Что такое туберкулез в анамнез

Клинический диагноз: ВДТБ. Очаговый туберкулез S2 верхней доли левоголегкого в фазе инфильтрации; Дестр -; МБТ-;Резист 0; К 0; Гист 0.

Больная на момент поступления предъявляла жалобы на боль в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, периодические подъемы температуры до 37,2 — 37,3 о С, слабость.

В течение 6 месяцев у больной был контакт с коллегой по работе, страдающей туберкулезом легких. В мае 2002 г. перенесла ОРВИ, в конце июня 2002 г. отметила появление болей в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, температура тела держалась на уровне 37,2-37,3 о С, в вечернее время появлялась слабость. Выполнена рентгенография легких: в левом легком выявлены изменения, расцененные как пневмония. Больной назначили цифран, алоэ в инъекциях. Боли в боку исчезли, слабость и субфебрилитет сохранялись, С подозрением на туберкулез легких направлена в НИИ фтизиопульмонологии для уточнения диагноза и подбора терапии.

Родилась в Харькове в 1970 году. Росла и развивалась нормальным ребенком, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование. До 1995 г. работала в средней школе учителем начальных классов. С 1995 г. — начальник отдела СИЗО. Профессиональные вредности: стрессовые ситуации, сквозняки на рабочем месте.

Перенесенные заболевания: скарлатина, ветрянка, краснуха.

Семейный анамнез: В семье все здоровы: муж, сын 4 лет. Наличие наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников отрицает. бронхоскопия диагноз туберкулез инфекция

Бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день). Вредные привычки: курит в течение 10 лет (1-2 сигареты в день).

источник

Анамнез туберкулеза – это совокупность сведений о состоянии здоровья, образа жизни, работы, переживаниях и ощущениях, которые сообщает обратившийся к врачу человек или его близкий. Такая информация, получаемая от больного, требуется для уточнения диагноза, понимания прогноза и назначения оптимальной схемы лечения.

Кроме того, расспрос о заболевании в непринужденной обстановке помогает установить доверительные отношения между доктором и пациентом, что очень важно для их дальнейшего взаимодействия по преодолению болезни.

Подробная информация о туберкулезе находится здесь.

Точность диагностики туберкулеза зависит от данных, полученных при обследовании больного. Для этого требуется выполнение двух пунктов:

Изучение истории болезни, ее симптомов, исходя из рассказа и ощущений больного или его близких. Это делается на приеме лечащим врачом.
Выяснение симптомов заболевания доступными врачебными средствами. Для этого проводится всестороннее обследование с применением различных способов исследования: физического, лабораторного, инструментального и др.

Выполнение такого плана позволяет получить наиболее полную картину заболевания. При постановке диагноза нельзя игнорировать или недооценивать ни один из них, так как это приведет к искажению причин возникновения и особенностей протекания туберкулеза. Будет допущена ошибка, что отразится на схеме и результативности лечения.

При определении болезни не может быть никаких мелочей, и чтобы получить достоверный диагноз, медикам необходимо понять особенности здоровья пациента, негативные факторы, которые повлияли на его формирование. Для этого врачи при расспросе больного следуют специально разработанному плану. Это помогает не упустить ключевых моментов в анамнезе.

Установление и конкретизация жалоб. Врач выясняет симптомы заболевания: характер температуры (субфебрильная, фебрильная, гектическая) и ее динамика в течение суток, кашель (сухой, влажный), вид мокроты (с гноем или кровью), боли в груди, одышка, потливость и другие нюансы. Информация помогает врачу сориентироваться в диагнозе заболевания и определить направление дальнейшего обследования.
Выяснение нюансов состояния тех органов, на которые показывают жалобы. При детальном расспросе больной может вспомнить иные признаки ухудшения здоровья, на которые не обращал внимание.
Опрос по работе остальных органов и внутренних систем, которые могут быть связаны с заболеванием. Возникновению туберкулеза часто содействуют сбои работы других органов.
Установление динамики развития заболевания. Обследуемый дает информацию о предположительном времени возникновения болезни, когда начал замечать недомогание, рассказывает, как оно проявлялось, сколько прошло времени с обнаружения первых симптомов. Ответ на эти вопросы помогает врачу определить острое или хроническое течение болезни.
Место рождения, где жил в течение жизни, продолжительность. Уточнение этого пункта связано с особенностями эпидемиологической ситуации по туберкулезу в различных регионах страны.
Выяснение условий жизни, в которых вырос больной. Врач получает представление о том, насколько хорошо питался обследуемый, занимался ли спортом, какая была атмосфера в семье, было ли нервное напряжение. Таким образом выясняются особенности формирования организма, предпосылок к туберкулезу.
Какие были заболевания (в детстве и до обращения к врачу). Для правильной картины возникновения туберкулеза важно выявить, были ли в детстве отклонения в физическом развитии, спровоцированные интоксикацией. Поэтому необходимо выяснить, болел ли в детстве обследуемый человек воспалением легких, лимфаденитом, плевритом или конъюнктивитом.
Выяснение особенностей условий труда. Вредные производства часто провоцируют профессиональные заболевания, которые ускоряют возникновение туберкулеза легких. Чаще всего он возникает у людей, работающих в запыленных, задымленных и плохо проветриваемых помещениях. К группе риска относятся также работники горнорудной промышленности, сельского хозяйства, формовщики литейных цехов и люди, связанные в силу профессии с химическими, радиоизотопными, ядовитыми веществами.
Семейное положение, состояние здоровья членов семьи, заболевания родителей и близких родственников. Если в семье обследуемого были случаи заболевания туберкулезом, тогда рассматривается вопрос о предрасположенности к нему либо о возможном инфицировании и вялотекущем процессе.
Наличие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, травм, хирургических операций. У женщин спровоцировать туберкулез могут сбои эндокринной системы, вызванные беременностью, родами, абортами.
Условия проживания: количество человек в квартире, комфортность и благоустроенность жилища: скученность и антисанитария влияют на состояние здоровья и предпосылок к туберкулезу.
Материальное состояние. Насколько человек питается полноценно, имеются ли у него возможности для оздоровления, выезда на курорт и т. д.
Контакты с заразными больными, когда и как часто они случались. Также потребуется выяснить возраст больных, уточнить диагноз и длительность болезни.
Наличие вредных привычек (если есть – с какого времени). Люди, злоупотребляющие курением, спиртными напитками или наркотиками, являются группой повышенного риска. Кроме того, многие из них социально не адаптированы, не имеют постоянного места жительства. Длительные вредные привычки негативно влияют на самооценку и адекватность восприятия, поэтому такие люди несвоевременно обращаются к врачам даже при явно выраженных признаках заболевания. Чаще всего они страдают тяжелыми формами легочного туберкулеза, но, несмотря на это, редко или плохо лечатся, нередко уходят из больницы раньше времени.

Первый и главный вопрос – на что жалуется посетитель. Фтизиатру, знающему особенности клиники туберкулеза, не составит труда направить беседу на уточнение симптомов и особенностей течения болезни:

Что заставило обратиться к врачу, как возникло подозрение на туберкулез (при плановой флюорографии или из-за ухудшения самочувствия вследствие перенесенного заболевания, нервного стресса, и т. д.).
Болел ли раньше туберкулезом он или члены его семьи (когда, диагноз, продолжительность и т. д.). Таким образом выясняется предрасположенность к заболеванию или возможность заражения.
Были ли контакты с больными туберкулезом, их длительность и периодичность. Контакты могут быть постоянными (совместное проживание), регулярными (частые посещения больного), бытовыми или производственными (медработники, сотрудники пенитенциарных учреждений).
Находился ли в местах лишения свободы (в случае положительного ответа – когда).
Стоит ли на учете в тубдиспансере.
Проходил или нет плановую флюорографию.
Делал ли повторное обследование, имеется ли ВИЧ-инфекция.
Принимает ли в настоящее время глюкокортикостероиды и проходит ли иммуносупроссивную терапию. Если – да, то какие именно препараты применялись и когда.

Врачи придают большое значение первоначальному сбору информации о болезни на приеме, считая метод наиболее важным в диагностике. В настоящий момент он продолжает пополняться пунктами, позволяющими выяснить данные об аллергических реакциях, реактивности организма, индивидуальной чувствительности, имеющихся осложнениях, переносимость тех или иных препаратов.

Имеются и свои особенности сбора анамнеза у больных с острой и хронической формой туберкулеза. Если на прием пришел впервые заболевший человек, врач сначала изучает анамнез заболевания, а затем – жизни. В случае если на обследование поступил больной с хронической формой туберкулеза, тогда фтизиатр исследует сначала особенности жизни и привычек пациента, чтобы понять, что привело к обострению заболевания, и только после этого изучает анамнез болезни.

Вопросы, задаваемые больному, должны быть четкими, не предусматривающими двоякое толкование. В случае если опрос проводится в присутствии иных лиц, и больного это сковывает, у него должна быть возможность остаться с врачом наедине, чтобы сообщить ему информацию, не предназначенную для других.

От того, насколько медик сможет создать доверительную обстановку, зависит полнота и достоверность собранных сведений и, следовательно, – определение туберкулеза. Такое подробное описание истории заболевания, его симптомов позволяет обойтись без дополнительного обследования и быстрее приступить к лечению.

Собирая анамнез, врач должен так ставить вопросы, чтобы непроизвольно не подсказывать больному желательные ответы и не искажать тем самым действительное положение. Вместе с тем, медику необходимо направлять беседу в нужное ему русло, не давать отвлекаться пациенту от главной темы.

Если специалисту удалось завоевать доверие обратившегося к нему человека, он сможет получить наиболее исчерпывающий анамнез, быстрее провести диагностику и назначить лечение.

источник

Оценив жалобы больного, врач приступает к оценке анамнеза. Слово «анамнез» происходит от греческого anamnesis — воспоминание. Процесс собирания анамнестических сведений называется собиранием анамнеза.

Сведения, получаемые от больного, являются отправными для последующего целенаправленного обследования. При собирании анамнеза важно умение, которое дается не сразу, а появляется с опытом. Здесь нужно определенное чувство меры: с одной стороны, не внушить больному желательные для врача ответы, а с другой — не дать увлечь себя в сторону.

Вопросы, которые задаются больному, должны быть ясными и предельно четкими. При собирании сведений, о которых больной не хотел бы сообщать при окружающих, нужно остаться с ним наедине.

Анамнез нужно собирать по определенному плану, который можно представить следующим образом:
— выяснение жалоб;
— детализация собранных жалоб;
— опрос по тем системам, на заболевание которых указывают жалобы;
— опрос по остальным органам и системам;
— определение динамики заболевания;
— выяснение условий, в которых рос и развивался больной;
— выяснение условий труда в прошлом и в настоящее время;
— выяснение того, какие заболевания перенес больной в прошлом;
— семейное положение, здоровье членов семьи, жилищные условия;
— материальная обеспеченность;
— контакт с заразными больными;
— вредные привычки.

Итак, первый вопрос, который задается больному, связан с выявлением его жалоб. Чем больше врач знаком с клиникой туберкулеза, тем легче ему подобрать нужные вопросы для уточнения предъявленных больным жалоб.

Из имеющихся жалоб можно составить рабочую гипотезу о возможном поражении той или другой системы. Она, как правило, не всегда окончательная.

Врач рассматривает организм как единое целое, в тесной взаимосвязи с окружающей средой, в функциональном единстве всех органов и систем. Поэтому для более полного представления о состоянии больного задаются вопросы, касающиеся остальных органов и систем.

Последнее требование связано с тем, что нарушение функции одной системы ведет к нарушению деятельности и других органов и систем. Так, у больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный эндотоксин вызывает общую интоксикацию организма. Специфическая интоксинация оказывает угнетающее влияние на деятельность других органов и систем: центральную и автономную нервную системы, сердечно-сосудистую, эндокринную, кроветворение, желудочно-кишечный тракт и др.

Больные туберкулезом легких, кроме жалоб на боли в груди, кашель с мокротой, легочное кровотечение или кровохарканье, одышку, могут предъявлять и другие жалобы. Они могут жаловаться на общую слабость, недомогание, ночной пот, тахикардию, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, похудание, потерю аппетита и др.

В связи с этим врач должен интересоваться состоянием указанных систем, а также органов чувств. Собранные данные дают представление об имеющихся нарушениях в организме на день исследования. Для получения максимума информации исследующий должен выяснить, с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание (простуда, переутомление и проч.), в какой последовательности появлялись все признаки настоящего заболевания, с чем связывает больной ухудшение, какое применялось лечение и каков эффект был от него.

На течение заболевания также могут оказывать влияние условия труда и быта или обстановка, в которой рос и развивался больной.

У больных туберкулезом легких важно уточнить, имеются ли случаи туберкулеза в семье больного, выявить контакты с больными туберкулезом. В случае наличия контакта с больными туберкулезом уточняются время, длительность и степень контактирования.

Такие инфекционные заболевания, как корь, коклюш и грипп, могут способствовать обострению туберкулеза или же провоцировать его развитие. Некоторые сопутствующие заболевания, например сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуют неблагоприятному, затяжному течению туберкулеза, не всегда дают возможность для полноценного применения рекомендуемого комплекса противотуберкулезных препаратов.

Если больной переносил экссудативный плеврит, рецидивирующий сухой плеврит, полиаденопатию, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловую эритему, ири-ты или иридоциклиты, врач должен быть настороженным в отношении первичного туберкулеза. Необходимо знать, что туберкулез может маскироваться под другие заболевания: частые ОРЗ, грипп, бронхиты, пневмонии, тифопаратифоз-ные заболевания и др.

При сборе анамнеза у женщин необходимо тщательно анализировать гинекологический анамнез, уточнять, имеются ли нарушения менструального цикла. Жалобы могут быть связаны с влиянием на овариально-менструальный цикл специфической туберкулезной интоксикации. Аборты и роды способны провоцировать обострение затихшего туберкулезного процесса.

Некоторые вредные привычки, например курение и злоупотребление алкоголем, оказывая неблагоприятное влияние на деятельность различных органов и систем, способствуют возникновению туберкулеза. У таких больных не наступает эффект от проводимой противотуберкулезной терапии, и приходится прибегать к хирургическому лечению — резекции пораженных отделов легких, лобэктомии и даже пульмонэктомии.

источник

В.Ю. Мишин

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) — правильно собранный, является исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования.

Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно терпеливо выслушиваемый врачом, является незаменимым условием для создания доверительных отношений, которые необходимы для успешного распознавания болезни.

В некоторых случаях анамнез заболевания может сразу выявить истинную природу заболевания и способствовать диагностике туберкулеза в самых ранних этапах его развития, когда еще не отмечается грубых и необратимых анатомических и функциональных изменений, доступных объективному исследованию.

Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.

Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению больного и развитию болезни. Очень большое значение в этом плане имеет контакт обследуемого с больными туберкулезом, и если в анамнезе такой контакт присутствует, следует уточнить его длительность и характер.

Контакт может быть бытовым и производственным, коротким и длительным, периодическим и постоянным. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего.

Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительность заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, необходимо выяснить бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания.

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации. Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания — пневмонию, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит.

Необходимо помнить, что важно не только выяснить начало появления бронхолегочной симптоматики и жалоб (с чего фактически и необходимо начинать сбор анамнеза у больного), но и их развитие, не забывая, что субъективные проявления туберкулеза нарастают постепенно на протяжении длительного времени и зачастую не проходят от неспецифической терапии.

Врачебный опыт учит, что выяснение всего хода болезни от ее начала, последовательности развития признаков, их усугубления, присоединения новых симптомов, эффективности предварительного лечения и др. во многом помогает врачу своевременно поставить правильный диагноз.

Все заданные вопросы и полученные сведения, касающиеся настоящего заболевания и связанные с бронхолегочной патологией, составляют лишь часть анамнеза, и этим не ограничивается опрос больного. Нередко корни настоящего заболевания уходят в прошлое, и нынешнее страдание может быть последствием другого, давно перенесенного, заболевания, иногда относящегося к раннему детству пациента.

Например, ими могут быть частые простудные заболевания, пневмонии, отставание в развитии, обнаружение каких-то не диагностированных изменений в легких, вираж туберкулиновых проб, неблагоприятные социальные и другие факторы, приводящие к ослаблению неспецифической резистентности организма и др.

Особенно эти положения относятся к болезням, требующим длительного приема глюкокортикоидов, так как гормоны приводят к вторичному иммунодефициту, способствующему развитию и часто неблагоприятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберкулез).

Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции, ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистентности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме. Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал длительное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть использованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидемическая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия, интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица, страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так называемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением.

Другие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.) могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привычек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и морфологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки своего здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к врачу даже при появлении явных признаков заболевания.

У таких пациентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкулеза. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам ввиду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре и зачастую плохо переносят химиотерапию.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, наличии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальнейшем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться определенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не должен давать больному отвлечь себя в сторону определенного диагноза, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное представление о своей болезни.

Следует задавать четкие и понятные больному вопросы. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названиями. Врач должен подробно перечислять больному основные признаки болезни и тем самым помочь ему давать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться остаться с ним наедине.

Полнота сбора анамнеза может быть обеспечена только при доверительном контакте с пациентом, для чего врачу необходимо не проявлять суетливости и спешки, а тем более раздражительности.

источник

При исследовании больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же обследуют больного с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, так как очень часто анамнез жизни больного с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивавшихся одно за другим либо сочетавшихся друг с другом.

Необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких: при обращении к врачу по какому-либо поводу или при очередном профилактическом обследовании. Больного следует расспросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, об общем состоянии, общих явлениях интоксикации, работоспособности. Эти данные в совокупности с результатами исследования помогают диагностике и определяют необходимый объем исследования — применение методов обязательного диагностического минимума или дополнительных, а также факультативных методов.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний важны сведения о применяемых методах лечения и их эффективности; эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения больного об эффективности лечения должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными его обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного с точки зрения выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к профессиональному заболеванию. Применительно к туберкулезу — это медицинские работники, имеющие постоянный контакт с больными, заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др). Важно также указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания, особенно лиц молодого возраста. Заслуживает внимания также туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только с точки зрения возможного контакта, но и с точки зрения наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Указания на перенесенные болезни в прошлом позволяют судить о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Кроме легочной патологии, могут быть обнаружены различные заболевания внутренних органов, причем некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств по этому поводу). Продолжительный прием кортикостероидных препаратов, длительное применение гемодиализа могут также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частым обострением, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения после перенесенного туберкулезного процесса, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания к таким лицам. Наличие выраженной клиническои картины какого-либо заболевания может привлечь внимание врача и при недостаточно полном обследований больного в таких случаях туберкулезный процесс в легких может остаться невыясненным.

От изучения анамнеза переходят к детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы (если они есть) составляют как бы часть, раздел анамнеза болезни.

Изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте, коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни, о том в какой степени он выполнял назначения и рекомендации врача Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, так как для уточнения диагноза нередко необходимы различные, в том числе инвазивные методы исследования госпитализация, а также разнообразные методы лечения. При удовлетворительном субъективном состоянии порой неоо-ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, а это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей пациента.

Физическое исследование (осмотр, перкуссия и аускультация) — обязательные элементы клинического обследования больного У больных малыми формами туберкулеза с ограниченным поражением легких и постепенным развитием заболевания как правило, физическими методами исследования невозможно выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с интоксикацией и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожи, потливость, тахикардия кашель сухой или с выделением мокроты, кровохарканье При обширной воспалительной реакции в легком соответственно участку поражения отмечается притупление перкуторного звука, лучше выявляемое при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы —мелко- и сред-непузырчатые, которые лучше выслушиваются после покашливания реже бывают сухие хрипы на ограниченном пространстве Характерны почти полное отсутствие изменений при свежей диссеминации в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративном воспалении.

При экссудативном плеврите отмечаются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фиброзном плеврите. У таких больных может выслушиваться также шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. На ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны. При хроническом процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, фиброторакс: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных возможны потеря массы тела и даже истощение, обуслов-леннные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет фиброза определяется притупление легочного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. У таких больных, как правило, деформируются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При двустороннем процессе, который, как правило, развивается при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть двусторонний пневмофиброз и эмфизема без выраженной асимметрии грудной клетки.

При осложнениях легочного туберкулеза — легочном кровотечении и аспирационной пневмонии — появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого.

При дыхательной недостаточности у больных постепенно развивается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при сердечной недостаточности обнаруживаются признаки декомпенси-рованного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечный синдром возникает также при амилоидозе внутренних огранов у ряда больных хроническими формами туберкулеза. Отеки при амилоидозе отличаются стойкостью на терминальном этапе — жидкость накапливается в брюшной полости, развивается анасарка.

Изменение внешнего вида и другие нарушения, выявляемые при физическом исследовании больного, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Таких лиц обследуют главным образом для определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза. Выраженность изменений зависит от протяженности остаточных явлений излеченного туберкулеза. После излечения ограниченного процесса может остаться лишь за-падение над- и подключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиброза сохраняются после заживления распространенных форм туберкулеза, плеврита с образованием плевральных шварт.

Физическое исследование больного не должно ограничиваться органами дыхания; все органы и системы, доступные этому виду исследования, должны быть изучены доскональным образом. При этом необходимо учитывать, что у больных туберкулезом органов дыхания может быть нарушена функция любого органа и системы; в результате осложненного течения туберкулеза могут возникать изменения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов и др.; в процессе лечения туберкулеза также могут нарушаться функции различных органов; туберкулез органов дыхания может комбинироваться с другими заболеваниями с соответствующими клиническими проявлениями.

В настоящее время диагноз не может быть сформулирован без применения рентгенологического метода, прежде всего рентгенографии легких. В некоторых учреждениях и диспансерах, в частности областных, в качестве первого рентгенологического метода исследования применяют крупнокадровую флюорографию. Она может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических изменений флюорогр.амма должна дополняться рентгенограммой. При рентгенологическом исследовании больных с легочной патологией, кроме прямой проекции, нередко используют также боковую и косую проекции; кроме того, должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко совместно с клиницистом. Следующий метод —исследование мокроты для обнаружения микобактерий туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше исследовали промывные воды желудка, но самый результативный метод при отсутствии мокроты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микобактерии туберкулеза удается обнаружить при микроскопии, о чем свидетельствуют данные табл. 3.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от характера легочных изменений. У 98,9% больных, у которых на рентгенограмме четко определялась каверна, микроскопическое исследование мокроты дало положительный результат у 98,9%. У 41% больных, каверна у которых определялась только на томограмме, обнаружены микобактерии туберкулеза методом микроскопии и у 96% выявлен рост при посеве. В фазе инфильтрации без распада микроскопическим исследованием выявлены микобактерии у 1,9% больных, а методом посева — у 27,5%. Высокая результативность исследования мокроты достигается в том случае, если оно проводится минимум 3 раза.

При первом исследовании у больных с каверной на рентгенограмме микобактерии методом посева обнаружены у 60,9 %, при втором исследовании — у 78,3% и только при 3 посевах рост обнаружен у 96,7%. Еще более четко выражена эта закономерность при менее запущенных процессах: среди больных, у которых каверна определялась на томограмме, после первого исследования рост получен у 41,6%, после второго — у 61,6% и только после третьего посева — у 96% (по данным трех посевов). В группе больных без деструктивных изменений первое исследование выявило рост у 9,8%, второе — у 17% и только посев — у 27% (данные 3 посевов). Но, по-видимому, это еще не предел: если применить 5 посевов, положительных результатов будет больше. Проводить микроскопическое исследование-и посев надо до начала лечения; 3 посева или 3 микроскопии следует провести не на протяжении месяца или 2—3 нед, а в сжатые сроки — в течение 3 дней каждый день, день за днем. Необходимо проверять, какой материал направляется для микроскопического исследования; в частности, результативность исследования зависит от того, направляется ли утренняя порция или мокрота, собранная в течение суток. При сравнительном исследовании утренней и суточной мокроты частота выявления микобактерий методом микроскопии и посева оказалась разной (табл. 4).

Методом микроскопии микобактерии туберкулеза обнаружены у 61,6% больных при исследовании утренней порции мокроты и у 72,6% — суточной. Еще более выражена разница в числе положительных результатов при культуральном исследовании: рост микобактерий при посеве утренней порции был обнаружен у 68,5%) больных и суточной — у 92%.

Следовательно, лучше исследовать суточную порцию мокроты при небольшом ее количестве. Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать ее в течение суток, достаточно и утренней порции.

При исследовании мокроты следует обращать внимание на массивность бактериовыделения. В течение длительного времени этому признаку не придавали важного значения. Лишь в последние годы вновь было доказано, что массивность бактериовыделения имеет большое прогностическое значение. В процессе химиотерапии скудное бактериовыделение прекращается быстрее, чем обильное. Оценка массивности бактериовыделения может производиться по количеству выросших колоний на плотной питательной среде, однако этот метод является ретроспективным. Поэтому в клинике большее значение имеет метод количественной оценки массивности бактериовыделения по данным микроскопии. Этот метод впервые был предложен Gaffky, а затем модифицирован Steenken; неудобство его состоит в том, что массивность бактериовыделения оценивалась по шкале, содержащей 10 критериев. Мы совместно с Ю. П. Афанасьевой и В. И. Кузнецовой значительно упростили методику оценки массивности бактериовыделения и разработали новые критерии, согласно которым количество выделяемых микобактерий туберкулеза оценивается как обильное, умеренное и скудное (табл.5).

Дальнейшие исследования, проведенные в бактериологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ и позволили внести дополнения и изменения в указанную схему, вследствие чего результаты микроскопического исследования мокроты и ее посева стали еще ближе. В соответствии с внесенными модификациями предлагаются следующие критерии оценки массивности бактериовыделения, носящие более точный и универсальный характер для всех форм туберкулеза:

1) отрицательной бактериоскопии дозированного мазка соответствует рост до 20 колоний (или отсутствие роста);
2) бактериоскопии от 1 до 9 микобактерий в 100 полях зрения или менее 4—5 микобактерий в препарате (число Гаффки I) соответствует рост до 100 колоний;
3) бактериоскопии от 10 до 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки II) соответствует рост более 100 колоний или сплошной;
4) бактериоскопии более 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки III и более) соответствует рост более 100 колоний или сплошной.

Эта схема значительно проще и в то же время более точно» отражает количественные соотношения бактериальной популяции при микроскопическом исследовании и посеве. Она основывается главным образом на данных микроскопического исследования, что позволяет использовать эти данные в клинических условиях не ретроспективно, а по ходу туберкулезного процесса, в частности при лечении больных химиопрепаратами.

При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, в обязательном порядке определяют их лекарственную чувствительность к химиопрепаратам. Особое значение это исследование имеет при обильном бактериовыделении как. у впервые выявленных больных, так и у больных, ранее лечившихся туберкулостатическими средствами. Определение лекарственной чувствительности микобактерий — важный прогностический показатель при проведении химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагносичес-кий минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стандартного туберкулина PPD или в виде градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. В ОДМ входит также клинический анализ крови и мочи. Эти анализы, естественно, не обладают специфическими признаками, типичными только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение как для установления диагноза, так и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

источник

Трудности своевременного распознавания туберкулеза связаны со многими причинами, но главной из них является то, что туберкулезное заболевание в раннем периоде характеризуется больше общими, чем местными симптомами.

У заболевшего туберкулезом могут развиться расстройства терморегуляции, тканевого обмена веществ, утомляемость, понижение работоспособности, изменения кожи, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, у женщин — нарушения менструального цикла и другие симптомы. Эти общие проявления болезни часто совершенно затушевывают местные признаки развивающегося процесса, тем более что последние вначале бывают скудны и мало характерны. Выраженные местные симптомы наблюдаются большей частью у больных с запущенными, далеко зашедшими или распространенными формами туберкулеза и в значительной мере зависят от локализации процесса. Так, например, туберкулез наружных лимфатических узлов, проявляющийся, наряду с признаками туберкулезной интоксикации, заметным на глаз и на ощупь припуханием и уплотнением узлов и воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, распознать легче, чем туберкулез внутригрудных, брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов.

Современная диагностика туберкулеза требует обстоятельного знакомства с клинической и рентгенологической картиной многообразных проявлений туберкулеза, а также знаний по эпидемиологии туберкулеза.

Тщательный расспрос о здоровье семьи и окружающих позволяет выяснить наличие активного туберкулеза, т. е. с выделением туберкулезных бактерий с мокротой как у родных, с которыми больной живет и постоянно общается, так и у окружающих, с которыми больной имеет постоянный или временный контакт.

Нередко выясняется, что источником заболевания являются незарегистрированные больные, у которых не установлен диагноз туберкулеза: «кашляющие» старики, у которых туберкулез протекает под маской эмфиземы легких, повторных бронхитов и пневмоний или застойных явлений в легких, соседи с активными формами легочного туберкулеза, выделяющие с мокротой туберкулезные бактерии, сослуживцы, персонал детских учреждений, столовых, школ и т. п. Внутрисемейный контакт с больным туберкулезом является наиболее постоянным и наиболее длительным.

Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить, когда и какие заболевания перенес больной, в каких условиях он жил и работал. Особого внимания заслуживают анамнестические указания на часто повторяющиеся гриппоподобные заболевания, на не подтвержденную «малярию», на повторные бронхиты и пневмонии и особенно на сухой или экссудативный плеврит. Нередко эти заболевания свидетельствуют о повторных вспышках хронического туберкулезного процесса.

Для некоторых форм туберкулеза, особенно у детей и подростков, характерны такие неспецифические проявления болезни, как рецидивирующий конъюнктивит, ирит, фликтены, экссудативный диатез, общий скрофулез, узловатая эритема. Анамнестические указания на такие признаки общего заболевания организма свидетельствуют о туберкулезной инфицированности и первичном туберкулезе. Первичное заболевание туберкулезом характеризуется повышением общей реактивности организма, появлением значительной чувствительности его тканей к туберкулину и развитием аллергических явлений, среди которых на первом плане выступают поражения серозных оболочек и кожи. Воспалительная реакция со стороны серозных оболочек в большинстве случаев ограничивается внезапным развитием одностороннего костального плеврита, но иногда она бывает более обширной и охватывает все отделы плевры с одной или двух сторон, брюшину, перикард и синовиальные оболочки.

У некоторых больных наблюдается появление узловатой эритемы, разбросанной преимущественно на поверхности голени, у других отмечаются туберкулиды на разных участках кожи, пигментации, связанные с расстройствами эндокринной системы. У больных со слипчивыми формами перитонита нередки высыпания везикулярных зудящих пузырьков на разных участках кожи.

Изменения со стороны глаз большей частью проявляются длительным раздражением соединительной оболочки, припуханием век, гнойным отделяемым у внутреннего угла и периодическим образованием мелких фликтен. По мере снижения интоксикации они уменьшаются и постепенно исчезают.

Особенно важны анамнестические указания на поражение наружных лимфатических узлов и образование свищей.

У детей туберкулез нередко проявляется вначале только нарушением общего состояния: повышенной утомляемостью, плаксивостью, раздражительностью, капризным аппетитом, понижением успеваемости в школе, похуданием, побледнением.

У части больных в анамнезе имеются указания на парапроктит, рецидивирующий пиэлит, на приступы ишиалгии, радикулит. Иногда за этими заболеваниями скрывается активный туберкулез.

источник

В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо сочетающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, кровохарканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами исследования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных дополнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эффективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов исследования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессионального характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профессиональный контакт с больными заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм туберкулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Длительное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической картины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обследуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпитализация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным поражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отмечаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше выслушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хрипы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное отсутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плеврита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуплением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При легочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпенсированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

источник