Ежегодно в мире регистрируется до 10 млн новых случаев туберкулеза, из них 10-15% – дети. Всемирная организация здравоохранения приняла стратегию по борьбе с этим заболеванием, которая направлена на снижение уровня заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. Значительное внимание уделено профилактике распространения и выявлению факторов риска туберкулеза.
Туберкулез относится к социально опасным заболеваниям, поражающим широкие круги населения независимо от возраста и материального дохода. Для своевременного выявления инфицирования и ранних стадий развития воспалительного процесса первоочередным заданием является выявление категорий высокого риска и проведение профилактических заболеваний. Факторы, которые провоцируют развитие заболевания, можно разделить на несколько групп.
Огромное влияние на развитие туберкулеза оказывает состояние иммунитета. При попадании бактерии в ослабленный организм развитие воспалительного процесса происходит значительно быстрее. Высокому риску подвержены категории людей, имеющие следующие патологии:
- первичные и вторичные иммунодефициты (ВИЧ, СПИД, болезнь Брутона, синдром Ди-Джорджи, синдром Вискотта-Олдрича, стресс-синдром);
- эндокринопатии (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз);
- аутоиммунные заболевания (особенно при лечении глюкокортикостероидами);
- тяжелые травмы, полостные операции;
- обширные ожоги, почечная недостаточность (обосновано потерей больших объемов плазмы, содержащей иммуноглобулины и другие гуморальные факторы иммунитета);
- хронические бактериальные и вирусные инфекции (усугубляют процесс прием антибиотиков, цитостатиков, стероидов).
Иммунодефицитные состояния в организме могут быть вызваны факторами внешней среды. Негативное влияние оказывают ионизирующее излучение, загрязнение окружающей среды. Значительно повышается вероятность развития туберкулеза легких у лиц, страдающих ХОЗЛ, имеющих профессиональные заболевания дыхательной системы (саркоидоз, антракоз, силикоз).
Курение и употребление алкоголя тоже негативно сказывается на состоянии здоровья дыхательной системы. Также физиологическое снижение иммунитета наблюдается в период беременности и кормления грудью, в пубертатном возрасте, у женщин в менопаузе.
Недостаточный охват иммунизацией и химиопрофилактикой всех слоев населения оказывает негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию в отношении распространения инфекции. В последние годы отмечается значительное количество отказов от проведения вакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностики, вызванное распространением недостоверной информации о качестве прививок, их эффективности. Это привело к критическому снижению группового иммунитета.
При этом стоит отметить, что БЦЖ, сделанное сразу после рождения, снижает риск возникновения заболевания на 60% и практически на 100% защищает от развития тяжелых форм.
Заражение микобактериями туберкулеза в 65% случаев возникает при случайном контакте с источником заражения. Это может быть не только больной человек, но и носитель, у которого отсутствуют ярко выраженные клинические симптомы.
Распространение туберкулеза является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Несколько десятилетий назад им страдали только незащищенные слои населения – люди, не имеющие определенного места жительства и вышедшие из мест лишения свободы.
На данный момент ситуация вышла из-под контроля. В связи с тяжелой экономической ситуацией риску подвержены люди, имеющие нестабильный и невысокий доход, так как они не имеют возможности полноценно питаться, не проходят профилактические осмотры.
Также социальными факторами, вызывающими туберкулез, являются:
- увеличение количества асоциальных семей (алкоголики, наркоманы, бывшие заключенные);
- значительное количество беженцев, вынужденных переселенцев;
- пациенты, длительно пребывавшие на лечении в психоневрологических, психиатрических диспансерах.
Частому контакту с инфекцией подвержены работники противотуберкулезных диспансеров, студенты-медики, лаборанты. Люди, работающие в исправительных учреждениях, сталкиваются не только с больными и носителями туберкулеза, но и находятся в неблагоприятных условиях (пониженная температура и повышенная влажность).
Официанты, горничные и другой обслуживающий персонал имеют огромное количество социальных контактов и не могут быть защищены от передачи инфекции.
При первичном контакте с микобактериями туберкулеза инфицируются 100% детей первого года жизни, до 30% – в возрасте до 6 лет. У четверти из них развивается заболевание.
У детей можно выделить следующие группы риска по туберкулезу:
- часто и длительно болеющие (4 и более случаев ОРВИ в возрасте до 2 лет, 5-6 раз – у детей школьного возраста);
- имеющие хронические обструктивные заболевания легких;
- склонные к гиперергическим реакциям на туберкулин (при проведении пробы Манту папула составляет более 17 мм).
Риски заражения туберкулезом у детей
Существует прямая зависимость между частотой возникновения туберкулеза у детей и охватом вакцинации БЦЖ. При соблюдении календаря прививок и введении первой дозы противотуберкулезной вакцины в период новорожденности вероятность развития патологии при следующем инфицировании составляет 20-30%. У вакцинированных болезнь имеет легкое течение и не оставляет последствий.
Для детей огромное значение играют социальные контакты – у 70% источником инфекции являются родители и близкие родственники. При этом течение инфекции отличается высокой агрессивностью и длительностью. Также доказана генетическая предрасположенность к туберкулезу. Частота случаев заболевания патологией среди сирот и воспитанников домов-интернатов намного превышает среднестатистические показатели.
Самой многочисленной группой риска по туберкулезу у взрослых являются лица, ведущие аморальный и асоциальный образ жизни. Среди них наркоманы, алкоголики, бомжи, заключенные. Также в группу риска попадают такие категории граждан:
- часто контактирующие с источниками инфекции при выполнении профессиональных обязанностей (врачи, медсестры, лаборанты, тюремные надзиратели);
- страдающие хроническими заболеваниями легких (пылевые бронхиты, астма);
- имеющие нарушения иммунитета (ВИЧ, СПИД, аутоиммунные заболевания).
Повышенная склонность к болезни наблюдается у женщин климактерического периода, людей старшей возрастной группы.
Учитывая высокую степень заразности и частоту распространения инфекции, на государственном уровне рекомендуется проведение профилактических мероприятий.
Скрининговым обследованиям на туберкулез подлежит все население. Для детей таким анализом является реакция Манту, которая помогает выявить любые формы заболевания. Ее выполняют первый раз не ранее чем через 12 месяцев после БЦЖ, затем ежегодно.
Для этого внутрикожно вводят дозу туберкулина (смесь генетического материала различных штаммов палочки Коха), и через 72 часа проверяют реакцию. Ярко выраженная папула размером более 12-15 мм свидетельствует об инфицировании. Вираж туберкулиновой пробы (очаг более 17 мм) требует дообследования и проведения химиопрофилактики. По достижении 15 лет скринингом является флюорография. Проходить это обследование нужно один раз в год.
Особое внимание уделяется следующим категориям граждан:
- сотрудники родильных домов;
- военнослужащие;
- учителя и воспитатели;
- работники сферы обслуживания;
- лица, перенесшие туберкулез в анамнезе (в течение трех лет после лечения);
- пациенты, состоящие на учете в центре СПИДА, наркологических и психоневрологических диспансерах ;
- заключенные и освободившиеся (2 года);
- лица, не имеющие определенного места жительства.
Они относятся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом и, в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами, подлежат обследованию каждые шесть месяцев.
Внепланово проходят ФЛГ пациенты с подозрением на туберкулез, прибывшие из других стран, призывники, ВИЧ-инфицированные. Рекомендовано проходить обследование лицам, проживающим с беременными и роженицам, при выписке из родильного дома, а также всем пациентам при обращении в любое медицинское учреждение, если у них нет данных о ФЛГ за последний год.
Залогом успешного лечения является своевременное его начало. Для этого необходимо проводить обследования, при необходимости – химиопрофилактику. Также следует отметить, что в последние годы увеличилось число случаев туберкулеза среди успешных и обеспеченных жителей, что связано с низким охватом вакцинацией населения и нежеланием проходить профилактические осмотры.
источник
Риск развития туберкулеза у детей зависит от характера туберкулезного контакта (количество заразных больных, длительность контакта) и восприимчивости детей.
Ключевыми факторами риска развития туберкулеза у детей являются:
- домашний контакт с бактериовыделителем
- возраст меньше 5 лет
- неполноценное питание
- ВИЧ – инфицирование
Дополнительными факторами риска являются:
- наличие хронических заболеваний (ХНЗЛ, гастрит, сахарный диабет, системные заболевания, болезни крови, острые детские инфекции)
- неудовлетворительные социально-экономические условия
- длительная кортикостероидная, лучевая, цитостатическая терапия
- вираж туберкулиновых проб и гиперергическая реакция на туберкулин
- отсутствие вакцинации БЦЖ или неэффективная вакцинация
Клинические признаки туберкулеза у детей
Клинические проявления туберкулезного воспаления зависят от локализации специфического процесса, объема поражений, наличия осложнений, возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Заболевание, как правило, возникает постепенно, но при осложненном течении начало может быть острым.
Симптомы заболевания наблюдаются менее чем у половины детей, а у некоторых могут вообще отсутствовать. Наиболее часто встречаются утомляемость и отсутствие аппетита, потеря веса, кашель, необъяснимая или долго продолжающаяся температура, не снижающаяся при лечении АБП широкого спектра. При вовлечении в процесс плевры больной жалуется на боль в груди. При распространенных процессах, ателектазе появляется одышка.
Из локальных признаков туберкулеза чаще всего встречаются увеличенные периферические лимфатические узлы (подмышечные, шейные, затылочные локтевые). Для исключения внелегочной локализации следует обращать внимание на состояние суставов, позвоночника, центральной и периферической нервной системы.
Выявление и диагностика туберкулеза у детей
Диагностика туберкулеза у детей затруднена, так как дети, болеющие туберкулезом легких, кашляют редко и практически не выделяют мокроту.
Выявление и диагностика туберкулеза основаны на результатах анамнеза, клинических симптомах, бактериологическом и рентгенологическом исследованиях, результатах реакции Манту.
6.3.1 Анамнез заболевания. При выявлении детского туберкулеза высока вероятность наличия в семье взрослого больного ТБ с бактериовыделением. Поэтому в семьях, где выявлен больной ребенок необходимо предпринять активный поиск случаев туберкулеза.
6.3.2 Бактериологическое исследование. Маленькие дети обычно проглатывают слюну и не могут выделить мокроту для анализа. В таком случае производится сбор промывных вод желудка или взятие мазка из зева с помощью тампона. К сожалению, это неприятно для ребенка.
Правила сбора образцов материала для исследования:
· Материал следует собирать ежедневно в течение 3 дней и своевременно доставлять в лабораторию на анализ
· Для получения оптимальных результатов материал из желудка ребенка следует извлекать непосредственно после пробуждения для получения содержимого, скопившегося во время сна. Мазок из зева следует собирать также непосредственно утром с помощью тампона. Желудочный материал более эффективен в диагностике туберкулеза, чем мазок из зева. Необходима своевременная обработка желудочного материала, так как микобактерии не способны прожить долго в кислотной среде.
· У детей старшего возраста ингаляция солевого раствора через маску в течение 15-20 минут может помочь выделению мокроты.
Рентгенологическое исследование (флюорография)
Туберкулез у детей сопровождается внутригрудной лимфоаденопатией, чаще увеличиваются бронхопульмональные лимфоузлы (70-90%). Увеличенные лимфоузлы лучше видны на боковых проекциях. Косвенным признаком увеличенных лимфоузлов может быть ателектаз (гиповентиляция) сегмента или доли.
Первичный туберкулез у детей может сопровождаться экссудативным плевритом.
При милиарном туберкулезе обнаруживается сыпь по всем легочным полям, но на ранних стадиях она может быть не видна.
6.3.4 Реакция Манту (цели, показания, противопоказания, оценка)
Цель — выявление лиц инфицированных микобактериями туберкулеза.
Характеристика туберкулина. Для проведения реакции Манту с 2 ТЕ используют очищенный туберкулин в стандартном разведении PPD–L 2ТЕ (purified protein derivative — очищенный белковый дериват, L-Линниковой).
Показания к проведению реакции Манту.
· профилактический осмотр детей из групп «риска», из очагов туберкулеза
· отбор детей старше 2 месяцев для вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
Реакцию Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ–допуск к этой процедуре.
С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, реакция Манту с 2 ТЕ ставится детям в возрасте 6-7 лет в школе в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот период другие прививки не должны проводиться.
Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста реакция Манту ставится в детской поликлинике, в сельской местности — в сети ПМСП (поликлинике, врачебной амбулатории, медицинском пункте).
Противопоказания к постановке реакции Манту
· острые и хронические инфекционные заболевания
· соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения
· аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения
Реакцию Манту ставят через 2 месяца после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Проведение реакции Манту следует планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, корь, и т.д.). В противном случае реакция Манту может быть проведена не ранее, чем через 1 месяц после прививки.
Оценка реакции Манту проводится через 72 часа путем измерения поперечного размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм), при отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.
· отрицательная (анергия) – полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии, или наличие уколочной реакции (0-1 мм);
· сомнительная (гипоергия) – инфильтрат размером 2-4 мм или гиперемия любого размера;
· положительная (нормергия) – инфильтрат размером 5 мм и более;
· резко положительная (гиперергия) – инфильтрат у детей размером 15 мм и более, у подростков — 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
Дети, нуждающиеся в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по «0» группе ДУ.
При исключении активного туберкулезного процесса инфицированные дети с виражом и гиперергической реакцией наблюдаются по III группе ДУ.
Результаты пробы Манту фиксируются в карте профилактических прививок (форма №063/у), в медицинской карте ребенка (форма №026/у), в истории развития ребенка (форма №112/у).
Для диагностики туберкулеза информативная ценность реакции Манту относительна. Она не может указывать на наличие или степень поражения туберкулезом организма. Отрицательный результат не исключает туберкулез. Вместе с тем, гиперергическая реакция может служить дополнительным косвенным признаком в пользу туберкулезной этиологии выявленных изменений.
Лечение туберкулеза у детей
Лечение ТБ у детей основано на общих принципах химиотерапии туберкулеза и должно проводиться с соблюдением длительности, непрерывности, комбинированного назначения более трех препаратов, в соответствии со стандартами, принятыми в стране.
Лечение детей и подростков независимо от клинической формы необходимо начать в условиях стационара. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно, в зависимости от тяжести заболевания и социально-экономического статуса больного ребенка. Однако амбулаторное лечение больных детей в поддерживающей фазе усложняет контроль приема лекарств и создает риск перерывов в лечении.
Рекомендуемые схемы лечения и дозы препаратов для лечения ТБ у детей аналогичны таковым для взрослых. Применение этамбутола у детей раннего возраста в рекомендуемых дозах достаточно безопасно.
Дозы противотуберкулезных препаратов при лечении детей определяются с учетом веса ребенка, поэтому в процессе химиотерапии дозировки препаратов должны корректироваться по мере изменения массы тела.
У детей с туберкулезным менингитом вместо этамбутола следует применять стрептомицин, так как этамбутол не проникает через гематоэнцефалический барьер.
При лечении туберкулезного менингита, экссудативного плеврита туберкулезной этиологии и диссеминированного туберкулеза используются кортикостероидные препараты на фоне проводимой противотуберкулезной терапии, как средство патогенетического лечения.
источник
Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей и подростков.
• контакт с больными туберкулезом людьми (тесный семейный, квартирный, случайный контакт);
• контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический):
• неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствии такового иммунная защищенность расценивалась как недостаточная).
• гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным
• сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронический гепатит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология,);
• частые ОРВИ в анамнезе, так называемая группа часто болеющих детей.
• младший возраст (от 0 до 3 лет);
• препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
• в подростковом возрасте чаще болеют девочки. Социальный (неспецифический):
• алкоголизм родителей, наркомания у родителей;
• пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей;
• беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав;
• многодетность, неполная семья;
Показания для направления к фтизиатру:
• дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования («вираж») независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с гиперергическими РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с нарастанием размеров папулы РМ с 2 ТЕ на 6 мм и более независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).
Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:
• дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
• ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;
• наличие, давность контакта с больными туберкулезом;
• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
• перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;
• предыдущие обследования у фтизиатра;
• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;
• социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).
ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Химиотерапия
Химиотерапия— метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов. Химиотерапия направлена на одного возбудителя — микобактерию туберкулеза с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект). Важнейшим фактором для выбора химиотерапии является устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.
На основании накопленного опыта выработаны следующие принципы, которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии туберкулеза:
1. Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая МИК (минимальную ингибирующую концентрацию) препарата в тканях, ее считают условной константой.
2. Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, которая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.
3. Толерантность организма пациента в отношении принимаемого лекарства, уязвимость тех или иных органов и систем.
4. Путь и метод введения, доза действующего вещества и скорость его высвобождения из лекарственной формы.
5. Степень проникновения в пораженную ткань и физиологическую жидкость.
6. Пути и скорость выведения, особенности метаболизма и инактивации антибактериального препарата.
7. Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.
Содержание лечения определяется стандартными схемамилечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартных схем проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
Этапность. При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:
2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;
4) санатории или на курорте.
Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.
Рифампицин— полусинтетическое производное рифамицина B, продуцируемое Amycolatopsis mediterranei. Является бактерицидным в отношении МБТ.
Фармацевтические свойства.Рифампицин активен в отношении МБТ, внутри и вне клеток и имеет особо быстрый эффект на медленно растущие МБТ, находящиеся в казеозном содержимом, где pH нейтрален, а содержание кислорода снижено.
Рифампицин хорошо всасывается через желудочно-кишечный тракт и свободно проникает в легкие, печень, кости, мочу и слюну. Содержание рифампицина в цереброспинальной жидкости в 25 раз меньше, чем в жидкости воспаленных менингеальных оболочек. Рифампицин деацелируется в печени до активного метаболита и выделяется с желчью. Рифампицин, содержащийся в желчи, повторно всасывается из кишечника, таким образом, формируется энтеропеченочная циркуляция. Приблизительно 70% рифампицина выводится из организма с калом, остальное — с мочой.
Рифампицин назначается внутрь однократно, вместе с тем имеется форма для внутривенного введения. Во всех тканях достигаются высокоэффективные концентрации, в ЦНС — умеренно эффективные. Хотя стоимость рифампицина выше большинства других противотуберкулезных препаратов, результаты лечения хорошие, так что химиотерапия оказывается более дешевой из расчета на вылеченный случай.
Применение и дозировка.
Ежедневно при массе тела больного:
1) 55 кг и более — максимальная доза 600 мг;
2) до 55 кг — 450 мг (максимально 10 мг/кг);
3) дети — 10 мг/кг (максимально 450 мг).
Интермиттирующий режим: по 450 мг 2 или 3 раза в нед. Принимать препарат следует за 30 мин до завтрака.
Форма выпуска.Рифампицин выпускается в капсулах, таблетках, ампулах и в виде сиропа отдельно, а также в составе комбинационных препаратов.
Больных необходимо предупреждать, что при приеме рифампицина моча, пот, слезы могут приобрести розово-красный цвет.
Основные побочные реакции возникают при ежедневном приеме препарата со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота,
отсутствие аппетита, умеренная боль в животе, диарея), — тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия, лейкопения.
Кожные реакции в виде умеренного покраснения и зуда кожи, иногда в виде сыпи, наблюдаются редко. Возможны тромбоз глубоких вен, анафилактические реакции, нарушения зрения.
Гепатит наблюдается очень редко, если в анамнезе больного нет указаний на заболевания печени или алкоголизм. В этом случае показано регулярно контролировать функцию печени. Существенное повышение билирубина может иметь место среди больных с застойной сердечной недостаточностью.
Следующие побочные эффекты (синдромы) могут возникать главным образом у больных, получающих интермиттирующее лечение:
1. «Гриппозный» синдром: озноб, недомогание, головная боль и боль в костях.
2. Тромбоцитопения, пурпура, снижение концентраций тромбоцитов и геморрагии. В данной ситуации необходимо немедленно приостановить лечение.
3. Респираторный и шоковый синдромы: одышка, хрипы в легких, падение кровяного давления, коллапс.
4. Острая гемолитическая анемия и почечная недостаточность.
Рифампицин нельзя назначать повторно, если ранее имели место шоковый синдром, острая гемолитическая анемия или острая почечная недостаточность.
Стрептомицин
Стрептомицин— антибиотик широкого спектра действия, продуцируется Streptomyces griseus, принадлежит к семейству аминогликозидов, является бактерицидным в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Фармакологические свойства.Стрептомицин подавляет синтез белка бактерий. МБТ быстро становятся устойчивыми к стрептомицину, если препарат используется как монотерапия. Однако когда стрептомицин назначается в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин), то становится бактерицидным и предотвращает появление резистентных МБТ. Стрептомицин в основном активен в отношении популяций МБТ, содержащихся в полостях распада, где pH низкий.
Стрептомицин не всасывается из кишечника, в связи с этим он вводится внутримышечно. После введения препарат проникает в большинство тканей организма. Концентрация его очень низка в нормальной ЦСЖ (цереброспинальной жидкости), но при менингите — относительно выше. Стрептомицин проникает через плаценту. Поскольку он почти полностью выводится из организма через почки, дозировку препарата необходимо уменьшать для больных со сниженной функцией почек и в старших возрастных группах.
Способ применения и дозы.Стрептомицин для внутримышечного введения выпускается в виде порошка, содержащегося во флаконах. Для приготовления раствора во флакон добавляют дистиллированную воду. Раствор следует приготавливать непосредственно перед введением. Необходимо контролировать, чтобы место ежедневной инъекции стрептомицина менялось при каждом введении. Ежедневные в/м введения в один и тот же участок очень болезненны. Поскольку инъекции стрептомицина болезненны, детям его назначают только при большой необходимости.
Дозировка стрептомицина. Ежедневно для взрослых.
масса тела до 50 кг — 0,75 г в одной дозе;
Для детей: 10 мг/кг, не превышая 0,75 г.
масса тела до 50 кг — 0,75 г; масса тела свыше 50 кг — 1,0 г. Дети — 15 мг/кг, но не более 0,75 г.
Основные побочные реакции:кожная гиперчувствительность и ототоксичность (повреждение восьмого краниального нерва). Из других побочных эффектов практическое значение имеют: ангионевротический отек, эозинофилия, сывороточная болезнь. Реже возникают гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Кожные реакции — сыпи и лихорадка обычно возникают на 2-3 нед применения стрептомицина.
Появление головокружений свидетельствует о повреждении вестибулярного и слухового аппаратов. Явления начинаются внезапно,
в острой форме могут сопровождаться рвотой. Неустойчивое равновесие заметнее в темноте. При осмотре глаз можно выявить нистагм.
Если появились симптомы повреждения вестибулярного и слухового аппаратов, лечение стрептомицином должно быть немедленно остановлено. Повреждение нерва может не восстановиться, если при появлении побочных реакций препарат не отменить. Побочные реакции исчезают в течение нескольких недель после отмены препарата. Глухота наступает чрезвычайно редко.
Анафилактическая реакция:введение стрептомицина может сопровождаться ощущением покалывания вокруг рта, парастезией, тошнотой и иногда анафилактическим шоком.
Не следует назначать стрептомицин при беременности, потому что препарат может стать причиной глухоты у ребенка.
Этамбутол— синтетический препарат с активным действием только в отношении МБТ. Хотя препарат классифицируется как бактериостатический, в некоторых условиях он имеет также бактерицидный эффект. Используется главным образом для профилактики резистентности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (изониазиду, рифампицину и стрептомицину). Назначается внутрь.
Фармакологические свойства.Этамбутол быстро проникает в МБТ, влияя на синтез внешнего слоя наружной мембраны МБТ. Препарат снижает вероятность появления резистентных штаммов
Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, проникая во все участки организма. Менее 10% от концентрации в плазме содержится в цереброспинальной жидкости, когда менингеальные оболочки воспалены. Этамбутол частично метаболизируется в печени, и 50% от дозы в неизмененном виде выделяется с мочой. Время полужизни препарата может быть увеличено у больных с нарушениями функций печени и почек.
Способ применения и дозы.Из-за риска спровоцировать потерю зрения большие дозы этамбутола не назначаются. Необходимо следить, чтобы рекомендуемая доза не была превышена. Нельзя назначать препарат маленьким детям, которые не смогут сообщить об ухудшении зрения.
Этамбутол. Дозировка.
Взрослые (ежедневно) — 25 мкг/кг 20-30 мг в течение первых 8 нед.
3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг).
2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг).
Дети (ежедневно) — 25 мг/кг (20-30 мг).
3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг). 2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг).
Противопоказания:неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, беременность.
Побочные реакции.Главной и, возможно, наиболее серьезной побочной реакцией является прогрессирующая потеря зрения, обусловленная ретробульбарным невритом.
Больного перед началом лечения необходимо предупредить о возможном снижении зрения. Если признаки нарушения зрения появились, больной должен немедленно прекратить прием этамбутола. В противном случае может наступить полная слепота. Потеря зрения намного чаще возникает среди больных с почечной недостаточностью.
Гепатотоксичность может быть обнаружена только при выполнении обычных биохимических тестов. Анорексия, умеренная лихорадка, тенденция к увеличению печени и селезенки могут сопровождаться желтухой. Если развивается выраженный гепатит, этамбутол следует отменить и повторно не назначать.
Артралгия при приеме этамбутола встречается часто и выражена умеренно. Боль ощущается в больших и малых суставах, чаще в плечевых, коленных и кистевых. Содержание мочевой кислоты повышено, может развиться подагра. Лечение аспирином часто достаточно эффективно.
Другими побочными эффектами являются: неврологические расстройства (головная боль, эпилептические припадки), анафилактические и бронхоспастические реакции.
Пиразинамид
Пиразинамид— синтетический пиразин, аналог никотинамида. Является бактерицидным препаратом первого ряда и одним из основных компонентов стандартных схем лечения туберкулеза в течение первых 2 мес.
Фармакологические свойства.Точный механизм действия пиразинамида неизвестен. Препарат транспортируется или проникает в
наружную мембрану МБТ. Пиразинамид особенно активен против внеклеточных и внутриклеточных популяций МБТ, а также в отношении МБТ, находящихся внутри макрофагов.
Пиразинамид хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко проникает во все жидкости и ткани организма. Поскольку концентрации пиразинамида в цереброспинальной жидкости и в плазме равны, назначение пиразинамида особенно эффективно при лечении туберкулезного менингита. Препарат метаболизируется в печени в активный метаболит — пиразиноевую кислоту, которая в основном выводится почками.
Назначение и дозировка.Пиразинамид назначается внутрь, однократно. Каждая таблетка содержит 400 или 500 мг пиразинамида. Доза: взрослым внутрь 1,5-2 г в сут (25-30 мг/кг в сут).
Побочные эффекты.Наиболее часто при применении пиразинамида наблюдается гепатотоксичность. Поскольку пиразиноевая кислота ингибирует экскрецию мочевой кислоты, может возникать преходящая гиперурекимия. Возможна преходящая артралгия — в зависимости от уровня мочевой кислоты в плазме крови, обычно исчезающая в течение нескольких недель лечения. Пиразинамид не вызывает подагру у больных, не имеющих к ней генетической предрасположенности.
Тиоацетазон
Тиоaцетазон— производное тиосемикарбазона с бактериостатическим действием на МБТ. В основном используется для предупреждения развития резистентности к более мощным противотуберкулезным препаратам, таким, как изониазид.
Фармакологические свойства.Точный механизм действия тиоацетазона не известен. Имеющиеся научные данные позволяют предполагать, что тиоацетазон может ингибировать биосинтез миколовой кислоты.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, а пик концентрации в плазме достигается в течение 4-5 ч. Время полужизни препарата в плазме — 12 ч, 20% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.
Способ применения и дозы.Тиоацетазон назначается однократно, ежедневно. Необходимо следить за правильной дозировкой. Слишком маленькая доза не в состоянии предотвратить развитие резистентности. Тиоацетазон не подходит для интермиттирующего использования.
Взрослые (ежедневно) — 150 мг.
Дети (ежедневно) — 2,5 мг/кг (максимально 150 мг).
В интермиттирующем режиме не используется.
Побочные реакции.В основном встречаются генерализованные кожные реакции и желудочно-кишечные симптомы.
Лихорадка и кожные сыпи иногда резко выражены, может иметь место эксфолиация (шелушение, отслоение) кожи.
Желудочно-кишечные симптомы включают: тошноту, дискомфорт в животе и рвоту.
Тиоацетазон плохо переносится китайским населением Гонконга и Сингапура, европейцами и очень хорошо — коренным населением восточно-африканских стран и Южной Америки. Вместе с тем серьезные реакции могут возникать среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.
Противопоказания: заболевания печени, почек, органов кроветворения, сахарный диабет.
Доза:по 0,05 г 3 раза в день, внутрь, запивая стаканом воды. Суточная доза 2-2,5 мг/кг. Нецелесообразно назначать тиоацетазон с этионамидом и протионамидом из-за перекрестной лекарственной устойчивости.
СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ РЕЖИМЫ
ХИМИОТЕРАПИИ
Теоретические обоснования химиотерапии туберкулеза.В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции существует четыре различных популяции МБТ, локализующихся в туберкулезных очагах организма человека.
1. Активно размножающаяся популяция МБТ в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей среде, в связи с чем является наиболее заразной.
2. Популяция МБТ, имеющаяся в кислой pH среде, главным образом внутри клеток. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно.
3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически.
4. Предполагают, что существует популяция неактивных МБТ. Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулезным препаратам.
1. Активно размножающаяся популяция МБТ в жидком творожистом материале, имеющем нейтральный pH, наиболее чувствительна к изониазиду и в меньшей степени — к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
2. В отношении популяции МБТ, содержащейся в кислой pH среде, пиразинамид является активным, особенно в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
3. Популяция МБТ, имеющаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уничтожается рифампицином.
При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного одновременно разных популяций МБТ, в отношении которых противотуберкулезные препараты имеют неодинаковую активность, обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов в начальной (интенсивной) фазе лечения.
Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех пор, пока популяции МБТ не будут существенно уменьшены, антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени.
Цели химиотерапии:
1) предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
2) достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.
Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:
1) фаза интенсивной терапии;
2) фаза продолжения терапии.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания:
1) максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;
2) уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на:
1) подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
2) обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;
3) восстановление функциональных возможностей больного. Режим химиотерапии включает:
1) выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;
3) сроки и содержание контрольных обследований;
4) организационные формы химиотерапии, определяемые в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
Для описания режима химиотерапии используется рекомендованная ВОЗ формула химиотерапии.
Каждый противотуберкулезный препарат обозначается заглавной буквой:
Rifampicin: (R) Streptomycin (S)
Pyrazinamide (Z) Thioacetazone (Т)
Если препараты назначаются ежедневно, число, представленное перед комбинацией препарата, указывает на число месяцев, в течение которых комбинация назначается. Например, 2HRZE означает, что изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначаются ежедневно в течение 2 мес.
Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назначаются отдельной дозой ежедневно в течение 4 мес.
Один из стандартных режимов кодируется как 2HRZE/4HR, т.е. четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), указанные до косой черты, назначаются в течение первых 2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой. А в течение других 4 мес — в фазе продолжения — используются изониазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии составляет 6 мес.
При некоторых режимах противотуберкулезные препараты назначаются однократно 3 раза в неделю (прерывистое лечение). В таком случае комбинация препаратов обозначается следующим образом: 2H3R3Z3E/4H3R3. Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указывает на то, что данный препарат назначается 3 раза в неделю.
В настоящее время Министерством здравоохранения РФ рекомендуются следующие режимы химиотерапии.
Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.
Примерные методы десенсибилизации организма к противотуберкулезным препаратам
Десенсибилизациюлучше проводить в условиях стационара. В период десенсибилизации рекомендуется продолжить лечение туберкулеза двумя противотуберкулезными препаратами, которые ранее больной не получал.
В настоящее время имеется достаточно большое количество противотуберкулезных препаратов, поэтому следует заменять те из них, которые вызвали побочные реакции.
Если альтернативные противотуберкулезные препараты отсутствуют, можно руководствоваться примерной схемой десенсибилизации, представленной в табл. 5-2.
Таблица 5-2.Тестовые дозы для выявления кожной и генерализованной гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам
| Препарат | Тестовые дозы | |
| День 1 День 2 | ||
| Isoniazid Rjfampicin Pyrazinamide Ethambutol Thioacetаzone Streptomycin или другие аминогликозиды | 50 mg 75 mg 250 mg 100 mg 25 mg 125 mg | 300 mg 300 mg 1,0 g 500 mg 50 mg 500 mg |
Примечание:Назначение указанных препаратов проводят на фоне антигистаминной терапии.
Если возникает побочная реакция на первую дозу препарата (как показано в табл. 5-1), следовательно, больной сверхчувствителен к нему. В таком случае менее опасно начинать десенсибилизацию с 10-й доли от обычной дозы. Затем доза увеличивается на 1/10 часть каждый день.
Если реакция на указанную дозу умеренная (см. табл. 5-2), следует назначить ту же самую дозу (вместо более высокой) на следующий день. Если реакции нет, надо продолжить назначение препарата, увеличивая его дозу на 1/10 часть каждый день.
Если пациент находится в стационаре или в состоянии посещать врача каждые 12 часов, можно давать препарат два раза в день. В большинстве случаев десенсибилизацию можно провести в течение 7-10 дней.
Как только десенсибилизация к противотуберкулезному препарату закончена, больной может принимать его регулярно. Однако назначать его необходимо в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами для предупреждения лекарственной устойчивости к препаратам, к которым больной не имеет сверхчувствительности.
Гепатит.Все противотуберкулезные препараты способны патологически воздействовать на печень. Очень трудно решить, в каком конкретном случае гепатит связан с приемом противотуберкулезных препаратов или имеет место инфекционный гепатит.
Гепатит как побочная реакция возникает приблизительно у 1% леченых больных и чаще всего обусловлен приемом тиоацетозона и пиразинамида.
Умеренное, бессимптомное увеличение содержания печеночных ферментов в сыворотке крови — обычное явление. Оно не может быть основанием для прекращения приема противотуберкулезных препаратов. Если имеются потеря аппетита, желтуха и увеличение печени, прием противотуберкулезных препаратов следует отменить до тех пор, пока функция печени не восстановится до нормальной.
Пневмоперитонеум
Пневмоперитонеум— это введение газа в брюшную полость, при котором достигается уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. Легкие поджимаются со стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается газ, введенный в брюшную полость. Пневмоперитонеум накладывается при помощи пневмотораксного
аппарата. Топографически наиболее удобным местом для прокола является участок по наружному краю прямой мышцы живота, на 2-3 пальца книзу и слева от пупка. В брюшную полость в первый раз вводится 300 мл газа с последующим увеличением его количества до 800-1000 мл. Процедура с введением газа повторяется каждые 7-10 дней.
Пневмоперитонеум показан при двусторонних нижнедолевых процессах, гематогенных диссеминациях и наличии свежих штампованных каверн. На фоне антибактериальной терапии длительность лечения пневмоперитонеумом значительно сократилась (1-2 года), осложнений при лечении почти не наблюдается. Пневмоперитонеум в случае необходимости можно накладывать повторно.
Осложнения при наложении пневмоперитонеума:
4) прокол брыжеечных сосудов.
Спонтанный пневмоторакс
Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, эмфизематозной буллы может стать причиной спонтанного пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции
дыхания может привести к легочной и в дальнейшем к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.
При образовании плевропульмональной фиссуры возникает клапанный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.
Клиника.При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторакса отмечается ослабленное дыхание.
Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей и подростков.
• контакт с больными туберкулезом людьми (тесный семейный, квартирный, случайный контакт);
• контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический):
• неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствии такового иммунная защищенность расценивалась как недостаточная).
• гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным
• сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронический гепатит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология,);
• частые ОРВИ в анамнезе, так называемая группа часто болеющих детей.
• младший возраст (от 0 до 3 лет);
• препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
• в подростковом возрасте чаще болеют девочки. Социальный (неспецифический):
• алкоголизм родителей, наркомания у родителей;
• пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей;
• беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав;
• многодетность, неполная семья;
Показания для направления к фтизиатру:
• дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования («вираж») независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с гиперергическими РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с нарастанием размеров папулы РМ с 2 ТЕ на 6 мм и более независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).
Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:
• дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
• ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;
• наличие, давность контакта с больными туберкулезом;
• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
• перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;
• предыдущие обследования у фтизиатра;
• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;
• социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).
ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
источник