Если диагностировали туберкулез у ребенка

Самое распространенное инфекционное заболевание в мире – туберкулез. Коварство его заключается в продолжительном инкубационном периоде, за время которого во внутренних органах человека появляются очаги воспаления – гранулемы. Сложнее всего диагностировать заболевание у новорожденных и детей младшего дошкольного возраста, поскольку на первых стадиях симптомы похожи на простуду.

В медицине болезнь классифицирована как социально опасная, из-за ежегодного роста количества пациентов. Единственный метод, который позволяет поставить своевременный и точный диагноз – это ПЦР исследование, а выполнять его рекомендуется после трехкратного посева мокроты.

В детском и подростковом возрасте чаще встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, относящийся к первичной форме (поражение организма палочкой Коха произошло впервые). Характеризуется продолжительным течением.

Если у малыша обнаружили первые признаки и начали правильное лечение, то выздоровление наступает через 2–3 месяца. При отсутствии медикаментозной терапии патогенный процесс может длиться до нескольких лет, сменяя стадии обострения на периоды ремиссии.

Пути передачи:

• Воздушно-капельный – распространенный путь заражения организма палочкой Коха. Подобным образом инфицируются 80% детей и взрослых. Бактерия попадает в здоровый организм при общении с больным человеком. Это может произойти в общественном транспорте, магазине, детском саду. Везде, где зараженный человек в процессе разговора, кашля или чихания высвобождает патогенные бактерии.
• Воздушно-пылевой – инфицирование подобным путем происходит реже. Чтобы микроорганизм попал в легкие здорового человека нужно вдохнуть пыль, на которую прилипла палочка Коха.
• Алиментарный – заражение происходит при употреблении мясных и молочных продуктов инфицированных животных. Относительно редкий путь инфицирования, но если в детском саду или школе не проверяют поставляемые продукты или же не делают термическую обработку, то шансы на заболевание увеличиваются. То же касается и мест общественного питания. Алиментарный путь – это распространенный метод заражения детей, потому как инфицирование происходит через немытые руки: играя в песочнице или после поездки в транспорте, если ребенок тянет грязные пальцы в рот, а на них уже прилипла палочка Коха. В последующем может развиться туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
• Трансплацентарный – инфицирование детей происходит, если на момент родов у матери было поражение половых путей туберкулезом. В таком случае младенец инфицирован, а заболевание классифицируют как врожденное.
• Смешанный – инфицирование чаще происходит в месте концентрации больных, выделяющих палочку Коха.

Практически в каждом клиническом случае симптомы туберкулеза у детей на ранней стадии расцениваются родителями, как обычная простуда. В зависимости от степени тяжести их проявление может быть четким или смазанным.

Первые из них: снижение активности, апатичное состояние, кашель и незначительное повышение температуры тела. Если спустя 21 день симптомы не уходят, то это может свидетельствовать об инфицировании палочкой Коха, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика, включающая ПЦР анализ.

К общим симптомам начальной стадии относятся следующие признаки:

• малыш быстро устает;
• двигательная активность снизилась, появилась вялость;
• аппетит отсутствует;
• увеличение массы тела не происходит, наблюдается потеря веса;
• кожные покровы приобрели нездоровый бледный цвет;
• состояние больного тревожное и раздражительное, сон нарушен;
• лимфатические узлы незначительно увеличены в размерах.

При завершении начальной стадии к вышеперечисленным симптомам добавляются:

• ночное повышение температуры тела с повышением потоотделением и лихорадкой;
• постоянный сухой кашель стал мокрым и не проходит более 3 недель;
• при длительном кашле наблюдается отхождение мокроты, иногда с примесями крови (в этом случае родители должны безотлагательно вызвать неотложную помощь).

Часто у детей младшего школьного возраста через полгода или год после смены отрицательной реакции Манту на положительный показатель, может произойти интоксикация. Состояние, при котором в организме развивается инфекция, но установить точное место ее локализации не удается.

Симптомы интоксикации:

• торможение физического развития;
• снижение массы тела;
• повышенное отделение пота;
• температура держится в пределах субфебрильной долгое время;
• общая слабость;
• кожные покровы бледные, а щеки ярко-розовые;
• глаза блестят;
• печень увеличена.

Однако присутствие всех или нескольких симптомов не позволяет установить окончательный диагноз. Для его постановки необходима консультация фтизиатра, который назначит обследование. Чаще всего это рентгенография легких и анализ крови, также может быть включена ПЦР-диагностика. Этого комплекса зачастую достаточно для определения наличия инфекции.

Заболевание характеризуется развитием патогенной инфекции, но при этом не происходит видимых изменений в каком-либо внутреннем органе. Чаще всего диагностируется в младшем детском возрасте, когда малыш посещает сад или начальные классы, и в подростковом периоде (до 14 лет). Это обусловлено неустойчивостью растущего организма к патогенным микроорганизмам.

Особенность формы в том, что хоть она встречается часто, на ранних стадиях диагностируют ее редко. Из-за отсутствия внешних изменений в поведении дитя, родители просто не замечают появления болезни, которая с течением времени переходит в хроническую форму, диагностируемую по анализу крови и путем ПЦР.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – классифицируют как распространенную форму первичного поражения. Встречается у детей грудного возраста. Характеризуется поражением внутригрудных лимфоузлов (одностороннее или двустороннее).

Лимфатические узлы чрезмерно увеличиваются в размерах и оказывают сильное давление на бронхи детей, в связи с этим заболевание в тяжелой форме протекает у грудничков. Диагностируется путем сбора анамнеза, в котором выясняется вероятность контакта с больным человеком, а также по результатам рентгенографии и анализа крови.

Первичный туберкулезный комплекс – еще одна форма первичного туберкулеза, часто диагностируется у детей, которые не посещают дошкольные и школьные учреждения. Первые признаки комплекса – интоксикация, может осложняться нарушением проходимости бронхов.

Характерной особенностью комплекса является единичное или множественное поражение внутригрудных лимфатических узлов, сосудов и участков легких. В некоторых случаях поражение комплексное. Эту форму необходимо дифференцировать от специфических и неспецифических воспалительных процессов, протекающих в легких. Для этого больному назначают анализ крови и мокроты, рентгенографию.

Очаговое поражение легких туберкулезом – может быть первичным или вторичным. Чаще всего встречается у детей от 10 до 14 лет. Патогенные бактерии поражают левое или правое легкое, при этом очаг воспаления локализуется в пределах двух сегментов органа, размером не больше 10 миллиметров, чаще на верхушке легкого. Выявить можно на рентгенограмме, дополнительно назначается анализ крови и посев мокроты.

Инфильтративная форма – вторичное заражение, редко встречается у детей, который посещают детский сад. Чаще заболевание проявляется в раннем школьном периоде. На рентгенограмме виден очаг поражения – легкое заполнено жидкостью, есть омертвевшие участки. Диагностируется в основном при профилактическом осмотре (флюорография) также назначается анализ крови и посев мокроты.

Диссеминированный туберкулез легких – встречается в любом возрасте у детей и взрослых. Протекает в тяжелой форме, может быть первичным или вторичным. В связи с тем, что поражается более двух сегментов легкого, на рентгенограмме видны распространенные очаги поражения, иногда имеются полости, образованные путем омертвения тканей, это приводит к истончению стенок легкого. Для диагностики назначают клинический анализ крови, посев мокроты и рентгенографию, в некоторых случаях назначается ПЦР-диагностика.

Туберкулезный плеврит – поражение инфекцией серозной оболочки легких, чаще бывает одностороннее. Заболеванием может выступать в качестве осложнения любой формы или являться самостоятельным. При диагностировании в детском возрасте в основном имеет первичный характер. Более подвержены плевриту подростки.

Туберкулома легких – в крайне редких случаях бывает у маленьких детей в возрасте до 6 лет, но если в период посещения детского сада или школы начала развиваться туберкулома, то со временем она перейдет в активную стадию, для которой характерно поражение участка легкого не более 10 миллиметров. Очаг поражения покрыт фиброзной тканью с вкраплениями кальциями. Диагностика включает анализ крови и рентгенографию. Лечение чаще всего предполагает оперативное вмешательство.

Туберкулез бронхов – сложно диагностируемая форма у пациентов младшего детского возраста из-за необходимости выполнения не только анализа крови, но и бронхоскопии. Инфекция поражает бронхи и часто встречается при других формах.

Казеозная пневмония – наиболее тяжелая форма поражения легких; у детей, младшего дошкольного и школьного возраста практически не встречается. Характерным симптомом является распространенное омертвение тканей легкого.

Часто встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Инфицирование происходит примерно в 30% и представляет собой вторичную форму. Особенность — сложная диагностика, что обусловлено неспецифическими симптомами начальной стадии.

Инфекция может прогрессировать в любом внутреннем органе, поэтому окончательный диагноз выставляется после гистологического исследования и клинических анализов мочи и крови.

Очень тяжелая и распространенная форма, при которой происходит поражение кровеносных сосудов и капилляров, где в последующем образовываются бугорки туберкулеза, с активным выделением палочки Коха в мокроту. При контакте здорового человека и больного милиарным туберкулезом происходит 100% заражение.

Многих родителей волнует вопрос относительно посещения детского сада и школы детьми, у которых диагностировали туберкулез. Важно понимать разницу между инфицированным человеком и больным.

Врачи уверяют, что инфицированный туберкулезом может посещать дошкольное и школьное учреждение. Такие дети имеют положительную реакцию Манту, но ни в коем случае не являются заразными и не представляют опасности сверстникам в саду и школе.

Тубинфицированный ребенок находится в группе риска. Под влиянием патогенных факторов, например, при снижении иммунитета, организм перестанет бороться с инфекцией, что приведет к болезни. И уже тогда, больной ребенок не может посещать сад и школу, потому как является заразным и должен пройти диспансерное лечение.

Если при медицинском осмотре перед поступлением в сад или школу имеется подозрение на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или другую форму, педиатр направляет пациента к фтизиатру.

Самый практикуемый способ определения инфекции – проба Манту. Если позволяет возраст подростка (15–17 лет), то назначают флюорографию.

Лабораторные исследования предполагают изучение биологических материалов (кровь, моча, мокрота, мазок зева и прочее) на предмет выделения палочки Коха. Также для уточнения могут назначать ИФА и ПЦР-диагностику.

Инъекционный метод диагностики пациентов детского возраста, позволяющий установить наличие инфекции в организме. Результат может быть следующим:

Иммуноферментный анализ показывает наличие в крови пациента антител к палочке Коха. Эффективность исследования низкая, а результаты можно получить на следующий день.

Общий анализ крови делается в комплексе дифференциальной диагностики, что позволяет установить наличие воспалительных процессов. Об инфицировании свидетельствует увеличение числа лейкоцитов и палочко-ядерных нейтрофилов.

Современный метод уточнения диагноза и определения наличия патогенных микроорганизмов. ПЦР (полимеразная цепная реакция) дает практически 100% точность. При помощи ПЦР исследования можно выявить не только туберкулез, но и многие вирусные, хламидийные и бактериальные реакции.

Для проведения ПЦР необходим трехкратный посев содержимого желудка на туберкулез. Диагностика выполняется в условиях стационара.

Если имеются данные об инфицировании палочкой Коха пациентов младшего детского возраста, то их наблюдает педиатр-фтизиатр. По достижении 3 лет пациенты переходят под наблюдение фтизиатра в диспансере.

Во избежание заболевания инфицированного, выполняется химиопрофилактика (прием противотуберкулезных медикаментов в течение 3 месяцев). Во время лечения 1 раз в 10 дней малыша нужно показывать врачу, а по завершении курса 1 раз в полгода.

Лечение туберкулеза у детей всегда комплексное и проходит в несколько этапов:

1. Стационарное наблюдение.
2. Санаторное лечение.
3. Диспансеризация.

Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести болезни. В среднем необходимо около двух лет. Во многом скорость выздоровления пациентов младшего детского возраста зависит от того, как родители организовали режим питания — необходимо включить ежедневное употребление высококалорийной пищи. Также ребенку нужно много времени находиться на свежем воздухе, лучше, если это будет лесистый или морской регион.

Если у ребенка вираж туберкулезной реакции, необходимость помещения в стационар отсутствует. Врач назначает монотерапию в амбулаторных условиях. Период лечения составляет около 3 месяцев, чаще всего назначается тубазид или фтивазид.

Дети с виражом туберкулезной реакции находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года. По истечении этого времени необходимо пройти медицинское обследование, сдать анализ крови и ПЦР. При отрицательных показателях ребенок снимается с учета.

В случае положительных результатов обследования назначается комплексная терапия, включающая от двух до четырех препаратов. Лечение поэтапное: сначала выполняется интенсивная терапия, а на завершающем этапе – поддерживающая.

Если через 6–8 месяцев интенсивного лечения у ребенка сохраняются явные остаточные симптомы, то, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.

Если у ребенка диагностировали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или другую форму первичного заболевания, очень важно в процессе лечения соблюдать правильный распорядок дня и пересмотреть рацион питания больного.

Первым делом стоит позаботиться об исключении таких негативных факторов:

• переутомляемость — если малыш в состоянии выполнять какой-либо труд или играть, нужно чтобы эти занятия были малоподвижными и не отнимали у него силы, необходимые на восстановление организма;
• стресс — жизнь ребенка с таким тяжелым заболеванием должна быть наполнена радостными моментами, любая стрессовая ситуация пагубно влияет на процесс выздоровления;
• голодание — даже при отсутствии аппетита нужно объяснить больному, насколько важно правильно и полноценно питаться;
• переохлаждение —в том числе и закаливание организма на период лечения нужно полностью исключить;
• нахождение на солнце — при длительном воздействие солнечных лучей и ультрафиолета в процессе болезни происходит разрушение тканей легких;
• места скопления людей — кроме того что больной может кого-то инфицировать, он сам может подхватить дополнительную болезнь, это обусловлено низкой защитной способностью организма;
• вакцинация — в том числе плановая, необходимая по возрасту, если ребенок ходит в сад или школу, то прививку можно сделать после выздоровления;
• выполнение оперативных вмешательств — если они были назначены до заболевания, то, вероятнее всего, хирург предложит перенести операцию;
• лечение народной медициной.

Питание должно быть сбалансированным и диетическим – стол №11:

• суточная норма калорий не менее 3000–4000;
• большое количество белковой пищи — мясо, бобы;
• кальций — творог, молочные продукты;
• витамины — фрукты и овощи.

При соблюдении правил питания диетического стола №11 больной получает полноценный комплекс необходимых витаминов, микро- и макроэлементов. Но при этом создаются благоприятные условия для восстановления поврежденных легких и других органов. Деятельность иммунной системы улучшается.

Нужно отказаться от употребления острой и жареной пищи, а также блюд с большим количеством специй. Необходимо уменьшить потребление сладостей, потому что палочка Коха активно растет в среде с высоким уровнем глюкозы.

В течение реабилитационного периода после выздоровления родители должны побеспокоиться о том, чтобы ребенок ежедневно спал днем не меньше 3 часов. Если ранее в саду или школе он посещал спортивные секции, то рекомендуется временно приостановить занятия.

Категорически запрещается долго находиться на солнце, а вот процедуру закаливания можно возобновить. Очень хорошо, если на протяжении реабилитационного периода родители побеспокоятся о приобретении путевки в оздоровительный санаторий, специализирующийся на восстановлении больных после перенесенного туберкулеза.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается еще с момента рождения, когда ставится первая вакцина БЦЖ, затем прививки повторяют в детском и подростковом возрасте. О конкретных датах проведения вакцинации сообщает медицинская сестра в школе или детском саду. В подростковом возрасте следует регулярно проходить профосмотры, включающие флюорографию.

источник

Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.

Туберкулез у детей – инфекционное заболевание, протекающее с образованием специфических воспалительных очагов (туберкулезных гранулем) в различных органах. Туберкулез относится к группе социально опасных заболеваний, поскольку в последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости не только среди взрослых, но также среди детей и подростков. Заболеваемость детей туберкулезом в целом по России в последние годы составила 16-19 случаев на 100 тыс. человек, а инфицированность детей в возрасте до 14 лет микобактериями туберкулеза – от 15 до 60%, что отражает общую неблагоприятную эпидемическую ситуацию и наличие большого «резервуара» тубинфекции. Первостепенную задачу педиатрии и фтизиатрии на настоящем этапе представляют профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей.

Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод. Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).

К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети, не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости; ВИЧ-инфицированные; длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками; проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях; часто болеющие дети; страдающие сахарным диабетом и др. В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах.

Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.

Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:

I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.

II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:

III.Туберкулез других локализаций у детей:

• туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит, миелит, лептоменингит, менингоэнцефалит)
• костно-суставной туберкулез
• туберкулез органов мочеполовой системы
• туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов
• туберкулез периферических лимфоузлов
• туберкулез глаз (кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит, хориоретинит, иридоциклит)

По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).

В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.

Начальная фаза взаимодействия возбудителя и макроорганизма длится от 6 до 12 месяцев от момента инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза. В этом периоде выделяют бессимптомный этап (около 6-8 недель) и вираж туберкулиновых проб — переход реакции Манту из отрицательной во впервые положительную. Ребенок с виражом туберкулиновых реакций подлежит направлению к фтизиатру и наблюдению специалистом в течение года. В дальнейшем у таких детей сохраняется состояние инфицированности микобактериями туберкулеза либо, при неблагоприятных условиях, развивается та или иная локальная форма туберкулеза.

Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).

Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).

Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.

Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.

Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).

Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.

Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.

Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.

Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру.

В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве скрининг-теста используется проба Манту с 2 ТЕ. В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография.

В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, оценкой динамики туберкулиновых проб и жалоб; физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

Рентгенография грудной клетки при различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости. Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований.

Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР-исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз.

В условиях противотуберкулезного диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскин-тест, проба Пирке, проба Коха).

Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).

Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.

Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.

В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.

источник

Пришла осень, дети начали посещать сады, школы и развивающие группы, многие пользуются общественным транспортом, и вот уже пошли первые заболевания: простуда, ОРВИ, риноинфекции и… кому как повезет. Общее в этом вопросе – снижение иммунитета, а значит, риск подцепить и другие неприятные инфекции. Например, туберкулез. Ситуация усугубляется еще и на фоне того, что многие родители сегодня отказываются от вакцинации своих детей.

«Летидор» обратился к педиатру Анне Шуляевой, чтобы выяснить, какие симптомы у туберкулеза и какие меры профилактики помогут защитить ребенка от этого заболевания.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое чаще всего поражает легкие. Возбудителем является микобактерия (палочка Коха). Путь передачи инфекции – воздушно-капельный, то есть заразиться можно от человека во время разговора, а также если больной чихает, кашляет, а иногда достаточно просто находиться в помещении с инфицированным.

В норме иммунная система уничтожает бактерию. Однако при частом контакте или ослаблении иммунитета возможно заражение.

Инкубационный период (то есть период времени с момента попадания инфекции в организм до проявления первых симптомов) составляет от 3 до 12 недель.

Далее через две недели кашель не уходит, но становится более навязчивым, сохраняется отделяемое (мокрота), температура держится в пределах 37-37,5 градусов. Ребенок чувствует недомогание, у него наблюдается постоянная потливость, особенно по ночам, он может жаловаться на боль в груди, родителям становится заметно снижение у него веса.

Поэтому важно не затягивать с обращением к врачу, особенно при затяжном кашле и длительном субфибрилитете (когда температура держится около 37 длительное время).

Если у пациента отмечается длительный кашель, то первым методом диагностики туберкулеза будет рентгенография грудной клетки. А вот очаги, найденные в легких, подтверждаются обычно на МРТ.

Кроме того, врач может обнаружить изменения в анализах крови (они во многом зависят от формы заболевания), однако, как при любом воспалительном процессе, первым признаком будет повышение уровня лейкоцитов.

Основным скрининговым методом диагностики является проба Манту (туберкулиновая проба) и Диаскин-тест (подробно о них «Летидор» писал здесь). Эти обследования проводятся ежегодно всем детям в садах и школах в рамках плановой проверки.

Также важным методом диагностики является флюорография (рентген), которую делают один раз в год.

Лечение заболевшего проводится как на дому, так и в стационаре в зависимости от формы и тяжести заболевания. Важно помнить, что затягивать с обращением к врачу с кашлем у ребенка нельзя!

Оно включает антибактериальные, иммуностимулирующие препараты и физиотерапию.

Если в детском коллективе выявлен больной ребенок, то в школе или детском саду объявляют карантин, однако общение не запрещается. Просто людям из группы риска уделяется больше внимания.

Основным методом профилактики заболевания является вакцинация (БЦЖ) в роддоме.

Прививка ставится детям в родильном доме на четвертые-шестые сутки после рождения. Она защищает от первичных форм туберкулеза, а также способствует более легкому течению тяжелых форм.

Разница – в количестве антигенов возбудителя (в БЦЖМ их меньше в два раза). После вакцинации в период от двух недель до двух месяцев возможно образование рубца или папулы с кровянистым или жидким содержимым. Особенности заживания и наличия рубца не говорят о качестве иммунитета или проведенной вакцинации. Это, скорее, особенности каждого ребенка.

Если родители видят выраженную реакцию в месте введения вакцины, то об этом обязательно нужно сообщить врачу. Врач должен определить, вызвана она аллергией или нет, и далее решить вопрос о терапии и выборе Манту или Диаскин-теста на следующий год.

источник

Детский организм обладает еще не сформировавшимся иммунитетом, и попадание в организм возбудителей инфекционных или воспалительных заболеваний, в частности, туберкулеза, вызывает у ребенка более серьезные осложнения, чем у взрослых людей.

Ранняя диагностика позволяет оперативно оценить его состояние и назначить подходящий курс лечения.

Какие методы диагностики туберкулеза используют у детей, можно ли ребенку сдать анализ крови вместо Манту, как еще можно проверить наличие заболевания без тубекулиновой пробы? Давайте разбираться!

Туберкулез является инфекционным заболеванием. Возбудителем выступает микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Заболевание может поражать все органы и системы органов.

Палочка Коха может находиться некоторое время в состоянии ожидания. Это обуславливается наличием двух видов бактерий: с низкой активностью метаболических процессов и бактерий, в которых практически не протекают процессы метаболизма.

При появлении благоприятных условий палочка Коха начинает проявлять активность. В детском организме микобактерии начинают выделять токсины, что приводит к появлению слабости, уменьшению массы тела.

Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом, или зараженный крупный рогатый скот. Заболевание может передаваться после употребления молока, мяса больного животного.

Плохо вымытые руки после соприкосновения с предметами, которыми пользуется зараженный человек, тоже могут стать причиной появления заболевания.

Дети, часто не вымыв руки, могут взять что-то съедобное и съесть. Так бактерия попадает в организм.

Другие причины заражения у детей:

в семье уже кто-то болел туберкулезом;

ВИЧ, СПИД у ребенка или у матери;

Симптомы туберкулеза на ранних стадиях можно принять за обычную простуду или грипп.

Другие признаки:

увеличение частоты сокращений сердца;

кашель, продолжающийся 3-4 недели;

появление кровяных пятен в слюне;

неприятные ощущения в области груди.

Но иногда туберкулез протекает без проявления симптомов.

Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков используются несколько методов. Разные способы позволяют всесторонне изучить степень заражения организма и подобрать адекватное лечение.

Расшифровкой результатов исследования занимается лечащий врач.

Первоначальный прием проводит педиатр. Врач визуально осмотрит ребенка, спросит, на что он жалуется, послушает, есть ли хрипы при дыхании.

Проверит, есть ли увеличение лимфатических узлов.

У родителей или родителя узнает, были ли в семье родственники, ранее переболевшие туберкулезом, выяснит, с кем контактировал ребенок за последние несколько недель.

Данная информация нужна для понимания возможных причин появления возбудителя.

Затем педиатр дает направление на сдачу крови, мочи на общий анализ, на проведение флюорографии, рентгена.

Дальше ребенок направляется на прием к более узкому специалисту – фтизиатру.

Общий анализ крови может быть в пределах нормы, но при этом есть значения, по снижению или повышению которых можно судить о развитии туберкулезе у детей:

Количество лимфоцитов. До 6 лет – 45-65%, 7 лет и старше – 25-40%.

Скорость оседания эритроцитов. Допустимым значением считается интервал от 1 до 10 мм/ч.

Иммуноферментный анализ крови показывает количество антител, выделяющихся на борьбу с микобактериями.

Еще одним методом исследования является анализ мокроты.

Для сбора мокроты необходимо соблюдать некоторые моменты:

сбор производится утром, натощак.

Анализ мочи позволяет выявить наличие палочки Коха в организме.

Суть метода заключается во введении под кожу 0,1-0,2 мл мертвых клеток микобактерий, вводимый препарат носит название «Туберкулин».

Позволяет выявить, если ли в организме палочка Коха.

После инъекции под кожей появляется небольшое уплотнение. Нельзя допускать попадания воды на место укола, запрещено накладывать бинт или пластырь, наносить антисептические средства.

Через 72 часа врач оценивает состояние пробы, измеряет линейкой размеры уплотнения. Если уплотнение (папула) не покраснело, не увеличилось в размерах, то такая реакция называется отрицательной.

Вот так выглядит реакция после пробы Манту на туберкулез у детей, в том числе и норма:

Реакцию Манту нельзя делать детям, имеющим следующие проблемы:

недавно перенесенная простуда, грипп;

температура тела выше 37 градусов.

Полимеразная цепная реакция – эффективный способ определения возбудителя туберкулеза в крови. На анализ сдается кровь, мокрота или слизь.

Затем материал помещают в физиологический раствор, выделяют цепочку ДНК. Выделенный участок помещается в термостат, находится ДНК возбудителя инфекции.

Что такое Диаскинтест и как делается данная проба на туберкулез у детей?

Исследование проводят, если реакция Манту не дает однозначного результата.

Вводится туберкулезный рекомбинантный аллерген.

Результат после введения инъекции оценивают аналогично при пробе Манту.

Препарат Диаскинтест необходим, если у ребенка есть аллергия на туберкулин или родители против реакции Манту.

Включает нескольких анализов, исследований:

Рентгенографические способы эффективны при выявлении различных форм туберкулеза:

Рентгеноскопия определяет количество жидкости в легких.

Компьютерная томография, МРТ. Выявляет любые изменения в органах, костях.

Возможность применения этих методов определяет врач.

Для квантиферонового теста производят забор крови из вены. Проводят химические преобразования, в крови ищут гамма-интерфероны. Если они обнаружены, значит, в организме есть инфекция.

Бронхоскопия является сложным методом исследования, но эффективным. Предварительно проводят подготовку, сдают необходимые анализы.

Проходит под наркозом. Ребенку вводят бронхоскоп, на конце имеется видеокамера, позволяющая после обработки видеозаписи увидеть, есть ли жидкость в бронхах, плевре легких.

Этот метод не является основным, возможность применения определяет врач. После процедуры ребенку нужно будет принимать лекарства, чтобы предотвратить возможные негативные явления.

Об основных методах диагностики туберкулеза у детей расскажет сепциалист в этом видео-ролике:

Если родители против, чтобы их ребенку делали пробу Манту, можно провести ряд альтернативных исследований:

Квантифероновый тест. Ищут интерфероны, как показатели туберкулезной палочки в организме.

ПРЦ – диагностика. Выявляет ДНК микобактерий и их местонахождение.

Иммуноферментный анализ крови. Показывает, сколько антител выделяется в ответ на размножение микобактерий.

Родители должны насторожиться, если у ребенка появились следующие симптомы:

в вечернее время поднимается температура до 37-38 градусов;

появляется усталость, ухудшается память;

ребенок отказывается кушать; как результат — большая потеря веса;

кожные покровы становятся бледными, сухими;

жалуется на боли в области груди;

в суставах появляются болевые ощущения.

О симптомах и признаках туберкулеза у детей подробнее в этом видео:

Туберкулез излечим. Необходимо выявить возбудителя инфекции на ранних стадиях, тогда вероятность выздоровления высокая. Врач назначит курс необходимых препаратов.

Родителям важно вовремя реагировать на жалобы ребенка, контролировать состояние здоровья и при подозрениях проводить диагностические мероприятия — от пробы Манту до бронхоскопии и МРТ.

источник

Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза, может поражать абсолютно каждую систему и орган человека и животных, характеризуется хроническим течением, наличием интоксикации и формированием специфических очагов воспаления.

Многие люди считают, что туберкулез это где-то там, в тюрьме, среди БОМЖей и алкоголиков, но уверяю вас, что эта инфекция совсем рядом и ее очень много. Туберкулезом страдает большое количество людей разного возраста, пола, статуса и достатка во многих странах мира. Некоторые знаменитости и очень богатые люди также страдают или страдали туберкулезом, просто про это не распространяются, понятно по каким причинам.

Большинство людей удивляются и тому, что дети тоже болеют туберкулезом. Но они не только болеют, а еще и становятся инвалидами по поводу осложнений туберкулеза и, к сожалению, умирают. Наши дети могут столкнуться с туберкулезным возбудителем везде: дома, когда приходят гости или болеют родные, возле дома при контакте с больными соседями, в общественном транспорте – вообще все условия. А также в магазинах при походе за сладостями, в парке, играясь в песочнице, в детских коллективах, где могут болеть педагоги и взявши книгу в библиотеке. Есть случаи заболевания детей, которые проживали в квартире, где когда-то умер человек от туберкулеза. Примеров очень много.

Малыши очень уязвимы к туберкулезной инфекции в силу своего несформированного несовершенного иммунитета. У большинства специалистов фтизиатрии одно мнение: туберкулез у детей можно победить только при ликвидации туберкулеза среди взрослых. Пока это не произошло, медикам приходится проводить огромную организационную работу по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу. В таких странах к 14 годам уже инфицируется туберкулезом (без проявления болезни) 70% деток. Каждый десятый из них в течение жизни заболевает туберкулезом и заражает окружающих. Формируется порочный замкнутый круг, который разорвать очень сложно. Наверное, именно поэтому туберкулез был всегда…

Немного статистики!

В мире проводится огромное количество исследований в отношении эффективных методов диагностики и эффективной терапии туберкулеза с целью уменьшить бремя туберкулеза в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пытается контролировать туберкулез во многих странах мира, но на данном этапе эпидемия этой инфекции зарегистрирована во многих малоразвитых странах. Масло в огонь подливает параллельная эпидемия ВИЧ-инфекции и распространенность туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам.

Итак, ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 миллионов людей и умирает от туберкулеза около полутора миллиона людей (по данным ВОЗ). А каждый третий человек в мире является инфицированным туберкулезом (наличие возбудителя туберкулеза в организме без проявления самого заболевания).

Об эпидемии можно говорить тогда, когда заболеваемость впервые выявленными случаями достигает более 50 на 100 тысяч населения.

Факторы, способствующие эпидемии туберкулеза:

• уровень экономики страны;
• распространение алкоголизма и наркомании;
• распространенность ВИЧ-инфекции;
• распространение туберкулеза, устойчивого к лечению противотуберкулезными препаратами;
• экологическая ситуация.

Чем выше заболеваемость туберкулезом взрослых, тем выше заболеваемость туберкулезом у детей.

Точной статистики по заболеваемости детей в мире нет, но ВОЗ предполагает, что заболеваемость детей туберкулезом в мире составляет от 1 до 10 новых случаев в год на 100 тысяч детского населения (данные представлены по результатам последних 10 лет).

В благополучных странах (страны Евросоюза, США, Япония) уровень заболеваемости детей очень низкий, иногда насчитываются единичные случаи, и те чаще завезенные из неблагополучных по туберкулезу стран. В то время как в странах Африки заболеваемость детей может достигать 200, а в некоторых бедных африканских регионах даже до 800 на 100 тысяч детского населения. Высокая заболеваемость наблюдается и в странах Азии (Индия, Китай, Филиппины, Афганистан, Вьетнам и другие).

Известно, что 85% всех случаев туберкулеза в мире припадает на Африку и Азию.

В странах СНГ также наблюдается эпидемия туберкулеза и высокая заболеваемость детей до 14 лет:

• Казахстан и Киргизия — около 30 на 100 тысяч детского населения,
• Молдавия – около 20 на 100 тысяч детского населения,
• Россия – в среднем 15 на 100 тысяч детей,
• Армения – в среднем 10 на 100 тысяч детского населения,
• Украина и Грузия – от 8 до 10 на 100 тысяч детского населения.

Немного интересных фактов

• Туберкулез – это одно из самых древних заболеваний. Специфические туберкулезные изменения костей обнаружены у мумий фараонов в пирамидах Феопса. Чахотку описывали многие писатели и врачи прошлых веков, но возбудитель туберкулеза был выявлен Робертом Кохом только 24 марта 1882 г., именно поэтому возбудитель туберкулеза в народе получил название палочка Коха. А 24 марта – всемирный день борьбы с туберкулезом.
• В народе туберкулез с давних времен называют чахоткой, это связано с тем, что больной этим недугом «чахнет на глазах» в результате воздействия длительной туберкулезной интоксикации.
• Туберкулез поражает абсолютно все органы и системы организма. Ранее считали, что туберкулез не поражает волосы и ногти, но в последние годы этот вопрос был изучен и доказана возможность поражения туберкулезом и этих структур.
• Туберкулез относится к специфическим инфекционным заболеваниям потому, что туберкулезное воспаление специфично только для туберкулеза и не встречается больше ни при каком процессе. К специфическим заболеваниям также относят сифилис и проказу.
• Лечение туберкулеза измеряется не в днях и неделях, а в месяцах и годах. Туберкулез излечим только тогда, когда пациент проходит полностью весь курс, в противном случае, палочка туберкулеза приспосабливается к тем противотуберкулезным препаратам, которые больной уже принимал.
• Ромашка стала символом борьбы с туберкулезом. В 1912 году в России прошла первая благотворительная акция по сбору средств на борьбу с туберкулезом, а в качестве благодарности всем пожертвовавшим девушки раздавали белые ромашки.

Легкие и органы грудной полости чаще всего поражаются туберкулезом. Так как – это ворота инфекции, где чаще всего оседает палочка Коха, ведь туберкулез передается в большинстве случаев воздушно-капельным путем.

Легкие – орган дыхания, в них происходит основной газообмен – поглощение кислорода и выведение углекислого газа из крови.

Легкие располагаются в грудной полости, занимая ее большую часть. В норме легкие наполнены воздухом. Поток воздуха при вдыхании проходит верхние дыхательные пути, затем поступает в бронхиальное дерево легких и в альвеолы. Газообмен происходит в ацинусе – структурной единице легкого.

Структура бронхиального дерева:

• главные бронхи,
• долевые бронхи,
• сегментарные и дольковые бронхи,
• ацинус (бронхиола, альвеола, кровеносный сосуд).

Правое и левое легкое отличаются по форме и размеру: левое уже и длиннее, правое шире и короче. Это связано с тем, что в левой половине грудной полости также находится большая часть сердца.

Правое легкое содержит в себе три доли (верхняя, средняя и нижняя), а левое две доли (верхняя и нижняя). При туберкулезе чаще поражаются верхние доли легких.

Каждая доля легкого делится на сегменты, правое легкое имеет 10 сегментов, а левое – 9. В литературе и на практике принято сегменты обозначать как латинскую букву S и указывать номер сегмента.

На рисунке представлена схема деления легких на доли и сегменты.

Корень легкого – анатомическое образование, которое соединяет легкое с органами средостения.

Структура корня легкого:

• главный бронх,
• легочные артерия и вена,
• лимфатические сосуды и узлы,
• нервные волокна.

Корень легкого покрыт плеврой, а все анатомические структуры корня легкого переплетаются соединительной тканью, которая связана с соединительной тканью средостения, что позволяет инфекционному процессу переходить из легких на органы средостения.

Органы средостения:

• Переднее средостение – вилочковая железа, кровеносные сосуды, внутригрудные лимфатические узлы;
• Среднее средостение – сердце, аорта, трахея, главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, внутригрудные лимфоузлы;
• Заднее средостение – пищевод, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток (один из самых крупных лимфатических сосудов), сосуды и лимфатические узлы.

Каждое легкое покрыто плеврой.

Плевра – это парный орган, который ограничивает легкие от грудной клетки. Плевра представляет собой такую себе двуслойную сумку. Два листка образуют между собой плевральную щель, в норме содержащую в себе всего до 2 мл плевральной жидкости. Листки представляют собой серозную оболочку, в стенке которой расположено большое количество капилляров и лимфатических сосудов, что способствует выработке плевральной жидкости и ее эвакуации из полости.

Также в висцеральной плевре есть поры Кона, которые сообщают плевральную полость с легкими.

При патологических процессах в плевре или ее повреждении между листками плевры образуется полость с наличием в них жидкости (плеврит) или воздуха (пневмоторакс).

Листки плевры:

• париетальная плевра – прилегает к грудной клетке,
• висцеральная плевра – прилегает непосредственно к легкому

В норме между париетальной и висцеральной плеврой есть пространства – плевральные синусы:

• реберно-диафрагмальный синус – пространство между ребрами и диафрагмой, самый крупный синус;
• реберно-медиастинальный синус – пространство между ребрами и средостением, по размеру небольшой;
• диафрагмально-медиастинальный синус – пространство между средостением и диафрагмой.

Функция плевральных синусов – запасное пространство при вдохе для свободного расширения легких.

Схематическое изображение плевральной полости, вид спереди.

Функции плевры:

• участие в акте дыхания, обеспечивают отрицательное давление (давление ниже атмосферного) при акте дыхания;
• защита легкого от трения о грудную клетку во время дыхания, небольшое количество жидкости в плевральной полости способствуют скольжению плевральных листков по отношению друг к другу во время дыхания;
• поддержание легких в расправленном состоянии.

Внутригрудные лимфатические узлы чаще всего поражаются туберкулезом у деток.
Они располагаются в средостении.

Группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные.
• бифуркационные,
• бронхопульмональные.

В норме размер внутригрудных лимфатических узлов у взрослых составляет от 7 до 10 мм, а у детей около 2 мм, их невидно при рентгенологических исследованиях.

Характеристика микобактерий туберкулеза

1. Больной активной формой туберкулеза является основным источником инфекции:

Способы выделения бактерий туберкулеза в окружающую среду:

• При туберкулезе легких и верхних дыхательных путей – во время кашля, чихания, разговора, использования посуды, поцелуя и т. д.;
• При туберкулезе кожи – контакт с пораженными туберкулезом участками кожи, а также предметов одежды и обихода;
• При туберкулезе костей и лимфатических узлов – при наличии свищей (выделение гноя через кожу) микобактерии туберкулеза могут попасть на кожу контактируемого и предметы одежды и обихода;
• При туберкулезе кишечника – микобактерии туберкулеза выявляются в фекалиях;
• При туберкулезе мочеполовой системы – палочка Коха выявляется в моче, и влагалищных выделениях.
• При изолированном туберкулезе нервной системы и глаз выделение микобактерий не происходит вовсе.

Больные туберкулезом животные (особенно крупный рогатый скот, морские свинки, туберкулезом могут болеть собаки, коты и другие грызуны) также выделяют возбудителей туберкулеза:

• с мокротой при чихании и кашле,
• с фекалиями,
• с молоком и мясом.

1. Воздушно-капельный путь – основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых. При этом заражение происходит непосредственно при контакте с больным активным туберкулезом легких во время чихания, кашля, разговора, глубокого дыхания.
2. При воздушно-пылевом пути заражение туберкулезом происходит реже. Как выше было сказано, микобактерия особо живучая в окружающей среде и длительно сохраняется в пыли. При вдыхании пылевых частиц, на которые прилипла палочка Коха, возможно инфицирование туберкулезом, как детей, так и взрослых.
3. Алиментарный путь – также нечастый путь заражения туберкулезом, микобактерия туберкулеза попадает в организм человека через рот с молоком, мясом от больных животных, которые не прошли должной термической обработки, при использовании необработанной посуды (в кафе и ресторанах посуду кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами редко). При недостаточной гигиене рук после контакта с предметами, на которых остались палочки Коха (например, после поездки в транспорте, лифте, игры в песочнице, контакта с денежными купюрами и монетами) тоже может произойти инфицирование туберкулезом. Алиментарный путь заражения чаще встречается у детей, так как грязные руки во рту – это для них нормально, а иммунитет кишечника у деток несовершенный.
4. Трансплацентарный путь – передача от матери ребенку во время вынашивания беременности благодаря мощному плацентарному барьеру происходит редко. Это возможно при поражении половых органом туберкулезом, диссеминированном (распространенном) туберкулезе при условии нарушения плацентарного барьера (например, частичная отслойка плаценты). При этом ребенок уже рождается с проявлениями врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза от здоровой матери, это возможно при инфицировании матери во время беременности, нарушении плацентарного барьера и снижении иммунитета беременной (например, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ – инфекция, TORCH – инфекции и другие).
5. Смешанный путь – сочетание путей попадания палочек туберкулеза в организм человека. Чаще встречается в очаге туберкулезной инфекции.

Очаг туберкулезной инфекции – это жилище, коллектив или учреждение, в котором пребывает больной активным туберкулезом с выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду или больной активным туберкулезом без бактериовыделения, если с ним контактируют дети, беременные или кормящие женщины, ВИЧ — позитивные лица.
Чуть больше половины случаев туберкулеза у детей выявляется в таких очагах туберкулезной инфекции.

• наличия источника туберкулеза и макроорганизма ребенка;
• степени бактериовыделения микобактерий туберкулеза у источника инфекции и степени тесноты контакта;
• наличие хотя бы одного из факторов риска у ребенка, способствующих снижению защитных сил в отношении туберкулеза;
• возраста ребенка (чем младше, тем больше риск заболеть, также опасный подростковый период во время гормональных перестроек)
• длительность контакта с возбудителем туберкулеза;
• вирулентность самого возбудителя (активность микобактерии, способность вызвать заболевание);

Первый контакт организма ребенка с МБТ заканчивается, как правило, первичным инфицированием или латентной туберкулезной инфекцией.

Латентная туберкулезная инфекция характеризуется:

• наличием положительной реакции на туберкулин (проба Манту или Диаскинтест), что показывает наличие противотуберкулезного иммунитета,
• отсутствием клинических проявлений туберкулеза,
• отсутствием изменений при проведении рентгенографии и других видах исследований на туберкулез,
• сохранным иммунитетом.

1. Попадание возбудителя туберкулеза на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, миндалины, где иммунные клетки (лимфоциты, макрофаги, моноциты и другие фагоциты) вступают в защитную реакцию и фагоцитируют (поглощают) их, на этом этапе, при условии хорошего иммунитета и небольшого количества микробов, инфицированность туберкулезом может не наступить. В противном случае, палочки Коха попадают в легкие.
2. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы легких.
3. Проникновение бактерий через стенки альвеол, в них специфических изменения не происходят.
4. Поступление микобактерий в лимфатические пути и лимфатические узлы, где происходит их размножение. В лимфатической системе инфекция может находиться длительное время, иногда в течение всей жизни макроорганизма – состояние латентной туберкулезной инфекции.
5. Период бактериемии (циркулирование микобактерий туберкулеза в кровеносном русле) продолжатся около 2-х недель, в крови возбудитель туберкулеза не размножается.
6. Распространение инфекции по тканям и органам организма. При этом может развиться первичное заболевание туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция.

В лимфатические пути и в легкие микобактерии туберкулеза могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки, кишечника, далее в регионарные лимфатические узлы, откуда попадают в окружающие органы и ткани.

Формирование противотуберкулезного иммунитета происходит в течение 2-3 месяцев, вокруг микобактерий происходит формирование специфического туберкулезного бугорка (гранулемы), который состоит из творожестого некроза (казеоза) и перифокального воспаления.

Состояние инфицирования микобактерией туберкулеза — при отсутствии прогрессирования процесса гранулема рассасывается или покрывается соединительно-тканной капсулой, а МБТ внутри гранулемы переходят в L-формы (спящие микобактерии).

Заболевание туберкулезом — при неблагоприятных условиях для макроорганизма туберкулезная инфекция может реактивироваться с развитием вторичного активного туберкулеза, происходит реверсия микобактерии туберкулеза – переход L-форм в палочковидные формы.

В зависимости от механизма заболевания туберкулезом различают формы туберкулеза:

• Первичная форма туберкулеза – туберкулез, который развился непосредственно после первичного попадания микобактерии туберкулеза в организм, в основном встречается у детей.
• Вторичная форма туберкулеза – форма туберкулеза, которая развилась в результате реверсии неактивных форм микобактерий, а также при повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза. Данная форма туберкулеза встречается как у взрослых, так и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Стадии туберкулезного процесса:

• Гиперпластическая стадия – разрастание лимфоидной ткани;
• Гранулематозная стадия – появление туберкулезного бугорка, эпителиоидных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (индикатор туберкулеза, есть практически во всех случаях туберкулеза, может не быть при милиарном туберкулезе и туберкулезе у ВИЧ — позитивных людей);
• Экссудативная стадия – вовлечение в процесс большого количества сосудов, происходит образование большого количества жидкости, например, возникновение плеврита.
• Стадия казеоза – казеозный (творожистый) некроз, при этом происходит разрушение тканей пораженного органа, например, при формировании каверны. А при разрушении туберкулезным процессом стенки сосудов может развиться такое осложнение туберкулеза – как кровохарканье или легочное кровотечение;
• Стадия образования гноя – обнаруживают большое количество эпителиоидных гигантских клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, наблюдается массивное разрушение тканей пораженного органа, например, при казеозной пневмонии – одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая оставляет большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза.
• Продуктивная стадия (стадия образования фиброза)– обнаруживают соединительную ткань с мелкими немногочисленными клеточными элементами. При этом происходит рубцевание туберкулезных изменений, то есть заживление пораженного органа, эта стадия присутствует при любой форме туберкулезного процесса, туберкулез не проходит бесследно, всегда формируются остаточные изменения в виде фиброза (соединительной ткани, которая замещает участки нормальной ткани органа или спайки).

Фазы туберкулезного процесса:

1. Фаза инфильтрации – свежие туберкулезные изменениями с прогрессированием поражения тканей;
2. Фаза распада легочной ткани – образование деструкций (каверн);
3. Фаза уплотнения – обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения или спонтанного излечения;
4. Фаза рассасывания или рубцевания – заживление пораженных туберкулезом тканей с образованием соединительной ткани на месте воспаления.

При инфицировании туберкулезом происходят сложные изменения на иммунном уровне с включением в процесс всех звеньев иммунитета. Основную роль в формировании противотуберкулезного иммунитета отводится В-лимфоцитам и плазматическим клеткам, Т-лимфоцитам. Именно поэтому ВИЧ-инфицированные люди в 200 раз чаще болеют туберкулезом, чем ВИЧ — негативные. ВИЧ в первую очередь поражает Т-систему иммунитета, особенно СД4 клетки, снижая их количество, тем самым увеличивает риск развития распространенных форм туберкулеза. Также на состояние Т-системы влияют и множество бактериальных, вирусных, аутоиммунных, онкологических и других заболеваний.

При формировании противотуберкулезного иммунитета образуются иммуноглобулины типа А, М, G.

Инкубационный период туберкулеза – от 2-3 месяцев до нескольких десяток лет.

Разделение на открытую и закрытую форму туберкулеза на данный момент в мире не проводят. Сейчас принято разделять на:

• Туберкулез без бактериовыделения или «БК-» при обследовании мокроты больного (микроскопия и посев) возбудители туберкулеза не выявлены,
• Туберкулез с бактериовыделением или «БК+» — в мокроте больного выявляют палочки туберкулеза.

Виды туберкулеза в зависимости от активности туберкулезного процесса:

• Активный туберкулез – выявляют изменения «свежие», есть признаки жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. На рентгенограммах активный туберкулез имеет меньшую интенсивность, в динамике дает положительную или отрицательную динамику. В клинике – наличие интоксикации и грудных симптомов.
• Неактивный туберкулез – остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (ОИТБ). Активный туберкулез может стать неактивным в результате противотуберкулезной терапии или спонтанного излечения (самоизлечение туберкулеза). Спонтанно излеченный туберкулез часто выявляют во время медицинских осмотров. Особого лечения такие неактивные туберкулезные изменения не требуют, необходимо наблюдение за ними не реже одного раза в год и при появлении каких-то симптомов. На рентгенограммах неактивные изменения имеют высокую интенсивность, могут содержать в себе включения кальция, в динамике не изменяются даже через несколько лет.

У детей часто выявляют кальцинаты и очаги Гона в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, которые наиболее типичны для спонтанно излеченного туберкулеза. Детям при такой находке рекомендуют пройти профилактические мероприятия по поводу рецидивов туберкулеза.

Также в зависимости от анамнеза болезни различают случаи туберкулеза:

• Впервые диагностированный туберкулез – больной ранее по поводу туберкулеза не лечился.
• Рецидив туберкулеза – больной считался излеченным, но произошла активация туберкулезного процесса. Часто рецидив происходит после какого-то стресса для организма или воздействия фактора риска заболевания туберкулезом.
• Лечение после перерыва – больной ранее начал противотуберкулезную терапию, но прекратил ее принимать более 1 месяца. Любой перерыв в лечении может привести к развитию резистентных форм туберкулеза!

В зависимости от свойств палочки туберкулеза различают формы туберкулеза:

1. Чувствительный туберкулез – палочка туберкулеза не имеет резистентности (устойчивости) ни к одному из противотуберкулезных препаратов.
2. Химиорезистентный туберкулез – микобактерия, вызвавшее данное заболевание имеет резистентность хотя бы к одному из препаратов. В последние годы количество случаев с химиорезистентным туберкулезом растет в геометрической прогрессии, в том числе и среди детей. В зависимости от того, к каким противотуберкулезным препаратам имеется резистентность палочки Коха различают виды химиорезистентного туберкулеза:
   • Монорезистентный (к любому одному препарату),
   • Полирезистентный – устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам,
   • Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – комбинация препаратов с включением изониазида и рифампицина,
   • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) – устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозиду и фторхинолону. Наиболее тяжелая форма туберкулеза, имеющая плохой прогноз.

Резистентность к тому или иному препарату выставляется на основании посева мокроты или другого биологического материала с последующим проведением теста медикаментозной чувствительности.

У детей не всегда удается получить самого возбудителя, поэтому у детей можно заподозрить химиорезистентный туберкулез на основании наличия резистентности у больного в окружении ребенка, от которого вероятнее всего малыш и инфицировался.

– это форма туберкулеза, которая характеризуется наличием симптомов туберкулезной интоксикации без видимых локальных изменений, т. е. при этом не выявляются типичные туберкулезные изменения ни в одном обследованном органе. Данная форма туберкулеза выявляется в основном у детей и подростков, что связано с повышенной чувствительностью организма к токсико-аллергическим реакциям.

Симптоматика этой формы туберкулеза нарастает постепенно, носит хронический характер. В большинстве случаев родители не замечают изменений в состоянии ребенка, поэтому эту форму туберкулеза у детей диагностируют крайне редко, хотя само по себе заболевание встречается часто. Тяжело родителям объяснить, что без видимых изменений ребенок переносит туберкулез, ведь единственным подтверждением туберкулеза являются положительные пробы на туберкулин (проба Манту и Диаскинтест). Но если данное состояние не лечить, туберкулез может перейти в распространенную, более тяжелую форму. Возникновение туберкулеза неуточненной локализации объясняется быстрым размножением и распространением микобактерий в лимфатической системе с выделением большого количества туберкулезного экзотоксина, который воздействует на все органы и системы. Также диагноз туберкулеза неуточненной локализации может быть выставлен при недостаточной диагностике внелегочного туберкулеза, ведь туберкулез поражает абсолютно все органы и ткани.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – одна из самых частых первичных форм туберкулеза у детей раннего возраста. Могут поражаться единичные внутригрудные лимфоузлы или все группы лимфоузлов с одной или с двух сторон. Тяжело протекает у детей раннего возраста, так как возможно значительное сдавление бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.

В зависимости от стадии воспаления и распространенности поражения различают формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ):

• Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – протекает часто бессимптомно, имеет благоприятное течение. При этой форме туберкулеза происходит незначительное увеличение единичных лимфоузлов, в них преобладают гиперпластическая и гранулематозная стадии воспаления. Тяжело диагностируется, на обычных рентгенограммах можно пропустить данную патологию, лучше видно на срезах компьютерной томографии.
• Инфильтративная форма – лимфоузлы увеличены в размерах от 10 до 20 мм, при этом преобладает гранулематозная и экссудативная фазы воспаления, происходит незначительное сдавление бронхов.
• Туморозная форма – самая тяжелая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, часто поражаются все группы с обеих сторон, их размер более 20 мм. В лимфоузлах преобладает фаза экссудации и казеоза, то есть происходит нагноение лимфатических узлов. Эта форма часто протекает с осложнениями в виде прорыва гноя в бронх (ребенок может задохнуться этими массами) или полным сдавлением одного или нескольких бронхов (спадение отдельных участков легких — ателектаз), что приводит к нарушению вентиляции легких.

Рентгенограмма ребенка 2-х лет. Диагноз: инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Легочные поля без видимых патологических изменений, отмечается расширение корня легких справа за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – первичная форма туберкулеза, которая встречается в основном в детском возрасте, одна из самых частых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Прогноз обычно благоприятный (при условии своевременного адекватного лечения), но может также протекать с осложнениями в виде нарушения проходимости бронхов. При первичном туберкулезном комплексе часто наблюдаются яркие проявления симптомов туберкулезной интоксикации.

Составляющие первичного туберкулезного комплекса:

• Лимфаденит – поражение одного или нескольких внутригрудных лимфатических узлов,
• Лимфангоит – поражение лимфатического сосуда,
• Первичный аффект – поражение участка легких.

Данные компоненты взаимосвязаны друг с другом.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: двусторонний первичный туберкулезный комплекс. На рентгенограмме в верхних долях обоих легких отмечаются фокусы инфильтрации, связанные с расширенными корнями легких (увеличенными лимфатическими узлами).

Очаговый туберкулез легких может быть как первичным, так и вторичным. У детей встречается обычно в возрасте старше 10 лет, особенно часто у подростков. Характеризуется появлением очагов туберкулезного воспаления в одном из легких на ограниченном в пределах не более двух сегментов легких, размеры которых менее 10 мм. Излюбленное место очагов – верхушки легких. В патогенезе очагового туберкулеза наибольшее значение играет гранулематозная фаза воспаления с незначительной экссудацией. Симптомы интоксикации при этой форме туберкулеза может не быть, чаще всего очаги находят во время профилактических осмотров. Это одна из наиболее благоприятно протекающих форм туберкулеза.

Цифровая флюорография органов грудной полости. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. Слева на верхушке определяются единичные очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка.

Инфильтративный туберкулез чаще бывает вторичным. Встречается у детей школьного возраста. Одна из самых часто встречаемых форм у взрослых. В патогенезе преобладает фаза экссудации (образования жидкости) и казеоза. Иногда на месте инфильтрата определяют деструкцию легочной ткани (каверну), возможно обсеменение очагов туберкулеза вокруг самого инфильтрата, а также по ходу лимфатических или кровеносных сосудов. Довольно тяжелая форма туберкулеза, часто с выделением микобактерий туберкулеза, может осложниться кровохарканьем или легочным кровотечением, привести к формированию «незаживающих» каверн, туберкулом.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости и некоторые срезы компьютерного томографа верхних долей легких подростка. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с деструкцией и обсеменением. В верхней доле правого легкого небольшой инфильтрат с деструкцией легочной ткани и очаги малой интенсивности вокруг. На данных рентгенологических исследованиях наглядно преимущество компьютерного томографа над обычными рентгенограммами.

Диссеминированный туберкулез легких – тяжелая, распространенная форма туберкулеза, которая поражает более двух сегментов легких, характеризуется множеством очагов, на фоне которых часто определяется тонкостенная каверна. Распространение очагов при диссеминации происходит либо по ходу кровеносных сосудов (гематогенный диссеминированный туберкулез) или лимфатических (лимфогенный диссеминированный туберкулез). Эта форма туберкулеза может быть как первичным, так и вторичным процессом. Дети также болеют такой формой туберкулеза в любом возрасте.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 10 лет, с тяжелым течением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких. На протяжении всех полей легких отмечаются множественные очаги разных размеров и интенсивности.

Туберкулезный плеврит – это туберкулезное воспаление плевры, в основном с одной стороны. Может быть изолированным или как осложнение при любых других формах туберкулеза. Часто является проявлением первичного туберкулеза в детском возрасте, развивается непосредственно после массивного контакта с больными туберкулезом. Дети страдают этой формой туберкулеза в среднем в 10% случаях, чаще болеют подростки.

Тяжело дифференцировать данное заболевание с обычным серозным или гнойным плевритом, это возможно лишь при проведении пункции (прокола) плевральной полости с дальнейшим исследованием клеточного состава плевральной жидкости, а также проведением гистологического исследования биоптата плевры.

Коварное само по себе заболевание, иногда проходит самостоятельно на фоне неспецифической антибиотикотерапии, без противотуберкулезной терапии образовывая спайки, но через некоторое время туберкулез может вернуться в виде распространенных форм туберкулеза.

Виды туберкулезного плеврита:

• Экссудативный плеврит – выпадение в плевральную полость серозной или серозно-гнойной жидкости, при пункции плевральной полости можно получить от 100 мл до нескольких литров жидкости.
• Сухой плеврит – образование на листках плевры фиброза (соединительной ткани). Встречается реже экссудативного, характеризуется сильными болями в грудной клетке.
• Гнойный плеврит (эмпиема) – гной в плевральной полости, иногда бывает как осложнение после операции по поводу туберкулеза легких.
• Геморрагический плеврит – кровь в плевральной полости, у детей практически не встречается.

Интересно, 90% всех плевритов у подростков имеют туберкулезную патологию.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Диагноз: левосторонний экссудативный туберкулезный плеврит. Слева жидкость в плевральной полости с уровнем 3-4 ребра. Справа – без особенностей.

Туберкулома легких у детей встречается редко – это участок пораженного туберкулезом легкого размером более 10 мм, покрытое фиброзной оболочкой с включениями кальция. Может образовываться в любом возрасте. По своей сути, это остаточные изменения после спонтанного или клинического излечения туберкулеза, но внутри этой оболочки находится огромное количество микобактерий туберкулеза. При отсутствии лечения туберкулома может «переродиться» в активный туберкулез (особенно у деток и подростков). Такая себе «пороховая бочка».
Эта форма туберкулеза является самой частой причиной оперативного вмешательства у подростков.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, срезы компьютерной томограммы верхних долей легких и операционный макропрепарат части удаленного легкого подростка 15 лет. Диагноз: Туберкулома верхней доли правого легкого. В верхней доле правого легкого туберкулома огромных размеров с интенсивными очагами вокруг.

Туберкулез бронхов обычно сочетается с другими формами легочного туберкулеза. Эта форма туберкулеза всегда сопровождается бактериовыделением. У детей туберкулез бронхов диагностируется не всегда из-за того, что для подтверждения данного диагноза требует проведение бронхоскопии, что не всегда возможно.

Казеозная пневмония – самая запущенная форма туберкулеза легких. К счастью, у детей встречается редко. Характеризуется массивным разрушением легочной ткани, преобладает фаза казеоза. До формирования казеозной пневмонии проходит ни один месяц, или даже год. Внешний вид больного при этой форме туберкулеза соответствует названию «чахотка». Больной чахнет на глазах, наблюдается резкая потеря в весе, выраженная слабость, пациент часто не может даже встать с кровати. Эта форма в большинстве случаев сопровождается кровохарканьем и легочными кровотечениями, выраженной одышкой. Бактериовыделение есть всегда. Если вовремя не начать противотуберкулезное лечение, больной может умереть. Исходом данной формы туберкулеза являются огромные остаточные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза (каверны больших размеров с толстыми стенками, которые не заживают). Фиброзно-кавернозный туберкулез приводит к инвалидности больного, частым рецидивам туберкулезного процесса и требует оперативного лечения (только в случае поражения одного легкого).

Срезы компьютерной томограммы и обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 13 лет. Диагноз: Двусторонняя казеозная пневмония с исходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. На рентгенограммах до лечения с двух сторон по всей паренхиме легкого определяется большое количество инфильтратов с деструкциями и очаги между ними. На компьютерной томографии после лечения определяется большое количество каверн, некоторые их которых имеют огромные размеры, занимают практически всю долю легких, между ними интенсивные очаги.

Состояние данного больного на момент поступления в стационар было крайне тяжелое за счет выраженных грудных симптомов и интоксикации. Вес парня составлял 24 кг при росте 170 см. После пройденного курса противотуберкулезной терапии, не смотря на огромные остаточные изменения, парень чувствовал себя хорошо, его не беспокоила даже одышка, продолжает расти, рост к 17 годам достиг практически 2-х метров, не имеет дефицит массы тела. Для многих специалистов загадка, чем дышит данный ребенок, ведь легочная ткань практически отсутствует. Правду говорят, что возможности организма, особенно молодого, безграничны.

Внелегочный туберкулез у детей – частое явление, около 30% от всех случаев, является вторичным процессом. В распространенности внелегочного туберкулеза у детей не последнюю роль играет ВИЧ-инфекция. Внелегочный туберкулез тяжело диагностировать, так как заболевания начинаются как нетуберкулезные болезни, в диагностике внелегочных процессов часто последнюю точку играет гистологическое исследование пораженного органа.

Как уже не однократно было сказано, туберкулез поражает все системы и органы, в том числе, и у детей.

Виды внелегочного туберкулеза, наиболее часто диагностируемые в детском возрасте:

Туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит и менингоэнцефалит) – одна из самых тяжелых и нередких форм туберкулеза у детей, является частой причиной смерти детей от туберкулеза, особенно детей первого года жизни и дошкольников. Туберкулезная этиология менингита – самая неблагоприятная, практически всегда оставляет остаточные изменения в виде парезов (параличей), тяжелых гидроцефалий, отставания в умственном и психо-эмоциональном развитии, длительного судорожного синдрома и так далее. Туберкулезный менингит может быть как отдельное заболевание, как милиарный туберкулез или осложнение туберкулеза других локализаций. Чаще всего болеют дети возрастом до 1 года, не привитые вакциной БЦЖ, из очагов туберкулезной инфекции. Наиболее тяжело протекает менингиты у ВИЧ-позитивных деток, а также при туберкулезе с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

Начало туберкулезного менингита постепенное, но как для туберкулеза, болезнь развивается очень быстро. В среднем, диагноз туберкулезного менингита выставляется только через две недели от появления первых симптомов. А прогноз излечения такого менингита ухудшается с каждым днем, если в течение трех недель не начать лечение, ребенок обречен на тяжелые последствия или летальный исход. Симптомы туберкулезного менингита разнообразны, самыми частыми являются повышение температуры тела, рвота, понос, сильные головные боли, судороги, косоглазие, опущение верхнего века и так далее.

Диагноз выставляется на основании результатов спинномозговой жидкости, анамнеза, наличия туберкулезных изменений в других органах. Даже на фоне лечения состояние ребенка нормализуется только через 2 – 3 месяца.

Посмотрев хоть один раз на ребенка больного туберкулезным менингитом, понимаешь, как необходима вакцинация БЦЖ в родильном доме в странах с эпидемией туберкулеза, ведь привитые дети этой формой туберкулеза болеют крайне редко.

Туберкулез костей и суставов – также тяжелая форма вторичного туберкулеза, которая часто приводит к инвалидизации деток. Лечение и реабилитация после костного туберкулеза длятся долго. Туберкулезом может поразиться абсолютно каждая кость скелета. Диагноз часто выставляют но основании гистологического исследования кости или выделения из свища, который образовывается от кости наружу.

Томографический срез компьютерного томографа грудного отдела позвоночника ребенка 2-х лет. Диагноз: туберкулез 9, 10, 11 грудных позвонков, гибус (горб) в грудном отделе позвоночника.

Туберкулез периферических лимфатических узлов – у детей встречается часто, особенно, у ВИЧ-позитивных. Поражаться может любая группа лимфоузлов, но чаще поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы, иногда у больных СПИДом может наблюдаться диссеминированный туберкулез лимфоузлов (поражение более двух групп). Диагноз выставляют на основании гистологии биоптата лимфоузлов.

Туберкулез кишечника и мезентериальных лимфатических узлов – нечасто встречаемая форма туберкулеза у деток, развивается в результате алиментарного заражения микобактериями туберкулеза. Часто встречается у больных СПИДом. Характеризуется увеличением лимфатических узлов брыжейки и специфическим воспалением стенки кишечника. Часто осложняется прободением кишечника (перитонит) или его непроходимостью.

Туберкулез глаз (туберкулезные конъюнктивиты, кератиты), туберкулез кожи, мочеполовой системы и других органов у детей встречаются редко.

Милиарный туберкулез – это тяжелая распространенная форма туберкулеза. Свое название получил от древнегреческого milium – просо из-за мелких (просовидных) высыпаний. Мелкие очажки при этой форме туберкулеза образуются по ходу кровеносных сосудов, капилляров, нарушая целостность их стенок, при этом не формируется классические туберкулезные бугорки, а палочки Коха выделяются в большом количестве в мокроту. При милиарном туберкулезе могут поражаться только легкие или несколько систем организма. Эту форму туберкулеза можно отнести к молниеносной, самой быстрой форме туберкулеза. Ранее считали, что милиарный туберкулез – смертельный приговор, но при усовершенствовании методов противотуберкулезной терапии, на данном этапе милиарный туберкулез также может быть излечен.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: Милиарный туберкулез легких. С двух сторон по всем легочным полям мелкие просовидные очаги одинаковых размеров и интенсивности.

Туберкулез «многоликий» в своем проявлении, часто протекает как другие патологии или вообще бессимптомно. Одними из самых распространенных жалоб больные предъявляют на частые инфекционные заболевания по типу гриппа, повторяющиеся пневмонии, бронхиты, бронхообструктивный синдром, кишечные инфекции – это так называемые «маски» туберкулеза. При проведении лечения данных состояний нормализация самочувствия наступает только временно.

Во многих случаях туберкулеза у детей есть симптомы туберкулезной интоксикации.

Туберкулезная интоксикация объясняется действием туберкулезного экзотоксина на органы и системы, проявляется параспецифическими реакциями.

Но очень часто туберкулез у детей протекает бессимптомно, особенно при нетяжелых формах туберкулеза в начале заболевания. При наличии симптомов туберкулеза часто выявляются уже распространенные или осложненные формы туберкулеза. Поэтому очень важно проходить регулярные медицинские осмотры на туберкулез.

При туберкулезе органов дыхания кроме симптомов интоксикации могут возникать грудные симптомы. При нераспространенных формах туберкулеза грудных жалоб может и не быть.

Подводя итог, можно определить основные симптомы, которые должны натолкнуть родителей на обследование ребенка на туберкулез:

• повышение температуры тела до 38С на протяжении более 1 месяца;
• кашель более 3-х недель,
• беспричинная потеря в весе, плохой аппетит,
• слабость, утомляемость,
• наличие других симптомов, приведенных в таблицах.

Симптомы внелегочного туберкулеза очень разнообразны, зависят от пораженного органа.

При туберкулезе костей – боль, нарушение функции пораженной части скелета, образование горба и т. д..

При поражении нервной системы – головная боль, рвота, судороги и прочие симптомы.

При поражении периферических узлов – их увеличение в размерах.

Диагноз туберкулеза ставят при комплексном обследовании в противотуберкулезном диспансере. Для своевременного выявления туберкулеза у детей необходимо ежегодно обследовать ребенка на туберкулез.

Туберкулез – медленная инфекция, длительно развивающаяся, изменения в легких появляются ни за несколько дней, как при обычной пневмонии, а за несколько месяцев. От момента заболевания до появления симптомов может пройти ни один месяц, поэтому лучше выявить туберкулез еще до появления первых симптомов.

Анамнез жизни: наличие у ребенка факторов риска заболевания туберкулезом.

Анамнез болезни: длительность заболевания, постепенное начало, наличие контактов с больными туберкулезом, наличие противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ, данные проб Манту или Диаскинтест в предыдущие годы.

Наличие или отсутствие жалоб: При туберкулезе могут отсутствовать какие-либо жалобы или больной не обращает на них внимание. Поэтому при опросе доктор обязательно должен их детализировать.

Объективный осмотр

При осмотре больного чаще наблюдается удовлетворительное общее состояние, самочувствие хорошее, при длительном течении болезни детки могут отставать в физическом развитии, в росте и массе тела, в умственном и психическом развитии.

Можно выявить симптомы туберкулезной интоксикации.

При прослушивании легких чаще всего не выслушивают никаких изменений. Все врачи знают, что при туберкулезе много видим, а мало слышим (при больших изменениях на рентгенограммах органов грудной полости никаких хрипов не выслушивается). Однако, возможна одышка, жесткость дыхания, рассеянные и/или локальные сухие и влажные хрипы выслушиваются редко, бронхообструктивный синдром и прочее.

Рентгенология – основной метод диагностики туберкулеза и определения его форм.

Виды рентгенологического исследования легких:

1. Рентгенография органов грудной полости (получают изображение на рентгенологической пленке):
   • Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой, задней и боковой поверхности,
   • Прицельные рентгенограммы определенных полей легких,
   • Томографические срезы легочных полей во фронтальной проекции.
2. Рентгеноскопия органов грудной полости (получают изображение на мониторе), используют для определения наличия и уровня жидкости или воздуха в плевральной полости, диагностики осложнений после оперативного вмешательства на легкие.
3. Флюорография легких (ФГ). В современной медицине используют цифровую и пленочную флюорографию. ФГ – метод профилактического обследования на туберкулез, который рекомендовано проводить ежегодно. Флюорографию можно проводить только лицам, достигшим 15 лет.
4. Компьютерная томография (КТ) – самый информативный метод рентгенологической диагностики туберкулеза. КТ основана на проведении томографических срезов на расстоянии в среднем 1 мм. Позволяет определить даже самые мелкие туберкулезные изменения и точную их локализацию.
5. Магнитно-резонансный томограф – метод томографического исследования, который основан на свойствах магнитного поля. Также является высокоинформативным методом для диагностики туберкулеза.

Показания для проведения рентгенологических методов исследования:

• наличие симптомов туберкулеза,
• профилактическое обследование детей на туберкулез: при положительных туберкулиновых пробах, при наличии контактов с больными туберкулезом,
• наличие ВИЧ-инфекции у ребенка,
• выявление в мокроте пациента микобактерий туберкулеза,
• выявление внелегочных форм туберкулеза (при этом рентгенография органов дыхания обязательна).

Что мы можем увидеть на рентгенограммах при туберкулезе органов грудной полости?

• Очаги – это тени округлой формы, размеры которых 10 мм и менее;
• Инфильтраты – это тени различных форм и структур, размеры которых более 10 мм;
• Деструкция легочной ткани – на фоне инфильтрата или среди очаговых теней определяются участки просветления – каверны;
• Туберкулома – инфильтрат высокой интенсивности, иногда с включениями кальция (интенсивность приближена к интенсивности костной ткани);
• Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы;
• Уровень жидкости в плевральной полости;
• Наличие воздуха в плевральной полости;
• Кальцинаты и интенсивные очаги – очаги с высокой интенсивностью, которая приближается к интенсивности костной ткани, кальцинаты имеют еще большую интенсивность;
• Фиброз – плевральные наслоения, деформация легочного рисунка, линейные участки соединительной ткани и т. д..

Туберкулинодиагностика основывается на определении повышенной чувствительности замедленного типа к туберкулину, то есть туберкулиновой аллергии, возникшей в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакцинации БЦЖ. Проще сказать, что туберкулин выявляет специфические антитела (Ig A, M, G) к туберкулезу, которые выработались в процессе формирования туберкулезных гранулем. Туберкулин является очищенным туберкулезным токсином, который выступает как аллерген или гаптен, на который у инфицированного МБТ ребенка происходит иммунный ответ. Туберкулезные аллергены не содержат в себе микробных тел, поэтому не может вызвать заболевание туберкулезом.

В странах СНГ туберкулинодиагностика проводится ежегодно всему детскому населению старше 4 года и до 14 лет.

Задачи туберкулинодиагностики:

• выявить латентную туберкулезную инфекцию,
• выявить активный туберкулезный процесс,
• определить группы риска по туберкулезу,
• оценить эффективность противотуберкулезной терапии,
• помощь в дифференциальном диагнозе активного и спонтанно излеченного туберкулеза,
• определение уровня инфицированности туберкулезной инфекции детского населения,
• отбор детей для вакцинации БЦЖ – если БЦЖ не была введена в родильном доме и до двухмесячного возраста, то вакцинация БЦЖ возможна только при условии отрицательной туберкулиновой пробы.

При проведении пробы Манту вводят 0, 1 мл или 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) аллергена туберкулезного очищенного (туберкулина) четко внтрикожно (при этом образуется инфильтрат размером от 5 до 10 мм) в средней трети внутренней поверхности предплечья. Результат аллергической реакции оценивают через 72 часа. Оценивают пробу Манту путем измерения изменений перпендикулярно костей предплечья прозрачной линейкой.

Оценка пробы Манту:

• отрицательная реакция – есть только след от укола,
• сомнительная реакция – покраснение любого размера или папула (уплотнение) размеров до 5 мм,
• положительная реакция – папула 5 мм и более,
• гиперергическая реакция – папула 17 мм и более, или папула любого размера с наличием везикулы (пузырька с водянистым содержимым).

Диаскинтест – это сравнительно новый метод выявления туберкулезной инфекции у детей, был разработан в России. Для определения наличия противотуберкулезных антител используют аллерген туберкулезный рекомбинантный, содержащий в себе белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Он отличается от обычного туберкулина тем, что он выявляет только антитела, которые были выработаны после контакта с палочкой Коха и не реагирует на антитела, выработанные после вакцинации БЦЖ. Как следствие – более достоверный результат, при выявлении положительных или сомнительных реакций на Диаскинтест высокий процент выявления локальных форм туберкулеза. Диаскинтест имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем туберкулин.

Способ постановки Диаскинтест и оценка результатов аналогичные пробе Манту. Только дальнейшему обследованию на туберкулез подлежат все дети с сомнительными, положительными и гиперергическими реакциями на Диаскинтест.

Эти методы обязательны при выявлении туберкулезных изменений или подозрении на туберкулез. Всегда лучше параллельно исследовать один биологический материал всеми доступными бактериологическими методами.

Исследовать на присутствие возбудителя туберкулеза можно абсолютно любую биологическую жидкость (мокрота, моча, спинномозговая, плевральная жидкости и другие) и биопсионный материал.

При туберкулезе легких исследуют мокроту. У деток раннего возраста получить мокроту практически невозможно, поэтому можно также исследовать промывные воды желудка или бронхов.

Методы выявления возбудителя туберкулеза:

Микроскопия – исследование методом микроскопии проводят после предварительного окрашивания препарата по Цилю-Нильсену – окрашивание мазка фуксином с последующей обработкой спиртом. С помощью этого метода выявляют кислотоустойчивые бактерии или кислотостойкие палочки (КУБ+, КСП+), к которым также относится и микобактерия туберкулеза. Под микроскопом КСП выглядят как красные палочки.

Особенности метода микроскопии:

• самый быстрый метод – результат через 2 часа,
• простой метод, не требует особой подготовки бактериолога,
• дешевый метод,
• малоспецифичный метод, так как выявляют кислотостойкие палочки, к которым относится большое количество нетуберкулезных микобактерий.

Бактериологические методы – посев биологического материала с последующим определением колоний роста микобактерий туберкулеза и микроскопии мазка колоний. Посевы на туберкулез – это самые точные и специфичные методы выявления туберкулеза, но и самые длительные, не всегда есть возможность столько ждать.

Посевы проводят на питательных средах:

• Твердые среды Левенштейна-Йенсена, результат можно получить не ранее, чем через 2 месяца,
• Жидкие среды – рост микобактерий на таких средах осуществляется в аппаратах Бактек. Преимущество данного метода – более быстрый результат – от 10 до 20 дней. Метод специфичный и точный.

После получения положительного результата посевов обязательно проводят тест медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам для выявления химиорезистентных форм туберкулеза.

В последнее время распространено генетическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и идентификация чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Самым распространенным методом является использование аппарата Genexpert. Данное исследование дает результат в течение 2-х часов, основано на определении ПЦР к МБТ, выявляет как живые, так и убитые микобактерии.

Иммунологические методы исследования на туберкулез, самый эффективный из них метод Квантиферон (QuantiFERON-TB). Это лабораторное исследование крови ребенка. Он предназначен для оценки иммунитета на стимуляцию специфическими пептидными антигенами микобактерий туберкулеза. В крови людей, инфицированных туберкулезной инфекцией, обычно присутствуют лимфоциты, распознающие эти антигены. Этот метод не является прямым методом выявления туберкулезной инфекции и рекомендован для использования в комплексе с другими методами исследованиями.

ИФА на туберкулез не зарекомендовал себя в диагностике туберкулеза.

Клинический анализ крови при туберкулезе может быть абсолютно нормальным. Но все же есть характерные признаки туберкулезного процесса:

• Умеренный лейкоцитоз (незначительное повышение уровня лейкоцитов). Норма уровня лейкоцитов для детей до 6 лет 5-12 Г/л, в возрасте от 7 лет и старше – 4-9 Г/л.
• Лимфопения (снижение уровня лимфоцитов). Норма в возрасте от 7 дней до 6 лет – 45-65%, старше 6 лет – 25-40%.
• Умеренное ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Норма 1-10 мм/ч.

Гистологические методы исследования на туберкулез – точность данного метода исследования высока – около 95%. Биопсия пораженной туберкулезом ткани является травматической процедурой, поэтому у детей данный метод используют редко. В биоптате обнаруживают патологоанатомические изменения, специфичные туберкулезному воспалению. У ВИЧ-позитивных деток гистологическая картина может отличаться от картины туберкулезного воспаления, поэтому кроме гистологии необходимо параллельно проводить гистохимическое исследование биоптата – окраска полученного материала для выявления возбудителя туберкулеза.

Также для оценки состояния организма перед назначением лечения проводят дополнительные методы исследования:

• Общий анализ мочи,
• Биохимия крови, печеночные пробы,
• ИФА на ВИЧ,
• RW – реакция на сифилис,
• УЗИ брюшной полости,
• УЗИ щитовидной железы,
• Глюкоза крови и другие.

Выявление возбудителя туберкулеза в мокроте методом бактериоскопии и/или посева на жидкие или твердые питательные среды указывают на наличие бактериовыделения.

Туберкулез излечим!

Успех излечения туберкулеза зависит от:

• желания, терпения и психологического настроя самого пациента и его родителей,
• адекватной схемы противотуберкулезной терапии,
• получения полного курса противотуберкулезной терапии (в зависимости от схем, не менее 6 месяцев),
• ежедневного приема всей дозы противотуберкулезных препаратов одномоментно,
• отсутствия перерывов в лечении,
• переносимости противотуберкулезных препаратов,
• чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам,
• соблюдения режима питания, образа жизни.

Единственным самым эффективным методом терапии является прием противотуберкулезных препаратов.
Занимаясь самолечением, неадекватным приемом препаратов, использованием только народных средств лечения туберкулеза больные обрекают себя на смерть.

Все противотуберкулезные препараты влияют на жизнедеятельность микобактерий туберкулеза, максимальный бактерицидный эффект наступает только по окончанию курса лечения.

Группа препаратов	Препарат	Когда применяют	Способ применения	Длительность лечения*
Противотуберкулезные препараты 1-го ряда	Изониазид	Противотуберкулезные препараты – самые эффективные препараты в отношении туберкулеза, которые есть в данный момент в ассортименте медицины. Но они эффективны только при отсутствии химиорезистентности к ним.	4-6 мг/кг 1 раз в сутки внутрь, или в виде инъекций.	2 месяца – четыре препарата 1-го ряда + 4 месяца изониазид и рифампицин.
	Рифампицин		8-12 мг/кг в сутки внутрь. Рифонат – для инъекционного введения.
	Пиразинамид		20-30 мг/кг в сутки внутрь
	Етамбутол		15-25 мг/кг в сутки внутрь, инбутол для внутривенного введения
	Стрептомицин	На современном этапе стрептомицин применяется крайне редко, в основном, при запушенных формах туберкулеза, туберкулезных менингитах.	15-20 мг/кг в сутки внутримышечно	Максимум до 2-х месяцев.
Противотуберкулезные препараты 2-го ряда
2-ая группа: аминогликозиды	Канамицин	Используют только при химиорезистентных формах туберкулеза	15-20 мг/кг в сутки внутримышечно	Курс лечения в схемах от 6 до 12 месяцев.
	Амикацин		15-20 мг/кг в сутки внутримышечно
	Капреомицин		15-20 мг/кг в сутки внутримышечно
3-я группа: фторхинолоны	Офлоксацин	Фторхинолоны противопоказаны детям, но по жизненным показаниям используются при лечении химиорезистентного туберкулеза в любом возрасте. Риск осложнений меньший, чем от туберкулеза, который может привести к смерти ребенка.	15 мг/кг внутрь или внутривенно	Курс лечения в схемах от 18 до 24 месяцев.
	Левофлоксацин		15-20 мг/кг внутрь или внутривенно
	Моксифлоксацин		10 мг/кг внутрь или внутривенно
	Спарфлоксацин		5 мг/кг внутрь
4-ая группа	Протеонамид и этионамид	Используют при химиорезистентных формах туберкулеза, имеют слабое противотуберкулезное действие	15-20 мг/кг внутрь	Курс лечения в схемах от 18 до 24 месяцев.
	Циклосерин		15-20 мг/кг внутрь
	Териз		15-20 мг/кг внутрь
	Парааминосалициловая кислота		150 мг/кг внутрь, пасконат — внутривенно
5-ая группа	Клофазимин	Используют при химиорезистентных формах туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, имеют самое слабое противотуберкулезное действие.	Дозы для детей подбираются индивидуально	Курс лечения от 18 до 24 месяцев в схемах.
	Амоксиклав, аугментин
	Кларитромицин
	Линезолид

*В данной таблице представлены только стандартные схемы терапии, могут быть изменены индивидуально.

У детей до 14 лет оперативное лечение используют редко, у подростков чаще.

Виды операций при туберкулезе:

1. Диагностические операции:
   • Торакоскопия – скопическая операция при плевритах с целью взятия биопсии плевры,
   • Торакоцентез – биопсия внутригрудных лимфатических узлов,
   • Пункция периферических лимфатических узлов,
   • Пункция костей при подозрении костно-суставного туберкулеза и другие.
2. Частичная или полная резекция (удаление) доли легкого при фиброзно-кавернозном туберкулезе, туберкуломе, длительно не закрывающихся кавернах, особенно при химиорезистентных формах туберкулеза.
3. Пульмонэктомия – удаление легкого при эмпиеме, распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе. Показана только в случае поражения одного легкого.
4. Лапаротомия с удалением части кишечника – при туберкулезе кишечника с осложнениями.
5. Другие виды операций при внелегочном туберкулезе.

Цели оперативного лечения:

• Удаление больших участков тканей, пораженных туберкулезом, которые не заживают на фоне противотуберкулезной терапии;
• Удаление больших остаточных изменений туберкулеза;
• Восстановление функции поврежденного органа;
• Предотвращение распространения туберкулезной инфекции в другие органы и ткани;
• Предотвращение острых ситуаций, угрожающих жизни человека.

Все операции необходимо проводить на фоне противотуберкулезной терапии.

Реабилитация после операции по поводу туберкулеза обычно проходит гладко, при условии приема адекватных схем противотуберкулезных препаратов и должного ухода.

Обязательные мероприятия после операции на легких:

• адекватное обезболивание с использованием наркотических средств, иначе, больной может умереть от болевого шока;
• неспецифическая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде для профилактики присоединения гнойной инфекции;
• продолжение или начало противотуберкулезной терапии;
• необходимо следить за тем, чтобы оперированное легкое полностью расправилось;
• ежедневная смена стерильной повязки в течение не менее 1 недели;
• постельный режим не менее 1 недели;
• отсутствие тяжелых физических нагрузок не менее 2-х месяцев;
• рентген-контроль сразу после операции и через месяц (на рентгенограммах видны металлические швы).

Что необходимо исключить во время лечения туберкулеза:

• тяжелую физическую нагрузку,
• стрессы,
• голодание,
• переохлаждение и закаливание,
• пребывание на солнце (доказано, что инсоляция способствует образованию деструкций легочной ткани и активации туберкулезного процесса),
• употребления алкоголя, наркотиков, курение,
• употребление острой пищи,
• пребывание в местах скопления людей,
• беременность, прерывание беременности,
• проведение любых профилактических прививок,
• контакты с ветряной оспой, корью, краснухой и другими вирусными инфекциями, так как они способствуют обострению туберкулеза,
• плановые операции, если возможно, необходимо отложить до полного выздоровления,
• смена климата,
• использование народных средств, биологически активных добавок в начале лечения до первых положительных результатов. Особенно не желательно принимать алоэ, мед и продукты пчеловодства, барсучий и другие жиры, медведки и т. д..

Диета при туберкулезе – стол № 11.
Калорийность должна быть высокой – около 3-4 тысяч ккал. Для диеты при туберкулезе рекомендовано сбалансированное питание с включением всех продуктов питания, с повышенным содержанием белка, кальция, витаминов всех групп. Исключить необходимо только острые и жареные жирные блюда. Не стоит злоупотреблять и сладкими блюдами, так как туберкулезная палочка «сладкоежка», хорошо растет в средах с высоким содержанием глюкозы.

Берегите своих деток!

Немецкий ученый, бактериолог, лауреат Нобелевской премии Беринг сказал: «Легочная чахотка взрослых есть лишь конец той песни, которую напевали больному еще в колыбели». Профилактика туберкулеза у детей очень важна и нужна в условиях эпидемии туберкулеза.

Предупреждение любой болезни – это дело каждого человека или родителя. Но что касается профилактики туберкулеза, кроме индивидуального подхода, медицина нам предлагает целый комплекс мероприятий.

1. Вакцинация БЦЖ – это специфическая и наиболее эффективная мера профилактики туберкулеза у детей, особенно грудного возраста. Такая вакцинация рекомендована во многих странах мира. В России, Украине, Белоруссии, Молдове и других странах СНГ вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме на 3-5-е сутки жизни всем здоровым деткам. А детей, которые имеют временные противопоказания в родильном доме, прививают после их выздоровления по месту жительства.

Повторяют такую вакцинацию (ревакцинация) в возрасте 7 лет детям с отрицательной пробой Манту, то есть, неинфицированным туберкулезом. От ревакцинации БЦЖ в возрасте 14 лет пришлось отказаться из-за того, что к этому возрасту сохраняется малое количество неинфицированных туберкулезом детей. В России предлагают вакцинировать БЦЖ молодых людей 18 лет, при условии отрицательной пробы Манту.

2. Своевременное выявление туберкулеза у взрослых, окружающих наших детей, поможет значительно снизить риск инфицирования и заболевания малышей. Для этого всем взрослым и подросткам старше 15 лет рекомендовано проходить ежегодную флюорографию (в регионах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом профилактическую флюорографию рекомендовано проводить 1 раз в два года). Начните с себя, пройдите обследование на туберкулез, не подвергайте опасности здоровье свое и своих детей.

3. Эффективное лечение всех больных туберкулезом, направленное на выздоровление, а также обязательная изоляция больных с наличием бактериовыделения в специализированные стационары. Помимо выздоровления самого больного, такими мерами изолируется источник инфекции для детей. Вопрос изоляции таких больных регулируется законодательством практически всех стран.

4.Работа в очаге туберкулезной инфекции – это целый комплекс мероприятий:

• Заключительная дезинфекция жилища больного – обычно проводится санитарно-эпидемической службой, обрабатываются все поверхности, посуда и предметы обихода хлорсодержащими дезинфекторами, также проводится обработка пастельного белья, матрасов, штор и так далее. Проводят кварцевание.
• Обследование всех лиц,которые контактировали с больным туберкулезом любой формы (легочный или внелегочный туберкулез, «открытая или закрытая» формы).
  План обследования детей, контактных с туберкулезными больными:
  • рентгенограмма легких;
  • проба Манту (внеочередная);
  • общие анализы крови и мочи;
  • другие исследования, зависимо от наличия жалоб у ребенка.

  Дети обследуются каждые 6 месяцев до полного выздоровления больного и еще 1 год, а в случае смерти больного – дети наблюдаются в течение 2-х лет. Очаги, в которых умирает больной туберкулезом, являются наиболее опасными, так как перед смертью выделяется огромное количество возбудителей.

• Профилактика препаратом изониазид и оздоровление контактных лиц.
  Для контактных детей рекомендован курс профилактики изониазидом (противотуберкулезным препаратом) в дозе 5-10 мг/кг в сутки длительностью 6 месяцев. Врач фтизиатр может рекомендовать и два противотуберкулезных препарата (изониазид + рифампицин или изониазид + пиразинамид) на 3 месяца.
  Профилактика изониазидом не назначается в очаге химиорезистентного туберкулеза (с устойчивостью к изониазиду). В таком случае ребенку проводят дополнительное обследование через 3 месяца, далее каждые полгода.
  Во многих странах СНГ сохранились детские противотуберкулезные санатории, в которых дети из групп риска по туберкулезу проходят оздоровление и получают специализированную профилактику под присмотром специалистов.

5.Ранняя диагностика инфицирования туберкулезом у детей осуществляется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики (пробы Манту). С помощью реакции Манту выявляют детей, инфицированных туберкулезом, то есть детей групп риска по заболеванию для дальнейшего обследования и профилактики. Очень важно выявить инфицированность в первый год — чем ранее ребенок получит профилактическое лечение, тем ниже риск его заболевания в будущем.

6.Индивидуальная профилактика:

• правильное сбалансированное питание ребенка (с высоким содержанием витаминов и кальция);
• избегать пребывания ребенка в местах с большим скоплением людей, особенно на первом году жизни;
• избегать контакта ребенка с заведомо известным больным туберкулезом, а также с длительно кашляющим человеком;
• правильный образ жизни ребенка и его родителей;
• профилактика курения, алкоголизма и наркозависимости у детей и подростков;
• ежедневная физическая активность ребенка;
• избегать переохлаждений;
• профилактика и правильное лечение острых респираторных и других инфекционных заболеваний;
• лечение хронических заболеваний ЛОР-органов, пищеварительной системы, бронхиальной астмы, контроль уровня глюкозы крови при сахарном диабете и так далее;
• меры предупреждения инфицирования ВИЧ для детей и подростков, а также профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку;
• для ВИЧ–позитивных детей адекватная антиретровирусная терапия значительно снижает риск заболевания туберкулезом.

Вакцина BCG названа в честь французских бактериологов, учеников Луи Пастера, Альбера Кальметта и Камилла Герена (Bacillus Calmette-Guerin), одних из разработчиков вакцины против туберкулеза.

Благодаря вакцинации против туберкулеза во всем мире значительно уменьшили смертность детей от туберкулеза, а также заболеваемость детей туберкулезными менингитами. Эффективность БЦЖ доказана многими годами.

Итак, разберемся, что же такое БЦЖ и зачем она нужна.

БЦЖ – это живая вакцина против туберкулеза, которая представляет собой штамм (чистая культура) ослабленных микобактерий бычьего типа, лишенный своей вирулентности. То есть, в кожу ребенка вводят палочки туберкулеза, которые не вызывают заболевание, но способствуют иммунному ответу организма.

После введения БЦЖ иммунная система постепенно вырабатывает специальные антитела против туберкулеза. Противотуберкулезный иммунитет формируется только через 2-3 месяца после вакцинации и сохраняется в течение 5-ти лет, поэтому есть необходимость в ревакцинации БЦЖ в возрасте 7-ми лет. При повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза эти антитела способны подавлять туберкулезную инфекцию.

При первом контакте не привитого вакциной БЦЖ ребенка иммунитет не знает, как с ним бороться, и только начинает вырабатывать антитела, тем временем, туберкулезная инфекция уже распространяется по всему организму. Поэтому детки, не привитые от туберкулеза, намного чаще болеют распространенными формами заболевания (диссеминированный, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), а эти формы часто несут угрозу для жизни малыша и могут привести к инвалидности.

Многие мамочки сомневаются, прививать ли своего долгожданного малыша от туберкулеза, ведь он такой маленький, а вакцина живая, с возможными осложнениями. И хоть выбор всегда только за родителями, каждый должен знать, от чего отказывается или на что соглашается. Вакцина БЦЖ на 100% не защищает от туберкулеза, но значительно снижает риск заболевания ребенка, особенно в раннем возрасте, когда иммунитет ребенка физиологически несовершенен.

Ожидаемые эффекты от вакцинации БЦЖ:

• снижает риск инфицированности туберкулезом;
• в случае развития инфицированности, иммунитет после БЦЖ снижает риск заболевания активным туберкулезом, по статистике привитые дети заболевают туберкулезом в 7 раз реже, чем не привитые;
• если все же развился активный туберкулез, то привитые дети практически не заболевают распространенными формами туберкулеза;
• редко, при близком и массивном контакте ребенка с бактериовыделителем или при наличии иммунодефицита, привитой ребенок может заболеть распространенной формой туберкулеза, но эффективность лечения такого ребенка намного выше и прогноз полного выздоровления без больших остаточных изменений значительно лучший.

Как делают прививку БЦЖ?

1. Вакцинацию проводят только в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом.
2. Способы разведения вакцины и доза препарата определяется согласно инструкции, у разных производителей они могут отличаться.
3. Вакцину вводят в область между верхней и средней трети левого плеча, предварительно обрабатывают кожу 70% спиртом и подсушивают стерильным ватным тампоном.
4. Вакцину БЦЖ вводят только строго внутрикожно, при правильном введении образуется белесоватый инфильтрат с «лимонной корочкой» размером от 4 до 7 мм. При неправильном введении вакцины возможно развитие некоторых осложнений (БЦЖ-итов).

Что происходит после прививки?

На месте введения вакцины вначале может быть только след от укола, но в среднем через месяц там появятся реакции, и это нормально.

Нормальные реакции на коже в месте введения БЦЖ (по очередности проявления):

• пятнышко красного цвета;
• папула (уплотнение);
• везикула (пузырек) и пустула (гнойничок);
• корочка (желтого цвета);
• рубец (шрам).

Размер этих кожных элементов не превышает 10 мм. Эти изменения кожи нельзя трогать, обрабатывать мазями, антисептиками и так далее.

Рубец полностью формируется через 12 месяцев после первой вакцинации и через 3-6 месяцев после ревакцинаций.

Как определить эффективность проведенной вакцинации у ребенка?

Основным показателем формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета является рубец, который остался в месте введения вакцины. Причем статистикой доказано, что чем больше размеры рубца БЦЖ, тем выше эффективность от вакцинации. А если после прививки не осталось никакого следа, то через 2 года, при условии отрицательных проб Манту, педиатр может предложить дополнительную вакцинацию БЦЖ.

Также об эффективной вакцинации говорит положительная реакция Манту через год после полученной прививки, это так называемая поствакцинальная аллергия, которую необходимо дифференцировать с инфицированностью туберкулезом.

Какой бывает вакцина БЦЖ?

В бывшем СССР с 30-х годов прошлого века использовали вакцину БЦЖ Российского производства (г. Ставрополь). Годами эта вакцина показала свою эффективность и безопасность.

Но в мире есть еще производители противотуберкулезной вакцины:

• Дания;
• Франция;
• Польша;
• Англия;
• Германия и другие.

Все эти вакцины отличаются по своей генетике, то есть, это разные штаммы БЦЖ. Может быть, поэтому определенная вакцина более эффективна в одних регионах и абсолютно неэффективна в других.

Эти штаммы БЦЖ отличаются по своей вирулентности (активности), эффективности и риску вакцинальных осложнений. По этим характеристикам вакцины европейских производителей между собой очень схожи, а вакцина российского производства имеет ряд преимуществ и недостатков.

Сравнительная характеристика вакцинных штаммов БЦЖ

Параметр	Европейские штаммы БЦЖ	Российский штамм БЦЖ
Вирулентность	Высокая	Умеренная
Реактогенность (способность вызывать иммунный ответ)	Высокая	Умеренная
Эффективность	Высокая	Умеренная
Поствакцинальные осложнения	Очень высокий процент осложнений, в виде лимфаденитов, 1,5-4% от всех привитых.	Низкая вероятность осложнений – всего 0,01-0,02% от всех привитых.
Стоимость	Высокая цена, в 20 раз выше российской вакцины БЦЖ	Дешевая вакцина.

Как мы видим, российская вакцина хоть и менее эффективна для профилактики туберкулеза, но значительно безопаснее европейской.

Некоторые страны уже отказались от обязательной массовой вакцинации БЦЖ, но это возможно только при условии отсутствия эпидемии в регионе. Так, в Англии несколько раз отменяли вакцинацию БЦЖ и временно возобновляли, когда регистрировались вспышки туберкулеза в стране.

В нашей стране говорить об отказе от БЦЖ некорректно потому, что эпидемия туберкулеза на данный момент в самом разгаре.

После вакцинации БЦЖ возможны различные осложнения. Чаще встречаются местные осложнения, которые можно лечить в домашних условиях, но в очень редких случаях (1:1000000) возможны тяжелые последствия, угрожающие жизни ребенка. Чаще осложнения возникают при первой вакцинации, у новорожденных или детей первого года жизни.

Возможные причины развития осложненного течения вакцинации БЦЖ:

• наличие противопоказаний во время постановки прививки, недооцененные медиками или протекающие в скрытой форме;
• индивидуальная особенность иммунной системы или ее недостаточность;
• генетическая предрасположенность (бывает, что одинаковые осложнения БЦЖ встречаются у членов одной семьи, близнецов);
• наличие туберкулезного контакта во время формирования противотуберкулезного иммунитета БЦЖ;
• высокая вирулентность и реактогенность вакцинного штамма БЦЖ.

Определимся, когда нельзя делать прививку БЦЖ вообще.

Абсолютные противопоказания:

• ВИЧ-инфицированность;
• врожденный иммунодефицит;
• онкологические заболевания;
• весь период беременности и лактации;
• случаи тяжелых осложнений БЦЖ в семье или во время предыдущей вакцинации;
• инфицированность туберкулезом (положительная проба Манту), активный туберкулез, перенесенное заболевание в прошлом.

Остальные противопоказания являются временными.

Какие же бывают осложнения после вакцинации БЦЖ?

Вид осложнения	Причина и патогенез	Как выглядит	План лечения
«Холодный» абсцесс	Развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Единственная причина данного осложнения – глубокое подкожное, а не внутрикожное введение вакцины. Нарушение техники постановки прививки приводит к специфическому воспалению подкожно-жировой клетчатки.	Инфильтрат (уплотнение) размером более 10 мм, со временем может образовываться гнойник и происходит его вскрытие с выделением серовато-желтого творожистого содержимого без запаха. Такой абсцесс называется холодным потому, что он безболезненный, кожа над ним не горячая, а также нет общей реакции организма. Общее состояние ребенка не нарушено, ребенок растет и развивается соответственно возрасту. После выздоровления на месте абсцесса образуется большой рубец, напоминающий звезду.	«Холодный» абсцесс часто рассасывается или вскрывается самостоятельно. Но без лечения возможно развитие язвы вокруг абсцесса или распространение БЦЖ-инфекции по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где возникает лимфаденит. План лечения: гидрокортизоновая мазь; мази с содержанием рифампицина и димексида; отсасывание гноя шприцем; хирургическое лечение в виде вскрытия абсцесса (в случаях неэффективности консервативного лечения). Курс лечения в среднем 1-3 месяца.
Лимфадениты	В ситуациях, когда иммунитет не справляется с живой вакциной, бактерии БЦЖ попадают в регионарные лимфатические узлы и вызывают там специфическое воспаление, схожее с туберкулезом.	Это осложнение развивается через 2-8 месяцев после вакцинации и является наиболее частым осложнением вакцины БЦЖ, особенно европейских штаммов. Могут поражаться абсолютно любая группа лимфоузлов, но чаще всего поражаются регионарные слева: подмышечные; над- и подключичные. Лимфатический узел увеличен в размере более 10 мм, безболезненный, плотный, кожа над ним гиперемированная или синюшная. Лимфоузел часто нагнаивается и может самостоятельно вскрыться с образованием свища к коже (хода) с выделением большого количества гноя. Поражаются один или несколько лимфоузлов одной группы или даже лимфоузлы нескольких групп. Общее состояние ребенка и его развитие не страдает. После выздоровления на рентгенограмме и при прощупывании в большинстве случаев выявляют кальцинаты (такие себе камушки) – остаточные изменения.	Лечение такого осложнения обязательно, так как без него могут поразиться и другие группы лимфатических узлов. Образованный в результате самостоятельного вскрытия лимфоузла свищ длительно не заживает. План лечения: прием внутрь противотуберкулезных препаратов: изониазид и/или рифампицин; пиразинамид не используют, так как штамм БЦЖ к нему изначально устойчив; наружно – мази с рифампицином и димексидом; хирургическое лечение: вскрытие нагноенных лимфоузлов, удаление крупных кальцинатов и так далее. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Поверхностная язва	Достаточно нечастое осложнение, связанное с распространением БЦЖ-инфекции в коже, по внешнему виду и характеру воспаления поверхностная язва очень схожа с туберкулезом кожи. Причина – несовершенство иммунитета.	Это осложнение развивается чрез 1-3 месяца после вакцинации. В месте введения вакцины образуются язвочки, сливающиеся между собой, площадь поражения кожи имеет диаметр более 10 мм. Отмечаются мокнутия, корочки, отсевы высыпаний. Язва может затянуться самостоятельно с образованием большого рубца неправильной формы или нескольких рубчиков.	наружно – присыпания порошком изониазида; антибактериальные мази (Левомеколь и другие); при длительно текущих язвах и больших их поверхностях рекомендован прием противотуберкулезных препаратов (изониазид и/или рифампицин). Курс лечения в среднем 3 месяца.
Келоидный рубец	Это осложнение связано с аллергической реакцией на вакцину. Келоидный рубец – разрастание соединительной ткани.	Развивается в основном у подростков, при введении вакцины в неустановленном для этого месте. Через несколько месяцев после вакцинации в месте введения БЦЖ появляется уплотнение более 10 мм в диаметре, кожа над ним белая, синюшная или не изменена. Проявляется постоянными зудом, жжением и болями в месте введения.	обкалывание глюкокортикоидами (гидрокортизон); обкалывание раствором лидазы; хирургическое лечение, иссечение рубца может привести к его увеличению и прогрессированию.
БЦЖ-остит	Редкое осложнение, характеризуется распространением вакцинного штамма по организму в костную ткань.	Данное осложнение выявляют и через 12-18 месяцев после вакцинации. Характеризуется специфическим воспалением любых костей, чаще всего поражается пяточная кость. Основные симптомы: боль; нарушение движения; образование свищей.	Лечение такого осложнение такое же, как и при активном туберкулезе, стандартными схемами противотуберкулезных препаратов. Курс лечения – 12 месяцев. В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению.
Генерализованная БЦЖ-инфекция	Самое тяжелое осложнение БЦЖ, связанное с попаданием вакцинного штамма в кровь и распространением его по всему организму.	Развитие данного осложнения встречается крайне редко(1:1000000) Течение генерализованной БЦЖ-инфекции схоже с милиарным туберкулезом.	Лечение такое же, как при милиарном туберкулезе.

В школе сделали детям пробы Манту, появилось какое-то пятнышко, отправили в тубдиспансер. У многих родителей в такой ситуации начинается паника. Но не все положительные реакции Манту – это туберкулез, в большинстве случаев это всего лишь повод для обследования и возможной профилактики туберкулеза у ребенка. Ведь реакция Манту выявляет не только активный туберкулез, но и туберкулезную инфицированность. В условиях эпидемии практически все взрослые инфицированы туберкулезом и проходят ежегодную профилактическую флюорографию. А у детей единственным методом профилактического обследования на туберкулез является проба Манту. Это метод ранней диагностики, ведь симптомы часто появляются только в запущенных и распространенных формах заболевания, когда уже поздно.

Определимся, положительная проба Манту – это наличие любого уплотнения (папулы) размером 5 мм и более или наличие любых пузырьков (везикул) в месте постановки пробы. Если проба действительно положительная, то придется посетить специалиста фтизиатра.

Что ожидает ребенка в противотуберкулезном диспансере?

1. Опрос о наличии контактов с больными туберкулезом, наличии жалоб, перенесенных заболеваний и так далее.
2. Осмотр врача, в первую очередь оценка рубцов БЦЖ, пальпация лимфатических узлов, прослушивание легких и прочее.
3. Оценка туберкулиновых реакций за все годы, наличия прививок БЦЖ и определение группы риска по туберкулезу. Если ребенок действительно входит в эту группу, то фтизиатр назначает обязательный минимуму обследования.
4. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.
5. Общие анализы крови и мочи, печеночные пробы.
6. Оценка полученных результатов и решение вопроса о необходимости профилактики изониазидом.
7. Выдача рецепта и детальное расписывание правил приема препаратов, извещение о возможных побочных эффектах медикаментов, назначение гепатопротекторов (Карсил, Гепабене и прочие) и витаминов группы В.
8. Выдача медицинского заключения с допуском в детский коллектив.
9. Во время приема противотуберкулезных препаратов рекомендована ежемесячная сдача анализов крови и мочи с целью контроля над переносимостью медикамента.
10. В случае выявления активного туберкулеза ребенок направляется на стационарное лечение в детское отделение противотуберкулезной больницы.

1. Туберкулез – наиболее частая сопутствующая патология ВИЧ–инфицированного ребенка.

2. Эпидемия ВИЧ способствует эпидемии туберкулеза в наше время во всем мире.

3. На данный момент выделяют отдельную эпидемию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

4. ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей и взрослых всегда усугубляют друг друга.

5. ВИЧ-инфицированные дети болеют туберкулезом чаще детей без ВИЧ в 170-250 раз, а дети, больные СПИД-ом – в 700-800 раз.

6.Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей также относятся к группе риска по туберкулезу и болеют в 20-30 раз чаще детей от здоровых матерей, даже если они не инфицировались, так как:

• такие дети не прививаются БЦЖ или вакцинируются поздно;
• чаще других детей оказываются в контакте с туберкулезными больными, которыми могут стать родители;
• имеют несовершенный иммунитет, ведь мама мало что могла дать во время беременности и кормления;
• имеют различные патологии, связанные с осложненной беременностью (недостаточный вес, гипоксические изменения, внутриутробные инфекции и так далее).

7.Трудности в диагностике туберкулеза у детей с ВИЧ:

• Жалобы интоксикации ВИЧ и туберкулеза очень схожи – похудание, увеличенные лимфатические узлы, слабость и так далее.
• Рентгенологическая картина туберкулеза очень схожа с другими инфекциями, которыми страдают дети, больные СПИДом – например, пневмоцистная и грибковая пневмонии. У ВИЧ-инфицированных лучше проводить КТ или МРТ легких, обычная рентгенограмма часто не дает должной картины.
• Очень редко у детей со СПИД-ом можно выявить возбудителя туберкулеза лабораторными методами диагностики.
• Проба Манту у таких деток практически всегда отрицательная, даже при наличии активного туберкулеза.

8.Особенности течения туберкулеза у детей со СПИДом:

• ВИЧ изменяет иммунный ответ на туберкулез, как результат – нетипичная рентгенологическая, клиническая и гистологическая картина.
• Дети с ВИЧ-инфекцией болеют распространенными и тяжелыми формами туберкулеза (милиарный, диссеминированный туберкулез, туберкулезные менингиты).
• Часто выявляют внелегочные формы туберкулеза: туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брыжейки, нервной системы, глаз и так далее.
• Чаще болеют «закрытыми» формами туберкулеза.
• При гистологическом исследовании материала биопсии пораженного органа не находят типичные для туберкулеза изменения, но при специальной окраске препарата часто выявляют микобактерии туберкулеза.
• Дети с ВИЧ чаще болеют химиорезистентными формами туберкулеза.

9.Что происходит с ВИЧ во время туберкулеза?
В большинстве случаев наблюдается снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение вирусной нагрузки – показателей состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированного. Независимо от состояния иммунитета, туберкулез приводит к переходу от стадии ВИЧ-инфицированности в стадию СПИДа.

10.Как лечить ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей?

• Лечение желательно проводить в условиях стационара противотуберкулезного диспансера или отделения для лечения ВИЧ у детей.
• Обязательно проводят терапию туберкулеза комплексно с антиретровирусной терапиейВААРТ (специальная терапия ВИЧ-инфекции, направленная на угнетение вируса, назначается пожизненно, позволяет больному с ВИЧ жить полноценно).
• Если антиретровирусная терапия не была назначена до заболевания туберкулезом, то ее назначают не ранее, чем через 2 недели после начала противотуберкулезного лечения.
• Если антиретровирусную терапию ребенок получал до туберкулеза, то необходимо с инфекционистом откорректировать схему ВААРТ, так как некоторые препараты не совместимы с рифампицином.
• Дозы и схемы лечения противотуберкулезными препаратами такие же, как и без ВИЧ.
• Сложность лечения таких детей заключается в плохой переносимости большого количества «тяжелых» препаратов.

11.Каковы прогнозы ВИЧ-ассоциированного туберкулеза?

• Высокая смертность от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза связана с несвоевременным выявлением и тяжелым течением этих двух инфекций.
• При своевременно начатой комплексной терапии происходит излечение туберкулеза и улучшение иммунного статуса ребенка.
• Часто наблюдаются рецидивы туберкулеза, особенно при прогрессировании ВИЧ, нередко рецидивы бывают у детей, прервавших антиретровирусную терапию.

12.Как предупредить туберкулез у ВИЧ-позитивных детей?

• Своевременное назначение пожизненной антиретровирусной терапии ребенку сразу после установления диагноза ВИЧ позволяет сохранить хороший иммунный статус и способность противостоять туберкулезу.
• Наблюдение за такими детьми фтизиатром, получение ими профилактики изониазидом в дозе 10 мг/кг в сутки на 6 месяцев перед назначением ВААРТ, и далее периодически и по показаниям.
• Периодическое обследование на туберкулез(рентгенография и проба Манту каждые 6 месяцев).
• Регулярное обследование на туберкулез родителей(флюорография).
• Вакцинация БЦЖдетям с ВИЧ абсолютно противопоказана.

В мире с давних времен использовали массу народных методов лечения туберкулеза. И раньше, еще до изобретения противотуберкулезных препаратов, в принципе, и лечили туберкулез только этими методами. Но не забываем, какая была смертность от туберкулеза. Ранее чахотка считалась практически неизлечимой, и умирали практически все заболевшие, кроме тех случаев, когда наблюдалось спонтанное самоизлечение туберкулеза, но это происходит у некоторых больных и без лечения народными средствами.

Современная медицина не исключает использование народных методов лечения туберкулеза, но настоятельно не рекомендуют использовать их как единственный метод терапии. Все эти средства должны дополнять медикаментозную противотуберкулезную терапию, и то на этапе выздоровления, а не в начале лечения.

Почему нельзя лечить туберкулез только методами народной медицины?

• Нет ни одного метода, кроме специфического медикаментозного, эффективного в отношении палочки Коха;
• эти методы могут привести к смерти больного или запустить болезнь до появления осложнений туберкулезного процесса, когда значительно снижается эффективность медикаментозного лечения;
• за время экспериментов с народной медициной больной продолжает заражать окружающих людей;
• некоторые средства способны навредить организму в целом (например, барсучий, медвежий и другие жиры могут привести к жировой дистрофии печени).

Почему нельзя применять методы народной медицины в начале медикаментозного противотуберкулезного лечения?

• Такие средства, как алоэ, продукты пчеловодства (мед, прополис, маточное молочко) являются мощными природными биостимуляторами всех процессов в организме. Поэтому в период воспаления они стимулируют процессы воспаления, а в период выздоровления – процессы заживления. Также эти биостимуляторы могут способствовать образованию большого количества соединительной ткани, что препятствует рассасыванию туберкулезных изменений и способствует образованию больших остаточных изменений туберкулеза. Но при использовании алоэ и меда во время «затихания» процесса очень хорошо влияет на эффективность лечения и уменьшение остаточных изменений.
• Использование жиров различных «экзотических» для приема пищи животных (собак, барсуков, медведей, верблюдов и так далее) с противотуберкулезными препаратами пагубно влияет на печень. Но использование жиров после медикаментозной терапии несколько снижает риск развития рецидивов заболевания.

Также широко предлагают использовать порошок из медведок, вроде бы они устойчивы к туберкулезу, а их иммунные клетки и ферменты способны уничтожать палочки Коха. Я, как специалист фтизиатр, не знаю ни одного случая выздоровления на приеме медведок, но случаев запущенного туберкулеза на фоне самолечения медведками очень много. Хотите пить медведок, пейте на здоровье, это не навредит, но параллельно приему таблеток, рекомендованных для лечения туберкулеза, а не вместо них.

Некоторые рекомендуют настаивать дождевых червей на водке, пить воду, в которых лежали гвозди, есть деготь, мясо щенков, пить детскую мочу, употреблять восковую моль и очень много других странных мероприятий. Если бы туберкулез так просто лечился, то стали бы массово во всем мире «травить» таблетками всех больных туберкулезом на протяжении месяцев и годов?

Прежде чем принять решение о том, какие методы использовать, народные или официальные, необходимо сто раз подумать, ведь туберкулез – это не то заболевание, с которым можно шутить и временить, а это инфекция, относящаяся к группе особо опасных.

Изониазид – это самый эффективный препарат в отношении микобактерии туберкулеза (если конечно палочка не устойчива к нему). Обладает бактериоцидным действием (то есть способен убить возбудителя) только в отношении туберкулеза, на другие микроорганизмы не действует.

Изониазид – это гидрозид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и является наиболее эффективным в своей группе.

Показания к приему изониазида и как применяют препарат у детей:

• профилактика в группах риска по туберкулезу (контакты с туберкулезными больными, положительные реакции Манту и так далее) – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев, максимум 0,3 г в сутки для детей с массой тела более 40 кг.
• профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных – 10 мг/кг массы тела в сутки 6-9 месяцев.
• профилактика рецидивов туберкулеза у детей – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев.
• лечение осложненного течения вакцины БЦЖ – 5-10 мг/кг массы тела 3-6 месяцев.
• входит в схемы лечения активного туберкулеза, чувствительного к изониазиду.

Изониазид может быть в форме таблеток, раствора для инъекции и сиропа для детей. Всю дозу препарата необходимо принимать в один прием ежедневно.

Побочные эффекты от приема изониазида:

1.Нарушение работы центральной нервной системы (наиболее частые осложнения):

• головокружение;
• головные боли;
• снижение концентрации внимания и забывчивость;
• судороги (могут возникнуть при передозировке препарата или при наличии у пациента эпилепсии);
• периферические невриты;
• слабость, повышенная утомляемость, сонливость;
• апатия, возможно развитие депрессии, психоза;
• эйфория, неосознавание тяжести своей болезни.

Все эти побочные эффекты могут возникнуть из-за недостатка витаминов группы В.

2.Осложнения со стороны печени:

• боли в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• изменения в анализе печеночных проб: повышение уровня трансиманаз (АлТ и АсТ), тимоловой пробы.

Эти осложнения связаны с развитием медикаментозного токсического гепатита. В тяжелых случаях, при наличии заболеваний печени до приема изониазида (алкоголизм, наркомания, дискинезии желчевыводящих путей, хронический гепатит, цирроз печени, вирусные гепатиты и так далее) возможно развитие печеночной недостаточности.

3.Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• учащение сердцебиения (тахикардия);
• гипертония (повышение давления);
• боли в сердце.

4.Аллергические реакции:

• высыпания на коже;
• зуд по телу без видимой причины;
• повышение температуры тела до 39-40 0 С;
• боли в суставах и прочие аллергические реакции замедленного типа;
• поражение почек – интерстициальный нефрит.

5. Выявление сахара в моче, не связанное с обменом глюкозы — это явление может иметь место, но не требует коррекции.

6. При сахарном диабете изониазид может привести к повышению уровня глюкозы в крови и требует коррекции доз инсулина.

7.Побочные явления со стороны половой системы:

• нарушение менструального цикла у женщин, маточные кровотечения;
• гинекомастия у мужчин (рост молочных желез);
• повышенное половое влечение у мужчин и женщин.

Прочитав детально инструкцию к изониазиду, любой нормальный человек ужаснется от возможных побочных эффектов. Но вред от употребления препарата в должной дозе гораздо меньший, чем от отказа от него, то есть от нелеченого туберкулеза. И хоть побочные эффекты препарата возникают не редко, многие из них можно предупредить.

Как предупредить развитие побочных явлений от приема изониазида?

• препарат лучше переносится при приеме в вечернее время перед сном;
• изониазид необходимо принимать после приема пищи и запивать стаканом жидкости, можно молоком или соком (только не чаем);
• одновременный прием витаминов группы В способствуют устранению побочных явлений со стороны нервной системы, витамин В6 (пиридоксин) является антидотом при передозировке препарата;
• одновременный прием изониазида с гепатопротекторами (Карсил, Хофитол, Гепабене и прочие) или эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Ливолайф и другие) значительно снижают риск развития токсического гепатита.

У некоторых деток за ушами бывают мокнущие участки кожи с желтовато-золотистыми чешуйками, сопровождающиеся зудом и чувством жжения, в народе такое заболевание получило название золотуха.

Многие медики годами спорят о причине развития золотухи. Большинство склоняются к тому, что это проявление атопического дерматита или диатеза, а некоторые настаивают на туберкулезной причине золотухи. В общем, и те и другие утверждают, что золотуха – это чаще аллергические проявления на коже.

Что же такое золотуха?

Склофулодерма — это медицинский термин для золотухи. При этой патологии поражаются глубокие слои кожи. Под кожей образовываются узловые участки воспаления, которые постепенно увеличиваются и нагнаиваются. В последствии гной выходит на поверхность кожи – отсюда и мокнутия. При высыхании гноя образуются корочки.

Как же связывают золотуху и туберкулез?

Все же наиболее частой причиной золотухи у детей является диатез, связанный с аллергической реакцией на продукты питания (а именно на белки). А туберкулез – это только одна из причин золотухи.

Золотуха может быть проявлением туберкулеза кожи или параспецифической (по сути аллергической) реакции на туберкулезные токсины. Доказано, что дети, страдающие золотухой, чаще болеют активным туберкулезом.

Так что, если у ребенка возникла золотуха, лучше его дополнительно обследовать с целью исключения туберкулеза (проба Манту, рентгенография легких, соскоб из кожи с последующим исследованием на туберкулез).

источник