С целью создания высокой концентрации противотуберкулезных препаратов непосредственно в крови может быть рекомендовано по определенным показаниям внутривенное применение лекарственных веществ. Внутривенное введение производится капельным методом через капельницу или струйно шприцем.
Показания к внутривенному применению химиопрепаратов следующие:
- 1) инфильтративный или диссеминированный туберкулез, протекающий с явлениями глубокой интоксикации;
- 2) хронические формы туберкулеза легких: фиброзно-кавернозный и диссеминированный туберкулез с наличием лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза в мокроте;
- 3) неэффективность химиотерапии, выявившаяся через более или менее длительный срок ее применения у больных различными формами туберкулеза.
- 4) плохая переносимость препаратов при обычных методах их введения;
- 5) силикотуберкулез, протекающий с явлениями тяжелой интоксикации.
Противопоказанием к внутривенному введению противотуберкулезных препаратов являются заболевания печени и почек. Рекомендуются следующие прописи антибактериальных препаратов для внутривенного введения.
Приготовление раствора Г1АСК производится со стабилизатором (ронгалитом), дающим возможность стерилизовать раствор автоклавированием и сохранять его в герметически закрытых флаконах.
В смеси, как в первую, так и во вторую, можно дополнительно вводить растворимый этионамид в дозе 0,5 г или давать дополнительно препараты обычными методами введения.
Техника внутривенных капельных вливаний общепринятая, с соблюдением правил асептики, как и при переливании крови. В вену локтевого сгиба (предплечья, кисти) вводят иглу. При появлении крови из просвета иглы (что свидетельствует о попадании в вену) к последней присоединяют канюлю, соединенную через систему трубок с флаконом, содержащим смесь лекарственных веществ. Лейкопластырем фиксируют канюлю и резиновую трубку к руке. Необходим периодический контроль скорости инфузии. Наиболее целесообразная скорость инфузии 30—60 капель в минуту. Общее время вливания при этом составляет 1 1/2—2 ч. Первые 2 или 3 вливания необходимо проводить более медленно (в течение 3— 4 ч). После употребления систему трубок отсоединяют от флакона и тщательно промывают проточной водой, затем завертывают в марлю и закладывают в стерилизатор. Иглы прочищают мандреном и кипятят отдельно.
Системы заливают дистиллированной водой и за 1 1/2 ч до употребления кипятят в течение 40 мин с момента закипания.
Необходимо прочищать канюли систем через каждые 7 дней и менять резиновые трубки через каждые 14 дней. Это необходимо делать регулярно, так как в металлических канюлях могут оставаться сгустки крови, продукты окислов металлов, а трубки от кипячения теряют эластичность и становятся пористыми.
источник
Лечение таким способом показано следующим больным: остро- протекающими, распространенными формами туберкулеза легких; с затяжным тяжелым обострением хронического деструктивного туберкулеза легких; у которых препараты, принимаемые внутрь и вводимые внутримышечно, недостаточно эффективны; с прогрессирующим течением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и которым противопоказано назначение рифампицина и этамбутола или которые эти препараты не переносят; страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; недисциплинированным, в том числе злоупотребляющим алкологем, нерегулярно принимающим лекарства внутрь; находящимся в пред- и послеоперационном периодах.
Для внутривенного введения используют растворы ПАСК, изо- ниазида, салюзида растворимого, этионамида гидрохлорида.
Внутривенно капельно инъекцируется свежий стерильный изотонический 3 % раствор ПАСК, к которому добавлен стабилизатор-антиокислитель ронгалит (0,5 г на 100 мл раствора ПАСК).
Во флаконы с раствором ПАСК перед инфузией можно добавить 10 % стерильный раствор изониазида, из расчета 10—15 мг/кг. Или раствор изониазида заменить 5 % раствором салюзида растворимого, не более 10 мл, что соответствует 0,5 г препарата.
Для определения толерантности больного за 7—10 дней до ин- фузии препарат назначают внутрь. Лечение внутривенным способом начинают с вливания только 3 % раствора ПАСК. В первый день рекомендуется вводить 250 мл раствора. Если он хорошо переносится, вливают 400—500 мл, что соответствует приему 12— 15 г препарата (0,2 г/кг). Больным с массой тела менее 50 кг эту дозу ПАСК уменьшают до 10 г. Во флаконы с раствором ПАСК непосредственно перед использованием добавляют стерильный раствор изониазида, сначала в половинной, а затем — в полной дозе (10—15 мг/кг).
Изониазид в той же дозе можно вводить изолированно, используя растворителем свежий апирогенный изотонический раствор натрия хлорида (0,9 %). Во флаконы 400—500 мл стерильного изотонического раствора непосредственно перед вливанием добавляют 10 % стернальный раствор изониазида. В первый день лечения вводят раствор изониазида в половину суточной дозы, в дальнейшем, при хорошей переносимости препарата, — в полной дозе. Предварительно, до вливания, изониазид следует назначать внутрь в течение 3—5 дней.
Реже практикуется «экспрессное» внутривенное введение 10 % раствора изониазида в дозах не более 15 мг/кг. Если его вливать струйно в небольшом объеме растворителя (шприцем), учащаются отрицательные реакции. Поэтому лучше использовать этот метод кратковременно лишь у незначительного числа больных.
Для внутривенного введения этионамида гидрохлорида содержимое флакона (0,5 г препарата) разводят ех 1етроге в 300—400 мл стерильного апирогенного раствора натрия хлорида. Чтобы предотвратить развитие флебитов и тромбофлебитов, к нему добав-ля- ют 1,5 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната. В первые 2—3 дня лечения вводят 0,25 г препарата, в дальнейшем, если он хорошо переносится, — 0,5 г. В капельницы с раствором этионамида гидрохлорида непосредственно перед вливанием можно добавить 10 % раствор изониазида, сначала — в половинной, а затем — в полной дозе (10—15 мг/кг). Запрещается вводить раствор этионамида гидрохлорида вместе с раствором ПАСК, потому что этионамид выпадет в осадок.
Растворы препаратов вводят капельно в вены локтевого сгиба или тыльной стороны кистей рук в течение 2—3 часов. Начинают введение с 20 капель в минуту. Через 15—20 минут, если нет отрицательных реакций, вливание ускоряют до 40—60 капель в минуту. Скорость вливания необходимо поддерживать постоянной.
Внутривенные вливания антибактериальных препаратов проводят ежедневно (кроме воскресных дней) или 2—3 раза в неделю (интермиттирующим способом). Продолжительность курса лечения зависит от переносимости лекарств и эффективности терапии. Обычно инфузии выполняются 3—4 месяца больным свежим деструктивным туберкулезом легких и 5—7 месяцев — больным хроническим туберкулезом.
Не следует вводить в вену многокомпонентные растворы, в которых кроме противотуберкулезных препаратов много других средств (витамины, антибиотики, гормоны, гепарин, АТФ и др.), из-за опасности резкого учащения у больных побочных реакций вследствие сенсибилизаций к ним организма, возможной лекарственной несовместимости, полипрагмазии.
Внутривенное введение препаратов пожилым больным лучше ограничить.
интратрахеального введения лекарств
Лечить специфические и неспецифические поражения бронхов у больных туберкулезом необходимо комплексно: общими и местными способами. Больным с поражением бронхов, установленным бронхоскопически или клинически (блокированные каверны, долго незаживающие полости распада с бацилловыделением, упорный регионарный бронхит и др.), показано местное лечение: интратра- хеальные вливания или ингаляции аэрозолей.
Выбор метода местного назначения лекарственных средств определяется индивидуальной переносимостью этих способов лечения больным. Однако необходимо исходить из того, что больным с распространенными (двусторонними) специфическими, так и, особенно, с неспецифическими поражениями слизистой оболочки бронхов более показаны ингаляции аэрозолей, а больным с локальными изменениями бронхов — интратрахеальные вливания лекарств.
Существует много способов введения в бронхи лекарств: пунк- ционно-бронхиальные, катетеризационные-чрезгортанные (эндо- бронхиальный, эндотрахеальный, эндокавернозный, трахеостоми- ческий), трансторакальный (эндокавернозный), аспирационные ин- тратрахеобронхиальные введения гортанным шприцем, бронхоскопические (эндобронхиальный, трансбронхиальный) и другие. Вследствие простоты выполнения и хорошей переносимости большинством больных наиболее широко практикуется интратрахе- альное вливание препаратов гортанным шприцем и эндобронхи- альное введение лекарств через катетер.
Интратрахеальное вливание препаратов гортанным шприцем. Эту процедуру выполняют в стационарных и амбулаторных условиях. Для анестезии чаще всего применяют растворы новокаина (10 % 10 мл на манипуляцию), пиромекаина (1—2 % от 3—5 до 15 мл), лидокаина (2 % до 10 мл) и другие.
Обычно через несколько минут после легкой анестезии корня языка и глотки (для выключения рвотного рефлекса) анестезируют голосовые связки, используя для этого обычный гортанный шприц, шприц для внутриматочных введений, соответственно изменив кривизну наконечника, или препараты в аэрозольных упаковках со специальным наконечником. С этой целью, глядя в гортанное зеркало, во время фонации орошают голосовые связки 1—2 мл раствора анестетика. Столько же анестезирующего препарата вводится в трахею. Иноща, в зависимости от силы рвотного и кашлевого рефлексов, приходится расходовать больше анестетика, но в пределах допустимых доз. Если больной выделяет много мокроты (100 мл и более), ему следует до анестезии промыть бронхи изотоническим раствором (10—30 мл). Если кашлевой рефлекс снижен, лекарственные растворы можно вливать в трахею и бронхи без предварительной анестезии. В зависимости от времени действия примененного анестетика несколько минут выжидают, а затем вводят в трахею, контролируя свои действия по зеркалу, предварительно подогретый до температуры тела лекарственный раствор.
Эндобронхиальное введение лекарств через катетер. Если установлено, что носовые ходы свободны, нет искривления носовой перегородки и других ЛОР-нарушений, рационально вводить лекарства эндобронхиальные через тонкий резиновый катетер (№
9— 12), вставленный через нос.
Эту манипуляцию выполняют утром натощак в процедурной или специальной комнате. Методика ее проведения заключается в следующем.
Больного садят на стул, слегка запрокинув голову. Путем закапывания, распыления или смазывания 10 % раствором новокаина (10 мл), 2 % раствором лидокаина (10—20 мл) или 2 % раствором пирамикаина (10—15 мл) анестезируют носовые ходы, заднюю стенку глотки и голосовые связки.
Больной должен высунуть язык и удерживать его своей рукой через марлевую салфетку. Через 5 минут после анестезии промытый, прокипяченный, продутый и смазанный вазелином катетер вставляют в ноздрю и осторожными толчкообразными и полувра- щательными движениями продвигают во время глубокого вдоха через нижний носовой вход в глотку, гортань и через голосовые связки в трахею. Затем через катетер дополнительно вливают 5— 10 мл раствора любого анестетика, чтобы подавить кашлевый рефлекс с туссигенной зоны в области бифуркации трахеи. Спустя 5 минут после анестезии вводят лекарственное средство.
Методику проведения аэрозольтерапии и описания смесей лекарств для ингаляций см. в разделе «Аэрозольтерапия болезней бронхолегочной системы».
источник
Одним их высокоэффективных и строго контролируемых методов химиотерапии туберкулеза легких является внутривенная химиотерапия.
Для внутривенного применения разрешены ПАСК, изониазид, салюзид растворимый и этионамида гидрохлорид. При внутривенном введении противотуберкулезных препаратов создаются высокие бактериостатические концентрации в крови, в легких и участках их поражения, особенно в первые часы инфузии.
Внутривенная химиотерапия показана при остро протекающих и распространенных формах туберкулеза легких, затянувшемся обострении хронических деструктивных процессов. Ее следует использовать в пред- и послеоперационном периоде с целью предупреждения развития послеоперационных осложнений и возможного обострения процесса.
В настоящее время она остается одним из методов лечения больных с отягощенным, прогрессирующим течением фиброзно-каверзного туберкулеза легких при противопоказаниях к назначению или непереносимости рифампицина и этамбутола.
Внутривенная методика используется также при лечении больных туберкулезом, страдающих сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения или перенесших гастрэктомию. Такую терапию рекомендуется проводить недисциплинированным больным, в том числе злоупотребляющим алкоголем и нерегулярно принимающим лекарства внутрь.
Методика лечения технически проста и может применяться в любом специализированном учреждении. Инфузии проводят под тщательным контролем врача опытные процедурные медицинские сестры в процедурном кабинете или в специально выделенных для этого палатах при строгом соблюдении асептики.
Для внутривенных капельных инъекций применяют свежий стерильный изотонический раствор, 3 % раствор натрия ПАСК с добавлением стабилизатора-антиокислителя 0,5 % раствора ронгалита (натриевая соль формальдегид—сульфоксиловой кислоты). Для приготовления раствора ПАСК следует использовать только свежую апирогенную дистиллированную (лучше бидистиллирован-ную) воду. Раствор ПАСК должен быть прозрачным, бесцветным, без запаха и иметь комнатную температуру (+20 °С, рН раствора — 6,8—8,1).
Во флаконы с раствором ПАСК непосредственно перед употреблением можно добавлять 10 % стерильный раствор изониазида.
Больным с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки внутривенно капельно можно вводить раствор этионамида гидрохлорида. Его выпускают во флаконах, в каждом из которых содержится количество, эквивалентное 0,5 г этионамида. Раствор готовят ex tempore: 0,5 г — разводят в 300—400 мл стерильного апирогенного изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 1,5 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната.
Этионамида гидрохлорид представляет собой соль соляной кислоты: рН его раствора 3,0—3,5. Введение в вену такого кислого раствора приводит к быстрому развитию флебитов и тромбофлебитов. Поэтому в целях их профилактики необходимо добавление (для подщелачивания) натрия гидрокарбоната, который повышает рН раствора этионамида гидрохлорида до 4,0—4,5. Перед употреблением раствор должен быть совершенно прозрачным. Вместо изотонического раствора натрия хлорида можно использовать 5 % раствор глюкозы.
По показаниям в капельницы с раствором этионамида гидрохлорида добавляют непосредственно перед вливанием 10 % стерильный раствор изониазида.
Запрещается вводить раствор этионамида гидрохлорида одновременно с раствором ПАСК, так как при этом этионамид выпадает в осадок. Для инфузий пользуются стерильной системой, предназначенной для переливания крови. Растворы препаратов вводят капельно в течение 2—3 ч в вены локтевого сгиба. Начинают с введения 20 капель в минуту, спустя некоторое время (через 15—20 мин) при отсутствии общих и местных реакций увеличивают скорость вливания до 40—60 капель в минуту. Скорость инфузий надо поддерживать постоянной. Не следует форсировать вливания препаратов в меньших объемах растворителя во избежание общих и сосудистых осложнений.
Внутривенное лечение проводят ежедневно (кроме воскресных дней) или интермиттирующим (2—3 раза в неделю) способом. Продолжительность курса внутривенной капельной химиотерапии зависит от ее эффективности и переносимости; в среднем она составляет 3—4 мес. для больных со свежим деструктивным туберкулезом легких и 5—7 мес. — с хроническим.
При отсутствии ожидаемого эффекта после 15—20 вливаний следует модифицировать методику внутривенного лечения (изменить комбинацию вводимых препаратов, их дозы и пр.). При вливании в вену указанных выше растворов противотуберкулезных препаратов больным можно дополнительно назначать другие туберкулостатические препараты и другие лекарственные средства по общепринятой методике.
Внутривенная химиотерапия противопоказана больным флебитами, тромбофлебитами, при плохом развитии подкожных вен или их облитерации, при декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, при гипертонической болезни II—III стадии, при ишемической болезни сердца, при распространенном атеросклерозе, при расстройствах мозгового кровообращения, при заболеваниях печени и почек с их дисфункцией, при амилоидозе внутренних органов, при геморрагическом диатезе, при наклонности к кровотечениям (в том числе легочным), при нарушениях свертываемости крови, при эпилепсии, при тяжелых формах сахарного диабета, при микседеме, при лекарственной аллергии, при беременности.
источник
Противотуберкулезные средства – химиотерапевтические средства, подавляющие рост кислотоустойчивых микобактерий, снижающие вирулентность, предупреждающие и снижающие заболеваемость туберкулезом.
основные противотуберкулезные препараты
Изониазид, рифампицин (рифампин), этамбутол, пиразинамид, стрептомицин
резервные противотуберкулезные препараты.
Этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, флоримицин, рифабутин, амикацин, ломефлоксацин, тиоацетазон, ПАСК
другие препараты (кроме основных и резервных), которые могут использоваться при терапии туберкулёза.
Азитромицин, кларитромицин, дапсон, клофазимин, тетрациклины
наиболее активные противотуберкулезные средства.
Изониазид, рифампицин (рифампин), рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)
противотуберкулезные средства средней активности
Стрептомицин, канамицин, пиразинамид, протионамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, семозид, метозид, фтивазид, капреомицин.
противотуберкулезные средства умеренной активности.
ПАСК, тиоацетазон, солютизон, пасомицин
бактериостатические противотуберкулезные средства.
а) бактерицидные и бактериостатические: изониазид, рифампицин
б) только бактериостатические: пиразинамид, этамбутол, протионамид, ПАСК, тиоацетазон.
противотуберкулезные средства, действующие на микобактерий, локализованных внутриклеточно.
Изониазид, рифампицин, стрептомицин, циклосерин
Спектр действия противотуберкулезных средств.
Синтетические противотуберкулезные средства – узкого спектра действия (только микобактерии туберкулеза, иногда микобактерии лепры)
Антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза – широкого спектра действия (многие МБ)
Назвать спектр действия синтетических противотуберкулезных средств.
Эффективны только против микобактерий туберкулеза, некоторые соединения эффективны и в отношении микобактерий проказы. На другие МБ практически не влияют.
спектр действия противотуберкулезных антибиотиков.
Широкий спектр антимикробной активности.
Механизм действия изониазида.
Ингибирование ферментов, необходимых для синтеза миколевых кислот клеточной стенки микобактерий.
Механизм действия этамбутола.
1. Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки микобактерий, оказывает бактериостатическое действие.
2. Угнетает синтез РНК микобактерий.
Механизм действия пиразинамида.
Механизм действия точно не известен, однако важнейшим условием его антимикробной активности является превращение в пиразинокарбоновую кислоту. Действует в основном бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами.
Особенности химиопрофилактики туберкулеза у инфицированных и неинфицированных лиц.
У неинфицированных лиц проводят первичную профилактику вакциной БЦЖ, у инфицированных лиц проводят вторичную профилактику одним препаратом (изониазидом) коротким курсом, если отсутствуют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза.
В чем отличие первичной и вторичной химиотерапии туберкулеза.
Первичная химиотерапия – химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом.
Вторичная химиотерапия – химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.
Принципы лечения туберкулеза.
1) лечение следует начинать как можно раньше, когда еще нет морфологических изменений в органах
3) длительное (курс до 18 мес) непрерывное (строгое соблюдение режима приема ЛС) лечение
4) этапность лечения (основной курс – 2 этапа: 1) интенсивное лечение для перевода открытой формы в закрытую, ликвидации полостей распада; 2) закрепление достигнутых результатов, предотвращение рецидивов)
5) преемственность лечения на различных этапах: как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар) санаторий амбулаторное лечение диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами
6) комбинирование препаратов (до 6 по ВОЗ, обязательно использование изониазида; дозы препаратов обычно не уменьшаются; нельзя комбинировать препараты с одинаковыми побочными эффектами)
7) индивидуальный подход к пациенту
Длительность стандартного курса лечения туберкулеза.
«Короткий» курс лечения туберкулеза, рекомендованный ВОЗ. Его обоснование и длительность.
DOTS (с англ. «короткий курс лечения туберкулеза под непосредственным наблюдением») — многоцелевая комплексная стратегия борьбы с туберкулезом, предложенная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких.
политическую и финансовую поддержку правительством противотуберкулезной программы;
выявление туберкулеза с помощью исследования мокроты у всех больных, обратившихся с симптомами, указывающими на туберкулез;
стандартный курс лечения в течение 6-8 месяцев при непосредственном контроле за приемом лекарств;
регулярное и непрерывное обеспечение всеми основными противотуберкулезными лекарствами;
регистрацию и отчетность для оценки результатов лечения каждого больного и противотуберкулезной программы в целом
уменьшить «хранилище» инфекции, риск заразиться и заболеть туберкулезом
остановить рост числа хронических больных с резистентными формами туберкулеза, снизив рост смертности и заболеваемости
комбинированные препараты для лечения туберкулеза.
Рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)
Побочные эффекты изониазида.
а) гепатотоксичность: временное бессимптомное повышение активности трансаминаз, редко гепатит
б) нейротоксичность: раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании, редко — энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва в) реакции гиперчувствительности: лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит
г) гематотоксичность: сидеробластная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз
д) эндокринные нарушения: гинекомастия, дисменорея, кушингоид
Побочные эффекты этамбутола.
а) неврит зрительного нерва, периферические нейропатии
б) реакции гиперчувствительности — дерматит, артралгия, лихорадка
в) металлический вкус во рту
г) диспептические расстройства
Побочные эффекты пиразинамида.
а) диспептические явления: тошнота и рвота
б) гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз
в) нефротоксичность: интерстициальный нефрит
г) гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями (основной метаболит — пиразиноевая кислота — ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты)
д) гематотоксичность — тромбоцитопения, сидеробластная анемия.
Побочные эффекты рифампицина.
а) диспептические и диспепсические явления
б) окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости в оранжево-красный цвет
в) гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита)
г) гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия
д) гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия)
Профилактика побочного действия противотуберкулезных средств
введение витаминов В1, В6, В12, С
дробное назначение препарата или его отмена на короткое время
применение препаратов висмута для снижения раздражения слизистой ЖКТ
введение глутаминовой кислоты, антигистаминных препаратов, препаратов кальция для предотвращения аллергических реакций
избегать применения препаратов, не совместимых с противотуберкулезными ЛС
мониторинг функционального состояния систем организма, на которые влияют применяемые ЛС
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, этионамид.
Гидразид изоникотиновой кислоты.
Синонимы: ГИНК, Тубазид, Andrazide, Chemiazide, Cotinazine, Dinacrin, Ditubin, Eutizon, Hidranizil, INH, Isocotin, Isonicazid, Isonicid, Isonizid, Isotebezid, Neoteben, Niadrin, Nicazid, Nicotibina, Nicozid, Nydrazid, Pelazid, Pycazide, Pyrizidin, Rimicid, Rimifon, Tebexin, Tibizid, Zonazide и др.
Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты, нашедших применение в качестве противотуберкулезных средств. Другие препараты этой группы (фтивазид и др.) могут рассматриваться как производные гидразида изоникотиновой кислоты.
Изониазид обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает.
Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в крови обнаруживается через 1 — 4 ч после приема внутрь; в течение 6 — 24 ч после приема разовой дозы в крови сохраняется туберкулостатическая концентрация. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в различных тканях и жидкостях организма. Выводится главным образом почками.
Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остропротекающих процессах.
Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. При смешанной инфекции нужно одновременно с изониазидом принимать другие антибактериальные препараты антибиотики (широкого спектра действия), сульфаниламиды, фторхинолины (см. Офлоксацин) и др.
Применяют изониазид внутрь, внутрикавернозно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно.
При назначении изониазида и других препаратов — производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) следует учитывать, что в организме эти препараты инактивируются с разной быстротой. Степень инактивирования определяют по содержанию активного ГИНК в крови и моче. Чем быстрее препарат инактивируется в крови, тем больше его требуется для обеспечения туберкулостатической концентрации в крови, поэтому больным, в организме которых происходит быстрая инактивация, дают препарат в несколько больших дозах. К относят больных, выделяющих в сутки с мочой до 10 % активного изониазида по отношению к принятой дозе, а к > — выделяющих менее 10 %.
Суточную дозу устанавливают индивидуально в зависимости от характера и формы заболевания, степени инактивации и переносимости. Лечение длительное.
Профилактический курс 2 мес.
Внутримышечно (и внутривенно) изониазид вводят при активных формах туберкулеза, если больной испытывает затруднения при приеме внутрь (заболевания желудочно-кишечного тракта, непереносимость).
Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который принимают внутрь одновременно с инъекцией изониазида или вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции.
Внутривенно вводят изониазид взрослым и подросткам при распространенных формах туберкулеза легких, при массивном бактериовыделении и при невозможности приема внутрь.
Для предупреждения и уменьшения побочных явлений, применяют пиридоксин, а также глутаминовую кислоту. Пиридоксин вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции изониазида или дают внутрь каждые 2 ч после инъекции. Глутаминовую кислоту принимают по 1, 0 — 1, 5 г в сутки.
При внутривенном введении изониазида больной должен после инъекции соблюдать постельный режим в течение 1 — 1, 5 ч.
Внутрикавернозно вводят 10 % раствор в суточной дозе 10 — 15 мг/кг преимущественно взрослым при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при бактериовыделении и подготовке к операции.
Ингаляционно применяют 10 % раствор по 5 — 10 мг/кг в сутки (в 1 — 2 приема). Курс лечения — в течение 1 — 6 мес ежедневно.
При применении изониазида и других препаратов этого ряда (фтивазид, метазид и др.) могут наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. Возможны эйфория, ухудшение сна, в редких случаях — развитие психоза, а также появление периферического неврита с возникновением атрофии мышц и паралича конечностей. Изредка наблюдается лекарственный гепатит. Очень редко при лечении изониазидом у мужчин отмечаются гинекомастия, у женщин — меноррагии. У больных эпилепсией могут учащаться припадки.
Обычно побочные явления проходят при уменьшении дозы или временном перерыве в приеме препарата.
Для уменьшения побочных явлений, помимо пиридоксина и глутаминовой кислоты, рекомендуются растворы тиамина — внутримышечно 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида или 1 мл 6 % раствора тиамина бромида (при парестезиях), натривая соль АТФ.
Противопоказания: эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит, нарушения функций печени и почек, выраженный атеросклероз.
Не следует принимать изониазид в дозе свыше 10 мг/кг при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-III стадии, ИБС, распространенном атеросклерозе, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.
Противопоказано внутривенное введение изониазида при флебитах.
Приготовленные из порошка растворы могут храниться при температуре не выше + 10 С не более 48 ч.
Изониазид в виде специальной лекарственной формы (раствор > — Solutio >) применяют как средство профилактики спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Препарат представляет собой раствор, содержащий в 1 л изониазид (10 г), поливинилпирролидон низкомолекулярный, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат и воду. Прозрачная жидкость (бесцветная или желтого цвета). Пенится при взбалтывании.
Действие обусловлено способностью изониазида блокировать активность ферментов, участвующих в биосинтезе коллагена (пропилгидроксилаза, лизилоксидаза).
Применяют однократно, в брюшную полость после операции и тщательного гемостаза перед ушиванием операционной раны.
В отдельных случаях возможны аллергические реакции.
РИФАМПИЦИН (Rifampicinum). 3(4-Метил-1-пиперазинил-иминометил)-рифамицин SV 2 .
Полусинтетический антибиотик, производное рифамицина (см.).
Синонимы: Бенемицин, Рифадин, Рифамор, Benemycin, Rifadin, Rifaldazin, Rifaldin, Rifamor, Rifampin, Rifoldin, Riforal, Rimactan, Ripamisin, Tubocin и др.
Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.
В отличие от рифамицина рифампицин более эффективен при приеме внутрь, а также имеет более широкий антибактериальный спектр действия.
Рифампицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 — 2, 5 ч. после приема внутрь.
При внутривенном капельном введении максимальная концентрация рифампицина наблюдается к концу инфузии. На терапевтическом уровне концентрация препарата при приеме внутрь и внутривенном введении поддерживается в течение 8 — 12 ч, в отношении высокочувствительных возбудителей — в течение 24 ч. Рифампицин хорошо проникает в ткани и жидкости организма и обнаруживается в терапевтических концентрациях в плевральном экссудате, мокроте, содержимом каверн, костной ткани. Наибольшая концентрация препарата создается в тканях печени и почек. Из организма выводится с желчью и мочой.
Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибиотиками не наблюдается (за исключением рифамицина).
Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.
Кроме того, препарат применяют при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей (бронхит, пневмония), вызываемых полирезистентными стафилококками, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями.
В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов, рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях только в тех случаях, если неэффективны другие антибиотики.
Рифампицин оказывает вирулоцидное действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита; в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде.
Рифампицин принимают внутрь натощак или вводят внутривенно капельно (только взрослым).
Внутривенное введение рифампицина рекомендуется при остро прогрессирующих и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких, тяжелых гнойно-септических процессах, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию препарата в крови и если прием препарата внутрь затруднен или плохо переносится больным.
Общая продолжительность применения рифампицина при туберкулезе определяется эффективностью лечения и может достигать 1 года.
При лечении туберкулеза рифампицином (внутривенно), у больных с сахарным диабетом рекомендуется на каждые 4 — 5 г глюкозы (растворителя) вводить 2 ЕД инсулина.
Монотерапия туберкулеза рифампицином часто сопровождается раэвитием устойчивости возбудителя к антибиотику, поэтому его следует сочетать с другими противотуберкулезными средствами (стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.
Лечение проводят комплексно с иммуностимулирующими средствами.
При инфекциях нетуберкулезной природы, взрослые принимают рифампицин внутрь.
При острой гонорее назначают внутрь.
Для профилактики бешенства, взрослым дают внутрь. Длительность применения 5 — 7 дней. Лечение проводят одновременно с активной иммунизацией.
Лечение рифампицином должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Возможны аллергические реакции (разной степени тяжести), хотя наблюдаются они относительно редко; кроме того — диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. При длительном приеме препарата необходимо периодически исследовать функцию печени и проводить анализы крови (в связи с возможностью развития лейкопении).
При быстром внутривенном введении может снизиться АД, а при длительном введении — развиться флебит.
Препарат уменьшает активность непрямых антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, препаратов наперстянки. При одновременном приеме антикоагулянтов и рифампицина, при отмене последнего доза антикоагулянтов должна быть уменьшена.
Препарат имеет яркий коричнево-красный цвет. Он окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжевокрасноватый цвет.
Рифампицин противопоказан детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, гепатите и повышенной чувствительности к препарату.
Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности и флебите.
Амид пиразинкарбоновой кислоты.
Синонимы: Тизамид, Aldinamid, Саvizide, Ерrazin, Fаrmizina, Isopyrasin, Novamid, Рiraldina, Руracinamide, Руrаzinamide, Теbrazid, Тisamid, Zinamide.
Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противитуберкулезным препаратам I и II ряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах.
При лечении одним пиразинамидом возможно быстрое развитие к нему устойчивости микобактерий туберкулеза, поэтому его, как правило, комбинируют с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, стрептомицин и др.).
Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.
При лечении пиразинамидом могут возникать аллергические реакции: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции и др. Возможны также диспепсические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изредка — повышенная возбудимость, беспокойство. При длительном применении может оказывать токсическое действие на печень.
В процессе лечения пиразинамидом необходимо следить за функцией печени, проводя биохимические пробы (тимоловая проба, определение уровня билирубина, исследование глутаминощавелевокислой аминоферазы сыворотки крови и др.). При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначение метионина, липокаина, глюкозы, витамина В .
Имеются данные о задержке в организме под влиянием пиразинамида мочевой кислоты и возможности повышения в суставах болей подагрического характера, целесообразно поэтому определять содержание мочевой кислоты в крови.
Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.
ЭТАМБУТОЛ (Ethambutolum). (+)-N, N-Этилен-бис-(2-аминобутан-1-ола), или (+)-N, N-бис[1-(оксиметил)-пропил]-этилендиимина дигидрохлорид.
Синонимы: Диамбутол, Миамбутол, Afimocil, Ambutol, Anvital, Batacox, Cidanbutol, Clobutol, Dadibutol, Dexаmbutol, Diambutol, Еbutol, Etambin, Ethаmbutol, Farmabutol, Li-Butol, Miambutol, Myambutol, Мycobutol, Temibutol, Tibistal, Тubetol и др.
Оказывает выраженное туберкулостатическое действие, на другие патогенные микрорганизмы не действует. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; выделяется главным образом с мочой.
Применяют при лечении различных форм туберкулеза в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. Имеются данные о высокой эффективности этамбутола в сочетании с рифампицином у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.
Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака.
При приеме этамбутола могут усилиться кашель, увеличиться количество мокроты, появиться диспепсические явления, парестезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь, ухудшиться острота зрения (уменьшение центрального или периферического поля зрения, образование скотом). Эти явления обычно проходят после отмены препарата (через 2 — 8 нед.).
В процессе лечения необходим систематический контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями состояния глаза.
Противопоказания: воспаление зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаза, диабетическая ретинопатия, беременность.
Тиоамид a -этилизоникотиновой кислоты, или 2-этил-4-тиокарбамоил-4-пиридин.
Синонимы: Тионид, Трекатор, Amidazin, Athioniamid, Ethionamide, Ethioniamide, Etionizina, Iridozin, 1314 TH, Nizotin, Rigenicid, Thianid, Thionid, Trecator, Trescatyl и др.
Этионамид является тиоамидом изоникотиновой кислоты. По структуре и антибактериальным свойствам близок к изониазиду, но менее активен, вместе с тем действует на устойчивые к изониазиду штаммы микобактерий.
Ранее рассматривался как противотуберкулезный препарат II ряда. В настоящее время более широко применяют его аналог протионамид (см.).
Назначают внутрь и в свечах.
Препарат принимают после еды.
Этионамид можно комбинировать с основными противотуберкулезными препаратами, если к ним сохранена чувствительность микобактерий, а также вместе с циклосерином или пиразинамидом.
Этионамид применяют также для лечения лепры.
При приеме этионамида могут наблюдаться диспепсические расстройства: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потеря массы тела. Отмечаются также высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита. Изредка наблюдается бессоница, депрессия.
Для устранения побочного действия назначают никотинамид.
Можно применять также пиридоксин внутримышечно. Больным с пониженной кислотностью желудочного сока при приеме этионамида, следует принимать кислоту хлористоводородную (соляную) разведенную или желудочыый сок, а при повышенной кислотности — антацидные средства.
Этионамид надо назначать с осторожностью при заболеваниях желудочнокишечного тракта и печени.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение туберкулёза ставит перед собой определенные цели — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.
Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления:
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
В последнее время для оценки эффективности лечения туберкулёза пытаются применить понятие «качества жизни», достаточно распространённое и показавшее практическую ценность при различных заболеваниях.
Лечение туберкулёза необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом — это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапии.
Химиотерапия (этиотропное противотуберкулёзное лечение туберкулеза) — основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов.
Хирургическое лечение туберкулёза органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих хроническими формами туберкулёза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов. Хирургическое лечение туберкулёза является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению.
Патогенетическое лечение туберкулёза оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам течения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии.
Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
Лечение туберкулёза проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.
Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.
Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечебными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую.
Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения туберкулеза осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений его результатов.
Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особенности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.
Противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, Этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза. ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.
- Изониазид
- Рифампицин
- Пиразинамид
- Этамбутол
- Стрептомицин
- Канамицин (амикацин)
- Этионамид (протионамид)
- Циклосерин
- Капреомицин
- Аминосалициловая кислота
- Фторхинолоны
- Кларитромицин
- Амоксициллин + клавулановая кислота
- Клофазимин
- Линезолид
* Доказательная база применения отсутствует.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Комбинированные противотуберкулёзные препараты — двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза. С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулёзных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.
Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулёзными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные противотуберкулёзные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулёзных препаратов.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Химиотерапия туберкулёза — этиотропное (специфическое) лечение туберкулеза, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление её размножения (бактериостатический эффект). Химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулёзом.
Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.
Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.
При проведении химиотерапии большое значение имеет лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольшое количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам. Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептомицину, встречаются с частотой 1:1000 000, устойчивые к рифампицину — 1:100 000 000, устойчивые к этамбутолу — 1:100000. Поскольку в каверне диаметром 2 см находится около 100 млн микобактерий туберкулёза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулёзным препаратам мутанты. При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиотерапии, применении нерациональных сочетаний противотуберкулёзных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза. Основным фактором риска развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза является неэффективное лечение, особенно прерванное и незаконченное.
По мере затихания туберкулёзного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий туберкулёза. Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.
При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерий туберкулёза. которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии туберкулёза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий туберкулёза возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Изониазид, рифампицин, протионамид. Этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения. Одновременное назначение нескольких противотуберкулёзных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулёза на два периода или на две фазы лечения. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшение количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулёза в интенсивной фазе применяют 5 основных противотуберкулёзных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид. Этамбутол или стрептомицин в течение 2-3 мес. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулёза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции, находящиеся в очаге туберкулёзного воспаления. Изониазид бактерицидно воздействует на микобактерии туберкулёза, чувствительные к обоим препаратам, и убивает устойчивых к рифампицину возбудителей. Рифампицин также убивает микобактерии туберкулёза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерий туберкулеза, рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерий туберкулёза, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид. Добавление к этим препаратам пиразинамида, этамбутола и фторхннолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.
В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.
В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерий туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистируюших форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в лёгких. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.
Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.
При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма. В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.
Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.
Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректальное введение (клизмы, свечи).
Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный когортный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Режим химиотерапии туберкулёза, т.е. выбор оптимальной комбинации противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:
- характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам;
- эпидемиологической опасности (заразности) больного;
- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
- распространённости и тяжести процесса;
- лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;
- динамики клинических и функциональных показателей;
- динамики бактериовыделения;
- инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации изакрытие каверн).
Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.
Принимая во внимание необходимость различных подходов к химиотерапии для разных больных, используют разделение больных на группы в соответствии с режимами химиотерапии.
Выбирая режим химиотерапии, необходимо:
- определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;
- выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отдельных групп больных;
- определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствительности к ним микобактерий туберкулёза;
- обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях;
- организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;
- выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.
Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально в отношении каждого больного. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование должно помочь установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику; изменить методику химиотерапии или его организационные формы, назначить дополнительные лекарственные средства, а также использовать другие методы лечения, например коллапсотерапию, хирургическое лечение и др. Выбор лечебной тактики определяется, с одной стороны, особенностями туберкулёзного процесса и его динамикой, с другой — теми возможностями, которыми располагает врач.
Режим I химиотерапии назначают больным, у которых туберкулёз лёгких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным распространёнными формами туберкулёза лёгких, у которых не установлено бактериовыделения. Режим I химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза не превышает 5%, а также у больных при полном сохранении чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.
Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2-3 мес (до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности возбудителя методом абсолютных концентраций) четырёх препаратов из числа основных противотуберкулёзных средств (изониазид, рифампицин, пиразинамид, Этамбутол или стрептомицин). За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз назначенных противотуберкулёзных средств. Таким образом, длительность данной фазы лечения определяется количеством необходимых доз препарата. Такой расчёт длительности лечения используют при всех режимах химиотерапии.
Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространённости лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях первичной устойчивости к изониазиду и стрептомицину в качестве 4-го препарата используют Этамбутол, так как он в этом режиме эффективно воздействует на устойчивые к изониазиду и стрептомицину микобактерии туберкулёза.
Показанием для перехода к фазе продолжения терапии являются прекращение бактериовыделения и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в лёгких. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулёза к препаратам лечение продолжают в течение 4 мес (120 доз) изониазидом и рифампицином. Препараты принимают ежедневно или в интермиттирующем режиме. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса лечения составляет 6-7 мес.
При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, но при прекращении бактериовыделения к концу начальной фазы лечения через 2 мес возможен переход к фазе продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удлинением её сроков. При исходной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес либо рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет 8-10 мес.
При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину в фазе продолжения лечения применяют изониазид, пиразинамид и Этамбутол в течение 8 мес или изониазид и этамбутол в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10-12 мес.
При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лёгких интенсивная фаза лечения стандартным режимом химиотерапии должна быть продолжена еще на 1 мес (30 доз), пока не будут получены данные о лекарственной устойчивости возбудителя.
При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза химиотерапию корректируют. Возможно сочетание основных препаратов, к которым сохранилась чувствительность возбудителя, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными. В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из-за опасности формирования лекарственной устойчивости у возбудителя.
После коррекции химиотерапии интенсивная фаза лечения новой комбинацией противотуберкулёзных препаратов начинается повторно и продолжается в течение 2-3 мес до получения новых данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Дальнейшая тактика лечения и переход в фазу продолжения химиотерапии, а также её длительность определяются эффективностью интенсивной фазы и данными повторного исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза.
При выявлении у возбудителя МЛУ к изониазиду и рифампицину больному назначают режим IV химиотерапии.
Режим IIа химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулёза лёгких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза. Режим Па химиотерапии эффективен только в регионах, где уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулёза не превышает 5%, или у больных, при полном сохранении чувствительности возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам.
источник