Что такое вич спид туберкулез

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

стандартные процедуры:

осмотр фтизиатра,
общие клинические анализы крови и мочи,
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
бактериологическое исследование мокроты,
оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

специальные процедуры:

иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
бронхоскопия с биопсией по необходимости,
УЗИ органов брюшной полости,
МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
МСКТ органов грудной клетки,
биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
Профилактические осмотры и обследования.
Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

источник

Течение ВИЧ-инфекции сопровождается тяжелыми сопутствующими инфекциями, одной из которых является туберкулез. Это связано с тем, что на фоне иммунодефицита у пациента нарушается защитная функция организма, что делает его особо чувствительным к заражению инфекционными заболеваниями. Чтобы ознакомиться с другой важной информацией об этом, туберкулез и ВИЧ важно своевременно заподозрить по специфическим клиническим проявлениям патологий.

ВИЧ и туберкулез – это две связанные инфекции, которые часто диагностируются у одного пациента. ВИЧ-инфекция вызвана вирусом, который воздействует на иммунокомпетентные клетки организма. Количество лейкоцитов в крови пациента значительно снижается, что приводит к частому заражению инфекционными патологиями. В этом случае туберкулез более опасен, так как туберкулезная палочка более активно размножается в организме ВИЧ-инфицированных.

Быстрое накопление патогенных микроорганизмов приводит к тому, что симптомы туберкулеза у таких пациентов выражены особенно ярко, и заболевание быстро прогрессирует. Поэтому пациенту, у которого поставлен диагноз ВИЧ и туберкулез вместе, необходимо своевременно проходить лечение и тщательно следить за соблюдением рекомендаций врачей.

Возникновение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных связано с нарушенным иммунитетом, условиями проживаниями и личной гигиеной пациента. Вирус иммунодефицита человека распространяется контактным путем. После инфицирования наступает продолжительный период инкубации, в который вирусные частицы накапливаются в организме человека и начинают активно повреждать иммунокомпетентные клетки. Туберкулез при ВИЧ развивается через несколько лет, когда поражение окажет выраженное воздействие на активность иммунитета. Поэтому появление заболевания у пациента – это повод не только подтвердить заражение микобактериями туберкулеза, но и возможный признак инфицированности вирусом иммунодефицита.

Развитию процесса способствуют особые факторы – триггеры, которые также оказывают угнетающее воздействие на защитную систему организма. К ним относятся следующие состояния:

Дефицит питания, белково-энергетическая недостаточность;
Пожилой возраст;
Наличие сопутствующих патологий;
Наркотическая или алкогольная зависимость, многолетнее курение.

У женщин нарушения в иммунной системе часто развиваются на фоне гормональных расстройств в организме. Они могут быть вызваны как патологическими, так и физиологическими состояниями. К физиологическим процессам, влияющим на гормональный фон, относятся процессы беременности, лактации и климакса.

Источником передачи туберкулеза при ВИЧ-инфекции является зараженный возбудителями заболевания человек. При этом его заболевание должно протекать в активной форме, при которой микобактерии попадают в воздух и активно распространяются во внешней среде с микрочастицами мокроты.

Вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента значительно выше, чем у здоровых людей. В этом случае заражение возможно даже после однократного случайного контакта с больными туберкулезом. Такая закономерность связана с тем, что течение ВИЧ-инфекции является одним из наиболее значимых предрасполагающих факторов, способствующих развитию опасной вторичной инфекции.

Значительное увеличение риска заражения обеспечивает постоянный контакт с пациентом, являющимся носителем или активным распространителем микобактерий туберкулеза. Особенно опасен постоянный контакт ВИЧ-инфицированного человека, когда возможно домашнее заражение. Оно реализуется через различные предметы обихода, на которых оседают частицы мокроты

Развитие ВИЧ-ассоциированного туберкулеза имеет свои характерные особенности, которые объясняются выраженной зависимостью двух инфекций и однообразностью их механизмов развития. Воздействие микроорганизмов активно повреждает иммунитет человека. Микобактерии и вирусы иммунодефицита оказывают следующие эффекты:

Расстройство системы клеточного иммунитета;
Патологическое воздействие на хэлперные клетки – Т-лимфоциты типа CD4+, которые являются основными «клетками памяти»;
Нарушение дифференцировки макрофагов, считающихся одними из наиболее активных иммунокомпетентных клеток, уничтожающих вирусные и бактериальные частицы.

Наиболее часто туберкулез возникает на ранней стадии развития СПИДА. Заболевание у пациента может быть как первичного характера (начальное заражение микобактерией), так и вторичного. Такое состояние характеризуется активизацией уже имеющейся в организме инфекции туберкулеза, которая находится на покоящихся этапах развития.

Особенности туберкулеза проявляются не только в механизмах развития патологии, но и в специфической гистологии поражений. В области воспалительного процесса вместо классических гранулематозных образований, характерных для микобактериальной инфекции, развиваются яркие тканевые реакции.

Внешне они проявляются творожистым (казеозным) некрозом в клетках. Специфических для туберкулеза клеток Пирогова-Лангханса в области поражения обычно нет. Для воспалительного процесса характерна незначительная степень выраженности экссудативных и пролиферативных процессов, что также отличает вторичную форму заболевания от классического течения туберкулеза.

Поздняя стадия развития патологии характеризуется острым некротическим процессом в тканях. Клетки массивно погибают, на их месте остается разжиженная масса, которая содержит огромное количество патогенных микобактерий туберкулеза.

Микроорганизмы из первичного очага активно распространяются по всему организму пациента. Поэтому часто заболевание у людей с иммунодефицитом поражает не только легкие, но и другие органы, в которых развиваются специфические туберкулезные реакции. Поражение кишечника развивается из-за того, что пациент отхаркивает мокроту из легких в ротовую полость, где она может сохраняться. После этого патологический материал вместе с едой или водой мигрирует в пищеварительную систему, где проникает в стенку кишечника и вызывает специфические некротические изменения в клетках.

Другим путем миграции микобактерий туберкулеза является гематогенное распространение. Микроорганизмы проникают в локальные сосуды в области первичного очага инфекции и с током крови распространяются в другие органы. Заболевание может возникать практически в любых локализациях из-за повсеместной ослабленности иммунной системы. Поэтому возникновение атипичных форм заболевания у пациента является поводом заподозрить наличие активного этапа ВИЧ-инфицированности.

Особенно опасно возникновение сочетанной инфекции в детском возрасте, так как выраженный иммунодефицит у ребенка не только влияет на состояние всего организма, но и значительно замедляет его развитие. Поэтому родителям детей из группы риска необходимо знать о возможных болезнях легких, анализах, диагностике, лекарствах, чтобы своевременно скорректировать нарушения у своего ребенка.

Особенно высокая вероятность заражения у тех детей, матери которых являются ВИЧ-положительными. Проникновение вируса в организм малыша возможно несколькими путями:

В период беременности путем прохождения через плаценту;
Во время прохождения через родовые пути при контакте с биологическими жидкостями организма матери;
При кормлении грудью.

ВИЧ-инфицированные матери должны соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить развития инфекции у ребенка. Заражение малыша, рожденного от здоровой женщины, менее вероятно. Наиболее часто инфицируются дети из неблагополучных семей, в которых родители употребляют наркотические вещества.

Течение сочетанной инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита и микобактериями, имеет характерные особенности, которые зависят от формы заболевания и срока развития патологического процесса. При раннем заражении плода через плаценту матери возможно появление тяжелых пороков развития, которые заметны при ультразвуковом исследовании. Многие из аномалий несовместимы с жизнью, поэтому у ВИЧ-инфицированных женщин очень высокая вероятность спонтанных выкидышей, преждевременных абортов или мертворождений.

При появлении инфекции во время родов ребенок имеет выраженные задержки психического и моторного развития. Это связано с сильным поражением нервной системы, которая неустойчива к воздействию вируса. У малыша быстро развиваются инфекционные процессы в множестве органов, которые обусловлены прогрессирующим поражением иммунной системы. Типичными сопутствующими патологиями являются такие заболевания, как отиты, пневмониты, пульмониты, альвеолиты, синуситы. Часто возникают инфекции мочеполовых органов. Все воспалительные процессы имеют тяжелое течение, на их фоне развивается недостаточность органов, которая приводит к летальному исходу. Средняя продолжительность жизни при наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза составляет 10-11 месяцев.

Наиболее благоприятный прогноз при заболевании для тех детей, которые заразились парентеральным путем уже после рождения. Заболевание в этом случае прогрессирует медленно, на фоне иммунодефицита также развиваются инфекции, но они обычно имеют хроническое течение. Продолжительность жизни ребенка при такой форме инфекции в среднем составляет 11-12 лет.

Выявлению туберкулеза на ранних стадиях способствует своевременное проведение диагностики. При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу и пройти следующие исследования:

Рентгенологическое исследование грудной клетки – методика, с помощью которой можно выявить туберкулезные очаги в ткани легких;
Туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест) – исследования, которые применяются для выявления заболевания в детском возрасте;
Исследование мокроты на посев – выявление микобактерий, полностью подтверждающее диагноз туберкулеза.

В комплекс обследования пациента входят рутинные анализы – исследования крови, мочи. Они необходимы для общей оценки состояния пациента.

Подозрение на сочетанную инфекцию, вызванную ВИЧ и туберкулезными бактериями, сказывается на оценке симптомов легких, анализах, диагностике, лекарствах. Основной особенностью работы с пациентом при предположении вирусного заболевания является проведение обследования на выявление болезни — оценки иммунного статуса. Методика предполагает подсчет количества разных типов клеток, входящих в защитную систему организма. Такая диагностика организма позволяет подтвердить наличие ВИЧ-инфицированности.

Чтобы правильно интерпретировать данные обследования, необходимо провести анализ важной информации об этом. Полученное число лимфоцитов – это основной показатель, который нужно оценивать при диагностике.

При количестве CD4+ Т-лимфоцитов составляет 500 клеток и выше, то диагноз иммунодефицита можно считать отрицательным. Такое содержание защитных клеток является нормой для здорового человека.

Содержание специфических клеток на уровне 350-500 считается пограничным. Возможно, это состояние вызвано тем, что с иммунной системой контактирует вирус иммунодефицита. При таком показателе исследование нужно провести еще раз и оценить динамику развития показателя. Если он резко снижается, то ставится диагноз ВИЧ-инфицированности.

Уровень содержания иммунных клеток ниже 350 указывает на наличие иммунодефицита. Пациенту с таким показателем стоит начать антиретровирусное лечение, которое позволит замедлить прогрессирование состояния.

Туберкулез и СПИД у разных пациентов могут иметь специфические особенности течения. Это определяется временем заражения и состоянием человека на момент инфицирования.

На первом этапе, когда микроорганизмы только появились в теле человека, симптомов заболевания у пациента может не быть. Этот период называется инкубационным, так как микобактерии только начинают накапливаться в организме пациента.

Активная форма заболевания возникает, когда микроорганизмы оказывают выраженное патологическое воздействие на иммунную систему. Течение заболевания сопровождается характерными клиническими проявлениями, по которым можно установить наличие инфекции.

Для пациентов с ВИЧ характерен выраженный туберкулез лимфоузлов. Он развивается из-за того, что эти органами являются представителями иммунной системы человека. Они содержат лимфоциты, которые активно атакуются вирусными частицами.

СПИД – это конечная стадия развития ВИЧ-инфекции, которая характеризуется присоединением вторичных заболеваний, одним из которых является туберкулез. Помимо него, пациент со СПИДом также имеет и другие сопутствующие инфекции. К ним относятся пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, цитомегаловирусные процессы, токсоплазмоз и другие тяжелые патологии.

Внелегочный туберкулез является одной из характерных особенностей коинфекции. Он возникает из-за распространения микобактерий из первичного очага заражения, которым чаще всего выступают легкие.

Внелегочная форма туберкулеза обычно имеет более тяжелое течение, чем классическое заболевание. Она характеризуется поражением сразу нескольких органов, что приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Чтобы диагностировать туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных, пациенту проводится классический набор исследований. Определение патогенных микроорганизмов проводится специализированным врачом – фтизиатром.

Скрининг на туберкулез – это флюорография. При проведении исследования у инфицированного пациента обнаруживаются характерные очаги в легких. После этого больному назначается комплексное обследование, которое включает консультацию фтизиатра и определение микобактерий в мокроте.

Для диагностики сочетанной инфекции необходимо исследование иммунного статуса и полноценное обследование на наличие туберкулез. Подтверждение обоих диагнозов позволяет назначить пациенту специфическое лечение.

При заражении ВИЧ и туберкулезом пациенту назначается комплексная терапия. Она проводится с помощью противотуберкулезных средств и антирентровирусных препаратов. Устранением вторичного заболевания занимается врач-фтизиатр. Туберкулезные лекарства подбираются пациенту в зависимости от чувствительности к антибиотикам того штамма микобактерий, который послужил причиной для развития заболевания.

Выявление двойной инфекции требует обязательного назначения антиретровирусной терапии. Использование этих препаратов является очень важным этапом лечения, так как оно позволяет улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование заболевания. На фоне антиретровирусной терапии гепатит, ВИЧ, туберкулез и другие сопутствующие патологии становятся менее активными благодаря восстановлению функции иммунной системы человека.

Время лечения как от туберкулеза, так и от ВИЧ имеет большую продолжительность. Химиотерапевтическое воздействие на микроорганизмы проводится минимум 1,5 года. Если активность туберкулеза снижается, и он переходит в стадию ремиссии, то большое число препаратов отменяется, и пациенту проводится поддерживающая терапия.

Контакт врача с пациентом начинается с того, что больному назначается полноценная диагностика – анализы, тесты, флюорография. После нее определяется, лечится ли заболевание, какое лечение будет оптимальным и можно ли вообще его вылечить.

Особенности лечения у детей связаны с тем, что их организм плохо переносит множественные препараты, которые необходимы для терапии двойной инфекции. Поэтому специалисты должны подбирать оптимальные комбинации используемых средств, чтобы обеспечить минимальное побочное воздействие на организм ребенка.

Лечение патологий у беременных также имеет определенные ограничения, так как многие антибиотики оказывают неблагоприятное влияние на плод. Положительный эффект терапии обеспечивается теми средствами, которые не проходят через трансплацентарный барьер.

Генерализованный туберкулез требует назначения препаратов, имеющих активное действие на микобактерий. Для этого используются специальные лекарства – амоксициллин, формы цефалоспоринов, амикацин, кларитромицин, рифампицин.

Для предотвращения, предупреждения, профилактики туберкулеза при наличии ВИЧ-инфекции необходимо соблюдать следующие мероприятия:

Ограничивать контакты с пациентами, у которых есть активная форма заболевания;
Тщательно соблюдать правила личной гигиены;
Регулярно проветривать помещения.

Врачи рекомендуют ВИЧ-положительным пациентам проводить периодическое лечение антибиотиками, чтобы обеспечить устранение патогенных микроорганизмов.

Химиопрофилактика – это использование идентичного по содержанию лечения с целью предотвращения инфекционных осложнений при наличии иммунодефицита. Для терапии подбирается антибактериальное средство, которое имеет широкий спектр действия. Данный препарат обеспечивает защиту организма от множественных инфекций, в том числе и от туберкулеза.

При диагнозе ВИЧ и туберкулез вместе то, сколько живут пациенты, зависит от стадии заболевания и активности лечения. Если здоровые лица заразились инфекциями и сразу начали терапию, то заболеванием будет развиваться медленно – в течение 10-30 лет. Если же у человека есть запущенный туберкулез и ВИЧ-инфекция, продолжительность жизни значительно сокращается. В среднем она составляет 8-9 месяцев. Поэтому так важно своевременно начать терапию опасных инфекций, чтобы замедлить их течение.

источник

Впервые о СПИДе (синдром приобретенного иммунодифицита) заговорили в 1981 году, и вот уже более 20 лет эта аббревиатура не сходит со страниц газет и журналов всего мира. СПИД – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед человечеством в конце ХХ века.

Для нее перестали существовать межгосударственные границы и различия, обусловленные социальными, материальными, культурологическими и религиозными факторами. В настоящее время ВОЗ официально зарегистрировано более 36 миллионов ВИЧ-инфицированных и 16 миллионов умерших. 1 декабря стал Международным днем борьбы со СПИД.

Еще в 1995 г. Украина регистрировалась ВОЗ как страна с низкой распространенностью ВИЧ/СПИДа, но за последние годы превратилась в эпицентр эпидемии в Восточной Европе. Если до 1994 г. ежегодно выявлялось 30-35 новых случаев ВИЧ-инфекции, причем в 70% случаев инфекция передавалась половым путем. В период с 1995 по 1998 гг. наблюдался стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных, преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков, количество инфицированных возросло более чем в 60 раз, доминирующим стал парентеральный путь передачи (в отдельных городах достиг 100%). По официальным данным, сегодня в стране насчитывается более 42 тысяч ВИЧ-инфицированных (в соответствии с рекомендациями ВОЗ, официальную цифру эпидемии нужно умножать на 10, т.е. 1% всего взрослого населения Украины), несколько тысяч больных СПИДом, более тысячи человек уже умерли. Каждый месяц в Украине регистрируется около 500 новых случаев обнаружения ВИЧ-положительных лиц.

СПИД – это заболевание, а не синдром. Словом «синдром» обычно обозначают совокупность симптомов, не имеющую легко обьяснимой причины. Это название было уместно 20 лет назад, более современное название этого состояния, несмотря на диагноз СПИД, – ВИЧ-инфекция. Это более точное название, т.к. указывает на возбудитель, вызывающий СПИД, и охватывает все стадии этого состояния, от инфицирования до разрушения иммунной системы и начала оппортунистических заболеваний.

За последние 10 лет во всем мире отмечен рост заболеваемости туберкулезом, что совпало с увеличением распространения СПИДа. Эти эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о наличии биологической взаимосвязи между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В развитых странах быстрое распространение СПИДа (в Северной Америке, Европе и Австралии) в молодом возрасте (20-49 лет), когда инфицированность туберкулезом очень невелика (не выше 10-14%), не приводит к значительному росту заболеваемости туберкулезом: в основе патогенеза в этих случаях лежит небольшое понижение клеточного иммунитета, так как туберкулезный процесс возникает на фоне высокого жизненного уровня при хорошей сопротивляемости организма и обусловлен чаще эндогенной реактивацией уже имеющейся инфекции. В то же время в развивающихся странах низкий жизненный уровень и плохие социальные условия привели к высокой инфицированности туберкулезом (более 50% в среднем), и поэтому даже небольшое распространение ВИЧ-инфекции может значительно ухудшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Повышение заболеваемости туберкулезом в ряде стран Африки непосредственно связано с сочетанием этих обеих инфекций. В патогенезе туберкулеза у больных СПИДом основное значение имеют более углубленное, удвоенное нарушение клеточного иммунитета за счет сочетанной патологии и активирование дремлющей или недавно приобретенной туберкулезной инфекции. Следовательно, патогенез туберкулеза у больных СПИДом в развитых и развивающихся странах различен, что влияет на проблему туберкулеза. А именно, при распространении СПИДа в развитых странах нет значительного роста заболеваемости туберкулезом, а в развивающихся странах наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Ибо имеет место снижение иммунной защиты (клеточного звена) в обоих случаях, но рост сочетанной патологии выше там, где выше инфицированность как микобактериями, так и ВИЧ.

Туберкулез – одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М.tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулеза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулез возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием.

Основные регионы, где распространена ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом, – это Африка (50-60%), Китай, Индонезия, Европа. В Китайской провинции Таиланд, например, процент больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией увеличился с 1,5% в 1990 г. до 45,5% в 1994 г. В Бразилии среди 500 тыс. ВИЧ-инфицированных – 30-40% больны туберкулезом. Среди стран Европы наибольший процент заболеваемости туберкулезом у больных СПИД выявлен в Испании – 8,2 на 100 тыс. населения, Португалии – 3,4, Франции – 1,1, Италии – 0,7 на 100 тыс. населения. На эти страны приходится почти 90,0% случаев туберкулеза у больных СПИДом в Европе. По данным ВООЗ, из 14 млн. людей, которые были инфицированы ВИЧ в 1994 г., около 5,6 млн. были инфицированы также и микобактериями туберкулеза. Комбинация туберкулеза и ВИЧ является смертоносной, потому что каждый из возбудителей усиливает действие другого возбудителя.

Туберкулез уже сейчас является основной причиной смерти среди ВИЧ-позитивных, на него приходится 1/3 всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных в глобальном масштабе и около 40% – в Африке. Установлено, что каждый 80-й больной туберкулезом – это больной на фоне ВИЧ-инфекции. Известно также, что у 48,5% больных с ВИЧ инфекцией выявляется туберкулез легких, а у 51,3% – внелегочный туберкулез.
По данным на 1997 г. в Украине уровень заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.
Исследования второй половины 90-х годов свидетельствуют о том, что в США 3-4% больных туберкулезом ВИЧ-серопозитивны. В Нью-Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулезом были ВИЧ-серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики в/в.

Возбудители СПИДа – лентивирусы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 – относятся к подсемейству Lentivirinae семейства ретровирусов, гены которых представлены молекулами (РНК) рибонуклеиновой кислоты. Известно, что ВИЧ-1 является потомком вируса иммунодефицита обезьяны (ВИО), который обнаруживают у некоторых африканских обезьян, в частности шимпанзе подгруппы троглодитов, и что люди приобретали вирус, охотясь на шимпанзе или питаясь ими. ВИЧ-2 происходит от черных мангабейских обезьян (у них он заболевания не вызывает). Ведущий вирусолог голландец Яаап Гудсмит считает, что Камерун и западное экваториальное побережье являются районами, где впервые появился ВИЧ, где и сегодня находят разновидности ВИЧ. По мнению исследователей, большинство африканских приматов были инфицированы передающейся половым путем формой ВИО на протяжении уже тысячи лет и эти вирусы больше не причиняют вреда своим хозяевам. Когда вирус ВИО переходит к представителю другого вида, он вызывает заболевание. Исследования, проведенные в 2000 г. на основании молекулярного определения генетического кода вируса, учеными из Бельгии и США, показали: время развития различных подвидов ВИЧ-1 имело место между 1910 и 1940 годами.

ВИЧ был впервые выделен Люком Монтанье в мае 1983 года в Париже из культуры клеток больного с персистирующей генерализованной лимфаденопатией, а в 1984 г. было установлено, что этот вирус является возбудителем СПИДа.

Гены человека и большинства других организмов состоят из структурно и функционально близкой молекулы – ДНК. Подобно всем вирусам, ВИЧ может размножаться только внутри клеток, используя для своей репродукции клеточные механизмы. Однако, только ВИЧ и др. ретровирусы, оказавшись внутри клетки, могут использовать фермент, носящий название обратной транскриптазы, для превращения своей РНК в ДНК, которая далее может включаться в геном клетки хозяина. Этот процесс получил название обратной транскрипции. На матрице вирусной РНК, проникшей в живую клетку, формируется молекула ДНК, названная ДНК-транскриптом, или провирусом, который уже может встраиваться в молекулу клеточной ДНК. Был открыт фермент, обеспечивающий процесс обратной транскрипции-ревертаза. Как известно, в ДНК заложена наследственная информация клетки, а РНК является своего рода переносчиком этой информации. Ретровирусы же осуществляют эту связь в обратном порядке, отсюда и название (ретро-обратный). Генетический аппарат ВИЧ «снабжен» рядом дополнительных генов, отсутствующий у других ретровирусов, и поэтому скорость его репликации в тысячу раз выше, чем у генов других вирусов, что в значительной мере обьясняет поразительную скорость размножения ВИЧ. Известно, что инфекции, вызываемые Mycobacterium tuberculosis также могут инициировать транскрипцию ВИЧ ДНК. ВИЧ характеризуется крайней изменчивостью: она у него в 30–100 раз выше, чем у вируса гриппа и касается штаммов вируса, выделенных не только у разных больных, но и в разное время у одного и того же больного. Это свойство резко затрудняет возможность получения вакцины против СПИД. Кроме того, ВИЧ размножается только в определенных иммунных клетках крови: Т-лимфоцитах-хелперах и моноцитах. Почему так прицельно поражаются Т-хелперы? Выяснилось, что мишенью для ВИЧ, т.н. рецептором, с которым он может связаться, служит молекула D4, которая находится только на клеточной мембране Т-хелперов и ее нет на поверхности других лимфоцитов.

Обычно инфекция начинается тогда, когда частица ВИЧ, содержащая две копии ВИЧ РНК, встречается с клеткой, на поверхности которой находится структура под названием группа 4, т.е. молекула СD4-(Cluster Designation 4). Клетка, содержащая такую молекулу, носит название CD-положительной (CD+). Одна или несколько молекул, входящих в состав вируса, прочно связываются с молекулой СD4 на поверхности клетки. Мембраны вируса и клетки сливаются, этот процес происходит при участии другой молекулы, представляющей собой «кофактор слияния», находящейся на поверхности клетки. После слияния вирусная РНК, белки и ферменты попадают в клетку. Хотя CD4+ Т-лимфоциты (Т-клетки, где есть молекулы D4) представляют собой мишень для ВИЧ, другие клетки иммунной системы, содержащие молекулы CD4 на своей поверхности, также инфицируются. К этим клеткам относятся долгоживущие (моноциты и макрофаги), которые могут накапливать большие количества вируса прежде, чем будут убиты, таким образом, они выступают в качестве резервуаров ВИЧ. Ученые подозревают, что ВИЧ может также инфицировать клетки, не содержащие CD4 на своей поверхности, используя для этого другие контактные молекулы. Например, клетки ЦНС могут быть инфицированы через рецептор – галактозил церамида. Роль кофакторов слияния ВИЧ в настоящее время является объектом интенсивных исследований. Распространение ВИЧ от клетки к клетке может также происходить за счет реализуемого с помощью CD4 слияния инфицированной клетки с неинфицированной.

Среди взрослых чаще всего ВИЧ распространяется в результате полового акта с инфицированным партнером. Во время полового акта вирус попадает в организм через слизистую влагалища, вульвы, пениса, прямой кишки или через рот. Вероятность передачи увеличивается факторами, которые могут нарушать состояние эпителия (венерические заболевания, сопровождающиеся язвочками в результате воспалительного процесса). Исследования позволяют предположить, что после полового акта находящиеся в слизистой клетки иммунной системы, носящие название дендритных клеток, могут начать инфекционный процесс, связывая и перенося вирус из точки инфекции в лимфатические узлы, где инфицированию подвергаются другие клетки иммунной системы. ВИЧ также может передаваться за счет контакта с инфицированной кровью, чаще всего при совместном использовании игл или шприцов, загрязненных небольшими количествами крови, содержащей вирус.
Почти все ВИЧ-инфицированные дети заразились вирусом от матерей еще до родов или во время родов, кроме того – вирус может передаваться ребенку через молоко.

Патогенез:
В точке инфицирования ВИЧ сначала реплицируется в макрофагах, CD4+ Т-лимфоцитах и в фолликулярных дендритных клетках (ФДК). На этой острой, или первичной, фазе инфекции кровь содержит много вирусных частиц, которые разносятся по всему организму, засевая различные, особенно лимфоидные, органы, включая лимфатические узлы, селезенку, миндалины и аденоиды. Во время острой фазы число CD4+ Т-лимфоцитов в кровотоке снижается на 20-40%. Еще пока неизвестно, гибнут ли эти клетки непосредственно за счет воздействий ВИЧ или же они уходят из кровотока и направляются в лимфоидные органы, готовясь к формированию иммунного ответа. Через 2-4 недели после экспозиции вируса до 70% ВИЧ-инфицированных лиц проходят через стадию симптомов типа гриппа, которая связана с острой инфекцией. Иммунная система больного борется, используя киллерные Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты) и антитела, образованные В-лимфоцитами, что приводит к резкому снижению уровня ВИЧ.

Содержание CD4+ Т-лимфоцитов у больного может восстановиться до 80-90% от исходного уровня. В последующем такой человек может не обнаружить никаких симптомов, связанных с ВИЧ, на протяжении нескольких лет, несмотря на продолжающееся размножение ВИЧ в лимфоидных органах, засеянных во время острой фазы. Одной из причин уникальности ВИЧ является то, что несмотря на агрессивный иммунный ответ организма, который является достаточным, чтобы освободиться от большинства вирусных инфекций, некоторое количество ВИЧ всегда уходит от такой атаки. Объясняется это тем, что наборы киллерных Т-лимфоцитов, являющиеся главными участниками атак на ВИЧ, быстро размножаются и убивают много ВИЧ-инфицированных клеток, однако при этом происходит их истощение и они исчезают, что позволяет ВИЧ сохраняться и продолжать свое размножение. Кроме того, на протяжении тех нескольких недель, когда эти специфические клетки выявляются, они накапливаются в кровотоке, а не в лимфатических узлах, где задерживается максимальное количество ВИЧ. Даже на ранних стадиях заболевания ВИЧ активно размножается в лимфатических узлах и сходных органах, где большие количества вируса скапливаются в сетях специализированных клеток с длинными, напоминающими щупальца, отростками (ФДК). ФДК находятся в горячих точках иммунной активности, носящих название герминальных центров. Они действуют как липучка для мух, захватывая вторгшиеся в организм возбудители (включая ВИЧ) и удерживая их до тех пор, пока не подойдут В-лимфоциты и не инициируют иммунный ответ. Непосредственно за В-лимфоцитами идут CD4+ T-клетки, которые направляются в герминальные центры для того, чтобы помочь В-лимфоцитам справиться с интервентами. СD4+ T-лимфоциты подвергаются инфицированию в большом количестве, когда они встречаются с ВИЧ, который задержан в ФДК, в последующем они инфицируют другие CD4+ Т-лимфоциты, которые скапливаются в районе лимфатического узла. В конечном итоге, накопившийся ВИЧ «взламывает» сети ФДК. Когда эти сети разрушаются, их способность к захвату вируса оказывается нарушенной, и большие количества вируса выходят в кровоток, т.е. в пределах нескольких недель ВИЧ РНК появляется в плазме. Затем через несколько дней появляются ВИЧ-антигены и обнаружимые инфекционные вирусные частицы, после чего следует фаза клеточного иммунного ответа организма хозяина и образование анти-ВИЧ антител. Тест на антитела выявляет инфекцию ВИЧ сразу после того, как иммунная система организма начинает продуцировать анти-ВИЧ антитела, однако до этого момента (который иногда носит название «скрытого периода») стандартный скрининг на анти-ВИЧ антитела не выявляет инфекции. Почти у всех больных анти-ВИЧ антитела обнаруживаются в пределах 6 месяцев после заражения, однако встречаются случаи с отрицательными результатами анализов на антитела в сроки до 35 месяцев (3 года) после обнаружения инфекции другими методами. Однако имеющиеся в настоящее время методы определения ВИЧ РНК не предназначены для раннего выявления, т. к. дают высокий процент ложноположительных результатов, что требует осторожности при их применении в таких условиях.

В процессе изучения воздействия ВИЧ на защитные механизмы легких было установлено влияние ВИЧ непосредственно на функции альвеолярных макрофагов, моноцитов и полинуклеаров, при котором у кровяных клеток резко снижается способность мигрировать в легкие. При этом имеет место снижение выработки лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-g, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффекторных клеток системы общего (системного) иммунитета и снижает местный (легочный) иммунитет. Инфицирование вирусом иммунодефицита (ВИЧ) также существенно влияет и на патогенез туберкулеза. Абсолютное и относительное снижение количества Т-лимфоцитов хелперов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, имеющего существенное значение при туберкулезе: нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления существенно изменяется, то в поздний период СПИДа – специфические гранулемы просто не формируются, имеются очаги казеозного некроза со слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами, в части случаев отмечается только гнойное расплавление тканей с большим количеством микобактерий.

В настоящее время активно дискутируется вопрос о том, какой маркер– концентрация вируса или число CD4-клеток является наиболее адекватным показателем клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции, но пока что в равной мере используются оба этих показателя. Известно, что число CD4-клеток варьируется в широких пределах. У здоровых людей число CD4-клеток может достигать 1400 в 1 мм3. У ВИЧ-инфицированных лиц число CD4-клеток значительно снижается, но может быть выше 500 в 1 мл, если состояние больного остается относительно удовлетворительным и не нарушается способность иммунной системы к борьбе с инфекцией. Число CD4 -клеток менее 200 в 1 мл является одним из клинических маркеров СПИДа. Согласно критериям, содержание CD4+ Т-лимфоцитов меньше 200 в 1 мкл крови является диагностическим критерием СПИДа; в равной степени учитывается относительное содержание CD4– Т-лимфоцитов, если оно менее 14% от общего числа лимфоцитов. Изучение «вирусной нагрузки» является новым методом диагностики ВИЧ-инфекции и СПИДа как необходимое дополнение к исследованию CD4– Т-лимфоцитов-хелперов. В 1996-1997 г. впервые в Лондоне совместно с американскими учеными были проведены работы по определению вирусной нагрузки: определялась экспрессия количества ВИЧ-1 РНК-копий/мл с помощью амплификатора фирмы «Ла Рош» (количественная ПЦР).

Отмечено:
1) при вирусной нагрузке от 500 до 5000 РНК-копий/мл, СD4 в норме, жалоб нет, но отмечается персистирующая аденопатия.
2) при вирусной нагрузке от 10 тыс. до 30 тыс. РНК-копий/мл, CD4 еще в норме (300-900 клеток в 1 мл), прогрессирование за 1 год не происходит, иммунологические показатели не снижаются.
3) при вирусной нагрузке от 30 до 100 тыс. РНК-копий в 1 мл уже появляются жалобы общего характера и отмечается прогрессирование заболевания в течение года.
4) при вирусной нагрузке более 100 тыс. РНК-копий в 1 мл выявляется клиническая картина СПИДа (пневмоцистная пневмония и др.), CD4 менее 200 клеток в 1 мл.

Таким образом, «вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10-30 тыс. РНК-копий/мл соответствует ВИЧ-инфицированности; от 30 до 100 тыс. РНК-копий в 1 мл – соответствует ВИЧ-ассоциированному комплексу, но при вирусной нагрузке более 100 тыс. РНК-копий /мл – клинические симптомы СПИДа появляются при CD4 менее 200 клеток в 1 мл.
При использовании новых серологических исследований выявлено, что антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% – после 6 мес. и у 0,5-1% в более поздние сроки (после 1 года).
Наиболее ранний срок обнаружения антител – через 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИДа количество антител может значительно снижаться, вплоть до их исчезновения.

У большинства больных в пределах нескольких недель после первичной инфекции ВИЧ развиваются клинические проявления, обусловленные иммунопатическим, лимфоцитопатическим и нейропатическим эффектом ВИЧ. Они могут быть минимальными и вовсе отсутствовать и включают : повышение температуры, недомогание, повышенную утомляемость, артралгии, миалгии, лимфаденопатию, спленомегалию, анорексию, тошноту и рвоту, понос, фарингит, головные боли, ретроорбитальные боли, менингит, энцефалит, нейропатию, миелопатию, макулезно-папулезные высыпания и изъязвления кожи и слизистых. Начало лимфоаденопатии в типичном случае происходит на второй неделе синдрома, она может носить генерализованный характер или избирательно поражать затылочные, подмышечные и шейные группы лимфоузлов. Аденопатия обычно проходит, однако полностью не разрешается. Возможно развитие кандидоза полости рта и пищевода. Отмечается резкое транзиторное падение содержания CD4+ Т-лимфоцитов и выделение ВИЧ из спинномозговой жидкости, что указывает на возможность транзиторного иммунодефицита на этой стадии, из-за чего организм становится уязвимым для оппортунистических инфекций.

После повышения содержания анти-ВИЧ антител концентрация выделяемого вируса ВИЧ РНК и вирусных антигенов в периферической крови резко снижаются и достигают уровня, на котором они и остаются на протяжении месяцев, а может быть и лет. Этот новый уровень ВИЧ РНК называется «стационарным уровнем». Исследования показывают, что эта характеристика предсказывает дальнейшую скорость прогрессирования ВИЧ-заболевания. Это падение может быть связано с уничтожением ВИЧ иммунной системой, однако альтернативная гипотеза заключается в том, что поскольку реплицирующийся вирус фактически истощает запасы имеющихся CD4+ клеток хозяина, это приводит к более низкому стационарному уровню репликации.

Ранняя и средняя стадии заболевания начинаются с достижения стационарного уровня и завершаются с появлением признаков тяжелого иммунодефицита (проявления СПИДа), что означает переход заболевания в распространенную стадию. Средняя продолжительность этого периода 10 лет, хотя возможны индивидуальные вариации. Типично на протяжении этого периода падение содержания CD4+ Т-лимфоцитов от нормальных значений до значений, составляющих 200-300 клеток/мм3.

Часто синдром генерализованной лимфоаденопатии сочетается с минимальными клиническими проявлениями, что вводит в заблуждение врачей. Могут отмечаться субъективные системные симптомы, такие как чувство усталости и повышение температуры. По мере уменьшения содержания СD4+ Т-лимфоцитов до значений менее 400 клеток /мм3 выявляется анергия к туберкулину при туберкулинодиагностике, что имеет очевидные последствия для выявления туберкулеза.

На фоне относительного клинического благополучия обычные эпизодические проявления на этой стадии включают герпес зостер, автозные язвочки во рту, себорейный дерматит, инфекции кожи и ногтей (импетиго, фолликулит, интертриго грибкового происхождения, паронихий) и бактериальные инфекции (пневмонии, бронхиты, синуситы).

Неврологические проявления, включая периферическую нейропатию и начальные проявления вызываемого ВИЧ слабоумия, присутствуют в отдельных случаях даже на ранних стадиях этого периода. Симптомы периферической нейропатии могут персистировать, ухудшаться, а в ряде случаев и разрешаются по мере прогрессии заболевания. Нарушение регуляции иммунной системы приводит к пролиферации антител-продуцирующих В-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемии и эпизодически к аутоиммунным состояниям, таким как тромбоцитопеническая пурпура иммунного происхождения (истинная пурпура и повышенная кровоточивость встречаются редко) и удлинение времени образования тромбопластина. По мере разрушения иммунной системы эти явления становятся менее выраженными, что связано со снижением способности иммунной системы к образованию антител.

Наиболее частыми злокачественными опухолями, связанными с ВИЧ-инфекцией, являются саркома Капоши (СК) и неходжкинская лимфома (НХЛ), причем СК наблюдается почти исключительно у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов.
Кроме того, обычные инфекции (бактериальные пневмонии, синуситы) возникают с повышенной частотой, однако их клиническое течение и ответ на стандартные схемы антибактериальной терапии пока являются нормальными.

По мере прогрессирования заболевания ВИЧ отмечается неполное реагирование на стандартные курсы антибиотиков, включая продленные курсы или даже постоянную антибиотикотерапию для контроля рецидивов и повторных вспышек, более тяжелое и симптоматическое клиническое течение инфекции, реактивация старых инфекций – туберкулез, гистоплазмоз, а также инфекций, вызываемых необычными возбудителями.

У больных с проявлениями распространенного заболевания ВИЧ содержание CD4+4 Т-лимфоцитов обычно составляет менее 200 клеток/мм3 , концентрации ВИЧ РНК в плазме крови повышаются, и возникают клинические проявления, указывающие на тяжелый иммунодефицит. Обычным явлением становятся оппортунистические инфекции. Наиболее частой является пневмоцистная пневмония. Согласно последним рекомендациям ВОЗ диагноз СПИД можно ставить без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если диагностируется пневмоцистная пневмония, убедительно клинико-рентгенологически подтвержденная, при наличии Т-хелперов (CD4) меньше 200 клеток в 1 мм3. Для верификации диагноза пневмонии необходимо обнаружение возбудителя в легочной ткани. Для этого применяют трансбронхиальную биопсию, бронхоальвеолярный лаваж или открытую биопсию легкого. Возбудитель Pneumocystis carinii присутствует в легочной паренхиме обычно в виде трофозонта, принадлежит к оппортунистическим микроорганизмам, безвредным для здорового человека. В неблагоприятных условиях трофозонт может превращаться в цисту. В благоприятных условиях циста созревает, увеличивается в размерах, в ней формируются 2, 4, 6 или 8 спорозоидов. Когда циста достигает 6-10 мкм, она разрывается и дает начало трофозоитам. Для возбудителя характерна локализация на альвеолярно-капиллярной мембране, где паразит создает альвеолярно-капиллярный блок, вызывающий тяжелую, часто фатальную гипоксемию, что является основной причиной летального исхода у больных СПИДом.

У больных с комплексом ВИЧ-слабоумия проявления становятся более выраженными. Отмечаются выраженные системные симптомы, включая лихорадку, чувство усталости и потерю веса, часто без выявляемых вторичных причин. Общей проблемой является диарея, вызываемая Cryptosporidium, возможности лечения которой являются ограниченными. Как правило, присутствует анемия, которая вносит свой вклад в симптоматику. Содержание ВИЧ РНК в плазме крови является высоким.

По мере дальнейшей прогрессии заболевания и падения содержания CD4+ Т-лимфоцитов до значений менее 50 клеток /мм3 появляются дополнительные оппортунистические инфекции, НХЛ поражает центральную нервную систему, а у мужчин-гомосексуалистов СК становится более распространенной, появляются обезображивающие и клинически значимые отеки. Частым явлением становятся токсоплазмоз центральной нервной системы, криптококковый менингит, цитомегаловирусная инфекция и комплекс Mycobacterium avium (MAC). Причем, туберкулез, как правило, не ограничивается местным анатомическим очагом, а может диссеминировать в организме. Все большие проблемы вызывают вторичные симптомы, включая анорексию, тошноту, рвоту, понос, нарушения всасывания, потерю мышечной ткани и слабость. Летальный исход в конечном итоге наступает за счет глубокого повреждения жизненно важных органов, чаще всего легких, за счет воздействия находящихся в крови токсинов, аномалий электролитного баланса, недостаточности кроветворения и кровообращения и повреждения автономной нервной системы.

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом имеет различное течение и исход заболевания.
Изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей. Обычно имеется поражение легких, развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Поскольку клеточный иммунитет умеренно нарушен (количество CD4-клеток более 200 в 1 мм3 , в среднем от 700 до 200 клеток в микролитре) то туберкулез развивается также, как у серонегативных людей. Поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается.

На поздних стадиях у больных СПИДом туберкулез протекает атипично на фоне туберкулиновой анергии. Как правило, преобладают диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфоузлов. В рентгенологической картине установлено преимущественное поражение всего легкого или верхних долей. Хотя в работах зарубежных авторов нередко отмечалось обратное: для туберкулеза на фоне ВИЧ характерно поражение нижних долей. Была установлена обратная зависимость между количеством CD4+ лимфоцитов в крови и частотой деструктивных изменений в легких. Так, при количестве CD4+ более 400 в 1 мм3 частота полостей распада отмечена в 63 %, при – 200 – 400 в 1 мм3 – в 44%, при менее 200 в 1 мм3 – в 29%. Это связано с резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита и что в свою очередь приводило к быстрой диссеминации туберкулезного процесса. Наиболее частым осложнением туберкулеза была сердечно-легочная недостаточность.

Было уже отмечено, что СПИД клинически в 80-85% проявляется пневмоцистной пневмонией. Выявлено, что, наряду с увеличением частоты ПП у больных СПИДом, стали отмечать проявление нетипичных форм ПП, в частности, сходных с туберкулезом и тем затрудняющим их распознание.

Основные варианты нетипичного течения ПП у больных СПИДом:
1) необычно распространенной и интенсивной реакции межуточной ткани легких с прогрессирующим поражением альвеол, воспалительной инфильтрацией интерстиция легкого;
2) ограниченном поражении легкого с гранулематозным воспалением (сходным с картиной «монетного легкого»);
3) нарастающем некротизирующем воспалении с формированием в пределах пневмонических очагов каверноподобных полостей;
4) распространенных внелегочных поражениях, при которых органные очаги пневмоцистных поражений часто содержат в большом количестве возбудитель ПП.

Существует мнение, что указанные четыре основных варианта нетипичного течения ПП у больных СПИДом являются фазами (этапами) одного прогрессирующего процесса СПИДа у больных туберкулезом легких, особенно гомосексуалистов.
Клиническая атипичная пневмоцистная пневмония у больных туберкулезом легких характеризуется в первые 2 мес. непреодолимой слабостью, резким уменьшением массы тела, длительной лихорадкой до 39-40о С, сухим кашлем и нарастающей одышкой. В мокроте могут быть МБТ(+). Рентгенологически в фазе преимущественно интерстициального воспаления патологические изменения в легких физически могут не выявляться и обнаруживаются лишь при компьютерной томографии.

На 3-4 мес. от начала клинической манифестации – состояние крайней тяжести: одышка до 36-45 в минуту (не характерная для туберкулеза), пульс 120-130 в минуту. Рентгенологически в средне-нижних отделах обоих легких определяются четко очерченные инфильтраты величиной 1,5-2 см с картиной «монетного легкого». Отмечается несоответствие тяжелого состояния больного и мало выраженных рентгенологических изменений в легких. В анализе крови анемия, лейкоцитоз до 20 х109/л, СОЭ более 40 мм/час. В мокроте МБТ уже не выявляются.

На 4-5 мес. болезни на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности 111 ст. появляется необычная для туберкулеза легких мокрота – светлая, прозрачная, пенистая, до 400 мл в сутки, при кашле легко выливающаяся из легких «как вода». Рентгенологически отмечается резкое прогрессирование процесса в легких, выявляются множественные каверноподобные полости с картиной «разрушенных легких».

На 5-6 мес. болезни на фоне резко выраженной дыхательной недостаточности наступает летальный исход. Паталогоанатомы констатируют в легких множественные полости, содержащие эозинофильный экссудат и выстланные желто-зеленым налетом, характерным для пневмоцистоза.
Следует отметить, что проводимое интенсивное противотуберкулезное лечение не оказывает эффекта, а исследование на ВИЧ за 15 дней до летального исхода дает отрицательный результат (что характерно для терминальной стадии СПИДа).

Следовательно, при пневмоцистной пневмонии в терминальной стадии СПИДа в отличие от картины при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких отмечается длительно сохраняющаяся, повышенная до 39-40о С температура на фоне активного лечения, значительное похудание, жидкая, светлая, обильная (до 400 мл) пенистая мокрота, «легко выливающаяся из легких» при кашле, высокая СОЕ, лейкоцитоз до 20х109 /л. В легких в верхнедолевой локализации определяются рассеянные инфильтраты в средненижних отделах легких (напоминающие «монетное легкое»), которые через 3 мес. превращаются в множественные полости, на секции содержащие необычный желто-зеленый налет.

Быстрое прогрессирование процесса в легких отмечается на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии при наличии сохраненной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Атипичность рентгенологической картины свойственна далеко зашедшему иммунодефициту, когда количество Т-хелперов падает ниже 200 клеток в 1 мл. Туберкулез при выраженных формах ВИЧ-инфекции характеризуется нетипичностью рентгенологических проявлений.

До начала лечения с больным, который впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, необходимо провести беседу. Ее цель – морально поддержать больного, объяснить разницу между ранней стадией ВИЧ-инфекции и стадией СПИДа, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара; ориентировать на продолжение жизни в семье, с близкими людьми, возможную трудовую и общественно полезную деятельность; рассказать о путях передачи обеих инфекций, необходимых мерах профилактики, поведении в быту, кругу семьи и т.д.; предупредить о строгом соблюдении лечебного режима, об отказе от приема наркотических средств и о злоупотреблении алкоголем и о контролируемом лечении.

Проблема терапии туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией является сложной и далеко не полностью разработанной. При решении вопроса о лечении туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией необходимо иметь в виду следующие аспекты:
1) первоочередность терапии туберкулеза или ВИЧ-инфекции
2) сложность для пациента одновременного приема 4-5 противотуберкулезных препаратов и 3-4 антиретровирусных препаратов (АРВП)
3) взаимодействие противотуберкулезных и АРВП
4) необходимость профилактики и терапии вторичных (помимо туберкулеза), угрожающих жизни заболеваний (цитомегаловирусная, кандидозная инфекция, церебральный токсоплазмоз) у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество CD4 лимфоцитов менее 200 в 1 мкл.
5) вероятность атипичного течения туберкулеза или развитие микобактериальной инфекции, обусловленной микобактериями у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество CD4 лимфоцитов менее 50–100 клеток в 1 мкл.

Самым эффективным методом лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции является комбинация из трех препаратов: криксиван, ретровир (AZT) и эпивир (ЗТС), т.е. «тритерапия». Криксиван (индинавир)– препарат из нового класса ингибиторов протеаз, появление которого в 1995 г. стало «прорывом» более эффективного лечения СПИДа, так как в принципе меняет всю стратегию лечения. Ингибиторы протеаз являются в настоящее время наиболее современными и эффективными фармацевтическими средствами.

Новой целью лечения стало снижение концентрации вируса (ВИЧ) в крови ниже предела определения и сохранение этого эффекта в течение как можно более длительного времени. Это также улучшало состояние иммунной системы больных, о чем свидетельствовало увеличение числа иммуннокомпетентных CD4 клеток (в пределах 100–500 в 1 мл).

Оптимальная схема лечения СПИДа при назначении криксивана по 800 мг каждые 8 часов, всего 2,4 г/сут., начиная лечение при количестве лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мм3. Переносимость препарата хорошая, только в 2-3% случаев отмечались явления нефролитиаза (боли в пояснице, кровь в моче), но лечение не прерывалось (в качестве коррекции диуреза рекомендовалось употребление 1,5 л жидкости в сутки). В настоящее время криксиван применяют как основу комбинированной терапии в сочетании с ретровиром (азидотимидином) и эпивиром (ЗТС) – антиретровирусными средствами – ингибиторами обратной транскриптазы, которые наиболее широко использовались ранее: эпивир по 150 мг 2 раза в день, азидотимидин (ретровир) по 150 мг 4 раза в день.

Следует отметить, что при развитии устойчивости ВИЧ к азидотимидину, его можно заменить диданозином (ДД1), зальцитабином (ДДС) или ставудином (ДЧТ).
В результате комбинированного лечения тремя указанными препаратами усиливалась противовирусная активность, что отчетливо снижает уровень летальности (в 2 раза) и уменьшает частоту прогрессирования болезни от ВИЧ-носительства до стадии СПИДа. Комбинированная терапия отчетливо снижает «вирусную нагрузку» (число копий РНК ВИЧ в сыворотке крови) и увеличивает частоту положительных результатов лечения болезни.

Основными препаратами для лечения СПИДа и пневмоцистной пневмонии до появления криксивана являлись триметоприм-сульфаметаксазол (ко-тримоксазол) или пентамидин, эффективность лечения которыми составляла 75-90%. Предпочтение отдавалось триметоприм-сульфаметаксазолу (ТМП/СМК), применяемому в дозах ТМП 20 мг/кг и СМК-100 мг/кг, внутрь или парентерально 4 раза в день в течение 2-3 недель. Пентамидин используется в дозе 4 мг/кг 1 раз в день в/в в 250 мл 5% декстрозы 14-21 день. Однако препарат довольно токсичен и применяется лишь при неэффективности или противопоказаниях к назначению ТМП/СМК. Поэтому стали рекомендовать лечение пентамидином в виде аэрозоля (4 мг/кг или 600 мг/сут. на протяжении 3 недель), обладающего меньшей токсичностью, или в/в в сниженной концентрации (3 мг/кг 1 раз в день).

При дыхательной недостаточности, угрожающей жизни, рекомендуется применять кортикостероиды в течение 7 дней в/в, метилпреднизолон по 40 мг 4 раза в сут., а также оксигенотерапию. Тамазид (азидотимидин отечественного производства) обеспечивает надежное лечение и профилактику СПИДа при приеме внутрь (по 0,1 г в капсуле при однократном приеме). Циклоферон (отечественный интерферон) – признанный лидер среди препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, и способный вызывать образование a-, b-, g- интерферона в организме, применяется для лечения ВИЧ-инфекции.

Противотуберкулезные препараты назначаются по стандартным схемам, но с индивидуальным подходом. Общепринятая схема (Россия) включает два этапа. На первом этапе – стационарное лечение с применением четырех препаратов (H, R, Z, E) в течение 4-6 мес., а затем на 2 этапе – два препарата (H и R или H и E) еще 4-6 мес.

Впервые выявленным больным с распространенным процессом в пределах 1-2 долей, с распадом (крупная каверна с одной стороны или мелкие каверны с двух сторон) и бактериовыделением назначали H+R+S+Z (25 мг/кг/сут. или E (15 мг/кг/сут.). Впервые выявленным больным с процессом, распространенным в 3 долях и более (милиарный или диссеминированный, казеозная пневмония с множественными крупными полостями деструкции, бактериовыделением назначали H+R (или рифабутин 5 мг/кг/сут.) +Z+E+S или K (15 мг/кг/сут.). Больным с хроническими формами туберкулеза или с предполагаемой устойчивостью МБТ назначали комбинацию из основных и резервных препаратов: протионамид (Pr) или этионамид (Et) 10-20 мг/кг/сут + максаквин или таривид 15-20 мг/кг/сут. + Z (E) + K или амикацин (А).
Больным с сопутствующей патологией печени (вирусной, алкогольной или смешанной этиологии) дозировка рифампицина снижали с 10 до 7,5 мг/кг/сут. или его заменяли рифабутином. Больным с энцефалопатией и полинейропатией вместо изониазида назначали феназид (7 мг/кг/сут.) или фтивазид (1,5-2 г/сут.). Больным с хроническим бронхитом в стадии обострения проводили курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия, ингаляции с антибактериальными препаратами и бронхолитиками.

С патогенетической целью широко применяли витаминотерапию (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновую и никотиновую кислоты), препараты, улучшающие метаболические процессы в печени (эссенциале, карсил и др.), ферментные препараты (мезим-форте, фестал, панзинорм и др.).

С целью дезинтоксикации применяли капельные инфузии растворов глюкозы, электролитов, декстранов. Больным с явлениями дисбактериоза кишечника проводили курс лечения эубиотиками (бифидум- и лактобактерин, бификол, бактисубтил и др.).
Если пациент инфицировался ВИЧ недавно и ему не показана высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРВТ), то в первую очередь проводят терапию туберкулеза схемой, включающей рифампицин.

Наиболее значимые лекарственные взаимодействия отмечаются между АРВП и рифампицином и рифабутином. Поскольку рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р-450, осуществляющего метаболизм ИП ВИЧ, одновременное назначение рифампицина и АРВП этой группы невозможно. Рифабутин влияет на метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ в меньшей степени, поэтому возможен их одновременный прием, причем суточная доза рифабутина должна быть уменьшена до 150 мг.

Если пациенту необходима терапия ВИЧ-инфекции, то выбирают схему лечения туберкулеза, включающую рифабутин или стрептомицин. Кроме того, пациенту можно назначать схему ВААРВТ, состоящую из 3 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, которые не взаимодействуют с противотуберкулезными препаратами.
Учитывая исключительную сложность одновременного приема большого количества лекарственных средств (4 противотуб.+ 3-4 АРВП), целесообразно начинать с противотуберкулезной терапии, отложив начало ВААРВТ на 2-3 мес., когда состояние больного улучшится и можно будет уменьшить объем противотуберкулезной терапии.

Данные литературы показывают, что у ВИЧ-инфицированных интенсивная противотуберкулезная терапия обычно давала хороший эффект.
Однако, как свидетельствуют клиницисты, традиционная терапия туберкулеза легких у больных в терминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной, прогноз остается неблагоприятным. Обычно эти больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (часто от пневмоцистной пневмонии), но туберкулез почти никогда не бывает главной причиной смерти.

Создание вакцины для СПИДа и ВИЧ-инфекции представляет актуальную проблему. В настоящее время вакцинация различными антигенами и комбинациями антигенов исследуется на экспериментальных моделях и проходит фазу клинических испытаний. Требуют дальнейшей разработки вопросы вакцинации ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом против опасных для их жизни инфекций, таких как гепатит В, туберкулез и др.

Полученную в 1921 г. A. Сalmette и C. Guerin вакцину BCG с успехом применяют во всем мире для создания искусственного противотуберкулезного иммунитета. Однако, ВОЗ (1987 г.) рекомендовала не проводить вакцинацию BCG детям и взрослым при СПИДе, даже бессимптомным ВИЧ-носителям, проживающим в районах риска по туберкулезу. За последние годы выявлено, что в развивающихся странах Африки, где существует высокая эпидемиологическая опасность по туберкулезу и СПИДу, следует вакцинировать только бессимптомных носителей ВИЧ-инфекции (т.к. риск развития у них туберкулеза выше, чем потенциальная опасность осложнений вакцинации БЦЖ. Для усовершенствования вакцины БЦЖ проводится генетическая трансформация БЦЖ путем внедрения плазмид и создания поливалентной рекомбинантной вакцины БЦЖ, что требует дальнейшего изучения.

И в завершение следует отметить, что в данной лекции были освещены современные особенности диагностики и клинической картины СПИДа и туберкулеза легких в их взаимовлиянии и взаимоотягощении с ухудшением терапевтического прогноза, а также новые подходы к лечению этого контингента больных.

Елена Людвиченко
НМАПО им. П.Л. Шупика

источник