Диф диагноз туберкулеза у детей

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики

туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная различительная диагностика — это рас­познавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетубер­кулезных заболеваний органов дыхания остается сложной за­дачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 % .

Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза лег­ких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микро­скопического исследования мокроты являются сложной за­дачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагно­стики объясняются:

• сходством клинико-рентгенологической картины раз­личных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой;

учащением сочетанных заболеваний легких;

частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и стар­ческого возраста со свойственными им возрастными из­менениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого ор­ганизма;

появлением ряда новых и учащение ранее редких за­болеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й — методы диагностического обследования;

3-й — методологические основы постановки диагноза ту­беркулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диа­гностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

оценка обнаруженных признаков заболевания и выде­ление наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

выделение симптомокомплекса, состоящего из досто­верных, информативных и, по возможности, специфи­ческих признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности призна­ков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

сопоставление симптомокомплекса, выявленного у боль­ного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфич­ные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.

Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные прояв­ления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводит­ся не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе со­поставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза органов дыхания:

симптомы, ассоциированные с находками на рентгено­грамме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

пациент относится к этнической группе, в которой вы­сока заболеваемость туберкулезом;

пациенты с внутривенным введением лекарств или нар­команией в анамнезе;

туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, ле­карственных препаратов или гематологических злока­чественных заболеваний;

• недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразо­вание);

необъяснимые лихорадка и поты;

лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть го­рячими и напряженными на ощупь, симулируя гной­ную инфекцию;

рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

клинические и радиологические признаки рака легких;

незаживающие язвы и трещины;

боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

рецидивирующая боль в животе, асцит;

рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;

симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль напряжения или депрессия.

В Международной классификации болезней 10-го пере­смотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыха­ния устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять допол­нительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клини­ко-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для тубер­кулеза органов дыхания, следующие:

немногочисленные очаговые затенения различной плот­ности;

долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

округлые и шаровидные тени;

кольцевидные тени и полостные изменения;

увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

диссеминированные поражения легких;

изменения, обусловленные скоплением выпота в плев­ральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются осно­вой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.

Наибольшее количество ошибок возникает при диффе­ренциальной диагностике пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, дающая на рентгено­грамме затенения сегментарного или долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (ал­коголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).

Частота онкологических процессов в легких также уве­личивается. В дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют два направления: бактериологические и инструментальные с последующим ци­тологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.

Следует отметить, что в последние годы увеличилось чис­ло затяжных пневмоний, вызванных возбудителями, устой­чивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике при лечении этими препаратами.

Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его чувствительности и устойчивости к анти­биотикам нередко позволяет подобрать рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные препараты широко­го спектра действий. Незначительное рассасывание воспали­тельных очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для исключения онкологического процесса.

У некоторых больных плотные очаговые тени при на­личии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных вос­палительных процессов с образованием ограниченного фи­броза. В этих случаях помощь могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.

Решающее значение в диагностике шаровидных образова­ний имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплев­ральном расположении образований. Если при цитологиче­ском и гистологическом исследованиях материала, получен­ного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого.

При определении этиологии полостных изменений в лег­ких и дифференциальной диагностике каверны, полости аб­сцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволя­ющее определить инфекционный агент, а также цитологиче­ское исследование биоптата. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической бо­лезни. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне пораже­ния, увеличивает возможность определения этиологии забо­левания.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без при­знаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с заболеваниями крови (например, лимфолейкозом), злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов большое значение имеют резко выра­женные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследова­нии биоптата, тщательно собранный анамнез (сведения о кон­такте, больных туберкулезом родственниках, перенесенных заболеваниях).

Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и требу­ют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют иммунологические ис­следования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основ­ном Т-клеток.

Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.

Для саркоидоза органов дыхания более характерны:

двустороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов;

развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;

отрицательная туберкулиновая реакция;

• общее удовлетворительное состояние больного.

Окончательная верификация диагноза саркоидоза осу­ществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .

Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов, увеличение лимфатических узлов верхнего средо­стения, изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика диссеминированных по­ражений легких довольно трудна. Общий симптом этих за­болеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференци­ровать с другими гранулематозными заболеваниями.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Рентгенологиче­ски проявляется диссеминацией в нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми просветлениями, выраженными деструктивными изменени­ями в легких, рано появляющейся гипоксемией и прогресси­рующей дыхательной недостаточностью, наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и циркулирующих иммунных комплексов.

В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных коллагенозах (ревма­тоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.

Экзогенный аллергический альвеолит — это экологиче­ски обусловленное заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного и массив­ного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиени­ческую оценку условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологи­чески значимым аллергенам (антигенам табака, куриному антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и др.). В клинической картине за­болевания превалируют симптомы хронического бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма), рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.

Для верификации диагноза проводится реакция преципи­тации в геле по Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диа­гностика (эпителиоидные клетки в биоптате).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет много­образные проявления, в т.ч. и легочную диссеминацию. В диа­гностике этого заболевания значимыми являются следующие показатели:

наличие бронхиальной астмы с персистирующими ин­фильтратами в легких;

выделение культуры A fumigatus из мокроты или про­мывных вод бронхов;

эозинофилия периферической крови;

определение преципитирующих антител и иммуногло­булина типа Е к A. fumigatus;

наличие центральных бронхоэктазов.

Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом исследовании диссеминацию в легких, такие как гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, пер­вичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз, легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов цитологического и гистоло­гического исследований биопсийного материала.

Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в лег­ких одиночных или множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией, сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями, синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и пора­жением почек.

Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в лег­ких, легочным кровохарканьем и кровотечением, лихорад­кой, гематурией, протеинурией, цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием гемосидерофагов.

Первичный (идиопатический) гемосидероз — диссеминация в легких, сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате легкого — гемосидерофаги.

Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера—Сиве, болезнь Хенда—Крисчена—Шюллера, эозинофильная гранулема).

источник

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Этот вид необходимо дифференцировать от:

• — абсцесса легкого;
• — распадающегося рака;
• — воздушных солитарных кист;
• — бронхоэктазов.
• к

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

• — онкологических заболеваний;
• — пневмонии неспецифического характера;
• — эозинофильного инфильтрата;
• — грибковых поражений.
• к

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

• — саркоидоз второй стадии;
• — экзогенный аллергический альвеолит;
• — пневмокониоз;
• — неспецифический воспалительный процесс;
• — раковые диссеминированные поражения;
• — диффузные болезни соединительной ткани и др.
• к

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

1. Неспецифическую очаговую пневмонию;
2. Периферический рак легкого;
3. Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.

Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.

Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

источник

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации.

Следует иметь в виду, что она развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадет с виражом туберкулиновой реакции или развивается вслед за ним. Хроническая туберкулезная интоксикация, которая в настоящее время в Беларуси встречается весьма редко, наблюдается в более поздний период инфицирования, спустя 6–12 месяцев после виража при отсутствии лечения в ранний период.

Туберкулезную интоксикацию, как раннюю, так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых у детей (иногда подростков), также развивается интоксикационный синдром без острого течения.

Основные патологические процессы, с которыми приходится дифференцировать туберкулезную интоксикацию:

1. хронические очаги в полости рта (кариес зубов и др.);

2. хронический тонзиллит, синуситы (гайморит, фронтит, аденоиды);

3. хронический пиелонефрит;

5. ревматизм, миокардиты другой этиологии;

7. гипертиреоз (тиреотоксикоз);

Хронический тонзиллит является одним из частых заболеваний у детей и подростков.

В отдельных случаях он может возникать параллельно с туберкулезной интоксикацией, однако даже при этом одно из заболеваний в определенный период может протекать скрыто и интоксикационный синдром обусловлен одним из них. Общими симптомами являются слабость, недомогание, небольшие головные боли, потливость, субфебрильная температура и др. Однако при тонзиллите выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые обострения, протекающие по типу ангины, физическое развитие обычно не нарушено. При длительном течении туберкулезной интоксикации оно нарушается.

При хроническом тонзиллите отмечается увеличение преимущественно подчелюстных, иногда шейных лимфоузлов, тогда как при туберкулезной интоксикации – это задние шейные, над- и подключичные, подмышечные и даже паховые лимфоузлы, а при хронической – возможно и мезентериальные, выявляемые при компьютерной томографии, однако последняя детям производится только по строгим показаниям из-за лучевой нагрузки. Заменить ее может магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно более безопасная, или УЗИ (выявляются только резко увеличенные лимфоузлы). Отсутствие контакта с больными туберкулезом характерно для тонзиллита, его наличие тем чаще, чем меньше ребенок. При осмотре у больных тонзиллитом определяются увеличенные, нередко гиперемированные рыхлые миндалины, в которых часто можно обнаружить гнойные пробки, особенно при надавливании, что не характерно для туберкулезной интоксикации. При исследовании крови у больных тонзиллитом в период обострения наблюдаются более высокий лейкоцитоз и СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг. Проба Манту чаще всего отрицательная, в случаях положительной реакции давность первичного инфицирования различна. При туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома клинические проявления совпадают с виражом туберкулиновой реакции или возникают вскоре после него, проба положительная, может быть гиперергической. Эффект от лечения соответствующей патологии подтверждает правильность диагноза.

У больных с вяло протекающим ревматизмом общие симптомы болезни также могут проявляться недомоганием, субфебрилитетом. Однако в отличие от туберкулезной интоксикации контакта с больным туберкулезом обычно выявить не удается. В анамнезе нередки ангины, тонзиллит. Характерны также артралгии, боли в области сердца, приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. В дальнейшем могут формироваться пороки сердца. Наличие узловатой эритемы чаще встречается при ревматизме, чем при туберкулезной интоксикации. Более выражены изменения со стороны крови (лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ), выявляются положительные тесты на активность реиматизма, реакция Манту чаше отрицательная. Лечение соответствующей патологии приводит к положительной динамике, что также подтверждает диагноз.

Клиническая картина хронического холецистита и гепатохолецистита может быть у детей неотчетливой, возможно также наличие недомогания, снижения аппетита, субфебрилитета, похудания. Но преобладающими являются диспептические расстройства: сухость во рту, тошнота, при обострениях, особенно связанных с погрешностями в диете, – рвота. Имеет значение появление болей натощак или после обильной еды.

При пальпации боли в правом подреберье и подложечной области, симптомы, характерные для холецистита (боли при поколачивании, симптом Ортнера и др.), возможно увеличение печени. Развитие клинических симптомов не связано с виражом туберкулиновой пробы. При исследовании дуоденального содержимого выявляются слизь, лейкоциты, иногда лямблиоз. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств дает положительный результат.

Клинические проявления пиелонефрита часто сходные с туберкулезным процессом. Однако при пиелонефрите возможны боли в пояснице, дизурические явления, определяется положительный симптом Пастернацкого. В моче белок (количество зависит от формы пиелонефрита), значительное количество лейкоцитов (пиурия), может быть микрогематурия (эритроциты). При посеве выявляется банальная микрофлора. Связь с виражом туберкулиновой реакции отсутствует. Антибактериальное лечение в сочетании с диетой и диуретиками является эффективным.

Гипертиреоз чаше отмечается у старших детей и подростков, нередко в этом возрасте и первичное туберкулезное инфицирование.

Характерна, в отличие от туберкулезной интоксикации, монотонность субфебрилитета без нарушения аппетита. Выявляются блеск глаз, изредка экзофтальм, тремор кистей и пальцев. Похудание сопровождается повышением основного обмена, который необходимо исследовать при подозрении на гипертиреоз. Визуально может отмечаться увеличение шитовидной железы, необходимо ее ультразвуковое исследование. Как и в предыдущих случаях, связь с виражом туберкулиновой реакции обычно не прослеживается.

Глистная инвазия остается частым заболеванием в условиях Беларуси до настоящего времени. Она также проявляются симптомами интоксикации: ухудшается самочувствие ребенка, появляется усталость, раздражительность, снижение аппетита, похудание, возможна бледность кожных покровов. Однако на этом фоне обнаруживаются такие симптомы, как тошнота, иногда рвота натощак, слюнотечение, неприятные ощущения в подложечной области.

Субфебрилитет не характерен, полиаденит шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов отсутствует. При пальпации часто обнаруживается болезненность вокруг пупка.

Проба Манту отрицательная, при положительной пробе связи с виражом обычно нет. В крови характерна эозинофилия, наличие которой во всех неясных случаях требует исследований кала на яйца глистов, которые должны быть неоднократными. В легких изредка обнаруживаются эозинофильные инфильтраты. Выявление гельминтов (яиц) в кале и эффективность соответствующей терапии подтверждают диагноз.

Нередко у детей и подростков обнаруживается затяжной субфебрилитет неясной этиологии. Он может сопровождать недолеченные банальные инфекции, возникать после прививок, являться симптомами термоневрозов как вариантов вегетодистонии, чаще у детей с аллергией. В подобных случаях необходимо исключение туберкулезной интоксикации, после чего проводится дальнейшее обследование. Об туберкулезной этиологии заболевания свидетельствуют: наличие контакта с больным туберкулезом, полиаденит соответствующих групп периферических лимфоузлов, вираж туберкулиновой реакции, гиперергия, увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим исследованием. Иногда приходится прибегать к диагностике ex juvantibus, т. е. к назначению противотуберкулезных препаратов (обычно двух, включая изониазид) в течение 3- 4 недель для выявления эффекта.

Дифференциальная диагностика при первичном туберкулезном комплексе. Воспалительные процессы в легких связаны в основном с неспецифическими пневмониями, но определенное место среди них продолжает занимать туберкулез, причем рентгенологическая картина может быть довольно сходной.

Неспецифические пневмонии протекают по типу долевых, сегментарных, полисегментарных. В их клинической картине и течении имеются схожие с туберкулезом проявления: кашель, боли в груди, повышение температуры и даже иногда кровохарканье. По этиологии неспецифические пневмонии могут быть как вирусными, так и бактериальными. Острое респираторно-вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией. В целом же начало заболевания при пневмонии более острое с предшествующим ОРЗ и ОРВИ.

При первичном туберкулезном комплексе начало обычно постепенное, указанные симптомы менее выражены, иногда субъективные жалобы отсутствуют. Важное значение имеет анамнез с характерным для туберкулеза контактом. При туберкулинодиагностике возможен пропуск виража или отказ от проведения химиопрофилактики.

При физикальном исследовании у больных пневмонией выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, довольно обильные. При первичном комплексе катаральные явления скудные, могут даже не выслушиваться. Со стороны крови при пневмониях характерны более высокие лейкоцитоз и СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства детей, больных пневмонией, отмечается отрицательная или слабоположительная за счет поствакцинальной аллергии реакция Манту. При первичном комплексе выявляется вираж туберкулиновой реакции в момент заболевания или в недавнем прошлом, возможна гиперергическая проба Манту. В отдельных, довольно редких случаях в мокроте или промывных водах удается выявить МБТ. Чаще это бывает при осложненном течении первичного комплекса, например при распаде первичного аффекта. Рентгенологически чаше возникают трудности в диагностике при первичном комплексе в пневмонической стадии, когда еще не проявляется четкая биополярность. Однако уже можно видеть вовлечение в процесс внутри-грудных лимфатических узлов. Более отчетливо это выявляется на компьютерной томограмме, однако при ее назначении надо помнить о значительной лучевой нагрузке. В дальнейшем рентгенологическая картина становится более типичной для туберкулеза (стадия рассасывания, уплотнения).

Проведение противопневмонического лечения является важным дифференциально-диагностическим критерием в неясных случаях. Пневмонические изменения рассасываются полностью или частично в течение двух недель комплексной терапии.

Дифференциыьная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических ухюв. Это важный раздел дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, касаюшийся патологических изменений в зоне корня легкого и средостения, но чаще увеличения внутригрудных лимфоузлов. Описано более 30 выявляемых рентгенологически патологических процессов этой зоны.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это злокачественное поражение лимфатической системы. Имеется определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики с туберкулезным бронхаденитом: наличие слабости, похудания, потливости, кашля, повышения температуры, увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Различия в анамнезе болезни и жизни заключаются к частом наличии контакта с больными туберкулезом, возможно, перенесенного ранее туберкулезного инфицирования, преимущественно в детском или подростковом возрасте. Лимфогранулематоз может возникать в любом возрасте, от детского до старческого, чаще нет указаний на туберкулезное инфицирование, возможна определенная роль наследственности.

Начало заболевания при лимфогранулематозе может быть более острым, клинические проявления более выражены, температура выше, при обострениях – фебрильная, характерны волнообразная лихорадка, боли в груди, кожный зуд, сильные ночные поты (больше, чем при туберкулезе), общее состояние тяжелее.

Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (отрицательная анергия). При туберкулезном бронхадените возможны вираж, гиперергия, увеличение размеров папулы. При лимфогранулематозе гораздо чаще (до 90%) поражаются перифрические лимфоузлы, воспалительная реакция вокруг них отсутствует, они не спаяны с окружающей тканью, очень плотные. В биопсийном материале обнаруживают полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки и др. Диагноз подтверждается при нахождении клеток Березовского–Штернберга. При туберкулезе же имеются казеозный некроз, типичные гранулемы с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При исследовании крови выявляют анемию, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилию, лимфоцитоз, при туберкулезе-лейкоцитоз меньше, анемия не развивается.

Рентгенологически для лимфогранулематоза типично двустороннее поражение, для туберкулеза ВГЛУ чаще одностороннее. При его медиастинальной форме, которая в основном и требует дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхаденитом, типично поражение паратрахеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов, перифокальное воспаление при этом не выявляется, изменения – по опухолевидному типу. Область верхнего средостения может быть значительно и равномерно увеличена с обеих сторон с четкими неровными контурами – симптом «дымовой трубы» (рис. 56). При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные лимфоузлы.

При лимфогранулематозе и туберкулезе нередко развиваются плевриты. У больных с бронхаденитом они чаще междолевые, хорошо поддаются лечению, при лимфогранулематозе – упорные с постоянным накоплением жидкости.

Часто необходима морфологическая верификация для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время обычно используется видеоторакоскопия со взятием лимфоузла на гистологическое исследование, заменяющая трансбронхиальную пункцию при бронхоскопии. Проведение лечения при получении эффекта подтверждает диагноз.

Рентгенологическая картина увеличенных внутригрудных лимфоузлов при лимфолейкозе напоминает таковую при туберкулезном бронхадените.

Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих легочных корней, лимфоузлов верхнего средостения. При лимфолейкозе часто имеется множественное увеличение различных групп лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями, тестоватой консистенции. При их биопсии диагноз подтверждается. Важным для диагноза лейкоза является исследование крови. Типичен значительный лейкоцитоз (20–100 х 10 9/л и более), в основном за счет лимфоцитов (до 70–90%), нахождение их юных форм, лимфобластов. Стернальная пункция с исследованием костного мозга показана, особенно при алейкемической форме, когда нет значительного лейкоцитоза. Выявляется картина лимфоидной метаплазии. Иногда в легких происходит разрастание лимфоидной ткани, что рентгенологически отображается в виде мелкопетлистых, полосчатых или инфильтративных теней, напоминающих туберкулезные изменения. Иногда и при туберкулезе возникают лейкемоидные реакции, напоминающие лимфолейкоз. Однако они нестойкие, в крови, в отличие от истинного лейкоза. отсутствуют незрелые формы лимфоцитов.

Туберкулиновые пробы, в отличие от туберкулеза, отрицательны.

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы. Обнаруживается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит, и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.

Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, ее полициклические контуры вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а если увеличение не обнаружено видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.

Дермоидные кисты и тератомы относятся к доброкачественным опухолям средостения и рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхаденит. Занимают переднее средостение, чаше в средней трети. Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, так как они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.

Вилочковая железа (тимус) имеет диагностическое значение у детей раннего возраста. На раннем этапе жизни средостение в основном за счет нее бывает широким и занимает 1/2–2/3 поперечного диаметра грудной клетки. К 12 месяцам она уменьшается, а с 4 лет тень средостения не отличается от взрослых. При ее гиперплазии в ту или другую сторону воз-можно сходство с бронхаденитом. При ее значительном увеличении возможно свистящее дыхание и даже затруднение глотания. В крови – лимфоцитоз. Общее состояние ребенка не нарушено. Рентгенологически интенсивная тень в области верхнего средостения, нижним контуром может сливаться с тенью сердца, боковые границы выпуклые, четкие. Учитывая малый возраст, туберкулиновая проба обычно сомнительная или слабо положительная, зависящая от поствакцинальной аллергии. Злокачественные новообразования тимуса – это тимомы. К ним относятся рак, саркома, лимфоэпителиома. Клинически «проявляются симптомами сдавления: затрудненным дыханием, венозным застоем, цианотическим отечным лицом. Рентгенологически – затемнение, занимающее всю зону от апертуры до сердечной тени, симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры резкие, выпуклые или полициклические, возможно смещение трахеи.

Загрудинный зоб рентгенологически дает отображение в виде интенсивной тени, чаще несимметричной с одной или обеих сторон, прилегающей к аорте выше дуги. Боковые контуры резко очерчены, покрывают медиальные части верхушек легких, возможно выбухание в просвет трахеи (рис. 57).

В боковых, а также косых проекциях она локализуется в верхнем ретростернальном пространстве, примыкая к апертуре грудной клетки, сопровождается сужением и смещением трахеи (рис. 58). Клинически отмечаются симптомы сдавления средостения, осиплость голоса ввиду давления на возвратный нерв. УЗИ щитовидной железы решает вопрос о диагнозе, раньше приходилось производить радиоизотопное исследование.

Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов – часто встречающаяся во фтизиатрической клинике патология. От саркоидоза ВГЛУ дифференцируется туберкулезный бронхаденит, в основном туморозная форма. Саркоидоз – системное заболевание, которое чаще всего проявляется увеличением внутригрудных лимфоузлов, что по одной из классификаций называется медиастинальной формой или первой стадией заболевания. Этиология саркоидоза до сих пор не выяснена. При туберкулезе ВГЛУ изредка удается обнаружить обычные МБТ, что подтверждает его диагноз. Саркоидозом болеют чаще лица 20–40 лет, в большей степени женщины, туберкулезным бронхаденитом – чаше дети или подростки. Данные о контакте с больными туберкулезом обычно отсутствуют. Клинически саркоидоз ВГЛУ в большинстве случаев протекает бессимптомно, в отличие от туберкулезного бронхаденита, и выявляется при рентгенофлюорографических обследованиях. Однако иногда он начинается остро или подостро по типу синдрома Лефгрена. При этом у больных наблюдается фебрильная (38–38,5 °С) температура, реже субфебрильная, узловатая эритема, артралгии, возможно, с припуханием суставов. Рентгенологически при этом обнаруживают увеличение внутригрудных лимфоузлов. Встречаются формы с более стертым клиническим течением, когда не все указанные симптомы четко проявляются. Узловатая эритема возможна при первичном туберкулезе, однако у больных саркоидозом бывает значительно чаще. Показатели крови при бессимптомном течении также в норме, в отличие от туберкулезного бронхаденита.

Рентгенологически при саркоидозе обычно обнаруживают двустороннее увеличение легочных корней, при туберкулезном бронхадените – одностороннее. Размеры корня могут быть весьма значительными, наружные контуры четкие, неровные (полициклические), отсутствует перифокальное воспаление. Иногда на рентгенограмме увеличение несимметричное, больше справа, однако томографически оно выявляется с обеих сторон, что бывает и при бронхадените. Корень легкого четко отграничен от легочных полей. При туберкулезном бронхадените наружный контур менее четкий, часто корень инфильтрирован. У больных саркоидозом увеличение лимфоузлов может быть весьма значительным, при этом самочувствие пациента обычно хорошее.

В крови гипергаммаглобулинемия в основном за счет иммуноглобулина G, иногда моноцитоз, эозинофилия. Повышается уровень кальция в крови и моче (не всегда), чувствительность к туберкулину снижена, реакция Манту отрицательная или слабоположительная.

Важное значение имеет бронхологическое исследование с обязательным бронхоальвеолярным лаважем. Определяются расширение и извитость сосудов на слизистой бронхов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) обнаруживается увеличение числа лимфоцитов за счет снижения процента альвеолярных макрофагов. Чем выше процент лимфоцитов, тем более активным считается саркоидоз. Для туберкулеза повышение лимфоцитов не характерно. Этот показатель может иметь прогностическое значение и при лечении.

При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз (иридоциклит), кожи, нервной системы, иногда костей (кистей и стоп) с развитием остеопороза, периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Часто целесообразна морфологическая верификация, для которой производится торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидноклеточные саркоидозные гранулемы с наличием гигантских клеток Пирогова – Лангганса, похожие на туберкулезные, однако казеозные изменения в них и вокруг всегда отсутствуют. В ряде случаев происходит самопроизвольное излечение, однако в последние годы оно наблюдается все реже. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды.

Метастазы опухолей во внутригрудные лимфоузлы чаще, в отличие от туберкулеза, возникают у людей пожилого возраста. Необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление первичной опухоли с использованием различных клинических, лучевых, инструментальных методов. При этом обычно бывают клинические проявления раковой интоксикации.

Иногда возникает необходимость дифференцировать аденогенный туберкулез пожилого возраста («старческий туберкулез»), сопровождающийся увеличением внтуригрудных лимфоузлов, от центрального рака легкого. Правильная диагностика в этих случаях может иметь для пациента жизненно важное значение.

При аденогенном туберкулезе происходит реактивация старых, давно заживших туберкулезных изменений во внутригрудных лимфоузлах. В анамнезе у таких больных нередко перенесенный туберкулез, при раке фактором риска является длительное курение. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр (38–38,5 °С) более характерно для туберкулеза. Размеры легочного корня в этих случаях увеличиваются и изменения становятся похожими на таковые при цен-тральном раке. Для этих форм туберкулеза характерна лимфогенная или лимфогематогенная диссеминация с развитием множественных очагов в нижних отделах одного или обоих легких. У больных центральным раком в динамике наблюдается увеличение тени опухоли, метастазирование в другие органы или развитие карциноматоза. Типичен метастаз в надключичные лимфоузлы «вирховская железа», которую следует взять на гистологическое исследование. Необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, их здесь находят чаше, чем при бронхадените у молодых лиц. Показана бронхоскопия, при туберкулезе часто выявляется эндобронхит, иногда со свищом, при раке рост опухоли в просвет бронха или его сужение. При возможности делается биопсия или берутся мазки-отпечатки, смыв из бронхов. Материал исследуется на МБТ и атипические клетки, а также цитологически или гистологически (при биопсии).

Рентгенологически помимо изложенного выше у больных туберкулезом чаще отмечается поражение средней доли (слева лингулярной зоны) и междолевой плеврит, при раке – лимфангит по периферии узла, гиповентиляция в зоне поражения, затем ателектаз. Ателектаз возможен и при туберкулезе, но значительно реже (бронхонодулярный свищ с обтурацией суженного бронха содержимым лимфоузла). Реакция Манту при раке обычно отрицательная, при туберкулезе – чаще всего положительная.

источник