Меню Рубрики

Флюорографические обследования населения на туберкулез

Основных путей выявления туберкулеза два — обращение больных за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с появлением интоксикационного, торакального синдромов или других симптомов и при проведении плановых противотуберкулезных мероприятий. К последним относятся флюорография, туберкулинодиагностика и бактериоскопия мокроты с целью выявления МБТ. Проведение этих методов раннего выявления туберкулеза регламентировано Российской национальной программой борьбы с туберкулезом.

Проведение массовой плановой флюорографии (ФЛГ) населения — основной метод выявления туберкулеза органов дыхания. ФЛГ — неинвазивный метод, обладающий высокой экономичностью, высокой пропускной способностью и доступностью.

Проверочная флюорография представляет собой важный метод выявления бессимптомно или малосимптомно протекающего туберкулеза и его «масок». Эффективность этой работы зависит от организации работы флюорографической службы и проведения дообследования лиц с выявленной патологией. Население, подлежащее обследованию, распределяется по территориально-производственному принципу:
1) «обязательные контингента» — работники учреждений, для работы в которых обязательны предварительные и периодические ФЛГ-исследования (детские учреждения, предприятия сферы обслуживания и питания и т. д.);
2) «организованное население» — работники крупных производств, учащиеся высших и средних учебных заведений;
3) «работники мелких предприятий» — работающие в учреждениях, на производствах, не имеющие своих здравпунктов;
4) «неорганизованное население» — это неработающие, в том числе пенсионеры, мигранты, бомжи.

По результатам флюорографии в ОЛС формируются группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, наблюдающиеся в поликлинике.

Периодичность ФЛГ-обследования групп населения закрепляется действующим законодательством Российской Федерации:

1) не реже одного раза в 2 года — население в возрасте от 15 до 40 лет, не входящее в группы повышенного риска заболевания туберкулезом;

2) один раз в год обследуются лица:
— больные ХНЗЛ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
— больные сахарным диабетом;
— лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
— лица без определенного места жительства;
— мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
— проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
— работники учреждений социального обслуживания детей и подростков;
— работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных и спортивных учреждений для детей и подростков;

3) 2 раза в год обследуются:
— военнослужащие;
— работники родильных домов (отделений);
— лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с бактериовыделителями;
— лица, снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением (3 года после снятия с учета);
— лица, перенесшие туберкулез и имеющие ОТИ в легких (3 года с момента выявления заболевания);
— ВИЧ-инфицированные;
— пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
— лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений (2 года после освобождения);
— подследственные в следственных изоляторах и осужденные в исправительных учреждениях;

4) в индивидуальном внеочередном порядке ФЛГ-обследованию подлежат:
— лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
— лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
— граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
— лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые. Флюорографическое обследование пациента выполняют на стационарных и передвижных флюорографических установках.

Рентгенограмма при туберкулезе

Результат оценки флюорографии врач-рентгенолог заносит в карту проверочных обследований (учетная форма № 052 у).

По результатам флюорографии выделяют больных активным туберкулезом легких и лиц с ОТИ в легких.

К малым ОТИ относят:
— единичные (до 5) очаги размером менее 1 см;
— единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги в легких менее 1 см и ограниченный фиброз в легких в пределах 1 сегмента;
— запаянные плевральные синусы с кальцинацией плевры или без нее;
— изменения после резекции сегмента или доли легкого. К большим ОТИ относят:
— множественные (более 5) компоненты первичного комплекса размером 1 см и более;
— множественные (более 5) интенсивные очаги в легких 1 см и более на фоне распространенного фиброза;
— массивные плевральные наслоения шириной более 1 см;
— большие послеоперационные изменения в легких и плевре после лоб- и пульмонэктомий.

Исключение пропусков патологии достигают путем двойной независимой расшифровки флюорограмм. При обнаружении изменений на ФЛГ вызов пациента на дообследование осуществляется в течение 48 ч. После сформировавшегося у рентгенолога флюоростанции на основании проверочной ФЛГ и проведенного дообследования диагностического мнения и предварительного заключения пациенты могут быть направлены:
— в районный ПТД — при изменениях, подозрительных на туберкулез;
— в онкодиспасер или к районному онкологу — при подозрении на опухоль;
— в поликлинику по месту жительства или медико-санитарную часть (МСЧ) по месту работы при подозрении на острые, ХНЗЛ или сердечно-сосудистые заболевания.

Всем больным с впервые выявленной патологией в легких в поликлинике, туберкулезном или онкологическом диспансере выполняется ОДМ обследования на туберкулез, включающий:
— уточнение жалоб, сбор анамнеза заболевания и эпиданамнеза;
— проведение исследования физикальными методами;
— клинический анализ крови;
— общий анализ мочи;
— рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях;
— бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ (троекратно);
— пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Кроме методов ОДМ, в затруднительных случаях диагностики как амбулаторно, так и в стационаре применяются лабораторные (бактериологические, иммунологические, биохимические) и инструментальные (томография, бронхоскопия) методы. Больные с неясной легочной патологией направляются в диагностические центры.

С 1990-х гг. в России для флюорографии стали использовать цифровые флюорографы. Принцип действия их состоит в трансформации слабого рентгеновского излучения в цифровой сигнал, передающийся на дисплей.

Преимущества цифровых рентгеновских установок заключаются в уменьшении лучевой нагрузки на пациента в 40—100 раз, появлении изображения органов грудной клетки немедленно на экране компьютера, возможности многоосевого исследования и обработки изображения с использованием компьютерных технологий, хранении изображения на цифровых носителях и возможности передавать его на расстояние.

При изучении заболеваемости туберкулезом лиц, не имеющих на флюорограммах ОТИ, имеющих малые и большие ОТИ, по результатам ретроспективной их оценки, у 25 581 чел. в возрасте 18—20 лет установлена выраженная зависимость заболеваемости от наличия ОТИ и степени их выраженности.

Установлено, что при отсутствии на флюорограммах ОТИ у 23 875 чел. туберкулезом легких заболело 2 чел., а при их наличии у 1706 человек — 8 (при малых ОТИ у 1423 чел. — 3 и при выраженных у 283 —5).

источник

Довольно часто приходится сталкиваться со стереотипом, что туберкулёзом болеют исключительно люди с низким уровнем жизни. Каждый третий житель Земли носит в себе туберкулёзную палочку. Конечно, качество питания, бытовые условия, алкоголизм и наркомания являются факторами, способствующими возникновению и развитию заболевания. Однако риск заболеть есть у каждого человека.

Высокий темп жизни, информационное давление, нерегулярное и несбалансированное питание – это стрессовые моменты, которые приводят к снижению защитных сил организма и способствуют развитию заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция, гепатиты, диабет, хронические неспецифические заболевания лёгких, язвенная болезнь желудка также снижают уровень иммунной защиты организма. Необходимо помнить, что туберкулёз может длительное время развиваться бессимптомно. Заболевший человек может внешне выглядеть совершенно здоровым, поэтому нужно более бережно относиться к своему организму.

Если обратиться к статистическим данным, то в Можайском районе за 2017 год выявлено 19 человек, из них четыре иностранца, прибывшие на заработки из Ближнего зарубежья. Умерли от туберкулёза девять человек, из них трое – в первый год заболевания.

В основном туберкулёз выявляется при обращении с жалобами, когда отмечается у таких больных деструктивные формы туберкулёза лёгких с бактериовыделением. Имеются случаи заболевания туберкулёзом детей и подростков. А это говорит о неблагополучной эпидемиологической обстановке в районе. Ежегодно заболевают один-два ребёнка. Под наблюдением в диспансере находятся 42 ребёнка (от одного года до 17 лет). Это дети, контактировавшие с больными туберкулёзом, с гиперергическими пробами на туберкулин, инфицированные и из группы риска.

В настоящее время среди взрослых с активным туберкулёзом выявлено 46 человек, из них один ребёнок. А сколько в районе лиц, без определённого места жительства, лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией, неработающие, которые годами не обращаются к врачу, будучи больными. В основном эти люди не проходят флюорографию много лет. Недовыявленные пациенты ведут к скрытым очагам туберкулёзной инфекции. Отмечается рост ВИЧ-инфицированных, подверженных любой инфекции и туберкулёзом тоже, так как у них снижен иммунитет. Отмечается рост случаев больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью, которые нуждаются в лечении до 24 месяцев дорогостоящими противотуберкулёзными резервными препаратами. Один не леченный больной активной формой туберкулёза лёгких в год может заразить от 10 до 15 человек.

В последние годы туберкулёз начал поражать преимущественно лиц молодого возраста, на которых в основном лежит максимальная трудовая и семейная нагрузка. Многие из них не проходили флюорографическое обследование в течение длительного времени, не обращались в поликлиники.

Преимущества флюорографии

Быстрота и простота делают флюорографию незаменимой для массовых обследований населения. Наиболее распространённым диагностическим методом является флюорография органов грудной клетки, которая применяется, прежде всего, для скрининга туберкулёза и злокачественных новообразований лёгких. Разработаны как стационарные, так и мобильные флюорографические аппараты.

Сегодня наука даёт возможность внедрения цифровых аппаратов для флюорографии. Они позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено па экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т.п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель). Современная аппаратура стала гораздо более безопасной, что не может не сказаться на отношении человека к процедуре.

Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 21.03.2017 года № 124 н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза» в России каждый здоровый человек обязан не реже одного раза в два года пройти флюорографическое обследование. Если ваша профессиональная деятельность связана с детскими коллективами, пищевыми продуктами, вы работник вредной профессии или относитесь к группе риска по заболеванию туберкулёзом из-за имеющихся у вас заболеваний (хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта), вы должны обследоваться флюорографически ежегодно.

Обязательно должны обследоваться члены семьи беременной женщины и члены семей, имеющие детей. Регулярность профилактических осмотров населения позволяет выявить заболевание в начальной форме и тем самым сократить сроки его лечения, уменьшись смертность от этого грозного заболевания. Регулярное прохождение флюорографии даёт гарантию того, что человек здоров.

Сейчас во всех больницах проводят раннюю диагностику, в которой главную роль играет именно флюорография, позволяющая выявить болезнь в её зародышевом состоянии, когда ещё нет явных симптомов. Туберкулёз на ранних стадиях протекает вяло и бессимптомно, и только флюорографическое обследование лёгких может обнаружить заболевание.

В настоящее время обязательному флюорографическому обследованию подлежат все пациенты, обратившиеся в поликлиники и необследованные в текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в группы повышенного риска заболевания туберкулёзом.

Внимательное отношение к собственному здоровью, своевременное прохождение профилактических флюорографических обследований, своевременное обращение к врачу при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, помогут избежать тяжёлых форм заболевания. Берегите себя и своих близких!

О.И. ЛЮБИМОВА, заведующая протовотуберкулёзным отделением ГБУЗ «Можайская ЦРБ»

источник

Различают три основных пути выявления туберкулеза:

  • 1) при массовых профилактических обследованиях в рамках всеобщей диспансеризации населения;
  • 2) в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении лиц за медицинской помощью;
  • 3) среди лиц находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Работа по борьбе с туберкулезом среди здорового населения включает целый комплекс профилактических мероприятий, среди которых значительное место занимают ежегодные флюорографические обследования с целью активного и полного выявления больных туберкулезом и противотуберкулезные прививки всем неинфицированным лицам.

Эффективным методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения на туберкулез, является флюорография. Ее значение за последние годы значительно возросло в связи не только с поставленной перед органами здравоохранения задачей резкого снижения заболеваемости туберкулезом, но и с необходимостью ранней диагностики других заболеваний легких, и прежде всего онкологических. Флюорография позволяет быстро обследовать большие контингента людей, достигнуть единой интерпретации выявленных патологических изменений и осуществлять последующий динамический контроль за определенными группами населения. В то же время следует помнить, что полноценное и эффективное проведение флюорографических обследований невозможно без четкой и научно обоснованной их организации.

В последние годы флюорографическая служба развивается в двух направлениях. Первое — это создание самостоятельных областных, городских и районных рентгенофлюорографических отделений, которые фактически являются центрами диагностики легочной патологии. Второе — организация в крупных поликлиниках флюорографических кабинетов, которые в первую очередь занимаются ранним выявлением туберкулеза и другой легочной патологии среди контингентов поликлинических больных.

Для улучшения качества и повышения эффективности флюорографических обследований усилена непосредственная ответственность руководителей учреждений общей лечебно-профилактической сети за организацию обследований населения. Обследование осуществляется рентгенофлюорографи-ческими кабинетами тубдиспансеров (их стационарными и передвижными бригадами), а также флюорографическими кабинетами поликлиник. Интерпретация флюорограмм должна проводиться дважды. Обычно чтение пленки осуществляется двумя рентгенологами независимо друг от друга. В порядке исключения допустим повторный просмотр пленки одним и тем же врачом через несколько часов после первого.

Одним из основных и обязательных условий высокой эффективности обследования является охват не менее 90 % населения, что осуществимо только при проведении строго индивидуального учета. Необходимость строгого учета населения, подлежащего профилактической флюорографии, и контроля за ее проведением подтверждена научными исследованиями и опытом организации массовых обследований населения Ленинграда. Основным регистрационным документом при диспансеризации населения является учетная картотека. При создании картотеки, по которой осуществляется контроль за полнотой и кратностью прохождения осмотров, медицинские работники поликлиник и фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) заполняют паспортные данные карты, вносят результаты обследования, отмечают принадлежность обследуемого к группам риска, заключительный диагноз. Как правило, карта профилактического обследования заполняется предварительно на основании данных ЖЭУ и списков, полученных в результате подворных обходов. В случае проведения обследования без заранее созданной картотеки учетная карта заполняется непосредственно перед флюорографией.

Опыт работы с учетной картотекой в крупных городах показал целесообразность децентрализованной формы ее ведения. При этом картотека должна быть связана в единую систему с флюорографическим архивом, что способствует сокращению числа лиц, подлежащих дообследованию, уменьшению гипердиагностики туберкулеза, более своевременной диагностике рака легких. Как указывают В. С. Чайка и соавт., экономический эффект, получаемый в результате применения системы картотека — архив, во много раз превосходит затраты на создание картотеки.

Картотеки могут создаваться как по территориальному, так и по территориально-производственному принципу. Создание единых учетных картотек и контроль за прохождением систематических профилактических осмотров являются одним из первых этапов организации сплошной диспансеризации населения по предупреждению и ранней диагностике бронхоле-гочных заболеваний.

В настоящее время общепризнано, что правильно поставленный учет возможен только при создании картотек.

Для проведения профилактических осмотров по территориально-производственному принципу все население подразделяется на несколько групп:

  • 1. Лица, работающие на крупных промышленных предприятиях, где имеются медико-санитарные части (МСЧ) или врачебные здравпункты. Весь комплекс профилактических мероприятий и их учет проводятся медицинскими работниками МСЧ и здравпунктов. При этом обследование крупных предприятий следует осуществлять на месте выездной флюорографической бригадой или флюорографическими кабинетами, имеющимися на ряде крупных предприятий. Направляют рабочих на осмотры сменные мастера, которые делают отметку о прохождении осмотра в своих табелях. Отвечают за обследование работников промышленных предприятий главные врачи медсанчасти или заведующие здравпунктами. Контроль за полнотой охвата обследованиями проводят врачи промышленных групп СЭС, терапевты поликлиник и районные фтизиатры. При проведении профилактического обследования на крупном промышленном предприятии следует учитывать его особенности, такие как сезонные колебания нагрузки, производственные вредности, эпидемиологическая значимость (пищевые предприятия, фабрики детских игрушек и др.). Флюорографическая бригада на предприятиях, где имеется непрерывное производство, должна работать в 1,5—2 смены с тем расчетом, чтобы в 1-ю неделю в течение дня осматривать рабочих, занятых на работе в первую и вторую смены. На следующей неделе осматривают рабочих, перешедших из ночной смены в дневную. После окончания работы флюорографической бригады медицинские работники медсанчасти выбирают по картам учета профилактических осмотров лиц, по тем или иным причинам не прошедших обследование, и выдают им направление в стационарный флюорографический кабинет по месту жительства с обязательным последующим представлением результатов обследования. На крупных предприятиях проведение осмотров целесообразно сочетать с постановкой туберкулиновых проб.
  • 2. Лица, работающие в мелких промышленных предприятиях, производствах и учреждениях, не имеющих здравпунктов. Для полного охвата осмотрами этой группы населения необходим точный учет всех мелких предприятий, расположенных в районе обслуживания поликлиники. С этой целью проводится перепись этих учреждений при обходе средними медицинскими работниками микрорайона обслуживания. Затем участковая сестра приходит в учреждение, устанавливает контакт с администрацией, заполняет на всех сотрудников карты профилактических осмотров и в последующем сообщает срок и место флюорографического обследования. Профилактические осмотры этой группы работающих проводятся во флюорографических кабинетах поликлиники или тубдиспансера по утвержденному плану-графику, с которым своевременно знакомят руководителей предприятий. Перед проведением осмотров руководители предприятий представляют во флюорографические кабинеты заверенные списки всех работающих, в которых затем отмечают результаты обследования. Эти сведения впоследствии переносятся из списков в картотеку. Картотека создается по отдельным предприятиям, хранится в поликлинике и систематически контролируется фтизиатрами во время посещения этих предприятий. Лиц, уклоняющихся от осмотра, привлекают путем индивидуальной беседы или через администрацию учреждения. Контроль за полнотой охвата флюорографическими обследованиями осуществляется участковым фтизиатром и терапевтом, на участке которых располагается учреждение (предприятие).
  • 3. Лица, подлежащие обязательным обследованиям по эпидемиологическим показаниям. Эти мероприятия регламентированы инструкцией по проведению обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулез лиц, поступающих на работу и работающих в детских учреждениях, пищевых предприятиях, на сооружениях по водоснабжению и др., а также методическими указаниями по борьбе с туберкулезом для санитарно-эпидемиологических станций. Подробный перечень профессий, подлежащих предварительным и периодическим осмотрам на туберкулез по эпидемиологическим и другим показаниям утвержден специальными инструкциями МЗ. Лица, занятые в этих профессиях, подвергаются профилактическим осмотрам при поступлении на работу, а затем не реже 1 раза в год. Работники детских учреждений обязательно обследуются на туберкулез 2 раза в год. Каждый сотрудник, подлежащий периодическим осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую вносят данные флюорографического обследования, результаты туберкулиновых проб и сведения о ревакцинации БЦЖ. Флюорографическое обследование этой категории работающих лиц обычно проводится во флюорографических кабинетах противотуберкулезных диспансеров. Контроль за полнотой охвата и периодичностью осмотров возлагается на санитарно-эпидемиологическую и противотуберкулезную службы. Лица, у которых обнаружен туберкулез в форме, препятствующей продолжению работы, должны быть отстранены от работы решением врачебной консультативной комиссии противотуберкулезного диспансера с обязательным участием эпидемиолога СЭС.
  • 4. Неорганизованное население. Число неработающих жителей на участках выясняется медицинскими работниками по спискам жилищных контор и уточняется во время периодических поквартальных обходов. Вызов жителей на флюорографическое обследование осуществляется участковыми медсестрами, санитарным активом жилконтор, а также извещениями по почте. Каждому жителю вручается специально составленное приглашение с указанием часов работы флюорографического кабинета. Неорганизованное население обычно обследуют во флюорографических кабинетах поликлиник. Создание картотеки осуществляется силами медицинских работников поликлиник. Контроль за полнотой обследования проводится участковыми терапевтами и фтизиатрами.

Для направления на флюорографию пожилых людей следует использовать их обращения к окулистам, стоматологам, а также к другим специалистам, у которых они находятся под наблюдением. Рентгенофлюорографическое исследование должно быть выполнено при направлении в стационар или же в период госпитализации. У старых людей, которые с трудом передвигаются и не могут прийти во флюорографический кабинет, следует исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. Забор мокроты можно производить на дому с последующим направлением ее в бактериологические лаборатории. Лиц, которые в течение года ни разу не обратились в поликлинику, приглашают на флюорографическое обследование письменно или при личном посещении.

При последующей работе с картотекой необходимо предусмотреть разделение учетных карт на группы лиц, прошедших в текущем году профилактическое обследование и не прошедших обследование «более двух лет. Карты устанавливаются по срокам очередного обследования. Особого внимания требуют мигрирующие.группы населения, а также вновь поступающие и выбывающие. Для работы с учетной картотекой необходим медицин-скии персонал из штатов лечебно-профилактических учреждений.

Оптимальной формой картотечного учета в больших городах является создание территориальных картотек при поликлиниках на все население с передачей в них информации о прохождении осмотров на предприятиях

Профилактические осмотры на туберкулез в городах с населением до 500 тыс человек и в сельской местности целесообразно проводить по территориальному принципу с созданием единой централизованной картотеки Сведения о прохождении осмотров поступают в централизованную картотеку из всех флюорографических кабинетов. Для обслуживания картотеки и постоянного обмена информацией о прохождении населением флюорографических осмотров необходимо выделить постоянный штат картотетчиц. Другим вариантом территориального принципа обследования является хранение карточек в поликлиниках по месту проживания. В сельских районах картотека создается и ведется по единому территориальному принципу при центральных районных больницах (ЦРБ), участковых больницах или ФАП силами ^работников этих учреждений. Перед проведением флюорографического обследования в конкретном населенном пункте картотека на его жителей передается флюорографической бригаде и затем возвращается обратно.

В сельских условиях, особенно при значительном удалении населенных пунктов от ЦРБ, флюорографическое обследование целесообразно проводить одной или несколькими передвижными бригадами, что позволяет добиться полного охвата населения осмотрами в кратчайшие сроки. Для обслуживания населения в отдаленных районах в состав бригады кроме рентгенолога, фтизиатра и рентгенолаборанта, включают специалистов различного профиля, с учетом особенностей краевой патологии.

Организацию потока населения при бригадном методе обследования и контроль за полнотой охвата осмотрами осуществляют медицинские работники ЦРБ, участковых больниц или ФАП. При переезде лиц, подлежащих обследованию, в другие районы учетную карточку профилактического обследования следует выдать на руки для передачи ее в картотеку по новому месту жительства. На вновь прибывших без учетных карт и детей, достигших 12-летнего возраста, заполняются новые карты.

При обследовании сельских районов необходимо учитывать сезонность сельскохозяйственных работ и производить осмотры в удобное время года и суток. Обследование населения на крупных предприятиях может осуществляться в течение всего года. Лиц, работающих на мелких предприятиях, предпочтительно обследовать в осенне-зимний период, так как в это время большинство работающих возвращаются из отпусков. Студентов и школьников следует обследовать вне периода экзаменационных сессий и практики. Неорганизованное население можно обследовать в течение всего года.

Планирование массовых флюорографических обследований в сельских условиях осуществляет заместитель главного врача района по оргметод-работе совместно с заведующим рентгенологическим отделением ЦРБ, главным врачом СЭС и районным фтизиатром. В городах областного подчинения планирование массовых осмотров проводится главными врачами поликлиник, МСЧ, заведующими рентгенологическими отделениями этих учреждений, главными врачами городских противотуберкулезных диспансеров и городской СЭС. План профилактических обследований утверждается заведующим отделом здравоохранения, а затем принимается решение исполкомов Совета народных депутатов к исполнению. План флюорографических обследований должен прилагаться к ежегодному комплексному плану противотуберкулезных мероприятий лечебно-профилактических учреждений. Данные о выполнении плана сообщаются главному врачу учреждения, в состав которого входит флюорографическое подразделение, выполняющее осмотр населения. Указывается точное количество лиц, подлежащих обследованию, и число фактически прошедших флюорографическое профилактическое обследование на конец года. Эти данные вносятся в ежегодный отчет лечебного учреждения (ф. 1 ЦСУ). Учитываются раздельно взрослые (18 лет и старше), подростки (15—17 лет включительно), дети (12—14 лет включительно). Из общего числа обследованных выделяют сельских жителей, работников пищевых и коммунальных, детских, лечебно-профилактических учреждений. Количество лиц, прошедших профилактическое флюорографическое обследование, учитывают по картотеке. В план и итоговое число плановых флюорографических обследований не входят обследования больных с целью диагностики или уточнения диагноза, т. е. диагностическая флюорография.

В системе профилактического флюорографического обследования населения важное место занимает своевременное и полное дообследование пациентов, у которых заподозрен туберкулез или другие заболевания. При оценке патологических изменений, выявленных при флюорографии, их следует относить к одной из следующих групп:

  • 1. Малые изменения после ранее перенесенных заболеваний бронхо-легочной системы, включая и минимальные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза: мелкие, единичные — до 5 — кальцинаты в корнях, очаг Гона диаметром до 1 см, ограниченный фиброз, незначительные плевральные сращения, пневмосклероз, следы хирургических вмешательств на органах грудной клетки. Заключения с подробным описанием выявленных изменений передаются специалистам для решения вопроса о необходимости оздоровительных мероприятий.
  • 2. Остаточные патологические процессы, имеющие клиническое значение как потенциальные источники рецидивов (обострений) бронхолегочных заболеваний, включая туберкулез. К ним следует относить множественные (5 и более) мелкие плотные очаги и кальцинаты, крупные (более 1 см) очаги и кальцинаты, распространенные фиброзно-рубцовые изменения, значительные склерозированные участки, массивные плевральные сращения и др., относящиеся к группе больших остаточных изменений. Оценка активности выявленных специфических остаточных изменений производится в противотуберкулезных диспансерах и стационарах. При выявлении подобных изменений, кроме подробного их описания, кадр вырезается и в рентгенологическом отделении заводится дубликат карты профилактического обследования. На основе подобных дублирующих карт создается флюорокартотека лиц с бронхолегочной патологией. Эта картотека в последующем служит для динамического наблюдения за выявленными изменениями и их ретроспективной оценки.
  • 3. Патологические изменения в виде очаговых или инфильтративных изменений в легких, а также других потенциально опасных в плане развития туберкулеза или других заболеваний легких. Флюорографический кадр вырезается и прикрепляется к дублирующей карте профилактического обследования. Лица с такой патологией должны быть быстро (1—2 дня) дообследованы и направлены в противотуберкулезный диспансер или на консультативный прием для дифференциальной диагностики. При необходимости по требованию медицинских учреждений результаты обследований могут быть переданы им для оперативной диагностической работы.

При отсутствии отклонений в органах грудной клетки в карту заносят дату обследования и номер флюорограммы. Флюорографическая пленка хранится в рулонах.

Лица, нуждающиеся в дообследовании, направляются в рентгеновские кабинеты (отделения) тех лечебных учреждений, которые осуществляли профилактическое обследование. В случае неявки на дообследование вызов повторяется через 10 дней. Если повторный вызов не дал результата, о неявившемся сообщают в противотуберкулезный диспансер или другое лечебно-профилактическое учреждение для вызова его с помощью медицинского персонала. Дообследование может быть организовано непосредственно во флюорографическом кабинете либо в специализированном медицинском учреждении, обеспечивающем проведение дифференциальной диагностики вновь выявленных изменений в легких. Вызывать людей на дообследование необходимо как можно быстрее. Это позволяет сократить число лиц, не явившихся по вызову.

Анализ причин несвоевременной явки лиц, вызываемых на дообследование, показал, что при вызове людей на следующий день по телефону и телефонограммой с указанием конкретного часа приема явка составляет 86—92 %, при приглашении по почте без указания точной даты и времени приема своевременно, т. е. в первые 5—10 дней, приходят на дообследование только 75 % вызванных. Привлечение остальных лиц по разным причинам обычно затягивается на весьма длительные сроки.

Основная цель дообследования во флюорографическом кабинете — подтвердить или отвергнуть наличие патологических изменений органов грудной клетки и после уточнения характера выявленных изменений направить пациента в соответствующее лечебное учреждение, где могут быть обеспечены дифференциальная диагностика выявленной патологии и квалифицированное лечение. После проведения дообследования в результате дублирования карт в рентгеновском отделении создается картотека на лиц со всей легочной патологией, выявленной во время флюорографических 4 плановых осмотров. В ней обязательно подлежат выделению следующие группы:

  • а) лица, вызванные на дообследование с разделением по учреждениям, где произведено флюорографическое обследование; карточки этой группы устанавливаются в алфавитном порядке с выделением явившихся и не явившихся на дообследование; по мере уточнения результатов обследования учетные карты переставляют в ящики для групп последующего наблюдения;
  • б) больные, требующие установления окончательного диагноза и направленные на клиническое дообследование в противотуберкулезные или другие учреждения; карты устанавливаются в алфавитном порядке и по мере поступления окончательных диагнозов маркируются и переставляются в картотеку уточненных диагнозов;
  • в) больные с уточненным диагнозом; в картах проставляется диагноз по выявленным формам патологии согласно существующим классификациям для составления годового отчета о выявленных больных;
  • г) лица, взятые под наблюдение по поводу остаточных изменений в легких и требующие только последующего динамического рентгенологического контроля; в этой группе выделяются лица, подлежащие наблюдению в противотуберкулезных диспансерах по VII группе учета, а также лица с нетуберкулезными изменениями, подлежащие последующему наблюдению в общих лечебно-профилактических учреждениях; в карте отмечаются и результаты последующих контрольных флюорографических обследований. Эта группа формируется на основании результатов флюорографии, если выявленные изменения не требуют дальнейшего уточнения, и пополняется из первых двух групп после обследования в лечебно-профилактическом учреждении.

Таким образом, параллельно с картотекой, находящейся в лечебно-профилактических учреждениях, во флюорографических кабинетах создается флюоротека, которая в первую очередь является диагностической, и в этом отношении ее роль переоценить трудно, поскольку заложенная в ней информация содержит данные, позволяющие в случае выявления той или иной патологии во время последующих осмотров решить вопрос о давности ее возникновения и оценить предшествующий фон (интактное легкое, наличие в месте поражения остаточных изменений и их характер). Это значительно облегчает диагностику и помогает решать вопросы об активности ограниченных фор м туберкулеза. Последнее обстоятельство является чрезвычайно важным, так как позволяет реже назначать пробную химиотерапию. Флюоротека ведется строго в алфавитном порядке в отдельных ящиках, в помещении, прилегающем к регистратуре.

После проведения всего комплекса планового флюорографического обследования, включающего создание картотеки, осмотры населения и оценку флюорограмм, дообследование и уточнение характера выявленных изменений, необходимо приступить к маркировке основной картотеки и выделению групп риска заболевания туберкулезом, ХНЗЛ, опухолевыми процессами, а также лиц, нуждающихся в дальнейшей диспансеризации и осмотрах соответствующими специалистами. Такая работа должна осуществляться систематически. Особое внимание следует обращать на лиц, не проходивших флюорографическое обследование более 2 лет, поскольку даже в рамках строгого учета проведения флюорографии определенная часть населения уклоняется от массовых осмотров. По данным отдельных исследователей, этот показатель достигает 10,7—14,6% населения. Многолетний опыт работы по изучению причин несвоевременного выявления туберкулеза легких и другой легочной патологии указывает на существование прямой зависимости между частотой обнаружения туберкулеза и распространенностью процесса, с одной стороны, и длительностью перерыва между профилактическими осмотрами — с другой.

Маркированная, предпочтительно цветными рейтерами, картотека позволяет осуществлять дифференцированное по срокам и объему исследований наблюдение за населением, т. е. является важнейшим условием сплошной диспансеризации, позволяя постоянно контролировать выполнение комплекса профилактических мероприятий, назначенных при индивидуальном анализе результатов обследования.

Только маркированная картотека, отражающая истинное распространение туберкулеза среди населения и четкая постоянная профилактическая работа с различными по степени риска заболевания туберкулезом его группами, создают возможность перехода к принципиально новому этапу в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий — к дифференцированным срокам обследования.

Дифференцированные сроки обследования различных групп населения. В настоящее время считается, что при благоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу флюорографические обследования с обязательным охватом всего взрослого населения следует проводить не реже чем 1 раз в 3 года. В интервалах между массовыми сплошными осмотрами обследуются только группы повышенного риска заболевания туберкулезом, раком и другими заболеваниями легких, а также контингента, подлежащие ежегодному обследованию по эпидемиологическим или профессиональным показаниям.

Непременными условиями перехода к выборочным, дифференцированным осмотрам групп с повышенным риском заболевания туберкулезом являются обязательные ежегодные сплошные флюорографические обследования населения, проведенные не менее 2—3 раз, с охватом не ниже 95 % при наличии индивидуального карточного учета, отражающего результаты всех предшествующих обследований. При соблюдении этих условий возможно обеспечить выявление всех ранее неизвестных больных активным туберкулезом, а следовательно, установить истинную пораженность туберкулезом.

Основным критерием, позволяющим планировать переход к выборочным обследованиям населения, следует считать эпидемиологический. Только при низкой заболеваемости туберкулезом можно ставить вопрос о переходе к дифференцированным осмотрам населения. Обязательным условием такого перехода следует считать предварительное разделение населения на группы заболевания туберкулезом. Существует несколько путей выделения групп повышенного риска заболевания туберкулезом: по результатам рентгенофлюорографического исследования (выделение «рентгено-положительных» лиц по характеру туберкулиновой чувствительности (лица с гиперергическими реакциями; по эпидемиологической опасности (лица, контактирующие с бактеоио-выделителями. Практически наиболее распространенным из перечисленных методов является рентгенологический.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет выделить наиболее часто встречающиеся группы:

  • 1. Лица, ранее под наблюдением противотуберкулезных учреждений не состоящие, химиопрепаратам» не лечившиеся, со следами спонтанного излечения туберкулеза:
    • а) фиброзно-очаговые изменения в легких,
    • б) первичный комплекс в фазе обызвествления,
    • в) обызвествления и рубцовые изменения во внутригрудных лимфати-чсских узлах,
    • г) изменения плевры.

У людей, имеющих следы спонтанного излечения туберкулеза легких риск снова заболеть туберкулезом выше, чем у остального населения Он наиболее выражен при фиброзно-очаговых изменениях в легких Однако и у лиц с кальцинациями в легких или внутригрудных лимфатических узлах сохраняется опасность рецидива заболевания.» Определение степени риска в значительной мере зависит от правильной оценки активности указанных изменений. Поэтому формирование этой группы правильнее производить после проведения полного комплекса клинического, лабораторного и бактериологического обследования, т. е. после окончания наблюдения за ними в нулевой группе учета.

  • 2. Лица, снятые с учета диспансеров после клинического излечения с выраженными остаточными изменениями в легких-
    • а) санированные каверны;
    • б) пневмосклероз протяженностью более двух бронхолегочных сегментов с включением в него очагов;
    • в) одиночные крупные очаги;
    • г) множественные мелкие очаги;
    • д) крупные обызвествления внутригрудных лимфатических узлов;
    • е) массивные плевральные шварты.

В настоящее время эти лица составляют основную массу VII группы диспансерного наблюдения. Наибольшие сложности в оценке скрытой активности туберкулеза в этой группе представляют люди пожилого и старческого возраста, особенно если не сохранились медицинские сведения о характере перенесенного туберкулеза. Большинство из них страдают различными сопутствующими заболеваниями, которые значительно затрудняют клиническую оценку туберкулезных поражений.

  • 3. Лица, снятые с учета противотуберкулезных диспансеров с минимальными и ограниченными остаточными изменениями в легких:
    • а) пневмосклероз протяженностью менее двух бронхолегочных сегментов;
    • б) единичные мелкие очаги;
    • в) мелкие обызвествления внутригрудных лимфатических узлов;
    • г) ограниченные плевральные наслоения.

Эти лица после завершения наблюдения за ними в противотуберкулезных диспансерах (кабинетах) находятся на диспансерном учете в общих лечебно-профилактических учреждениях. Среди перечисленных групп населения особого внимания заслуживают лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину, а также страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями. В последние годы обращено внимание на возрастающую роль опасности заболевания туберкулезом у мигрирующих групп населения. Следует отметить, что выявляемость туберкулеза среди лиц с остаточными изменениями в легких при прочих равных условиях оказывается более высокой в тех районах, где сохраняется более высокий уровень инфицированности населения.

Диагностика туберкулеза в общих и специализированных медицинских учреждениях. Наряду с массовым профилактическим обследованием населения, одним из важных путей ранней диагностики туберкулеза служит выявление его среди лиц, обращающихся на прием в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Многолетний анализ собственных наблюдений показывает, что в настоящее время у половины (от 42 до 56 %) вновь выявленных больных туберкулезом легких заболевание было диагностировано при обращении их в медицинские учреждения по различным поводам. Около 95 % из них были обследованы флюорографическим методом, у остальных диагноз установлен с помощью рентгенологического, бактериологического или других методов исследования. Среди больных туберкулезом легких, выявленных через поликлиники или больницы общего профиля, преобладали лица старших возрастных групп. Так, если среди лиц молодого возраста (18—29 лет) заболевание туберкулезом было выявлено через лечебные учреждения общего профиля в 47,2 % случаев, то у лиц старше 50 лет этот путь выявления больных оказался ведущим и составил 63 %. Изучение развития туберкулеза у больных старшей возрастной группы показало, что около половины (49,8 %) из них в течение последних пяти лет неоднократно обращались в поликлиники, а многие (22,3 %) повторно находились на стационарном лечении. Основными заболеваниями, по поводу которых лечились больные до выявления туберкулеза, были острые и хронические болезни легких (59,6 %), грипп или ОРЗ (33,8 %) и заболевания сердечно-сосудистой системы (17,3%). У больных пожилого возраста, выявленных в лечебных учреждениях, нарастала ежегодно частота обращения в поликлинику по мере приближения к моменту установления правильного диагноза «туберкулез». Из числа больных, направленных в противотуберкулезные учреждения из лечебных учреждений общего профиля, только у 1/3 определяли ограниченные поражения в легких без бактерио-выделения, тогда как у 61,6% туберкулезный процесс сопровождался распадом и бактериовыделением. Среди этой группы лиц были диагностированы и острые формы туберкулеза. Последние определялись преимущественно у лиц старше 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Характерной особенностью больных, выявленных при обращении, явилось наличие у абсолютного большинства разнообразных сопутствующих заболеваний, клинические проявления которых длительное время превалировали в развитии болезни. Снижение настороженности относительно туберкулеза можно было отметить не только у врачей общей лечебной сети, но и у специалистов противотуберкулезных учреждений. Последнее в значительной мере обусловлено существующим мнением о бессимптомном течении туберкулеза.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что в современных условиях все еще значительная часть впервые диагностированных больных туберкулезом легких выявляется в больницах или на поликлинических приемах. Часть из них обращается с различными жалобами непосредственно к участковым терапевтам, остальные посещают узких специалистов. От 50 до 76 % людей, проживающих в районе обслуживания поликлиники, посещают ее в течение года от одного до нескольких раз. Изучение причин обращения в поликлиники больных различных возрастных групп за последние годы в Ленинграде показало, что лица до 30 лет в 60 % случаев обращались к терапевту с жалобами, указывающими на заболевание верхних дыхательных путей, 22 % находились под диспансерным наблюдением у специалистов и 18 % нуждались в получении различной медицинской документации.

В следующей возрастной группе (30 лет и старше) только 31,5 % больных обратились к терапевту в связи с заболеванием легких или верхних дыхательных путей, 41,5 % обращались к участковым терапевтам или другим специалистам с различными заболеваниями, нередко острыми, и у 27 % поводом для посещения врачей была необходимость получения медицинских документов для прохождения ВТЭК, оформления санаторно-курортного лечения и т. п. Следует особо выделить лиц старше 65 лет. У них выявление туберкулеза в преобладающем большинстве случаев связано с многократными посещениями лечебных учреждений по поводу различных заболеваний, с ведущими интоксикационными жалобами. Нередко такие больные госпитализируются в больницы общего профиля с острым лихорадочным синдромом без определенного диагноза. Изучение предшествующих выявлению туберкулеза заболеваний, проведенное на основе ретроспективного изучения медицинской документации, показало, что 62,3 % всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на протяжении 5 лет лечились в поликлиниках. Около 1 /з из них находились на стационарном лечении по поводу различных, чаще хронических, заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Обращения этой группы больных за медицинской помощью в последний год перед выявлением туберкулеза становились более частыми, как правило, у них появлялись жалобы на кашель, одышку, слабость.

За последние 10 лет изменилась структура заболеваний, по поводу которых больные обращаются в лечебно-профилактические учреждения до выявления туберкулеза легких. В половине случаев это — острые и хронические заболевания легких или верхних дыхательных путей; в 17,6 % случаев — различные заболевания сердечно-сосудистой системы; в 12 % — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, операции на желудке, а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; в 10 % — заболевания эндокринной системы, и в первую очередь сахарный диабет; в 5 % случаев выявлению туберкулеза предшествовали обширные травмы или тяжелые полостные операции; в 2 % — психические заболевания. Наши данные совпадают с результатами других авторов. Так, Е. Werner сообщает, что в Германии выделены группы людей, у которых риск заболеть туберкулезом значительно выше, чем среди остального населения. Среди них — больные пылевыми фиброзами легких и сахарным диабетом.

Значительные различия в структуре предшествующих заболеваний отмечены в разных возрастных группах. Среди лиц молодого возраста наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью были острые респираторные заболевания, нередко повторные (26,8 %), острые бронхиты (18,2 %), повторные ангины или хронические тонзиллиты (16,8 %), пневмонии (11,7%). У 8,2% больных имели место заболевания желудочно-кишечного тракта, у 4,0 % психические заболевания, у 3,2 % различные тяжелые травмы, нередко повторные, у 2,8 % заболевания сердечно-сосудис-той системы, у 1,7% — заболевания крови. Остальные 6,6% больных страдали различными заболеваниями, среди которых ни одно не было преобладающим.

У лиц зрелого и пожилого возраста выявлению туберкулеза предшествовали хронический бронхит и другие хронические неспецифические заболевания легких (24,6%), острые респираторные заболевания (10,8%), пневмонии (10,2 %). За последние 10 лет доля сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе ранее перенесенный инфаркт миокарда) возросла до 26,2%, эндокринных — до 13,4%. Более частыми стали и различные заболевания желудочно-кишечного тракта (9,9 %).

Тщательный анализ группы больных (49,3%), у которых выявлению туберкулеза предшествовали легочные заболевания, показал, что около ‘/з из них ранее перенесли пневмонию. Клинико-рентгенологическая картина заболевания, стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, а также быстрый и стойкий эффект от лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия позволяют согласиться с установленным диагнозом. В то же время у части этих больных изучение предшествующей рентгенофлюорографической документации выявило в зоне перенесенной пневмонии участки измененного, нередко избыточного, легочного рисунка. У 8,1 % больных воспалительные изменения в легких развивались в зоне следов перенесенного туберкулеза. Последние чаще всего констатированы в виде обызвествлений, множественных или крупных. У этой группы больных после проведенного курса лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия определяли зоны пневмосклероза.

У остальных больных предшествующие заболевания легких требовали углубленного обследования на туберкулез в ранние сроки, поскольку у них основным предшествующим диагнозом были XH3J1, этиологическая и пато-морфологическая сущность которых на предшествующих этапах не уточнялась.

Тщательный ретроспективный анализ медицинской документации, включающей при возможности и рентгенофлюорографическую, показывает, что даже минимальные остаточные посттуберкулезные изменения у больных с различными заболеваниями играют определенную роль в возникновении активных специфических поражений легких.

Принимая во внимание сохраняющийся высокий удельный вес больных туберкулезом, выявляемых через лечебно-профилактическую сеть, более тяжелые формы туберкулеза и большую его протяженность у этих пациентов, ответственность за организацию раннего выявления туберкулеза среди кон-тингентов больных возлагается на главных врачей поликлиник. Одновременно необходимо сохранить и развивать дальше традиционно сложившуюся практику совместной работы противотуберкулезных диспансеров и общей лечебной сети по возможно более раннему выявлению туберкулеза среди лиц, обращающихся в поликлиники, а также находящихся на стационарном лечении.

Многолетний анализ случаев заболевания туберкулезом, выявленных через амбулаторно-поликлиническую сеть, позволил выделить основные группы больных, к которым должна быть проявлена настороженность в отношении туберкулеза, и наметить схему обследования их в зависимости от характера остаточных специфических изменений в легких К группам риска развития туберкулеза относят лиц, имеющих остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, сопутствующие заболевания, производственные и другие вредности. Из сопутствующих заболевании в первую очередь учитывают сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированный желудок психические заболевания, алкоголизм и наркоманию, пылевые заболевания легких, состояние после длительного лечения кортикостероидами перечисленным группам риска целесообразно добавить лиц, страдающих острыми и хроническими заболеваниями легких, перенесших экссудативный плеврит, а также людей, у которых впервые быявлена гиперергическая чувствительность к туберкулину.

Больные сахарным диабетом относятся к категории людей, у которых нередко можно наблюдать вспышку туберкулеза. Отрицательное влияние сахарного диабета на развитие и течение туберкулеза известно давно и подтверждено исследованиями многих отечественных и зарубежных авторов По данным литературы, от 3,6 до 50 % больных диабетом в зависимости от его тяжести страдают туберкулезом. Е. П. Прохоров отмечает что заболеваемость туберкулезом у больных сахарным диабетом в 2,5 раза выше, чем среди остального населения. При флюорографическом обследовании лиц, страдающих сахарным диабетом обнаружили от 6,0 % До 15,4 % больных туберкулезом. Особенно часто туберкулез развивается и протекает неблагоприятно при тяжелых формах сахарного диабета. Осложнению заболевания способствует усипенный ацидоз, обезвоживание и истощение организма. Последние процессы наиболее выражены у больных с некомпенсированным сахарным диабетом На фоне выраженных обменных нарушений обостряются старые туберкулезные очаги в легких или лимфатических узлах.

Изучение частоты туберкулеза у больных сахарным диабетом в последние годы показало, что по сравнению с 1956-1965 гг. риск заболевания туберкулезом у них не снижается. Отчетливо наблюдается повышение заболеваемости туберкулезом по мере старения больных и длительности течения сахарного диабета. Частота заболевания туберкулезом у больных диабетом детей до 15 лет составила 2,8 %, у лиц в возрасте 20-39 лет — 12 5 % старше 50 лет — 28,9%. В подавляющем большинстве случаев развитие туберкулеза по времени следует за выявлением диабета. Частота появления туберкулеза нарастает у больных со сроком заболевания сахарным диабетом от 5 лет и оолее особенно при недостаточной его компенсации или нерегулярном лечении. У ряда больных оба заболевания выявлены одновременно нередко сахарный диабет обнаруживают в период первичного обследования больных по поводу туберкулеза легких или в связи с неадекватным течением туберкулезного процесса. Течение туберкулеза в сочетании с сахарным диабетом характеризуется развитием выраженных экссудативных реакций, обширных, иногда множественных, инфильтративных фокусов и относительно быстрым формированием деструктивных изменений в легких. В то же время следует отметить, что при правильно организованном лечении сахарного диабета и полной его компенсации опасность развития туберкулеза снижается.

Больные язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишкис частыми и длительными обострениями составляют одну из больших групп риска заболевания туберкулезом. Литературные данные последних лет подчеркивают возрастающую роль этой патологии в развитии туберкулеза Исследования указывают на увеличение за последние 10 лет доли язвенной болезни среди всех больных туберкулезом с 3,2 % до 6,7 %. Увеличение сочетанной патологии имеет место как в молодом возрасте, так и у пожилых лиц. Отмечено, что среди больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, а также у лиц с оперированным желудком остается высоким удельный вес хронических форм деструктивного туберкулеза. Обращают внимание на более тяжелое течение не только туберкулеза, но и язвенной болезни. Течение последней нередко осложняется развитием гастродуоденальных кровотечений, стенозов привратника и спаечного процесса в брюшной полости. Туберкулез может присоединиться к язвенной болезни в разные периоды ее развития, но чаще это происходит в первые 5 лет от начала заболевания.

На взаимное неблагоприятное влияние обоих заболеваний указывают Э. С. Михайлова и соавт., А. А. Стадникова и др. Развитие прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза на фоне язвенной болезни делает эту группу больных наиболее неблагоприятной в эпидемиологическом отношении, поскольку эффективность лечения туберкулеза у них значительно снижается за счет плохой переносимости химиотерапевтических средств. В последние годы обращено внимание на возможность присоединения язвенной болезни к ранее существующему туберкулезному процессу.

Для лиц с оперированным желудком появление симптомов интоксикации, снижение массы тела, появление субфебрильной температуры даже при отсутствии кашля и других проявлений заболевания легких должны явиться основанием для проведения обследования с целью выявления туберкулеза.

Больные с хроническими психическими заболеваниями, при которых в клинической картине преобладают явления астенизации, также составляют группу повышенного риска. Причинами повышенной заболеваемости туберкулезом, а также менее благоприятного течения ^его у больных с психическими расстройствами считают снижение корковой активности, нарушение кортико-висцеральной регуляции и реактивности организма, что ведет к торможению иммунных процессов. Описаны вспышки туберкулеза в домах престарелых с ослабленной психической деятельностью. Для их предупреждения, учитывая возможность тесного контакта, своевременное выявление туберкулеза в психиатрических больницах должно осуществляться путем обязательного флюорографического обследования больных при поступлении в больницу и в дальнейшем не реже 1 раза в 6 мес, тщательного соматического обследования больных с необходимыми лабораторными исследованиями (особое внимание должно уделять больным с потерей массы тела, повышением температуры тела и увеличением СОЭ), обязательного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза у всех больных с кашлем и выделением мокроты.

Все контингента больных, состоящие под наблюдением психиатрических диспансеров, должны ежегодно подвергаться флюорографическим обследованиям.

Многочисленные исследования последних лет достоверно показали, что злоупотребление алкоголем способствует развитию соматических и психических заболеваний, среди которых одно из важных мест занимает туберкулез.

В терапевтической клинике у больных хроническим алкоголизмом чаще всего приходится встречаться с болезнями печени, сердца, легких, почек, поджелудочной железы. Нередко заболевания этих органов сочетаются между собой. Поражения легких у больных алкоголизмом сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов и имеют тенденцию к затяжному течению. Морфологически поражения бронхолегочной системы выражаются в развитии гнойно-деструктивных процессов на фоне выраженного пневмосклероза.

Описанные изменения, несомненно, могут способствовать вовлечению в деструктивный процесс старых очагов ранее перенесенного туберкулеза Решающее значение в развитии легочного туберкулеза имеют неполноценное питание, гастрит, нарушение переваривания и всасывания белка, а также их синтеза в печени, что приводит к резкому нарушению белкового обмена и иммунного равновесия организма. Не менее важную роль в развитии туберкулеза играет асоциальный образ жизни больных, злоупотребляющих алкоголем.

Исследования Н. М. Рудого и соавт. показали, что у больных, страдающих хроническим алкоголизмом и туберкулезом, выявляются различные сопутствующие заболевания, отрицательно сказывающиеся на течении туберкулеза.У них в 2,8 раза чаще наблюдались неспецифические заболевания легких, в 3 раза — заболевания желудочно-кишечного тракта, в 7 раз — сердечно-сосудистые и в 8 раз — психические заболевания Отягоще хронического алкоголизма сопутствующими заболеваниями неблагоприятно сказывается на течении туберкулеза, при котором чаще развиваются деструктивные процессы, сопровождаюишеся бактериовыделением. Деструктивные формы среди больных с сочетанной патологией были выявлены у 72,5 %, бактериовыделение — у 80,6 %. Установлен параллелизм между характером туберкулезного процесса, его распространенностью, удельным весом деструктивныхИзмене нии, поражением бронхиального дерева и стадией хронического алкоголизма сообщениях последних лет указывают на развитие туберкулеза и других воспалительных неспецифических заболеваний легких у люстра дающих наркоманией в результате развивающейся гипоксии, отека легкого и других поражений легкого.

Больные, получающие глюкокортикоидные гормоны (прежде всего поеднизолон и его заменители), также составляют группу риска. Глюкокортикоиды оказывают многостороннее положительное влияние на воспалительные и аллергические процессы, при этом, однако, они подавляют защитные реакции организма. На фоне кортикостероидной терапии возможны возникно вение вспышек и генерализация различных инфекций, в том числе и обострение латентного или ранее излеченного туберкулеза. Этому способствуют разрыхление фиброзной капсулы вокруг очага, вымывание из него солейкальция и расплавления казеоза.В результате этих процессов микобактерии из старых очагов элиминируют в ткани и в условиях нарушенного обмена веществ и угнетения защитных механизмов начинают размножаться и вызывать развитие свежих туберкулезных поражений.

Данные о возможности обострения туберкулеза у больных, лечившихся гормональными препаратами. Число подобных сообщений увеличилось — развитие активного туберкулеза у 2 5 % больных длительно лечившихся гормональными препаратами. Подобный туберкулез получил название стероидного. Описаны два его варианта: инфильтративный и диссеминированный. К особенностям течения стероидного туберкулеза следует отнести значительную распространенность инфильтративных фокусов с быстрым развитием деструктивных процессов и последующим формиро ванием крупных каверн. У лиц пожилого возраста возможно развитиедиссе-минированных форм туберкулеза, который в ряде случаев распознается только на секции, поскольку основное заболевание, по поводу которого проводится гормональная терапия, часто затушевывает симптомы развившегося туберкулеза. Появление на фоне длительной гормональной терапии новых клинических симптомов и изменение рентгенологических проявлений основного заболевания должны настораживать врача в отношении возможности развития туберкулеза и требуют проведения тщательного бактериологического и рентгенотомографического обследования больного.

Вопрос о взаимосвязи туберкулеза и острых, хронических заболеваний легких до настоящего времени в литературе освещен недостаточно. Развитие туберкулеза чаще наблюдают у больных с затяжным течением острых заболеваний легких при стойком сохранении локальных изменений и длительной неустойчивой температуре, а также у больных с многократными простудными заболеваниями.

Одной из возможных причин более длительного разрешения воспалительного процесса при острых пневмониях Л. Г. Соболева и соавт. считают изменения в системе иммунитета, возникающие в процессе болезни или предшествующие заболеванию. В анамнезе больных туберкулезом, выявленных при обращении в общие лечебные учреждения, как правило, имеются указания на повторные заболевания бронхолегочной системы, сопровождавшиеся разнообразными непостоянного характера общими и локальными жалобами и нередко протекавшие с нарушением трудоспособности. По материалам К. А. Байаратановой, у 10,8 % больных туберкулезом острые воспалительные заболевания предшествовали развитию туберкулеза и, по всей вероятности, способствовали развитию вспышки его. В отдельных же случаях затяжное течение пневмонии является скорее маской туберкулеза, чем собственно провоцирующим фактором реактивации процесса. Об этом говорит устойчиво сохраняющаяся из года в год доля вновь взятых на учет больных туберкулезом легких, у которых заболевание было выявлено при проведении диагностической флюорографии в связи с перенесенной острой респираторной инфекцией. Если в 1974 г. эта цифра составляла около 36%, то в последующие годы она колебалась от 31,6 % до 39,8 %. К этой же категории можно отнести больных, повторно болеющих острым бронхитом или острыми респираторными заболеваниями, потому что клинические проявления туберкулеза могут начинаться с поражений верхних дыхательных путей. По данным отечественных исследователей, подобное «замаскированное» начало туберкулеза наблюдается у 17—29 % вновь выявленных больных, особенно при диссеминированных его формах.

Хронические неспецифичес к ие заболевания легких (ХНЗЛ) — большая группа заболеваний, объединяющих различные по этио-логии и распространенности поражения бронхолегочной системы — хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизему, бронхиальную астму, пневмо-склерозы, хроническую пневмонию. Совершенствование методов диагностики, раскрытие новых закономерностей клиники и патогенеза ХНЗЛ выявили преобладающую роль среди них различных форм хронического бронхита. Наряду с общим увеличением заболеваемости ХНЗЛ, возросла до 60—65 % частота бронхита.. Число больных хроническим бронхитом, по данным А. Н. Кокосова и В. А. Герасина, ежегодно увеличивается на 5 %. В то же время общеизвестно, что хронический бронхит, особенно его обструктивные формы, являясь начальным этапом в развитии многих форм ХНЗЛ, приводит к тяжелым изменениям бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем.

При изучении роли отдельных методик в комплексном выявлении ХНЗЛ приоритет отдается клиническим методам, второе место — функциональным исследованиям и третье место — методу рентгенофлюорографического обследования. В то же время имеются эпидемиологические данные о распространении ХНЗЛ, выявленных при массовых комплексных, в том числе и рентгенологических обследованиях населения. В Винницкой области, например выявлено 118,5 случаев ХНЗЛ на 100 000 населения, при этом в 56 % случаев был диагностирован хронический бронхит.

Начальные проявления туберкулеза, особенно поражения внугригрудных лимфатических узлов, могут скрываться под клиническими признаками хронического бронхита. В отдельных случаях только своевременное бронхоскопическое исследование выявляет истинную причину болезни и позволяет диагностировать специфические поражения бронхов, нередко осложненные свищами. Диагноз туберкулеза окончательно подтверждается наличием микобактерии туберкулеза в бронхиальных смывах или мокроте больного.

Не меньшие диагностические трудности встречают терапевты поликлиник и больниц при оценке пневмосклерозов. Многообразие причин, вызывающих их развитие, своеобразие клинической картины и сходство рентгенологических проявлении создают значительные трудности для их правильной интерпретации. В то же время лица, имеющие фиброзные изменения в легких являются группой риска в отношении не только неспецифических и онкологических поражении легких, но и туберкулеза. В. И. Брауде подчеркивает, что репаративные процессы, развивающиеся в легочной паренхиме при излечении туберкулеза, приводят к перестройке архитектоники бронхоальвеолярнои системы, нарушению проходимости и дренажной функции бронхов и тем самым способствуют развитию неспецифической инфекции, а также рецидивам туберкулеза.

Динамическое наблюдение за людьми с пневмосклерозом а также ретроспективная оценка флюорограмм показали, что они заболевают туберкулезом^ 10 раз чаще, чем лица с нормальной рентгенофлюорографической картинои органов грудной клетки. Следует обращать внимание на людей, перенесших ранее экссудативный плеврит, а также больных, страдающих рецидивирующим фибринозным плевритом. Хотя в общей стуктуре патологии плевры удельный вес туберкулезного плеврита уменьшился до 45-55 %, их, как и в прошлые годы следует включать в группу риска развития туберкулеза. На это указывает устойчиво сохраняющийся на протяжении ряда лет показатель развития активного туоеркулеза у лиц, перенесших экссудативный плеврит. Если в 1965—1974 гг он составлял около 7%, то в последующее десятилетие (1975—1984 гг ) в анамнезе лиц с впервые диагностированным туберкулезом органов дыхания экссудативный плеврит фигурировал в 6,3 % случаев. В первую очередь риск заоолевания туберкулезом велик у молодых лиц 18-24 лет у которых экссудативныи плеврит может явиться результатом позднего первичного инфицирования.

Развитие туберкулеза у впервые инфицированных лиц. Как и в прежние годы сохраняется риск заболевания туберкулезом в результате первичного инфицирования.

Литературные сведения последних лет постоянно указывают, что в условиях улучшения общей эпидемиологической обстановки по туберкулезу и снижения уровня инфицированности населения сохраняется риск свежего инфицирования при наличии в окружении длительно не выявленных бактериовыделителей.

Показатель, позволяющий судить о частоте первичного заражения за период одного года, признан Европейским региональным бюро ВОЗ важнейшим показателем распространения туберкулеза.

Риск заболевания туберкулезом у вновь инфицированных лиц в первые 1-2 года составляет 4—5 %. В ряде стран описаны локальные эпидемии, развившиеся в результате заражения и последующего заболевания молодых лиц после контакта их с ранее неизвестными больными туберкулезом. Подобные вспышки в старшем возрасте чаще остаются незамеченными. P. Stead, S. Rock (1981), Н. Jenss (1981) описали вспышки туберкулеза в домах для престарелых. Риск заболевания туберкулезом у лиц с поздним первичным инфицированием, а также в группе лиц, ранее инфицированных и перенесших в прошлом туберкулез, возрастает при устойчивом сохранении у них гиперергической чувствительности к туберкулину или длительном пребывании в контакте с источником инфекции. Отсюда возрастает роль противотуберкулезных мероприятий по предупреждению свежего инфицирования у ранее не инфицированных лиц и перехода инфицирования в заболевание.

У лиц, спонтанно излечившихся от туберкулеза, с разнообразными посттуберкулезными изменениями в легких сохранение гиперергической реакции на туберкулин в сочетании с повышением СОЭ или другими нарушениями в периферической крови должно явиться поводом для проведения углубленного обследования.

Заболеваемость туберкулезом среди мигрирующего населения. В зарубежной литературе последних лет среди групп риска заболевания туберкулезом на одно из первых мест выделяют иммигрантов, или группу «иностранных» рабочих, в которой в силу неблагоприятных социально-экономических условий заболеваемость туберкулезом оказывается во много раз выше общей заболеваемости. Изучение заболеваемости туберкулезом в миграционных группах населения, проведенное в последние годы в различных районах страны, также показало более высокую выявляемость туберкулеза у них. Риск заболевания туберкулезом остается большим в первые 2—3 года и сохраняется повышенным до 5 лет, в последующие годы показатели выявления туберкулеза у них не отличаются от остального населения.

Анализ современной литературы позволяет выделить несколько наиболее угрожаемых групп:

  • 1) лица, страдающие различными заболеваниями органов и систем, при которых выявляются выраженные нарушения иммунной защиты организма;
  • 2) лица со следами ранее перенесенного туберкулеза, риск заболевания которых находится в прямой зависимости от объема и характера остаточных посттуберкулезных изменений; в этой группе особого внимания требуют лица со следами спонтанного излечения от туберкулеза, а также лица пожилого и старческого возраста;
  • 3) мигрирующие группы населения;
  • 4) лица с поздним первичным инфицированием в первые 2 года с момента инфицирования; риск заболевания возрастает при развитии гиперергической чувствительности к туберкулину;
  • 5) лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией.

Несомненно, риск заболевания туберкулезом намного возрастает при сочетании двух и более факторов риска. В первую очередь это касается лиц, страдающих различными заболеваниями и имеющих выраженные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза. Перечисленные группы лиц подлежат всестороннему комплексному обследованию — клиническому, лабораторному и рентгенологическому.

Организация обследований групп риска. Оценивая клиническое течение того или иного заболевания, следует всегда обращать внимание на указания больного о ранее перенесенном туберкулезе, устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, контакт с больными активным туберкулезом в настоящее время или в недалеком прошлом, а также на свежие случаи инфицирования туберкулезом детей или подростков или повторные случаи заболевания туберкулезом в семье больного. При знакомстве с больными особенно подросткового или молодого возраста, необходимо учитывать сроки проведения противотуберкулезных прививок, характер прививочной реакции и динамику чувствительности к туберкулину, а также сведения о пара-специфических реакциях.

При физикальном обследовании больного, наряду с классическими традиционными методами, необходимо отдавать предпочтение методу тихой перкуссии, позволяющей выявлять изменения перкуторного звука на ограниченном участке легкого, а также выслушиванию больного с покашливанием Важное значение следует придавать появлению катаральных явлений выслушиваемых на ограниченных участках легких на высоте вдоха после покашливания.

Учитывая всю важность рентгенологического обследования для выявления туберкулеза легких и, кроме того, необходимость предупреждения дублирующих обследований в настоящее время целесообразна следующая методика раннего выявления туберкулеза среди поликлинических контингентов bee впервые обращающиеся в поликлинику должны предъявить заключение о прохождении флюорографического обследования в текущем году На основании представленного заключения в историю болезни вносят соответствующую запись. Заявление больного о прохождении осмотра на туберкулез без предъявления документа не учитывается. Если больной при следующем посещении не приносит справки о прохождении флюорографии он направляется на флюорографическое обследование. Для обратившихся в поликлинику без жалоб, только с целью оформления медицинской документации или на прием к узким специалистам, предъявление результатов флюорографического обследования в текущем году является достаточным В случае повторного обращения к специалистам с разнообразными жалобами больные подлежат, наряду с другими обследованиями, диагностическому рентгено-флюорографическому обследованию, если с момента планового осмотра прошло более 6 мес. При обращении в поликлинику больных с жалобами указывающими на заболевание легких или верхних дыхательных путей’ диагностическое рентгенологическое обследование проводится независимо от сроков предшествующего обследования.

Принимая во внимание возросшее значение остаточных специфических изменении в легких в развитии активного туберкулеза, особенно у больных страдающих различными заболеваниями (группы риска), при диспансеризации последних следует придерживаться определенной методики обследования. Эта методика предложена и апробирована многолетней работой противотуберкулезных диспансеров с лечебными учреждениями Ленинграда и легла в основу организационно-методической работы по раннему выявлению туберкулеза среди поликлинических контингентов.

  • 1. Больные с различными бронхолегочными заболеваниями, относящимися к ХНЗЛ: без следов ранее перенесенного туберкулеза нуждаются в повторном исследовании крови и мокроты на микобактерии туберкулеза-флюорографическое обследование целесообразно проводить при выписке на работу; при наличии следов перенесенного туберкулеза или гиперер-гическои чувствительности к туберкулину подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год, включающему флюорографию и исследование мокроты или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза предпочтительно методом посева; при наличии симптомов интоксикации или приступообразного кашля обязательна консультация фтизиатра, в ряде случаев таким больным показано бронхоскопическое исследование; при обострении хронического воспалительного процесса в легких полное обследование на туберкулез проводится независимо от сроков предшествующего обследования.
  • 2. Больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися острыми пневмониями: без следов перенесенного туберкулеза подлежат рентгенологическому обследованию, повторно исследуются мокрота на микобактерии туберкулеза и кровь перед выпиской на работу; необходима консультация фтизиатра при сохранении остаточных изменений в зоне пневмонии; при наличии следов перенесенного туберкулеза или гиперергической чувствительности к туберкулину подлежат обследованию в противотуберкулезных диспансерах.
  • 3. Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями легких: без следов перенесенного туберкулеза нуждаются в повторном исследовании мокроты или промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии и посева и рентгенофлюоро-графическом обследовании 1 раз в год; при наличии следов перенесенного туберкулеза или гиперергической чувствительности к туберкулину необходимы обследование мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгено-флюорографическое обследование 2 раза в год; консультация фтизиатра проводится по показаниям.
  • 4. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом: без следов перенесенного туберкулеза проводят флюорографическое исследование; исследование крови и мокроты (промывных вод бронхов) на микобактерии туберкулеза делают перед выпиской на работу; консультирует пациента фтизиатр по показаниям; при наличии следов перенесенного туберкулеза или гиперергической чувствительности к туберкулину подлежат направлению в противотуберкулезные диспансеры.
  • 5. Лица с пылевыми профессиональными заболеваниями легких нуждаются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год. Консультация фтизиатра проводится 1 раз в год.
  • 6. Лица с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка: без следов перенесенного туберкулеза подлежат флюорографическому исследованию, исследуются промывные воды бронхов 1 раз в год; при наличии следов перенесенного туберкулеза или гиперергической чувствительности к туберкулину подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год, консультация фтизиатра проводится по показаниям.
  • 7. Больные сахарным диабетом, а также страдающие хронической над-почечниковой недостаточностью подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год; консультация фтизиатра по показаниям.
  • 8. Женщины в послеродовом периоде должны быть обследованы на туберкулез в течение первого месяца после родов; женщины, направляемые для прерывания беременности, подлежат флюорографическому обследованию до поступления в гинекологическое отделение.
  • 9. Лица молодого возраста, у которых наблюдается вираж туберкулиновых проб или сохраняется длительная гиперергическая реакция, подлежат направлению в противотуберкулезные диспансеры.

Совершенно очевидно, что для выполнения указанного объема работы по раннему выявлению туберкулеза участковому терапевту необходима полная осведомленность обо всех больных активным туберкулезом, проживающих в районе обслуживания. С этой целью противотуберкулезные диспансеры систематически передают сведения обо всех имеющихся на учете больных активным туберкулезом, а также дополнительно сообщают о каждом случае нового заболевания. В поликлинических историях болезни на вкладыше уточненных диагнозов вносится развернутый диагноз туберкулеза с группой диспансерного учета. На лицевой стороне истории болезни делается цветная отметка о наличии у больного туберкулеза или его следов соответствующая цвету рейтера на карте профилактического обследования

Одно из важных мест занимает правильно налаженная повседневная связь между участковыми врачами поликлиник и фтизиатров Наряду с совместными консультациями больных, подозрительных на туберкулез в поликлинике и на дому, фтизиатр систематически проводит анализ больных’ направленных из поликлиники в диспансер, обращая особое внимание на обоснованность такого направления и качество поликлинического обследования. Серьезное значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиник и повышения уровня их знаний по туберкулезу имеет разбор каждого случая заболевания туберкулезом. С этой целью фтизиатр при выявлении нового больного активным туберкулезом на своем участке должен обязательно ознакомиться с его историей болезни, имеющейся в поликлинике, и результатами предшествующего флюорографического исследования. При этом фтизиатр прежде всего оценивает своевременность выявления больного, а в случае недостаточно быстрой диагностики выясняет ее причины Кроме того, уточняются имеющиеся сопутствующие заболевания о чем фтизиатр вносит соответствующую запись в диспансерную историю болезни, знание сопутствующих заболеваний значительно облегчит выбор методики химиотерапии и тактики наблюдения за больным. В поликлинической истории болезни фтизиатр также делает запись, в которой отражает клинический диагноз туберкулеза по принятой в настоящее время классификации группу диспансерного учета и мнение о своевременности диагностики заболевания Принимая во внимание, что одним из критериев оценки качества всей работы по раннему выявлению туберкулеза является своевременность его диагностики, необходима единая трактовка понятия о своевременном несвоевременном и позднем выявлении туберкулеза. Это связано с тем, что роль раннего выявления туберкулеза особенно возросла в последние годы в связи с огромными успехами туберкулостатической терапии, позволяющей расценивать все формы своевременно выявленного туберкулеза как принципиально излечимые. Наряду с высокой эффективностью лечения больных с малыми и ограниченными формами туберкулеза, раннее выявление туберкулеза является одним из основных условий резкого улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу в районе, поскольку наибольшую опасность для окружающих представляют, в первую очередь, длительно не известные диспансеру больные бациллярными формами туберкулеза, а также больные прошлых лет, страдающие хроническими деструктивными процессами Только единый подход к оценке своевременности диагностики и систематический анализ причин позднего выявления туберкулеза позволит разработать сравнимую методику качественной и количественной оценки организации раннего выявления туберкулеза и наметить конкретный перспективный план дальнейшей борьбы с туберкулезом в районе.

Качественные критерии эффективности работы по раннему выявлению туберкулеза могут быть представлены оценкой клинической структуры вновь выявленных больных и их эпидемиологической значимости. При’этом следует учитывать удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, фазы распада, а также долю больных с ограниченными формами туберкулеза L эпидемиологической точки зрения важно оценивать не только частоту бактериовыделителей, но и метод их выявления. Количественными критериями следует считать:

  • — полноту охвата населения профилактическими осмотрами, в том числе флюорографическим методом;
  • — полноту привлечения на дообследование лиц, подлежащих углубленному осмотру;
  • — соотношение выявляемости больных туберкулезом при профилактических осмотрах и при обращении больных в поликлиническую сеть.

Оценивая эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза, следует учитывать и те трудности, которые возникают в последние годы в связи с патоморфозом туберкулеза. Они обусловлены значительным poctoM удельного веса малосимптомных и бессимптомных форм туберкулеза, поэтому успешное разрешение проблемы раннего выявления туберкулеза возможно только в том случае, если своевременная диагностика его станет важной задачей любого врача, который работает в лечебно-профилактической сети.

Данные ежемесячного анализа работы поликлиники по основным разделам противотуберкулезной работы, непременно включающей результаты раннего выявления туберкулеза, обсуждаются на совместных конференциях фтизиатров и врачей поликлиник.

Выявление активного туберкулеза среди лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Согласно методическим указаниям по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными диспансерами, под наблюдением фтизиатров находятся и некоторое число здоровых людей.

  • 1. Состоящие в семейном контакте с бактериовыделителями или проживающие с ними в общей комнате. Для детей и подростков показания к включению в эту группу расширены. К ней относят всех здоровых детей и подростков не только из семейных, но и из квартирных очагов, где проживают все больные активным, в том числе и бациллярным, туберкулезом легких, с учетом риска заболевания туберкулезом, обусловленного возможностью экзогенного инфицирования (суперинфицирования).
  • 2. Лица с неактивным туберкулезом легких, вылеченные в условиях противотуберкулезных учреждений химиотерапией. В зависимости от характера и объема оставшихся посттуберкулезных изменений, эта группа подразделяется на лиц с большими остаточными изменениями (они остаются на пожизненное наблюдение и подлежат учету в III и VIIA группах диспансерного наблюдения) и с малыми остаточными изменениями (после окончания установленного срока наблюдения в противотуберкулезном диспансере по VIIА группе сведения о таких пациентах передаются в поликлиники по месту жительства с обязательным учетом их в картотеке профилактических осмотров).
  • 3. Лица с повышенным риском заболевания после спонтанно излеченного туберкулеза (VIIB группа). Их берут на учет при выявлении впервые выраженных изменений в легких в виде фиброзно-очаговых, пневмоцирроти-ческих, множественных обызвествлений в легких или лимфатических узлах. В эту же группу включаются лица с малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов.

Указанные группы должны иметь соответствующую рейтерную маркировку в картотеке профилактических флюорографических обследований, что позволит избежать дублирования работы и привлечет внимание к рентгенологическим изменениям при оценке флюорограмм у таких лиц.

В условиях значительного улучшения общей эпидемиологической обстановки по туберкулезу контингента здоровых лиц, подлежащие наблюдению в противотуберкулезных диспансерах, должны быть расширены.

Здоровые люди, подлежащие наблюдению в противотуберкулезных диспансерах. В первую очередь это относится к здоров лицам из очагов туберкулезной инфекции — «контактам». Сохраняется положение о длительном, не менее 2 лет, наблюдении за лицами из очагов смерти, — наиболее неблагоприятных в эпидемиологическом отношении — при наличии контакта с недиагностированными при жизни больными, а также с умершими на пео вом году наблюдения. Кроме того, следует расширить круг взрослых обследуемых по контакту. Их обследование целесообразно проводить при выявлении больных независимо от наличия у них бактериовыделения привлекая семейные, квартирные и производственные «контакты» всех возрастов.

В литературе последних лет, отечественной и зарубежной обращается внимание на возросшую роль контакта в заболевании туберкулезом увеличилось число вновь заболевших туберкулезом не только в семьях больных, но и при более отдаленном контакте. Последнее стало отчетливее наблюдаться на фоне общего снижения уровня инфицированности населения. В этих условиях появление одного нераспознанного своевременно больного — бактериовыделителя может привести к возникновению свежих случаев инфицирования и заболевания в его окружении. Отсюда возник новый метод вьшвления и обследования контактных лиц по «кольцевому» принципу при котором обследованию подвергаются на только лица непосредственно проживающие с больным активным туберкулезом, но и более отдаленное его окружение

В настоящее время описаны случаи вспышек туберкулеза в коллективах учащихся, в общежитиях, спортивных коллективах, на танцплощадках, дискотеках и др. Роль внесемейного контакта возрастает в сельских условиях, где нередко можно отметить более высокий уровень инфицирования детей и подростков в семьях, с частыми контактами с больным бактериовыделителем. В изолированных сельских населенных пунктах (высокогорные условия на Крайнем Севере и др.) при наличии в них нескольких бактериовыделителей риск инфицирования населения возрастает, и поэтому такие поселки следует оценивать как очаги высокого риска заболевания туберкулезом и проводить в них весь объем противотуберкулезных мероприятий. Лица со следами в легких ранее перенесенного туберкулеза, которые могут быть отнесены к VII группе учета, подлежат наблюдению как «контактные». Только по истечении срока их наблюдения в IV группе они переводятся в VII группу. Лица, находящиеся на учете противотуберкулезного диспансера в IV группе по контакту с больными активным туберкулезом, подлежат не реже 2 раз в год комплексному обследованию, включающему крупнокадровую флюорографию, бактериологическое обследование, туберкулинодиагностику.

Лица с неактивным туберкулезом легких после клинического излечения с применением химиотерапии. Перевод их в III группу диспансерного наблюдения возможен только после тщательного клинического, рентгено-томографического и бактериологического обследования и последующего решения вопроса о клиническом излечении от туберкулеза. Многочисленными исследованиями последних лет показано, что вероятность рецидива туберкулеза у них зависит от объема и характера остаточных изменений. Многолетний опыт наблюдения за лицами из III группы учета подтверждает эти наблюдения и выявляет четкую зависимость частоты рецидивов от характера и распространенности остаточных посттуберкулезных изменений.

У лиц с множественными мелкими или одиночными крупными очагами более 1 см рецидивы туберкулеза возникают в 2,5-3 раза чаще чем при сохранении единичных мелких очагов на фоне ограниченного фиброза занимающих не более одного бронхолегочного сегмента. Результаты наблюдений Н. М. Рудого и соавт. за излеченными от туберкулеза легких пациентами показали, что рецидивы туберкулеза у них составили 2,4—3,5 %. Рецидивы туберкулеза регистрируются в Германии в 10 % случаев. Риск рецидивов туберкулеза сохраняется высоким и в других странах. Его наблюдают в разных возрастных группах, чаще у мужчин. По данным С. А. Соболь и соавт. рецидивы туберкулеза возникают преимущественно в первые 3—5 лет после клинического излечения. Однако исследования Н. С. Страхова и соавт. отметили сохраняющуюся опасность рецидива туберкулеза и в более поздние сроки (через 6—15 и более лет), особенно в возрасте 20—39 и 60—69 лет.

Исходя из различной степени риска рецидива туберкулеза у лиц с малыми и распространенными остаточными изменениями после клинического излечения, рекомендованы дифференцированные сроки наблюдения за ними. Лица с минимальными остаточными изменениями могут быть сняты с учета через 1 год наблюдения в III группе и переданы под наблюдение поликлиник. Остальные подлежат наблюдению в этой группе более длительно — до 3— 5 лет, после чего должны переводиться в VII группу диспансерного наблюдения.

Контрольное комплексное обследование их осуществляют 1 раз в 6 мес. При снятии с учета из III и VIIA групп диспансерного наблюдения необходимо провести комплексное клиническое, лабораторное, бактериологическое и рентгенологическое обследование (клинический анализ крови, мочи, трехкратное исследование мокроты на микобактерии методом посева, обзорная рентгенограмма, а по показаниям — томография).

Лица со следами спонтанно излеченного туберкулеза. Эта группа лиц, по данным многочисленных исследований, распределяется на территории стран неравномерно, что зависит от различной эпидемиологической обстановки, неодинаковых социально-экономических условий, географического различия и других факторов. Наиболее полное представление о численности лиц со следами спонтанно излеченного туберкулеза можно получить только при проведении сплошных флюорографических обследований населения, всего населения отдельной местности или значительной ее части. При массовых флюорографических обследованиях населения различных районов нашей страны отмечены колебания частоты лиц со следами ранее перенесенного туберкулеза среди городского населения от 2 до 10 %, а среди сельских жителей — от 10,3 до 20,7 %. Следы перенесенного туберкулеза чаще встречаются у лиц старше 45 лет. По мере старения обследуемых объем посттуберкулезных изменений увеличивается, все чаще определяются большие остаточные изменения в виде крупных и множественных конгломератных кальцинаций в легких или внутригрудных лимфатических узлах, множественные очаги в легких на фоне распространенного фиброза, обширные плевральные изменения.

В молодых группах населения число лиц со следами ранее перенесенного туберкулеза из года в год уменьшается. Если по данным Н. С. Страхова и соавт. среди студентов 1946—1948 гг. рождения такие лица составили 9 %, то по нашим наблюдениям доля их среди студентов 1956—1958 гг. рождения снизилась до 3,4%, 1965—1968 гг.—до 1,5—2%. Характер остаточных изменений у них становится более благоприятным. Обычно это мелкий очаг или единичные мелкие обызвествления во внутригрудных узлах, тонкие междолевые шварты, плевроапикальные наслоения, ограниченный пневмофиброз с единичными мелкими очагами или без них.

При повторных ежегодных обследованиях одних и тех же групп населения и при правильном и полном учете во время первого сплошного флюорографического обследования всех лиц со следами перенесенного туберкулеза увеличения их числа не наблюдается. При увеличении интервала между сплошными обследованиями число лиц со следами спонтанного излечения туберкулеза увеличивается. Нет стабилизации этого показателя и в миграционных группах населения. По данным С. И. Судник, М. Н. Ломако, наибольший удельный вес внутригрудных посттуберкулезных изменений обнаружен у «неорганизованных» жителей, что объясняется тем, что среди них были в основном люди пожилого и старческого возраста, инфицированные туберкулезом в детстве или в подростковом периоде при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Уменьшение объема и характера следов ранее перенесенного туберкулеза в населении нашло подтверждение в результатах патоморфологических исследований последних лет.

источник