Для профилактики туберкулеза используется вакцина

Профилактика туберкулёза (социальная и специфическая).

Туберкулез – это не только медицинская, но и социальная проблема, поэтому выделяют социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

Социальная профилактика предполагает проведение широкого комплекса оздоровительных мероприятий, пропаганду здорового образа жизни, которые помогают повысить резистентность не только к туберкулезу, но и к другим заболеваниям.

Борьба с туберкулезом в России – дело государственной важности, поэтому её направленность отражена в двух государственных нормативных документах – Федеральном законе «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Приказе №109 от 2003 года Минздравсоцразвития России «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Специфическая профилактика туберкулёза подразделяется на вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

В настоящее время вакцинация препаратом БЦЖ предусмотрена календарями прививок в 64 странах мира, официально рекомендована ВОЗ в 118 странах. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран.

В Российской Федерации массовую вакцинацию против туберкулеза сухими туберкулёзными вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат представляет собой живые микобактерии туберкулёза с ослабленной вирулентностью. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Одна прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Срок годности вакцины БЦЖ — 2 года при температуре 5-8ºС.

Прививки проводит специально обученная медицинская сестра (фельдшер), В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-м) с указанием дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.

Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Дети с положительными или сомнительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ревакцинации БЦЖ не подлежат.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:

1. При отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

2. При истекшем сроке годности;

3. При наличии трещин и насечек на ампуле;

4. При изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета, наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой, 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной — 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неиспользованную вакцину уничтожают путем кипячения в течение 30 минут, автоклавирования при 126º С 30 минут или погружения в 5% раствор хлорамина на 60 мин.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70º спиртом. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

Через 3-6 недель после вакцинации в месте введения образуется папула, затем формируется пустула, пустула вскрывается и образуется корочка. Отпадение корочки происходит обычно на 4 месяце после прививки. Спустя 6 месяцев у 95-97% привитых имеется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре. У ревакцинированных детей местная реакция развивается быстрее, через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ:

1. Недоношенность при массе тела при рождении менее 2 500 г.

2. Острые заболевания: внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания.

3. Гемолитическая болезнь новорожденных

4. Поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой.

5. Тяжелые генерализованные кожные поражения.

6. Иммунодефицитное состояние (первичное).

7. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Согласно приказу № 109 детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинация БЦЖ в родильном доме не проводится, откладывается до 18 мес., когда окончательно устанавливается, инфицирован ли ребенок ВИЧ.

На территории Иркутской области имеется приказ № 697 от 3.06.2006 г., разрешающий прививку вакциной БЦЖ-м в родильном доме детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививка разрешается через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, врожденные или приобретенные (в том числе ВИЧ-инфекция).

3. Злокачественные новообразования.

4. Проведение лучевой терапии, лечения иммунодепрессантами или цитостатиками по поводу какого-либо соматического заболевания. Возможно проведение прививки не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

5. Перенесенный туберкулез

6. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л на момент ревакцинации.

7. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. Недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более в родильном доме, при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.

2. Недоношенных новорожденных в отделениях выхаживания с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. Детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний вакцинируют в детских поликлиниках.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (показатель заболеваемости туберкулезом ниже 80 на 100 000 населения) вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 2662 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Микобактерия, или палочка Коха, в организме человека приводит к развитию туберкулеза. Это тяжелое заболевание, которое имеет много осложнений и часто заканчивается летальным исходом.

Для профилактики развития туберкулеза используется вакцина туберкулезная, или БЦЖ. Сокращение БЦЖ — это перевод аббревиатуры BCG, которая расшифровывается как bacillus Calmette–Guerin (бацилла Кальметта – Герена).

БЦЖ-прививка состоит из живых ослабленных микобактерий. Выпускается в форме лиофилизата для приготовления суспензии в комплекте с растворителем — 0,9% раствором хлорида натрия. Выглядит как порошкообразная масса кремового или белого цвета. В одной ампуле находятся 0,05 мг живых бактерий и 0,3 мг стабилизатора (глутамат натрия).

Вакцину БЦЖ изготавливают из живой туберкулезной палочки коровы. Этот штамм микобактерий не опасен для человека, и не вызывает заболевания. Ослабленные бактерии, после попадания в организм, размножаются и формируют стойкий противотуберкулезный иммунитет.

Палочка Коха широко распространена в природе, и человек контактирует с ней каждый день. Но не у всех развивается туберкулез. Стоит понимать, что прививка не защищает человека от заражения палочкой Коха. БЦЖ предупреждает развитие тяжелых и открытых форм туберкулеза. Иммунитет после такой вакцины нестерильный (инфекционный). Это означает, что антитела против микобактерии сохраняются до тех пор, пока она циркулирует в крови человека.

Активная профилактика туберкулеза показана:

всем здоровым новорожденным на 3-5 сутки при отсутствии противопоказаний;
детям, старше 2 месяцев после пробы манту, если БЦЖ не была сделана раньше;
детям в 7 и 14 лет как ревакцинация;
детям и взрослым, которые контактируют с больными на туберкулез;
детям, после устранения временных противопоказаний;

Вакцинацию против туберкулеза делают в роддоме, детской поликлинике или туб. диспансере. Согласно санитарным нормам в поликлинике должно быть два прививочных кабинета: в одном вводят только БЦЖ, в другом — все остальные вакцины. Если такой кабинет один, тогда в поликлинике выбирается день для вакцинации только против туберкулеза. В остальные дни будут проводиться другие прививки. Ставить БЦЖ в манипуляционных кабинетах запрещается.

Вакцину вводят одноразовым шприцом в дозе 0,05 мг внутрикожно. Если инъекцию сделали правильно, образовывается папула белого цвета около 1 см в диаметре. Прививку БЦЖ делают на наружной стороне верхней трети левого плеча. Если по каким-то причинам сделать прививку в плечо невозможно, то выбирают другое место с толстым участком кожи. Чаще всего в таких случаях вводят вакцину в бедро.

Важно! Вводить вакцину подкожно или внутримышечно нельзя! Такое введение прививки приводит к развитию осложнений и не формирует иммунитет.

Рубец от БЦЖ в норме начинает формироваться через 1-2 месяца. В начале на месте инъекции появляется покраснение, которое со временем может поменять цвет на синий или черный. Далее в центре покраснения постепенно развивается гнойник, который покрывается корочкой. Иногда гнойник сам вскрывается, и из него некоторое время вытекает гной. После этого ранка затягивается и формируется рубец до 10 мм . Период развития рубца длиться около 5 месяцев.

У некоторых детей формирование рубчика происходит без образования гнойника. В таких случаях на месте укола появляется везикула красного цвета с жидкостью. Через время на этом месте появляется корочка, а потом и рубчик. Оба варианта представляют нормальную реакцию организма на вакцинацию против туберкулеза.

Совет врача. Не стоит обрабатывать рану антисептиками или накладывать на место укола повязки. Так же не стоит самостоятельно выдавливать гной из раны. Такие действия не ускорят заживление, а только вызовут осложнения.

Противопоказания делятся на временные и постоянные. К временным противопоказаниям относятся:

недоношенность ребенка, масса менее 2,5 кг . После достижения ребенком веса более 2,5 кг можно проводить вакцинацию;
внутриутробная инфекция;
гнойно-септические заболевания кожи;
гемолитическая болезнь новорожденных;
ВИЧ-инфекция у матери. Вакцинация проводиться в 18 месяцев после установления отрицательного ВИЧ-статуса у ребенка;
острые заболевания или обострение хронических. Вакцинацию делают через месяц после выздоровления или наступления ремиссии;
прием иммунодепрессантов, проведение химиотерапии или лучевой терапии. Вакцинация возможна через полгода после окончания лечения;
анемия;
аллергические и аутоиммунные заболевания. Прививка проводиться после выздоровления;
контакт с больными на туберкулез. Вакцинацию проводят после завершения карантина.

Абсолютные противопоказания к вакцинации БЦЖ:

первичные иммунодефициты;
генерализированная БЦЖ-инфекция у других детей в семье;
злокачественные заболевания крови и новообразования;
перенесенный туберкулез в анамнезе;
неврологические нарушения с яркой симптоматикой;
осложнение на предыдущее вакцинирование против туберкулеза;
положительные или сомнительные результаты реакции Манту, вираж пробы Манту;
ВИЧ-инфекция.

Обычно, организм нормально реагирует на введение БЦЖ. Но иногда через несколько часов или даже дней возникают специфические реакции на вакцину, которых не следует пугаться. К таким реакциям относятся:

покраснение;
нагноение;
припухлость;
повышение температуры до 37,5-38°С;
зуд в месте инъекции.

Такие реакции — норма, и обычно проходят в течение нескольких дней. В случаях, если температура подымается выше 38°С или держится более 3 дней, необходимо срочно обратиться к врачу.

В редких случаях после введения БЦЖ возникают осложнения:

холодный абсцесс. Он развивается, когда прививку ввели подкожно, а не внутрикожно. Проявляется через 1-2 месяца и требует обязательного хирургического лечения;
язва в месте инъекции. Такая реакция возникает при наличии у ребенка иммунодефицита или чувствительности к компонентам вакцины. Лечение проводиться местное;
лимфаденит. Развитие данного осложнения означает, что бактерии попали в лимфоузлы. Увеличение лимфоузлов до 10 мм и больше требует оперативного вмешательства;
остеомиелит. Это заболевание чаще всего означает, что использовали некачественную вакцину, или ее неправильно хранили. Требует обязательного лечения в зависимости от стадии заболевания;
келоидный рубец. Красный и выступающий над кожей рубец означает, что такому ребенку нельзя проводить ревакцинацию БЦЖ. Если дискомфорта рубец не приносит, лечить его не нужно. Лечение таких рубцов оперативное;
генерализированная БЦЖ-инфекция. Самое тяжелое осложнение вакцинации против туберкулеза. Развивается у детей с тяжелыми иммунодефицитами. Протекает это заболевание как диссеминированный туберкулез с тяжелой интоксикацией и поражением других органов человека. Возникает такое осложнение крайне редко и требует срочного лечения.

При появлении у ребенка осложнений необходимо в срочном порядке обратиться к своему педиатру для дальнейшего лечения.

Согласно календарю прививок, детям делают прививку против туберкулеза три раза:

Если вакцинацию не было проведено на 2-5 день после рождения, ее делают до достижения ребенком 2 месяцев. После 2 месяцев вводить вакцину БЦЖ можно только после проведения пробы Манту и получения отрицательного результата. Ревакцинацию в 7 и 14 лет также проводят только при отрицательной реакции Манту. Согласно нормам, между пробой Манту и прививкой БЦЖ должно пройти не меньше 3 дней и не больше 2 недель.

Взрослым могут вводить вакцину против туберкулеза после проведения пробы Манту по их желанию. Прививку делают только при отсутствии противопоказаний к ней.

Когда нужно прививать взрослых вакциной БЦЖ:

отрицательные пробы Манту;
постоянный контакт с больными на туберкулез, социально неблагополучными людьми (медицинские работники, учителя, работники социальных служб);
отсутствие данных о вакцинации и отсутствие характерного рубца.

Беременным данную вакцину вводить запрещено.

Палочку Коха можно найти в любом уголке планеты. Больные с открытыми формами туберкулеза спокойно гуляют по улицам, ездят в транспорте и ходят в магазины, выделяя миллионы микобактерий во внешнюю среду. Здоровые люди сталкиваются с бактериями каждый день. Поэтому, вопрос о вакцинации против туберкулеза остается открытым. К сожалению, прививка не уменьшает уровень распространения микобактерии и не защищает от заражения ею. Но БЦЖ создает надежную защиту от развития диссеминированных форм туберкулеза и туберкулезного менингита. Эти осложнения часто приводят к летальному исходу. У привитых людей туберкулез обычно проходит в легких формах, которые хорошо поддаются лечению. Но как любая прививка, БЦЖ имеет как плюсы, так и минусы.

уменьшает риск развития тяжелых форм туберкулеза, которые приводят к летальному исходу;
при правильном введении не возникает осложнений;
не требует специального ухода;
формируется стойкий иммунитет.

К недостаткам можно отнести:

большое количество противопоказаний;
тяжелые осложнения при неправильном введении;
не защищает от инфицирования микобактерией.

Недостатков у прививки БЦЖ не больше, чем у любой другой. Решение о вакцинации ребенка необходимо принимать обдуманно, взвесив все за и против. Учитывая уровень смертности от туберкулеза и распространенность бактерии, лучше сделать прививку. Но перед этим следует хорошо обследовать ребенка на наличие противопоказаний к данной вакцине.

Делать другие прививки вместе с БЦЖ запрещено. Иммунитет формируется в течение 4-6 недель с момента прививки, и все возможные реакции также возникают в этот период. Поэтому следующие вакцинации допустимо вводить не раньше, чем через месяц после прививки БЦЖ.

Ампулы с вакциной хранятся в холодильнике при строгом соблюдении температурного режима. Температура хранения в диапазоне +2+4°С. Транспортируют вакцину при такой же температуре. Полки, на которых хранится прививка, нужно промаркировать. В холодильниках размещают два термометра, сверху и снизу, для контроля температурного режима. Контроль температуры проводится два раза в день, и все данные вносятся в журнал. Прививка БЦЖ восприимчива к свету, поэтому необходимо предотвратить попадание солнечных лучей на ампулы с прививкой. Срок годности БЦЖ 2 года.

В одной ампуле находится 10 доз прививки. Разведенная прививка хранится час, при температуре от +2 до +8°С. Препарат так же защищают от прямых лучей солнца. В кабинете ведется протокол, где указывается время открытия ампулы и ее утилизации. Неиспользованная прививка подлежит утилизации. При нарушении целостности упаковки, истечении срока годности, отсутствии маркировки или неправильном хранении ампулы с вакциной подлежат уничтожению.

Важно! Аналогов у вакцины БЦЖ нет.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник микобактерий туберкулёза, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивость человека к возбудителям.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулёза.

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышение резистентности организма к возбудителю туберкулёза и ориентирована на конкретного индивидуума, подвергающегося агрессии со стороны микобактерий. Устойчивость здорового человека к туберкулёзной инфекции можно повысить путём иммунизации — вакцинации. Другой путь повышения невосприимчивости организма к действию возбудителей предполагает использование химиопрепаратов, оказывающих губительное действие на микобактерии.

Чтобы снизить остроту проблемы туберкулёза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулёзом выявление больных и иммунизацию против туберкулёза. Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах. Она обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118 странах. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд человек всех возрастов и остаётся основной формой профилактики туберкулёза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжёлых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Массовая вакцинация против туберкулёза новорождённых проводится двумя препаратами: вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток.

Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Иммунитет, индуцированный вакциной

БЦЖ формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулёза состоит в подавлении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди других субштаммов. Это означает, что при высоких защитных свойствах приготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокой реактогенностъю. вызывая не более 0,06% поствакцинальных лимфаденитов.

Основные тезы, по которым контролируют препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1. как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту обеспечивает постоянный контроль за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма и предотвращение случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий.
Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата необходимо контролировать особенно тщательно.
Общее содержание бактерий. Данный тест — важный показатель стандартности препарата. Недостаточное количество бактерий может привести к низкой напряжённости противотуберкулёзного иммунитета, а избыточное — к нежелательным поствакцинальным осложнениям.
Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных особей в препарате влечёт за собой нарушение соотношения числа живых и убитых бактерий, что приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может вызывать повышение частоты осложнений на введение вакцины.
Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии. Однако содержание большого количества конгломератов бактерий может вызвать избыточную местную реакцию и лимфадениты у привитых. Поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5.
Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных особей БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке.
Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться.
Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата, персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки, а также уметь правильно вскрывать ампулу.

Национальный орган контроля — Федеральное государственное учреждение науки Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) — контролирует каждую серию вакцин по отдельным тестам, а также выборочно около 10% серий по всем тестам. Всё вышеизложенное призвано обеспечить высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Форма выпуска: в ампулах, запаянных под вакуумом, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз) в комплекте с растворителем (0.9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул растворителя (5 комплектов). Препарат следует хранить при температуре не выше 8 о С. Срок годности вакцин БЦЖ 2 года и БЦЖ-М — 1 год.

Прививочная доза вакцины БЦЖ содержит 0,05 мг препарата (500 000-1500 000 жизнеспособных бактерий) в 0,1 мл растворителя. Прививочная доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг препарата (500 000-750 000 жизнеспособных бактерий).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 7 лет (учащимся 1-х классов).

Вторую ревакцинацию детей производят в возрасте 14 лет (учащимся 9-х классов и подросткам средних специальных учебных заведений на первом году обучения).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

в родильном доме за день перед выпиской на дом — недоношенные новорождённые с массой тела 2000-2500 г при восстановлении первоначальной массы тела;
в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых перед выпиской из стационара домой — дети с массой тела 2300 г и более;
в детских поликлиниках — дети, не получившие прививку в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний;
на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу — все новорождённые; на территориях с заболеваемостью туберкулёзом до 80 на 100 тыс. населения по решению местных органов здравоохранения — все новорождённые.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М у новорождённых:

недоношенность менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;
острые заболевания:
- внутриутробная инфекция;
- гнойно-септические заболевания;
- гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой степеней;
- тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
- генерализованные поражения кожи;
первичный иммунодефицит;
злокачественные новообразования;
генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;
ВИЧ-инфекция:
- у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
- у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.

Детям, отведённым от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М через 1-6 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Существует ряд противопоказаний и ограничений к ревакцинации детей и подростков.

Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение на учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Прививка против туберкулёза проводится специально обученным медицинским персоналом родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта.

Вакцинацию новорождённых проводят в утренние часы в специально отведённой комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2 мес перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции до 1 мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учёта реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулёза.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит к применению в следующих случаях:

при отсутствии этикетки или неправильном её заполнении на ампуле;
при истёкшем сроке годности;
при наличии трещин и насечек на ампуле;
при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.);
при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0.9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Так как вакцина в ампуле находится под вакуумом, то сначала, обтерев спиртом шейку и головку ампулы, надпиливают стекло и осторожно с помощью пинцета отламывают место запайки (головку). Только после этого можно надпиливать и отламывать шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой необходимое количество 0.9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью растворяться в течение 1 мин после двух- или трёхкратного встряхивания. Недопустимо выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Для иммунизации для каждого ребёнка применяют отдельный одноразовый стерильный шприц вместимостью 1.0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Перед каждым набором вакцину необходимо тщательно перемешать с помощью шприца 2-3 раза.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0.1 мл. Недопустимо выпускать вакцину в воздух или защитный колпачок иглы, так как это приводит к контаминации окружающей среды и рук медперсонала живыми микобактериями.

Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% раствором этилового спирта. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0.1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета не менее 7-8 мм. исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещены наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

В комнате для прививок проводят разведение и хранение вакцины в холодильнике (под замком). Лиц. не имеющих отношения к иммунизации БЦЖ и БЦЖ-М, в прививочную комнату не допускают. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина), затем централизованно уничтожаются.

В исключительных случаях разведённая вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина).

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём родителей необходимо предупредить. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сёстры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию и зарегистрировать её размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.).

[29], [30], [31], [32], [33]

Классическая противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, используемая во многих странах и поныне, представляет собой живой аттенуированный штамм М. bovis. При введении БЦЖ иммунная система сталкивается с исключительно сложным набором антигенов, что обусловливает как её преимущества, так и недостатки. С одной стороны, цельноклеточные вакцины очень часто иммуногенны и содержат собственные встроенные в мембраны иммуностимулирующие молекулы. Кроме того, большое количество презентируемых эпитопов обеспечивает эффективность препарата при вакцинации генетически гетерогенной популяции. С другой стороны, многочисленные антигены таких вакцин конкурируют за презентирующие клетки, а иммунодоминирующие антигены не всегда индуцируют максимальную протекцию или их экспрессия транзиторна. В дополнение к этому всегда существует вероятность наличия в сложной смеси иммуносупрессивных элементов или молекул.

Противоположный спектр проблем возникает при использовании субъединичных вакцин. С одной стороны, количество антигенов в вакцине можно свести к ограниченному набору молекул, важных для индукции протективного иммунитета и постоянно экспрессируемых патогеном. С другой стороны, простота строения белковых субъединиц нередко приводит к снижению их иммуногенности, что обусловливает необходимость применения в составе вакцин мощных иммуностимуляторов или адъювантов, существенно повышая тем самым риск побочных эффектов вакцинации. Ограниченное количество потенциальных Т-клеточных эпитопов диктует необходимость тщательной проверки компонентов вакцины на способность индуцировать ответ в гетерогенной популяции.

В известном смысле альтернативой субъединичным вакцинам являются так называемые ДНК-вакцины, в которых вместо микробного антигена используют кодирующую его полинуклеотидную последовательность. К преимуществам этого типа вакцин следует отнести их сравнительную безопасность, простоту и дешевизну изготовления и введения (так называемый «генетический пистолет» позволяет обойтись без шприца для вакцинации), а также стабильность в организме. Недостатки же — отчасти общие с субъединичными вакцинами — слабая иммуногенность и ограниченное количество антигенных детерминант.

Среди основных направлений поиска новых цельноклеточных вакцин наиболее разработанными представляются следующие.

Модифицированные вакцины БЦЖ. Среди многообразия предположений, объясняющих неспособность вакцины БЦЖ защитить популяцию взрослых от туберкулёза, можно выделить три, базирующиеся на иммунологических данных:
- в БЦЖ отсутствуют важные «протективные» антигены; действительно, в геноме вирулентной М.bovis и в клинических изолятах М.tuberculosis идентифицированы по меньшей мере два кластера генов (RD1, RD2), отсутствующие в БЦЖ;
- в БЦЖ имеются «супрессивные» антигены, препятствующие развитию протекции; так. на модели мышиного туберкулёза сотрудниками ЦНИИТ РАМН в тесной кооперации с группой профессора Д. Янга из Королевского Медицинского Университета (Лондон) было показано, что внедрение общего для М. tuberculosis и БЦЖ гена белка с молекулярной массой 19 кДа, отсутствующего в быстрорастущих микобактериальных штаммах, в М. vaccae или в М. smegmatis приводит к ослаблению вакцинной эффективности данных микобактерий;
- БЦЖ неспособны стимулировать «правильное» сочетание субпопуляций Т-лимфоцитов, необходимое для создания протекции (и CD4 + , и СD8 + Т-клетки). Они стимулируют преимущественно CD4 + Т-клетки.
Живые аттенуированные штаммы М. tuberculosis. Идеология данного подхода исходит из предположения о том. что антигенный состав вакцинного штамма должен как можно ближе соответствовать составу патогена. Так, мутант М. tuberculosis штамма H37Rv (mc23026), лишённый гена lysA и. соответственно, неспособный расти в отсутствие экзогенного источника лизина, в модели на безмикробных мышах C57BL/6 создаёт уровень протекции, сравнимый с БЦЖ.
Живые вакцины немикобактериального происхождения. Активно исследуют потенциал таких векторов, как вирусы Vaccinia, аrоА, мутанты Salmonella и некоторых других.
Естественным путём аттенуированные микобактерии. Изучают возможности использования ряда естественным путём аттенуированных микобактерий окружающей среды, таких как М. vaccae, М. microti, М. habana, в качестве терапевтических или профилактических вакцин.

Соответственно перечисленному в пункте 1 разрабатывается стратегия создания новых вакцин на базе БЦЖ. Во-первых, это попытки дополнить геном БЦЖ генами М. tuberculosis из участков RD1 или RD2. При этом, однако, необходимо учитывать возможность восстановления вирулентности вакцинного штамма. Во-вторых, имеется возможность удалить «супрессивные» последовательности из генома БЦЖ. создавая так называемые штаммы-нокауты по данному гену. В-третьих, разрабатывают способы преодоления «жёсткого» распределения антигенов, доставляемых вакциной БЦЖ в определённые клеточные структуры, посредством создания рекомбинантной вакцины, экспрессирующей гены белков — цитолизинов. Интересная идея в связи с этим была реализована К. Demangel и соавт. (1998), использовавшими нагруженные БЦЖ дендритные клетки для иммунизации мышей против туберкулёза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

В настоящее время наиболее перспективным с точки зрения конструирования новых противотуберкулёзных субъединичных вакцин представляется использование секретируемых белков микобактерии (с адъювантами), что хорошо увязывается с большей эффективностью живых вакцинных препаратов по сравнению с убитыми. В таких работах получены обнадёживающие результаты. Так, путём скрининга иммунодоминантных эпитопов микобактериальных белков с помощью Т-клеток от здоровых ППД-позитивных доноров удалось выделить ряд протективных антигенов. Объединение этих эпитопов в полипротеин позволило создать весьма перспективную вакцину, достигшую в настоящее время стадии тестирования на приматах.

Для генетической или полинуклеотидной вакцинации используют кольцевую двунитиевую ДНК бактериальной плазмиды, в которой экспрессия нужного (встроенного) гена находится под контролем сильного вирусного промотера. Обнадёживающие результаты получены при изучении ДНК вакцин на базе комплекса Аг85 (три микобактериальных белка с молекулярной массой 30-32 кДа). Предпринимаются попытки усиления иммуногенности ДНК вакцин путём объединения в одну молекулу антигенных последовательностей и генов, модулирующих иммунный ответ.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Вакцины этого типа основаны на использовании синтетических иммуногенов (усиливающих иммунный ответ) и протектнвных антигенов возбудителей болезней (в том числе микобактерий). Такие попытки (относительно успешные) уже сделаны.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что поиски новой противотуберкулёзной вакцины приводили в отчаяние не одно поколение энтузиастов-исследователей. Вместе с тем важность проблемы для здравоохранения, а также появление новых генетических инструментов не позволяют откладывать её решение в долгий ящик.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

источник

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности к возбудителю туберкулеза, т. е. в основном ориентирована на человека, подвергающегося агрессии со стороны МБТ. Устойчивость неинфицированного человека к туберкулезной инфекции можно повысить путем иммуниза ции — вакцинации. Еще одним путем профилактики туберку леза является использование химиопрепаратов, обладающих губительным действием в отношении Mycobacterium tuberculo sis. Этот путь называют химиопрофилактикой.

21.3.1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация

Целью противотуберкулезной вакцинации является созда ние у неинфицированного МБТ человека искусственного им мунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберку леза.

Созданная Кальметтом и Гереном в результате 13-летнего упорного труда живая ослабленная культура МБТ не способна вызывать заболевание у человека, но обладает необходимыми для формирования иммунитета специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью.

В России для вакцинации против туберкулеза используют штамм BCG, зарегистрированный как БЦЖ-1. По своим ос новным характеристикам он полностью соответствует фран цузскому вакцинному штамму МБТ. Штамм БЦЖ-1 сохраня ет необходимую остаточную вирулентность, ограниченно раз множается в организме вакцинированного человека, находясь главным образом в лимфатических узлах, и при правильном применении не способен вызвать заболевание.

Для противотуберкулезной вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточ но долго сохранять требуемое количество живых МБТ. Сухая вакцина была создана отечественными учеными Е. Н. Лещинской и А. М. Вакенгут в 1941 г. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг.

Формирование, длительность и стабильность поствакци нального иммунитета определяются характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Поствакцинальный противоту беркулезный иммунитет является нестерильным. Штамм БЦЖ своим присутствием в организме обусловливает сущест вование популяции сенсибилизированных иммунокомпетентных клеток и способность макрофагов разрушать возбудителя туберкулеза.

Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме составляет от 3 до 11 мес, в даль нейшем количество микобактерий штамма БЦЖ постепенно уменьшается. Уже через 2 нед после вакцинации микобакте рии штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы. В таком виде они длительно сохраняются в организме и под держивают противотуберкулезный иммунитет.

Искусственный приобретенный противотуберкулезный им мунитет после введения вакцины БЦЖ (вакцинации) не явля ется пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления требуется повторное введение вакцины БЦЖ. Такое введение вакцины называют ревакцинацией.

В условиях напряженной эпидемической ситуации и при высоком риске инфицирования противотуберкулезную вакци нацию следует проводить в наиболее раннем возрасте, когда вероятность инфицирования минимальная в силу весьма огра ниченного контакта такого человека с внешним миром. С этих позиций оптимальным решением является проведение вакцинации БЦЖ у новорожденных. Вакцинация БЦЖ у лиц более старшего возраста может быть осуществлена только по сле туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) при отри цательной реакции на туберкулин (положительная анергия). Отсутствие положительной реакции на специфический аллер ген позволяет исключить возможность состоявшегося ранее контакта с возбудителем туберкулеза и позволяет считать па циента неинфицированным.

Эффективность противотуберкулезной вакцинации прояв ляется улучшением ряда эпидемиологических показателей. Среди вакцинированных в 5—10 раз снижается заболевае мость туберкулезом, уменьшается смертность, становится мень ше показатель инфицированности населения МБТ. С введе нием в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость детей и подростков распростра-

ненными и тяжелыми формами туберкулеза — милиарным ту беркулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмо нией. Стали превалировать относительно легкие формы ту беркулеза с ограниченным поражением внутригрудных лим фатических узлов.

Вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ — всемир но признанный метод специфической профилактики ту беркулеза у неинфицированных МБТ людей. В соответст вии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная вакци нация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной.

В России вакцинация БЦЖ новорожденных как обязатель ное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 г. по решению Наркомздрава РСФСР. В приказе № 109 Мин здрава РФ от 21.03.2003 г. подтверждена важная роль противо туберкулезной вакцинации в специфической профилактике туберкулеза, внесены дополнения и уточнения, соответствую щие современному состоянию проблемы туберкулеза в Рос сии, уровню развития фтизиатрии и медицины в целом.

Вакцина БЦЖ, организация и методика вакцинации и ре вакцинации. Вакцина представляет собой живые микобакте рии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия в виде пористой, порошкообраз ной или таблетированной массы белого или кремового цвета. Вакцина находится в ампулах с прозрачными стенками вме стимостью 1 или 2 мл.

В России для противотуберкулезной вакцинации использу ют БЦЖ и БЦЖ-М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вместимостью 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вак цинного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препара та. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинно го штамма БЦЖ-1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Использование вакцинного препарата БЦЖ-М по зволяет уменьшить антигенную нагрузку при вакцинации и минимизировать вероятность осложнений. Препарат БЦЖ-М используют для так называемой щадящей иммунизации у но ворожденных и детей раннего возраста с отягощенным пери натальным периодом, а также в регионах с относительно бла гополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу.

При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказа ния для применения вакцинного препарата, а также эпидеми ческую ситуацию, сложившуюся в данном регионе.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных:

• недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г);

• острые заболевания и обострения хронических заболе ваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим птоматикой, генерализованные кожные поражения). Вак цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состоя ния;

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;

Для вакцинации против туберкулеза БЦЖ-М используют в следующих случаях:

• у недоношенных с массой тела после рождения не менее 2000 г за день до выписки из родильного дома;

• у недоношенных после II этапа выхаживания в специа лизированном детском отделении (дети с массой тела 2300 г и более) перед выпиской домой;

• у детей, не вакцинированных в родильном доме по ме дицинским показаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний; этих детей вакци нируют в детских поликлиниках в течение первых 2 мес жизни без предшествующей туберкулинодиагностики, а

в возрасте 2 мес и старше — при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;

• у новорожденных в регионах с благоприятной эпидемио логической ситуацией по заболеваемости туберкулезом.

В некоторых случаях, несмотря на уменьшенную антиген ную нагрузку, использование БЦЖ-М также противопока зано.

Противопоказания для вакцинации новорожденных БЦЖ-М:

• недоношенность, если масса тела при рождении менее 2000 г;

• острые заболевания и обострения хронических заболева ний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические за болевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим птоматикой, генерализованные кожные поражения); вак цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений;

• генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;

В России противотуберкулезную вакцинацию новорожден-

ных проводят в родильных домах на 3—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.

Вакцинацию осуществляет специально обученная меди цинская сестра общей лечебной сети, имеющая справку-до пуск, действительную в течение года. Справка-допуск выда ется региональным противотуберкулезным диспансером (ка бинетом). Перед вакцинацией врач и медицинская сестра должны дополнительно ознакомиться с инструкцией по при менению вакцины, а также информировать родителей ребен ка (подростка) об иммунизации и местной реакции на при вивку.

Сухую вакцину хранят в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Холодильник с вакциной устанавливают в специ альной комнате для прививок и закрывают на ключ. Лиц, не имеющих отношения к прививке БЦЖ, в эту комнату не до пускают. Ампулы с вакциной перед использованием тщатель но осматривают. При отсутствии на ампуле этикетки или не правильном ее заполнении, истекшем сроке годности, нали чии на ампуле трещин и насечек, изменении внешнего вида препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т. д.) применение содержащейся в ампуле вакцины недопустимо.

Разводят сухую вакцину непосредственно перед употребле нием. Для этого в ампулу с сухой вакциной стерильным шприцем вместимостью 2 мл вливают 2 мл стерильного изо тонического раствора хлорида натрия, который в ампулированной форме прилагается к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей. Вакцина полностью растворяется в течение 1 мин после 2— 3-кратного встряхивания. Использование вакцины с посто ронними включениями или не разбивающимися при встряхи вании хлопьями запрещено. В разведенной вакцине содер жится 20 прививочных доз (одна прививочная доза в 0,1 мл разведенной вакцины).

Вакцину вводят сразу после ее разведения. В исключитель ных случаях срок использования разведенной вакцины увели чивают до 2—3 ч, сохраняя вакцину в стерильных условиях и защищая от солнечного света. После 3 ч хранения неисполь зованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, 30-минутным автоклавированием при 120 °С или погружением в 5 % раствор хлорамина на 60 мин.

Вакцину вводят в утренние часы после осмотра новорож денных педиатром. В день вакцинации против туберкулеза другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят.

Для введения вакцины применяют одноразовые туберкули новые шприцы вместимостью 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вак цины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный там-

пон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести пор шень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каж дым набором вакцину необходимо аккуратно перемешивать с помощью шприца 2—3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту.

Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противо туберкулезного иммунитета и его максимальную продолжи тельность. Вакцину вводят на границе верхней и средней тре ти наружной поверхности левого плеча после предваритель ной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в

поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят немно го вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При пра вильной технике введения образуется папула беловатого цвета диаметром 7—9 мм, исчезающая обычно через 15—20 мин. Попадание вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс. После введения вакцины не сле дует обрабатывать место укола дезинфицирующими средства ми, заклеивать его или накладывать повязку.

После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % раствор хлора мина), а затем централизованно уничтожают. Инструменты, предназначенные для проведения противотуберкулезной вак цинации, для других целей применять нельзя.

У новорожденных нормальная местная прививочная реак ция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного вве дения вакцины образуется папула диаметром 5—10 мм. Со временем в центре папулы возникают пустула (пузырек), за тем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диа метром 5—8 мм. Постепенно у 90—95 % вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие при вивочной реакции происходит в течение 2—3 мес, иногда в более длительные сроки.

При морфологическом исследовании в месте введения вак цины БЦЖ отмечаются пролиферация лимфатических эле ментов, а в регионарных лимфатических узлах — мелкие очаги специфического воспаления.

Одновременно с локальными изменениями в месте введе ния вакцины в организме вакцинированного происходит им мунологическая перестройка и постепенно развивается при обретенный противотуберкулезный иммунитет. Он формиру ется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объектив ным критерием, который подтверждает эффективность вакци нации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при постановке пробы Манту с 2 ТЕ.

При правильно проведенной вакцинации число положи тельно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ детей и подрост ков варьирует от 55 до 65 % , а при введении больших доз ту беркулина (до 100 ТЕ) от 87 до 90 %.

Лица, у которых вакцинация была временно отложена, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после ликвидации противопоказаний. При необходимости перед вакцинацией проводят клинико-лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении или других местах вакцинацию проводят после окончании карантина или максимального срока инкубацион ного периода для данного заболевания.

Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществ ляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Че рез 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах мест ную прививочную реакцию, ее размер и характер. Какие-либо вмешательства (обработка антисептиками, наложение повяз ки) в развитие местной прививочной реакции недопустимы.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время вы работки иммунитета. Выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на 1,5—2 мес. Разреше ние на выписку матери и ребенка из родильного дома дает противотуберкулезный диспансер после изоляции больного и проведения в его доме заключительной дезинфекции с после дующей уборкой квартиры.

Новорожденному от матери, больной активным туберкуле зом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют от больной матери не менее чем на 8 нед в специа лизированном детском отделении. Если новорожденного вы писывают домой к родственникам, то перед выпиской прово дят обследование будущего окружения ребенка и дезинфек цию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармли вание.

При бывшем тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (рождение ребенка вне меди цинского учреждения и др.) вакцинацию ему не проводят и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери новорож денного диагностирован после введения вакцины БЦЖ, хи миопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблю дением диспансера как наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом.

Ревакцинация БЦЖ. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации против тубер кулеза. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакци нацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревак цинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшер ско-акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации против туберкулеза.

Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника проведения ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакци нации.

Противопоказания к ревакцинации детей и подростков:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические бо лезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздо ровления или наступления ремиссии;

• иммунодефицитные состояния, злокачественные ново образования любой локализации; при лечении иммунодепрессантами или лучевой терапии вакцинацию прово дят не ранее 6 мес после окончания лечения;

• инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе;

• положительная и сомнительная реакции на пробу Манту

• осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде ин

фильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспа лительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98 % детей остается по верхностный рубец.

После ревакцинации БЦЖ другие профилактические при вивки можно проводить не ранее, чем через 1 мес. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета.

У здоровых людей вакцинация и ревакцинация БЦЖ не вызывают изменений общего самочувствия. Осложнения обычно возникают при недоучете противопоказаний и техни ческих погрешностях.

Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберку лезом и ВОЗ (1984) осложнения вакцинации разделяют на 4 группы:

I — локальные кожные поражения (подкожные ин фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфа дениты;

II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфек- ция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализован ное поражение при врожденном иммунодефиците с леталь ным исходом;

IV — постБЦЖ-синдром (проявления заболеваний главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольце видная гранулема, розеолезная сыпь и т. п.).

В нашей стране осложнения после вакцинации и ревакци нации обычно носят локальный характер и отмечаются у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после пер вого введения вакцины. Все дети с поствакцинальными ос ложнениями наблюдаются противотуберкулезным диспансе ром, где они получают индивидуальную специфическую тера пию. Во время лечения ребенка (подростка) по поводу ослож нений вакцинации проведение других профилактических при вивок противопоказано.

Противотуберкулезный диспансер совместно с центром Госсанэпиднадзора и поликлиникой составляют ежегодный план вакцинации на основании данных о рождаемости детей, числе подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ре вакцинации. Служба Госсанэпиднадзора контролирует не только план проведения вакцинации, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники, качества и эпидемиологического режима. Каждый случай необычной реакции и каких-либо осложнений подле жит анализу и последующему обсуждению. Выполнение рабо ты по специфической профилактике туберкулеза координиру ется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фти зиатры, педиатры и эпидемиологи.

Под химиопрофилактикой понимают применение противо туберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения ту беркулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности за ражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью спе цифических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом соз дать лучшие условия для полноценного взаимодействия кле ток — участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5— 7 раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее.

В настоящее время термин «химиопрофилактика» неред ко заменяют термином «профилактическое, или превентив-

ное, лечение». Такая замена вряд ли оправдана. Лечить мож но лишь больного, т. е. человека, у которого диагностирова но заболевание, а назначение лекарств здоровому человеку для предупреждения развития у него болезни — мера профи лактическая. Она направлена на латентную микобактериальную инфекцию для уменьшения вероятности развития тубер кулеза, поэтому термин «химиопрофилактика» является бо лее удачным.

В определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопро филактика). Обычно первичную химиопрофилактику приме няют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилак тику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положи тельно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рент- генологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее пе ренесенного туберкулеза.

При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффек тивности их действия на МБТ. С этих позиций наиболее обоснованным является использование препаратов группы ГИНК. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее ак тивным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, под росткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику реко мендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изо ниазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В 6 и С.

Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения:

• клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберку линовой реакции). Режим и методику определяют инди видуально с учетом факторов риска;

• детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с боль ными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыде лителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; детям и подрост-

кам, проживающим на территории туберкулезных учреж дений; детям из семей животноводов, работающих на не благополучных по заболеваемости туберкулезом фермах; детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйст ве пораженный туберкулезом скот;

• впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изме нениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;

• лицам с выраженными остаточными изменениями в ор ганах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера оста точных изменений);

• новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом слу чае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вак цинации (срок развития прививочного иммунитета);

• лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкуле за, при наличии неблагоприятных факторов (острые за болевания, операции, травмы, беременность и др.), спо собных вызвать обострение заболевания;

• лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими ос таточными изменениями в легких, находящимся в опас ном эпидемиологическом окружении;

• лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лече ние различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение тубер кулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

источник