Экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезе

Трудоспособность отражает соотношения между физическими и психическими функциями организма и требованиями, которые ему предъявляет профессиональный труд. Трудоспособность оказывается нарушенной, если человек не может выполнять работу в своей профессии со средней типичной для большинства лиц данной профессии производительностью труда. Вследствие заболевания туберкулезом трудоспособность человека может оказаться пониженной или полностью утраченной (временно, постоянно или длительно). Нарушение трудоспособности при туберкулезе, помимо медицинских факторов, может быть обусловлено и рядом других: профессиональными, социальными, эпидемиологическими.

Восстановление трудоспособности является одной из главных целей процесса реабилитации больных туберкулезом. В осуществлении этой задачи фтизиатры опираются не только на социалистическую систему здравоохранения, позволяющую бесплатно и в оптимальные сроки излечить больного, но и на ряд законодательных актов социального характера, обеспечивающих возможность больному лечиться без ущерба для материального благополучия его семьи и без опасения быть уволенным с работы в период и после окончания эффективного лечения.

Важная роль в реабилизации принадлежит экспертизе трудоспособности больных туберкулезом. Ее правильная оценка позволяет освобождать больного от работы не только в случаях, когда он по своему состоянию не в силах трудиться, но и тогда, когда он, казалось бы, может, но не должен работать в целях предупреждения обострения или рецидива болезни. Подобная точка зрения при экспертизе временной нетрудоспособности способствует снижению инвалидности при туберкулезе и своевременному направлению больных на ВТЭК при появлении признаков стойкой нетрудоспособности. Вместе с тем задачей экспертизы трудоспособности является и предотвращение необоснованно длительных срокоз освобождения больных с восстановленной трудоспособностью от работы, что имеет важное экономическое значение и способствует устранению неблагоприятного психологического влияния бездеятельности.

Больной считается временно нетрудоспособным, если имеются реальные перспективы восстановления нарушенной трудоспособности в регламентированные специальными постановлениями сроки. Экспертиза временной нетрудоспособности возложена на врачебно-консультационные комиссии (ВКК), в состав которых в противотуберкулезном диспансере входят главный врач (его заместитель по лечебной части или зав. отделением) и лечащий врач. Функцией ВКК является и направление больных на ВТЭК с целью получения заключения о долечивании или определения группы и причины инвалидности, а также рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, не являющихся инвалидами. Заключения ВКК по трудоустройству оформляются специальной справкой (на различные сроки или постоянно) и являются в соответствии с законодательством обязательными для выполнения администрацией предприятий, где работают больные. Вся деятельность ВКК регистрируется в специальном журнале, который ведет средний медицинский работник (секретарь ВКК).

Экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезе осуществляется в соответствии с Инструкцией ВЦСПС и Министерства здравоохранения СССР «О порядке выдачи застрахованных больничных листов». Больным туберкулезом рабочим и служащим, согласно постановлению Совета Министров СССР, предоставлены большие льготы по социальному страхованию. Аналогичные льготы по постановлению Совета Министров СССР и ВЦСПС получили и члены колхозов. Указанные постановления обеспечивают возможность предоставления больным туберкулезом на период лечения длительного больничного листа. Однако не позднее 10 мес со дня наступления нетрудоспособности или не позднее 10 мес в общей сложности в течение последних 12 мес при повторных выдачах больничных листов в связи с туберкулезом больные, трудоспособность которых еще не восстановилась, должны быть направлены для освидетельствования на ВТЭК. Если нет еще признаков инвалидности и имеются достаточные основания надеяться на восстановление трудоспособности в ближайшие 1-—2 мес (иногда более), ВТЭК может разрешить продление больничного листа на необходимый для долечивания срок (чаще речь идет о лицах молодого возраста со свежими формами туберкулеза, а также о больных, перенесших экономные резекции легких). Долечивание может быть рекомендовано ВТЭК и в тех случаях, когда есть надежда, что впоследствии больной сможет приступить к работе в облегченных условиях, т. е. вместо II группы ему будет установлена III группа инвалидности1. Необходимо, однако, иметь в виду, что за больным сохраняется место работы в течение года. Приведенные ниже положения распространяются и на работающих пенсионеров по возрасту независимо от того, работают ли они постоянно или временно (2 мес в году). Длительный больничный лист (до 10 мес) может быть выдан не только впервые заболевшим туберкулезом, но и больным с рецидивами или обострениями процесса в случаях, когда последние возникают относительно редко (1 раз в 2—3 года и более), а трудовой прогноз благоприятный. При обострениях и рецидивах процесса отмечаются большие сроки больничного листа, чем у впервые выявленных больных (особенно при деструктивных формах туберкулеза), и почти в 2 раза чаще имеет место установление инвалидности.

В вопросах экспертизы трудоспособности следует исходить из оценки всех определяющих ее факторов, которые можно подразделить на медицинские (биологические. — по А. Г. Каминскому, 1971) и социальные.

Медицинский фактор — это прежде всего правильно установленный диагноз, от которого зависит клинический прогноз и научно обоснованное экспертное заключение [Арбатская Ю. Д. и др., 1978]. Оно строится на основании данных комплексного клинического обследования больного с учетом формы и фазы туберкулезного процесса, характера и распространенности морфологических изменений, особенностей течения заболевания и степени функциональных нарушений. Индивидуальная реактивность организма и уровень его компенсаторных возможностей весьма вариабельны, в связи с чем нередко функциональные нарушения не соответствуют морфологическим изменениям. Так, иногда больные фиброзно-кавернозным туберкулезом при отсутствии у них интоксикации и нарушения функций дыхания и кровообращения длительно сохраняют трудоспособность в профессиях, адекватных состоянию их здоровья. В то же время ограниченный очаговый туберкулез может сопровождаться выраженными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности. Поэтому на основании лишь клинического диагноза, без учета особенностей течения туберкулеза, характера и эффективности проводимых лечебных мероприятий, тяжести функциональных нарушений нельзя определить клинический прогноз заболевания и принять квалифицированное экспертное решение.

При оценке трудовых возможностей больного не меньшее (а иногда и большее) значение имеют социальные факторы: профессия, образование, квалификация, производственный опыт, конкретные условия и характер трудовой деятельности (степень тяжести физического труда и нервно-психического напряжения), темп выполняемых производственных операций, рабочее положение и поза больного, метеорологические условия и т. д., а также степень эпидемической опасности больного для окружающих. Изучение конкретных условий труда позволяет избежать ошибок в экспертной оценке, поскольку нередко при одной и той же профессии имеет место различный характер трудовой нагрузки. Например, работа кочегара, вручную загружающего топку каменным углем, относится к категории тяжелого физического труда, тогда как при газовом отоплении физическая нагрузка у кочегара незначительная.

Трудовой и клинический прогноз часто совпадает (например, в случаях благоприятного течения туберкулеза у больного с непротивопоказанной профессией или, наоборот, при прогрессирующем, несмотря на лечение, фиброзно-кавернозном процессе, отягощенном легочно-сердечной недостаточностью II—III степени и амилоидозом). В то же время нередки случаи расхождения между клиническим и трудовым прогнозом. Так, у больного-летчика (матроса, шахтера), перенесшего распространенный инфильтративный туберкулез в фазе распада с формированием больших остаточных изменений, клинический прогноз будет благоприятным в противоположность трудовому (точнее профессиональному) , поскольку возникает необходимость в профессиональной переориентации. Если в остром периоде болезни решающим в определении трудоспособности больного является медицинский фактор, то при выписке на работу следует руководствоваться как медицинскими, так и социальными критериями восстановления трудоспособности.

Трудоспособность больных нельзя считать полностью восстановленной, пока не будет достигнуто затихание процесса — исчезновение интоксикации, заживление каверн, стабилизация рентгенологической картины, исчезновение МВТ, нормализация картины крови и других клинико-лабораторных показателей, в том числе функции кардиореспираторной системы. С учетом приведенных выше критериев, а также характера трудовой деятельности больного он может быть признан трудоспособным в показанной профессии еще до окончания курса лечения и ранее предельного срока продолжительности больничного листа. Бывают и противоположные случаи, когда уже на 5—6-м месяце от начала лечения у больного выявляются признаки стойкой нетрудоспособности, обусловленные прогрессирующим, несмотря на правильно проводящееся лечение, течением заболевания с развитием необратимых морфологических и функциональных нарушений. В этих случаях больной ранее истечения предельного срока больничного листа подлежит направлению на ВТЭК для установления группы инвалидности. В то же время имеет смысл, например, полностью использовать возможности временной нетрудоспособности при быстрой инволюции процесса и благоприятном клиническом и трудовом прогнозе у больных, которые по эпидемиологическим соображениям могут быть допущены к работе в своих профессиях лишь при переводе их во II группу диспансерного учета (работники общественного питания и сферы обслуживания населения).

Вместе с тем в практике экспертизы трудоспособности право больных на длительный больничный лист иногда практикуется как обязанность врача освобождать от работы всех заболевших туберкулезом сроком на 10 мес. Такой подход нередко продиктован желанием обеспечить контроль за лечением больных на амбулаторном этапе. Между тем доказана возможность осуществлять контролируемую амбулаторную химиотерапию в показанных случаях без освобождения больных от работы (1966) и тем самым сократить сроки временной нетрудоспособности. На ее продолжительность влияют степень и длительность проявлений болезни, особенности ее течения, функциональные нарушения, характер и распространенность процесса, наличие распада, бактериовыделения, осложнения, быстрота инволюции, выраженность остаточных изменений, сопровождающихся нарушением функции дыхания и кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний, а также характер и условия труда больного, степень его тяжести и напряженности, эпидемиологические факторы и др. Ведущим фактором, определяющим ее продолжительность, является характер клинического и трудового прогноза.

Длительность временной нетрудоспособности тем больше, чем выраженнее нарушения функций организма, чем слабее его сопротивляемость. Наличие деструктивных изменений значительно увеличивает период временной нетрудоспособности. Так, при экссудативном плеврите, очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации она обычно не превышает 3—4 мес, но при очаговом туберкулезе в фазе распада продолжительность ее увеличивается до 7—8 мес и более.

В значительной мере влияют на продолжительность больничного листа особенности профессиональной деятельности больного. Сроки его при одной и той же форме, фазе и течении туберкулезного процесса будут различными у лиц интеллектуального труда и у больных, работа которых связана с большим физическим напряжением или с наличием производственных вредностей.

Оптимальной позицией врача должна быть выработка индивидуальной врачебной тактики с учетом допустимой и конкретно показанной продолжительности периода временной нетрудоспособности. Нарушение этого принципа приводит, в частности, к запоздалому направлению больных на оперативное вмешательство. Результатом этого нередко является увеличение объема или изменение характера операции, повышение частоты осложнений, а также более частое признание таких больных инвалидами. Однако во многих случаях причина инвалидности обусловлена не самим хирургическим вмешательством, а тем, что к моменту операции у больных исчерпаны возможности продления больничного листа.

Увеличена продолжительность оплаты больничного листа работающим инвалидам, заболевшим туберкулезом «до выздоровления или перемены группы инвалидности», но не дольше 10 мес подряд и не более 12 мес в течение 2 лёт в общей сложности. Увеличен также срок выплаты пособий по временной нетрудоспособности инвалидам вследствие туберкулеза до 4 мес подряд, но не более 5 мес в календарном году.

Лицам, у которых туберкулез обнаружен в период, когда они уволились с одной работы, но еще не оформились на другую, если с момента увольнения (по сокращению штатов, по собственному желанию и другим уважительным причинам) прошло не более 1 мес, может быть назначено пособие по временной нетрудоспособности тем предприятием, на котором больной работал до увольнения. Это позволяет уменьшить число первично признанных инвалидами вследствие туберкулеза.

В общую продолжительность временной нетрудоспособности по туберкулезу входит период санаторного лечения за вычетом числа дней очередного и дополнительного отпусков. Если больной повторно направляется в санаторий в том же календарном году (например, после нового обострения туберкулезного процесса или после хирургического вмешательства), что по существу является продолжением ранее начатого санаторного лечения», то ему выдается больничный лист на весь период повторного санаторного лечения и на время проезда в санаторий и обратно, при этом очередной и дополнительный отпуска вторично не засчитываются1. Больничный лист на весь период санаторного лечения и на время проезда выдается также лицам, которые недавно поступили на работу, и, не имея еще права на отпуск, заболели туберкулезом, а также молодым специалистам, направленным на работу. Больничный лист выдается в санатории с того дня, когда больной должен был приступить к работе; оплата больничных листов производится предприятием по месту назначения молодых специалистов.

Если больной открытой формой туберкулеза не может по какой-либо причине ехать в санаторий, ему после окончания больничного лечения может быть предоставлен отпуск по больничному листу сразу на 30 дней с правом выезда в загородные условия2.

Лицам, состоящим на учете в III и VII группах, больничные листы диспансерным учреждением, как правило, не выдаются, за исключением случаев подозрения на активацию процесса у больных, требующих освобождения их от работы по условиям труда или эпидемиологическим показаниям. В подобных же случаях больничный лист может быть выдан и тем лицам «нулевой» группы учета, которые по каким-либо причинам не госпитализируются, а обследуются и проводят пробное лечение в амбулаторных условиях.

Значительная трудовая нагрузка после длительного периода бездеятельности может способствовать снижению сопротивляемости организма больных туберкулезом и затруднять ход репа-ративных процессов. В целях более быстрой адаптации больных к своей обычной работе они решением ВКК по согласованию с администрацией предприятий могут быть переведены на другую более легкую работу с доплатой разницы в заработке (в случае его понижения) за счет средств социального страхования на срок не свыше 2 мес. В этих случаях имеет место частичная временная нетрудоспособность (в отличие от полной временной утраты трудоспособности, обусловленной выраженными нарушениями функций организма при остром течении туберкулезного процесса или его осложнениях). Частичная временная нетрудоспособность наблюдается и у больных с нерезко выраженными нарушениями функций, что препятствует продолжению ими работы по специальности (при наличии неблагоприятных производственных факторов), но позволяет, однако, выполнять другую более легкую работу. В указанных случаях больному выдается так называемый доплатной или трудовой больничный листок сроком не более чем на 10 дней с последующим продлением его на ВКК каждые 10 дней с выдачей нового больничного листа. Помимо диагноза, в определенной графе делается отметка, с какого по какое число (на 10 дней) больной переведен на другую работу, и ставится подпись главного врача. В графе «освобождение от работы» делается прочерк, а в графе «приступить к работе» пишется «продолжение больничного листа», указывается номер нового листка нетрудоспособности и ставятся подписи председателя и членов ВКК1. Срок, в течение которого больной получает доплатной больничный лист, не входит в общую продолжительность временной нетрудоспособности по туберкулезу.

Если больные нуждаются по рекомендации ВКК в переквалификации и период обучения не превышает 3 мес, то на это время выдается пособие в размере 50% среднего заработка (за последние 2 мес). При необходимости более длительных сроков для получения новой профессии больные должны направляться для освидетельствования на ВТЭК.

В случаях, когда туберкулезный процесс сопровождается выраженными и стойкими нарушениями функций организма, препятствующими выполнению в течение продолжительного времени профессионального труда или приводящими к необходимости значительно изменить условия работы, больным устанавливается группа инвалидности. Под значительными изменениями в условиях труда понимают потерю или снижение квалификации либо резкое снижение объема работы.

Документом, которым руководствуется ВТЭК в своих решениях, является «Инструкция по определению групп инвалидности».

В зависимости от тяжести заболевания, степени нарушений функций организма, клинического и трудового прогноза, общей и профессиональной подготовки больного, особенностей выполняемой им работы, возраста, трудовой направленности ВТЭК в соответствии с критериями, изложенными в инструкции, устанавливает одну из трех групп инвалидности.

Инвалидность I группы определяется при полной постоянной или длительной потере трудоспособности у лиц, нуждающихся в повседневном систематическом постороннем уходе (помощи). Это больные хроническим прогрессирующим распространенным туберкулезом, как правило, деструктивным (диссеминирован-ным, фиброзно-кавернозным), либо с его последствиями (исход в цирроз, диффузный пневмосклероз), сопровождающимися дыхательной недостаточностью II—III степени и другими осложнениями, а также сопутствующими заболеваниями. Инвалидность I группы нередко устанавливается также после тяжелых хирургических вмешательств, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями (пневмонэктомия, кавернотомия и др.), особенно при наличии послеоперационных осложнений или вспышки туберкулезного процесса.

Инвалидность II группы определяется в случаях, когда имеются значительные функциональные нарушения, обусловленные туберкулезом, препятствующие трудовой деятельности (но они не вызывают необходимости в постоянной посторонней помощи) или она противопоказана вследствие возможности улучшения течения заболевания. Чаще это больные кавернозным, фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада с выраженной интоксикацией, циррозом легких при наличии сердечно-легочной недостаточности II степени или умеренной дыхательной недостаточности I или I—II степени с нарушением кровообращения. Инвалидность устанавливается и при других формах деструктивного туберкулеза, если больные нуждаются в длительном лечении, но исчерпано право на продление больничного листа, или если они не имеют права на назначение пособия по временной нетрудоспособности (в этих случаях для освидетельствования во ВТЭК требуется разрешение органов социального обеспечения). Лицам с перечисленными выше хроническими и распространенными формами туберкулеза с явлениями устойчивой компенсации, дыхательной недостаточностью I—II степени, больным в возрасте до 45 лет, лечившимся с клиническим эффектом, но имеющим дыхательную недостаточность II степени, инвалидность II группы может быть установлена и в тех случаях, когда труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных условиях1.

Под специально созданными условиями понимается работа инвалидов в спеццехах для больных туберкулезом, создаваемых на ряде предприятий, где предусмотрены особые условия: сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм, систематический медицинский контроль за состоянием здоровья инвалидов, льготное питание и др. К специально созданным условиям относится также надомная работа, выполняемая инвалидами без установленных норм выработки и продолжительности рабочего дня. Предприятие обеспечивает инвалида сырьем, нужным инвентарем; при необходимости сырье доставляется инвалиду на дом, где осуществляется и прием готовой продукции. Специально созданные облегченные условия (аналогичные условиям в спеццехах) могут быть обеспечены инвалидам по договоренности с администрацией и в обычных цехах (предприятиях, учреждениях): нерегламентиро-ванный рабочий день, возможность дополнительных перерывов в работе, выполнение части работы на дому и пр.

Инвалидность III группы устанавливается лицам, у которых вследствие заболевания туберкулезом возникает необходимость перевода на работу по другой профессии более низкой квалификации или изменения условий труда в своей профессии, приводящего к значительному сокращению объема производственной работы. Это относится как к впервые выявленным больным, у которых не удалось получить полного клинического эффекта, так и больным хроническими и деструктивными формами туберкулеза ограниченной протяженности с торпидным течением процесса, редкими непродолжительными вспышками, умеренной интоксикацией, дыхательной недостаточностью I степени. При установлении III группы инвалидности иногда социальные или эпидемиологические факторы являются более весомыми, чем клинические: при одинаковом характере туберкулезного процесса решающим в экспертизе трудоспособности будут особенности профессиональной деятельности больного.

Перевод больных на другую работу нередко сопровождается снижением заработка (в 7з случаев, по нашим данным). Однако снижение заработка может рассматриваться в качестве критерия для установления III группы инвалидности лишь тогда, когда заработок уменьшился в результате перевода больного на работу более низкой квалификации.

Инвалидность III группы может устанавливаться бессрочно, независимо от выполняемой работы, при деформациях грудной клетки, обусловленных оперативным вмешательством (резекция пяти и более ребер при наличии дыхательной недостаточности) и после удаления легкого1.

Необходимо отметить, что III группа инвалидности устанавливается лишь тем членам колхоза, у которых она явилась следствием профессионального заболевания или трудового увечья (инвалидность I и II групп устанавливается колхозникам на тех же основаниях, что и рабочим и служащим).
1 См. п. 6. разд. III и п. 10 разд. I Перечня заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока переосвидетельствования ,(1956, 1965 гг.).

Особого рассмотрения заслуживает вопрос об установлении причинной связи инвалидности вследствие туберкулеза с пребыванием на фронте. Предлагают использовать в этих целях следующие критерии:

• а) выявление рецидива туберкулеза, перенесенного в период Великой Отечественной войны или спустя 5 лет после пребывания на фронте;
• б) выявление диссеминированного туберкулеза в сроки свыше 5 лет пребывания на фронте, если в период войны был экссудативный плеврит;
• в) возникновение туберкулеза в зоне проникающего ранения грудной клетки, полученного на фронте, или в зоне перенесенного на фронте неспецифического заболевания легких;
• г) возникновение хронического неспецифического заболевания легких в зоне посттуберкулезных изменений или выявление значительных функциональных нарушений дыхания и легочного кровообращения у лиц, излеченных от туберкулеза, развитие которого было связано с пребыванием на фронте;
• д) наличие ишемической болезни сердца, осложняющей выраженную дыхательную недостаточность, обусловленную перенесенным туберкулезом, связанным с пребыванием на фронте.

На каждого больного, который нуждается в освидетельствовании во ВТЭК, заполняется «Направление на ВТЭК». При первичном заполнении этого документа указываются характеристика, течение туберкулеза, применявшееся лечение и его эффективность, а также данные объективного обследования больного на момент направления на ВТЭК, обязательно указываются дата и метод обнаружения каверны и микобактерий туберкулеза, дата их исчезновения, результаты исследования функции кардиореспираторной системы, бронхо-логического, рентгенологического обследования (с приложением рентгенограмм, томограмм); указываются число дней временной нетрудоспособности по основному и сопутствующим заболеваниям в текущем году, клиническая характеристика туберкулеза (по классификации) и диагноз сопутствующих заболеваний. При направлении инвалидов на переосвидетельствование отмечается динамика заболевания за прошедший период.

Следует подчеркнуть, что использование современных методов исследования функции дыхания и кровообращения значительно повышает качество экспертизы трудоспособности больных туберкулезом. Наиболее квалифицированно оно осуществляется в специализированных туберкулезных ВТЭК организуемых на базе областных (крупных городских) диспансеров. При отсутствии специализированных туберкулезных ВТЭК экспертиза трудоспособности больных туберкулезом проводится по заключениям противотуберкулезных учреждений общими ВТЭК.

Рациональное трудовое устройство больных туберкулезом и инвалидов играет важную роль в их реабилитации. Осуществляться оно должно возможно раньше, ибо раннее трудоустройства играет роль профилактики инвалидности. ВКК. диспансеров должны широко использовать свое право в индивидуальном трудоустройстве больных, не являющихся инвалидами, и давать свои рекомендации на основе изучения в каждом конкретном случав условий и характера труда больного. Трудоустройству подлежат больные как впервые выявленные, так и с ограниченными хроническими процессами, занятые в профессиях с непо-казанными условиями труда; больные, перенесшие различные хирургические вмешательства, занятые на работах, требующих значительного физического напряжения, а также лица, которые не могут быть допущены к работе по эпидемиологическим причинам.

К противопоказанным условиям труда относятся: метеорологические факторы, т. е. необходимость выполнять работу на открытом воздухе в любую погоду; микроклиматические, т. е. связанные с высокой или низкой температурой, влажностью и скоростью движения воздуха или их перепадами в помещениях; загрязнение воздуха вредными парами, пылью, газами, раздражающими дыхательные пути. В большинстве случаев к противопоказанным условиям труда относится и работа в ночную смену, а также связанная с большим физическим и психическим напряжением. Данные условия труда противопоказаны как больным, так и многим клинически излеченным лицам.

Рациональное трудоустройство осуществляется путем: облегчения условий труда с оставлением больного на прежней работе; улучшения санитарно-гигиенических условий труда; освобождения от ночных смен и от работы, связанной с вдыханием вредных паров, газов, а также путем обучения новым профессиям, непосредственно на производстве (совхозах, колхозах) либо в период лечения на курсах, организованных на базе лечебно-трудовых мастерских стационаров или санаториев.

Трудовое устройство инвалидов является важной государственной задачей, возложенной на органы социального обеспечения. Привлечение инвалидов вследствие туберкулеза к работе не только способствует их социально-трудовой реабилитации, но и вносит существенный вклад в народное хозяйство, компенсируя в определенной мере экономический ущерб от этого заболевания.

Вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции ВТЭК, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности или при переосвидетельствовании инвалидов дать конкретные рекомендации по его трудовому устройству. Однако они могут являться обязательными для инвалидов только в том случае, если их осуществление обеспечиваётся реальными возможностями. Поэтому трудовые рекомендации в соответствии с п. 2 Положения о ВТЭК должны строиться на основе изучения условий труда работающих инвалидов непосредственно на предприятиях и в сельском хозяйстве с целью выявления доступных им работ и профессий. Важная роль в трудовом устройстве инвалидов принадлежит составлению перечня должностей и видов работ, подлежащих преимущественному замещению инвалидами. Руководители предприятий и организаций обязаны сообщить органам по использованию трудовых ресурсов и органам социального обеспечения сведения о вакантных должностях и рабочих местах, на которых могут быть использованы трудоспособные пенсионеры и инвалиды. Замещение этих должностей должно контролироваться органами социального обеспечения и профсоюзными организациями. Ими же совместно с членами ВТЭК и врачами противотуберкулезных диспансеров должна осуществляться проверка правильности трудового устройства инвалидов.

Указанные положения распространяются и на сферу сельскохозяйственного производства.

Заключения ВТЭК о трудовом устройстве инвалидов основываются на возможности применения различных форм их социальной реабилитации. Больным туберкулезом с ограниченной трудоспособностью, особенно лицам молодого и среднего возраста, целесообразны формы индивидуального и коллективного трудоустройства в условиях обычного производства (по типу специализированных участков, рабочих мест, облегченных видов труда). Лицам среднего и старшего возраста с функционально компенсированными хроническими процессами более подходят надомные виды труда. Важное значение имеют специальные цеха, которые способствуют не только рациональному трудоустройству, но и профессиональной подготовке инвалидов, в перспективе у которых возможное восстановление трудоспособности. Весьма эффективна профессиональная реабилитация инвалидов по туберкулезу в профтехучилищах и техникумах системы социального обеспечения.

Определенную роль в социальной реабилитации инвалидов и пенсионеров играют и лечебно-трудовые мастерские противотуберкулезных диспансеров, о чем свидетельствует опыт ряда учреждений Москвы.

источник

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МВТ).

Эпидемиология.
Туберкулез является серьезной медико-биологической и социальной проблемой и представляет глобальную опасность. Эпидемиологическая ситуация в отдельных регионах планеты различна, но даже в высокоразвитых странах заболеваемость туберкулезом нередко достигает 10:100000 населения. Инфицированность МВТ в мире составляет около 2 млрд человек. Наблюдается рост полирезистентности микобактерии туберкулеза. В России в начале XXI в. отметилась некоторая стабилизация показателей, характеризующих эпидемиологию туберкулеза, однако они находятся на высоком уровне. Так, заболеваемость туберкулезом в 2001 г. составляла 87,7 на 100000 населения, почти каждый четвертый из числа впервые выявленных больных признавался инвалидом, преимущественно II и I группы; полная реабилитация не превышала 5-10%. Большую опасность представляют больные, находящиеся в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость и смертность от туберкулеза значительно превышает средний уровень по России. Участились случаи заболевания туберкулезом среди медицинских работников.

Этиология и патогенез.
Основное значение в развитии туберкулеза у людей придается человеческому типу возбудителя, который выявляется у 90-95% больных.

Наиболее частый путь заражения туберкулезом — аэрогенный, но возможен алиментарный, контактный путь, а также внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери.

Клинико-морфологические проявления в результате первичного заражения микобактериями принято называть первичным туберкулезом, который развивается у 10-15% заразившихся. У остальных первичная инфекция манифестирует виражом туберкулезных реакций. В настоящее время первичный туберкулез проявляется не только первичным туберкулезным комплексом или туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, но может протекать по типу милиарного туберкулеза, первичной казеозной пневмонии с образованием в легком туберкулем. экссудативного плеврита и т.п. По мере нарастания иммунного ответа размножение МБТ замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция. Образование гранулемы следует рассматривать как иммунологическую реакцию организма на туберкулезную инфекцию.

Вторичный туберкулез, преимущественно органный, возникает в результате поступления МБТ из заживших послепервичных очагов (эндогенная реактивация) или повторного аэрогенного или алиментарного заражения (экзогенная суперинфекция). Для вторичного туберкулеза характерно наличие иммунитета, приобретенного при первичном инфицировании.

Факторы риска возникновения и прогресснровання заболевания туберкулезом. К медико-биологическим факторам риска следует отнести: хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенную болезнь, состояние после резекции желудка, психические заболевания, протекающие с депрессией, СПИД, наркоманию, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, несбалансированное питание, особенно при низком содержании в продуктах белков и витаминов.

К социальным факторам риска относятся: неудовлетворительные материально-бытовые условия, одиночество, неустроенность жизни, стрессы, низкий образовательный и культурный уровень, вредные привычки, неблагоприятные условия и виды труда.

Риск заболевания туберкулезом повышается у лиц с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Классификация туберкулеза органов дыхания , (фрагмент к приложению №2 Приказа Минздрава России от 21.03.03 №109)

А. Основные клинические формы
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Казеозная пневмония.
Туберкулема легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность по долям и сегментам.
Фаза:
1. Инфильтрация, распад, обсеменение.
2. Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
1. С выделением микобактерий туберкулеза (МВТ+).
2. Без выделения микобактерий туберкулеза ( МВТ-).
В. Осложнения
Кровохарканья и легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких, лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы и др.

В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в диагнозе указывается клиническая форма туберкулеза, локализация поражения по долям или сегментам, фаза процесса, наличие (МБТ+) или отсутствие (МВТ-) бактериовыделения, осложнения.

Пример формулировки диагноза.
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, Кровохарканье. Дыхательная недостаточность II ст.

С учетом Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра раздел туберкулеза органов дыхания выглядит следующим образом.

AI5-AI6 — Туберкулез органов дыхания
А15 — Туберкулез МБТ+
AI6 — Туберкулез МБТ-
В90.9 — Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания

Лечение и профилактика туберкулеза.
При наличии активного туберкулеза легких следует применять одновременно несколько (3-5) химиопрепаратов, оказывающих подавляющий эффект на жизнедеятельность микобактерий как с высокой скоростью размножения (изониазид, рифампинин, этамбутол, стрептомицин), так и более медленной скоростью размножения (рифампицин, пиразинамид). В настоящее время не существует химиопрепаратов, оказывающих разрушающее действие на персистирующие варианты МВТ,

В ряде случаев определяется так называемое «скрытое» бактериовыделение (выделение нежизнеспособных особей, L-форм, фильтрующихся. улырамелких), которое может способствовать прогрессированию туберкулезного процесса. Среди больных со «скрытым» бактериовыделением в течение первого года наблюдения обострение туберкулеза отмечается в 50% случаев, тогда как среди больных без «скрытого» бактериовыделения обострений и рецидивов не наблюдается. Наличие данного факта следует учитывать при оценке результатов химиотерапии, определении возможностей хирургического вмешательства. сроков пребывания больных в стационарных и санаторных условиях, а также при выборе оптимальных условий для возобновления трудовой деятельности.

Специфическая терапия проводится на фоне гигиенического и диетического режима с максимальным использованием патогенетических средств. При лечении деструктивных форм туберкулеза легких возможно применение хирургических методов (резекция, торакопластика, плеврэктомия, кавернотомия, искусственный пневмоторакс). Комплексная терапия обеспечивает излечение большинства впервые выявленных больных (70-85%).

Профилактика туберкулеза включает:
а) санитарно-профилактические меры, направленные на источник бактериовыделения, на условия, в которых возможно заражение, на здорового человека, который подвергается опасности заражения и заболевания;

б) специфические, состоящие из вакцинации, ревакцинации БЦЖ, химиопрофилактики.

Временная нетрудоспособность. Временная нетрудоспособность и ее продолжительность у больных туберкулезом органов дыхания зависит от особенностей течения специфического процесса, в частности характера. распространенности морфологических изменений в легких, степени тяжести клинического течения, наличия МВТ в мокроте, вида осложнений, таких как нарушения функции дыхания и кровообращения.

кровохарканье; спонтанный пневмоторакс, амилоидов внутренних органов, торакальные и бронхиальные свищи и др. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены у лиц старше 50 лет, при наличии у больных тяжелых, сопутствующих заболеваний. Существенное влияние на продолжительность временной нетрудоспособности оказывают методы и виды лечения. Адекватная терапия, преемственность в лечебной тактике может способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвращению больных к трудовой деятельности, сохранению их социального статуса. Эпидемиологические факторы, учитывающиеся при трудоустройстве больных, также могут повлиять на сроки временной нетрудоспособности.

Временную нетрудоспособность следует считать обоснованной как у больных с впервые выявленным специфическим процессом, так и с обострением хронических форм заболевания при наличии перспектив частичного или полного восстановления нарушенной болезнью трудоспособности после проведенного полноценного курса лечения.

Критерии эффективности лечения: клиническое излечение, т.е. ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе; восстановление трудоспособности и социальной функции больных.

Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности больным туберкулезом
Выдача листков нетрудоспособности больным туберкулезом осуществляется в соответствии с законодательными актами, обеспечивающими возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза.

При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клинико-рентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности.

ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения.

При наличии у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты в результате прогрессирования специфического процесса, несмотря на лечение, следует направлять больного в Бюро МСЭ до истечения предельного срока выдачи листка нетрудоспособности, установленного законодательными актами.

Порядок экспертизы временной нетрудоспособности у больных с хроническими формами туберкулеза, характеризующимися частыми обострениями, должен быть основан на общих принципах, предусмотренных «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан».

Больному туберкулезом может быть выдан ВК противотуберкулезных диспансеров листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» в случае временного перевода его на легкую работу в целях более быстрой адаптации к прежней трудовой деятельности.

Противопоказанные виды и условия труда. При определении трудовых рекомендаций больным туберкулезом легких ВК и Бюро МСЭ учитывают правовые основы их трудоустройства, представленные в законодательных актах.

Трудоустройством больных, не являющихся инвалидами, должны заниматься ВК противотуберкулезных диспансеров, а вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции Бюро МСЭ, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности разработать ИПР, включая конкретные рекомендации по его трудовому устройству.

К противопоказанным видам и условиям труда относятся:
1.Неблагоприятные метеорологические факторы, в частности низкая или высокая температура воздуха на рабочем месте, резкая смена температуры, сквозняки, повышенная влажность.
2.Загрязнение воздуха; наличие производственной пыли (металлической. минеральной, табачной, текстильной), паров кислот, щелочей, растворителей (хлор, фтор, сернистый газ, окислы азота и др.), токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.).
3.Тяжелая физическая нагрузка или значительное нервно-психическое напряжение.
4.Факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены), работы в неурочное время, длительные или частые командировки и др.

5.Биологические факгоры (ферментные препараты, белково-витаминные препараты, грибы, возбудители инфекционных заболеваний и др.).

6.Больные, страдающие активным туберкулезом любой локализации, не могут работать в учреждениях, где возможен контакт с туберкулезной инфекцией (Приказ №90 Минздравмедпрома, 14.03.96).

Существует ряд профессий, в которых больные туберкулезом в зависимости от формы, фазы процесса, бактериовыделения работать не могут, так как они представляют эпидемиологическую опасность (Инструкция № 1142-а-73 МЗ СССР). К ним относятся профессии, связанные с обслуживанием:
а)детского населения;
б)пищевых предприятий, фармацевтических учреждений, водозаборных установок и др.;
в)больших контингентов населения (работники коммунально-бытовых предприятий и др.).

Подробный перечень профессий указан в Инструкции, где сформулированы также условия, при которых фтизиатрами и эпидемиологами может быть решен вопрос о возвращении больных туберкулезом на ранее занимаемые должности.

Показания для направления в Бюро МСЭ:
1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятног о трудового прогноза.

2.Наличие нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности.

3.Прогрессирующее течение специфического процесса, несмотря на лечение, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем, у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях.

4.Наличие эпидемиологического фактора, препятствующего трудовому устройству больного без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности.

5.Очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др.

Необходимый минимум исследований при направлении в Бюро МСЭ:
а) исследование крови: клинический анализ; биохимические исследования — определение «острофазовых» белков, общею белка сыворотки крови и фракций, глюкозы, фибриногена, аланин- и аспартат-аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), билирубина, мочевины, креатинина;
б) исследование мокроты, бронхоальвеолярного содержимого или плевральной жидкости на наличие МВТ и патогенной флоры;
в) исследование мочи;
г) лучевые методы исследования органов грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, бронхография и др.);
д) эндоскопическое исследование (торакоскопия, бронхоскопия, фибробронхоскопия);
е) методы биопсии (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная игловая биопсия, пункционная биопсия плевры и др.);
ж) исследование функции органов дыхания;
з) исследование системы кровообращения;
и) иммунологическая диагностика.

Медико-социальная экспертиза больных различными формами туберкулеза органов дыхания
Критерии установления групп инвалидности из данного раздела уже устарели — наиболее свежие критерии приведены в комментарии к данной статье.
Первичный туберкулез у взрослых встречается относительно редко и развивается преимущественно в возрасте 18-24 лет. Осложненное течение первичного туберкулеза сопровождается поражением бронхов, развитием экссудативных или фибринозных плевритов, появлением лимфобронхогенной диссеминации; возможна обтурация бронха казеозными массами или разросшимися грануляциями с развитием сегментарного или долевого ателектаза, формированием стенозов бронхов.

Осложненный первичный туберкулез у взрослых протекает волнообразно, сопровождается длительной интоксикацией, наличием МВТ в мокроте, изменением показателей крови, толерантностью к проводимой терапии. В ряде случаев процесс заканчивается формированием пневмосклероза, бронхоэктазов, дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение в госпитальных и санаторных условиях с использованием химиопреиаратов продолжается не менее 8-12 месяцев. При отсутствии эффекта от химиотерапии лимфатические узлы с массивными казеозными изменениями подлежат оперативному

Временно нетрудоспособными больные признаются на период проведения комплексного лечения при положительной клинико-рентгенологической динамике заболевания. По окончании лечения с учетом профессиональных факторов рекомендуется работа в облегченных условиях по заключению противотуберкулезных диспансеров.

II группа инвалидности определяется больным с первичным туберкулезом при сохраняющейся активности заболевания, требующей проведения специфического лечения, наличии осложнений в виде туберкулеза бронхов или формирования в них рубцовых изменений, стойких выраженных нарушений дыхания, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени.

III группа инвалидности определяется больным, у которых первичный туберкулез протекает без выраженной активности процесса (или наступило клиническое излечение), сформировались умеренные нарушения функции дыхания, однако имеются противопоказания в трудовой деятельности или эпидемиологические противопоказания, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-1 степени.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием единичных или множественных очагов различной давности, не более I см в диаметре, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1-2 сегмента.

Среди взрослых, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, удельный вес больных очаговым туберкулезом составляет незначительный процент в связи с увеличением более тяжелых форм туберкулеза. Среди первично освидетельствованных и признанных в Бюро МСЭ инвалидами, больные очаговым туберкулезом легких составляют не более 3%; при повторных освидетельствованиях подавляющее большинство больных признается трудоспособными.

Наиболее актуальной проблемой является определение активности очаговых форм туберкулеза. Знание активности процесса необходимо для того, чтобы выработать рациональную терапевтическую тактику, правильно оценить степень ограничения жизнедеятельности,особенно в случаях, когда допуск к трудовой деятельности зависит, главным образом от эпидемиолог ического фактора. Об активности очаговых изменений в легких свидетельствуют: наличие симптомов интоксикации и влажных хрипов над областью поражения; общая и очаговая реакция на подкожное введение туберкулина, выявление МВТ в мокроте. При рентгенологическом обследовании в подобных случаях определяется малая интенсивность очагов, нечеткость их контуров, в процессе проведения химиотерапии наблюдается положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика.

Лечение осуществляется 3-4 противотуберкулезными препаратами в течение 4-6 месяцев с применением патогенетических средств. Клиническое излечение и восстановление трудоспособности отмечается у 90-95% больных.

Временно нетрудоспособными больные очаговым туберкулезом легких признаются для проведения курса лечения в стационарных и санаторных условиях. По окончании лечения, при клинико-рентгенологической стабилизации процесса и отсутствии выраженных нарушений функции дыхания больные возвращаются к непротивопоказанной трудовой деятельности. При необходимости больному может быть выдан «доплатной» листок нетрудоспособности с целью перевода на легкий труд, обеспечив тем самым закрепление результатов специфического лечения.

Инвалидами IIIгруппы признаются:

а) больные очаговым туберкулезом после законченного эффективного лечения, работающие в противопоказанных видах и условиях труда (в том числе эпидемиологического характера) при отсутствии возможности рационального трудоустройства по рекомендации ВК;

б) больные с умеренными нарушениями функции дыхания (как правило, при фиброзно-очаговых формах), приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, самообслуживанию и передвижению 0-1 степени. Лицам молодого возраста определяется III группа инвалидности на период обучения и приобретения доступной профессии

Инфильтративнмй туберкулез легких. К инфильтративным формам туберкулеза относятся инфильтративно-пневмотические процессы, возникающие преимущественно на фоне фиброзных и очаговых изменений, характеризующиеся в большинстве случаев острым течением и быстрым прогрессированием.

Больные инфильтративным туберкулезом, находящиеся на диспансерном учете, составляют 30-40%; среди вновь выявленных — 50-60%, а в практике МСЭ — 40-50%.

Различают несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза.

1. Лобулярный: негомогенная тень, представляющая собой слившиеся крупные и мелкие очаги в один или несколько конгломератов, в центре которых часто определяется распад.

2. Облаковидный: нежная, слабоинтенсивная гомогенная тень с нечеткими,, размытыми контурами. Нередко отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны.

3. Лобит: обширный инфильтративный процесс, занимающий целую долю легкого, с наличием одиночных или множественных полостей распада, иногда гигантских размеров. При прогрессировании лобита отмечается уменьшение доли в результате формирования фиброза.

4. Перисциссурит: обширная инфильтративная тень с наличием с одной стороны четкого края, с другой — размытого. Характер тени определяется поражением 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели, нередко отмечается распад и поражение междолевой плевры. Перисциссурит также может завершиться формированием выражен нот фиброза.

5. Казеозная пневмония. Этот вид инфильтративного туберкулеза участился за последние годы, в связи с чем в классификации выделен в самостоятельную клиническую форму туберкулеза. Для казеозной пневмонии характерны выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, обильное бактериовыделение, резкие изменения показателей крови, снижение иммунитета. Лучевые методы диагностики фиксируют обширные участки крупных, хлопьевидного типа сливных очагов с нечеткими контурами и множественными полостями распада. При прогрессировании процесса может наблюдаться формирование гигантских полостей, а также новых сливных очагов в различных участках легких. Обширная по протяженности казеозная пневмония даже при успешном лечении переходит в фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез легких, формируются стойкие выраженные нарушения функции дыхания и кровообращения, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности больных.

Для МСЭ важен анализ течения заболевания. Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза.

1. Прогрессирующее течение, которое характеризуется быстрым формированием деструкции, длительным сохранением «грудных» симптомов, интоксикацией, бактериовыделением.

2. Инволютное течение, как правило, наблюдается при адекватном лечении и характеризуется постепенным исчезновением клинических проявлений заболевания, прекращением выделения МВТ в первые 3—4 месяца, рассасыванием воспалительных изменений в легких и рубцеванием участков деструкции.

Лечение должно быть комплексным и длительным, включающим специфические лекарственные средства и патогенетические препараты, в том числе кортикостероидные гормоны; пневмоперитонеум, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, в необходимых случаях хирургическое вмешательство (резекцию пораженной части легкого).

При решении вопросов МСЭ больных инфильтративным туберкулезом следует учитывать клинико-рентгенологическую характеристику заболевания, эффективность лечения, виды и тяжесть осложнений, профессиональные и социальные факторы.

Временно нетрудоспособными признаются:

1.Больные с небольшими инфильтратами, без распада, у которых на фоне лечения отмечается инволютивное течение заболевания; срок временной нетрудоспособности составляет 6-8 месяцев;

2.Больные с небольшими инфильтратами, с распадом и замедленным обратным развитием заболевания на фоне лечения; срок временной нетрудоспособности продолжается 8-10месяцев;

3.Больные с инфильтратами большой протяженности, имеющие перспективы излечения, без формирования выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения; срок временной нетрудоспособности может достигать 10 месяцев и более.

Критерии установления групп инвалидности из данного раздела уже устарели — наиболее свежие критерии приведены в комментарии к данной статье.
Инвалидами III группы признаются больные после излечения инфильтративного туберкулеза при отсутствии тяжелых осложнений, нуждающиеся в рациональном трудоустройстве или профессиональном обучении, если возвращение к труду невозможно без снижения квалификации, уменьшения объема трудовой деятельности по прежней профессии или по эпидемиологическим причинам, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-I степени.

Инвалидами II группы признаются больные с обширными инфильтратами, отличаючщмися тенденцией к прогрессирующему течению, несмотря на лечение, при возникновении выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, препятствующих выполнению профессионального труда, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-IIстепени.

При казеозной пневмонии больные временно нетрудоспособны на протяжении 5-6 месяцев, в дальнейшем при тяжелом клиническом течении, наличии выраженных нарушений функций дыхания и кровообращения они признаются инвалидами II группы или I группы, в связи с неспособностью к самообслуживанию и полной зависимостью от других лиц.

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием казеозно-некротического инкапсулированного образования в легком, диаметром более I см, с хроническим торпидным течением.

Частота туберкулем среди прочих форм туберкулезного поражения легких, по данным различных авторов, колеблется в пределах — 0,6-8%. В практике МСЭ туберкулема составляет не более 3%.

Клинико-анатомическая классификация, предложенная М. М. Авербахом (1962), определяет следующие типы туберкулем:
1.Инфильтративно-пневмоническая.
2.Казеома (гомогенная солитарная или конгломератная; слоистая солитарная или конгломератная).
3.Заполненная каверна.

Каждому типу туберкулемы присущи определенные особенности клинического течения.

По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные; прогрессирующие; регрессирующие.

Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулемой в большинстве случаев благоприятный. Следует обратить внимание на наличие распада, в том числе в мелких туберкулемах. Распад является признаком прогрессирования туберкулемы, определяющим неблагоприятный клинический и реабилитационный прогноз.

Лечение. На начальном этапе заболевания применяются химиопрепараты на фоне гигиенического и диетического режима и патогенетической терапии. При прогрессирующих или крупных туберкулемах ведущее место принадлежит хирургическим методам лечения.

Для оценки степени ограничения жизнедеятельности больных с туберкулемами необходим анализ патогенеза, морфологических изменений, особенностей клинического течения, эффективности лечения, состояния макроорганизма, а также условий, характера труда и быта больного.

Временно нетрудоспособными признаются:
а) больные, у которых выявляются туберкулемы со стационарным клиническим течением и признаками активности, для проведения курса химиотерапии (4-6 месяцев);
б) больные с туберкулемой регрессирующего течения на весь длительный период лечения (6-10 месяцев);
в) больные с прогрессирующими или крупными туберкулемами для комплексного лечения, включая хирургические методы (8-12 месяцев).

Критерии установления групп инвалидности из данного раздела уже устарели — наиболее свежие критерии приведены в комментарии к данной статье.
Инвалидами III группы признаются больные, у которых, несмотря на длительное лечение туберкулем химиопрепаратами, сохраняются симптомы интоксикации, а оперативное вмешательство по тем или иным причинам не проводится, при наличии неблагоприятных факторов в профессиональной деятельности, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени. Рекомендуется рациональное трудоустройство или профессиональное обучение.

Инвалидами II группы признаются больные с неблагоприятным течением послеоперационнного периода, нуждающиеся в длительном лечении с целью ликвидации активности специфического процесса или тяжелых послеоперационных осложнений, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II—III степени, передвижению и самообслуживанию I-IIстепени.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием множественных туберкулезных очаюв в результате распространения МБТ в легких гематогенным, лимфогенным, бронхогенным путем. Диссеминированный туберкулез диагностируется в 15-20% случаев среди клинических форм туберкулеза легких, выявленных впервые. На диспансерном учете больные диссеминированным туберкулезом составляют не менее 15%, в практике МСЭ — около 20%.

Сложностью патогенеза объясняется многообразие клинических форм, которые могут быть по характеру специфических изменений — милиарными или крупноочаговыми, по протяженности — ограниченными или распространенными, по клиническому течению — острыми, подострыми, хроническими. Милиарный туберкулез легких, как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза, выделен в классификации в самостоятельную клиническую форму заболевания.

В практике МСЭ наиболее часто встречаются больные с хронической формой диссеминированного туберкулеза. Клиническая картина определяется наличием общих симптомов, обусловленных функциональным расстройством различных систем организма, в сочетании с местными симптомами, связанными с поражением легочной ткани;фазой и степенью компенсации процесса. При пpoгрессировании процесса в легких наблюдаются полости распада, возникает бронхогенное обсеменение, нарастают неспецифические изменения в легочной ткани: фиброз, эмфизема, сопровождающиеся формированием хронического легочного сердца, прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточностью.

Осложнения определяют тяжесть состояния больного, клинический и реабилитационный прогноз. У больных диссеминированным туберкулезом легких, чаще при гематогенном генезе, возникают внелегочные поражения — туберкулез гортани, глаз, костей и суставов, мочеполовых органов, что может оказать существенное влияние на трудоспособность.

Лечение больных диссеминированным туберкулезом на начальных этапах заболевания должно быть длительным, комплексным в стационарных, санаторных, амбулаторных условиях. При этом важно добиваться рассасывания очагов, рубцевания деструктивных изменений в легких и заживления тех очагов, которые обусловили появление бактериемии. После ликвидации источника распространения туберкулезной инфекции наступает излечение больного в 60—80% случаев. Клинический прогноз в значительной степени определяется формой диссеминированного туберкулеза. При милиарном туберкулезе нередко наступает не только излечение, но и полное восстановление трудоспособности. Однако при частичном рассасывании очаговых изменений течение процесса принимает хронический характер. Результаты лечения подострой формы, как правило, благоприятны. В зависимости от степени инволютивных изменений подострая форма переходит в очаговую или хроническую форму диссеминированного туберкулеза легких. Клинический и реабилитационный прогноз при хроническом диссеминированном туберкулезе легких зависит от фазы, распространенности процесса, длительности и частоты обострений, характера осложнений. При развитии массивных фиброзных изменений в легких, приводящих к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения, реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Временная нетрудоспособность устанавливается:

а) больным с острым (милиарным) и подострым диссеминированным туберкулезом легких для лечения в стационарных и санаторных условиях при положительной клинико-рентгенологической динамике процесса; срок временной нетрудоспособности 10—12 месяцев (свыше 12 месяцев — на основании соответствующего решения Бюро МСЭ);
б) больным с хроническим диссеминированным туберкулезом легких в период обострения процесса для лечения, в случае положительной клинико-рентгенологической динамики и отсутствии выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения; срок временной нетрудоспособности 4-12 месяцев.

Критерии установления групп инвалидности из данного раздела уже устарели — наиболее свежие критерии приведены в комментарии к данной статье.
III группа инвалидности устанавливается больным диссеминированным туберкулезом легких по окончании специфического лечения в стационарных, санаторных условиях, при благоприятном клиническом исходе, с формированием умеренных нарушений функции дыхания или других осложнений, препятствующих выполнению в полном объеме профессионального труда, а также при наличии эпидемиологических противопоказаний, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-I степени.

II группа инвалидности устанавливается больным: а) при остром (милиарном), подостром диссеминированном туберкулезе легких в случае замедленной положительной клинико-рентгенологической динамики процесса на фоне лечения что требует длительной адекватной терапии и приводит к ограничению способности к трудовой деятельности III степени, самообслуживанию, передвижению I-II степени;

б) при хроническом диссеминированном туберкулезе легких с частыми или длительными обострениями, тяжелыми осложнениями (выраженная дыхательная недостаточность, хроническое декомпенсированное легочное сердце, кровохарканья, кровотечения и др.), что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению, самообслуживанию I—II степени. При относительной стабилизации специфического процесса с выраженными нарушениями функции дыхания возможно трудоустройство больных в специально созданных условиях (в спеццехе или на дому).

I группа инвалидности устанавливается больным с прогрессированием хронического диссеминированного туберкулеза, несмотря на лечение, возникновением тяжелых легочных и внелегочных осложнений (дыхательная недостаточность III степени, амилоидоз внутренних органов и др.), что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени. Больные в подобных случаях нуждаются в постоянном уходе и посторонней помощи.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — завершающий этап прогрессирующего течения деструктивного туберкулезного процесса, характеризуется фиброзной каверной в легком, выраженным фиброзом в легочной ткани, очагами бронхогенной диссеминации и другими проявлениями, характерными для хроническою легочного процесса.

Среди вновь выявленных больных легочным туберкулезом фиброзно-кавернозный туберкулез наблюдается у 1-3%, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — у 10-15%, а во фтизиатрических Бюро МСЭ больные фиброзно-кавернозным туберкулезом занимают нередко первое место.

Клинические проявления и разнообразие симптомов зависят от распространенности процесса, частоты обострений, локализации каверны, осложнений, сопутствующих заболеваний. Частыми симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются кровохарканья и легочные кровотечения. В мокроте больных обнаруживаются в большом количестве микобактерии туберкулеза, которые оказываются нередко устойчивыми к специфическим препаратам. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно при его прогрессировании, характерно выраженное ухудшение показателей функции дыхания и кровообращения. Могут изменяться показатели функции печени, почек, желудка, кишечника, эндокринных желез, в связи с продолжительным существованием деструкции легочной ткани, постоянным всасыванием продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов; применением большого количества антибактериальных препаратов. Развивающиеся осложнения могут быть причиной не только резкого ограничении жизнедеятельности, но и причиной смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Лечение больных должно включать несколько химиопрепаратов. Если через 6-8 месяцев каверна не зарубцевалась, применяют хирургические методы (резекция, торакопластика, кавернотомия). При наличии противопоказаний к операции проводят длительную химиотерапию.

Временная нетрудоспособность устанавливается больным:
а) при впервые выявленном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для лечения в стационарных условиях, с положительной клинико-рентгенологической динамикой процесса и благоприятным клиническим прогнозом; срок временной нетрудоспособности 10-12 месяцев.
б) при фиброзно-кавернозном туберкулезе с относительно доброкачественным клиническим течением процесса без выраженных осложнений — на период купирования обострения заболевания; срок временной нетрудоспособности 4-10 месяцев.

Критерии установления групп инвалидности из данного раздела уже устарели — наиболее свежие критерии приведены в комментарии к данной статье.
III группа инвалидности устанавливается больным с доброкачественным течением процесса, умеренными нарушениями функции дыхания и кровообращения, при наличии неблагоприятных условий профессиональной деятельности или эпидемиологических противопоказаний, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени. В этот период осуществляется рациональное трудоустройство или профессиональное обучение.

II группа инвалидности устанавливается больным при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, с частыми и длительными обострениями, продолжительными нарушениями компенсации процесса, выраженными расстройствами функции дыхания и кровообращения, несмотря на проводимую комплексную терапию, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени. В отдельных случаях возможно трудоустройство больных в специально созданных условиях (в спеццехе, на дому).

I группа инвалидности устанавливается больным с прогрессирующим течением фиброзно-кавернозного туберкулеза, обширными анатомическими изменениями в легких, внелегочной локализацией туберкулеза, амилоидозом внутренних органов, значительно выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени. Клинический прогноз у этой группы больных крайне неблагоприятен, они нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным разрастанием соединительной ткани в легком и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, диссеминированного, реже распространенного инфильтративного туберкулеза и поражения плевры.

Среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больные цирротическим туберкулезом составляют 1-3%, а среди инвалидов вследствие туберкулеза легких — 3-5%.

Диагноз цирротического туберкулеза ставится на основании указаний на продолжительное заболевание туберкулезом, обнаружение туберкулезных изменений в легких в виде активных или неактивных очагов, санированных туберкулезных полостей, скудного и непостоянного бактериовыделения. Цирротические изменения легочной паренхимы приводят к нарушению функции дыхания и кровообращения, развитию хронического легочного сердца. Поэтому клинические проявления обусловлены, главным образом, дыхательной недостаточностью. хроническим неспецифическим воспалением, и значительно реже — активностью специфического процесса.

Временная нетрудоспособность устанавливается при возникновении признаков активности специфическою или хронического неспецифического воспалительного процесса у больных с ограниченным цирротическим туберкулезом, без кровохаркания и выраженных признаков туберкулезной интоксикации, при умеренной легочно-сердечной недостаточности. Срок временной нетрудоспособности составляет 2 месяца.

III группа инвалидности может быть определена больным по окончании срока временной нетрудоспособности, нуждающимся в рациональном трудоустройстве, профессиональном обучении в связи с ограничением способности к трудовой деятельности I степени, передвижению и самообслуживанию 0-I степени.

II группа инвалидности устанавливается при распространенных морфологических изменениях в легких, длительно сохраняющихся симптомах интоксикации за счет специфического и неспецифического воспаления несмотря на лечение, выраженных нарушениях функции дыхания и кровообращения, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, передвижению и самообслуживанию I-II степени.

I группа инвалидности устанавливается больным при обширных цирротических процессах, сопровождающихся симптомами интоксикации и длительной декомпенсацией, при значительно выраженных нарушениях функции дыхания, наличии хронического легочного сердца и недостаточности кровообращения, развитии амилоидоза и других тяжелых осложнений, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени, нуждаемости в постоянном уходе и посторонней помощи.

Экссудативный плеврит и эмпиема плевры туберкулезной этиологии

Туберкулезный плеврит характеризуется воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.

Для туберкулезного плеврита характерно бессимптомное и постепенное начало, умеренная лихорадка, повышенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови, большой объем экссудата и его лимфоцитарный характер, наличие МБТ в экссудате и бронхиальном содержимом, специфические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах. У больных нередко отмечается нарушение функции внешнего дыхания.

Лечение больных направлено на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулеза легких и фиброторакса. Клинический и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно проведенном лечении, как правило, благоприятный.

Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и санаторных условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса интенсивной терапии вопросы трудоустройства больных, перенесших экссудативный плеврит, как правило, решаются ВК противотуберкулезных диспансеров.

Эмпиема плевры — тяжелое гнойное заболевание, протекающее с осложнениями, требующее длительного, часто хирургического лечения.

Клиническая картина при эмпиеме плевры может быть различной. Особенно тяжело протекает эмпиема, развивающаяся в результате прорыва каверны. Длительное наличие гноя в плевральной полости нередко приводит к амилоидозу внутренних органов, при оценке жизнедеятельности больных эмпиемой плевры следует учитывать функциональное состояние почек, печени, кишечника и других органов.

Для лечения эмпиемы применяются два метода: консервативный, когда проводятся аспирации в сочетании с химиотерапией, общеукрепляющими средствами; оперативный — наиболее радикальным из которых является плеврэктомия, обеспечивающая клиническое излечение в 80-90% случаев.

При эмпиеме плевры экспертные решения должны выноситься с учетом результатов длительного, адекватного лечения. При хроническом течении эмпиемы плевры больные, признанные инвалидами II группы, нередко могут работать в специально созданных условиях или на дому, а в некоторых случаях они признаются инвалидами I группы, так как крайне тяжелое клиническое течение заболевания с резко выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения приводит к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени.

Кавернозный туберкулез, туберкулез бронхов, верхних дыхательных путей, в практике МСЭ как самостоятельные клинические формы встречаются крайне редко. Кавернозный туберкулез легких является, по существу, промежуточным этапом между фазой распада той или иной клинической формы туберкулеза легких и фиброзно-кавернозным.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, туберкулез бронхов. в большинстве случаев рассматриваются как осложнение других форм туберкулеза легких. Вопросы МСЭ в подобных случаях решаются с учетом особенностей течения основных клинических форм туберкулеза.
Источник

—>Категория : Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | —>Добавил : astra71 (05.01.2012) —>Просмотров : 84648 | —>Комментарии : 1 | —>Рейтинг : 3.7 / 9