Эхинококкоз и туберкулез дифференциальная диагностика

Комплексное обследование больных: ФБС с биопсией, трансторакальная пункция, бактериологическое и цитологическое исследования бронхиального содержимого и пунктатов лёгкого, диагностический пневмоторакс.

Туберкуломы, как и любая другая форма туберкулеза, могут быть в фазе инфильтрации, распада, обсеменения или в фазе рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Этим и определяются клинико-рентгенологические проявления. В фазе инфильтрации (обострение) у больного четко выражен синдром интоксикации, размеры туберкуломы могут увеличиваться, напоминая рост опухоли. Контуры ее нечеткие, от них вглубь легкого и к корню идут широкие, линейные тяжи, а в самой туберкуломе появляется просветление. Своеобразные черты имеет этот распад. Если для опухолей характерно появление распада по достижении ими диаметра 3 см и больше, то деструкция в туберкуломе появляется независимо от ее размеров. На рентгенограмме распад в туберкуломе виден в периферических отделах тени, серповидной формы с четким внутренним контуром. Вокруг туберкуломы в легочной ткани появляются очаги бронхогенного обсеменения.

В фазе уплотнения, рубцевания, рассасывания, обызвествления (стабилизация) клинически и рентгенологически туберкулома сходна с доброкачественной опухолью.

Доброкачественные опухоли легкого внебронхиального происхождения, неосложненные включают: гемартохондрому, липому, фиброму, псевдоопухолевые образования, тератому, ангиомы и др.

Клинических проявлений, как правило, не бывает, а если они появляются, то всецело зависят от локализации опухоли, степени нарушения дренажной функции бронха и вследствие этого неспецифического воспаления. На ранних стадиях заболевания трудно доказать принадлежность округлого фокуса к доброкачественной или злокачественной опухоли. Диагноз можно поставить только после пункционной биопсии. С большой осторожностью можно считать признаками злокачественности новообразования нечеткость контуров, полигональный характер тени, отсутствие кальцинатов. Принято считать, что у больных в возрасте до 40 лет редко выявляются фокусы в легких злокачественной природы, чаще это туберкуломы или доброкачественные опухоли. В возрасте старше 40-50 лет, наоборот, округлые фокусы в легких считаются потенциально злокачественными образованиями и требуют верификации. Кальцинированные фокусы рассматриваются как доброкачественные образования, так же как и фокусы не увеличивающиеся в течение 2-х и более лет.

В ряде случаев круглые фокусы в легких могут быть обусловлены кистами различного генеза, в том числе паразитарными. Среди них эхинококкоз – наиболее частая патология. Рентгенологическая картина эхинококковой кисты в легких определяется ее размерами, числом и жизнеспособностью паразита. Как правило, в капсуле погибшего паразита откладываются соли, образующие кальцинаты в виде яичной скорлупы или отдельных глыбок неправильной формы. Капсула жизнеспособного паразита, увеличиваясь отодвигает прилежащие органы в сторону. Иногда на томограммах в структуре тени можно видеть многокамерные просветления. Правильно собранный анамнез и положительная реакция Кацони помогают поставить диагноз.

Затянувшаяся пневмония на рентгенограммах и особенно на томограммах выглядит как неоднородная тень неправильной округлой формы с множественными просветлениями, окруженная усиленным легочным рисунком. Клинические проявления болезни разнообразны, но как правило, стертые: легкое недомогание, периодический субфебрилитет, тупые боли в боку, сниженная трудоспособность. Кашель незначительный, мокроты нет. Если очаг пневмонии располагается в глубине легочной ткани и невелик (часто определяется только томографически), то перкуторных изменений нет, и только при тщательной аускультации можно услышать слегка измененное дыхание и отдельные влажные хрипы на ограниченном участке. В крови очень умеренный лейкоцитоз и СОЭ.

При дифференциальной диагностике таких больных следует ответить на следующие вопросы:

1. Имеются ли анатомические причины пневмонии (рак, закупорка бронха, бронхоэктазы).
2. Не вызвано ли воспаление микроорганизмами, нечувствительными к применяемым антибиотикам: микобактерии, вирусы, грибы, паразиты.
3. Нет ли у больного микроорганизмов первично устойчивых к антибиотикам.
4. Нет ли смешанных возбудителей заболевания: МБТ + банальная микрофлора, вирусы + бактерии.
5. Нет ли местного или общего иммунодефицита у больного.

Ответом на эти вопросы будет правильный диагноз у больного.

Очаговая пневмония и очаговый туберкулез представляют нередко трудности для дифференциальной диагностики в условиях поликлиники и стационара.

Тщательно собранный анамнез, клиническое, рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование больного, даже начинающему врачу позволяют диагностировать легочные заболевания.

Диссеминация – латинское латинское слово, обозначающее сеяние, распространение болезни из первичного очага по кровеносным или лимфатическим сосудам. В последние годы число таких заболеваний и синдромов неуклонно увеличивается и уже описано более 150. этиология многих из них неизвестна. Единой классификации также нет. Наиболее характерен синдром диссеминации для заболеваний:

• сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения;
• инфекционные бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные;
• неопластические;
• обусловленные вдыханием пыли, органических и неорганических полютантов, инородные тела и др.;
• системных (саркоидоз, коллагеноз, гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема легких и др.);
• медикаментозных и лучевых (различные источники радиации);
• редких, таких как муковисцидоз, болезнь гиалиновых мембран, амилоидоз, альвеолярный микролитиаз, гемосидероз и др.;
• шоковое легкое.

С патологоанатомической точки зрения вне зависимости от этиологии и патогенеза диссеминированных болезней, все гранулемы построены по единому плану: возникновения, течения и исходов воспалительного процесса, чем и объясняются, в большей мере, трудности клинической и особенно дифференциальной диагностики. Основной структурной единицей являются макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты. Накапливаясь в очаге поражения, макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки (иммунные маркеры), которые, сливаясь образуют гигантские клетки Пирогова-Лангганса. Их функции координируются лимфокинами, монокинами, секретируемых активированными лимфоцитами. Все это происходит в сенсибилизированном организме в ответ на повторяющееся воздействие инфекта с образованием соответствующих антител и иммунных комплексов. В основе таких типов воспаления лежит ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа (синоним – ГЗТ гиперчувствительность замедленного типа). Однако, гранулемы могут возникать на фоне ПЧНТ – повышенной чувствительности немедленного типа характерных для некоторых инфекционных заболеваний.

Клинически и рентгенологически для диссеминированных легочных заболеваний характерны следующие особенности:

• в анамнезе: длительные контакты с больными туберкулезом, вирусными инфекциями, реактогенной пылью, парами кислот, щелочей, лаков, работа с компьютером, аппаратурой СВЧ, длительное курение, наличие лихорадки, бактериальной флоры в мокроте, воспалительных очагов в стенках сосудов, соединительной ткани, положительные аллергологические тесты (туберкулин, реакция Квейма, бактериальные и грибковые аллергены), положительные ревматоидные пробы и др.;
• симметричное, зеркальное поражение обоих легких;
• преимущественно продуктивный характер воспаления по ходу сосудов в интерстициальной межальвеолярной ткани с разрастанием грануляций;
• развитие склероза в виде мелкой сетки;
• развитие диффузной эмфиземы и недостаточность кровообращения в малом круге.

Как видно из приведенного при диссеминированных процессах происходит перестройка легочной ткани с деформацией бронхо-сосудистой системы, со значительными нарушениями капиллярного кровообращения, приводящих уже на ранних (начальных) этапах болезни к гипертрофии и недостаточности правого сердца, что и проявляется симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Предположение о наличии у больного диссеминированного процесса должно возникнуть у врача при наличии следующего синдрома:

1. Одышка, возникающая и, или усиливающаяся при физической нагрузке.
2. Сухой кашель или со скудной мокротой.
3. Цианоз, возникающий и, или усиливающийся при физической нагрузке.
4. Спорадическое повышение температуры тела до субфебрильной или даже высокой.
5. Крепитирующие хрипы в межлопаточном пространстве.
6. Укорочение вдоха и выдоха и учащение дыхания как следствие этого.
7. Наличие на обзорной рентгенограмме грудной клетки расширения корней, усиленного легочного рисунка вследствие интерстициальных и очаговых изменений.

Для дифференциальной диагностики особо важное значение имеет фактор одышки, которая, раз возникнув у больного с диссеминированным процессом в легких, не исчезает, а постепенно нарастает. Она не зависит от времени суток, температуры окружающей среды, воздуха и других факторов. Особенность дыхания у такого больного – укорочение фазы вдоха и выдоха и учащение его в единицу времени (гипервентиляционный синдром), а при попытке глубоко вдохнуть возникает кашель. Приведенная характеристика одышки уже при расспросе больного позволяет исключить из дифференциально-диагностического ряда такие заболевания как: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизему легких. Несмотря на антибактериальную терапию (обычно антибиотики широкого спектра действия), перечисленные симптомы прогрессируют, что также является одним из дифференциально-диагностических критериев. После констатации у больного диссеминированного заболевания, наиболее трудно установить его природу с патоморфологической верификацией для проведения этиопатогенетической терапии.

Чаще всего врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между диссеминированными формами туберкулеза, двусторонней мелкоочаговой пневмонией, саркоидозом, аденоматозом, карциноматозом (метастатический рак легкого), пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), коллагенозами.

источник

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста (Echinococcus granulosus). Окончательным хозяином глиста являются домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные; промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек (см.»Эхинококкоз печени»).

Эхинококкоз легкого встречается в виде гидатидной (однокамерной) формы. Поражения легких по частоте занимают второе место (15—20 %) после поражения печени (80 %).

Клиническая картина и диагностика. Обычно различают три стадии развития

Стадия I — бессимптомная — может тянуться многие годы с момента заражения. Эхинококковая киста растет медленно, не причиняя расстройств. Заболевание обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.

Стадия II — стадия клинических проявлений. В этом периоде болезни больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.

Стадия III — стадия развития осложнений. У больных отмечается инфицирование и нагноение кисты, прорыв ее в бронх (около 90 %), плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда.

При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное содержимое, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри).

Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат.

Нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Излившаяся из полости кисты жидкость содержит сколексы, которые при попадании в плевральную полость могут вызвать обсеменение плевры и появление новых пузырей.

При эхинококкозе легких нередко отмечается повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением.

При нагноении кисты температура тела повышается до 38—39 °С и держится долго.

При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков.

В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом — бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами.

При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.

При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения).

При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования).

При прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична картине, наблюдаемой при абсцессе легкого, т. е. выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Постановке диагноза помогают: 1) реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) — достоверный диагностический титр 1:200—250 и выше; 2) иммуноферментный анализ (ИФА) — реакция считается положительной при оценке в 2—3 плюса. Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РИГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание.

Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.

Традиционно применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами.

При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили препараты карбоматимидазола (альбендазол, эсказол, зентель). Препараты назначают в дозах 10—50 мг на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения длительностью 3 нед с повторением через 4 нед необходимо начинать в ранние сроки после операции. При проведении химиотерапии необходим контроль функций печени, красного и белого кровяных ростков.

Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики.

1. Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят такой же объем 80 % водного раствора глицерина с экспозицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20—30 % раствор натрия хлорида с экспозицией 25—30 мин. При наличии бронхиального свища обработку кисты производят после ее вскрытия тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). При глубоких полостях, когда ушивание трудно выполнимо и резко деформирует легкое, целесообразнее максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не приходит в соприкосновение с париетальной плеврой.

2. Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки.

После отгораживания кисты, расположенной в периферических отделах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80 % раствором глицерина или 20—30 % раствором натрия хлорида, достаточно широко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхинококковая киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброзной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают. Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления.

3. Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.

4. Резекция легкого. Производят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию на втором легком выполняют через 2—3 мес после первой. Летальность после операций составляет 0,5—1 %, рецидивы наблюдаются примерно у 1 % оперированных.

источник

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста (Echinococcus granulosus). Окончательным хозяином глиста являются домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные; промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек (см.»Эхинококкоз печени»).

Эхинококкоз легкого встречается в виде гидатидной (однокамерной) формы. Поражения легких по частоте занимают второе место (15—20 %) после поражения печени (80 %).

Клиническая картина и диагностика. Обычно различают три стадии развития

Стадия I — бессимптомная — может тянуться многие годы с момента заражения. Эхинококковая киста растет медленно, не причиняя расстройств. Заболевание обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.

Стадия II — стадия клинических проявлений. В этом периоде болезни больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.

Стадия III — стадия развития осложнений. У больных отмечается инфицирование и нагноение кисты, прорыв ее в бронх (около 90 %), плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда.

При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное содержимое, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри).

Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат.

Нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Излившаяся из полости кисты жидкость содержит сколексы, которые при попадании в плевральную полость могут вызвать обсеменение плевры и появление новых пузырей.

При эхинококкозе легких нередко отмечается повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением.

При нагноении кисты температура тела повышается до 38—39 °С и держится долго.

При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков.

В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом — бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами.

При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.

При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения).

При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования).

При прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична картине, наблюдаемой при абсцессе легкого, т. е. выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Постановке диагноза помогают: 1) реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) — достоверный диагностический титр 1:200—250 и выше; 2) иммуноферментный анализ (ИФА) — реакция считается положительной при оценке в 2—3 плюса. Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РИГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание.

Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.

Традиционно применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами.

При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили препараты карбоматимидазола (альбендазол, эсказол, зентель). Препараты назначают в дозах 10—50 мг на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения длительностью 3 нед с повторением через 4 нед необходимо начинать в ранние сроки после операции. При проведении химиотерапии необходим контроль функций печени, красного и белого кровяных ростков.

Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики.

1. Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят такой же объем 80 % водного раствора глицерина с экспозицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20—30 % раствор натрия хлорида с экспозицией 25—30 мин. При наличии бронхиального свища обработку кисты производят после ее вскрытия тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). При глубоких полостях, когда ушивание трудно выполнимо и резко деформирует легкое, целесообразнее максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не приходит в соприкосновение с париетальной плеврой.

2. Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки.

После отгораживания кисты, расположенной в периферических отделах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80 % раствором глицерина или 20—30 % раствором натрия хлорида, достаточно широко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхинококковая киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброзной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают. Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления.

3. Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия)— удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.

4. Резекция легкого. Производят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию на втором легком выполняют через 2—3 мес после первой. Летальность после операций составляет 0,5—1 %, рецидивы наблюдаются примерно у 1 % оперированных.

источник

Эхинококкозы – зооантропонозные биогельминтозы, вызываемые личинками гельминтов из группы цестод и характеризующиеся преимущественным поражением легких и печени, в более редких случаях – головного мозга, сердца, почек.

Паразитарное заболевание отличается продолжительным малосимптомным течением, затруднительной диагностикой до тех пор, пока развившаяся киста не начинает сдавливать рядом расположенные органы и ткани или не произойдёт её разрыв.

Эхинококкозы – хронически протекающие гельминтозы, вызываемые паразитированием у человека личинок Echinococcus granulosus (гидатиозный эхинококкоз), Echinococcus multilocularis (альвеолярный эхинококкоз), Echinococcus vogeli.

При эхинококкозах природный очаг Echinococcus granulosus – пастбища домашнего скота, Echinococcus multilocularis распространён в арктических и субарктических регионах, Echinococcus vogeli обнаруживается в Центральной и Южной Америке.

Дефинитивными хозяевами этих паразитов являются собаки и иные плотоядные животные. Взрослые гельминты имеют длину 3–8 мм и состоят всего из 3–5 проглоттид. Паразиты распространены во всём мире и встречаются там, где занимаются разведением овец. Несмотря на то, что основными промежуточными хозяевами эхинококка являются овцы, кисты могут созревать в организме коров, верблюдов, лошадей, оленей, коз.

Заражение собак происходит при скармливании отбросов, содержащих цисты гельминтов. Яйца, имеющиеся в фекалиях собак, попадают в организм человека чаще всего при контакте с этими животными.

Заражение становится возможным при употреблении в пищу сырых овощей, загрязнённых продуктов питания.

Под действием пищеварительных ферментов яйца паразита теряют оболочку в пищеварительном тракте, проникают в кровоток и внедряются во внутренние органы.

Первым органом, в который с током крови попадают личинки, является печень. Преобладающее количество личинок задерживаются в печени, где и продолжают своё развитие, преобразуясь в кисту.

Некоторое количество личинок могут проникнуть в малый круг кровообращения и задержаться в лёгочной ткани. И еще меньшее количество личинок уже через большой круг кровообращения могут проникнуть в головной мозг, почки, сердце и иные органы и ткани.

Инвазирование может развиваться с формированием единичной кисты (солитарное поражение) или несколько кист (множественный эхинококкоз). В некоторых случаях возникает полиорганное поражение.

Размеры кисты отличаются большой вариабельностью, от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, достигая объёма в несколько литров жидкого содержимого. На внутренней поверхности оболочки кисты развиваются зародышевые сколексы, которые после созревания свободно плавают в жидкости, заполняющей кисту.

Первоначально вокруг кисты образуется зона некроза и воспалительный валик, инфильтрированный эозинофилами, исподволь валик подвергается фиброзированию с образованием плотной соединительнотканной оболочки различной толщины.

Эхинококковая киста отличается экспансивным ростом, отодвигая и сдавливая окружающие ткани, из-за чего в них развиваются атрофические изменения.

Кроме того, развивается интенсивная сенсибилизация паразитарными антигенами, входящими в состав эхинококковой жидкости.

В некоторых случаях заболевание может протекать на протяжении нескольких лет и обнаружиться случайно при обследованиях по поводу иных болезней.

Латентный период протекает бессимптомно, в некоторых случаях могут развиваться различные аллергические проявления.

Период клинических проявлений развивается с симптоматикой, имеющей непосредственную зависимость от расположения, интенсивности роста кистозных образований и иммунологической реактивностью организма.

Более тяжёлому течению болезни способствует беременность, иные сопутствующие болезни, нарушения иммунного статуса, алиментарные нарушения.

Начальные проявления заболевания отличаются неспецифическими проявлениями: возникают общеинтоксикационные симптомы и различные аллергические проявления. Больной может предъявлять жалобы на общее недомогание и снижение работоспособности. Возможно развитие диспепсических нарушений, гипертермия и зудящая уртикарная сыпь.

При эхинококкозе печени боли имеют сходство с таковыми при холецистите, отмечается уменьшение веса тела, ухудшение аппетита, больного может беспокоить изжога, отрыжка, периодически возникающая рвота.

При осмотре выявляют увеличенную печень, поверхностно расположенные кисты иногда можно выявить при пальпации.

Растущие эхинококковые пузыри в печени сдавливают крупные желчные протоки, что становится причиной механической желтухи.

Симптоматика эхинококкоза лёгких определяется локализацией кисты. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано вызывает боли; при её локализации у бронхиального ствола – боли в грудной клетке, упорный сухой кашель, кровохарканье. Часто неосложнённый эхинококкоз лёгких выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.

Эхинококкоз почек нередко выявляется при эхинококкурии, иногда этому предшествуют тянущая боль в области поясницы, нарушение мочеиспускания, возможно развитие симптоматической гипертензии.

Эхинококкоз костей проявляется болью и отёком в зоне поражения.

Локализация кистозных образований в головном мозге проявляется неврологической симптоматикой, имеющей зависимость от области поражения головного мозга.

Опасным осложнением эхинококкоза является деструкция эхинококковой кисты, которая может возникнуть при падении, ударе, в некоторых случаях без видимой причины.

Разрыв кисты печени отличается выжженным приступом боли, аллергической реакцией с возможным возникновение анафилактического шока и смертельным исходом.

Вскрытие кисты лёгких в просвет бронха сопровождается приступом мучительного кашля и сопровождается выделением светлой мокроты и отхождением оболочек финны в виде полупрозрачных плёнок.

В случае повреждения жизнеспособной кисты, содержащей сколексы, развивается диссеминация паразита с развитием вторичного множественного эхинококкоза.

Нагноение кисты с формированием абсцесса той или иной локализации сопровождается нарастанием лихорадки, болевыми проявлениями, увеличением скорости оседания эритроцитов, высоким лейкоцитозом и лимфопенией в периферической крови; вскрытие нагноившейся кисты может стать причиной гнойного плеврита, перитонита, перикардита.

Диагноз эхинококкоза подтверждается при проведении анализа анамнестических сведений и эпидемиологической обстановки, клинической симптоматики, результатов инструментальных и иммунологических исследований.

Проводятся рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Наиболее информативной является магнитно-резонансная томография.

Высоко информативны серологические методы, позволяющие выявить специфические антитела к антигену эхинококка. Используют реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию непрямой иммунофлюоресценции, реакцию латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа, иммуноблоттинг.

На разных стадиях развития эхинококкоз приходится дифференцировать с различными заболеваниями: аллергическими состояниями; воспалительными заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости; новообразованиями различных органов и систем; кистозными образованиями иной этиологии.

Основным методом лечения является удаление кисты с помощью оперативного вмешательства.

Консервативное лечение проводится при единичной кисте, не превышающей 3-х см, множественных кистах до 1см в диаметре, после вскрытия кисты в просвет бронха, неоперабельное состояние больного. Наиболее часто применяется альбендазол.

Противорецидивное лечение альбендазолом проводится всем больным после оперативного лечения.

В случае радикального удаления эхинококковых кист прогноз благоприятный, при осложненном течении альвеолярного эхинококкоза – неблагоприятный, хотя продолжительность жизни больных с ограниченным её качеством может достигать более десяти лет.

При радикальных резекциях печени у больных альвеолярным эхинококкозом делают осторожный прогноз, поскольку не исключается возникновение рецидива через многие годы.

Больные подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, при неоперабельных формах альвеолярного эхинококкоза признаются нетрудоспособными.

Для предупреждения эхинококкоза необходимо придерживаться правил гигиены, соблюдать правила безопасности при контакте с животными, которые могут быть окончательными хозяевами паразитов. Рекомендовано мытьё дикорастущих трав, ягод, употребление воды после её кипячения, ветеринарный надзор за животными, плановая дегельминтизация собак, утилизация забиваемых животных, у которых выявлен эхинококкоз, обработка шкур пушных животных в специализированных помещениях.

источник

известна с глубокой древности. Однако только с прошлого столетия появились сообщения о локализации ее в легких (Cruveilhier, Laennec, Trousseau и др.). Использование рентгенологичес­кого исследования и биологических методов в диагностике болезней легких, как и усовершенствование грудной хирургии, дали возможность полностью и всесторонне изучить эхинококк легкого.
Эхинококк легкого по распространению занимает второе место после эхинококка печени. Но согласно наблюдениям Ионкова, соотношение между эхинококком легкого и эхинококком печени в Болгарии 2,1:2, т. е. частота у них приблизительно одинаковая. Это соотношение, разли­чающееся от данных других авторов, объясняется преимущественно веге­тарианским режимом питания, вследствие чего нагрузка печени у болгар меньше, по сравнению с западными народами. Из всех случаев эхинококка его легочная локализация составляет в среднем 8 до 14% (Г.Р. Рубинштейн, С. И. Спасокукоцкий, А. А. Абражанов и др.). Другие авторы сообщают о большой частоте— 16,9% (П. К. Пипия), 28,0% (А. Н. Львов), 33,22% (Вл. Томов и др.).’ Эхинококк легкого чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет, затем следует детский возраст и взрослые свыше 40 лет. По мнению некоторых авторов (А. Д. Фиков, L. Margio) иногда эхинококк лег­кого встречается чаще в детском возрасте. Значительная эластичность ле­гочной ткани и меньшая склонность к образованию фиброзной капсулы вокруг кисты у детей облегчают его быстрый рост и раннее клиническое проявление у них (F. Deve).

Эхинококк легкого вызывается личинкой или пузырной стадией развития собачьего глиста (Echinococcus granulosus (Batsch). Взрослая форма его живет в кишках собаки, а у человека раз­виваются его личинки. Яйца эхинококка попадают в пищеварительный тракт человека прямым путем от зараженных собак, или посредством заг­рязненных пищи и напитков. Под воздействием желудочного сока они освобождаются от своей оболочки и через систему воротной вены попадают в печень, где задерживаются приблизительно 80% из них. Остальные заро­дыши достигают легких по кровеносным путям. Возможны и другие пути проникновения паразита в легкие — аэрогенный путь, через вены Retzius и нижнюю полую вену, через лимфатическую систему и грудной про­ток. Из попавших в легкие зародышей развиваются эхинококковые кисты, названные первичными. Кроме них имеются и вторичные кисты. Они бы­вают: бронхогенными, когда развиваются из рассеянных по бронхам эхино­кокковых сколексов после прорыва первичной кисты; метастатическими — развивающимися по кровеносным путям, чаще всего после прорыва пече­ночного эхинококка в кровеносную систему или прямо в легкие.

Легочные эхинококковые кисты представляют собой пузыри, полные прозрачной жидкости, содержащей пова­ренную соль и янтарную кислоту; величина их варьирует от 1—2 см до детской головки. Когда ткани вокруг развивающегося пузыря сжимают его равномерно, то он приобре­тает сферическую форму. Если в определенном участке пузырь встречает препятствие, то форма его изменяется и становится яйцевидной, почковидной или даже неправиль­ной. Таким препятствием могут оказаться близко расположенные кровеносные сосуды или разветвления бронхов (Belot). По характеру полости эхинококковые кисты бывают главным образом двух видов: однокамерные — Echinococcus unilocularus s. hydatidosus s. cysticus и многокамерные — Echinococcus miiltilocularis s. alveolaris. В зависи­мости от числа попавших зародышей могут развиться больше чем одна однокамерная киста с локализацией в одном или в обоих легких — Echinococcus unilocularis multi­plex.
Стенка эхинококкового пузыря состоит из двух слоев: внешнего и внутреннего. Внешний слой, названный кутикулярным, бывает различной толщины. У взрослых кист он достигает до 5 мм, и состоит из аморфной хитиновой субстанции в форме па­раллельно идущих пластинок. Кутикулярный слой предохраняет внутренний слой и содержимое эхинококка от вредного воздействия инородных веществ и от проник­новения микроорганизмов. Внутренний слой, называемый зародышевым или гермина­тивным, принимает участие в формировании кутикулярного слоя и в росте эхинококка. Он со своей стороны состоит из двух слоев; внешнего гомогенного, у которого одно­родный вид и который составлен из небольших клеток с неясными очертаниями, и внутреннего, повернутого к содержимому пузыря. Последний состоит из ясно разгра­ниченных больших цилиндрических клеток. Из него вырастают новые пузыри, назван­ные дочерними, сначала прикрепленными к стенке, а затем они отрываются и пла­вают свободно в жидкости пузыря. Число их иногда может быть довольно большим. Из них образуются новые эхинококковые пузыри — внучатые пузыри и т. д. Дочерние пузыри многокамерного эхинококка развиваются вне полости первичной кисты в форме множества маленьких кист вокруг первичной, с образованием грануляционной ткани. Макроскопическое исследование устанавливает альвеолярную структуру пов­режденного участка, представляющую собой преграды из соединительной ткани и по­лости с многослойной хитиновой оболочкой.

Вокруг эхинококковой кисты, представляющей собой инородное тело в организме, образуется твердая оболочка из соединительной ткани, по названию фиброзная кап­сула. Она является результатом механического действия пузыря, околоочагового вос­паления и токсического воздействия продуктов обмена веществ эхинококка. Фиброз­ная капсула составлена из соединительной ткани, в которой находятся также гигант­ские эпителиальные клетки. Она мягкая, слабо развитая и легко поддается окружаю­щим механическим воздействиям. Между ней и кутикулярным слоем сохраняется уз­кая щель, так называемое околопузырчатое пространство (Escudero), через которое происходит обмен жидкостей пузырем и тканью легкого. Пузырь оказывает постоянное давление на близко расположенные к нему бронхи, но проходимость их обычно не на­рушается. Только большие пузыри, расположенные в верхушке легкого или в осно­вании легкого, могут вызвать нарушение проходимости бронха и появление ателектаза (Escudero).
Описанные изменения характерны для закрытых и неинфицированных кист. Однако под влиянием различных травматических причин может наступить прорыв пузыря в бронхи и жидкость может вылиться наружу. Прорыв пузыря может быть вызван силь­ным кашлем или тяжелым физическим напряжением, притом при погибшем паразите. В таких случаях 4aSse всего до прорыва пузырь был инфицирован’, что и привело к гибели паразита (L. Morenas). В других случаях причиной гибели и прорыва пузыря бывает не инфекция, а нарушение нормального обмена жидкостей между пузырем и пространством вокруг него. Прорваться может и совершенно здоровый пузырь, причем паразит рассеивается и дает начало развитию вторичных эхинококковых пузырей.
Когда прорыв наступит в бронх больших размеров, то создаются условия для пол­ного отхаркивания паразита и достаточного дренирования пузыря. В таких случаях нагноение не наступает. Этот способ устранения паразита является естественным вы­здоровлением и наблюдается при небольших, центрально расположенных пузырях. Паренхима легкого вокруг пузыря, сохранив свою эластичность, заполняет простран­ство, появившееся после отхаркивания содержимого пузыря. При пузырях больших размеров и преимущественно периферического расположения полное отхаркивание содер­жимого невозможно. Неизбежно это приводит к нагноению после прорыва. Содержимое полости становится гнойным и в стенке ее наступают воспалительные изменения с раз­витием фиброзной ткани вокруг нее, таким образом, развивается картина хронического легочного абсцесса. В редких случаях содержание пузыря может превратиться в полу­жидкую массу, вследствие коллоидной дегенерации паразита. По определению Escu­dero получаются сухие эхинококковые пузыри. Не всегда за гибелью эхинококка сле­дует его выбрасывание наружу. Содержимое погибшего эхинококка может дегенери­ровать казеозно и затем подвергнуться обызвествлению, а стенка может превратиться в плотную фиброзную ткань, тоже с кальцификацией. Таким образом наступает само­излечение кисты путем обезвествления.

В симптомах различают три стадии (Dieulafoy).
В начальной стадии развитие эхинококка протекает обычно бессимптомно или проявляются незначительные функциональные нару­шения, которые часто проходят незаметно. В других случаях клинические признаки выражены яснее. Вследствие сенсибилизации организма проте­инами паразита наблюдается, хотя и не постоянно, крапивница, которая повторяется часто. Ее можно установить из анамнеза больного, иногда гораздо раньше проявлений со стороны легкого. Кашель является ранним симптомом, но в нем нет ничего характерного для эхинококка. Он очень по­хож на кашель при туберкулезе. Выделяемая мокрота скудная, слизистая, с примесью прожилок крови. Реже наблюдается обильное кровохарканье, которое обычно предшествует прорыву пузыря. При периферическом рас­положении пузыря в грудной клетке появляются боли, острые или напоми­нающие межреберную невралгию. Общее состояние больного чаще всего неизменное или слабо нарушается. Температура бывает нормальной или незначительно повышенной.
Симптомы второй стадии обусловливаются ростом эхинококка. Наблюдается усиление расстройств со стороны органов дыхания. Чаще появляется одышка при физическом напряжении, боли увеличиваются, кашель становится сильнее и упорнее. Вследствие смещения сердца эхи­нококком больные жалуются на сердцебиение.
В третьей стадии преобладают признаки наступившего прорыва или нагноения. Прорыв в бронхи проявляется внезапной одышкой и силь­ным кашлем. Больные полным ртом отхаркивают водянистую, прозрач­ную, иногда кровавую жидкость, в которой можно установить наличие эхинококковых мембран, сколексов и дочерних пузырей. Часто появляется также крапивница. Прорыв в полость плевры приводит внезапно к тяже­лому состоянию , иногда со смертельным исходом. В других случаях раз­вивается картина плеврита или серопневмоторакса. При прорыве в около­сердечную сумку может наступить внезапная смерть от тампонады сердца. Нагноение эхинококковой кисты проявляется тяжелым общим со­стоянием, повышением температуры, значительным недомоганием и т. д. Симптомы напоминают картину острого легочного абсцесса. Мокрота ста­новится гнойной и в ней устанавливаются остатки эхинококкового пу­зыря — крючки, мембраны и др.
Физикальное исследование. В первой стадии развития эхинококка физикальное исследование чаще всего не устанавливает изменений. Если киста расположена в периферических участках легкого, можно установить скудные физикальные данные: слабое притупление перкуторного звука и ослабленное везикулярное дыхание. Во второй стадии находка более раз­нообразна. В зависимости от величины и расположения кисты при осмотре можно установить в соответствующей области грудной клетки выпук­лость— очень характерный, хотя и редкий симптом эхинококка. При ды­хании можно установить, что пораженная сторона слегка отстает. Голо­совое дрожание над кистой ослаблено. Перкуссия показывает слабое или выраженное притупление перкуторного звука. Характерной для эхинокок­ка является округленная форма притупления. Когда эхинококк располо­жен в нижних отделах легкого, то интенсивность притупления усилива­ется к верхушке легкого. При центральном или околокорневом располо­жении кисты перкуссия обычно не устанавливает изменений. Если вокруг эхинококка имеется ателектаз легочной ткани, то можно установить тимпанический оттенок перкуторного звука. При центральном расположении кисты, даже если она большая, дыхание сохраняет везикулярный харак­тер. При периферическом расположении кисты, вследствие смещения тка­ни легкого, аускультация устанавливает ослабление или полное отсутст­вие дыхания. Такие же изменения дыхания наступают и при сопутствую­щем ателектазе. Характерным для эхинококка физикальным признаком является резкое появление везикулярного дыхания на границе притуп­ления, если прослушивать последовательно из области притупления к нормальной легочной ткани.
Изменения в дыхании сопровождаются различно выраженными хри­пами — крепитирующими, мелкими и более крупными. Они образуются в участках ателектаза или появляются вследствие воспалительных процес­сов вокруг эхинококковой кисты. М. С. Астров отмечает, что при аускуль­тации грудной стенки, к которой прилегает большая эхинококковая киста, устанавливается лучшая проводимость тонов сердца. Специфическое зна­чение этого симптома, однако, оспаривается. Он положителен вообще в тех случаях, когда между грудной стенкой и легким окажется более плотная среда, и он не зависит от ее физического характера. При располо­жении эхинококковой кисты в левом легком, Е. К. Ковалев отмечает уста­новление аускультаторного шума, одновременного с деятельностью сердца, который выражен сильнее всего при глубоком вдохе. В фазе выдоха его не слышно — Г. Р. Рубинштейн считает, что этот шум является давно опи­санным сердечно-легочным шумом, который в данном случае появляется в результате сращения стенки эхинококка с околосердечной сумкой. Фи­зикальные данные в третьей стадии находятся в зависимости от осложнений в развитии эхинококка.

. Оно имеет основное значение для диаг­ноза эхинококка легкого. Кисты становятся видимыми рентгенологически, когда достигнут величины в 15—20 мм (С. А. Рейнберг). В зависимости от своего развития они дают округлые однородные тени различных размеров, расположенные среди неизменной ткани легкого. При многоосе­вом просвечивании округлая форма тени эхинококка чаще всего сохраня­ется. Когда рост кисты встречает на своем пути препятствие, форма ста­новится овальной или удлиненной. Однородность тени обусловливается жидким содержимым кисты. Очертания ее гладкие и четкие. Такие гра­ницы свойственны также другим округлым теням при эксцентрическом распространении патологических изменений. Давление легочной ткани вызывает резкие очертания тени. Рентгенологическая плотность тени нахо­дится в зависимости от объема кисты. У кист меньших размеров плотность умеренная и сквозь них видны очертания, как передних, так и задних ребер. При кистах больших размеров проекции ребер видны только в периферии, где плотность тени меньше. В центральной части, вследствие большой рентгенологической плотности, их не видно. Эта особенность является так называемым граничным симптомом, описанным Я. Н. Дилоном. Некоторые авторы оспаривают его диагностическое зна­чение (Lenk).

При рентгеноскопии устанавливаются различные функциональные признаки, которые в большей или меньшей степени имеют значение для постановки диагноза. Таков, например, симптом, описанный одновременно М. Неменовым и Escudero. Он состоит в том, что форма небольших кист эхинококка изменяется под влиянием дыхания: при глубоком вдохе тень немного удлиняется и становится слегка овальной, а при выдохе восста­навливает свою округлую форму. Markios описал полулунное просветление между пузырем эхинококка и окружающей его тканью легкого, при нали­чии которого, во время дыхания, улавливается перемещение тени кисты. Lozzano отмечает характерное для эхинококка перемещение тени вверх и вниз одновременно с дыхательными движениями, подобно „бакену» в море. Необходимо отметить, что при больших кистах, как и при кистах с уплотненными соединительнотканными капсулами, эти функциональ­ные рентгенологические признаки отсутствуют.

По мнению Г. Р. Рубинштейна, характерным для рентгенологической картины эхинококка является отсутствие отводящей дорожки от тени к соответствующему корню. Если при больших кистах, сопровождаемых ателектазом или экссудатом в плевральную полость, рентгенологическое исследование не дает ясного изображения эхинококка, то необходимо про­извести диагностический пневмоторакс. Он содействует в большой степени улучшению рентгенологической видимости кисты. При расположении эхинококка над диафрагмой справа рентгенологическое разграничение его от эхинококка печени трудно. В таких случаях прибегают к диагно­стическому пневмоперитонеуму. Когда после прорыва наступит полное опорожнение кисты, рентгенологически обнаруживается кольцевидная тень. Если часть жидкости останется В полости кисты, то полу­чается гидроаэрическая тень — просветление с горизонтальным уровнем. Очертания кисты становятся неясными, она теряет свою округ­лую форму и даже может стать многоугольной. Прорыв эхинококка в плевральную полость приводит к образованию гидропневмоторакса, который впоследствии переходит в пиопневмоторакс с характерной для этих осложнений рентгенологической картиной.

Лабораторные исследования предлагают ценные данные для поста­новки диагноза. При эхинококке без осложнений РОЭ нормальна. Картина крови у части больных показывает эозинофилию без других изменений. Эозинофилия является результатом реакции костного мозга на проник­шую в кровь эхинококковую жидкость. Чем толще оболочка кисты, тем слабее выражена эозинофилия, которая может вообще отсутствовать. Также отсутствует эозинофилия и при нагноении эхинококка. Число эо­зинофильных клеток обычно достигает до 5—8%, редко доходит до боль­ших величин — 50—60% и более. Эозинофилия повышается при прорыве или пункции эхинококка. Большое значение придают кожной реакции Касони и реакции связывания комплемента Вейнберга. Реакция Касони положительна в 84—92% всех случаев эхинококка (Ас. Фиков). Она может быть отрицательной, когда находящийся в эхинококковой жидкости антиген не проходит через толстую стенку пузыря или образуется в неболь­ших количествах. Реакция Вейнберга положительна в 30—35% всех слу­чаев, а по мнению некоторых авторов — до 90% (Данилек, Фиков). Ее следует проводить раньше реакции Касони, так как последняя может сделать ее положительной и при отсутствии эхинококка. Положительный результат может получиться и при других заболеваниях без эхинококка, что убавляет диагностическую значимость реакции.

Клинические формы. В зависимости от характера клинической картины и течения эхинококк легкого проявляется главным образом в двух клини­ческих формах: закрытый или неосложненный и от­крытый или осложненный эхинококк. В зависимости от ме­сторасположения кисты эти две формы разделяют на периферичес­кие или кортикальные и центральные или гилюсные эхинококко­вые кисты (L. Morenas). Периферические кисты показывают более ясно выраженные симптомы и большую склонность к нагноению. Центральные кисты протекают долгое время без симптомов и часто они полностью от­харкиваются. Кроме того различают кисты верхушки легкого и основания, которые, однако, не отличаются обособленной клинической характеристикой. В зависимости от величины и числа кист их разделяют еще на большие одиночные кисты и на множественные небольшие кисты. Множественные могут быть первичными метастатическими расположенными в одном или обоих легких. Осложненный эхинококк по­казывает картину прорыва в бронхи или в другие органы грудной клетки, с нагноением и появлением пневмонических и гангренозных процессов, плеврального эмпиема или пиопневмоторакса и т. п.

Диагноз эхинококка легкого не всегда легко поставить. Он определяется на основании полного исследования больного. Из анамнеза важно установить существование контакта больного с собаками и является ли он жителем района, где эхинококк появляется часто. В первой стадии эхинококка для постановки диагноза указанием служит наличие крапив­ницы из данных анамнеза. Во многих случаях, однако, эта стадия эхино­кокка протекает неуловимо и его устанавливают случайно. В дальнейших стадиях для диагноза имеют значение кашель, острые боли в грудной клетке, кровохаркание, характерное притупление, быстрый переход от ослабленного к нормальному везикулярному дыханию на границе притуп­ления, эозинофилия, положительные внутрикожная реакция Касони и реакция связывания комплемента Вейнберга, характерная картина при рентгенологическом исследовании и т. д.

По клинической картине и в особенности по рентгенологическому изображению легочный эхинококк напоминает ряд заболеваний легких, от которых его следует дифференцировать.

Из туберкулезных заболеваний легких входят в соображение круг­лый инфильтрат и туберкулом а. При них сильнее выра­жены общие функциональные расстройства организма, в то время как при эхинококке больше выражены расстройства со стороны дыхательной си­стемы. В физикальной находке не устанавливается существенных разли­чий. Различия имеются главным образом в рентгенологической картине и в лабораторных данных. Круглый инфильтрат и туберкулома расположены чаще в верхних участках легкого, в то время как эхинококк — чаще в нижних. Тени круглого инфильтрата и туберкуломы имеют величину в 3—4 см; туберкулома редко достигает 8—10 см; тени эхинококка бывают различной величины — от едва заметных до размеров детской головки. Тень туберкуломы не всегда однородна. Вокруг нее, как и при круглом ин­фильтрате, часто обнаруживаются в паренхиме легкого различно выра­женные пятнистые и линейные тени, остатки предшествующего туберку­лезного процесса. При эхинококке таких теней не наблюдается. Для ту­беркулеза характерна ускоренная РОЭ, также лейкоцитоз со сдвигом в лево, положительные туберкулиновые пробы, а для эхинококка — эози­нофилия, положительные пробы Касони и Вейнберга. Когда наступит прорыв эхинококка, его нужно дифференцировать от фазы распада круг­лого инфильтрата и туберкуломы. Прорыв эхинококка характеризуется отхаркиванием прозрачной жидкости. Рентгенологически устанавливается гидроаэрическая тень со значительным уровнем жидкости, в то время как при круглом инфильтрате распад меньше размером и расположен более центрально, а при туберкуломе — он расположен в периферии и чаще всего имеет серповидную форму. При туберкуломе и круглом инфильт­рате в мокроте выявляются микобактерии туберкулеза, а при эхино­кокке — мембраны, сколексы и крючки отхарканного паразита.

Иногда пневмонии — острые, хронические и атипические — дают при рентгенологическом исследовании круглую тень и требуют дифферен­циального диагноза с эхинококковой кистой. Однако симптоматология пневмоний более ясно выражена и чаще устанавливаются патологические физикальные данные, чем при эхинококке. Круглая тень пневмонии не всегда однородна, у нее ясные, но не резкие очертания от окружающего паренхима. Здесь имеют значение лабораторные исследования — положи­тельные пробы Касони и Вейнберга и эозинофилия при эхинококке.

Абсцедирующую пневмонию — также можно спутать с неосложненным эхинококком. Однако ее клиническая картина значи­тельно более ясно выражена: острое начало, высокая температура, острые боли в грудной клетке, более сильный кашель с выделением гнойной мок­роты и т. д. Здесь устанавливаются более отчетливые физикальные дан­ные: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, обильные хрипы и т. д. Рентгенологическая тень не так однородна, как при эхино­кокке. Пневмония протекает с сильно выраженным лейкоцитозом и сдви­гом влево, с ускоренной РОЭ и т. п. При прорыве абсцесса проводят диф­ференциальный диагноз с прорывом эхинококка. При абсцессе больной отхаркивает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом, а при эхинококке — прозрачную водянистую жидкость. Ретнгенологически — абсцесс дает гидро-аэрическую тень со значительным воспалитель­ным валом вокруг нее, с переливающимися очертаниями. Гидроаэрическая тень эхинококка резко отграничена от окружающей паренхимы.

Труден дифференциальный диагноз с неосложненным эхинококком и доброкачественными опухолями легкого — невриномой, ганглионевриномой, хондромой, остеомой, фибромой и т. д. Они протекают чаще бес­симптомно, в то время как при эхинококке возможны некоторые симптомы. В физикальной находке и в рентгенологической картине не имеется существенных различий. Для дифференциального диагноза имеют значение лабораторные исследования. Доброкачественные опухоли не дают патоло­гических отклонений, в то время как при эхинококке устанавливается эозинофилия, положительные реакции Вейнберга и Касони.

Периферический рак и метастатические единичные узлы в легких — при гипернефроме, хорионэпителиоме, саркоме и др. — в на­чале своего развития могут протекать с бедной симптоматологией и слабо выраженными физикальными данными, чем они и похожи на эхинококко­вую кисту. Разграничение между ними проводят на основании рентгеноло­гического изображения и лабораторных исследований. Рентгенологически они дают круглые тени с большей плотностью, с четкими, но не совсем гладкими очертаниями, иногда до некоторой степени лобулированные. Лабораторные данные при злокачественных опухолях часто показывают ускоренную РОЭ и нормальную картину крови, в то время как при эхино­кокке РОЭ нормальна и устанавливаются положительные пробы Касони и Вейнберга, а также эозинофилия.

Семинома легкого может в большой степени напоминать рентгено­логическую картину множественного эхинококка. Она встречается чаще всего в юношеском возрасте и характеризуется прогрессирующим разви­тием. При подробном исследовании больного устанавливается первичная опухоль в яичках.

Саркома легких также приходит в соображение при дифференци­альном диагнозе неосложненного эхинококка. Это очень редкое заболе­вание и протекает с выраженной одышкой, острыми болями в соответству­ющей половине грудной клетки, кашлем, скудной мокротой, иногда с примесью крови, высокой температурой. При физикальном исследовании устанавливается притупление перкуторного звука и ослабленное вези­кулярное дыхание. Саркома рентгенологически дает круглую тень со значительной плотностью и четкими очертаниями. Наблюдаются приз­наки сдавления от растущей опухоли — стенозы, ателектазы. Существует несоответствие между ускоренной РОЭ и нормальной картиной крови. Важным признаком дифференциального диагноза саркомы является ее быстрое рассасывание под действием рентгеновых лучей, в то время как на эхинококк они не оказывают влияния.

Дифференциальный диагноз неосложненного эхинококка с запол­ненными кистами легкого труден, вследствие значительного сходства в симптоматологии, физикальной находке и рентгенологической картине. Различают их главным образом на основании рентгенологической картины. На основании перечисленных выше функциональных признаков, которые устанавливаются рентгенологически, и на основании лаборатор­ных данных.

Дермоидные кисты отличаются от неосложненных эхинококко­вых кист своим бессимптомным течением, загрудинной локализацией и неоднородной рентгеновской тенью, обусловленной остатками зубов или других морфологических элементов дермоидной кисты.

Хотя и редко, но приходится иногда дифференцировать обызвествлен­ные кисты эхинококка и другие обызвествленные участки легкого, как лимфатические узлы, кальцификаты плевры, остеому и др. Для обызвествленной кисты эхинококка характерно ее расположение в паренхиме легкого. Кальцинированные лимфатические узлы обнаружи­ваются в области средостения и корней. Эхинококк сохраняет круглую форму кисты, в то время как лимфатические узлы имеют неправильную форму. Число отдельных обызвествлений в эхинококковой кисте велико, расположены они густо одно к другому, в лимфатических узлах и в остео­мах их число меньше и расположены они одиночно. Кальцификаты плевры располагаются периферически и не имеют округлой формы обызвествлен­ных кист эхинококка.

В тех случаях, когда дифференциальный диагноз эхинококка легкого затрудняется, необходимо произвести пробную торакотомию для выяс­нения диагноза и для возможного радикального лечения.

Прогноз. Эхинококк легкого серьезное заболевание, которое при проры­ве большой кисты в бронхи, может привести к асфиксии и смерти больного. В других случаях наступает нагноение прорвавшихся кист и развивается картина легочного абсцесса. При благоприятном дренаже все содержимое вместе с мембранами может быть выброшено, и так наступает самоизле­чение. Очень редко может наступить выздоровление и в том случае, когда паразит погибает и дело не доходит до прорыва, а киста подвергается обыз­вествлению.

Эхинококк лечат хирургическим путем. Совершенно ошибочно и неосновательно при показаниях для этого лечения выжидать, рассчитывая на самоизлечение с последующим выбрасыванием паразита.

Прорывы приводят чаще к нагноению, чем оперативное удаление эхинококка при современной хирургической технике. Консервативное лечение применяют только в случаях, неподходящих для операции — при множественных кистах, при двустороннем расположении и т. Д. Применяют физиотерапию, радиотерапию, диатермию с целью асептического уничтожения эхинококка. Этот вид лечения дает, однако, сомнительные и ненадежные результаты.

Профилактика. Для предохранения от эхинококка легкого необходимо прежде всего создание гигиенических привычек у населения. Особое вни­мание необходимо обращать на предотвращение заболеваний среди собак в животноводческих районах.

Трудовая экспертиза. Больные неосложненным эхинококком при отсут­ствии функциональных расстройств со стороны дыхательной системы мо­гут работать в облегченных условиях труда, не связанных с тяжелым физическим напряжением. Больных с уменьшенной трудоспособностью необходимо устраивать на легкую работу или переводить на пенсию.

источник