Очаговый туберкулез легких (ОТБ) — различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения легких туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического образования не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм), а туберкулезное поражение ограничено пределами 1-2 сегментов (чаще в верхушке легкого). Выделяют свежий и хронический ОТБ легких.
Патогенез и патоморфология:
а) свежий очаговый туберкулез: реактивация очагов ПТБ или экзогенная суперинфекция на фоне иммунодефицитного состояния —> проникновение МБТ во внутридольковый бронх —> внутридольковый казеозный панбронхит —> аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы —> внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова — вначале премущественно экссудативный, при прогрессировании может перейти в инфильтрат, при регрессировании становится продуктивным)
б) хронический очаговый туберкулез: формирование гиалиновых капсул вокруг очага воспаления при регрессе процесса различного генеза: первичного, диссеменированного, инфильтративного, кавернозного ТБ и др. (очаги Ашоффа-Пуля) —> уменьшение признаков активного воспаления, замещение грануляционной ткани фиброзной; при обострении казеозные массы в очагах подвергаются расплавлению и распространяются бронхогенно и лимфогенно в другие участки легкого
Клинические проявления очагового туберкулеза:
— чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным синдромом, длительно волнообразно с обострениями и ремиссиями
— возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы
— при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье
— физикально — данные, обусловленные фиброзными изменениями легких: западение надключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение легочного звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения
в) рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях)
1) мягкоочаговый (свежий очаговый) ТБ: группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами, средней и большой величины, расположенных ограниченно, без склонности к слиянию; иногда полости распада в очаге (свежие очаги с преобладанием экссудативной реакции)
2) фиброзноочаговый (хронический очаговый) ТБ: группа очаговых теней средней интенсивности, округлой формы, с четкими контурами, размеры 3-6 мм, расположенных ограниченно на фоне деформированного легочного рисунка, без склонности к слиянию (очаги с преобладанием продуктивной реакции и дальнейшим исходом в пневмофиброз)
Дифференциальная диагностика: очаговая пневмония, периферический рак легкого, микозы, локальный пневмосклероз. Лечение: см. вопрос 71.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда [1].
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности [25]:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД — GPP);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
— рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД — GPP).
— гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД-GPP).
Диагностические критерии
— боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.
— аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).
— рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) — см.таблицу 1.
Очаговый
затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.
Инфильтративный туберкулез
неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.
Туберкулема легкого
Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
Кавернозный туберкулез
Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
Цирротический туберкулез
Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
Плеврит
Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.
Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища
Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)
Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторон
Пальпация межреберных промежутков
Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры
Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры
Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом
Контакт не установлен
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом
Начало заболевания
Подострое, редко острое
Острое, подострое
Интоксикация
Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
выраженная, фебрильная или высокая температура тела
выраженная, фебрильная или высокая температура тела
Бронхолегочные проявления
Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое
Сухой кашель, резко выраженная одышка
Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке
Данные физического обследования
асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.
притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации
притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание
Гемограмма, СОЭ
Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ
Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену
выявляются КУБ
Отрицательная
Отрицательная
Рентгенологическое обследование
Неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.
В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.
интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных[2,3].
— проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.
— пациентам, беспричинно пропустившим 7 суточных доз ПТП в течение календарного месяца, оформляются документы на принудительное лечение [11].
— после хирургического вмешательства на органах дыхания.
Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.
Название препарата
Суточные дозы препаратов
Способ применения
Вес (кг)
40-54
55-70
более 70
Изониазид (H)
200 мг
300 мг
300 мг
400 мг
перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)
300 мг
450 мг
600 мг
750 мг
перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)
1000 мг
1500 мг
2000 мг
2000 мг
Перорально
Этамбутол (E)
600 мг
800 мг
1200 мг
1600 мг
перорально или внутривенно капельно
Стрептомицин (S)
500 мг
750 мг
1000 мг
1000 мг
Внутримышечно
Изониазид (H) +рифампицин (R) +этамбутол (E).
Таблица – 12. Суточные дозы КПФД для взрослых с учѐтом весовых диапазонов пациентов [12] (УД — А).
Весовой диапазон (кг)
Интенсивная фаза
Поддерживающая фаза
2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения
4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
Ежедневно
Ежедневно
Ежедневно
Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37
2
2
2
2
38-54
3
3
3
3
55-70
4
4
4
4
71 и более
5
5
5
5
Курс приема препаратов: — прием препаратов проводится ежедневно; — суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе –7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю, кроме воскресенья); — в случае проведения ИФ лечения амбулаторно — прием ПТП 6 дней в неделю, кроме воскресенья. — в случае возникновения признаков непереносимости ПТП суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].
— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.
— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.
— клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции) [22].
— после клапанной бронхоблокации [22]
— лечебная и дыхательная гимнастика;
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
Хирургическое вмешательство:
Показания для экстренных операций: — профузное лѐгочное кровотечение; — напряжѐнный пневмоторакс. — эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные).
Показания для неотложных операций: — неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию; — повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.
— все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.
Противопоказания к операции [16]: — тотальное деструктивное поражение обоих легких; — нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра; — легочно-сердечная недостаточность III-IV степени; — ИМТ до 40-50% от нормального веса; — тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др); — активный ТБ бронхов; — острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания)16:
Туберкулома легкого: — выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза: — туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).
Кавернозный туберкулез: — изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.
Первичный туберкулезный комплекс: — формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов: — нарушение бронхиальной проходимости; — наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов; — бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии).
Фиброзно-кавернозный туберкулез: — одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него; — одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.
Цирротический туберкулез: — при наличии деструкции; — с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.
— применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД — GPP).
источник
Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.
Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.
Этот вид необходимо дифференцировать от:
— абсцесса легкого;
— распадающегося рака;
— воздушных солитарных кист;
— бронхоэктазов.
к
Отличительной особенностью является наличие каверн.
Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.
При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.
Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:
— онкологических заболеваний;
— пневмонии неспецифического характера;
— эозинофильного инфильтрата;
— грибковых поражений.
к
Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.
Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.
Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.
При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.
В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.
При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.
Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.
Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.
— саркоидоз второй стадии;
— экзогенный аллергический альвеолит;
— пневмокониоз;
— неспецифический воспалительный процесс;
— раковые диссеминированные поражения;
— диффузные болезни соединительной ткани и др.
к
При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.
У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.
При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.
Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.
Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.
Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.
Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.
Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:
Неспецифическую очаговую пневмонию;
Периферический рак легкого;
Грибковое поражение.
При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.
Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.
Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.
При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.
Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.
Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.
Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.
Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.
Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.
Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза
Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез
Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.
В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.
Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.
Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.
В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.
Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.
В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.
В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.
Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.
Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.
При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.
Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.
источник
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких прежде всего должна проводиться с неспецифическими верхнедолевыми ограниченными пневмониями с нерезко выраженными клиническими проявлениями, а также с начальными проявлениями рака легкого, тиреотоксикозом или нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонией (НЦД).
У больных очаговым туберкулезом в анамнезе нередко указание на контактирование, перенесенный ранее туберкулез, при очаговой пневмонии нередко имеет место простудный фактор, переохлаждение. Очаговый туберкулез часто протекает скрыто, в других случаях – начало постепенное, со слабо выраженными признаками интоксикации. При пневмонии, даже без типичных клинических проявлений, начало более острое, температура выше, кашель сильнее. Нередко она может начинаться с катара верхних дыхательных путей, ринита, затем появляется кашель сухой и с мокротой, могут быть боли в горле, трахеит, трахеобронхит. Далее инфекция опускается в нижние дыхательные пути. Через 2–3 дня ухудшается самочувствие, повышается температура, появляются слабость, потливость, головная боль и т. п.
При очаговом, особенно свежем туберкулезе хрипы в легких прослушиваются редко и очень скудные, у больных пневмонией – катаральные явления обильнее, могут быть сухие и влажные мелко‑ и даже среднепузырчатые хрипы. Показатели крови при очаговом туберкулезе мало изменены, при пневмонии же имеется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в мокроте после раздражающих ингаляций, так как многие больные очаговым туберкулезом мокроту не выделяют, промывных водах бронхов при тщательном многократном исследовании (до 20–30% случаев). Рентгенологически пневмонические очаги чаще всего располагаются в нижних отделах легких, однако дифференциально‑диагностический интерес в данной ситуации представляют 3–6% очаговых пневмоний, которые располагаются в верхних долях. При этом излюбленной локализацией туберкулезного процесса являются 1‑й и 2‑й сегменты (верхушечный и задний), пневмонии часто занимают 3‑й (передний) сегмент.
Если МБТ обнаружить не удалось, то ведущее место в дифференциальной диагностике занимает антибактериальная терапия пневмонии, которую следует проводить, даже если рентгенологическая картина более характерна для туберкулеза. За 12–14 дней лечения очаговые тени при пневмонии обычно рассасываются, при очаговом туберкулезе – сохраняются.
Иногда на начальных этапах развития периферического рака легкого при его локализации в верхних сегментах за счет развития дольковых ателектазов клиническая, и особенно рентгенологическая, картина может напоминать очаговый туберкулез. Здесь необходимо учитывать возраст, фактор длительного курения, поиски МБТ или атипических клеток в мокроте и содержимом бронхов, данные компьютерной томографии, позволяющие обнаружить наличие узлов в мелком бронхе. Пользу может принести постановка подкожной туберкулиновой пробы Коха в модификации А. Е. Рабухина, ПЦР Иногда приходится прибегать к пробной противотуберкулезной терапии с последующим рентгенологическом контролем. Однако в целом это нежелательно, так как за период лечения (до 2 месяцев) могут появиться метастазы. Более целесообразна в таких случаях видеоторакоскопия с биопсией.
При тиреотоксикозе возможно сходство клинических про‑явлений с туберкулезом (субфебрилитет, потливость, тахикардия, похудание). Однако при тиреотоксикозе характерна монотонность субфебрильной температуры, которая не поддается действию жаропонижающих, а также противотуберкулезных препаратов. Нередко у больных отмечается блеск глаз, экзофтальм. Обычно имеется увеличение щитовидной железы, определяемое на глаз и пальпаторно, иногда узловатый зоб. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить изменения в ней. Вопрос решает анализ рентгенологической картины, где типичные очаговые тени обычно не определяются. Следует провести исследования мокроты и промывных вод бронхов на БК. Производится определение функции щитовидной железы.
Дата добавления: 2016-02-02 ; просмотров: 822 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
