Больные туберкулёзом кожи составляют 2% общего числа туберкулезных больных. Нередко у больных туберкулёзом кожи наблюдается активный туберкулёз других органов. Различают очаговые и диссеминированные формы туберкулёза кожи.
Очаговый туберкулез кожи. Волчаночный туберкулез кожи (синоним: туберкулезная волчанка, вульгарная волчанка) — наиболее распространенная форма: Классическим проявлением ее является мягкий, полупрозрачный розово-красного цвета бугорок — люпома (рис. 4). При надавливании на него пуговчатым зондом образуется западение или зонд проваливается в рыхлую ткань, что вызывает боль и кровотечение; при надавливании стеклом выявляется характерный цвет яблочного желе. На слизистых оболочках люпома легко кровоточит. Бугорки сливаются между собой, образуя более или менее обширный очаг поражения, который иногда, подвергаясь обратному развитию в центре, принимает кольцевидные, гирляндообразные очертания (рис. 5). В последующем он может шелушиться, приобретать опухолевидную или бородавчатую форму, изъязвляться (рис. 6) и покрываться корками. В редких случаях изъязвление распространяется на подлежащие ткани вплоть до костей, что может привести к разрушению носа, век, ушных раковин, пальцев и др.,— обезображивающая (мутилирующая, увечащая) форма вульгарной волчанки. Течение волчаночного туберкулёза кожи длительное, при заживлении образуются белые атрофические рубцы, в которых вновь возникают люпомы. Общее состояние больных в большинстве случаев вполне удовлетворительное. Иногда вульгарная волчанка осложняется рожей, лимфангитами, что может привести к нарушению лимфообращения и развитию слоновости (конечностей, губ).
Колликвативный туберкулез кожи (синоним скрофулодерма) возникает обычно в детском и юношеском возрасте; характеризуется образованием в подкожной клетчатке плотных узлов, которые постепенно увеличиваются в размерах и спаиваются с кожей. Последняя приобретает синюшно-красный Цвет. Узлы размягчаются и вскрываются с отделением крошковатого содержимого и образованием язвы с подрытыми краями, дно которой покрыто мягкими желеподобными грануляциями. После заживления остаются неровные («рваные», «косматые») рубцы (рис. 7).
Бородавчатый туберкулез кожи встречается в основном у мужчин; чаще возникает вследствие заражения от трупов больных туберкулёзом животных и людей (трупный бугорок, бугорок анатомов). Как правило, появляется одиночный очаг (обычно на тыльной стороне кисти) в виде четко отграниченного округлого инфильтрата с бородавчатым центром и гладкой периферической зоной синюшно-красного цвета (рис. 8). Процесс заканчивается образованием нежного пигментированного рубца.
Милиарно — язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (синоним вторичная туберкулезная язва). Вокруг естественных отверстий у больных туберкулёзом внутренних органов появляются мелкие узелки, превращающиеся в гнойнички, а при вскрытии их — в язвочки. В результате их слияния образуется болезненная язва с мелкофестончатыми подрытыми мягкими краями. На дне ее видны желтоватые мельчайшие абсцессы. В отделяемом язвы обнаруживают БК. Развивается регионарный лимфаденит.
Туберкулез кожи. Рис. 4—6. Туберкулезная волчанка. Рис. 4. Люпомы. Рис. 5. Обширные очаги поражения (слившиеся люпомы). Рис. 6. Язвенная форма. Рис. 7. Скрофулодерма. Рис. 8. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 9. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица.
Рис. 1. Язвенная форма туберкулезной волчанки. Рис. 2. Начальная форма туберкулезной волчанки. Рис. 3. Обезображивающая туберкулезная волчанка («птичий клюв»). Рис. 4. Скрофулодерма.
Рис. 1. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 2. Туберкулезная волчанка. Рис. 3. Папуло-некротический туберкулез. Рис. 4. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица. Рис. 5. Туберкулезная волчанка красной каймы губы и десны. Рис. 6. Lupus-carcinoma.
Индуративный туберкулез кожи [синоним: уплотненная (индуративная) эритема, эритема Базена]. Как правило, страдают молодые женщины. В толще подкожной жировой клетчатки голеней, обычно на их заднебоковых поверхностях, появляются слегка болезненные узлы размером 3—4 см в диаметре, кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет. В некоторых случаях узлы изъязвляются.
Папулонекротический туберкулез кожи характеризуется высыпанием на разгибательных поверхностях конечностей бугорков величиной с чечевицу, в центре которых обнаруживается очаг некроза. При заживлении образуются четко ограниченные, округлой формы, как бы вдавленные («штампованные») рубчики;
Диссеминированный милиарный туберкулез кожи лица (синоним диссеминированная милиарная волчанка лица). В отличие от вульгарной волчанки, бугорки не сливаются (рис. 9), в центре некоторых из них развивается некроз, процесс заканчивается образованием пигментированных атрофических рубчиков и пятен.
Лихеноидный туберкулез кожи (синоним лишай золотушных); Болеют дети и подростки. Обычно на коже туловища появляются сгруппированные бугорки размером 0,2—0,3 см в диаметре, покрытые чешуйками серого цвета. При плотном прилегании их друг к другу образуются округлые, кольцевидные, фигурные бляшки. Субъективные ощущения отсутствуют.
Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, оставляя пигментацию, иногда точечные рубчики, однако в осеннее и весеннее время возможны рецидивы.
Лечение туберкулеза кожи лучше проводить в специализированных учреждениях санаторного типа — люпозориях. Из противотуберкулезных средств наиболее эффективным является фтивазид. При поражении слизистых оболочек следует одновременно с фтивазидом назначать стрептомицин, при скрофулодерме — ПАСК, при волчанке слизистых оболочек — витамин D2 (в течение 3—6 месяцев), в резистентных случаях папулонекротического туберкулёза кожи, диссеминированной милиарной волчанки лица — кортикостероидные препараты. Последующее, профилактическое, лечение (2—3 курса с интервалами 4— 9 мес.) проводят только фтивазидом. Больные нуждаются в хороших материально-бытовых условиях, полноценном питании, общеукрепляющем лечении (витамины, рыбий жир, железо).
Прогноз благоприятный. При обезображивающих рубцах показаны пластические операции (не ранее чем через 2 года после клинического выздоровления).
источник
Диссеминированные туберкулезные поражения кожи характеризуются доброкачественным течением и самопроизвольным разрешением. В патогенезе заболевания играет роль нарушение проницаемости и устойчивости сосудистых стенок при туберкулезной интоксикации за счет эндокринных нарушений, гиповитаминоза, вредного воздействия окружающей среды и т. д.
Папуло — некротический туберкулез кожи. Заболевание начинается обычно в детском и юношеском возрасте, характеризуется весенними и зимними рецидивами. Локализация процесса чаще всего отмечается на коже разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц, туловища, лица и ушных мочек. Болезнь характеризуется плоскими или полушаровидными папулами буровато-синюшного цвета, в центре которых появляется очаг некроза, подсыхающий в буроватую корочку. Через несколько недель папулы рассасываются, оставляя «штампованные» рубчики. За счет приступообразного высыпания папул на коже одновременно существуют элементы в различных стадиях развития. Течение болезни хроническое.Дифференциальнаядиагностика проводится с почесухой взрослых, угрями.
Индуративная эритема Базена.Чаще болеют женщины в возрасте до 40 лет, у которых имеется туберкулезный процесс легких, лимфатических узлов, другие формы туберкулеза кожи. Немаловажное значение в возникновении данной формы туберкулеза имеет работа, связанная с нагрузкой на нижние конечности, переохлаждения, нарушение кровообращения нижних конечностей. На коже голеней, бедер, верхних конечностей, реже на ягодицах, появляются глубокие болезненные узлы размером до лесного ореха. Кожа над ними синю-шно — красного цвета. Через несколько недель или месяцев узлы рассасываются, оставляя после себя атрофию и пигментацию. Иногда узлы изъязвляются ( Гетчинсоновская форма ), заканчивается процесс рубцеванием. Рецидивы заболевания могут быть чаще в холодное время года. Дифференцировать заболевание необходимо от сифилитической гуммы, узловатой эритемы, тромбофлебита, липомы, фибросаркомы кожи.
Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных). Болезнь начинается обычно в детском возрасте у ослабленных детей. Возбудитель распространяется гематогенным или лимфогенным путем с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, костей, суставов. Высыпания в виде мелких папулезных элементов локализуются преимущественно на коже груди, спины, живота, боковых поверхностей туловища. Папулы располагаются скучено, не сливаются между собой, с небольшим шелушением. После разрешения остается пигментация или точечные рубчики.Дифференцироватьлихеноидный туберкулез кожи следует от папулезного сифилида, красного плоского лишая.
Диагностикатуберкулеза кожи основана на анамнезе болезни, клинических проявлениях пораженной кожи, данных рентгенологического исследования для обнаружения очагов туберкулеза в других органах, результатов туберкулиновых проб, данных гистопатологического исследования очагов поражения. Типичная туберкулезная гранулема характеризуется казеозным некротическим центром, окруженным скоплениями лимфоцитов, эпителиоидных клеток, обнаружением гигантских клеток Пирогова — Лангханса. Диагностическое значение туберкулиновых проб в настоящее время невелико в связи с проведением БЦЖирования населения. В основном применяется проба Манту с введением 1 — 2 ТЕ.
Лечениетуберкулеза кожи должно быть комплексным, индивидуальным с учетом имеющихся заболеваний. Необходима комбинация химиопрепаратов и достаточная их дозировка. Вместе со специфическими средствами необходимо назначать и неспецифическую терапию.
Лепра,или проказа, — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, открытой Ганзеном в 1871 году. Эпидемические очаги лепры имеются в Средней Азии, Прибалтике и других регионах. В нашей республике регистрируются редкие, единичные случаи. Поражаются кожа, слизистая, периферическая нервная система, внутренние органы, кости, органы зрения. Источником заражения является больной человек. Заражение может произойти при тесном и длительном контакте с больным, реже через предметы обихода(посуду, белье), возможен и воздушно-капельный путь заражения. Заражению способствуют переохлаждение, алкоголизм, психические травмы, беременность и роды, другие факторы.Инкубационныйпериод колеблется от 2 — 3 месяцев до 10 — 20 и более лет. Различают лепроматозный, туберкулоидный и недифференцированный типы лепры.
Лепроматозный типнаиболее тяжелый и заразный, так как протекает на фоне снижения или отсутствия защитных сил организма. Поражения кожи преимущественно локализуются на лице, тыле кистей, предплечьях, голенях, бедрах и ягодицах и проявляются образованием ограниченных инфильтратов, бугорков, узлов. Кожа над ними красно-бурого цвета с телеангиоэктазиями.
Располагаясь в области надбровных дуг, носа, шеи, подбородка, инфильтраты или лепромы придают лицу вид «львиной морды». На месте лепром отмечается повышенное салоотделение, выпадение волос, отсутствует температурная, болевая и тактильная чувствительности за счет поражения периферической нервной системы. В дальнейшем лепромы могут изъязвляться, оставляя рубцовую атрофию. Поражаются слизистые носа, мягкого и твердого неба, губ, языка, гортани и глотки. Нарушается речь, появляется осиплость голоса, афония. Отмечаются изменения со стороны органов зрения в виде кератитов, иридоциклитов. Поражения центральной и периферической нервной системы проявляются невротическими реакциями, психозами, невритами и полиневритами. В дальнейшем развиваются трофические и двигательные расстройства, нарушение чувствительности, вначале температурной, а затем и тактильной, пигментации, возможны мутиляции (отторжения) кистей и стоп.
Туберкулоидный тип— благоприятная форма лепры, протекает на фоне хорошей сопротивляемости организма. Поражается кожа, редко нервы. Появляются красного цвета пятна или бляшки из мелких папул красно — синюшного цвета, которые сливаются между собой, образуя различные фигуры. По периферии бляшек отмечается выраженный валик с четкими границами, а в центре — атрофия. Поражение периферической нервной системы проявляется нарушением болевой, температурной и тактильной чувствительности. Периферические нервы утолщены в виде тяжей или жгутов. В очагах отсутствует рост волос и потоотделение.
Недифференцированный типпроявляется эритематозными, гипохромными пятнами с четкими границами в области туловища. Пушковые волосы в очагах выпадают. Исчезает температурная, а позднее болевая и тактильная чувствительность, отсутствует потоотделение. В результате поражения периферической нервной системы развиваются моно — и полиневриты, атрофии мелких мышц кистей, тенара и гипотенара, предплечий, стоп, голеней. Лицо приобретает маскоподобное выражение (лицо «святого Антония»). По ходу малоберцового, локтевого, большого ушного нервов проявляются болезненные шнуровидные утолщения, возникают невралгические боли, наступают контрактуры суставов кистей, стоп, парезы и параличи конечностей, мутиляция фаланг пальцев или рассасывание мелких костей на кистях и стопах. При ослаблении защитных сил организма больного недифференцированный тип может трансформироваться в лепроматозный или туберкулоидный с появлением на коже соответствующих данным типам высыпаний.
Комитет экспертовВОЗ по лепре рекомендует использовать дополнительно к Мадридскойклассификацию Ридли — Джоплинга, основанной на иммунологической концепции, для лучшего ознакомления с ней медицинских специалистов системы здравоохранения. В данной классификации выделены следующие формы:Недифференцированные пораженияпервой стадии. Небольшое количество микобактерий лепры не вызывает ответной реакции и болезнь не развивается. Если иммунная система больного сильная, то болезнь никогда не разовьется. При незначительной иммунной недостаточности микобактерии лепры в организме размножаются до той степени, при которой их уже можно обнаружить. Но так как их мало, а гиперчувствительность еще не развилась, ответная реакция будет слабой и с точки зрения классификации недифференцированной. Такое поражение исчезает без лечения. Если имеются большие нарушения иммунитета, то возбудитель лепры будет размножаться дальше и болезнь носит диссеминированный характер. Множественные поражения всегда указывают на низкую степень иммунитета.Недифференцированные поражения второй стадии. Патологический процесс можно охарактеризовать клинически, исходя из размеров и распространения поражений, степени эритемы и других изменений. На этой стадии тест трансформации лимфоцитов и лепроминовая проба положительные.Полярный лепроматоз(LL или LLp) соответствует лепроматозной форме (L) в Мадридской классификации. Гистологически определяется гранулема без эпителиоидных клеток, субэпидермальная зона свободна от микобактерий. Бактериоскопическое исследование дает резко положительные результаты. Этот тип иммунологически устойчивый — лепроминовая проба всегда отрицательная.Полярный туберкулоид(ТТ) соответствует туберкулоидной лепре. Гистологически гранулема содержит большое количество лимфоцитов, гигантские клетки всех видов. Эта форма иммунологически устойчива; позитивность на лепромин 3+.Пограничная форма.Различают три формы пограничной лепры в зависимости от поражения нервов.Пограничный туберкулоид(ВТ). Характеризуется небольшим симметрично расположенным кожным поражением. В патологический процесс вовлечены нервы, функциональные нарушения развиваются медленно. Реакция на лепромин 2 / 1+.Пограничная форма(ВВ). Бляшкообразные высыпания многочисленные со слегка приподнятой поверхностью, нервы в процесс вовлечены сравнительно мало. Реакция на лепромин отрицательная или слегка положительная.Пограничный лепроматоз(ВL). Кожные поражения многочисленные, блестящие. Нервные стволы увеличены. Реакция на лепромин отрицательная.Диагностикалепры основывается на эпидемиологическом анамнезе, клинических проявлениях болезни. Необходимо проверять температурную, болевую и тактильную чувствительности в подозрительных на лепру очагах поражения. Проводят пробу с никотиновой кислотой, с этой целью внутривенно вводится 5 мл. 1% водного раствора никотиновой кислоты. У здоровых людей появляется эритема всей кожи, проходящая через 10-15 минут. При лепрозном поражении остаются участки ярко — красного цвета в виде волдырей. Можно проводить пробу Минора, при которой исследуемые участки смазывают 2-5% спиртовым раствором йода и после его подсыхания очаги посыпают крахмалом. После усиления потоотделения кожа в лепрозных очагах окраску не изменяет, а у здоровых, за счет нормального потоотделения, крахмал синеет.
Для подтверждения диагноза лепры необходимо проводить поиски возбудителя. С этой целью проводят соскоб слизистой из 2 носовых ходов и в тканевом соке из очагов поражения. Показано гистологическое исследование биоптатов пораженных участков кожи.
Лечение лепры проводится препаратами сульфонового ряда — ДДС, диаминодифенилсульфон, димоцифон, диуцифон, авлосульфон, дапсон и другие. В комплексной терапии применяют биостимуляторы, иммуномодуляторы, витаминотерапию и другие неспецифические средства.
Профилактиказаключается в раннем выявлении и изоляции больных в лепрозории. Необходимо регулярно обследовать семейные и бытовые контакты, проводить профосмотры населения и санитарно — просветительную работу в эндемических местностях. При обнаружении или подозрении на лепру необходимо немедленно сообщать в местные органы здравоохранения.
источник
Бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis cutis verrucosa) возникает при суперинфицировании кожи МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких. Суперинфицирование может иметь также и профессиональный характер.
Заболевание проявляется появлением на коже округлых, плотных узелков, имеющих красновато-бурую окраску. При увеличении размеров узелки покрываются ороговевшими разрастаниями бородавчатого характера. Могут встречаться на любых участках кожи, но чаще — на тыльной поверхности кистей и пальцев. Течение заболевания длительное. Прогноз его благоприятный.
Уплотненный туберкулез кожи (tuberculosis cutis indurativa), который известен еще и под названием уплотненная эритема Базена, наблюдается у молодых женщин.
Заболевание проявляется появлением в подкожной клетчатке крупного (до 3—4 см) округлого или овального образования, слегка болезненного при пальпации. Вначале цвет кожи над образованием не изменен, а затем становится розово-красным. Количество таких узлов колеблется от одного до нескольких. Узлы могут рассосаться самостоятельно, оставив на коже стойкое окрашивание с коричневым оттенком, или изъязвиться.
При изъязвлении узлов течение заболевания становится более длительным с образованием пигментированного рубца. Чаще всего уплотненный туберкулез кожи локализуется на ягодицах, бедрах и голенях. От eritema nodosum уплотненная эритема Базена отличается меньшими воспалительными явлениями, большой длительностью течения и склонностью к изъязвлению.
Диссеминированный острый милиарный туберкулез кожи (tuberculosis cutis disseminata miliaris acuta) возникает и развивается при гематогенной диссеминации МБТ из органов дыхания и других органов. Заболевание чаще всего проявляется на коже лица, туловища и ягодиц. Оно проявляется характерной полиморфной сыпью: розовые пятна, пурпурозные точки, узелки, небольшие язвы и корочки.
Острые милиарные поражения кожи в последние годы стали наблюдаться у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. У таких больных они проявляются множественными мелкими точками цвета меди, множественными папулами с образованием пустул и изъязвлений, а также множественными подкожными абсцессами на руках, ногах, на грудной стенке и ягодицах.
В области промежности у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом могут формироваться перианальные абсцессы. Заболевание течет длительно. Исход его зависит от состояния основного и сопутствующего заболеваний.
Язвенный милиарный туберкулез кожи и слизистых (tuberculosis cutis mucosa ulcerosa miliaris) известен еще под названием туберкулез кожи Яриша—Киари. Этим процессом чаще поражаются мужчины, страдающие деструктивными формами туберкулеза легких.
Язвенный милиарный туберкулез чаще возникает на слизистых оболочках. В начале заболевания появляются мелкие узелки (до 3 мм), которые быстро изъязвляются. Язвы сливаются и образуют инфильтраты ярко-красного цвета. На их поверхности появляются зерна Трела (мелкие абсцессы желтого цвета). Инфильтраты отличаются резкой болезненностью. Течение и исход их зависит от течения основного туберкулезного процесса.
Папуло-некротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulo-necrotica) представляет собой одну из наиболее часто встречающихся клинических форм диссеминированного туберкулеза кожи, которой преимущественно болеют женщины в возрасте до 40 лет.
Первичные изменения на коже при этом заболевании проявляются округло-овальными узелками, которые не превышают 0,5 см в диаметре и имеют розовато-красный цвет. В дальнейшем на узелках появляются образования типа пустул, не содержащих гноя, на которых формируются корочки. После их отторжения на коже остаются «штампованные рубцы» с коричневым оттенком, что патогномонично для этой клинической формы туберкулеза кожи.
Наиболее часто это заболевание появляется и развивается на коже ягодиц, разгибательных поверхностей конечностей и на ушах. Течение заболевания отличается большой длительностью, рецидивами. Исход его благоприятный.
Туберкулез кожи
Лихеноидный туберкулез кожи (tuberculosis cutis lichenoides), который известен в клинической практике еще и под названием «лишай золотушных», чаще всего наблюдается у детей и подростков.
Заболевание проявляется мелкими (2—3 мм), светло-розовыми, овально-округлыми узелками на туловище и на конечностях. На пораженных участках тела у больных появляется зуд. Заболевание имеет сходство с чешуйчатым и красным плоским лишаем.
В верификации диагноза помогает гистологическое исследование. Течение заболевания длительное. Прогноз его благоприятный.
Розацеаподобный туберкулез кожи Левандовского является одной из разновидностей милиарного диссеминированного туберкулеза кожи.
Клинические проявления розацеоподобного туберкулеза кожи практически не отличаются от острого милиарного туберкулеза кожи. Гематогенным путем происходит поражение кожи лица как у мужчин, так и у женщин.
Основными первичными элементами при этом заболевании являются пустулы, корочки и телеангиоэктазии. Течение заболевания длительное. Прогноз его благоприятный.
В полости рта туберкулез встречается редко, так как слизистая оболочка его мало восприимчива к МВТ. Туберкулезные поражения чаще возникают на десне. Они проявляются болезненным припуханием, которое может изъязвляться. Поражение миндалин туберкулезом обычно связывают с употреблением зараженных МВТ продуктов животного происхождения. Туберкулез языка возникает у больных прогрессирующим легочным туберкулезом с обильным выделением МВТ. У них поверхность языка бывает изъязвлена и очень болезненна.
Лечение больных туберкулезом кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек первичного и вторичного генеза должно быть длительным, непрерывным, комбинированным и комплексным. Питание больных должно быть полноценным с высоким содержанием витаминов и микроэлементов. Базисная терапия туберкулеза полости рта проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. При этом местное лечение подразумевает устранение травмирующих факторов, лечение зубов и парадонта.
Комбинированную полихимиотерапию необходимо направлять на основное заболевание в органах дыхания или других органах путем назначения 4—5 противотуберкулезных препаратов в сочетании со средствами патогенетической терапии.
Патогенетическая терапия у таких больных всегда должна быть активационной, направленной на активацию защитных систем организма, восстановление нарушенного гомеостаза и реактивности организма в целом. Для этого необходимо использовать адаптогены, иммуномодуляторы, витамины, антиоксиданты и антигипоксанты.
источник
Туберкулез кожи Лечение основано на применении противотуберкулезных средств. Одновременно назначают поливитамины, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил и др.), кальция пантотенат и витамин D в течение нескольких месяцев. Большое значение имеют условия труда и
Милиарный туберкулез у детей Диссеминированные формы туберкулеза характеризуются образованием в легочной ткани и других органах множественных туберкулезных очагов за счет преимущественно гематогенной и лимфогенной диссеминации.По течению различают три формы
Диссеминированный туберкулез Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной
Туберкулез кожи Туберкулез кожи в последние годы встречается реже, так как является в большинстве случаев вторичным туберкулезом и развивается как на фоне перенесенного первичного туберкулеза (наличие кальцинатов в лимфатических узлах средостения), так и у отдельных
54. Клинические формы туберкулеза. Внеторакальный и милиарный туберкулез 1. Внеторакальный туберкулезТуберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулез гортани у ребенка почти всегда возникает на фоне кавернозного туберкулеза легких, его симптомами являются упорный
Глава 5. Туберкулез кожи Туберкулез кожи как отдельная нозологическая единица имеет повсеместное распространение. Это заболевание встречается во всех странах. Туберкулезная патология образует очень разнообразную группу заболеваний, которые различаются между собой по
Очаговый туберкулез кожи (локализованные формы) Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза кожи. Заболевание имеет хроническое течение с медленным прогрессированием и склонностью к расплавлению ткани.
45. Туберкулез кожи Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или слегка
ЛЕКЦИЯ № 11. Туберкулез кожи Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ Туберкулез кожи обусловлен внедрением в кожу микобактерий туберкулеза.Этиология и патогенез. Различают 4 типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенны два первых типа, однако у больных туберкулезом кожи чаще
Волчанка красная (туберкулез кожи) Волчанка красная (туберкулез кожи) – это системное заболевание, поражающее кожу, суставы, мышцы, внутренние органы и нервную систему. Оно может протекать в острой и в хронической форме. О начале болезни чаще всего сигнализирует резкое
Туберкулез кожи, начальная форма волчанки и красной волчанки. Бородавки, мозоли, лишаи, экзема, рак кожи Измельчить 300 г свежего чистотела, залить 500 мл 40 % водки, настаивать в темном месте 7 дней. Хорошо взболтать, процедить, отжать сырье, перелить в бутылку с плотной
Туберкулез кожи Вызывается той же самой «палочкой Коха», что и другие виды туберкулеза. По сравнению с другими формами заболевания поражение кожи встречается относительно редко.Причинами возникновения туберкулеза кожи является комплексное сочетание нарушения
Пилинг для нормальной и смешанной кожи и для всех типов кожи лица Яично-лимонный скраб для нормальной кожи СоставЯичная скорлупа (измельченная) — 1 ст. л.Рисовая мука — 1 ст. л.Мед — 1 ст. л.Вода — 1 ст. л.Лимонный сок — 1 ст. л.Приготовление и применениеСмешайте все
источник
Туберкулез кожи — хроническое заболевание, протекающее с обострениями и рецидивами. Факторами, способствующими развитию обострения и рецидивов, являются недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, развивающаяся устойчивость к ним штаммов микобактерий.
Иными словами, туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися синдромами внелёгочного туберкулёза. Это обстоятельство определяет единство их патогенетических механизмов. Этим же объясняются другие особенности туберкулёза кожи, а именно — многообразие и «размытость» форм, периодически наблюдаемое резкое снижение заболеваемости. Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм и патогенетическими представлениями о периодах развития болезни не позволяет разработать единую общепринятую классификацию туберкулёза кожи.
Туберкулёз кожи отличается длительностью течения. Нередко его поздно диагностируют, и он плохо поддаётся лечению, что приводит к накоплению континген-тов больных. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным косметическим дефектам и даже к обезображиванию. Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи диагностируют в сроки более 5 лет от начала заболевания. Причина этого в том. что врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулёза кожи. И если последнее справедливо относительно внелёгочного туберкулёза в целом, то фтизиодерматология находится в наихудшем положении.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Туберкулез кожи чаше всего является результатом лимфогенного или гематогенного распространения инфекции, per conutuitatem, реже — экзогенного.
Провоцирующую роль в развитии туберкулеза играют снижение неспецифической резистентности организма, острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, в первую очередь сахарный диабет, недостаточное питание, гиповитаминозы, беременность, кортикостероидная и цитостатическая терапия.
Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. На основании данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета и аллергии с учетом периода болезни ученые разделили различные проявления кожного туберкулеза на две группы:
- туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц, включающий и себя первичный аффект. первичный комплекс, первичный аффект на месте прививки БЦЖ, милиарный туберкулез, колликвативный туберкулез (первичная гематогенная скрофулодерма), и
- туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц, включающий преимущественно локальные формы, например туберкулезную волчанку, бородавчатый туберкулез, скрофулодерму, язвенный периорифициальный туберкулез, преимущественно диссеминированные — папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритему уплотненную, волчанку милиарную диссеминированную.
В настоящее время имеются 4 типа микобактерий: человеческий, В бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенными являются человеческий и бычий типы. Туберкулезом болеют мужчины и женщины в равных соотношениях. Но мужчины болеют, как правило, бородавчатой, а женщины — волчаночной формами туберкулеза. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобакгерий. Развитию туберкулеза кожи, как правило, способствуют: гормональная дисфункция, гипо- или авитаминоз, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ (водного и минерального), неудовлетворительные социально-бытовые условия и инфекционные заболевания. Туберкулез рецидивирует в зимний и осенний периоды. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже — у пациентов с папулонекротическим туберкулезом.
Все вышеперечисленные факторы снижают иммунную систему и восприимчивость к микобактериям туберкулеза. Туберкулез кожи — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных больных, особенно в развивающихся странах. Заражение происходит эндоэкзогенным путем и путем аутоинокуляции.
В зависимости от способа заражения туберкулез кожи классифицируется следующим образом:
- первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) развивается на месте внедрения возбудителя в кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей;
- бородавчатый туберкулез кожи развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.
- туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез);
- скрофулодерма (вторичная скрофулодерма);
- колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма);
- милиарный туберкулез кожи;
- язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша-Киари).
Иногда туберкулез кожи развивается после вакцинации БЦЖ и называется поствакцинальным.
[11], [12], [13], [14], [15]
Процесс локализуется в верхней части дермы, но может распространяться до подкожной клетчатки. Представлен эпителиоидно-клеточной гранулемой с гигантскими клетками Лангханса, окруженными лимфоцитарным валом. В участках заживления наблюдается фиброз.
Основными факторами, влияющими на развитие патологического процесса, являются массивность инфицирования и вирулентность бактерий, состояние иммунной реактивности организма. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Т-клетки, специфически сенсибилизированные к антигенам микобактерий, рассматриваются как центральное звено в проявлении резистентности организма к возбудителю инфекции. Роль гуморального иммунитета в формировании резистентности к туберкулезу пока неясна, как к роль аутоиммунных реакций. Имеются данные о большом значении аллергического компонента в возникновении рассеянных форм туберкулеза кожи. Наиболее изучены при этом заболевании клеточные механизмы иммунитета, в первую очередь Т-система иммунитета. По данным М.П, Ельшанской и В.В. Ерохина (1984), на ранних этапах экспериментального туберкулеза происходят расширение тимусзависимых зон селезенки и лимфатических узлов вследствие инфильтрации их лимфоцитами и развитие бласттрансформации, усиленная миграция из тимуса лимфоцитов, Э.Г.Исаева и Н.А.Лаптева (19S4) наблюдали в процессе развития туберкулеза фазовые изменения активности различных субпопуляций Т-клеток. При этом кратковременная стимуляция функции Т-хелперов в начальных стадиях болезни сменялась накоплением Т-супрессоров в периоде генерализации процесса. С функцией Т-системы иммунитета тесно связаны и наиболее характерные для туберкулеза ГЗТ и гранулематозная реакция, которая развивается в условиях длительной персистенции микооактерий в макрофагоцитах.
Туберкулезная гранулема состоит преимущественно из эпителиоидных клеток, среди которых находятся гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные валом из мононуклеарных элементов, содержащих лизосомальные ферменты, развивающихся затем в макрофаги. В фагосомах последних при электронно-микроскопическом исследовании выявляют микобактерий. В центре туберкулезной гранулемы часто находится казеозный некроз, являющийся также выражением гиперчувствительности замедленного типа. Следует отметить, что гранулематозное воспаление наблюдается не на всех этапах развития туберкулезного процесса, не при всех клинических формах туберкулеза кожи. Так, специфический бугорковый инфильтрат наиболее характерен для туберкулезной волчанки. При других же формах гранулематозные структуры обычно сочетаются с неспецифическим воспалительным инфильтратом.
В ранней фазе воспалительной реакции в коже на месте внедрения микобактерий наиболее выражены неспецифические явления экссудации и альтерации, в инфильтратах преобладают нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты немногочисленные.
Полиморфизм клинических и гистологических проявлений туберкулеза кожи в значительной мере зависит от общего состояния организма, прежде всего от его иммунитета, возраста больных, наличия или отсутствия очагов инфекции в других органах и системах, свойств кожи, в первую очередь микроциркуляторных нарушений. Не исключено, что каждая форма туберкулеза кожи может контролироваться генетическими факторами, которые, действуя на фоне предрасположенности к туберкулезу, могут приводить к развитию его в определенной области, например в коже.
Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно чётко очерченные группы.
- Истинный туберкулёз кожи, называемый также локализованным, истинным, бактериальным или гранулематозным.
- Поражения кожи в результате аллергического («параспецифического» по А.И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемые диссеминированным, гиперергическим кожным туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье как «туберкулиды».
Подавляющее большинство (более 70%) случаев туберкулёза кожи относится к 1-й группе; Следует отметить, что лихеноидный туберкулёз кожи (lichen scrofulosorum) занимает промежуточное положение и нередко помещается в группу туберкулидов.
Заболевания, входящие во 2-ю группу, представляют собой хорошо известные аллергические васкулиты, лишённые специфических черт. Патоморфологическая и клиническая картина этих форм отличается определённым своеобразием, и наряду с изменениями неспецифического характера гистологически могут быть обнаружены и туберкулёзные бугорки.
Особняком стоит недостаточно изученная милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatits). близкая к 1-й, но относимая некоторыми авторами ко 2-й группе. Имеются также кожные заболевания, туберкулёзная этиология которых не доказана. Это острая или хроническая узловатая эритема, узелковый васкулит, кольцевидная гранулёма, розацеоподобный туберкулёз Левандовского и ряд аллергических васкулитов, связанных с туберкулёзной инфекцией опосредованно.
В отечественной литературе для удобства пракгических врачей туберкулез кожи классифицируется следующим образом: локализованные формы (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарно-язвенный туберкулез), диссеминированные формы (папулонекротический, индуративный, лихеноидный).
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Синонимы: туберкулезный шанкр; первичный туберкулезный аффект. Болеют преимущественно дети. Обычно на месте внедрения инфекции через 2-4 нед после заражения появляется бессимптомная красновато-коричневая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язву, которая у части больных принимает шанкриформный вид (туберкулезный шанкр). Через 2-4 нед появляются лимфангит и лимфаденит. Через несколько месяцев наступает заживление первичного очага с образованием рубца, но может быть и генерализация процесса с развитием диссеминированных форм.
На ранней стадии процесса изменения неспецифичные, характеризуются деструкцией ткани, в которой находят многочисленные микобактерий, инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами. Позднее в инфильтрате доминируют моноциты и макрофаги, затем появляются эпителиоидные клетки, среди них обнаруживают гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Количество эпителиоидных клеток увеличивается, а микобактерий — уменьшается, через некоторое время происходит фибропластическое превращение очага и образование рубца.
Очень редкая форма, возникает на фоне общего диссеминированного туберкулеза как результат гематогенной диссеминации. Характеризуется появлением на коже туловища и конечностей симметричных мелких красновато-бурых или синюшных пятнисто-папулезных высыпаний, пустулезных, везикулезных, геморрагических элементов, иногда — нодулярных образований, в том числе и подкожных.
Центральная часть папулы представляет собой микроабсцесс, содержащий нейтрофильные гранулоциты, некротические остатки клеток и большое число микобактерий туберкулеза, окруженных зоной макрофагов. При легко протекающей форме гистологическая картина напоминает описанную выше, однако микобактерий в очаге поражения почти не находят.
Является одной из самой распространенной формы туберкулеза кожи. Заболевание часто начинается в школьном возрасте и у женщин. Характеризуется появлением нескольких специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2-3 мм. Элементы часто локализуются на лице (нос, верхняя губа, ушные раковины), но также могут встречаться и на других участках. Люпомы имеют склонность к периферическому росту, образуя сплошные очаги поражения (плоская форма). При диаскопии (надавливание предметным стеклом) цвет бугорка становится желтоватым (феномен «яблочного желе»), а при надавливании на бугорок пуговчатым зондом обнаруживается чрезвычайная мягкость и он легко проваливается, оставляя углубление в бугорке (симптом «зонда» или симптом Поспелова). Люпома может разрешиться либо сухим путем, когда бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии, напоминающей смятую папиросную бумагу, либо под действием различных травм, когда бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. В клинической практике встречаются опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки. У некоторых больных поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десен. Вульгарная волчанка протекает хронически, торпидно, с ухудшением состояния в холодное время и может осложниться развитием люпускарциномы.
Встречается у лиц, особенно среди детей, страдающих туберкулезом подкожных лимфатических узлов, откуда микобактерии заносятся в кожу. В подчелюстной области, на шее, конечностях появляются плотные малоболезненные залегающие в глубоких слоях кожи и быстро увеличивающиеся в объеме узлы, достигающие 3-5 см в диаметре и плотно спаянные с надлежащими тканями. Кожа над узлами приобретает синюшный оттенок. Затем центральная часть элементов размягчается и образуются глубокие мягкие почти безболезненные язвы, соединяющиеся между собой свищевыми ходами, из которых выделяется кровянистое содержимое с включением некротизированной ткани. Язвы имеют подрытые края, вялые грануляции. После заживления язв остаются весьма характерные «рваные», «мостико-образные» рубцы неправильной формы.
В отличие от гематогенного колликвативного туберкулеза скрофулодерма возникает вторично из пораженных туберкулезом лимфатических узлов или других внелегочных форм туберкулеза. Чаще наблюдается у детей. Узлы располагаются глубоко, в местах локализации лимфатических узлов, наиболее часто шейных, или вокруг свищей при костно-суставном туберкулезе. При вскрытии их образуются глубокие язвы, после заживления которых остаются втянутые мостикообразные, бахромчатые рубцы. На рубцах нередко появляются бугорки, могут наблюдаться веррукозные (фунгозные) очаги.
Патоморфология первичной и вторичной скрофулодермы сходна. В верхних отделах дермы изменения преимущественно неспецифические (очаги некробиоза, окруженные мононуклеарным инфильтратом), в более глубоких ее отделах и в подкожной клетчатке отмечаются туберкулоилные структуры с выраженным некрозом и значительной воспалительной инфильтрацией. Микобактерии обычно находятся в поверхностно расположенных отделах пораженного участка.
Часто возникает при экзогенном попадании инфекции в кожу и встречается у патологоанатомов, рабочих на бойнях, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными. Клинически начинается с появления мелких безболезненных серовато-красных веррукозных элементов, окруженных узкой воспалительной каймой, округлых, овальных или полициклических очертаний, покрытых тонкими чешуйками. Постепенно увеличиваясь в размерах и сливаясь, они образуют сплошной бородавчатый, иногда папилломатозный очаг поражения, резко очерченный, неправильных, полициклических очертаний коричневато-красного цвета с роговыми наслоениями, окруженный венчиком синюшно-красной эритемы. При регрессировании на месте очага образуется рубец. Редкие варианты — келоидоподобный, склеротический, вегетирующий, сходный с бородавчатой туберкулезной волчанкой. На пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах появляются безболезненные узелки (или бугорки) розовато-синюшного или красноватого цвета с синюшным опенком, окруженные узкой воспалительной каймой. В центральной части имеются бородавчатые разрастания с роговыми массами.
Выражены акантоз, гиперкератоз и папилломатоз. Под эпидермисом — острый воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, отмечаются абсцессы в верхних отделах дермы и внутри эпидермиса. В средней части дермы находятся туберкулоидные структуры с небольшим казеозом в центре. Микобактерий значительно больше, чем при туберкулезной волчанке, их можно легко найти в срезах, окрашенных по методу Циля-Нильсена.
Возникает у ослабленных больных с активным туберкулезом легких, кишечника и других органов. В результате аутоинокуляции мочой, калом, мокротой, содержащих большое количество микобактерий, происходит поражение кожи. Обычная локализация — слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа. Возникают мелкие желтовато-красные бугорки, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном и мельчайшими абсцессами («зерна Треля»).
Возникает чаще у женщин. Характеризуется диссеминированными мягкими округлыми полушаровидными папулами (точнее, бугорками) размером oт булавочной головки до горошины, коричневато-красноватого или синюшно-красноватого цвета. Элементы безболезненны, имеют плотноватую консистенцию, гладкую или слегка шелушащуюся поверхность. Они локализуются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.
В центральной части элементов образуется некротический струп, после отпадания которого остаются «штампованные» рубчики.
Чаще наблюдается у молодых женщин. На голенях, бедрах, верхних конечностях, животе появляются плотные, спаянные с кожей, малоболезненные узлы диаметром 1-3 см. Вначале кожа над узлами не изменена, затем становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Со временем узел рассасывается и на его месте остается запавший коричневатый участок рубцовой атрофии. У некоторых больных наблюдается изъязвление узлов и образуются болезненные неглубокие язвы, которые отличаются торпидным течением.
Встречается у больных с туберкулезом внутренных органов. На коже чудовища, реже — конечностей и лица появляются милиарные папулы мягкой консистенции, желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Они склонны к группировке, исчезают бесследно. Иногда в центре элемента наблюдаются чешуйки. Встречающиеся при этой форме туберкулеза плоские папулы напоминают красный плоский лишай. Клинически проявляется в виде асимптомных лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных высыпаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности, желтовато-коричневого, красноватого или бледно-розового цвета. При слиянии и тесном расположении элементов могут возникать крупные очаги поражения овальной или кольцевидной формы. Регрессируя, бугорки оставляют поверхностные рубчики.
В дерме обнаруживают преимущественно эпителиоидно-клеточные гранулемы, располагающиеся в основном перифолликулярно, как правило, без казеозного некроза в центре и слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них.
Возбудитель попадает в кожу лимфо-гематогенным путем из других очагов туберкулезной инфекции в организме. Первичным элементом является бугорок (люпома). Характерным признаком является мягкая консистенция, выявляемая при надавливании зондом, который как бы разрывает бугорок, проваливаясь в него («симптом зонда»). При диаскопии цвет люпом меняется на желтовато-бурый (феномен «яблочного желе»). Наиболее частой формой является плоская волчанка. Поверхность очага обычно гладкая, но могут быть бородавчатые разрастания, напоминающие бородавчатый туберкулез кожи, резко выраженный гинсркератоз, напоминающий кожный рог. Довольно часто наблюдается изъязвление. При склонности к распространению по поверхности появляются новые элементы. серпигинирующие очаги, а вглубь — разрушения подкожной клетчатки, хрящевой части носа, ушей, отторжение фаланг пальцев и др. Осложнением туберкулезной волчанки может быть люпус-карцинома. Па месте регрессировавших очагов остается поверхностный рубец, в зоне которого, а также вокруг характерно появление новых люпом. Редкие варианты туберкулезной волчанки — опухолевидная, веррукозная, ранняя инфильтративная, эритематозонодобная, саркоидоподобная.
В дерме чаше всего обнаруживают специфические изменения в виде туберкулезных бугорков и туберкулоидных инфильтратов. Туберкулезные бугорки состоят из скоплений эпителиоидных клеток с различной степенью некроза, окруженных валом мононуклеарных клеток. Как правило, среди эпителиоидных элементов находится различное количество гигантских клеток типа Пирогова-Лангханеа. Туберкулоидный инфильтрат представляет собой диффузную инфильтрацию дермы мононуклеарными элементами. среди которых располагаются эпителиоидные бугорки различных размеров. Иногда инфильтрат распространяется в глубокие отделы дермы и подкожный жировой слой. При этом наблюдаются деструкция придатков кожи и некроз в эпителиоидных бугорках. В некоторых случаях, особенно при изъязвлении. В дерме преобладает неспецифический воспалительный инфильтрат, туберкулоилные гранулемы встречаются реже. Изменения эпидермиса вторичные, наблюдаются его атрофия и деструкция, акантоз, гиперкератоз, иногда паракератоз. По краям язвенных поражений возможны псевдоэпителиальная гиперплазия, развитие рака. Микобактерий в очагах поражения при этой форме туберкулеза очень мало, они не всегда видны в срезах. Даже у зараженных морских свинок не всегда развивается туберкулез.
Туберкулезную волчанку следует дифференцировать от заболеваний, при которых в коже выявляются туберкулоидные структуры (сифилис, лепра, грибконые поражения). Труднее всего отличить это заболевание от саркоидоза ввиду отсутствия абсолютных гистологических критериев. Следует учитывать, что при саркоидозе гранулемы располагаются в толще дермы и отделены от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Кроме того, при саркоидозе гранулемы состоят в основном из эпителиоидных клеток, лимфоидных элементов почти нет, некрозу подвергаются чрезвычайно редко.
Редкая, экзогенно возникающая форма туберкулеза слизистых оболочек и прилежащих к ним участков кожи вследствие массивной аутоинокуляции инфекции при прогрессивном экссудативном туберкулезе внутренних органов (легких, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы). Чаще болеют мужчины. На слизистых оболочках, вокруг естественных отверстий, реже на операционных ранах обнаруживают множественные милиарные узелки, быстро распадающиеся с образованием небольших поверхностных, но резко болезненных язв, с неровным зернистым дном, окруженных воспалительным ободком. Язвы могут сливаться.
Вокруг язвы обнаруживают неспецифический воспалительный инфильтрат с преобладанием в нем нейтрофильных гранулоцитов. В более глубоких отделах дермы в большинстве случаев выявляют туберкулоидные гранулемы, как правило, с некрозом в центре.
В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развивающийся вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза или продуктами их жизнедеятельности. Эта форма туберкулеза встречается у подростков и молодых людей, чаще женского пола. Высыпания локализуются преимущественно на коже разгибательных поверхностей конечностей и ягодицах. В центральной части большинства элементов развивается некроз с образованием кратерообразной язвочки, покрытой плотно прилегающей корочкой, окруженной чуть выступающим ободком. После заживления остаются характерные, как бы штампованные рубчики, часто окруженные узким пигментированным ободком. Характерен полиморфизм сыпи, обусловленный существованием папул в различных стадиях развития.
В центре очага — участок некроза эпидермиса и верхней части дермы, окруженный зоной неспецифического воспалительного инфильтрата, в периферических отделах которого обнаруживают типичные туберкулоидные структуры с выраженным казеозным некрозом. Отмечаются изменения сосудов в виде утолщения их стенок и инфильтрации воспалительными элементами, т.е. развивается васкулит, который, вероятно, и является причиной некроза.
В основе этой формы лежит дермо-гиподермальный аллергический васкулит, обусловленный повышенной чувствительностью к микобактериям туберкулеза, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается преимущественно у девушек и молодых женщин, страдающих нарушением периферического кровообращения и гипофункцией половых желез. Клинически характеризуется наличием преимущественно на голенях в области икроножных мыши симметричных, глубоко расположенных, немногочисленных узлов тестоватой или плотно-эластической консистенции диаметром 1-5 см. Нередко наблюдаются лимфангоиты, связанные с очагами поражения. После регрессирования узлов остается пигментация и уличной степени атрофия. Приблизительно в 30 % случаев узлы изъязвляются. После заживления остаются втянутые рубцы с гиперпигментацией по периферии.
В свежих элементах изменения ограничиваются подкожным жировым слоем, хотя инфильтрат может находиться и в дерме. Характерны гранулематозное строение инфильтрата, изменения сосудов и очаги некроза. Иногда инфильтрат может быть неспецифическим, однако среди воспалительных элементов можно видеть мелкие туберкулоидного типа очажки. Отмечаются выраженные изменения в сосудах в виде тромбоваскулитов мелких артерий и вен, что часто приводит к некрозу. Дифференцируют уплотненную эритему от узловатой по наличию более массивного инфильтрата и очагов казеозного некроза, чего нет при узловатой эритеме.
Редкая разновидность туберкулеза, вероятно, представляет собой локализованный вариант папулонекротического туберкулеза кожи. Характеризуется наличием на липе изолированных мил парных папул желтовато-красноватого или красновато-коричневого цвета, полушаровидных с пустулополобным центром, мягкой консистенции, дающих при диаскопии феномен «яблочного желе». Высыпания, как правило, поверхностные. Имеется полиморфизм за счет различных стадий развития элементов. После регрессирования оставляют после себя рубчики.
В поверхностных слоях дермы располагаются типичные туберкулоидного строения гранулемы с некрозом в центр.
Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.
источник