Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и других заболеваний

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с другими заболеваниями.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходство клинических проявлений, а также рентгенологических изменений в легких. Это заставляет расширять арсенал диагностических методов для того, чтобы получить дополнительную, более полную информацию о больном и его заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, проведение дифференциальной диагностики часто является излишним, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз ставят быстро, иногда до того, как осмысливается вся имеющаяся информация о больном, так как ознакомление с историей болезни, ее проявлениями вызывает у врача представление об имеющемся у больного заболевании по сходству этих проявлений с клинической картиной хорошо известного заболевания, сохраняющегося в его памяти. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обусловливается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. наблюдениями за разнообразными больными; фиксирование в памяти врача моделей различных заболеваний поддерживается постоянным чтением медицинской литературы, отражающей коллективную память и опыт врачевания. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой», «с первого взгляда» диагностике. Врачебная интуиция — это способность благодаря опыту, ранее приобретенным знаниям, зафиксированным в памяти, распознавать имеющиеся у больного заболевания по сходству с фиксированной в памяти моделью.

Такой процесс напоминает узнавание хорошо знакомых людей, предметов, местности еще до того как осмысливаются все детали хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается поставить диагноз быстро, на основании признаков, полученных после применения ОДМ, если не удалось выявить достоверной информации, специфической, т. е. типичной только для какого-то строго определенного заболевания. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику.

Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности.

• 1. Анализ обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее существенной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.
• 2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и по возможности специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое число признаков (чаще это имеет место при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии небольшого числа признаков, среди которых имеется один или несколько высокоспецифичных признаков для определенного заболевания.
• 3. Выделение перечня заболеваний с наличием сходных симптомов и признаков, от которых необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.
• 4. Сопоставление имеющегося у больного симптомокомплекса с другими выделенными альтернативными симптомокомплек-сами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение придается наиболее специфичным признакам, типичным для определенного заболевания; наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет определить диагноз.

При недостаточной информации для проведения дифференциальной диагностики необходимо дообследовать больного для того, чтобы получить дополнительные данные для построения альтернативного симптомокомплекса и последующей повторной дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют больных не только с четкими признаками туберкулеза; резко возросло число больных с различными заболеваниями легких, проявляющимися разнообразными клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь потоком лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, сходство клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовало применения таким больным целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Анализ клинических проявлений при различных формах туберкулеза органов дыхания свидетельствует о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, не могут расцениваться как строго специфичные, типичные только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследовании. Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Наиболее специфическим признаком туберкулеза в симптомокомплексе является, конечно, выявление микобактерий туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пересмотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза данными бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяются больные, у которых диагноз туберкулеза не подтвержден ни бактериологическим, ни гистологическим исследованием, а установлен по данным других методов исследования. Наиболее важными среди них являются рентгенологические методы и туберкулинодиагности-ка; большое число взрослых и детей выявляется этими методами при проведении профилактических осмотров. В зависимости от характера рентгенологических изменений органов дыхания с учетом результатов туберкулиновых реакций имеются особенности дальнейшего исследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

С точки зрения особенностей рентгенологических изменений всех больных можно разделить на несколько групп.

• I. Немногочисленные очаговые изменения различной плотности.
• II. Долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения.
• III. Округлые и шаровидные тени.
• IV. Кольцевидные, полостные изменения.
• V. Диссемипированные поражения легких.
• VI. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
• VII. Изменения, обусловленные накоплением выпота в плевральной полости и его последствия.

Естественно, что далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными типами рентгенологических изменений; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые носят диффузный характер и зависят в значительной мере от давности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то, что для подавляющего большинства направляемых больных характерно наличие четких рентгенологических изменений в легких; вторая особенность состоит в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых для обследования, предположительно выставляется диагноз туберкулеза. Например, в диагностическое отделение Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ 70% больных были направлены с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя подтвержден этот диагноз всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений; в другие учреждения такое большое число больных, требующих подтверждения или исключения туберкулеза, не направляется.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первой задачей при исследовании таких лиц и постановке диагноза является определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При свежих очаговых изменениях проводят дифференциальную диагностику между туберкулезом и бронхопневмонией. При этом учитывают клиническую картину заболевания, которая различается при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе; существенное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни. Сравнительно быстрое рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии, и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при применении противотуберкулезных препаратов указывают на туберкулезную этиологию заболевания.

У больных хроническим очаговым туберкулезом при доказанном диагнозе частой задачей является определение активности туберкулезного процесса. По результатам обследования выделяются различные варианты очаговых процессов: активный, неактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, свежий очаговый туберкулез выявляется у 8% среди всех лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — сомнительной активности процесс и У 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, а определяют активность процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может ошибочно трактоваться как очаговый туберкулез. Существенную помощь может оказать детальное дополнительное рентгенологическое исследование, в том числе применение увеличенных прицельных снимков (А. В. Александрова). Целенаправленный и подробно собранный анамнез имеет весьма важное, а порой решающее значение для правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с затемнениями в легких долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такого рода изменения могут быть вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным чаще всего центральным раком с эндобронхиальным ростом. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания. Острое начало заболевания более типично для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах заболевания трактуется как пневмония. В дифференциальной диагностике два направления имеют решающее значение: микробиологические исследования, направленные на обнаружение инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала (рис.49).

По нашим данным, при инфильтративно-пневмонических изменениях у больных обнаружены опухоли легкого у 44%, пневмонии у 39%, инфильтративный туберкулез у 17%. Следует подчеркнуть, что все эти больные не имели типичных клинических проявлений указанных заболеваний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. Ошибочная диагностика при раке легкого до поступления в нашу клинику отмечена в 84% случаев, это обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. Наиболее часто при раке легкого ставился неправильный диагноз хронической и реже затяжной пневмонии. При инфильтративном туберкулезе у 64% больных, а при пневмониях — всего у 9% ошибочный диагноз до поступления в диагностическое отделение был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием. Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, наталкивается на большие трудности и методики не могут считаться вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением S_IV и S_V легкого; в прошлом таким больным ставился диагноз: синдром средней доли. Понятно, что данный термин является собирательным и не отражает этиологии заболевания.

В специальном исследовании, выполненном под нашим руководством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением S_IV и S_V легкого был установлен туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких обнаруживаются туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкачественные опухоли легкого. В диагностике туберкулем важное значение придавалось анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плевриту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной туберкулиновой пробе. Эндобронхит специфического или рубцового характера, микобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружен у единичных больных. Методика диагностического процесса у больных с округлыми образованиями в легких хорошо описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования в легких расположены в периферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике округлых и шаровидных образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если в материале для биопсии при цитологическом и гистологическом исследовании не удается получить четкий ответ, как правило, приходится прибегать к открытой биопсии легкого и удалению пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко чаще всего среди 2928 обследованных больных были обнаружены туберкулема (1793 больных), периферический рак (779), доброкачественные опухоли (130), заполненные кисты (154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике между каверной и полостью абсцесса, реже распадающимся раком легкого наиболее важное значение имеют исследование мокроты и поиск инфекционного агента (микобактерии туберкулеза, вторичная флора) с помощью бактериологического исследования, а также цитологического исследования биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах, бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут симулировать полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов из зоны поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания. Методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, данные такого инструментального исследования в сочетании с бактериологическим или цитологическим исследованием имеют решающее значение для диагноза. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которая после извлечения подвергается лабораторному исследованию.

Больные с диссеминированным поражением легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы представляют большие трудности для диагностики. Несмотря на некоторые сходные рентгенологические изменения в легких, эта группа больных характеризуется большим многообразием заболеваний, дифференциальная диагностика в этой группе разработана значительно меньше, чем у больных с округлыми образованиями и полостями в легких.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем у ряда больных приходится сталкиваться с большими затруднениями при диагностике туберкулеза. Это больные без деструкции в легких, у которых не обнаруживаются микобактерии туберкулеза, и больные с эн-добронхитом крупных бронхов и часто отрицательными туберкулиновыми реакциями при этом. Диагноз может быть установлен с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также тест-лечения, т. е. химиотерапии и оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболеваний неопластического характера решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцеро-матоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, медиастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий являются многочисленными и разнообразными. Высокоэффективными оказались эндоброн-хиально проводимые внутрилегочные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило резко сократить число открытых биопсий легкого, которые в настоящее время проводятся редко, так же как и диагностическая медиастиноскопия.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследований биопсийного материала. К этой группе относятся: эссенциальный гемосидероз, гистотиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких, заболеваний легких, мы считаем, что она должна применяться в строго показанных случаях, занимая определенное место в схеме современного обследования больных. Имеющиеся наблюдения позволяют считать наиболее результативными биопсии при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффективности биопсий у наблюдавшихся нами больных. Поэтому при подозрении на заболевания, отнесенные к этим группам, необходимо прибегать к взятию биопсийного материала без промедления и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на данных комплексного исследования больного, среди других методов чаще всего решающее значение принадлежит цитологическому и гистологическому исследованию биопсийного материала, а также иммунологическим методам исследования. Наиболее изученным заболеванием из этой группы является саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике установлен диагноз саркоидоза органов дыхания у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений, в том числе синдрома Лефгрена, увеличении внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации в легких при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифицирован с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза становится непростым делом и имеет свои сложности. Эпителио-идно-клеточные гранулемы, являющиеся характерными для саркоидоза, встречаются при многих заболеваниях: туберкулезе, альвеолитах и многих других. Число подобных заболеваний расширяется. Кроме того, в наших наблюдениях у 10 из 400 больных саркоидозом в эпителиоидно-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 больных — фибриноидный некроз гранулем, еще у 5 больных — в гранулемах обнаружены микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику и требуют применения других методов исследования.

Сходство данных цитологического исследования весьма затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких от таких заболеваний, как идиопатический (криптогенный) фиброзирующий альвеолит; группа интерстициальных пневмоний или пневмопатий с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония Либова, лимфоидная и гиганто-клеточная интерстициальная пневмония; гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера; фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также при хроническом активном гепатите; токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия на легочную паренхиму различных токсических веществ (например, бериллиоз), в том числе различных лекарственных препаратов. Общим для всей этой подгруппы является развитие легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. Исследование биопсийного материала из легких нередко выявляет у таких больных лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют также данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с PPD и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее изучена и разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экзогенных) альвеолитов — болезни голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контр-иммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить как больных среди обследованных, так и носителей антигена и антител группы риска.

Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена еще недостаточно и требует дальнейшей разработки с использованием более современных методик. В настоящее время проводится интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфоциты в основном за счет Т-клеток. Исследовательская работа в этом направлении продолжается с использованием электронной микроскопии, биохимических и иммунологических методов.

Анализ группы больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) показал, что у большинства из них имел место саркоидоз, выявлялись также мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически текущий первичный туберкулез, аденогенный туберкулез вследствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значение имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерий туберкулеза в мокроте и материале биоптата, полученного при бронхологическом исследовании, — казеоза и микобактерий туберкулеза. Увеличение ВГЛУ может быть у больных с заболеваниями крови, например лимфолейко-зом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

Диагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями требует, как правило, применения дополнительных и факультативных методов исследования. Выбор наиболее информативного из них в первую очередь определяется клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и др. Без применения инструментальных методов с исследованием биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и определение диагноза заболевания на ранних этапах заболевания невозможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры за последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для амбулаторных больных с разной легочной патологией, направляемых из всех лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные с подозрением на туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном исследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в госпитализации для обследования в больничных условиях. Для этой цели в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах были созданы диагностические отделения, в которых могут применяться дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме исследования больных для установления диагноза, значительной части больных проводится и лечение. Исключение составляют больные, которым необходимо хирургическое лечение, рентгене- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые нуждаются в переводе в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо применение симптоматической, а иногда и этиологической или патогенетической терапии.

источник

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики

туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная различительная диагностика — это рас­познавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетубер­кулезных заболеваний органов дыхания остается сложной за­дачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 % .

Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза лег­ких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микро­скопического исследования мокроты являются сложной за­дачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагно­стики объясняются:

• сходством клинико-рентгенологической картины раз­личных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой;

учащением сочетанных заболеваний легких;

частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и стар­ческого возраста со свойственными им возрастными из­менениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого ор­ганизма;

появлением ряда новых и учащение ранее редких за­болеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й — методы диагностического обследования;

3-й — методологические основы постановки диагноза ту­беркулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диа­гностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

оценка обнаруженных признаков заболевания и выде­ление наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

выделение симптомокомплекса, состоящего из досто­верных, информативных и, по возможности, специфи­ческих признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности призна­ков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

сопоставление симптомокомплекса, выявленного у боль­ного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфич­ные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.

Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные прояв­ления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводит­ся не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе со­поставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза органов дыхания:

симптомы, ассоциированные с находками на рентгено­грамме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

пациент относится к этнической группе, в которой вы­сока заболеваемость туберкулезом;

пациенты с внутривенным введением лекарств или нар­команией в анамнезе;

туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, ле­карственных препаратов или гематологических злока­чественных заболеваний;

• недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразо­вание);

необъяснимые лихорадка и поты;

лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть го­рячими и напряженными на ощупь, симулируя гной­ную инфекцию;

рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

клинические и радиологические признаки рака легких;

незаживающие язвы и трещины;

боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

рецидивирующая боль в животе, асцит;

рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;

симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль напряжения или депрессия.

В Международной классификации болезней 10-го пере­смотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыха­ния устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять допол­нительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клини­ко-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для тубер­кулеза органов дыхания, следующие:

немногочисленные очаговые затенения различной плот­ности;

долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

округлые и шаровидные тени;

кольцевидные тени и полостные изменения;

увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

диссеминированные поражения легких;

изменения, обусловленные скоплением выпота в плев­ральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются осно­вой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.

Наибольшее количество ошибок возникает при диффе­ренциальной диагностике пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, дающая на рентгено­грамме затенения сегментарного или долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (ал­коголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).

Частота онкологических процессов в легких также уве­личивается. В дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют два направления: бактериологические и инструментальные с последующим ци­тологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.

Следует отметить, что в последние годы увеличилось чис­ло затяжных пневмоний, вызванных возбудителями, устой­чивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике при лечении этими препаратами.

Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его чувствительности и устойчивости к анти­биотикам нередко позволяет подобрать рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные препараты широко­го спектра действий. Незначительное рассасывание воспали­тельных очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для исключения онкологического процесса.

У некоторых больных плотные очаговые тени при на­личии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных вос­палительных процессов с образованием ограниченного фи­броза. В этих случаях помощь могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.

Решающее значение в диагностике шаровидных образова­ний имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплев­ральном расположении образований. Если при цитологиче­ском и гистологическом исследованиях материала, получен­ного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого.

При определении этиологии полостных изменений в лег­ких и дифференциальной диагностике каверны, полости аб­сцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволя­ющее определить инфекционный агент, а также цитологиче­ское исследование биоптата. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической бо­лезни. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне пораже­ния, увеличивает возможность определения этиологии забо­левания.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без при­знаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с заболеваниями крови (например, лимфолейкозом), злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов большое значение имеют резко выра­женные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследова­нии биоптата, тщательно собранный анамнез (сведения о кон­такте, больных туберкулезом родственниках, перенесенных заболеваниях).

Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и требу­ют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют иммунологические ис­следования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основ­ном Т-клеток.

Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.

Для саркоидоза органов дыхания более характерны:

двустороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов;

развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;

отрицательная туберкулиновая реакция;

• общее удовлетворительное состояние больного.

Окончательная верификация диагноза саркоидоза осу­ществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .

Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов, увеличение лимфатических узлов верхнего средо­стения, изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика диссеминированных по­ражений легких довольно трудна. Общий симптом этих за­болеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференци­ровать с другими гранулематозными заболеваниями.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Рентгенологиче­ски проявляется диссеминацией в нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми просветлениями, выраженными деструктивными изменени­ями в легких, рано появляющейся гипоксемией и прогресси­рующей дыхательной недостаточностью, наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и циркулирующих иммунных комплексов.

В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных коллагенозах (ревма­тоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.

Экзогенный аллергический альвеолит — это экологиче­ски обусловленное заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного и массив­ного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиени­ческую оценку условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологи­чески значимым аллергенам (антигенам табака, куриному антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и др.). В клинической картине за­болевания превалируют симптомы хронического бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма), рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.

Для верификации диагноза проводится реакция преципи­тации в геле по Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диа­гностика (эпителиоидные клетки в биоптате).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет много­образные проявления, в т.ч. и легочную диссеминацию. В диа­гностике этого заболевания значимыми являются следующие показатели:

наличие бронхиальной астмы с персистирующими ин­фильтратами в легких;

выделение культуры A fumigatus из мокроты или про­мывных вод бронхов;

эозинофилия периферической крови;

определение преципитирующих антител и иммуногло­булина типа Е к A. fumigatus;

наличие центральных бронхоэктазов.

Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом исследовании диссеминацию в легких, такие как гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, пер­вичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз, легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов цитологического и гистоло­гического исследований биопсийного материала.

Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в лег­ких одиночных или множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией, сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями, синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и пора­жением почек.

Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в лег­ких, легочным кровохарканьем и кровотечением, лихорад­кой, гематурией, протеинурией, цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием гемосидерофагов.

Первичный (идиопатический) гемосидероз — диссеминация в легких, сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате легкого — гемосидерофаги.

Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера—Сиве, болезнь Хенда—Крисчена—Шюллера, эозинофильная гранулема).

источник

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Этот вид необходимо дифференцировать от:

• — абсцесса легкого;
• — распадающегося рака;
• — воздушных солитарных кист;
• — бронхоэктазов.
• к

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

• — онкологических заболеваний;
• — пневмонии неспецифического характера;
• — эозинофильного инфильтрата;
• — грибковых поражений.
• к

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

• — саркоидоз второй стадии;
• — экзогенный аллергический альвеолит;
• — пневмокониоз;
• — неспецифический воспалительный процесс;
• — раковые диссеминированные поражения;
• — диффузные болезни соединительной ткани и др.
• к

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

1. Неспецифическую очаговую пневмонию;
2. Периферический рак легкого;
3. Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.

Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.

Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

источник