Дифференциальная диагностика туберкулеза и крупозной пневмонии

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

В.Ю.Мишин, О.Н.Дейкина, Н.В.Назарова

Московский государственный медико-стоматологический университет

Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн [1] оценивал расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких как 35–45% случаев, то в 1998 г. А.Г.Хоменко [2] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика.
По данным А.Г.Чучалина и соавт. [3, 4], в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30% случаев.
Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 нед заболевания, а у остальных 80% – в сроки от 1 до 3 мес. [5].
Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:

неполно собранный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;

неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;

неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;

отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю–Нильсену;

обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;

тяжелая сопутствующая патология.

Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии [5, 6].
Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации и «грудные» проявления заболевания. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает сложно. Однако даже в столь не простой ситуации врач общей практики, в первую очередь терапевт, может и должен быстро диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных методов диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).

Патогенез и патоморфология туберкулеза легких, требующего дифференциальной диагностики с пневмонией
Проведенные в настоящее время исследования показали, что в патогенезе быстро развивающегося экссудативного и творожистого воспаления легочной ткани ведущую роль играет иммунодефицит различной степени выраженности [5].
У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления иммунодефицит характеризуется умеренно сниженными количественными и функциональными нарушениями в системе клеточного иммунитета.
У больных с преобладанием первичных творожистых некрозов характерны значительные функциональные нарушения, сочетающиеся с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов.
Эти нарушения возникают под воздействием токсинов МБТ (корд-фактора или фактора вирулентности) и складываются из угнетения энергетического метаболизма, проявляющегося в глубокой депрессии активности ферментов митохондриального окисления и анаэробного гликолиза, нарушений синтеза АТФ, ДНК, рибосомальной РНК, аминокислот и белка.
Это ведет за собой агрегацию и лабиализацию лизосом, выход их содержимого в цитозоль и повреждение внутриклеточных структур, а затем и самой клетки. Особенно эти изменения выражены в субпопуляции CD4+-клеток, при этом имеется не только их количественное снижение в крови (

Самое ужасное в этой статье, что ничего нового по сравнению с монографией 50-летней давности / Рубинштейн Г.Р. — Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954/ в ней нет. Ее «плюс» в том, что она в электронном виде, ее «минус» — в отсутствии иллюстраций. Вот у Рубинштейна они превосходные. Я это не «в пику» Валентину Львовичу. Просто это показатель современной российской фтизиатрической науки, и после этого нет ничего удивительного, что районные фтизиатры пишут результатом консультации шесть букв: «ТВС abs».

Вы совершенно правы Андрей Юрьевич. Но мы (старшее поколение) имеем хоть какою-то литературу, конкретно по данной тематике — есть и К.В. Помельцов, и Розенштраух и Виннер и еще, и еще. Я начал размещать эти статьи с учетом того, что в настоящее время имеет место определенный «информационный голод», именно в плане «классической рентгенологии» и многие наши «молодые коллеги» по поводу этого обратились. Я не думаю, что наличие данных статей в разделе «Публикации» (статьи), значительно обременит сайт. Хотя возможно я и не прав, ибо это моя субъективная точка зрения.

По поводу иллюстраций (рентгенограмм), Вы безусловно правы. И я обращаюсь к коллегам (у каждого что-то найдется в плане иллюстративного материала) прикреплять в виде «комментария» данные иллюстрации.

Вы совершенно правы Андрей Юрьевич. Но мы (старшее поколение) имеем хоть какою-то литературу, конкретно по данной тематике — есть и К.В. Помельцов, и Розенштраух и Виннер и еще, и еще.

Здравствуйте, уважаемый Валентин Львович и уважаемые коллеги. Как раз по поводу «информационного голода» и хотел поговорить. Вернее попросить (вот так, первое сообщение и сразу просьба). Я несколько месяцев назад окончил интернатуру и теперь работаю рентгенологом во фтизиатрическом стационаре и все эти 5 месяцев ищу книгу Помельцова «Рентгенодиагностика туберкулеза легких». Достал книги Александровой, Розенштрауха, электронные книги Виннера, Линденбратена и др. авторов, но продолжаю чувствовать этот голод, так сказать. В интернете искал, не говоря уже о магазинах, даже один раз уже купил её на другом рентгенологическом сайте у одного рентгенолога и отправил деньги, но она так и не пришла. На почте затерялась. Хоть книга и старая, но судя по тому, как о ней отзываются рентгенологи очень подробная и, как говорят, очень полезная особенно для начинающих рентгенологов. Тем более работающих во фтизиатрии. В связи с этим у меня к Вам просьба — Вы не могли бы выложить электронный вариант этой книги Помельцова на сайте, если, конечно, это не будет затруднительно. Хотя, конечно, я понимаю, что если у Вас нет готового электронного варианта, то это надо книгу сканировать и т.д., а это уже проблематично, да и затруднительно. И все же, если это получится, буду очень признателен Вам. И думаю не только я. А если Вы, или кто-либо из уважаемых коллег продаст эту книгу мне, буду вдвойне благодарен. В этом случае заранее отправлю деньги, почтовые расходы, естественно, мои. Заранее спасибо всем, кто откликнется на мою просьбу. Мой мейл ibradoc@mail.ru .

Вы совершенно правы, что монокрафия Помельцова, а ранее монография Прозорова — это фундамент фтизорентгенологии, роавных которым нет — классика. Увы, лично у меня, монография К.В. Помельцова была, но год тому, подарил коллегам, которые работают, именно в профильном ЛПУ. Конечно, в электронной версии Розенштрауха и Виннера имеет место, значительное количество информации по рентгенодиагностике различных форм туберкулёза, но с учетом пожеланий коллег, мы безусловно постараемся решить данный вопрос.

Пишите, что Вас интересует, выставляйте на сайт «свои случаи», задавайте вопросы.

Я думаю, что данный вопрос, мы совместными усилиями разрешим.

Хочу Вас, уважаемый коллега, ориентировать на раздел сайта — «Обучение». Ссылка ниже. Там весьма много, в «наборах изображений», и изображений и теоретического материала по поводу «Рентгенодиагностики туберкулёза лёгких».

Хочу Вас также, коллега, адресовать по ниже представленной ссылке в нашу маленькую бибилиотеку. Там тоже есть кое-что по вопросам, к которым Вы проявляете интерес.

Также, в другой части «нашей библиотеки», ссылка ниже

есть, весьма неплохие методические рекомендации профессора Натальи Сергеевны Воротынцевой

А вообще, много чего «нужного» есть на сайте. Возникнут вопросы — задавайте.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием ограниченных участков продуктивного воспаления диаметром до 10 мм в кортикальных отделах легких. Обычно процесс ограничен I и II бронхолегочными сегментами. Очаговый туберкулез относится к малым формам туберкулеза, отличается малосимптомным, относительно доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев распада легочной ткани. Развивается чаще вследствие реактивации очагов Симона — остаточных очагов первичной туберкулезной инфекции, нередко у лиц пожилого возраста. Возможно развитие очагового туберкулеза легких в результате суперинфекции, в этом случае формируются бронхопневмонические очаги — очаги Абрикосова, которые в стадии инволюции носят название очагов реинфекта Ашоффа — Пуля. Иногда очаговый туберкулез легких возникает вследствие гематогенной или лимфобронхогенной диссеминации при хронически текущем первичном туберкулезе. Нередко он бывает исходом других клинических форм туберкулеза легких — инфильтративного, кавернозного, диссеминированного.

Ранние стадии развития очагового туберкулеза легких обозначают как свежий очаговый туберкулез. При локализации очагов под плеврой, как правило, развивается перифокальный плеврит. В ряде случаев при очаговом туберкулезе легких возникает специфическое поражение плевры. Под влиянием лечения, а иногда спонтанно свежие очаги в легких рассасываются, инкапсулируются или рубцуются, обострившиеся старые очаги уплотняются и кальцинируются. При смене фаз обострения и затихания наряду с уплотнением, кальцинацией и фибротизацией очагов происходят гиперпневматические и склеротические изменения в окружающей легочной ткани и прилегающей плевре — формируются фиброзно-очаговый туберкулез.

Очаговый туберкулез легких протекает, как правило, длительно, волнообразно (со сменой периодов обострения и затихания), но даже при обострении клинических проявления выражены нерезко.

Перкуторно и аускультативно при очаговом туберкулезе легких, как правило, не удается выявить каких-либо изменений. В период обострения, особенно при целенаправленной аускультации легких после рентгенологического исследования, над зоной поражения могут быть выслушаны хрипы после покашливания, влажные хрипы чаще выявляются при распаде легочной ткани.

Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких является рентгенологическое исследование. Нередко в связи с малосимптомным течением он выявляется случайно при профилактическом флюорографическом обследовании. На рентгенограмме очаги туберкулеза имеют вид теней диаметром 2-15мм. Мелкие очаги имеют диаметр 2-4мм, средние — 5-10 мм, крупные — 11-15мм. Тени очагов полиморфны. Они могут быть округлыми, полигональными, звездчатыми, различными по плотности и четкости границ.

Тени свежих очагов «мягкие» (малой и средней интенсивности) с нечеткими контурами, при лечении регрессируют. Старые очаги характеризуются «плотными» (высокоинтенсивными) четко очерченными тенями, тяжистым фиброзом вокруг, стабильностью рентгенологической картины. Вследствие волнообразности течения болезни одновременно в легких могут выявляться очаговые тени различного характера, что затрудняет определение активности процесса. Надежным свидетельством ее наличия является положительная рентгенологическая динамика под действием специфической терапии.

Очаговый туберкулез легких дифференцируют с очаговой пневмонией. Решающее диагностическое значение имеет быстрая положительная рентгенологическая динамика у больных пневмонией при лечении химиотерапевтическими препаратами, не оказывающими туберкулостатического действия.
Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространенность и локализация очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.
Прежде всего следует обратить внимание на распространенность и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах — характерный признак туберкулеза легких. Наблюдается такая локализация главным образом при двух формах туберкулеза-очаговом туберкулезе и туберкуломе.
Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминации, встречается при очаговой пневмонии и туберкулезе, причем типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или туберкулезной каверны, которые расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.
Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе легкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза опухоли).
Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры — признак воспалительного происхождения очага. Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулеза верхушечной или подключичной локализации это симптом туберкулезных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления. Но при расположении одиночного очага в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность периферического рака. Правда, в таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом форма и контуры очага отображаются на томограмме.
При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулеза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более плотные участки-тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления. Оба этих варианта неоднородности тени типичны для туберкуломы.
Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых теней. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных сосудов легких. Если тень очага по плотности приближается к продольной проекции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени-это малоинтенсивная тень. При нечеткости контуров очагов в таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулез в фазе инфильтрации. Если тень очага приближается к плотности тени осевого сечения сосуда, говорят о средней интенсивности тени очага. При туберкулезе это свидетельствует об уплотнении очагов — затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения осевого сечения сосуда,- это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т. е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других заболеваний.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходные клинические проявления и рентгенологические изменения в легких. В связи с этим возникает необходимость в расширении арсенала диагностических методов, для того чтобы получить более полную информацию о больном и имеющемся у него заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, то часто нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю имеющуюся информацию о больном, так как в результате ознакомления с историей болезни и ее проявлениями у врача формируется представление об этом заболевании по сходству его симптомов с клинической картиной хорошо известного заболевания. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обеспечивается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. при наблюдении за больными и фиксировании в памяти врача «моделей» различных заболеваний и поддерживается благодаря постоянному чтению медицинской литературы, в которой отражены коллективная память врачей и опыт лечения. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой» («с первого взгляда») диагностике; врачебная интуиция — это способность благодаря опыту и ранее приобретенным знаниям распознать имеющееся у больного заболевание по сходству с фиксированной в памяти моделью.

Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того, как осмысливаются все «детали» хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается быстро установить диагноз на основании признаков, полученных с помощью методов, входящих в ОДМ, если не выявлены специфические признаки какого-то определенного заболевания. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика, которую проводят в следующей последовательности.

1. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.

2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько высокоспецифичны для определенного заболевания.

3. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов,

4. Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют не только больных, у которых выявлены четкие признаки туберкулеза; значительно возросло число больных с заболеваниями легких, характеризующимися разнообразными клиническими проявлениями и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь увеличением потока лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовалось проведение у таких больных целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные, характерны только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследованиях. Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Наиболее специфические признаки туберкулеза в симптомокомплексе — выявление микобактерий туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пересмотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяют больных, у которых диагноз туберкулеза не подтвержден результатами этих исследований, а установлен на основании данных, полученных с помощью других методов исследования. Наиболее важными из них являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика: большое число больных взрослых и детей выявляются с их помощью при проведении профилактических осмотров. Характер рентгенологических изменений органов дыхания и результаты туберкулиновых реакций обусловливают особенности дальнейшего обследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп:

1) немногочисленные очаговые изменения различной плотности;

2) долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;

3) округлые и шаровидные тени;

4) кольцевидные, полостные изменения;

5) диссеминированные поражения легких;

6) увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости, и их последствия.

Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными выше рентгенологическими изменениями; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые имеют диффузный характер и в значительной мере зависят от длительности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то обстоятельство, что у подавляющего большинства направляемых в них больных имеются четкие рентгенологически выявляемые изменения в легких; вторая особенность заключается в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых на обследование, предположительно устанавливают диагноз туберкулеза. Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ туберкулеза РАМН с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя этот диагноз подтвержден всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая задача при обследовании таких лиц — определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При наличии свежих очаговых изменений проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и бронхопневмонии с учетом клинической картины заболевания, которая неодинакова при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе. Важное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни: сравнительно быстрое рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при использовании противотуберкулезных препаратов подтверждают туберкулезную этиологию заболевания.

У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного процесса. По результатам обследования устанавливают вариант очаговых процессов: активный, реактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, у 8% лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии выявляют свежий очаговый туберкулез, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — процесс сомнительной активности и у 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику различных заболеваний, а определение активности процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может быть ошибочно расценен как очаговый туберкулез. Значительную помощь может оказать дополнительное детальное рентгенологическое исследоваие, в том числе получение увеличенных прицельных снимков (А.В.Александрова). Целенаправленный и подробный анамнез имеет очень важное, а порой решающее значение для установления правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с наличием в легких затемнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такие изменения вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным в большинстве случаев центральным раком с эндобронхиальным ростом опухоли. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания; острое начало заболевания характерно для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах развития заболевания расценивается как пневмония. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют два направления: микробиологические исследования, проводимые с целью обнаружения инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии.

По нашим данным, при наличии у больных инфильтративно-пневмонических изменений опухоли легкого обнаружены в 44% из них, пневмонии — у 39%, инфильтративный туберкулез — у 17%. При этом следует подчеркнуть, что у всех этих больных не обнаружены характерные клинические проявления указанных заболеваний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. До наступления в нашу клинику ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. При раке легкого наиболее часто устанавливали неправильный диагноз хронической и реже — затяжной пневмонии. Ошибочный диагноз, установленный до поступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильтративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием. Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопряжено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением IV и V сегментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не отражает этиологию заболевания.

В специальном исследовании, выполненном под нашим руководством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением легкого был диагностирован туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией поражения в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких диагностировали туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкачественные опухоли легкого.

В диагностике туберкулем важное значение придавали анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плевриту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной туберкулиновой пробе. Специфический или рубцовый эндобронхит, микобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружены у единичных больных. Методика, применяемая для установления диагноза у больных с округлыми образованиями в легких, подробно описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования расположены в периферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике таких образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если при цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко, при обследовании 2928 больных чаще всего обнаруживали туберкулемы (у 1793), периферический рак (у 779), доброкачественные опухоли (у 130), заполненные кисты (у 154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и полости абсцесса, реже распадающегося рака легкого, наиболее важную роль играют бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент (микобактерии туберкулеза, вторичная флора), а также цитологическое исследование биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут «симулировать» полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания; методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, результаты такого инструментального исследования в сочетании с данными, полученными при бактериологическом или цитологическом исследовании, имеют решающее значение в диагностике. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует производить трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которую после извлечения подвергают лабораторному исследованию.

Диагностика диссеминированных поражений легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопряжена с большими трудностями. Несмотря на некоторое СХОДСТВО рентгенологически выявляемых изменений в легких, у больных этой группы наблюдаются разнообразные заболевания, дифференциальная диагностика которых разработана недостаточно хорошо.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем при диагностике туберкулеза у некоторых больных возникают значительные затруднения. Это больные, у которых не обнаружены деструкция в легких, микобактерии туберкулеза и эндобронхит в крупных бронхах, туберкулиновые реакции у этих больных часто отрицательные. Диагноз у них может быть установлен на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также «тест-лечения», т. е. химиотерапии с оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболевания неопластического характера решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцероматоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, ме-диастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными оказались эндобронхиально производимые внутриклеточные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило значительно уменьшить частоту выполнения открытых биопсий легкого, которые в настоящее время производят редко, так же как и диагностическую медианоскопию.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала. К этой группе относятся эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких заболеваний легких, мы считаем, что ее следует применять по строгим показаниям, отводя ей определенное место в схеме современного обследования больных. Результаты проведенных наблюдений позволяют считать наиболее результативными биопсии, выполняемые при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффективности биопсий у наблюдавшихся больных. При подозрении на наличие заболеваний, отнесенных к этим группам, необходимо без промедления приступить к получению биопсийного материала и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на результатах комплексного обследования больного. Чаще всего решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, а также иммунологические методы исследования. Наиболее изученное заболевание этой группы — саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике диагноз саркоидоза органов дыхания установлен у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений заболевания, в том числе синдроме Лефгрена, увеличения внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации в легких, при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифицирован с помощью цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза сопряжена с определенными трудностями. Эпителиально-клеточные гранулемы, характерные для саркоидоза, встречаются при многих заболеваниях: туберкулезе, альвеолитах и др. Количество подобных заболеваний увеличивается. Кроме того, у 10 из 400 наблюдавшихся нами больных саркоидозом в эпителиально-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 — фибриноидный некроз гранулем, у 5 — микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику, в связи с чем необходимо применять другие методы.

Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких заболеваний, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, группа интерстициальных пневмоний, или «пневмопатий», с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоидная и гигантоклеточная интерстициальная пневмония, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также хронический активный гепатит, токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия в легочную паренхиму различных токсичных веществ, в том числе различных лекарственных препаратов. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. При исследовании материала, полученного при биопсии легких, у таких больных нередко выявляют лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с РРП и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экстринсивных) альвеолитов — болезней голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить среди обследованных как больных, так и носителей антигена и антител группы риска.

Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена недостаточно, поэтому необходима ее дальнейшая разработка с использованием более современных методик. В настоящее время проводят интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфоциты, в основном Т-клетки. Исследовательская работа в этом направлении продолжается с использованием электронной микроскопии, биохимических и иммунологических методов.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) у большинства из них выявлены саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически текущий первичный туберкулез, адентогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значение имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерий туберкулеза в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании казеоза. Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфолейкозом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

При диагностике туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применить дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного из них определяется в первую очередь клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением ВГЛУ, наличием полостей в легких и др. Без применения инструментальных методов, исследования биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и установление диагноза на ранних этапах развития заболевания невозможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры в последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для многих амбулаторных больных с разной легочной патологией, направляемых из лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные, у которых заподозрен туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном обследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в их госпитализации для проведения обследования в больничных условиях. С этой целью в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах созданы диагностические отделения, в которых могут быть применены дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме обследования с целью установления диагноза, значительной части больных проводят лечение. Исключение составляют больные, которым необходимы хирургическое лечение, рентгено- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиологическую или патогенетическую терапию.

источник

Клинические и рентгенологические проявления пневмонии и туберкулёза лёгких часто бывают похожими. На первом этапе диагностики пневмонии врачи не всегда имеют возможность установить точный диагноз. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей.

Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники терапии быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию. Врачи при наличии симптомов бактериального поражения лёгких назначают стартовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, а затем корригируют лечение с учётом возбудителя инфекции.

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулёз диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания, у 80% дифдиагностика туберкулёза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

• неполно собранный фтизиатрический анамнез;
• неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза лёгких в современных условиях;
• неправильная трактовка рентгенологических изменений в лёгких;
• отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
• отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулёза;
• выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулёзе лёгких.

Экссудативное и творожистое воспаление легочной ткани развивается на фоне иммунодефицита. У пациентов с преобладанием экссудативного компонента воспаления происходят изменения в системе клеточного иммунитета. У больных с преобладанием творожистых некрозов имеют место значительные функциональные нарушения, которые сочетаются с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов. Они возникают под воздействием токсинов микобактерии туберкулёза.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза. Таблица

Инфильтративным туберкулёзом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным туберкулёзом или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление лёгких начинается остро, для туберкулёза характерно подострое начало. При туберкулёзе интоксикация умеренная, воспаление лёгких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулёзе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулёзе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулёзом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулёзом находят микобактерии туберкулёза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулёзом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах лёгкого. В зоне поражения или корней лёгкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли лёгкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулёза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулёза лёгких.

Все сложные для дифференциальной диагностики случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета. Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону Юсуповской больницы, где работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области диагностики заболеваний лёгких.

источник

Вопрос 31. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.

У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.

Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 ? 10 9 /л, СОЭ в пределах 20–30 мм/ч.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.

У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.

С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.

Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.

Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких – это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии – палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.

При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии – III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.

Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1–2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.

Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.

Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.

Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.

Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.

источник