раз в месяц. |
| III-Б | Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения — 2 раза в год | Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики. | курсах химиотерапии 1 раз в месяц. Исследование мокроты 1 раз в год. |
| IV-A | Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения — по показаниям. | При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. | Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям |
| IV-Б | |||
| V-A | Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения — по показаниям | Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 месяцев. | Общие клинические анализы крови, мочи ежемесячно в процессе лечения, в дальнейшем по показаниям. Исследование на МБТ биоптата пораженного участка при диагностике заболевания |
| V-Б | |||
| V-B | |||
| VI-A | Рентгено-томографи- ческое обследование органов дыхания при постановке на учет. При снятии с учета обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; томограммы средостения — только в случае нарастания чувствительности к туберкулину. | При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. В ходе наблюдения — 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики | Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям |
| Vl-Б | |||
| VI-B |
1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.
2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-хкратные исследования мочи на МБТ.
3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.
4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки.
5. Все дети при постановке в I и III-A группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).
источник
1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.
0 (нулевая) группа — лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.
I группа — больные активным туберкулёзом органов дыхания.
— I-A подгруппа — больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев — при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.
— I-Б подгруппа — хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование — при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии — 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения — не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии — 1 раз в 6 мес.
II группа — больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование — 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев — не реже 1 раза в 3 мес.
III группа — лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование — 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев — не реже 1 раза в 6 мес.
IV группа — лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография — не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, — показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев — при подозрении на туберкулёз лёгких.
V группа — больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.
VII группа — лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем — не реже 1 раза в год.
2. При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа , в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики.
Также есть особенности наблюдения и в других группах.
Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным — по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.
Активный туберкулёз — процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.
Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.
- Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
- Первичный туберкулёзный комплекс
- Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
- Диссеминированный туберкулёз
- Милиарный туберкулёз
- Очаговый туберкулёз лёгких
- Инфильтративный туберкулёз лёгких
- Казеозная пневмония
- Туберкулёма лёгких
- Кавернозный туберкулёз лёгких
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
- Цирротический туберкулёз лёгких
- Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
- Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
- Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких
- Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы
- Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
- Туберкулёз костей и суставов
- Туберкулёз мочевых и половых органов
- Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
- Туберкулёз периферических лимфатических узлов
- Туберкулёз глаза
- Туберкулёз прочих органов
Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.
В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.
А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры
А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически
А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами
А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён, если уточнён как первичный
А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически
А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически
А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований
А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный
А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания
А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А17+ Туберкулёз нервной системы
А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)
А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)
А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций
А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)
А18 Туберкулёз других органов
А18.0+ Туберкулёз костей и суставов
А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов
А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия Исключены: туберкулёз лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных(А18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)
А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-)
А18.5+ Туберкулёз глаза Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)
А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+) А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)
А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов
А19 Милиарный туберкулёз Включены: туберкулёз генерализованный; диссеминированный туберкулёзный полисерозит
А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза
А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
источник