Диетическая терапия больных туберкулезом методические рекомендации

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
21 апреля 2006 г. N 2029-ВС

Разработан метод дифференцированной диетотерапии больных туберкулезом. Метод основан на применении различных вариантов диет в зависимости от стадии туберкулезного процесса, выраженности метаболических нарушений. Диетическая терапия включает в себя продукты диетического (лечебного и профилактического) питания: смеси для энтерального питания, специализированные продукты питания, биологически активные добавки к пище.

В методических рекомендациях представлен химический состав и энергетическая ценность предлагаемых рационов, примерное однодневное меню, перечень рекомендуемых продуктов, суточный набор продуктов, необходимых для формирования диет. Наряду с этим приводятся показания, химический состав и способы применения специализированных смесей для энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания.

Представленные в рекомендациях материалы позволят оптимизировать лечебное питание больных туберкулезом, находящихся на госпитализации в лечебно-профилактических учреждениях.

Методические рекомендации предназначены для фтизиаторов, терапевтов, диетологов и врачей других специальностей.

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, проф. В.А. Тутельян, чл.-корр. РАМН, проф. Каганов Б.С., д.м.н., профессор А.В. Погожева, д.м.н. Х.Х. Шарафетдинов, к.м.н. О.А. Плотникова, к.м.н. С.А. Дербенева — ГУ НИИ питания РАМН, профессор Т.С. Попова — НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, академик РАМН, профессор М.И. Перельман — НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор А.Э. Эргешов — ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН, д.м.н., профессор Т.Ю. Гроздова — Саратовский государственный медицинский университет.

В настоящий момент туберкулез остается одним из наиболее широко распространенных в мире инфекционных заболеваний, приводящих к высокой смертности. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез угрожающей медико-социальной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 8 — 10 млн. новых случаев туберкулеза и около 3 млн. заболевших погибает. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Заболевание развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой при неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма. Основным источником возбудителей инфекции (микобактерия туберкулеза, реже африканская и бычья микобактерии) является больной туберкулезом человек, выделяющий микобактерии в окружающую среду. В большинстве случаев заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым, алиментарным.

С начала 90-х годов регистрируется резкий рост заболеваемости туберкулезом среди населения России. Как показали исследования, проведенные в различных регионах России, официальная статистика регистрирует только 50% фактического уровня заболеваемости туберкулезом. Почти 80% всех зараженных туберкулезом болеют в возрасте от 15 до 49 лет, то есть в наиболее экономически продуктивные годы своей жизни. В последние годы значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, в частности, среди социально-дезадаптированных лиц. Среди впервые выявленных больных 60% составляют пациенты с распадом легочной ткани, увеличивается первичная лекарственная устойчивость, что приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний. Даже при адекватном лечении летальность пациентов, зараженных полирезистентными микобактериями, достигает 40 — 60% — такого же уровня, как и у тех больных, которые не получают никакого лечения.

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа (преимущественно лимфатические узлы, мочеполовая, костно-суставная системы, кожные покровы, органы зрения). Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычное разнообразие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких особенностей его как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике. У несенсибилизированных субъектов бациллы могут быстро размножаться и, не будучи остановленными, нередко проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от первичного очага ткани, вызывая, таким образом, генерализацию процесса. Тканевой некроз в этих случаях ограничен. У сенсибилизированных субъектов быстрое появление активных макрофагов тормозит размножение бацилл, ограничивает распространение инфекции и быстро блокирует диссеминацию микробов, но некроз в этих случаях тяжелее.

Доказано, что в условиях голодания и даже при несбалансированном питании, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относят также различные заболевания, в том числе сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием кортикостероидов и цитостатиков.

Смертельные исходы туберкулеза обусловлены не только прогрессирующим течением хронических форм, но и нередким развитием в настоящее время изначально остро прогрессирующих форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой (казеозная пневмония с быстрым образованием множественных гигантских каверн). Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями туберкулеза. Частыми осложнениями, например фиброзно-кавернозного туберкулеза, являются легочные кровотечения и пневмония. Нередки случаи тяжелых осложнений после длительного введения больным больших доз различных препаратов, обладающих сложным механизмом воздействия.

Внедрение в терапевтическую практику лечения туберкулеза новых средств, в частности антибактериальных препаратов, не только открыло, но и изменило патоморфологию клинических форм инфекции. В связи с этим изменилась диагностика, контроль за процессами заживления, тактика лечения туберкулеза. Так, антибактериальная терапия позволила шире использовать резекционную хирургию в лечении туберкулеза. В последние годы несколько пересмотрены принципы диетотерапии больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний с целью повышения эффективности лечения и профилактики осложнений при этом заболевании.

Несомненно существуют высоко эффективные современные лекарственные препараты, которые дают хороший терапевтический эффект, однако для его достижения необходимо длительное применение лекарственных средств и высокий уровень защитных сил макроорганизма. Само тяжелое инфекционное заболевание является причиной быстрого истощения энергетических и пластических запасов организма больного в результате нарушения обмена веществ в сторону гиперметаболизма, а также в результате снижения или потери аппетита, тошноты, рвоты, нарушения пищеварения. Все вышеперечисленные процессы усугубляются из-за длительной агрессивной лекарственной терапии, а при необходимости оперативного вмешательства процессы гиперметаболизма, гиперкатаболизма усиливаются еще в большей степени. В связи с этим, больным туберкулезом необходима активная нутритивная поддержка с помощью легкоусвояемых высокоэнергетических и высокобелковых смесей для энтерального питания и длительная нутритивная поддержка с помощью специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих). Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают сбалансированного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях желудочно-кишечного тракта.

Широкое внедрение рекомендаций для национальных программ по лечению туберкулеза, разработанных ВОЗ (1994, 1996, 1998 гг.), а также стандартов (протоколов) лечения больных туберкулезом (Приказ МЗ РФ N 33 от 02.02.98) позволило унифицировать режимы комплексного лечения больных туберкулезом и оптимизировать алгоритмы деятельности врача-фтизиатора при лечении как легочных, так и внелегочных форм туберкулеза, поражающего различные органы и системы.

В стандартах приведены основные режимы проведения 2 этапной химиотерапии (интенсивная фаза и фаза продолжения лечения), даны принципы патогенетической терапии, протоколы местного и хирургического лечения различных форм туберкулеза.

В то же время, наряду с медикаментозным лечением самого туберкулезного процесса, в последнее время уделяется достаточно большое внимание необходимости проведения у данного контингента больных направленной координирующей иммунотерапии. Накоплен значительный материал о положительном влиянии на исход комплексного лечения больных туберкулезом многих известных иммуномодуляторов, особенно таких как тимоген, вилон, неовир, трофосан и другие. Показано, что иммунотерапия улучшает показатели иммунорезистентности при различных формах туберкулеза в условиях полихимиотерапии и патогенетического лечения.

Вместе с тем, практически отсутствуют данные о роли лечебного питания в исходе результатов лечения больных туберкулезом. И хотя характер диетотерапии больных туберкулезом прежде всего должен определяться особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в туберкулезный процесс органов и систем, на самом деле из-за многих трудностей, а чаще всего из-за отсутствия аппетита и выраженной интоксикационной анорексии большинство пациентов страдают выраженной белково-энергетической недостаточностью и дефицитом витаминов, макро- и микронутриентов, нарушением функций желудочно-кишечного тракта.

Причины потери веса и прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных туберкулезом:

— недостаточное введение пищи (неиспользованный рацион) в связи с отсутствием аппетита, интоксикацией, анорексией, нарушениями функций ЖКТ;

— развивающиеся заболевания других органов;

— избыточное введение пищи — переедание (перегрузка по жирам и углеводам);

— обильный, но неправильно составленный рацион;

— само заболевание — туберкулез;

— осложнения химиотерапии туберкулеза (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.).

Полностью решить проблему лечения недостаточности питания путем использования только диетических рационов представляется сложной задачей. Традиционные суточные наборы продуктов (мясо, рыба, птица, молочные продукты, крупы и т.д.), не соответствующие потребности в энергии больных туберкулезом, не обеспечивают необходимым количеством макро- и микронутриентов. Вместе с тем, именно для больных туберкулезом важное значение приобретает обеспечение качественной сбалансированности рационов питания с учетом особенностей течения туберкулезного процесса, стадией болезни, сопутствующих заболеваний.

В этой ситуации единственным путем решения проблемы питания больных туберкулезом является включение в программу дополнительного питания: энтерального зондового питания (табл. 8), специализированных продуктов питания (табл. 9).

При построении диетических рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать следующее:

— лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию — оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного;

— питание должно быть усиленным, но не избыточным;

— избыточное содержание в рационе жиров и углеводов приводит очень часто к нарушению обмена — наряду с накоплением и отложением жира отмечается потеря мышечной массы с ослаблением мышечной системы, мышцы сердца, перегрузкой сердечно-сосудистой системы.

— у больных туберкулезом снижены окислительные процессы, ухудшается ассимиляция пищи, накопление недостаточно окисленных продуктов обмена усиливает интоксикацию.

Нутриенты должны воздействовать не только на заболевший орган, но и на весь организм путем повышения регенеративной способности клеток, способствовать улучшению межуточного обмена и улучшению иммунологического статуса организма.

Характер диетотерапии больных, страдающих туберкулезом, определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Учитывая, что терапевтические мероприятия при туберкулезе направлены на устранение симптомов туберкулезной интоксикации, усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшение межуточного обмена, повышение иммунологических свойств организма, целью диетотерапии является обеспечение полноценного питания больного, повышение сопротивляемости организма к инфекции, уменьшение явлений интоксикации, восполнение повышенного расхода белка, нормализация метаболических процессов, восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

В большинстве случаев необходимо не избыточное питание (3500 — 5000 ккал), а усиленное, предполагающее увеличение количества пищи не более чем на 1/3 по сравнению с нормой. Для обеспечения адекватной потребности в энергии в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и выраженных воспалительных явлениях должна составлять в среднем 3100 — 3500 ккал/день, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей — 2500 — 2700 ккал/день.

Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130 — 140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийностью, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия. У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить 1,5 — 2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы.

В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110 — 120 г белка в день. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. Источниками белка в диете больных туберкулезом являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

В диете больных туберкулезом в зависимости от стадии процесса, характера воспалительных явлений, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80 — 120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры. В период обострения туберкулезного процесса общее количество жира повышается до 110 — 120 г/день, в период затухания процесса уменьшается до 80 — 90 г/день.

В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения — растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, также как использование в диетотерапии биологически активных добавок к пище, являющихся источниками ПНЖК омега-3, что позволяет оптимизировать жирнокислотный состав диеты и таким образом снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у этого контингента больных.

Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы (300 — 500 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров. При обострении туберкулезного процесса, дефиците массы тела количество углеводов в диете составляет 400 — 500 г в день с уменьшением их содержания до 300 — 350 г/день в период затухания процесса, а также при сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), аллергизации организма (аллергический диатез, бронхиальная астма, хроническая экзема). Уменьшение количество углеводов в диете обеспечивается, главным образом, за счет исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы).

При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому в этих случаях включают в диету продукты, богатые минеральными веществами, источниками которых являются молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи и т.д.

При экссудативном плеврите, транссудате, асците, эмпиеме, туберкулезном менингите, повышении секреции в бронхах, поражениях почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, оказывающая мочегонное действие, способствующая рассасыванию скопившейся в полостях жидкости, уменьшению гидрофильности тканей и снижению активности воспалительного процесса. Свободная жидкость при этом вводится в количестве 800 — 1000 мл. При потере крови, многократной рвоте, поносах, обильном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г в сутки.

При построении лечебных рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма витаминами, повышенный расход которых наблюдается у этого контингента больных. Дефицит биоантиоксидантов (витаминов С, Е, Бета-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета при туберкулезном процессе. Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты повышает бактерицидные свойства крови, способствует увеличению образования антител, снижению интоксикации. Повышенная потребность в витамине С имеет место у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период обострения болезни при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением.

Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника и кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. При костно-суставной форме туберкулеза наряду с обеспечением в диете повышенного количества легкоусвояемых белков, кальция, фосфора, рацион обогащается витамином Д. Для обеспечения адекватного содержания в диете больных туберкулезом витаминов и Бета-каротина в рацион включаются как традиционные продукты, являющиеся источниками витаминов, так и диетические (лечебные и профилактические) продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами — А, Е, С и Бета-каротином.

Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е — растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки; витамина А — молочный жир, сыр, яичный желток; витаминов группы В — свежие овощи, мясо, блюда из отрубей, пивные или пекарские дрожжи; витамина Д — икра, морская рыба, печень рыб и морских животных, куриные яйца. В рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые Бета-каротином — морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые. Коррекция витаминодефицита у больных туберкулезом достигается также регулярным применением поливитаминных препаратов в рекомендуемых дозах.

Учитывая, что при хронической туберкулезной интоксикации, как правило, нарушается функция органов пищеварения с развитием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуодениты, дисбактериоз кишечника и др.), соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания являются важным условием повышения эффективности диетотерапии больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Особенностями технологической обработки продуктов и блюд является удаление экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Жарение, как метод кулинарной обработки продуктов и блюд, в диетотерапии больных туберкулезом имеет ограниченное применение. Овощи (капуста, редис, помидоры, огурцы, салат, сладкий перец, морковь и др.), фрукты, ягоды рекомендуется включать в рацион преимущественно в свежем виде.

Необходимо соблюдать дробный режим питания, включающий 4 — 6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня.

У больных туберкулезом в период обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения из рациона исключаются продукты с грубой растительной клетчаткой (белокочанная капуста, репа, редька, редис, щавель, шпинат и др.), овощи и фрукты даются в вареном, протертом, запеченном, тушеном виде, мясо без фасций и сухожилий в протертом или рубленом виде.

Включение в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, обогащенных про- и пребиотиками, в условиях длительной антибактериальной терапии способствует улучшению микробиоценоза толстой кишки и профилактике дисбиотических нарушений кишечника у больных туберкулезом, что сопровождается улучшением метаболических и иммунологических показателей.

В качестве пробиотиков используются различные виды Bifidobacterium, Lactobacterium и др. Пробиотики относятся к углеводам (фрукто- и галактоолигосахариды, инулин), содержащимся в некоторых продуктах (лук, чеснок, топинамбур, артишок и др.). Они не перевариваются в тонком кишечнике, служат субстратом для роста большинства бактерий, способствуя их размножению (в том числе росту бифидо- и лактобактерий) в толстом кишечнике.

С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, повышения защитных сил организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе используются биологически активные добавки к пище (БАД). В первую очередь необходимо использовать БАД — источники витаминов, макро- и микроэлементов, природных антиоксидантов, фосфолипидов, аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, оказывающих в том числе иммуномодулирующее действие.

Наряду с этим целесообразно использовать БАД, содержащие комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, оказывающих антибактериальное, противовоспалительное, отхаркивающее, антиоксидантное, общеукрепляющее действие. В частности, экстракт бересты содержит тритерпеновое природное соединение бетулин (бетулинол), обладающий противомикробной активностью в отношении микобактерии туберкулеза, оказывающий адаптогенное действие, повышающий сопротивляемость организма к вредным воздействиям окружающей среды за счет стимуляции выработки интерферона, повышения клеточного иммунитета, усиления способности фагоцитов разрушать вирусы и бактериальные клетки.

Душица обыкновенная содержит флавоноиды, дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, эфирные масла и другие биологически активные вещества, оказывающие общеукрепляющее, спазмолитическое, успокаивающее, уменьшающее кашлевой рефлекс, бронхолитическое действие.

— Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике туберкулезного процесса (таблица 1);

— На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическое питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;

— Оптимизация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) смесей для энтерального питания, специализированных продуктов питания (смесь белковая композитная сухая) и БАД к пище.

В зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания.

Приказа МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию

Химический состав и энергетическая ценность этих диет приведены в Приложении, табл. 1.

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, пшеничный из цельного зерна, ржаной, с добавлением пищевых волокон, диетические сорта хлеба с добавлением ячменной муки, обогащенные соевым белком.

Супы: преимущественно вегетарианские или на костном бульоне из сборных овощей (борщи, щи, свекольники, окрошка), крупяные, гороховый, фасолевый, чечевичный. Некрепкие (вторые) мясные и рыбные бульоны разрешаются 1 — 2 раза в неделю.

Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта мяса и птицы: говядина, баранина, свинина, курица, индейка, кролик в отварном, заливном, запеченном виде, колбасные изделия. Не рекомендуется гусь, утка, внутренние органы животных (печень, почки, сердце, легкие, мозги).

Блюда из рыбы: разнообразная речная и морская рыба: треска, навага, ледяная, скумбрия, палтус, мойва, судак, щука преимущественно в отварном, заливном, запеченном виде.

Продукты моря: морская капуста, кальмары, мидии, гребешок, креветки, устрицы и др.

Молоко и молочные продукты: молоко, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.), сметана, творог в натуральном виде или в виде различных блюд (пудинги, запеканки, суфле), сыры.

Блюда из яиц: куриные яйца не более 1 штуки в день, всмятку или в виде омлета, яичницы, для добавления в блюда.

Блюда из круп, макаронных изделий: гречневая, овсяная «Геркулес», перловая, манная, пшено, макаронные изделия в виде гарниров, разнообразных каш, пудингов, запеканок.

Бобовые, овощи и зелень: зеленый горошек, бобы, фасоль, чечевица, капуста белокочанная, цветная, брюссельская, картофель, свекла, морковь, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, сладкий перец, топинамбур, лиственный салат, лук, чеснок, редис, петрушка, укроп, сельдерей, кинза.

Блюда из фруктов и ягод: разнообразные фрукты и ягоды — яблоки, груши, айва, апельсины, лимон, грейпфрут, гранат, вишня, слива, персики, абрикосы, смородина, брусника, малина, земляника, клюква, рябина в свежем и сушеном виде, в виде компотов, желе, киселей, мусса.

Жиры: масло сливочное, масло растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное).

Рафинированные углеводы и кондитерские изделия: сахар и изделия, содержащие сахарозу (печенье, вафли, галеты, мармелад и др.). При сопутствующем сахарном диабете рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) из диеты исключаются и производится эквивалентная их замена на диетические продукты, не содержащие сахарозу, с использованием сахарозаменителей и подсластителей.

Орехи: грецкие, миндаль, фундук, бразильский орех, кешью и др.

Напитки: некрепкий чай, чай с молоком, некрепкий кофе, кофейный напиток, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвар шиповника, черной смородины, минеральная вода.

Примерное однодневное меню диеты для больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса представлено в Приложении, табл. 2 и 3. В рецептуре блюд нормы вложения продуктов представлены массой (в граммах) брутто/нетто. Среднесуточный набор продуктов для больных, страдающих туберкулезом, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, представлен в Приложении, табл. 4 и 5.

Среди больных, госпитализируемых в туберкулезные отделения, туберкулезные санатории, более 70% составляют пациенты с признаками белково-энергетической недостаточности.

Наиболее простой способ вычисления наличия нарушений питания состоит в определении индекса массы тела, определяемого как отношение массы (кг) к росту в кв. м (ИМТ, кг/кв. м). Оценка пищевого статуса по показателю ИМТ приведена в таблице 6 Приложения.

Характер и объем назначаемого дополнительного к диетотерапии частичного или полного энтерального питания зависит от степени нарушения питания (Приложение, табл. 7), особенности и стадии туберкулезного процесса, а также степени выраженности дисфункции органов и нарушений иммунного статуса.

При выборе смеси для дополнительного энтерального питания у больных туберкулезом следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России (Приложение, табл. 8). Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки в соответствии со стадией и характером туберкулезного процесса должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При составлении суммарного рациона различных вариантов должны быть произведены расчеты, в результате которых дополнительное энтеральное питание, как дополнительная нутритивная поддержка, назначается в соответствии с недостающим набором нутриентов в назначаемой диете, в этом случае могут использоваться как смеси, так и модули: МСТ модуль Берламин, Протеин модуль Берламин.

Для эффективной нутритивной поддержки хорошо подходит препарат Нутридринк фирмы. Нутриция, предназначенный специально для перорального приема Нутридринк содержит большое количество белка и энергии в малом объеме жидкости, что важно для больных туберкулезом, у которых, как правило, отсутствует аппетит и наблюдаются диспепсические расстройства. Удобная упаковка и разнообразие вкусовых вариантов Нутридринка позволяют длительно использовать препарат, исключая эффект «приедания». Кроме того, Нутридринк является эмульсией, которая обладает обволакивающим эффектом и легче усваивается, чем любая суспензия, полученная при разведении порошка. Эти свойства Нутридринка особенно важны для больных туберкулезом, т.к. практически все они имеют нарушения всасывания и усвоения питательных субстратов из-за воспалительных и язвенных процессов в желудке и кишке, спровоцированных самим заболеванием и агрессивной химиотерапией.

Состав Нутридринка: энергетическая ценность 1,5 ккал/мл. Белок 6 г/100 мл. Осмолярность 440. Распределение энергии: белки 16%, жиры 35%, углеводы 49%. Суточная доза в качестве единственного источника питания — 5 — 7 пакетиков в день, удовлетворяет потребности в минеральных веществах и витаминах.

— Нутридринк — это возможность ввести пациенту в малом объеме значительное количество пластических и энергетических субстратов.

Схема применения Нутридринка:

— Не менее 2-х пакетиков в день в качестве дополнительного питания;

— Индивидуально подбирать время приема;

— Принимать медленно для лучшего усвоения.

В стандартные диеты у больных туберкулезом дополнительно рекомендуется включать также специализированные белковые смеси для лечебного питания «Нутринор» и «Нутримун».

Перерасчет процентного соотношения белка в стандартных диетах и специализированных белковых продуктов в зависимости от тяжести состояния больного и назначенного ему больничного режима приведен в Приложении, табл. 9.

Для обеспечения повышенных белковых и энергетических потребностей больных с различными формами туберкулеза путем дополнительного перорального и энтерального зондового питания разработан специальный продукт «Нутриэн Фтизио».

Продукт содержит все основные макро-, микронутриенты в количествах, максимально удовлетворяющих потребности организма больных туберкулезом, и дополнительного обогащен комплексом патогенетически ориентированных биологически активных субстратов, включая ферментативный гидролизат белка молочной сыворотки, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) ряда омега-3, бета-каротин, аскорбиновую кислоту, цинк и др.

«НУТРИЭН ФТИЗИО» за счет приятного вкуса и легкого растворения в обычной питьевой воде может быть применен перорально в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 мл (500 ккал) до 1000 мл (1000 ккал) смеси «НУТРИЭН ФТИЗИО» порциями по 150 — 200 мл в промежутках между приемами пищи. Как второй завтрак или полдник — 250 мл (250 ккал) в день (или по потребностям). В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5 — 2,0 ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, соки) из расчета 100 — 200 г в день. Если смесь применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного рациона или парентерального питания.

Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном периоде, а также у больных с тяжелой степенью недостаточности питания следует с низкой концентрации готовой смеси (5%), небольших объемов (200 — 500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2 — 3 суток доводить дозу (объем, калорийность) пищевой смеси до максимально необходимой (1 — 2 л, 1 — 2 ккал/мл). Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом через инфузионные системы или с помощью перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств.

Ручной метод активного порционного (болюсного) введения пищевой смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100 — 200 мл) каждые 2 часа, всего 9 — 10 кормлений за сутки. При внутрижелудочном зондовом питании, вне зависимости от выбранного режима, перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить. При длительном зондовом питании каждые 3 — 4 часа зонд следует промывать кипяченой водой (30 — 50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренний диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 часа.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания в соответствии со стадией и характером туберкулезного процесса должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и соответствовать одному из вариантов рациона.

При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначается первый вариант, обеспечиваемый смесью «НУТРИЭН ФТИЗИО» в стандартном разведении из расчета обеспечения 2700 — 3000 ккал (3 литра 20% питательных смесей). При повышенных потребностях в белках и энергии назначается второй вариант рациона, обеспечиваемый смесью «НУТРИЭН ФТИЗИО» повышенной калорической плотности (1,25 — 1,5 ккал/мл) из расчета обеспечения 3000 — 3500 ккал, 2,0 — 2,5 литра жидкой смеси.

При иммунодефицитных состояниях назначается третий вариант рациона, обеспечиваемый пищевыми смесями с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенными микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами, — «НУТРИЭН ИММУН» из расчета 2 — 3 литра с последующим переходом на поддерживающую нутритивную терапию «НУТРИЭН ФТИЗИО».

При туберкулезе легких с клиникой тяжелой дыхательной недостаточности, в частности после оперативных вмешательств, на первом этапе назначают специальную пищевую смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов — «НУТРИЭН ПУЛЬМО» из расчета 2 — 2,5 литра с последующим переходом на «НУТРИЭН ФТИЗИО». При поражении функции почек в остром периоде почечной недостаточности без диализной терапии назначают пищевую смесь с содержанием высоко биологически ценного белка, аминокислот: НУТРИЭН НЕФРО.

По стабилизации состояния осуществляют переход на смесь НУТРИЭН ФТИЗИО. При поражении печени назначаются пищевые смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью — Нутриэн Гепа. В случаях туберкулезного поражения или нарушения функции желудочно-кишечного тракта назначают полуэлементную смесь Нутриэн Элементаль. При составлении суммарного рациона различных вариантов должны быть произведены расчеты, в результате которых энтеральное питание, как дополнительная нутритивная поддержка, назначается в соответствии с недостающим набором нутриентов в назначаемой диете, в этом случае могут использоваться как пищевые смеси, так и модули. Для энтерального зондового питания могут использоваться стандартные смеси, такие как: Унипит, Нутриэн стандарт, Берламин Модуляр, МД мил Клинипит, Клинутрен оптимизон, Нутризон, Нутризон Стандарт, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Ликвид.

Системные и органные расстройства у больных туберкулезом, независимо от стадии заболевания, несомненно, сопровождаются нарушениями обмена и пищевого статуса. Особенно важное значение приобретают эти нарушения у беременных женщин и требуют специальной направленной коррекции. Дополнительное специальное питание беременных женщин с туберкулезом должно быть направлено на обеспечение:

— энергией (для роста плода, формирования и роста плаценты, обеспечения перестройки метаболических процессов в организме женщины);

— белком (для роста плода, роста плаценты, роста матки, роста грудных желез);

— кальцием и железом (для кальцификации скелета плода и формирования депо железа в организме матери и плода);

— витаминно-минеральными препаратами (для роста, развития плода и поддержания здоровья матери).

Одним из наиболее приемлемых методов коррекции рациона беременных и кормящих женщин является дополнение рациона из натуральных продуктов питания, специально разработанными пищевыми смесями-корректорами. Специальная смесь MD мил Мама позволяет женщине в ограниченном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных как для развития плода, так и коррекции пищевого статуса беременной женщины. Это обусловило включение в состав смеси ряда ростовых факторов (холин, инозитол, таурин), подтвердивших свое значение в практике вскармливания новорожденных, особенно маловесных детей при рождении. Наряду с линолевой и альфа-линоленовой кислотами в состав формулы введена активная жирная кислота — докозогексаеновая. Состав формулы дополнен и микроэлементом — хромом, антиоксидантным комплексом: бета-каротин + марганец. В Приложении, табл. 10 представлены расчеты дополнительного поступления нутриентов с одной порцией (200 мл) напитка MD мил Мама.

Индивидуализация питания может осуществляться как за счет специального подбора диет, так и за счет включения в рацион в качестве дополнительного источника необходимых нутриентов специализированной пищевой смеси для беременных и кормящих женщин MD мил Мама. В зависимости от белково-энергетических потребностей и сокращения объема и состава продуктов, употребляемых с рационом, дополнительно может быть введено 100 — 200 г сухого порошка MD мил Мама — 500 — 1000 мл пищевой смеси. Смесь принимают небольшими глотками в течение 10 — 20 минут, до 3 — 5 стаканов в день. При отсутствии специализированных смесей для беременных женщин белково-энергетические потребности могут быть удовлетворены за счет дополнительного приема стандартных сбалансированных смесей.

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

1. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

— аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

— аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.).

— Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) — с 6-месячного возраста 2 раза в год).

— Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

— Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) на разных руках.

— Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

— Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.

— Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

— Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы — инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

2.1. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

— отрицательной — при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

— сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

2.2. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.) может быть:

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре;

— сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;

— положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:

— больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;

— с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

— длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

Эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) с видеосопровождением.

В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов — самый распространенный инструментальный метод диагностики туберкулеза. Во время диагностической бронхоскопии осматриваются трахея и крупные бронхи (до сегментарных и субсегментарных включительно) для выявления туберкулеза бронхов, проводятся различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливается визуально или по данным компьютерной томографии, в последние годы быстро распространяется эндосонография с пункционной биопсией образований средостения, выполняемая с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, затем бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций успешно используется для микробиологических и цитологических исследований при диагностике туберкулеза, недостатком является невозможность получения материала для гистологического исследования. Сложные виды биопсий — чрезбронхиальная биопсия легкого, в том числе с эндоультразвуковым контролем, и игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе с эндоультразвуковым контролем, требуют высококвалифицированного персонала и дорогостоящей аппаратуры. При этом они в 90-95% случаев заменяют дорогостоящие хирургические диагностические вмешательства и обеспечивают материал для гистологического исследования.

Торакоскопия — хирургический метод исследования, позволяющий осмотреть плевральную полость и провести биопсии пораженных участков плевры. Используется при неэффективности игловых пункций при диагностике плеврита. В настоящее время практически везде выполняется как видеоторакоскопия.

Медиастиноскопия — хирургический метод диагностики медиастинальных аденопатий неясной этиологии, путем их осмотра и получения биопсии. В настоящее время используется редко из-за недоступности большинства групп лимфатических узлов и появления новых эффективных эндоскопических технологий, связанных с эндоультразвуковым наведением.

1. В медицинских организациях муниципального уровня.

Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.1. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

1.2. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1.3. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации.

Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.1. При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерии.

При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом).

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

2.2. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки. Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2.3. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.4. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.5. При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.6. При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4

Подготовлены методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

В частности, указаны способы выявления больных, методы обследования. Прописаны алгоритмы диагностики в медорганизациях. Закреплены положения о химиотерапии туберкулеза, в т. ч. при ее применении в хирургии, для детей, для ВИЧ-инфицированных лиц.

источник