Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту? Как эти тесты следует применять? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.
Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).
Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. «Туберкулёзная палочка и её личная жизнь» на нашем сайте.
Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть «человечий» и «бычий» [14] Лаборатории строго не нацелены на определение каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.
Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею (см.»Туберкулёзная аллергия»). Внутрикожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.
Вакцина БЦЖ создана на основе «бычьего» вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется «нестерильным», так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым.
Создан ДИАСКИНТЕСТ — это внутрикожный тест с искусственным аллергеном (белки M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной палочке), который положителен у зараженных «человечьим» видом туберкулёзной микобактерии.
Пробы у здорового человека:
Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической пробы врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа — очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной до 7 лет по современным правилам.
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?
У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной (вираж пробы). При любой интенсивности реакции — наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, профилактическое пролечивание.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие.
У ребёнка ПРИВИТОГО БЦЖ проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. «бычьего» штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ может быть и положительным и отрицательным.
По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями «человечьего» вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например «бычьим» видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.
Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, «бычий» и «человечий,» и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.
С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза. (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).
В этой ситуации возникают три вопроса:
Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза,
Насколько можно верить туберкулиновым пробам,
Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.
Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза
Случай под названием «Любекская трагедия» уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].
Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.
На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].
На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. «человечья» палочка, а в 24,2% — M. tuberculosis bovis, т.е «бычья». Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)
В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей. При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.
Известно, что «человечий» вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. «Бычий» вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем «человечий» может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия «африканум» (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. «Птичий» вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].
Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах «бычий» вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году «бычья» палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 — 20% больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.
Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.
«Бычий» вид туберкулёза так же опасен, как и «человечий», но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.
Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?
Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.
«Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие «инфекция» предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций» [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и «ложноположительных» реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См «Маски первичного туберкулёза».
Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических и только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.
Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.tuberculosis humanis («человечьей»), а другими её видами, чаще — M.tuberculosis bovis («бычьей»). За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и, если надо, их тоже надо лечить.
Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. «Аллергическая фаза первичного туберкулёза» на нашем сайте). При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.
В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи инфекционно аллергических болезней в терапевтической практике «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе», «Маски первичного туберкулёза», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на этом сайте.
Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].
Поскольку туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью деструктивного процесса в лёгочном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, воспалительным туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, СУСТАВОВ, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана (и подтверждена лечением в тяжелых случаях) вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных, при отсутствии туберкулёза лёгких. при нефрите в 72 случаях и при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной инфекции доказывалась лишь в отдельных случаях сочетанием с явным очагом туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. «Туберкулёзная аллергия». Выявить туберкулёзный характер воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. «Как выявить виновную инфекцию» на нашем сайте).
Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.
Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей она может активироваться и давать вне лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам пролечивать резко положительные реакции Манту в детских садах и школах.
Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто — уже хроническое, заболевание, которое плохо поддаётся обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как «диагностическую пробу», на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см.»Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни» на нашем сайте).
Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза «человечьего» вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее «злые», деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.
Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].
По замыслу авторов диаскинтест должен был бы быть отрицательным для зараженных БЦЖ и положительным в случае заражения двумя вирулентными штаммами — M.tuberculosis humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на доказанные первичные внелёгочные локализации туберкулёза он не даёт (первичные внелегочные очаги, как известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis bovis).
Думаем, причина этого — в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания — лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли не породниться и теперь не подчиняются старым теоретическим правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить микробиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.
Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, «проверять» по диаскинтесту пробу Манту «туберкулёз ли это» лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом всегда будет отрицателен.
Диаскинтест будет отрицателен почти при всех внелёгочных формах туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и выпотным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными болезнями и др. Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных уже заболевших, т.е. активировавшуюся латентную инфекцию. Пока достоверно это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.
Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны три основных клинических формы туберкулёза
ПЕРВАЯ форма — классическая лёгочная,
ВТОРАЯ форма — внелёгочный туберкулёз органов и систем:
первичный — часто начинается в лимфоузлах, в том числе его скрытые и латентные формы,
метастатический — перенос из больных лёгких,
ТРЕТЬЯ форма — воспалительная («аллергическая»)
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от «инфицирован» к диагнозу «болен», зависит от формы болезни.
КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и вариантах будет положительным,
при третьей — часто резко положительным.
По интенсивности одиночной кожной (МЕСТНОЙ) реакции отличить
«инфицирован» от «болен» невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе — скрыто) болезни.
ДСТ (диаскин) — при ПЕРВОЙ форме — часто положительный (70- 85%),
при ВТОРОЙ первичной — чаще отрицателен,
при ВТОРОЙ метастатической — положителен или отрицателен,
при ТРЕТЬЕЙ — не исследован (предположительно чаще — отрицателен).
источник
Туберкулез в Российской Федерации продолжает оставаться серьезной проблемой, ежегодно заражается микобактериями туберкулеза 280-290 тыс. детей и подростков [1]. Основным методом выявления туберкулеза в детском возрасте уже около ста лет является туберкулинодиагностика. С введением в нашей стране с 1949 года массовой вакцинации новорожденных БЦЖ диагностическое значение пробы с туберкулином снизилось из-за перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом M. bovis BCG и вирулентными штаммами M.tuberculоsis при инфицировании [5]. В последние годы информативность кожного туберкулинового теста еще больше понизилась в связи с распространением у детей аллергических заболеваний и иммунопатологических состояний, искажающих его результаты [4, 8]. В современных условиях, по данным некоторых авторов, количество ложноположительных реакций Манту (RМ), составляет от 40 до 90%. [2]. Важным шагом в диагностике туберкулеза стало открытие белков ESAT-6 и CFP-10, специфичных для фазы размножения МБТ, и создание на их основе лабораторных методов [3], в частности, квантиферонового теста (Quantiferon-Gold in tube — QFT) широко применяемого для диагностики туберкулезной инфекции in vitro за рубежом. Российскими учеными на основе ESAT-6 и CFP-10 разработан и успешно апробирован новый диагностический препарат: туберкулезный рекомбинантный аллерген — диаскинтест (ДCТ), предназначенный для диагностики туберкулеза путем постановки внутрикожной пробы [2, 3, 6]. По мнению ряда авторов, ДСТ выгодно отличается от квантиферонового теста не только дешевизной и простотой выполнения, но и более точными результатами [6]. Вместе с тем по результатам применения диаскинтеста и квантиферонового теста на практике возникает ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики туберкулезного инфицирования и локальных форм туберкулеза у детей на основе применения диаскинтеста и квантиферонового теста.
Материалы и методы исследования
Обследовано 355 детей от 0 до 15 лет пациентов туберкулезного диагностического отделения ДИБ №3 Санкт-Петербурга. Все дети поступили для уточнения диагноза в связи с подозрением на заболевание туберкулезом. Средний возраст детей составил 7,1 ± 0,19 года. Детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) — 36 чел., дошкольного (с 3 до 7 лет) -139 чел., младшего школьного (с 7 до 12 лет) — 119 чел., старшего школьного возраста (с 12 до 15 лет) — 61 чел. Дети проходили стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, дополненное томографическим исследованием (в большинстве случаев — компьютерной томографией органов грудной полости), индивидуальной туберкулинодиагностикой, серологическим исследованием, фибробронхоскопией (по показаниям), ультразвуковым исследованием. Уточнялись наличие и характер сопутствующей патологии. Все дети были тщательно обследованы на наличие гельминтозов и при необходимости пролечены. Проводились консультации специалистов: офтальмолога, оториноляринголога, невропатолога, кардиолога, аллерголога, инфекциониста и др. Всем 355 детям выполнялся ДСТ, из них методом квантиферонового теста обследовано 106 детей.
Неспецифическую патологию имели 285 детей (80,3%), в том числе 97 чел. (27,3%) имели 2 и более заболевания. Среди них преобладали глистные и паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз) — 118 чел. (33,2%), заболевания ЛОР-органов (хронические аденоидит, тонзиллит, ринит, отит) — 60 (16,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, гастро-дуаденит) — 57 (16,1%). Реже встречались другие заболевания: аллергический дерматит — 22 (6,2%), заболевания нервной системы — 22 (6,2%), заболевания мочевыделительной системы — 19 (5,3%), бронхиальная астма — 13 (3,7%), обменные нарушения — 13 (3,7%). ВИЧ инфекцию имели 5 пациентов (1,4%). К числу часто болеющих детей (ЧБД) относился 41 чел. (11,5%). Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерных программ МС Excel, Statistica v.6.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагноз туберкулеза, заподозренный в противотуберкулезном диспансере, был подтвержден в стационаре лишь у 121 ребенка (34,1%). У 37 (10,4%) детей диагностирован ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) без заболевания, у 48 (13,5%) детей — туберкулезное инфицирование (ТИ) с прошлых лет с гиперергической реакцией Манту с 2ТЕ (RM 2ТЕ), 33 (9,3%) пациента имели ТИ с нарастанием RM 2ТЕ, у 58 (16,3%) детей было ТИ с монотонностью туберкулиновых проб без заболевания. Признаны не инфицированными МБТ 58 (16,3%) детей. У большинства детей (88 из 121 чел.) с диагностированным туберкулезом процесс был расценен как активный (I группа диспансерного учета (ДУ). У остальных 33 детей изменения во внутригрудных лимфоузлах и легких, в виде мелких единичных кальцинатов при отсутствии клинических признаков активности, были расценены как остаточные изменения перенесенного туберкулеза (III-А группа ДУ).
В соответствии с окончательными диагнозами сформированы 7 групп детей (табл. 1 и 2), у которых оценены результаты ДСТ. Оценка проводилась, как в целом в группе, так и в двух ее подгруппах — А и Б (соответственно у детей, имеющих и не имеющих установленный туберкулезный контакт). Особенностью ответа на ДСТ была низкая частота сомнительных реакций (гиперемия без папулы) — 3 из 355 обследованных (0,8%).
1-я группа — 37 детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (РППТИ или «вираж»). Положительный результат ДСТ отмечен у 45,9%, отрицательный — у 51,4%, сомнительный — у 2,7% детей. Важно, что у всех 12 детей в РППТИ, имеющих установленный туберкулезный контакт, отмечался положительный результат ДСТ (в 100%), тогда как при отсутствии контакта только у 5 из 25 детей (20%, р 0,05). Однако частота гиперергических результатов ДСТ была достоверно выше в подгруппе детей с туберкулезным контактом, чем без него (54,5 и 29,7% р 0,05). Среди больных с формами туберкулеза в фазе кальцинации не получено достоверного различия по частоте положительного ДСТ в подгруппах детей в зависимости от туберкулезного контакта. Но средний размер папулы ДСТ был выше у детей из туберкулезных очагов. Корреляция между размером папулы на ДСТ и RM 2 ТЕ в этой группе детей отсутствовала (r = 0,11).
Параллельная постановка ДСТ и квантиферонового теста проведена 106 детям. Сопоставление результатов ДСТ и QFT (положительный или отрицательный) выявило их совпадение у 90 детей (84,9%) случаев. Однако количественная корреляция между уровнями ДСТ и QFT отсутствовала (r = 0,15). У 2-х детей с сомнительным ДСТ наблюдался отрицательный результат QFT, что нельзя считать расхождением результатов. Один из этих детей был с виражом туберкулиновой чувствительности и один с первичным туберкулезным комплексом. У остальных 14 пациентов (13,2% обследованных) ДСТ и QFT дали противоположные результаты, что требует отдельного рассмотрения (табл. 3).
Таблица 3 Диагнозы детей, имеющих разнонаправленные результаты ДСТ и QFT
источник
Опыт применения нового кожного теста (диаскинтеста) для диагностики туберкулёза органов дыхания у детей и подростков в туберкулёзном отделении
С целью оценки чувствительности и специфичности нового кожного теста Диаскинтеста® (рекомбинантный белок CFP-10 — ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP — ESAT) в условиях стационара обследованы 72 пациента в возрасте от 4 до 17 лет с впервые выявленными рентгенологическими изменениями в лёгких или внутригрудных лимфатических узлах и не получавших до обследования противотуберкулёзных препаратов. По результатам обследования и лечения пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 52 больных активным туберкулёзом органов дыхания, 2-я группа-7 пациентов с остаточными изменениями после спонтанно излеченного туберкулёза, 3-я группа — 13 больных с нетуберкулёзными заболеваниями. Отдельно в каждой группе, сравнивая результаты кожного туберкулинового теста (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и Диаскинтеста®, определяли средний размер инфильтрата, процент гиперергических, отрицательных и сомнительных реакций, что позволило оценить чувствительность и специфичность Диаскинтеста® относительно традиционно используемого КТТ. Чувствительность Диаскинтеста® (1-я группа) составила 96,2%, ложноотрицательный ответ с учётом также сомнительной реакции — 3,8% (2 больных с ограниченным туберкулёзным поражением лёгочной ткани). Наиболее чувствительным Диаскинтест® оказался у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также при распространённых процессах и процессах с наличием распада лёгочной ткани, т. к. именно в этих случаях гиперергическая реакция на Диаскинтест® составила более 80%. Специфичность Диаскинтеста® (3-я группа) составила 84,6%, ложноположительный результат наблюдали в 15,4%. При определении активности впервые выявленных посттуберкулёзных изменений — очаг Гона — (2-я группа) Диаскинтест® оказался более информативным, чем проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, т. к. его специфичность в данном случае (отрицательный результат) составила 100%, а туберкулиновой пробы Манту — 14,3%.
Высокая чувствительность (96,2%) и специфичность (84,6%) нового кожного теста позволяют использовать его при проведении комплексного обследования в условиях специализированного стационара у пациентов с клинико-рентгенологическими признаками туберкулёза органов дыхания, способствуя сокращению сроков дифференциальной диагностики в сложных диагностических случаях. У пациентов с впервые выявленными посттуберкулёзными изменениями Диаскинтест® с высокой степенью достоверности позволяет исключить активность процесса.
В связи с многообразием клинических форм, «масок» туберкулёза, вариантов его течения (от бессимптомного до острого) проблема ранней диагностики туберкулёза, а также дифференциальной диагностики нетуберкулёзных заболеваний органов дыхания у детей и подростков остаётся актуальной. Одним из распространённых тестов, используемых в скрининговом обследовании населения на туберкулёз, является кожный туберкулиновый тест (КТТ). В России с этой целью используют очищенный туберкулин в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ
ППД-Л). Данный тест характеризует не только наличие заболевания туберкулёзом, но также состояние поствакцинного иммунитета и инфи- цированности микобактериями туберкулёза (МБТ), что затрудняет диагностику локального туберкулёза. В частности, даже гиперергическая туберкулиновая чувствительность не всегда свидетельствует о наличии локального туберкулёзного процесса. По нашим данным [1], гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л встречается у 10,8% пациентов с нетуберкулёзными заболеваниями. При обследовании (с использованием компьютерной томографии) 147 пациентов с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л получены следующие результаты: диагностирована малая форма внутригрудного туберкулёза у 62 детей (42,2%), установлено инфицирование МБТ у 85 пациентов (57,8%), в том числе выявлена параспеци- фическая гиперергическая реакция на туберкулин в 8,2% случаев [5].
Назрела необходимость поиска нового, более специфичного теста для диагностики туберкулёза и его дифференциальной диагностики с нетуберкулёзными заболеваниями.
В лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова совместно с ЗАО «Мастерклон» был разработан новый реагент для скрининговой диагностики туберкулёзной инфекции, получивший название Диаскинтест®. Препарат Диаскинтест® — аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Особенностью белков CFP-10 и ESAT-6 является их отсутствие у Mycobacterium bovis BCG [3, 4].
В результате доклинических исследований установлено, что препарат Диаскинтест® нетоксичен, не обладает сенсибилизирующими свойствами, безопасен [3, 4]. Это стало основанием для проведения ограниченных клинических испытаний.
Совместно с другими медицинскими учреждениями ГУ ЦНИИТ РАМН принимал участие в проведении клинического исследования реак- тогенности и специфической активности нового диагностического кожного теста (Диаскинтеста®) у больных туберкулёзом органов дыхания детей и подростков (открытое исследование, сравнительное с очищенным туберкулином в стандартном разведении — 2 ТЕ ППД-Л) [3,4, 6].
Цель настоящего исследования: оценка информативности Диаскинтеста® в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза органов дыхания и нетуберкулёзных заболеваний у детей и подростков, а также в определении активности туберкулёзного процесса.
В исследование были включены 72 пациента (29 подростков и 43 ребёнка, в том числе 6 человек дошкольного возраста; девочек — 39, мальчиков — 33) в возрасте от 4 до 17 лет, находившиеся на обследовании в детско-подростковом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН в 2009 г. У всех пациентов изменения в лёгких или внутригрудных лимфатических узлах были выявлены впервые, у 17 человек определялись только на компьютерных томограммах. Обследование проводили до начала приёма противотуберкулёзных препаратов.
Лабораторно-инструментальное обследование включало: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование функции печени, определение содержания в крови уровня белков острой фазы воспаления альфа-1-антитрипсина и гаптоглобина, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ФВД у детей старше 6 лет, 3-кратное исследование мокроты/смывов с верхних дыхательных путей на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева на плотные питательные среды Левенштейна — Йенсена и Финна-2, проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожной пробы с препаратом Диаскинтест®.
Постановку проб с препаратом Диаскинтест® и туберкулином (2 ТЕ ППД-Л) проводили одновременно на обеих руках (внутренняя поверхность средней трети предплечий) внутрикожно одноразовыми туберкулиновыми шприцами. Препарат ДСТ вводили в кожу правого предплечья в дозе 0,1 мл (0,2 мкг), очищенный туберкулин в стандартном разведении (2 ТЕ) в дозе 0,1 мл — в кожу левого предплечья.
Оценку результатов туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л осуществляли в соответствии с приложением № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. [7], кожной реакции — в соответствии с инструкцией по применению препарата Диаскинтест® [2].
Диагностика туберкулёза основывалась на сопоставлении анамнестических, клинических, лабораторных, микробиологических, рентгенологических данных.
По результатам обследования и лечения пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 52 больных активным туберкулёзом органов дыхания, 2-я группа — 7 пациентов с остаточными изменениями после спонтанно излеченного туберкулёза, 3-я группа — 13 больных с нетуберкулёзными заболеваниями.
Характеристика пациентов 1-й группы. Возраст больных — от 4 до 17 лет. Равное соотношение детей и подростков — 28 и 24 человека соответственно. В структуре клинических форм превалировали туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) — у 21 человека (40,4%), инфильт- ративный туберкулёз лёгких (ИТ) — у 16 (30,8%), реже встречался очаговый туберкулёз (ОТ) — у 9 (17,3%), в единичных случаях отмечен первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) — у 4 (7,7%), по одному случаю — казеозная пневмония и тубер- кулёма (3,8%). Туберкулёзные процессы имели различный объём поражения лёгочной ткани или внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Распространённые процессы (поражение более
1- 2 сегментов лёгких или более 2 групп ВГЛУ, а также двусторонние процессы, осложнённые процессы, процессы с наличием распада лёгочной ткани) встречались у 22 человек (43,1%), ограниченные (односторонние процессы с поражением
1- 2 сегментов лёгких или 1-2 групп ВГЛУ без осложнений) — у 20 (38,5%), малые формы внутри- грудного туберкулёза (изменения во ВГЛУ или лёгких, определяемые только на компьютерных томограммах) — у 10 (19,2%). Бактериовыделители встречались только среди пациентов с лёгочными процессами — 12 (45,4%) из 27 больных. Распад лёгочной ткани определяли у 17 пациентов (63%). У всех больных ТВГЛУ, а также у 2 больных с ПТК процессы были выявлены на этапе обратного развития в фазе начинающейся кальцинации. При этом у них имелись различной степени выраженности клинико-лабораторные признаки активности туберкулёзного процесса (наличие симптомов интоксикации, изменения в гемограмме, повышение уровня белков острой фазы воспаления: гап- тоглобина, альфа-1-антитрипсина).
Характеристика пациентов 2-й группы. Возраст от 5 до 12 лет. Дети были направлены на обследование по результатам массовой туберку- линодиагностики. При традиционном рентгенотомографическом обследовании патологии в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявлено. На КТ органов грудной клетки у всех пациентов обнаружен очаг Гона. Клинико-лабораторных признаков активности впервые выявленных посттуберкулёзных изменений не наблюдали. Факт наличия контакта с больным туберкулёзом в прошлом был установлен у 1 пациента в возрасте
7 лет, имеющего инфильтрат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л размером 15 мм.
Характеристика пациентов 3-й группы. Обследованы 8 детей, 5 подростков (5 девочек,
8 мальчиков) в возрасте от 8 до 17 лет. Диагностированы следующие заболевания: пневмонии — у 6 больных (неспецифическая пневмония — у 4, эозинофильная пневмония — у 2), врождённые пороки развития — у 3 (сердца, лёгких и бронхов — по 1), паразитарные заболевания — у 2 (эхинокок- коз, токсоплазмоз), заболевания опухолевой природы — у 2 (остеохондрома 3-го ребра, нейроэндокринный рак вилочковой железы). В равных соотношениях данные заболевания были выявлены у 6 пациентов при обращении за медицинской помощью (46,2 ± 14,3%) и у 7 человек при проведении проверочных обследований (53,8 ± 14,3%): флюорографии (5 человек) и массовой туберкули- нодиагностики (2 человека). С бронхолёгочными жалобами к врачу обратились 4 больных с неспецифической пневмонией, 1 пациент с эозинофильной пневмонией и 1 пациент с эхинококко- зом. Остальные 7 человек активно жалоб не предъявляли и считали себя, так же, как и их родители, здоровыми. У 2 пациентов первоначально был диагностирован туберкулёз, они получали противотуберкулёзную терапию сроком 3 и 6 мес. без положительного эффекта, что позволило сомневаться в правомочности поставленного диагноза. Оба пациента прооперированы, окончательный диагноз верифицирован гистологически: в одном случае установлен врождённый порок развития бронхов, в другом — нейроэндокринный рак вилочковой железы.
Отдельно в каждой группе, сравнивая результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста®, определяли средний размер инфильтрата, процент гиперергических, отрицательных и сомнительных реакций, что позволило оценить чувствительность и специфичность Диаскинтеста® относительно традиционно используемого КТТ.
Средний размер инфильтрата у больных активным туберкулёзом органов дыхания (1-я группа) на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 17,2 ± 0,46 мм, на Диаскинтест® — 17,2 ± 0,80 мм. У всех пациентов
1- й группы реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л была положительная. При проведении Диаскинтеста® положительные реакции наблюдали у 49 (96,2%) больных. Отрицательный результат на Диаскинтест® отмечали у 1 (1,9%) больного с ограниченным инфильтративным процессом (по типу округлого инфильтрата) с последующим формированием туберкулёмы, проба Манту у этого пациента была гиперергическая. Сомнительный результат ДСТ обнаружен у 1 (1,9%) больной с ограниченным лёгочным процессом, туберкулиновая чувствительность по пробе Манту была умеренная.
Гиперергические реакции на Диаскинтест® выявлены у 38 человек и наблюдались достоверно чаще, чем по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л — у 27 человек (73,1 ± 6,1 и 51,9 ± 7,0% соответственно, р 2013-12-14
источник
Диаскинтест как эффективный тест на туберкулез, его биологические и иммунологические свойства. Способ применения и дозировка препарата. Ответная и отрицательная реакции на пробу. Анализ использования кожной пробы Манту и Диаскинтеста на примере школы.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Общепризнано, что первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Считается, что даже первая встреча с микобактериями туберкулеза, как правило, заканчивается инфицированием, и лишь в ряде случаев заболеванием. Поэтому основные меры должны быть направлены на выявление заболевания на этапе инфицирования для предотвращения развития манифестных форм туберкулезного процесса. В прошлом столетии учеными и практическими врачами накоплен большой опыт работы по вышеуказанным направлениям, что привело к значительным успехам в борьбе с туберкулезом.
В современных условиях основным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез у детей на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. К сожалению, в условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии — реакция Манту после вакцинации BCG, как правило, бывает положительной. Туберкулинодиагностика не может быть использована для раннего выявления заболевания у взрослых, поскольку большинство из них инфицировано Mycobacterium tuberculosis. В странах с низким риском заболевания туберкулезом «пошли по пути отказа от вакцинопрофилактики и активного выявления туберкулезной инфекции методом туберкулинодиагностики. В России риск инфицирования и заболевания туберкулезом сохраняется достаточно высоким, что не позволяет поступить таким образом.
Уменьшение во многих странах в 70—80-е годы прошлого столетия распространенности туберкулеза привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции среди как населения, так и врачей. После полувекового периода успешной борьбы с туберкулезом, начиная с середины 80-х годов в ряде стран (в том числе в России) наметилась тенденция к росту заболеваемости. Отмечено значительное увеличение как среди населения в целом, так и у детей, особенно в группах риска. В условиях существующей в настоящее время системы выявления туберкулеза (взрослых и подростков) методом планового флюорографического обследования диагностируется не более 60% от всех впервые выявленных больных, остальные пациенты выявляются при наличии жалоб, что свидетельствует о поздней диагностике процесса. На этом фоне число впервые инфицированных Mycobacterium tuberculosis детей (вероятно, с «латентной» туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза.
Таким образом, можно констатировать, что существующая в современных условиях система профилактики и раннего выявления туберкулеза не позволяет своевременно идентифицировать туберкулезную инфекцию и защитить население от этого заболевания. Необходим поиск новых методов диагностики на этапе инфицирования Mycobacterium tuberculosis, еще до развития «манифестного» туберкулезного процесса. Ученые всего мира изучают данную проблему как одно из основных условий того, чтобы добиться значительных успехов в существенном уменьшении пораженности населения туберкулезом.
С этой целью в Научно-исследовательском институте молекулярной медицины ММА имени И. М. Сеченова впервые в мировой практике был разработан инновационный биотехнологический продукт, позволяющий решать вопросы ранней диагностики туберкулезной инфекции. Посредством постановки внутрикожной пробы с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ5» выявляется иммунологическая реакция замедленного типа, которая развивается только при туберкулезной инфекции, что позволяет своевременно ее идентифицировать. Производство рекомбинантного белка «ДИАСКИНТЕСТ®» осуществляют высококвалифицированные сотрудники промышленного производства на базе ЗАО «Фармацевтическая фирма «ЛЕКК.О» (Владимирская область).
Кожный туберкулиновый тест для массовой диагностики туберкулеза использовали на протяжении почти 100 лет. Нот метод лидирует в мире по количеству поставленных реакций! Основоположники туберкулинодиагностики заложили основные принципы проведения анализа и уже в ту далекую пору определили его основные достоинства — простота постановки и учета реакции, — а также направления совершенствования этого метода.
В последние годы стало очевидно, что проявления поствакцинальной аллергии и инфицирования нетуберкулезными микобактериями вносят значительную неопределенность в процесс диагностики туберкулезной инфекции посредством кожного туберкулинового теста. Основной причиной этого является использование препарата для постановки реакции Манту — туберкулина, содержащего большой набор микобактериальных антигенов, которые вызывают «ложноположительные» реакции, в частности у вак-| цинированных BCG людей.
Успехи современной науки, прежде всего генетики, генной инженерии и биотехнологии, позволили синтезировать рекомбинантный белок ESAT6-CFP10, исследовать его свойства и предложить его в качестве специфического препарата М. tuberculosis для постановки кожного туберкулинового теста.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее — препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена — CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные — БЦЖ и БЦЖ-М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций — до 0,1 мл.
Биологические и иммунологические свойства
Препарат предназначен для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее — МБТ) антигены.
Препарат не обладает сенсибилизируюшим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее — ГЗТ).
По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.
Препарат используется во всех возрастных группах с целью:
1) диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
2) дифференциальной диагностики туберкулеза;
3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
4) наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
Для практического использования внутрикожную пробу с препаратом применяют в противотуберкулезных учреждениях или, при отсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении.
Для раннего выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят:
лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;
лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;
лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.
Факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются
1) эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным);
сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе;
хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения
длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.
алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица;
беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.;
Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний внутрикожную пробу с препаратом проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.
Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.
Способ применения и дозировка
Назначение и методическое руководство проведением пробы осуществляет врач-фтизиатр. Проба проводится детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.
Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008) Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте.
Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи, параллельно ее поверхности, вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» беловатого цвета диаметром 7-10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, препарат вводят в другое предплечье.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Учет и интерпретация результатов
В учетных документах после постановки пробы с препаратом отмечают:
б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;
г) результат — реакция на пробу.
Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.
Ответная реакция на пробу считается:
— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
— сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат:
— слабо выраженная — при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
— умеренно выраженная — при размере инфильтрата 5-9 мм;
— выраженная — при размере инфильтрата 10 мм и более;
— гиперергическая — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.
Отрицательная реакция на пробу. Кожная ГЗТ к препарату, как правило, отсутствует:
1) у лиц, не инфицированных МБТ;
2) у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.
3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
4) у лиц, излечившихся от туберкулеза.
Одновременно проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием. В связи с этим при наличии характерных клинико-рентгенологических признаках туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.
Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.
Лица старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба с препаратом, подлежат полному клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспансере. По итогам обследования, при отсутствии у указанной группы лиц признаков локального туберкулеза, им показано наблюдение у фтизиатра по «0» группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).
Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано. Повторная постановка пробы — через 2 месяца.
Противопоказания для постановки пробы:
1) острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;
2) соматические и др. заболевания в период обострения;
3) распространенные кожные заболевания;
4) аллергические состояния;
В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.
В случаях дифференциальной диагностики локального туберкулеза и других заболеваний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, противопоказаний для постановки пробы с препаратом не имеется.
У отдельных лиц, как и при проведении туберкулинодиагностики, могут наблюдаться кратковременные признаки общей неспецифической реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.
Если профилактические прививки уже проведены, то пробу с препаратом осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.
Основные медицинские преимущества препарата «Диаскинтест»
* позволяет четко дифференцировать различные виды аллергических реакций: поствакцинальную, инфекционную и неспецифическую, вызванную нетуберкулезными микобактериями;
* обладает высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте избыточно сильных реакций;
* не вызывает иммунной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ;
* тест прост в постановке (идентичен технике проведения пробы Манту ППД-Л2,оценка результатов проводится через аналогичный период времени (72 часа)).
Сравнение генетических карт M.tuberculosis и M.bovis BCG*
Область RD1 отсутствует в геноме M.bovis BCG. Данное различие лежит в основе принципа действия препарата ДИАСКИНТЕСТ* и определяет его высокую чувствительность и специфичность в сравнении со стандартным туберкулином ППД — Л2.
Сравнительная характеристика Диаскинтеста и
источник