Дифференциальная диагностика туберкулеза с непаразитарными кистами

При профилактической флюорографии полостные изменения в легких выявляются редко. Прежде всего следует исключить туберкулез легких. Поэтому клинико-рентгенологическое исследование таких больных должно проводиться только в противотуберкулезном учреждении. Деструктивные изменения, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и выявляемые при диагностической флюорографии, чаще обусловлены абсцедирующей пневмонией или нагноившейся кистой. Полостная форма рака длительное время может иметь инапперцептное течение, поэтому нередко выявляется при проверочной флюорографии и диагностируется в противотуберкулезном учреждении. Воздушные неосложненные кисты имеют характерную рентгенологическую картину и легко распознаются уже в флюорографическом кабинете. Совершенно своеобразная картина наблюдается, когда в пре-формированной легочной полости поселяется гриб — чаще всего Aspergillus fumigatus. Образуется так называемая аспергиллема (мицетома). Непросто иногда бывает отличить от туберкулезной каверны и участок бул-лезной эмфиземы. Реже ошибаются врачи, принимая за внутрилегочную полость диафрагмальную грыжу.

Абсцесс легкого. Абцесс — Это полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной. В легочной ткани абцесс развивается как осложнение пневмонии, реже — в результате заноса инфекции лимфогематогенным путем или с инородным телом. Острым называют быстро развивающийся абсцесс, сопровождающийся резко выраженными местными воспалительными изменениями и нарушением общего состояния. В первой фазе — расплавления легочной ткани и формирования полости — .клиническая картина соответствует острой пневмонии с фебрильной температурой, обильными потами, высокой СОЭ (до 40—60 мм/ч) и лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных наблюдается кашель с мокротой. Во второй фазе прорыв абсцесса в бронх сопровождается отделением зловонной гнойной мокроты, после чего температура снижается.

Медленно протекающий абсцесс при маловыраженных общих и местных симптомах гнойного воспаления и с давностью заболевания свыше 3 мес считается хроническим. Именно хронический абсцесс труднее всего дифференцировать от инфильтративного туберкулеза в фазе распада и полостной формы рака. При этих заболеваниях сходны возрастно-половая структура (чаще всего болеют мужчины в возрасте старше 40 лет), локализация и форма поражения (солитарное затемнение в верхней доле, несколько чаще справа). Уровень жидкости, характерный для острого абсцесса, при хроническом встречается значительно реже, почти с той же частотой, как в раковой или туберкулезной полости. Чем больше и неравномерней толщина стенок полости, тем больше вероятность абсцесса или рака и меньше — туберкулеза.

Наши наблюдения не совпадают с данными тех авторов, которые считают, что при абсцессе чаще, чем при туберкулезе, удается контрастировать полость при подведении к ней катетера во время бронхографии. С помощью управляемого катетера конструкции А. А. Криштафович’а нам, как правило, удается ввести контрастное вещество в полость при любом из двух анализируемых заболеваний. Мы пользуемся этим для получения промывной жидкости непосредственно из полости с дальнейшим цитологическим и бактериологическим ее исследованием. Это методика высоко информативна, но требует от рентгенолога определенного навыка. Проводимые таким методом бронхографии или, точнее, трансбронхиальные кавер-нографии показали, что туберкулезная каверна, так же как и абсцесс, может дренироваться сразу несколькими деформированными бронхами. Внутренние и наружные стенки абсцесса на томограммах могут представляться и ровными, и неровными. Секвестры в абсцессах могут выглядеть так же. как казеоз в каверне. Поэтому при стойком отсутствии бацилловыделения больным с полостью в легком следует провести пробную интенсивную неспецифическую терапию. При отсутствии эффекта от нее применяют инвазивные методы диагностики — трансбронхиальные и трансторакальные. Исключив рак, следует приступать к интенсивной противотуберкулезной терапии.

Большую помощь в дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза, полостного рака и хронического абсцесса может оказать ретроспективное изучение флюорограмм. Для полостной формы рака на флюоро-грамме, произведенной примерно за год до выявления заболевания, характерными являются те же изменения, что и при обычном периферическом раке: маленькое округлое образование или неравномерной толщины полоски. На месте туберкулезной полости можно обнаружить группу очагов или инфильтрату на месте абсцесса — неизмененную легочную ткань или умеренный локальный фиброз. И, наконец, на месте нагноившейся воздушной кисты — тонкостенную кольцевидную тень.

Полостная форма периферического рака. Каверна как первое проявление периферического рака легкого наблюдается примерно у 2—3 % больных, хотя участки деструкции в опухолевых узлах встречаются значительно чаще — у 10—12 % больных. Описывают распад и в центрально расположенных опухолевых узлах, но о частоте таких явлений в литературе сведений нет. Некоторые авторы вообще отрицают подобную возможность. Причиной развития участков деструкции в опухоли и раковой каверны является центральный ишемический некроз опухолевой ткани, который сводит к нулю результаты пункционной биопсии, если игла попадает не в край, а в центр округлого образования. Появление и величина участка деструкции в опухоли не зависят ни от ее размеров, ни от длительности существования. Чаще распад наблюдают при плоскоклеточном и недифференцированном раке. Обследование больного с раковой каверной в легком, как правило, проводится в противотуберкулезном диспансере, потому что при выявлении полости в легком прежде» всего следует исключить туберкулез, так же как при выявлении округлого образования, долевого и сегментарного затемнения или увеличения одного из корней легких прежде всего необходимо исключить рак. Дифференциальная диагностика проводится в стационаре, особенно при отсутствии клинических признаков абсцесса или выделения с мокротой микобактерий туберкулеза. Среди части врачей распространено ошибочное мнение, что раковая каверна в легком — это признак осложненного, инкура-бельного течения опухолевого процесса. На самом деле раковая каверна при плоскоклеточной форме опухоли является таким же показанием к срочному хирургическому лечению, как и любая периферическая карцинома без признаков отдаленного метастазирования. Поэтому промедление при проведении дифференциальной диагностики может роковым образом сказаться на судьбе больного.

Клинические и лабораторные признаки раковой каверны те же, что и при других формах периферического рака легкого. Это, прежде всего, мужской пол, возраст старше 40 лет, неосознанное, не заметное для больного начало заболевания, прогрессирование изменений в легких по данным ретроспективного изучения флюорограмм и в период между выявлением патологических изменений и госпитализацией больного, отрицательные проба Манту с 2ТЕ и серологические реакции с туберкулезным антигеном, стойкое повышение уровня фибриногена в сыворотке крови. Очень важными являются результаты рентгенологического исследования. Чем шире и неравномерней стенка полости, тем более вероятна злокачественная природа процесса. Выделяют 3 варианта рентгенологических проявлений полостной формы рака легкого. Первый, наиболее известный в клинической практике,— периферическая опухоль с распадом. Обычно это крупное образование, неправильной округлой формы с частично резкими, а на отдельных участках — нерезкими, бугристыми или лучистыми контурами. При отторжении участков некроза опухолевой ткани через дренирующий бронх образуется полость, внутренние контуры которой имеют неровные бухтообразные очертания с бугристыми выступами. Форма полости может длительно сохраняться несмотря на заметное увеличение размеров округлого образования. Жидкость в такой полости мы ни разу не наблюдали. Второй, более редкий, вариант полостного рака встречается при значительном разрушении центральной части опухоли. При этом на рентгенограмме на фоне практически неизмененной легочной ткани определяется полость с резкими наружными и внутренними контурами. Контур внутренней стенки обычно волнистый. Нередко наблюдается жидкость в полости. Характерным признаком для полостной формы рака считается стабильно существующее секвестрообразное утолщение на одном участке внутренней стенки, в то время как при туберкулезе и абсцессе такие утолщения весьма изменчивы в течение нескольких дней. Третий вариант — рост раковой опухоли из стенки туберкулезной каверны, остаточной полости абсцесса или воздушной кисты легкого был известен уже в конце 19 в., но до сих пор встречается редко. Диагноз устанавливают на основании быстрого утолщения одной из стенок полости и прогрессирующего роста секвестроподобного образования внутренней стенки, постепенно заполняющего полость. При этом отмечаются клинические симптомы — кашель, кровохарканье, субфебрильная температура, увеличение СОЭ.

При центральном раке иногда наблюдаются нагноения полости в зоне нарушения вентиляции. Эти полости никогда не имеют признаков, свойственных полостной форме прнферического рака. Применение неспецифической антибактериальной терапии в этих случаях приводит к частичному рассасыванию воспалительных изменений и закрытию полости, что может стать причиной диагностической ошибки. Следует отметить, что при полостной форме рака обнаружение у больного в легких следов перенесенного туберкулеза нередко приводит к неоправданно длительной противотуберкулезной терапии. В этих случаях пробный курс специфического лечения должен быть интенсивным, но кратковременным — не более 2—3 нед.

При полостной форме рака дренирующий бронх, как правило, заполнен отторгающимися некротическими массами. Поэтому при бронхографии обнаруживают культю бронха, такую же, как при обычном периферическом раке без заметных деформаций остальных бронхиальных ветвей, в то время как при туберкулезе и длительно существующем абсцессе наблюдаются признаки деформирующего бронхита различной степени выраженности вплоть до мелких бронхоэктазов. Ввести контрастное вещество в раковую каверну обычно не удается. При аспирационной биопсии иногда в смывах находят раковые клетки, но более надежным диагностическим методом является пункционная трансбронхиальная или трансторакальная биопсия стенки полости под контролем рентгенотелевидения.

Кисты легких. Кистой называется патологическая полость в органе стенка которой образована фиброзной тканью и изнутри выстлана эпителием или эндотелием. Если стенка полости не выстлана эпителием, то такую кисту называют ложной. Кисты легких непаразитарного происхождения возникают в связи с пороками развития органов дыхания, а также на почве деструктивных туберкулезных и неспецифических воспалительных процессов и травм От туберкулезной каверны (кавернозного туберкулеза) обычно приходится дифференцировать одиночные кисты, как ложные постпневмонические и посттуберкулезные, так и истинные — преимущественно врожденные. Необходимость в дифференциальной диагностике чаще всего возникает после нагноения кисты, вызванного воспалительным процессом в легком или бронхах. До этого солитарные кисты, за исключением гигантских, ничем себя не проявляют ни клинически, ни рентгенологически, и только при ретроспективном изучении флюорограмм, в особенности при их фотоувеличении, можно на месте получившей рентгенологическое отображение полости обнаружить тонколинейную овальную или полуовальную тень. В остальном рентгенологические и клинические проявления нагноившейся кисты мало чем отличаются от картины абсцесса легкого. Отличать кисту от абсцесса и туберкулезной каверны необходимо для правильного выбора метода лечения и определения показаний и сроков для хирургического вмешательства. Рассчитывать на полное исчезновение кисты без операции не приходится, так как киста обладает хорошо выраженной стенкой. В то же время периодические воспаления и нагноения кисты ведут к развитию пневмосклероза и бронхоэктазов в окружающей легочной ткани. Рентгенологические признаки неосложненной воздушной кисты хорошо известны. Это — тонкостенная полость с ровными резкими внутренними и наружными контурами, расположенная среди неизмененной легочной ткани. Ложные кисты также проявляются в виде тонкостенных полостей, но форма их чаще бывает неправильной, с множественными выступами и карманами, иногда перегородками внутри. Стенки полости имеют неравномерную толщину, внутренние их контуры ровные, а наружные — неровные. В окружающей ткани наблюдаются фиброзные изменения.

Ампулированные бронхоэктазы. Это колбовидные расширения бронха на ограниченном участке. Если ширина их свыше 0,5 см, то на томограмме ампулированные бронхоэктазы могут выглядеть, как изолированные полости

В случаях когда такая полость расположена среди туберкулезных очагов, отличить ее от специфической каверны не просто. Решающим диагностическим приемом в этих случаях является томобронхография, на которой получают отображение бронх и его ампулярное расширение на том же срезе, что и «полость» на обычной томограмме.

От воздушных кист при кистозной дисплазии легкого и бронхоэктазов приходится дифференцировать буллезную эмфизему. При этом во многих случаях отличить полости дегенеративно-дистрофического происхождения друг от друга и выделить среди них у больного туберкулезом специфическую каверну практически невозможно. В этих случаях окончательно разрешить все сомнения может только бактериовыделение либо гистологическое исследование резецированного препарата легкого.

Одиночные или множественные полости в легких встречаются при гра-нулематозе Вегенера. В этих случаях правильный диагноз устанавливают на основании сочетанного поражения ушей, носа, горла, почек, легких и подтверждают биопсией.

Аспергиллема (аспергиллезная мицетома) — это плотное сплетение мицелия (биссус) плесневого гриба, поселившегося в преформированной легочной полости — воздушной кисте, очищенной туберкулезной каверне или ложной кисте. Главной особенностью аспергиллемы является прослойка воздуха между биссусом и стенкой полости. Биссус иногда частично прикреплен к стенке полости, а иногда свободно лежит в ней, перемещаясь при изменении положения тела. Это перемещение удается зафиксировать томогра-фически. Иногда грибы из рода Aspergillus поселяются в жидкости, заполняющей ретенционную кисту, но такое образование аспергиллемой не называют. Аспергиллема — в настоящее время нередкое заболевание. О ее существовании нужно помнить, знать ее характерную рентгенологическую картину и своевременно решать вопрос о необходимости хирургического лечения больного, особенно при клинических проявлениях заболевания — кровохарканьи, похудании, повышенной температуре тела.

источник

Значительно чаще принимают за кавернозный туберкулез кисту легких. Достаточно указать, что из 118 таких больных, наблюдавшихся И. А. Зворыкиным (1959), у 64 был поставлен диагноз кавернозного туберкулеза и они длительно лечились в санаториях и других противотуберкулезных учреждениях. В подобных случаях обычно безуспешно применяют туберкулостатическую терапию, искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум, френикоалкоголизацию (В. X. Бодарев, 1961). Между тем ряд клинико-рентгенологических признаков позволяет установить природу процесса.
Непаразитарные кисты легких бывают истинными и ложными. Первые большей частью врожденного характера и возникают как аномалия развития органов дыхания в утробном периоде или после рождения. Приобретенные, или ложные, кисты возникают на почве бронхоэктатических изменений, после коревых, коклюшных или стафилококковых пневмоний, абсцесса, травмы, при излечении туберкулезной каверны и т. д. Большие воздушные полости могут образовываться также в результате прогрессирующей эмфиземы и дистрофии легочной ткани.
Кисты бывают одиночными (солитарными) или множественными (поликистозное легкое). Одни из них сообщаются с бронхами, другие отшнурованы от них. Заболевание нередко протекает без осложнений, и в этих случаях длительное время могут отсутствовать клинические симптомы или они нерезко выражены. Таких больных, главным образом детей, подростков и людей молодого возраста, обнаруживают при рентгенологическом контроле. При физическом исследовании определяют небольшое притупление перкуторного тона с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, иногда выслушивают непостоянные мелкие или среднепузырчатые влажные хрипы, исчезающие при глубоком дыхании. При образовании клапанного или вентильного механизма в дренирующем бронхе и повышении давления в кистозной полости она значительно увеличивается в размере. При этом появляются одышка, цианоз, боли в груди, а иногда возникают нарушения гемодинамики и тяжелое удушье.
Если киста осложняется неспецифической инфекцией, то появляются субфебрильная или фебрильная температура, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологически при этом в кисте появляется уровень жидкости, а по периферии — зона перифокального воспаления. Эти признаки нередко дают повод для установления диагноза деструктивного туберкулеза легких. Тог же диагноз иногда ставят у больных с множественными кистами легких, осложненными вторичной инфекцией. Между тем ряд клинических данных позволяет избежать такого ошибочного заключения. Прежде всего следует учесть, что истинные кисты выявляются уже в детском возрасте и, несмотря па значительные размеры, а иногда и на поражение всего легкого, они нередко не отражаются отрицательно на общем состоянии больного. При этом в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Вместе с тем при осложненных кистах может произойти их прорыв в плевральную полость с последующим образованием пневмоторакса и пиопневмоторакса. При туберкулезе легких такое явление в настоящее время наблюдается довольно редко.
Важно правильно оценить рентгенологически определяемые изменения в легких. Солидарная киста, которая может быть различной величины, имеет гладкую, тонкую, равномерную по толщине, резко очерченную стенку. В толще ее и по периферии нет очагов. Эти особенности наиболее отчетливо выявляются при томографии, при которой отмечаются оттеснение и раздвигание окружающих кисту бронхов и сосудов. При больших баллонообразных кистах, в которых вследствие вентильного механизма давление резко повышается, наблюдается феномен, описанный в 1943 г. А. Е. Прозоровым: при выдохе органы средостения смещаются в противоположную кисте сторону, при задержке дыхания киста несколько уменьшается, а средостение возвращается в исходное положение.
Неосложненные множественные кисты имеют вид неравномерных но величине, преимущественно округлой или овальной формы тонкостенных полостей. При этом в легочной ткани не обнаруживаются инфильтративные и очаговые изменения. Отсутствуют массивный пневмосклероз и плевральные изменения. При бронхографии такие полости в отличие от одиночных кист могут заполняться контрастным веществом. При инфицировании кист в них появляется горизонтальный уровень жидкости. Все эти признаки позволяют отличить воздушные кисты от туберкулезных каверн (рис. 16).

Рис. 16. Нагноившаяся киста в левом легком.

источник

Так, туберкулезный инфильтрат в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба заболевания часто начинаются остро, с выраженными явлениями интоксикации, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем и образованием полости распада в инфильтративно-пневмоническом фокусе. В последнее время, очевидно, в связи с применением в начальной фазе пневмонии антибиотиков, а также из-за изменившейся микробной флоры многие больные абсцессом легкого сравнительно редко выделяют при кашле большое количество мокроты с неприятным запахом. Довольно часто воспалительный процесс носит абортивный характер. Но по ряду симптомов можно различить эти заболевания. Абсцесс легкого, как правило, осложняет острую или затянувшуюся пневмонию. Он возникает иногда после оперативного вмешательства на внутренних органах, при распространении инфекции из какого-либо гнойного очага, при инфицировании инфарктной пневмонии и т. д. Заболевание на первых порах протекает остро с лихорадкой неправильного типа, ознобом, выделением гнойной сливкообразной мокроты, иногда с примесью крови, иногда «полным ртом», неприятного запаха или привкуса. При этом определяются лейкоцитоз, выраженный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, ускоренная СОЭ. Довольно быстро, особенно при переходе абсцесса в хроническую форму, концевые фаланги рук и ног приобретают характер «барабанных палочек».
Рентгенологически при формировании абсцесса в пневмоническом фокусе, который часто располагается в типичных для неспецифического воспаления долях и сегментах, начинает отображаться неправильной формы воздушная полость с неровным контуром, который в последующем быстро выравнивается и сглаживается. В полости нередко выявляются секвестры и в отличие от туберкулезной каверны — значительное количество жидкости. Окружающая пневмоническая зона имеет гомогенный характер и нечеткий наружный контур, постепенно переходящий в избыточный легочный рисунок в результате интерстициального воспаления и гиперемии. В зоне перифокального воспаления и вокруг него отсутствуют характерные для туберкулеза очаги. Острый абсцесс часто быстро излечивается, а на его месте остаются лишь интерстициальные или рубцовые изменения без очагов вокруг. При хроническом течении абсцесс легкого по мере рассасывания перифокального воспаления может напоминать сформированную туберкулезную каверну. Однако грубые рубцы вокруг, складчатость стенки, неправильная форма полости, отсутствие вокруг очагов и, наконец, особенность локализации отличают хронический абсцесс легкого от туберкулезной каверны

Дифдиагностика с бронхоэктатической болезнью

В какой-то мере напоминает деструктивный туберкулез бронхоэктатическая болезнь, которая проявляется периодическими обострениями и интоксикацией, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем, наличием хрипов в легких, а рентгенологически — неравномерным пневмосклерозом и полостными образованиями за счет расширенных бронхов. Бронхоэктатическая болезнь часто возникает в детстве, медленно прогрессирует на протяжении многих лет. Ее патогенез иногда связан с пороком развития бронхов, а большей частью с повторной недостаточно эффективно леченной пневмонией, хроническим бронхитом, осложненным течением коклюша и кори и др. При этом нарушается дренажная функция бронхов, возникает обтурационный ателектаз легкого и происходит застой бронхиального секрета. На этой почве развивается интерстициальный склероз, деформируются и расширяются бронхи преимущественно в нижних долях легких (А. Я. Цигельник, 1968).
Во время ремиссии больные выделяют немного слизисто-гнойной мокроты, но при обострении она принимает трехслойный характер и выделяется в большом количестве (до 300—500 мл), нередко с примесью крови. Периодически наступают легочные кровотечения. При присоединении вторичной инфекции, главным образом у больных с мешотчатыми бронхоэктазами, мокрота приобретает неприятный запах. В ней, как правило, отсутствуют микобактерии туберкулеза и эластические волокна, а обнаруживаются большей частью гемолитический и негемолитический стафилококки, реже другая бактериальная флора. Как и при хроническом абсцессе, у больных бронхоэктатической болезнью концевые фаланги пальцев имеют вид «барабанных палочек». В одних и тех же участках легких у них постоянно выслушиваются сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные и звучные хрипы, иногда на фоне бронхиального дыхания.
Только при так называемых сухих и центрально расположенных бронхоэктазах отсутствуют или слабо выражены физические изменения, но при обострении процесса они, как правило, выявляются.
При рентгенологическом исследовании в легких выявляются преимущественно в нижних долях грубопетлистые и тяжистые уплотнения легочной ткани и неравномерные плевральные изменения. На их фоне отображаются цилиндрические бронхоэктазы в виде широких парных полосок, идущих от корня легких к периферии, и мешотчато расширенные бронхи в виде множественных гроздьевидных просветлений или фокусных образований при заполнении бронхоэктазов жидкостью. Наиболее отчетливо эти изменения бронхов обнаруживаются при контрастном исследовании, которое позволяет выявить сухие бронхоэктазы. Обращает на себя внимание, кроме того, отсутствие очагов вокруг бронхоэктатических полостей, что является одним из признаков, отличающих это заболевание от туберкулеза (рис. 15).

Рис. 15. Кистовидные бронхоэктазы в верхней доле правого легкого (бронхограмма).

Следует иметь в виду, что при туберкулезе легких, а также после его затихания или излечения бронхи деформируются. В таких случаях при бронхографии, преимущественно в зоне основного патологического процесса, можно обнаружить умеренно выраженное цилиндрическое или мешотчатое расширение сегментарных, субсегментарных и мелких бронхов. Но при этом большей частью отсутствуют характерные клинические симптомы бронхоэктатической болезни: больные не выделяют в большом количестве мокроту; у них реже бывают легочные кровотечения; концевые фаланги их пальцев обычно не изменены, физические симптомы более скудные

Дифдиагностика с нагноившейся кистой легкого

Рис. 16. Нагноившаяся киста в левом легком.

Дифдиагностика с туберкулезной каверной

Иногда в процессе лечения больных деструктивным туберкулезом легких возникает необходимость дифференцировать остаточные туберкулезные каверны от вторичных эмфизематозно-буллезных полостей, формирующихся в результате рубцово-склеротических и дистрофических изменений легочной ткани в зоне бывшего кавернозного процесса. Как правило, у больных отсутствуют бацилловыделение и клиническая симптоматика. Дифференциальная диагностика таких полостей в основном базируется на результатах рентгенологического исследования и динамического наблюдения. В отличие от остаточных туберкулезных каверн вторичные эмфизематозные буллы обычно представлены несколькими примыкающими друг к другу тонкостенными полостями, расположенными между висцеральной плеврой и внутрилегочными рубцово-индуративными изменениями на месте бывшей каверны. Их стенки тонкие, ровные, гладкие и нередко у места соприкосновения с плеврой имеют небольшие треугольные расширения. Эти плевро-пульмональные тяжи вместе с плеврой напоминают аркады, характерные для буллезных образований. Такие полости не связаны с бронхами, не содержат жидкость, не контрастируются при бронхографии, длительно сохраняют стационарный характер, а при нарастании эмфиземы и рубцевания легочной ткани могут постепенно увеличиваться в объеме и количестве. Иногда они сливаются между собой, образуя большие буллы, что создает картину так называемого «исчезающего легкого».
В противоположность таким вторичным буллезным полостям остаточные туберкулезные каверны, как правило, одиночные или изолированы друг от друга. Толщина и контуры их стенок неравномерны, от них в легкое и к плевре отходят единичные плевро-пульмональные рубцы. Дренирующий их бронх обычно отчетливо выявляется и сообщается с каверной в виде воронкообразного расширения. При селективной бронхографии остаточные каверны и дренирующие их бронхи удается контрастировать.

Дифдиагностика с микотическими нагноениями

Воспалительные и деструктивные изменения в легких могут образоваться при грибковых заболеваниях, в частности при кандидамикозе. При лечении антибиотиками, чаще всего пенициллином, биомицином, левомицетином, отчасти стрептомицином по поводу различных инфекционных и воспалительных процессов у больных с пониженной сопротивляемостью организма, в особенности у детей и лиц пожилого возраста, нередко развивается дрожжевая пневмония. Она проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, у других, несмотря на обширные изменения, эти симптомы скудные или даже отсутствуют.

Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. В таких случаях в мокроте и в культуре из нее находят дрожжевые грибы и нити мицелия Candida albicans. Одновременно определяются положительные реакции агглютинации и связывания комплемента с дрожжевыми антигенами (титр 1: 360 и более), а также кожные аллергические пробы. В гемограмме отмечаются значительный лейкоцитоз, левый сдвиг иейтрофилов до миелобластов, лимфопения, иногда эозинофилия, СОЭ резко ускорена. После отмены антибиотиков и назначения нистатина или леворина процесс часто ликвидируется. При этом сравнительно быстро исчезают воспалительные изменения в легких, а па месте полостей распада остается неравномерный склероз. Все эти клинико-рентгенологические особенности и динамика процесса позволяют отличить кандидоз от деструктивного туберкулеза легких.

Дифдиагностика с полостными формами рака

За деструктивный туберкулез легких может быть принята полостная форма бронхогенного рака легкого. По данным ряда авторов, такой процесс встречается у 10—15% больных раком легкого. Я. 3. Бейлин в зависимости от их патогенеза выделяет 4 группы полостей при раке: 1) распад непосредственно ракового узла с формированием в нем небольшой или обширной полости; 2) образование полости в зоне ателектаза; 3) полость абсцедирования в зоне обтурационного пневмонита; 4) полость эмфизематозного вздутия при клапанном механизме в бронхе. Последние три варианта являются осложнениями центрального рака, когда у больных имеются характерные клинические симптомы и рентгенологические признаки эволютивного опухолевого процесса, исключающие необходимость дифференциальной диагностики с деструктивным туберкулезом. Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза и распадающегося периферического рака легкого. Нередко у таких больных в течение некоторого времени отсутствуют характерные клинические симптомы и сдвиги в лабораторных показателях. В этих случаях большое значение имеет учет ряда рентгенологических, признаков. Так, периферический рак нередко локализуется в передних, аксиллярных, язычковых сегментах верхних долей, а также в пирамидах нижних долей, где туберкулезные каверны встречаются редко. По нашим данным, периферический рак в указанных отделах легких обнаруживается у 30—40% больных. Обычно он располагается в глубине сегментов, что также не характерно для туберкулезной каверны. В отличие от нее распадающийся раковый узел сохраняет присущую ему бугристую форму и полицикличные контуры. Даже при почти полном распаде опухоли стенка полости сохраняет выраженную толщину, большую у дренирующего бронха (симптом «перстня»), а внутренний контур — ландкартообразность. При его связи с корнем отсутствует отображение просвета бронха в виде «дорожки», а в самом корне нередко выявляются увеличенные лимфатические узлы. Полость и дистальный отдел дренирующего бронха плохо контрастируются при бронхографии. Важным дифференциально-диагностическим признаком является состояние окружающей легочной ткани. При распадающемся периферическом раке она мало изменена, между тем вокруг туберкулезной каверны имеются часто очаги и фиброз. Наконец, для раковой полости характерцы увеличение ее объема, изменчивость толщины стенки; периодическая задержка жидкого содержимого, но без появления перифокальной инфильтрации и бронхогенных очагов (рис. 17).

Рис. 17. Распадающийся периферический рак в левом легком

При прогрессировании полостной формы рака легкого клиническая картина характеризуется часто наличием выраженных симптомов интоксикации, постоянными болями в груди, выделением мокроты с примесью крови. В мокроте или в смывах из бронхов можно обнаружить опухолевые клетки.

Дифдиагностика с эмпиемой плевры

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

источник

СИЛИКОЗ ЛЁГКИХ (пылевые фиброзы). Это профессиональное заболевание, связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических воздействий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в значительном количестве определяется двуокись кремния – SiO2 . При антракозе, асбестозе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается процесс как и при силикозе, но только медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается работа на шахтах, рудниках, в качестве пескоструйщиков, реже на силикатных, стекольных заводах и т.д.

Различают три стадии силикоза.

В I стадии помимо изменений легочного рисунка определяют единичные узелковые тенеобразования, располагаются они преимущественно в краевых частях средних и нижних отделов лёгких. Тени корней расширены и бесструктурны. Лёгкие несколько эмфизематозно вздуты. При I стадии силикоза иногда больной отмечает сухой и кашель, реже небольшую одышку при физическом напряжении. Температура, СОЭ, гемограмма — в норме. Данные физикального обследования скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хрипы, как при бронхите или эмфиземе.

Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях на всём их протяжении, но больше в средне-нижних отделах. Контуры их чёткие. Элементы легочного рисунка как бы исчезают. Расширенные тени корней лёгких представляются как бы обрубленными от своих ветвей (симптом «обрубленного корня»), в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. При переходе процесса во П стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. Одышка медленно постепенно нарастает, развивается дыхательная недостаточность I-II степени.

В III стадии силикоза происходит слияние узелков, усиленное развитие соединительной ткани. При этом на рентгенограмме определяется наличие крупных фокусных образований, наряду с выра- женным фиброзом лёгких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнаружить обыз- вествление по их наружному краю (симптом «яичной скорлупы»). В III стадии, когда фиброз и эмфизема увеличивается, развивается легочно- сердечная недостаточность.

II стадия силикоза, а особенно III — очень часто осложняется туберкулёзом — силикотуберкулёз. При силикозе чаще всего развивается очаговая, реже другие формы туберкулеза легких. Помимо этого, встречаются силикотуберкулезный бронхоаденит, узловой и так называемый массивный силикотуберкулез.

В отличие от туберкулёза, очаги при силикозе локализуются в латеральных частях средних отделов легочных полей, верхушечные области либо вовсе свободны, либо очаги находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны чем при диссеминированном туберкулёзе, контуры их более чётки

В то же время, в отличие от туберкулёза, во II-Ш стадии неосложнённого силикоза симптомы интоксикации не выявляются. Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симптомы интоксикации: повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение уровня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно думать о развитии силикотуберкулёза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулёза: наличие туберкулёзных очагов, инфильтратов, полостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают БК.

Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулёзом. В настоящее время установлено, что силикоз бывает «ранним» и «поздним». «Ранний» силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение нескольких месяцев. «Поздний» — развивается после работы на соответствующем 14 предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью — через 2-5 лет.

В течении силикотуберкулеза можно условно выделить две фазы. Первая — чаще при очаговом туберкулезе — инапперцептиая и мало отличающаяся от неосложненного силикоза. Самочувствие больных в этот период может быть удовлетворительным, температура нормальной или субфебрильной, другие, признаки интоксикации отсутствуют или слабо выражены, физические изменения в легких — скудные.

Во второй фазе, соответствующей обострению туберкулезного процесса, протекающего в виде инфильтративной формы, а тем более с образованием деструкции в легочной ткани, общее состояние больных заметно ухудшается, появляются симптомы интоксикации, наступает похудание, усугубляются нарушения функции внешнего дыхания.

Как в первой, так и во второй фазе болезни бацилловыделение может не наблюдаться.

Для диссеминированного туберкулеза, образующегося на фоне силикоза, характерна довольно типичная рентгенологическая картина.

В этих случаях туберкулезные очаги более полиморфны. Они располагаются преимущественно в верхних отделах легких, а под влиянием туберкулостатической терапии подвергаются более или менее выраженной инволюции. При хроническом диссеминированном туберкулезе очаги, как правило, различной плотности, определяются плевральные изменения, иногда отмечаются признаки цирроза легких. Недавно возникшие эластичные каверны на фоне узелкового силикоза имеют чаще неправильную округлую форму и выявляются более четко только на томограмме. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием оформленных каверн с выраженными, фиброзными стенками. Однако следует иметь в виду возможность развития силикотических каверн, которые возникают в толще силикотических узлов. Они имеют неправильную щелевидную форму с неровными внутренними ландкартообразными очертаниями. Как правило, в них не виден уровень жидкости. В большинстве случаев формирование таких каверн связано с влиянием туберкулезной инфекции. Клинически при фиброзно-кавернозном туберкулезе отмечаются симптомы интоксикации, физические изменения в легких, часто имеет место бацилловыделение. Заживление каверн наблюдается редко даже при рациональной антибактериальной терапии. При этом на месте отдельных полостей могут образоваться силикотуберкуломы.

Силикотуберкулезный бронхоаденит проявляется симптомами интоксикаций, нередко пышными туберкулиновыми реакциями, увеличением размеров внутригрудных лимфатических узлов, иногда с полициклическими контурами. При этом образуются ателектазы отдельных сегментов легкого. Из прикорневых лимфатических узлов процесс может распространяться в легкие, где образуются перисциссуриты или лобиты. При бронхоскопии в этих случаях обнаруживают не только пылевые пятна, но и бронхонодулярные свищи, реже другие туберкулезные изменения.

При узловом силикотуберкулезе в легких определяются отдельные или множественные фокусные образования различной величины и формы, иногда распространяющиеся на весь сегмент и локализующиеся чаще в нижних, реже в верхних долях легкого. К этой группе относятся и силикотуберкуломы, которые формируются в результате слияния отдельных очагов и уплотнения инфильтратов, реже при заполнении каверн. В отличие от туберкулом и казеом в них, помимо элементов творожистого некроза, имеется значительная прослойка специфической грануляционной ткани, много коллагеновых волокон и пыли. Силикотуберкуломы обычно не имеют слоистого строения. При прогрессировании они подвергаются распаду с образованием деструкции. Клиническая симптоматология узлового силикотуберкулеза сравнительно скудная. При этом наблюдаются нерезко выраженные признаки интоксикации, ускоренная РОЭ, положительные туберкулиновые реакции.

Массивный силикотуберкулез соответствует далеко зашедшей форме силикоза с образованием выраженного фиброза. Диагноз присоединившегося туберкулеза в этих случаях становится достоверным при появлении интоксикации, сдвига в гемограмме, ускоренной РОЭ, а тем более бацилловыделения, а также при обнаружении признаков распада легочной ткани. Туберкулостатическая терапия при данной форме процесса оказывает обычно лишь симптоматический эффект.

Для установления диагноза силикотуберкулеза, как и других видов кониотуберкулеза, важны документальные подтверждения производственного стажа работы с пылью и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Весьма важная роль принадлежит особенностям картины рентгенологически определяемых изменений в легких и некоторым отмеченным выше чертам клинического течения болезни. Туберкулинодиагностика в таких случаях имеет относительное значение, так как пышные туберкулиновые реакции могут наблюдаться и при неосложненном силикозе. Кроме того, при пылевых заболеваниях, как и при туберкулезе, в последние годы отмечается тенденция к снижению специфической чувствительности организма. Известное дифференциально-диагностическое значение сохраняет белково-туберкулиновая проба Рабухина—Иоффе. (белково-туберкулиновая проба А. Е. Рабухина и Р. А. Иоффе (основана на изменении состава белковых фракций сыворотки крови после введения 5- 20 ТЕ) — все это различные модификации подкожной пробы Коха.)

Следует также иметь в виду, что при активном силикотуберкулезе сравнительно часто отмечаются палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, ускоренная РОЭ, увеличение уровня глобулинов, иногда гаптоглобипа, С-реактивного белка. Важное значение приобретают обнаружение при бронхоскопии указанных выше патологических изменений в бронхах, а также наличие сформированной каверны в легких. «Венчает» диагноз выявление в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза. Но силикотуберкулез, даже в далеко зашедшей форме, не всегда сопровождается бацилловыделением. Вот почему в сомнительных случаях приходится прибегать к лечению exjuvantibus туберкулостатическими препаратами, которое оказывается эффективным при сочетании силикоза и активного туберкулеза. Как следует из приведенных данных, частота и тяжесть различных симптомов нарастают со стадией болезни, причем они наиболее выражены при силикотуберкулезе. Хорошо известно, что каждый из этих симптомов и даже их совокупность встречаются и при диссеминированном туберкулезе. Тем не менее ряд признаков позволяет дифференцировать последний от силикоза и силикотуберкулеза. Так, для того и другого профессионального заболевания в отличие от диссеминированного туберкулеза не характерны острое или подострое начало и волнообразное течение с выраженной интоксикацией, развитие экссудативного плеврита и внелегочная локализация процесса. При силикозе и силикотуберкулезе сравнительно часто отмечается суставной синдром, порой значительно выраженный и напоминающий ревматоидный артрит. В редких случаях при этом в легких выявляются множественные округлые образования (синдром Каплапа) . Рентгенологически при силикозе очаговые (узелковые) изменения определяются преимущественно в средних, частично в нижних и реже в верхних отделах легких на фоне значительного диффузного, грубосетчатого и тяжистого фиброза. Корни легких при этом расширены, уплотнены и часто как бы обрублены. Большое значение при дифференциальной диагностике силикоза, силикотуберкулеза и диссеминироваииого туберкулеза имеет, конечно, соответствующий профессиональный анамнез, а также различный эффект от туберкулостатической терапии.

Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 879 | Нарушение авторских прав

источник

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики

туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная различительная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 % .

Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются:

• сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой;

учащением сочетанных заболеваний легких;

частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма;

появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й — методы диагностического обследования;

3-й — методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диагностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.

Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза органов дыхания:

симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость туберкулезом;

пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе;

туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний;

• недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразование);

необъяснимые лихорадка и поты;

лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию;

рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

клинические и радиологические признаки рака легких;

незаживающие язвы и трещины;

боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

рецидивирующая боль в животе, асцит;

рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;

симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль напряжения или депрессия.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов дыхания, следующие:

немногочисленные очаговые затенения различной плотности;

долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

округлые и шаровидные тени;

кольцевидные тени и полостные изменения;

увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

диссеминированные поражения легких;

изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.

Наибольшее количество ошибок возникает при дифференциальной диагностике пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, дающая на рентгенограмме затенения сегментарного или долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (алкоголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).

Частота онкологических процессов в легких также увеличивается. В дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют два направления: бактериологические и инструментальные с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.

Следует отметить, что в последние годы увеличилось число затяжных пневмоний, вызванных возбудителями, устойчивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике при лечении этими препаратами.

Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его чувствительности и устойчивости к антибиотикам нередко позволяет подобрать рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные препараты широкого спектра действий. Незначительное рассасывание воспалительных очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для исключения онкологического процесса.

У некоторых больных плотные очаговые тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза. В этих случаях помощь могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.

Решающее значение в диагностике шаровидных образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образований. Если при цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны, полости абсцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент, а также цитологическое исследование биоптата. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с заболеваниями крови (например, лимфолейкозом), злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов большое значение имеют резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании биоптата, тщательно собранный анамнез (сведения о контакте, больных туберкулезом родственниках, перенесенных заболеваниях).

Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и требуют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют иммунологические исследования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основном Т-клеток.

Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.

Для саркоидоза органов дыхания более характерны:

двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;

отрицательная туберкулиновая реакция;

• общее удовлетворительное состояние больного.

Окончательная верификация диагноза саркоидоза осуществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .

Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких довольно трудна. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с другими гранулематозными заболеваниями.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Рентгенологически проявляется диссеминацией в нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми просветлениями, выраженными деструктивными изменениями в легких, рано появляющейся гипоксемией и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и циркулирующих иммунных комплексов.

В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных коллагенозах (ревматоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.

Экзогенный аллергический альвеолит — это экологически обусловленное заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного и массивного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиеническую оценку условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (антигенам табака, куриному антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и др.). В клинической картине заболевания превалируют симптомы хронического бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма), рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.

Для верификации диагноза проводится реакция преципитации в геле по Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика (эпителиоидные клетки в биоптате).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет многообразные проявления, в т.ч. и легочную диссеминацию. В диагностике этого заболевания значимыми являются следующие показатели:

наличие бронхиальной астмы с персистирующими инфильтратами в легких;

выделение культуры A fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;

эозинофилия периферической крови;

определение преципитирующих антител и иммуноглобулина типа Е к A. fumigatus;

наличие центральных бронхоэктазов.

Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом исследовании диссеминацию в легких, такие как гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, первичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз, легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в легких одиночных или множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией, сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями, синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и поражением почек.

Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в легких, легочным кровохарканьем и кровотечением, лихорадкой, гематурией, протеинурией, цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием гемосидерофагов.

Первичный (идиопатический) гемосидероз — диссеминация в легких, сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате легкого — гемосидерофаги.

Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера—Сиве, болезнь Хенда—Крисчена—Шюллера, эозинофильная гранулема).

источник