Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Основное количество случаев туберкулёза обнаруживается при первичном обращении больного к докторам общей практики. Пациент, чувствуя недомогание, не сразу обращается за помощью к врачу. Появляется субфебрильная температура до 37,5 С, поддерживающаяся постоянно. Спустя некоторое время, присоединяется сухой кашель, иногда с выделением мокроты ( заядлые курильщики чаще всего не обращают на него внимания, ссылаясь на свою вредную привычку ). Вот тогда и стоит забеспокоиться, настало время обратиться к врачу. Каждый врач знает о широкой распространённости туберкулёза, поэтому при обращении пациента с характерными симптомами, должен задать больному контрольные вопросы, такие как:
- Болел ли ранее пациент туберкулёзом
- Болели ли его родственники туберкулёзом
- Находился ли он в контакте с больными туберкулёзом
- Не стоит ли пациент на учете в противотуберкулёзном учреждении по поводу наличия повышенной чувствительности на туберкулин
- Проходил ли ( и когда ) пациент флюорографию лёгких
- Находился ли пациент в заключении или в контакте с людьми, находившимися ранее в тюрьме
- Является ли он мигрантом, бездомным, проживает в неблагоприятных условиях и так далее
Общение с пациентом играет очень важную роль в диагностике туберкулёза. Из рассказа пациента можно узнать некоторые ключевые моменты заболевания, например перенесённые им ранее повторные респираторные инфекции или некоторые признаки скрытой туберкулёзной интоксикации, на которые указывает пациент.
После сбора анамнеза и тщательного обследования пациента приступают к проведению лабораторных и инструментальных исследований.
Небольшой участок кожи на внутренней поверхности предплечья, а именно средней его трети, обрабатывается этиловым спиртом. Иглу вводят внутрикожно, параллельно поверхности кожи, срезом иглы вверх. Вводится 0,1 мл туберкулина, что составляет одну его дозу. На месте введения туберкулина в коже образуется небольшой ( диаметр 7-8 мм ) белесоватого цвета пузырёк в виде лимонной корочки. Очень важно, чтоб пробу Манту производила специально обученная медицинская сестра, так как при неправильной технике выполнения результаты становятся недостоверными. Результаты пробы оцениваются через 72 часа после проведения пробы. Оценка производится доктором либо специально подготовленной медицинской сестрой. Вначале осматривают предплечье в месте введения туберкулина. Так можно обнаружить отсутствие внешних признаков реакции, наличие покраснения кожи или же скопление инфильтрата.
Нельзя путать покраснение кожи с инфильтратом. Для этого необходимо сравнить толщину кожной складки предплечья над здоровым участком, а затем на месте введения иглы. Отличие заключается в том, что при покраснении складки остаются одинаковой толщины, а при инфильтрате, складка над местом введения туберкулина утолщается. После внешнего обследования производят измерение диаметра реакции при помощи прозрачной линейки.
Выделяют три вида ответной реакции на туберкулин:
1. Отрицательная реакция – характеризуется полным отсутствием покраснения кожи и инфильтрата ( 0 – 1 мм ).
2. Сомнительная реакция – покраснение кожи различного размера или наличие инфильтрата диаметром 2 – 4 мм/
3. Положительная реакция – обязательное наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более.
В свою очередь положительные реакции так же можно разделить на несколько видов, в зависимости от диаметра инфильтрата:
- Слабоположительная – 5 – 9 мм.
- Средней интенсивности – 10 – 14 мм.
- Выраженная – 15 – 16 мм.
- Гиперергическая – у детей и подростков 17 мм и более, а у взрослых от 21 мм. Так же к этой категории относятся везикулонекротические реакции на коже.
- Усиливающаяся – реакция, сопровождаемая увеличением инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой.
1. Сбор и обработка мокроты: процедуру производят в специально подготовленном помещении, подальше от посторонних лиц. Наиболее распространённым методом является забор материала из гортани с помощью тампона. Слизь собирают во время кашля либо отхаркивания мокроты. Тампон помещается в специальный герметический контейнер и немедленно направляется на микробиологическое исследование. Так же сбор материалов производят при исследовании промывных вод бронхов и/или желудка, исследовании спинно-мозговой жидкости, плевральной жидкости, бронхоскопии, биопсии плевры, биопсии лёгкого.
2. Микроскопия мокроты:
Является самым быстрым и дешёвым методом выявления микобактерии туберкулёза. Метод основан на способности микобактерий сохранять свою окраску даже после обработки различными кислотными растворами. Так, они выявляются при помощи микроскопа в окрашенных мазках мокроты. На ряду с простой микроскопией используется и флюоресцентная микроскопия, в основу которой заложено использование, для выявления микобактерий, ультрафиолетовых лучей.
1. Полимеразная цепная реакция: заключается в расшифровке генетического материала микобактерии туберкулёза. Предназначен для обнаружения возбудителя в мокроте и распознавания разновидности бактерий. Метод обладает особой чувствительностью и специфичностью.
2. Определение лекарственной резистентности возбудителя
Чувствительными к какому либо определённому препарату считаются те штаммы микобактерий туберкулёза, на которые данный препарат в минимальной концентрации оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие.
Устойчивыми или резистентными к данному препарату называются те штаммы микобактерий, которые способны размножаться при воздействии на них препарата в минимальной или повышенной концентрации.
3. Серологические методы диагностики туберкулёза
Серологические методы исследования компонентов плазмы крови основаны на обнаружении многочисленных антигенов, относящихся к туберкулёзу, а также разнообразных иммунных ответов, вызванных различными формами туберкулёза.
4. Анализ крови
Гемоглобин и эритроциты в большинстве случаев остаются неизменёнными, за исключением случаев, сопровождаемых острой потерей крови. Показателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса.
Остальные показатели анализа крови сильно варьируют в зависимости от характера повреждения лёгких.
5. Анализ мочи
В анализе мочи у больного туберкулёзом лёгких не отмечается заметных отклонений от нормы. Изменения появляются только при туберкулёзном поражении почек и мочевыводящих путей.
6. Рентгенологические методы диагностики 
Наиболее часто при диагностике туберкулёза лёгких используются следующие методы:
- Рентгенография
- Рентгеноскопия
- Флюорография
- Томография
7. Эндоскопические методы диагностики туберкулёза
- Трахеобронхоскопия
- Бронхоскопический лаваж
- Торакоскопия ( плевроскопия )
- Трансбронхиальная биопсия
- Трансторакальная игловая биопсия
- Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры
Все данные методы исследования доступны только в специализированно оснащённых медицинских учреждениях.
источник
В текущем скрининге необходимы улучшения, которые недостаточны и неэффективны.
В промышленно развитых странах случаи туберкулеза (ТБ) сконцентрированы среди иммигрантов и обусловлены реактивацией импортируемой скрытой туберкулезной инфекции (LTBI). Мы рассмотрели механизмы, используемые для выявления иммигрантов для туберкулеза и ЛТБИ, отправив анонимный 18-балльный вопросник в 31 страну-член Организации экономического сотрудничества и развития. Двадцать девять (93,5%) из 31 ответили; 25 (86,2%) опрошенных иммигрантов для активного туберкулеза. Меньше стран (16/29, 55,2%) проверили на предмет LTBI. Отмеченные различия наблюдались у целевых групп населения в возрасте (от 5 лет до всех возрастных групп) и заболеваемости туберкулезом в странах происхождения иммигрантов (> 20 случаев / 100 000 человек до 500 случаев / 100 000). Обследование LTBI проводилось в 11/16 странах, используя туберкулиновый кожный тест. В шести странах использовались тесты на экспрессию интерферона-γ, в первую очередь для подтверждения положительных результатов теста на туберкулиновый кожный тест. Промышленно развитые страны проводили скрининг LTBI нечасто, и политика широко варьировалась. Необходимо срочно определить рентабельность стратегий скрининга LTBI для иммигрантов.
Туберкулез (ТБ) в промышленно развитых странах вновь стал проблемой общественного здравоохранения после снижения заболеваемости в течение 20-го века. За последние 30 лет, хотя промышленно развитые страны продемонстрировали количественные изменения в стране (снижение, стабилизацию или увеличение) в отношении общих уведомлений о ТБ, они имеют аналогичный сдвиг в эпидемиологии туберкулеза: снижение заболеваемости у местного населения и увеличение числа случаев иностранцы (1,2).
Эта непропорциональная эпидемиология обусловлена прежде всего взаимодействием реактивирующей скрытой туберкулезной инфекции (LTBI) и высоким или повышенным уровнем иммиграции. Это взаимодействие демонстрируется небольшой долей кластеризованных случаев среди лиц, родившихся за границей, что ниже, чем у аборигенов, в исследованиях молекулярной эпидемиологии в различных промышленно развитых странах (3). Это взаимодействие также демонстрируется туберкулезом, приобретенным до иммиграции и высоким или растущим уровнем иммиграции из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом в Африке к югу от Сахары, в Азии, Южной Америке и на севере Африки в промышленно развитые страны с низкой распространенностью туберкулеза ( 4,5).
Данные эпиднадзора нескольких промышленно развитых стран показывают, что высокая доля случаев активного туберкулеза у лиц, родившихся за границей, происходит в первые 5 лет после прибытия (новые участники) (6,7). Высокий уровень иностранных граждан с ТБ в промышленно развитых странах может поставить под угрозу национальные программы борьбы с туберкулезом и вновь открыл дискуссию о том, как промышленно развитые страны, принимающие иммигранты, должны выявлять иммигрантов (8,9). Хотя промышленно развитые страны имеют национальную политику в отношении отбора иммигрантов, было сделано небольшое современное сравнение (10) критических элементов этой политики.
Мы провели международную оценку практики скрининга туберкулеза среди иммигрантов в промышленно развитых странах. Мы также сравнили критические элементы национального руководства, в том числе выявили ли скрининг случаи активного туберкулеза или LTBI, какие группы были нацелены на скрининг, когда проводились скрининг и какие инструменты скрининга использовались.
Данные пациента или личные идентификаторы не использовались. Наше исследование представляло собой анализ рутинных данных, собранных в рамках оценки услуг.
В исследовании (11) были включены все 31 промышленно развитых (высокодоходных) государств-членов, начиная с 2010 года, Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) (Техническая таблица приложения 1). В этих странах проживает около 1,0 млрд. Человек, из которых 109,5 млн (10,95%, 95% ДИ 10,94% -10,95%) являются иммигрантами (12). Шесть из десяти ведущих стран, принимающих иммигранты, являются промышленно развитыми странами ОЭСР (12). В 2009 году средняя заболеваемость туберкулезом в этих странах составляла 7,4 случая / 100 000 населения (межквартильный интервал [IQR] 6,0-10,6 случаев / 100 000 человек), а медиана в 46,9% (IKR 30,1% -65,0%) случаев была у лиц, родившихся за границей (1,13).
Для получения информации об иммиграционных методах скрининга в каждой промышленно развитой стране была сформулирована 18-балльная анкета (Техническая таблица приложения 2) на основе опубликованной оценки практики скрининга в Соединенном Королевстве (14). Данные были собраны в мае-декабре 2010 года путем абстрагирования опубликованных общедоступных национальных иммиграционных программ по скринингу ТБ или, чаще, путем обращения (по электронной почте) лиц, участвующих в местных программах борьбы с туберкулезом, и скрининга иммигрантов на туберкулез (обычно программа борьбы с туберкулезом директор). Ответы были получены в электронном виде, а неответчики получили по электронной почте 2 напоминания. В анкете не было собрано никаких конкретных данных.
Была использована информация за 2009 год (или самые последние общедоступные данные) о заболеваемости туберкулезом по конкретным странам. Страны с низкой и высокой заболеваемостью туберкулезом были классифицированы как имеющие 1 месте. • Страны, в которых все легальные иммигранты (если они соответствуют критериям отбора) проходят проверку (см. Техническое приложение для более подробной классификации и определений). § Страны, в которых проверяются только выбранные категории законных иммигрантов (если они соответствуют критериям отбора) (см. Техническое приложение для более подробной классификации и определений). ¶ Страны, в которых проверяются беженцы / просители убежища (см. Техническое приложение для более подробной классификации и определений). # Число не суммируется с общей суммой, поскольку Чешская Республика отобрала беженцев / лиц, ищущих убежище, из всех стран, но легальных иммигрантов только из отдельных стран. **, Конго, Чешская Республика, Израиль, Кения, Молдова, Монголия, Нигерия, Северная Корея, Пакистан, Словения, Южная Корея, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан и Вьетнам.
Страны различались, когда они проводили скрининг на активный туберкулез (Таблица 1; Таблица 2); несколько стран разработали скрининг по типу иммигрантов (беженец / проситель убежища против легального иммигранта). Девять (36,0%) из 25 стран проверили предварительное присутствие, 5 (20,0%) из 25 человек, прошедших скрининг по прибытии, и 23 (92,0%) из 25 просеиваемых постов. Из 25, прошедших скрининг после приезда, 8 (34,8%) из 23 также проверили предварительный и присяжный, но зарезервировали показ присяжных в основном для просителей убежища / беженцев.
* ОЭСР, Организация экономического сотрудничества и развития; Туберкулез, туберкулез; NA, неприменимо; ЕС, Европейский союз; N / U, неизвестно / неясно. † Присмотр за присягой для просителей убежища / беженцев. ‡ Иммигранты из стран с низким уровнем риска (Американское Самоа, Андорра, Антигуа и Барбуда, Австралия, Австрия, Барбадос, Бельгия, Бермудские острова, Канада, Чили, Коста-Рика, Куба, Кипр, Чешская Республика, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция , Лихтенштейн, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Нидерландские Антильские острова, Новая Зеландия, Норвегия, Оман, Пуэрто-Рико, Сент-Китс и Невис, Сент-Люсия, Ливийская Арабская Джамахирия, Сан-Марино, Словакия, Словения, Швеция, Швейцария, Тринидад и Тобаго, Соединенное Королевство и Северная Ирландия, Соединенные Штаты Америки, Виргинские острова США, Ватикан) требуют рентгенограмм грудной клетки при подаче заявления на постоянное проживание; иммигранты из стран среднего риска (Албания, Алжир, Ангилья, Аргентина, Багамские Острова, Белиз, Босния и Герцеговина, Бразилия, Колумбия, Острова Кука, Египет, Фиджи, Французская Полинезия, Гуам, Венгрия, Иран, Япония, Кувейт, Ливан, Македония (бывшая югославская Республика), Мальдивские Острова, Маврикий, Мексика, Черногория, Новая Каледония, Панама, Польша, Португалия, Сент-Винсент и Гренадины, Самоа, Сербия, Сейшельские Острова, Сингапур, Испания, Сирия, Таити, Тонга, Тунис, Объединенные Арабские Эмираты, Уругвай, Венесуэла, Западный берег и сектор Газа.) Должны быть отобраны для активного туберкулеза, если они проживают в Австралии в течение> 12 месяцев или подают заявление на постоянное проживание; иммигранты из стран с высоким уровнем риска (все страны, не перечисленные выше, включая Китай, Индию, Индонезию, Малайзию, Пакистан, Филиппины, Россию, Южную Африку, Южную Корею, Таиланд и Вьетнам) должны быть отобраны для активного туберкулеза, если они останутся для> 3 месяцев или ходатайства о предоставлении постоянного места жительства. § Искатели убежища проверяются по прибытии, а затем дважды в течение лет после прибытия (1 год во Фландрии и 2 года в Брюсселе и Валлонии). «Страны с 3-летней средней заболеваемостью туберкулезом с положительным мазком> 15 случаев / 100 000 населения. #Перевариантный показ для Марокко, Туниса, Турции и Польши; в противном случае, приход во Франции. ** Иммигранты / просители убежища / беженцы> 12 лет (более 25 лет в некоторых регионах) в Нидерландах из стран с заболеваемостью ТБ> 200 случаев / 100 000 проходят скрининг после первой рентгенограммы грудной клетки с полугодичными рентгенограммами грудной клетки на 2 лет. †† Предварительный просмотр для отдельных стран: Гана, Буркина-Фасо, Кот-д’Ивуар, Того, Нигер, Кения, Эритрея, Сомали, Демократическая Республика Конго, Руанда, Уганда (заявки для посетителей), Танзания, Пакистан, Бангладеш, Таиланде, Камбодже и Лаосе. ‡‡ Предварительный анализ, проводимый группой врачей за пределами Соединенных Штатов; в странах с заболеваемостью туберкулезом ≥20 случаев / 100 000, иммигранты> 15 лет проходят скрининг по медицинскому обследованию и рентгенограмме грудной клетки, иммигранты в возрасте от 2 до 14 лет проходят обследование с помощью медицинского обследования и туберкулинового кожного теста (TST) / интерферона-γ (IGRA) (и рентгенограмма грудной клетки, если результаты TST / IGRA были положительными), а те 15 лет подвергаются рентгенограмме грудной клетки, а те, кто менее 15 лет, проходят медицинское обследование, которое, если судить по активному туберкулезу, сопровождается TST / IGRA с рентгенограммой грудной клетки или без нее , §§Покрасочный скрининг — это либо повторная рентгенограмма грудной клетки для иммигранта, который ранее проходил скрининг за границей, либо скрининг на активный туберкулез с помощью медицинского обследования или TST / IGRA с рентгенограммой грудной клетки или без нее (если результаты TST / IGRA были положительными) у иммигрантов> 2 года возраста, которые происходят из всех стран, уже проживают в Соединенных Штатах и обращаются с просьбой о корректировке своего статуса визы (осуществляются гражданскими хирургами). ¶¶ Любой срок пребывания или лица, подающие заявку на получение долгосрочной визы.
Конкретные иммигранты с точки зрения возраста и страны происхождения, предназначенные для активного скрининга на туберкулез, показаны в таблице 1 и таблице 2. Двадцать три (92,0%) из 25 стран проверили все возрастные группы для активного туберкулеза.
В странах происхождения было больше изменчивости, которые были нацелены на скрининг. Шесть (24,0%) из 25 стран определили, какие иммигранты должны проходить обследование на основе заболеваемости ТБ в стране их происхождения. Пороги заболеваемости, при которых проводился скрининг, варьировались от> 15 случаев / 100 000 до> 100 случаев / 100 000, хотя более 40 случаев / 100 000 и> 50 случаев / 100 000 наиболее часто использовались.
Девятнадцать (76,0%) из 25 стран отобранных мигрантов для скрининга на основе страны, из которой они возникли. Иммигранты из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом чаще всего подвергались скринингу; 11 (57,9%) из 19 стран проверили иммигрантов, прибывающих из любого региона, за исключением Европейского Союза (ЕС), Северной Америки, Австралии и Новой Зеландии.
Среди стран, которые прошли скрининг на активный туберкулез, методы скрининга показаны в Таблице 1 и Техническом приложении. Таблица 4. У детей и некоторых взрослых, таких как беременные женщины, для которых обычно избегают рентгенографии грудной клетки, наиболее распространенные методы первоначального скрининга на активный туберкулез были клиническое обследование плюс туберкулиновый кожный тест (TST) и клиническое обследование.
Взрослых и детей старшего возраста оценивали с использованием аналогичных методов, хотя страны отличались минимальным возрастом, в котором они использовали рентгенограмму грудной клетки для скрининга активного туберкулеза (от рождения до 18 лет). В целом, скрининг путем клинического обследования плюс рентгенография грудной клетки и рентгенография грудной клетки были наиболее частыми методами скрининга взрослых для активного туберкулеза.
Доля промышленно развитых стран ОЭСР, охвативших иммигрантов для LTBI, показана в таблице 3. Шестнадцать (55,1%) из 29 стран проверили иммигрантов на LTBI. Из этих 16 стран 11 (73,3%, обязательные в 7 [63,6%] из 11), 2 (13,3%, обязательные в 0 [0,0%] из 2) и 15 (93,8%, обязательные в 8 [53,3% ] из 15), отобранных для ЛТБИ у всех законных мигрантов, отдельных законных мигрантов и лиц, ищущих убежища / беженцев, соответственно (12 стран, охваченных проверкой> 1 группа иммигрантов) (Техническое приложение Таблица 3). Не было различий в заболеваемости ТБ, среди лиц, родившихся за границей, и чистая миграция, когда мы сравнивали страны, которые проводили скрининг и не показывали для LTBI.
* ОЭСР, Организация экономического сотрудничества и развития; Туберкулез, туберкулез; ЕС, Европейский союз; LTBI, латентная ТБ-инфекция; TST, туберкулиновый кожный тест; IGRA, анализ экспрессии интерферона-γ. † Все возрасты экранированы. ‡ Числа не суммируются с общей суммой, потому что определенные страны (например, Ирландия) проходят скрининг с разными порогами заболеваемости для детей и взрослых. § Число не суммируется с общей суммой, потому что определенные страны определяют критерии отбора по порогу заболеваемости и стране происхождения. ¶Эфиопия, Ирландия и Словения. # Количество добавок зависит от общего количества, потому что в некоторых странах (например, в Соединенном Королевстве и Соединенных Штатах) разрешается или рекомендуется> 1 метод скрининга.
Как и при проведении скрининга на активный туберкулез, страны отличались, когда они скринировали на LTBI (таблица 3), что зависело от статуса иммигранта (таблица 4). Два (12,5%) из 16 стран проверили предварительный приём и 2 (12,5%) из 16 человек, отобранных по прибытии, хотя скрининг был зарезервирован в основном для просителей убежища и беженцев. Экзамен LTBI чаще всего проводился при приеме в принимающей стране (16/16, 100%).
* ОЭСР, Организация экономического сотрудничества и развития; Туберкулез, туберкулез; NA, неприменимо; N / U, неизвестно / нечетко; TST, туберкулиновый кожный тест; ЕС, Европейский союз; IGRA, IGRA, анализ экспрессии интерферона-γ. † В целом дети в возрасте до 5 лет проходят скрининг на скрытый туберкулез, хотя беременные женщины любого возраста также могут быть скринированы. ‡ TST в основном используется, хотя IGRA можно использовать, если диагноз неясен в подтверждении результата TST. §Если 500 случаев / 100 000 или от стран Африки к югу от Сахары. ¶Первый шаг для TST для еврейских иммигрантов из Эфиопии осуществляется в Аддис-Абебе (то есть, при предварительном приеме), а второй шаг — приход в Израиль. # Применяется лицам, которые не были вакцинированы Mycobacterium bovis BCG; в некоторых центрах в Нидерландах иммигранты, не достигшие 25 лет, страдают от скрытой инфекции туберкулеза. ** Прежний порог для Соединенного Королевства составил> 40 случаев / 100 000, если 2 года, которые подают заявку на изменение статуса своей визы (регуляторы статуса), проверяются TST или IGRA.
Подробная информация о том, какие подгруппы иммигрантов были нацелены на скрининг LTBI, приведена в таблице 3 и в Техническом приложении. Таблица 4. В 16 странах, которые прошли скрининг на LTBI, были проверены лица из самых разных возрастов (возраст до 40 лет). Дети и молодые люди чаще всего были нацелены на скрининг, хотя 8 (50,0%) стран не налагали верхнего предела возраста для скрининга.
Выбор иммигрантов для скрининга LTBI, определяемый по заболеваемости туберкулезом в стране происхождения или в конкретных странах происхождения, был проведен в 5 (31,3%) из 16 и 13 (81,3%) из 16 стран, соответственно. Критерии отбора в Соединенных Штатах и Ирландии использовали заболеваемость туберкулезом и страну происхождения (таблица 4). Порог заболеваемости, при котором иммигранты были подвергнуты скринингу на LTBI, варьировался от> 20 случаев / 100 000 до> 500 случаев / 100 000. Среди 13 стран, которые прошли скрининг на LTBI на основе конкретных стран происхождения, 5 (38,5%) опрошенных иммигрантов, прибывающих из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом за пределы ЕС, Северной Америки, Австралии и Новой Зеландии и 5 опрошенных иммигрантов из все страны.
Методы скрининга, используемые 16 промышленно развитыми странами, которые проводят скрининг иммигрантов для LTBI, показаны в таблице 4. Наиболее часто используемым протоколом скрининга был TST (11/16, 68,8%). Шесть (37,5%) стран использовали анализ экспрессии интерферона-γ (IGRA) при диагностике LTBI, 3 страны использовали поэтапный подход TST plus (IGRA), 2 страны выступали за одноступенчатую IGRA и 1 страну (Великобритания) рекомендовали TST и подтверждающий IGRA (для лиц ≤35 лет) и одношаговый IGRA (для лиц в возрасте 16-35 лет).
Повышенное внимание уделяется туберкулезу среди иммигрантов как проблеме общественного здравоохранения в промышленно развитых странах (8), что подчеркивает использование наших данных в определении того, как наилучшим образом повысить текущие программы борьбы с туберкулезом. Наша международная оценка политики отбора иммигрантов среди промышленно развитых стран ОЭСР показала, что, хотя скрининг на активный туберкулез часто выполняется, скрининг LTBI встречается реже. Более того, скрининг, проводимый для активного туберкулеза и LTBI, варьируется в разных странах. Наши результаты показывают, что существует гетерогенность в месте отбора, критерии отбора, для которых иммигрантские подгруппы для скрининга и используемые методы скрининга.
Основная цель обследования иммигрантов в промышленно развитых странах, по-видимому, заключается в диагностике активного туберкулеза либо до иммиграции, либо сразу после прибытия в принимающую страну. Несмотря на то, что диагностика и лечение инфекционного туберкулеза снижает передачу, данные из многочисленных настроек показывают, что урожайность для активного туберкулеза, диагностированного во время или во время миграции, низкая: 0,35% в последних метаанализах и ниже в исследованиях в Великобритании (23-26).
Хотя большинство стран, участвовавших в нашем исследовании, проводили скрининг на активный туберкулез, скрининг был не универсальным, а страны отличались тем, что иммигранты, которых они проверяли. Среди стран, которые прошли скрининг по активному туберкулезу, просители убежища и беженцы чаще всего были нацелены на скрининг. Хотя эти группы подвержены высокому риску заражения туберкулезом и болезнями (из-за плохих социальных условий, недостаточного жилья, плохого питания и стресса миграции), а урожайность и последствия от скрининга, вероятно, будут выше среди них (23), они составляют лишь 2,1% всех иммигрантов в промышленно развитых странах ОЭСР и, вероятно, будут играть меньшую роль в эпидемиологии туберкулеза (12). Однако ограничение существующих данных национального эпиднадзора заключается в том, что он не стратифицирует случаи ТБ среди лиц, родившихся за границей, по иммиграционному статусу, что делает невозможным знать, какая доля случаев ТБ возникает из зарегистрированных или нелегальных или нелегальных иммигрантов.
Имеются свидетельства неоднородности для конкретных стран происхождения и заболеваемости туберкулезом в странах происхождения, которые были отобраны для активного скрининга на туберкулез. Иммигранты из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, как правило, целенаправленно. Однако этот таргетинг был частично модулирован, поскольку свободное передвижение граждан между странами-членами ЕС указывало на то, что граждане некоторых стран ЕС с высоким уровнем заболеваемости ТБ (особенно в тех случаях, когда страны основывают свое решение только на стране происхождения) не могут быть целевыми для скрининга при миграции в рамках ЕС, хотя они были бы нацелены на миграцию в страны (в основном не входящие в ЕС), которые основывали бы политику скрининга на заболеваемость туберкулезом. В тех промышленно развитых странах, где в качестве критериев отбора использовалась заболеваемость ТБ, скрининг проводился при пороговых значениях заболеваемости от> 15 случаев / 100 000 до> 100 случаев / 100 000.
Неясно, почему в странах существует такая политика, хотя установление порога на более высоком уровне может увеличить урожайность. Конкретные иммиграционные субпопуляции, предназначенные (по странам происхождения или заболеваемости ТБ в стране происхождения), могут отражать уникальные модели миграции для каждой страны ОЭСР (5), которые могут быть связаны с колониальными, историческими или лингвистическими связями, финансовыми ресурсами, текущим здоровьем системы ухода и инфраструктуры для работы с иммигрантами. Возможное ограничение существующих протоколов скрининга заключается в том, что они не могут ориентировать иммигрантов из регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом, которые приходят в промышленно развитые, с низким уровнем заболеваемости, приобретают гражданство, а затем переходят в страну с низкой распространенностью туберкулеза (хотя это группа может быть небольшой).
Аналогичное изменение наблюдалось в инструментах скрининга, используемых для диагностики активного ТБ. Младшие дети часто подвергались скринингу с помощью клинического обследования с ТТП или без такового, хотя постановка диагноза активного туберкулеза у детей часто бывает затруднена на основании таких ограниченных доказательств (27). Взрослые и старшие дети обычно подвергались скринингу рентгенограммой грудной клетки, хотя нижний возрастной предел, на котором допустимы рентгенограммы грудной клетки, варьировался от рождения до 18 лет. Широкий диапазон, вероятно, отражает нежелание необоснованно подвергать детей воздействию радиации и другие более взрослые модели легочной болезни, наблюдаемые у детей старшего возраста (28).
Распространенность активного туберкулеза при поступлении незначительна, и активное активное заражение, которое обнаруживается среди иммигрантов, прибывающих в их страну назначения, не стимулирует рост заболеваемости, наблюдаемого у лиц, родившихся за границей, в промышленно развитых странах ОЭСР (24). Более того, поскольку эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой и увеличивающейся части внелегочного туберкулеза у лиц, родившихся за границей, рентгенограммы грудной клетки будут играть ограниченную роль в диагностике (29,30). Это открытие ограничило бы системы скрининга, которые многие промышленно развитые страны в настоящее время используют для взрослых. Агентство по охране здоровья Великобритании провело обзор состояния здоровья в портовых регионах и рекомендовало срочно рассмотреть вопрос о продолжении использования рентгенографии грудной клетки в качестве первоначального диагностического теста для новых участников (в настоящее время) (26).
Напротив, эпидемиология туберкулеза в странах ОЭСР и данные молекулярной печати указывают на то, что реактивация импортируемого LTBI в первые несколько лет после иммиграции ведет к увеличению числа лиц, родившихся за границей, с заболеваниями ТБ (3). Поэтому, хотя скрининг на активный туберкулез необходим, без соразмерного нацеливания на ЛТБ, скрининг вряд ли будет контролировать ТБ на уровне населения. Мы обнаружили, что только половина промышленно развитых стран проверила иммигрантов на LTBI, а беженцы / лица, ищущие убежища, чаще всего были нацелены на скрининг. Этот вывод указывает на то, что скрининг легальных иммигрантов для LTBI остается низкоприоритетной мерой борьбы с ТБ в промышленно развитых странах, потенциальным разрывом, который необходимо срочно решить.
Среди стран, которые используют экран для LTBI, была неоднородность, в которой были отобраны подгруппы иммигрантов. Для возраста дети и молодые люди чаще всего целенаправленны, поскольку эти группы имеют самый высокий риск прогрессирования активного туберкулеза и, скорее всего, получат пользу от химиопрофилактики. Однако 47% стран проверили все возрастные группы для ЛТБИ, что говорит о том, что в некоторых странах больным иммигрантам предоставляется химиопрофилактика, несмотря на часто упоминаемые опасения по поводу гепатотоксичности (31).
Наблюдалась аналогичная изменчивость, в которой страны происхождения иммигрантов были нацелены на скрининг. Среди промышленно развитых стран, которые выбрали иммигрантов на основе заболеваемости туберкулезом в стране происхождения, порог скрининга заболеваемости туберкулезом варьировался от> 20 случаев / 100 000 до> 500 случаев / 100 000. Эта широкая вариация, вероятно, отражает неопределенность относительно оптимального порога для экранирования. Установление слишком низкого порога падения приведет к тому, что большое число иммигрантов, нуждающихся в скрининге. Таким образом, низкий порог привел бы к увеличению затрат и, вероятно, к подавлению услуг скрининга на туберкулез, хотя многие иммигранты из стран с более низкой заболеваемостью часто не вносят вклад в заболеваемость туберкулезом в промышленно развитых странах с низкой распространенностью LTBI (32). Напротив, если порог скрининга заболеваемости будет установлен слишком высоким, несколько иммигрантов будут проверены, а это означает, что значительная часть иммигрантской популяции, которая имеет LTBI и впоследствии превращается в активный туберкулез, будет пропущена (32).
Наиболее эффективный с точки зрения затрат вариант политики, вероятно, будет нацелен на промежуточную заболеваемость, которая уравновешивает, наиболее экономически эффективно, количество иммигрантов, которым подвергается скрининг (и, следовательно, связанные с ними расходы), против распространенности LTBI у иммигрантов (33). Однако во многих странах ОЭСР принятие экономически эффективных политических решений о скрининге иммигрантов в отношении ЛТБИ затруднено из-за пробелов в доказательствах в нескольких областях, в том числе групп иммигрантов для проверки (в зависимости от заболеваемости туберкулезом / страны происхождения), какие методы скрининга использовать , и какое место лучше всего подходит для скрининга. Эта политика может частично объяснить изменчивость моделей отбора, принятых странами ОЭСР. Эти пробелы могут быть надлежащим образом решены путем получения перспективных многоцентровых данных о распространенности LTBI у иммигрантов и оценки эффективности инструментов скрининга и результатов скрининга в разных местах. Эта политика позволит исследователям рассчитать урожайность и относительную экономическую эффективность скрининга при разных пороговых значениях заболеваемости (как это было недавно проведено в Соединенном Королевстве [(33)), для различных инструментов скрининга и в разных местах, что позволяет странам формулировать страновые рекомендации, конкретные, основанные на фактических данных иммиграционные политики.
Методы скрининга LTBI также широко варьировались. Наиболее часто используемым методом скрининга был TST. Хотя TST широко используется и недорого, он имеет низкую специфичность в популяциях, вакцинированных микобактериями bovis BCG (например, иммигранты, прибывающие в промышленно развитые страны), слабая чувствительность у лиц с ослабленным иммунитетом и логистические недостатки, включая необходимость обратного посещения и обученного персонала ( 34). Хотя данные показывают, что IGRA имеют более высокую специфичность и чувствительность, чем TST (34), их использование ограничивалось 40% промышленно развитых стран в качестве подтверждающего теста для положительного результата TST и все чаще в качестве одношагового теста для замены TST. Этот вывод может отражать последние данные, свидетельствующие о том, что IGRA являются экономически эффективными и, если результаты положительные, могут прогнозировать прогрессирование активного туберкулеза (35,36). Однако предсказательная способность IGRA для прогрессирования активного туберкулеза, по-видимому, не выше, чем у TST (37). Эмпирические данные необходимы для сравнительной эффективности этих тестов в популяциях иммигрантов, поэтому современные экономические анализы состояния здоровья могут заключить, что метод скрининга является наиболее рентабельным. Учитывая решающую потребность в прогностической способности в повышении рентабельности тестирования для LTBI (33), более мощный прогностический тест будет преобразовывать уравнение затрат-выгод для скрининга LTBI.
Важным фактором при рассмотрении потенциального эффекта скрининга и лечения LTBI является то, что субоптимальные коэффициенты завершения для химиопрофилактических режимов неблагоприятно влияют на эффективность скрининговых программ, тем самым подчеркивая необходимость применения подхода, ориентированного на пациента, и новых, более быстрых, препаратов для LTBI (38). Учитывая эти потенциальные недостатки, альтернативный подход, в зависимости от предпочтения пациента и восприятия риска, может заключаться в наблюдении за лицами с LTBI для клинических признаков в течение определенного периода времени, чтобы быстро выявлять и лечить лиц с инфекциями, которые становятся активными. Этот подход используется в некоторых частях Соединенного Королевства и Нидерландов (39).
Наше исследование основывается на предыдущих исследованиях, в которых основное внимание уделялось сокращению числа промышленно развитых стран (40) и было проведено несколько лет назад. Однако он не смог зафиксировать последние изменения в руководстве (40), конкретно не сосредоточился на LTBI и не смог определить критические элементы программ отбора иммигрантов, например, какие иммигранты были отобраны для скрининга (10, 40).
У нашего исследования было несколько ограничений. Информация была собрана с помощью вопросника с возможностью смещения отзыва / ответчика, хотя это ограничение было сведено к минимуму путем уточнения неоднозначных ответов респондентов или перекрестных ссылок на национальные руководящие принципы. Кроме того, в нашем исследовании было зафиксировано, какой скрининг рекомендуется в настоящее время, и это ограничение представляет собой идеализированную ситуацию с тем, как следует проводить скрининг, который может отличаться от фактической практики на местном уровне (14). Только детальная оценка национальной практики может определять степень соблюдения национальных рекомендаций.
ТБ в промышленно развитых странах в основном встречается у лиц, родившихся за границей. В настоящее время политика отбора иммигрантов в этих странах направлена главным образом на выявление активного туберкулеза. Хотя вклад активного туберкулеза во время иммиграции имеет решающее значение, данные двух крупных современных метаанализов показывают, что распространенность активного заболевания у иммигрантов, прибывающих из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, остается относительно низкой (0,35%) (23, 24), что делает экономическую эффективность и ценность текущих стратегий скрининга неопределенными. Напротив, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что реанимация LTBI у иммигрантов играет центральную роль в определении национальной заболеваемости туберкулезом. Тем не менее, скрининг LTBI парадоксально ограничен, и нет консенсуса относительно того, какие иммигранты должны отображать и как экранировать.
Решение этих проблем имеет решающее значение для эффективного противотуберкулезного контроля в промышленно развитых странах, а также для идентификации и лечения лиц с ЛТБИ и где меры контроля должны быть целенаправленными, сохраняя бдительность в отношении своевременной диагностики и лечения активных заболеваний. Для эффективного решения этой проблемы срочно необходимы надежные данные, основанные на фактических данных, для разработки приемлемой, эффективной и экономически эффективной политики, по которой подгруппы иммигрантов будут отображаться (33). Такая политика должна быть разработана в контексте экономических соображений, связанных с нацией, включая доступность ресурсов, и политики, выделяющие средства, готовы потратить средства для борьбы с заболеваемостью активным туберкулезом.
Определения и другая информация, касающаяся оценки иммиграционного скрининга туберкулеза в промышленно развитых странах.
Предлагаемая цитата для этой статьи: Парик М, Бауссано I, Абубакар I, Дай С, Лалвани А. Оценка иммиграционного туберкулеза в промышленно развитых странах. Emerg Infect Dis [серийный номер в Интернете]. 2012 Sep [дата цитируется]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1809.120128
Мы благодарим всех респондентов за предоставление времени и усилий при ответе на анкету опроса. Это исследование было частью докторской диссертации для M.P. в Имперском колледже Лондона. М.П. и А.Л. задумал идею проведения международной оценки иммиграционного скрининга на туберкулез; M.P., I.B. и I.A. собранные данные; М.П. анализируемые данные; все авторы участвовали в составлении рукописи; и А.Л. является гарантом работы.
М.П. поддерживается учебным советом по наращиванию потенциала в области медицинских исследований. И.А. частично поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения. A.L. является старшим научным сотрудником Wellcome в клинической науке и Национальным институтом исследований исследований в области здравоохранения.
A.L. имеет несколько патентов на методы диагностики на основе Т-клеток. Анализ ELISpot интерферона-γ, разработанный АЛ для диагностики туберкулезной инфекции, был коммерциализирован компанией Оксфордского университета (T-SPOT.TB (r), Oxford Immunotec Ltd., Abingdon, UK), в которой Оксфордский университет и AL миноритарные доли прав на роялти.
Д-р Pareek является академическим клиническим лектором по инфекционным заболеваниям в Университете Лестера и Университетским больницам Leicester National Health Service Trust (Лестер, Великобритания). Его научные интересы — туберкулез, эпидемиология, политика здравоохранения иммигрантов и политика в области здравоохранения.
источник
Выявление новых случаев туберкулёза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулёз. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулёза, чётко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на Ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулёзом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулёза.
Основным методом выявления туберкулёза у детей и отчасти у подростков была и остаётся массовая туберкулинодиагностика — ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц ёмкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл р-ра, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объём.
Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой — PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.
Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы — аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата — папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.
- Отрицательная реакция -2 папула отсутствует, возможна гиперемия.
- Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.
- Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.
В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.
В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.
Вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).
Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребёнка 4-х лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10мм. Этот факт per se свидетельствовал лишь о том, что в организме ребёнка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулёзом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик, и сам факт положительной пробы ещё ни о чем не говорит. Заметим, что ребёнок родился доношенным и в роддоме прошёл вакцинацию БЦЖ.
Следовательно, в его организме может ещё оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведённых в течение трёх предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребёнка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью — вираж ли это. Итак, заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года — «п-5 мм», в 3 года — «г-5мм», а теперь — «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» — папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребёнок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чём свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2-м годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3-м годам — угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия.
Всё это доказывает, что в 4 года у ребёнка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, то есть произошёл вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребёнок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулёз с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования. Ребёнку на 3 мес будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для виражных детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулёзом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребёнка может быть выявлен больной бациллярным туберкулёзом родитель.
В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространён туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулёзом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.
Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.
Папула диаметром 52 мм и более -2 положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулёзом;
Папула диаметром 102 мм и более -2 в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом;
Папула диаметром 152 мм и более -2 в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.
Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.
Туберкулиновая анергия — отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную — у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями. Её встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и/или иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приёме цитостатиков и глюкокортикоидов.
В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной.
Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.
Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.
Массовая флюорография была и пока остаётся в России традиционным методом выявления туберкулёза. Её проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории:
Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации, в т.ч. занимающиеся санитарной обработкой и ремонтом инвентаря, оборудования, а также лица, имеющие непосредственный контакт с пищевыми продуктами в процессе их транспортировки на всех видах транспорта.
Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в т.ч. обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов.
Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.
Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных.
Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.).
Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы.
Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей).
Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу.
Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток).
Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры.
Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования.
Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств.
Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.
Работники животноводческих ферм и комплексов.
Лица, составляющие окружение новорождённого.
Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) и другими хроническими заболеваниями, а также пациентов, получающих гормональную терапию.
Флюорографическая картотека. Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица:
вызванные, но не явившиеся на обследование;
направленные на дополнительное обследование;
пациенты с установленным диагнозом.
Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Для ускорения описания флюорограмм применяют специальный код; его полезно знать врачу обшей практики.
Кодировка флюорограмм следующая.
3 — затенение в лёгочной ткани (неспецифическое, специфическое, среднедолевой синдром)
4 — множественные очаговые тени в лёгочной ткани (более 2-х)
5 — единичные очаговые тени в лёгочной ткани (1-2)
Размер очаговых тканей менее поперечника ребра
6 — ячеистость лёгочной ткани
7 — затенение, увеличение корней лёгких (за исключением фиброзов)
9 — ограниченный цирроз (1-2 поля)
10 — фиброз двух лёгочных полей
11 — фиброз одного лёгочного поля
12 — единичные фиброзные тяжи в лёгочной ткани
13 — выраженный фиброз корней лёгких
14 — диффузный пневмосклероз
15 — единичные тяжи в корнях лёгких
16 — изменения плевры (сращения, плевральные наслоения, обызвествления)
17 — междолевая волосяная плевра
18 — деформация диафрагмы, не связанная с патологией плевры
19 — состояние после операции
21 — изменения скелета грудной клетки (костные мозоли, синостозы, добавочные рёбра, остеофиты и т.д.)
22 — инородное тело, расположенное в лёгочной ткани
23 — обызвествления или инородное тело в мягких тканях
25 — прочие петрифицированные очаги
26 — обызвествлённый первичный комплекс
27 — крупные петрификаты в лёгочной ткани
28 — крупные петрификаты в корнях лёгких (диаметром не менее поперечника ребра)
Мелкие петрификаты в лёгочной ткани
29 — множественные петрификаты (3 и более)
30 — единичные петрификаты в лёгочной ткани (1-2)
31 — сомнительные петрификаты в лёгочной ткани
Петрификаты в корнях лёгких
32 — множественные петрификаты в корнях лёгких (3 и более)
33 — единичные петрификаты в корнях лёгких (1-2)
34 — сомнительные петрификаты в корнях лёгких
35 — сердечно-сосудистая патология
Начиная с 60-х годов, в нашей стране начало складываться ошибочное мнение о том, что туберкулёзом должны заниматься только фтизиатры, а выявлять туберкулёз можно только флюорографически. Никто словно и не заметил, что приказ Минздрава СССР от 21.07.88 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» возложил обязанность по постановке диагноза туберкулёза на врача общей лечебной сети с последующей верификацией его в ПТД. Флюорография как метод массового лучевого обследования вносит свой посильный вклад в выявление туберкулёза лёгких, но на смену тотальной флюорографии должна прийти усиленная работа с группами риска. О замене массовой флюорографии на обследования декретированных групп и групп риска говорится в приказе Минздрава РСФСР № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», вышедшем в 1991 г. Ежегодную флюорографию необходимо сохранить только в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Количество действующих флюорографических установок в России остаётся высоким (в 1988 г. — 4833, а в 1996 г. — 5197).
Коротко напомним, в чём суть флюорографического обследования. Физически — это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотоплёнки получают кадры размером 7СЫ70 или 100х100 мм. Преимущества метода — высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы устанавливают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки её дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в два разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера.
Рентгенография органов грудной клетки — важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КГ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КГ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.
• Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона> вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.
Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.
• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого — типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.
Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.
Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.
Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.
Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.
Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определённых заболеваний (табл. 4-1).
Табл. 4-1. Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания
В соответствии с современными программами ВОЗ, основой выявления туберкулёза за рубежом считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Эта методика входит в отечественный поликлинический и клинический минимум обследования пациента, выделяющего мокроту. В 1995 г. Минздравмедпром России в приказе № 8 «О развитии и совершенствовании деятельности лабораторной клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений» подтвердил эту обязанность клинико-диагностических лабораторий. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также для работников неблагополучных по туберкулёзу животноводческих хозяйств.
При окраске флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерии можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цилю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1000-кратном увеличении. Именно окраска мазка по Цилю-Нильсену рекомендована при применении технологий DOTS.
Окраска материала по Цилю-Нильсену — наиболее употребимый метод окраски М. tuberculosis. На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, размерами не превышающий размер покровного стекла; наливают на бумагу фуксин Циля и осторожно нагревают его на горелке до появления пара, после чего оставляют препарат, чтобы он немного остыл. Затем снимают бумагу с фуксином, ополаскивают препарат водой, опускают в стаканчик с 5% р-ром серной кислоты или смесью 10 частей спирта с 1 частью соляной кислоты, прополаскивают до обесцвечивания. Тщательно промывают водой. Докрашивают любым раствором метиленового синего в течение 3-5 мин. Мазок, окрашенный по Цилю-Нильсену, вместо докрашивания метиленовым синим можно протравить насыщенным раствором пикриновой кислоты (по Шпенглеру). Палочки, устойчивые к кислоте и спирту, окрашиваются в красный цвет, все остальные микроорганизмы — в синий. Окрашенные по Цилю-Нильсену мазки микроскопируют с иммерсионной системой не менее 10 мин. Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 микобактерий в одном поле зрения (принято смотреть 100 полей), вероятность высева очень высока.
Наряду с мазком в развитых странах «золотым стандартом» считают посев мокроты на элективные среды (Лёвенштайна-Йенсена и др.) и определение чувствительности к туберкулостатикам. Но это уже обязанность бактериологических лабораторий, наиболее профессионально работающих при ПТД или учреждениях Госсанэпиднадзора. Сильная бактериологическая служба при неинфекционных больницах скорее исключение, чем правило.
Посев материала на среду Лёвенштайна-Йенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современную технику посева считают очень информативной и в развитых странах в настоящее время не проводят биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.
Если культура выделена, можно определить тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Для дифференциации возбудителя особенно важно определять термостабильность каталазы, поскольку это свойство отсутствует только у М. tuberculosis и М. bovis, наиболее патогенных и вирулентных для человека.
Чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам оценивают с помощью различных методов.
• Диско-диффузионный метод — простейший из них. В агар инокулируют взвесь тестируемого микроорганизма, затем на агар накладывают диск, содержащий антибиотик, а чувствительность определяют посредством измерения зоны подавления роста (оценивают в миллиметрах). Этот метод чаще применяют для определения чувствительности неспецифической флоры, а не микобактерий.
• Во фтизиатрии чаще применяют метод разведения, относимый к стандартизованным методам тестирования in vitro. Микроорганизм инокулируют в тестируемую среду (агар или бульон) и используют серийные двойные разведения антибиотика. Чувствительность определяют измерением концентрации антибиотика, угнетающей рост микобактерий. Таким образом можно определить минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) — наименьшую концентрацию в серии двойных последовательных разведении антибиотика, полностью подавляющую видимый рост микроорганизмов.
• В последние годы распространение получил метод оценки чувствительности бактерий с использованием Е-тестов. Е-тестом называют пластиковую полоску с нанесённым стабильным градиентом концентрации антибиотика. Полоску помещают на агар с инокулированной взвесью микроорганизмов, как и при диско-диффузионном методе. Немедленное высвобождение антибиотика из Е-теста создаёт стабильный градиент вдоль оси полоски. Соответственно концентрации антибиотика вдоль полоски располагается эллипсовидная зона отсутствия роста колоний, позволяющая считывать со шкалы Е-теста значение МИК. В отличие от диффузии с дисков, Е-тест — стандартизированный количественный метод.
Пороговые значения для определения устойчивости: для изониазида — 1 мкг/мл, для рифампицина — 20 мкг/мл, для стрептомицина — 10 мкг/мл, для канамицина — 30 мкг/мл, для виомицина — 30 мкг/мл, для этамбутола — 5 мкг/мл, для этионамида и протионамида — 30 мкг/мл, для циклосерина — 50 мкг/мл, для ПАСК — 10 мкг/мл, для тиоацетазона — 2 мкг/мл. В последних руководствах чаще можно встретить следующие критерии устойчивости (табл. 4-2).
• В настоящее время разработаны коммерческие тестовые системы для определения чувствительности in vitro, основанные на методах диффузии и разведения (bioMeriex, Франция; Roche2 Diagnostics2, Швейцария; Giles2 Scentific2, США и др.). Эти тесты в России пока практически недоступны. Многие современные коммерческие тесты используют также ДНК-полимеразный метод (полимеразную цепную реакцию, ПЦР-метод), позволяющий обнаруживать в исследуемом материале буквально считанные микобактерий (10-1000 особей) путём идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2-х часов. Несмотря на то, что уже имеются коммерческие тест-системы Amplicor2 и Genprobe2, пока широкого распространения ПЦР-метод ещё не получил.
Табл. 4-2. Критерии устойчивости к противотуберкулёзным препаратам (мкг/мл)
Правила сбора мокроты. Важную роль в микробиологической диагностике как туберкулёза, так и других бронхолёгочных заболеваний играет правильный сбор мокроты. Если медицинский работник не обучит больного грамотно откашлять и собрать мокроту, эффективность бактериологического выявления туберкулёза снижается.
Больной должен почистить зубы, тщательно прополоскать рот, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну, откашлять и собрать только содержимое дыхательных путей.
Если у больного мало мокроты, можно с вечера назначить бромгексин, амброксол или АЦЦ, либо собирать мокроту в течение суток при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию.
Если мокрота не отходит вовсе, применяют провоцирующую ингаляцию (1502 г NaCI2 и 102 г NaHCO23 растворить в 1 л воды) в течение 10-15 мин.
У детей исследуют промывные воды желудка, взятые толстым зондом натощак.
Утреннюю порцию мокроты необходимо доставить в лабораторию в тот же день. В условиях жаркого климата при транспортировке мокроту заливают двойным объёмом одного из консервантов (глицерин, 2% борная кислота, фосфат натрия). Для того чтобы быть уверенным, что в лабораторию направлена мокрота, а не слюна, препарат, окрашенный по Граму, должен отвечать следующим требованиям:
менее 102 эпителиальных клеток на 100 просчитанных (иначе это материал из ротоглотки);
соотношение нейтрофилы/эпителиальные клетки оставляет 25/100 2и более;
преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% 2всех микроорганизмов в нейтрофилах и вокруг них).
Образцы для микробиологических исследований берут также при назотрахеальной аспирации. Прекрасным материалом для мазка и посева служит аспират желудочного содержимого, взятого рано утром. Хотя непатогенные микобактерии иногда встречаются в желудочном аспирате, их количество крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.
Бронхоскопия — высокоинформативный метод в диагностике туберкулёза, но использование её при взятии микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получения материала более простыми способами у больных с неясным диагнозом.
Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражения лёгких Приблизительно третья часть пациентов с бактериовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение нескольких дней, диагностика бактериовыделения повышается до двух третей. Нет необходимости использовать более пяти проб мокроты.
При ограниченных формах лёгочного туберкулёза приблизительно третья часть пациентов будет иметь отрицательный мазок мокроты даже после многократных исследований.
В настоящее время происходит изменение системы выявления и лечения туберкулёза. Реальную помощь предлагает Фонд Сороса. Его сотрудники провели экономический анализ существующих программ. По их данным, стоимость выявления одного больного при проведении массовых обследований посредством флюорографии составляет около $4000, а бактериологически с применением мазка — $1500. Эти цифры обосновывают рациональность внедрения DOTS в условиях сложной экономической ситуации.
Выявление при обращении к врачу общей практики
В сложившейся эпидемиологической ситуации всё большее значение для своевременного выявления туберкулёза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. Пациент редко сразу оказывается на приёме у фтизиатра. Все перечисленные ранее методы выявления туберкулёза могут быть применены врачами различных специальностей и общей сети на основании подозрительных на туберкулёз жалоб, таких как слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет, похудание, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или белёсой мокротой или подкашливание, бесплодие, длительно текущие нефриты, артриты и др. В общей практике дифференцировать с туберкулёзом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение 1-го, 2-го и 6-го сегментов лёгких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 нед. и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля-Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулёза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, то есть документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно её современный, низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.
В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных «БЦЖ-программ» проводят туберкулинодиагностику. Выявляют больных туберкулёзом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулёза были обследованы все 38 обитателей этого «общежития для бездомных», у 6 из них был диагностирован туберкулёз, подтверждённый мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трёх больных и различные у трёх других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулёза.
При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.
Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких (табл. 4-3).
Табл. 4-3. Схема диагностического поиска
Этапы диагностического поиска