Форма карты лечения больного туберкулезом

Приложение N 7. Инструкция по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»

от 13 февраля 2004 г. N 50

Инструкция
по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»

Учетная форма N 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом» (карта N 01-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, в том числе и при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. На впервые выявленного больного (новый случай) карта N 01-ТБ/у заполняется при постановке диагноза «Туберкулез». На случай повторного лечения (рецидив; лечение после неэффективного курса химиотерапии; лечение после прерывания курса химиотерапии; переведенный, прочий) карта N 01-ТБ/у заполняется при принятии решения о проведении курса лечения.

Карта N 01-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. По окончании курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у должна быть передана в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера для сверки данных с формой N 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» (Журнал N 03-ТБ/у).

Региональный регистрационный номер.

Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере, ответственным за ведение Журнала N 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза или решения о необходимости проведения повторного курса химиотерапии больному. Принята непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе — шифр района. В районах (на городских участках) ведутся районные Журналы N 03-ТБ/у. Регистрационные номера в районных журналах N 03-ТБ/у, после их присвоения, выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала N 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование.

Год, квартал — проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 3-ТБ/у.

1. Фамилия, имя, отчество — вписывается печатными буквами в ячейки сетки.

2. Адрес и телефон — указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.

3. ФИО, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей — вписываются районным фтизиатром. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.

4. Пол — больного отмечается «V».

5. Дата рождения — указывается число, месяц и год рождения.

6. Возраст — указывается полное число лет на момент регистрации больного.

Пункты 7 и 8 — заполняются со слов больного, или при анализе медицинской документации поликлиники (ЦРБ) или другого лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (ЛГТУ ОЛС).

Пункт 9 — вписывается дата установления диагноза «Туберкулез» врач, установившим диагноз.

Сопоставление дат в пунктах 7, 8 и 9 позволяет сделать выводы о задержке выявления туберкулеза (при большом интервале между возникновением симптомов и первым обращением в к врачу) и задержке начала лечения больного (при большом интервале между первым обращением к врачу и началом лечения).

Таблица 10 — ставится отметка «V» в одной из трех клеток таблицы. Для легочного туберкулеза — в клетке 10.1. и вписывается клиническая форма туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза — в клетке 10.2 и вписывается пораженный орган (ы): мозговые оболочки и ЦНС, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфатические узлы, глаза, прочие органы.

В клетке 10.3 отмечаются случаи туберкулеза верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.

При сочетании легочного туберкулеза с бактериовыделением с внелегочным туберкулезом, случай регистрируется как легочный туберкулез, при отсутствии бактериовыделения — в соответствии с локализацией, определяющей тяжесть заболевания.

11. Группы больных — в таблице проставляется отметка «V» в клетке, соответствующей группе, к которой относится больной. Выделяются следующие группы больных:

— впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся, больные никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца.

— рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза.

— группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

— группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

— группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более.

— группа больных, переведенных (для продолжения лечения) к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация.

— группа больных — прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решения о проведении курса химиотерапии.

В клетке 11.1. — отмечают «впервые выявленных больных туберкулезом (новые случаи)».

В клетке 11.3. — «Лечение после неэффективного курса химиотерапии»;

В клетке 11.4. — «Лечение после прерывания курса химиотерапии»;

В клетке 11.5. — «Переведенных (для продолжения лечения)»;

В таблице 12 «Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе» — отмечается стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в интенсивной фазе. Ставится отметка «V» в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному. Режим 1/3 (2 HRZE (S) — отмечается клетке 12.1 путем обведения в кружок соответствующего режима — «1» или «3».

Режим 1 назначается больным с впервые выявленным туберкулезом легких:

— с положительным результатом микроскопии мокроты;

— с отрицательным результатом микроскопии мокроты, но с распространенными процессами, относимые врачом к «тяжелым случаям заболевания»;

— больным с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, относимым врачом к «тяжелым случаям заболевания».

— больным с впервые выявленным ограниченным, не осложненным туберкулезом легких с отрицательной микроскопией мокроты;

— больным с впервые выявленным не осложненным внелегочным туберкулезом.

Режим 2А (2 HRZES + 1 HRZE) отмечается в клетке 12.2.

Режим 2А назначается больным с повторными курсами химиотерапии (рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, лечение после неэффективного курса химиотерапии, прочие), при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Режим 2 Б (3 HRZE + Pt + Сар(К)** + Fq***) отмечается в клетке 12.3. Режим назначается больным из любой группы с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза до получения результатов микробиологического исследования.

Режим 4 отмечается в клетке 12.4. Режим назначается больным с туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерий туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость). Длительность химиотерапии в интенсивной фазе не менее 6 месяцев. Режим включает не менее 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

Таблица 13 «Интенсивная фаза. Режимы химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов» — предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, назначенным больному в интенсивной фазе, и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата (используемые сокращения: Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; К — канамицин; Pt — протионамид; Fq — фторхинолоны; Сар — капреомицин).

Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев лечения. Символ препарата, заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего. Например, режим 2 HRZE(S) означает прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) в течение 2 месяцев ежедневно.

В ряде случаев допустимо введение отдельных противотуберкулезных препаратов в инъекционной, аэрозольной и др. формах, если для этого имеются медицинские показания.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе.

Использование каприомицина/канамицина зависит от данных о лекарственной устойчивости по региону или у конкретного пациента.

Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.

Таблица 14 «Результаты исследования» — заполняется лечащим врачом по мере получения результатов исследований. Все исследования должны проводиться в плановые сроки.

В таблице отражаются результаты 4-х видов исследований:

— микроскопии 3 (2) мазков, приготовленных из разных проб мокроты, окрашенных методом Циля-Нельсена;

— культуральных исследований мокроты (посевов);

— тестов на лекарственную чувствительность выделенных культур микобактерий туберкулеза;

— рентгенографических исследований органов грудной клетки.

Каждая строка предназначена для записи результатов исследований в один из ключевых моментов в лечении больного:

— в строке 1 записываются результаты исследований, произведенных в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети до начала лечения;

— в строке 2 — результаты исследований, произведенных в учреждениях противотуберкулезной службы, до начала лечения;

— в строке 3 — результаты исследований, произведенные в конце интенсивной фазы лечения. Для впервые выявленных больных — в конце 2-го месяца, для повторных случаев лечения — в конце 3 месяца лечения;

— в строке 4 — результаты исследований после месяца лечения, на который продлевается интенсивная фаза лечения у больных с сохранившимся бактериовыделением, подтвержденным микроскопией мокроты. Для впервые выявленных больных — в конце 3 месяца лечения, для случаев повторного лечения — в конце 4 месяца;

— в строке 5 — результаты исследований на 5 месяце лечения. Это контрольный срок для определения «неэффективного курса химиотерапии», так как, при сохранении или появлении бактериовыделения любым методом на 5 месяце лечения и позже, его исход трактуется как «неэффективный курс химиотерапии». Для впервые выявленных больных — в начале 5-го месяца, для случаев повторного лечения — в конце 5-го месяца.

— в строке 6 — результаты исследований больных, у которых срок лечения более длительный;

— в строке 7 — результаты исследований в конце лечения.

Графы с 4 по 12 предназначены для записи результатов различных видов исследований.

В графе 1 обозначены месяцы обследования больного относительно начала лечения и фазы лечения.

В графе 2 проставляются номера образцов мокроты, из которых производятся исследования (номера выписываются из направления на анализ мокроты).

В графе 3 отмечаются даты регистрации образцов мокроты в лаборатории.

В графе 4 записываются результаты микроскопии мокроты. При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением.

Градация результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона и формы записи результатов

* При обнаружении 1 — 2 КУМ в 300 п/з — рекомендуется повторить исследование

** Указывается точное число микобактерий

В графе 5 записывается результаты посевов (культурального исследования). В случае, когда производятся несколько посевов на данном этапе лечения, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения.

Градация результатов культурального исследования и формы записи результата

Графы 6-10 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности выделенных культур микобактерий. Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставиться знак (-), а, при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату, — знак (+).

Графы 11-12 предназначены для регистрации результатов рентгенологических исследований. В графу 11 вписывается дата рентгенологического обследования больного, в графу 12 — результат. Приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани — (+); при отсутствии деструкции легочной ткани — (-). В графе 13 указывается вес больного в килограммах на различных сроках лечения.

Таблица 15 «Прием суточных доз, интенсивная фаза» — календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в интенсивной фазе. Суточной дозой препаратов (суточной дозой) называется набор противотуберкулезных препаратов, которые больной должен принимать в один прием. Суточная доза препаратов принимается под непосредственным контролем медицинского персонала.

Существует 3 варианта приема суточных доз и соответствующие им формы отметки:

— контролируемое лечение — больной принимает суточную дозу под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника. В этом случае в клетке, соответствующей дате приема препаратов, проставляются инициалы медицинского работника, контролировавшего прием суточной дозы;

— прием препаратом без контроля — препараты выдаются больному «на руки», либо в стационаре не организовано прямое наблюдение за приемом препаратов. Дни приема препаратов без контроля медицинских работников отмечаются прочерками.

Прием препаратов без прямого (непосредственного) контроля медицинского работника не рекомендуется и считается дефектом организации лечения.

— пропущен прием суточной дозы — по тем или иным причинам больной не принял суточную дозу, В этом случае — оставить клетку пустой.

По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие клетки таблицы.

В осуществлении контроля за приемом препаратов больных могут участвовать медицинские работники первичного звена ЛПУ ОЛС и сестры милосердия Красного Креста, которые работают под контролем работников противотуберкулезной службы.

Таблица 16 «Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения» — отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения. Ставится отметка «V» в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.

Режимы 1/3 (4 HR; 4 H3R3; 6 НЕ) отмечаются в клетках 16.1, 16.2, 16.3. Выбор режима лечения в фазе продолжения зависит от организационной формы лечения. Если лечение в фазе продолжения осуществляется в амбулаторных условиях, более удобным для контроля является интермиттирующий режим 4 H3R3. Режим 6 НЕ назначается при непереносимости рифампицина или устойчивости к нему.

Режим 2А (5HRE; 5H3R3E3) отмечается в клетках 16.4, 16.5 в ежедневной и интермиттирующей формах.

Режим 2Б отмечается в клетке 16.6. Режим назначается в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза у больного и группой, к которой принадлежит больной.

Режим 4 отмечается в клетке 16.7. Назначается не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Продолжительность фазы не менее 12 месяцев.

Таблица 17 «Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов» — предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, который назначен больному фазе продолжения и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата.

Таблица 18 «Прием суточных доз, фаза продолжения» — календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и метода контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в фазе продолжения. Заполнение таблицы аналогично заполнению таблицы 15. Смотри инструкцию к заполнению таблицы 15.

Таблица 19 «Исход курса химиотерапии»- предназначена для регистрации исхода курса химиотерапии.

По окончании каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: «Эффективный курс химиотерапии», «Неэффективный курс химиотерапии», «Умер», «Прерывание курса химиотерапии», «Выбыл».

Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа.

На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу.

В случае смерти больного — проставляется дата смерти (в 5-й строке). В случае прерванного лечения — дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии.

После завершения курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу N 03-ТБ/у и правильность определения «исхода курса химиотерапии».

Строка 1 «Эффективный курс химиотерапии» — определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.

«Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имевший, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты — на 5 месяце и в конце лечения. Отмечается в графе «Дата» строки 1 (верхняя часть).

В случае, если у больного в конце лечения был определен исход «эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты», а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всей результатов дообследования. Если исход случая отнесен к «неэффективному курсу химиотерапии», первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе «Дата» строки 3 (нижняя часть) — «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом».

«Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом».

К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты на 5 месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе «Дата» строки 1 (нижняя часть).

«Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в графе «Дата» строки 2.

К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого:

— до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах;

— до начала лечения был положительный результат микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имевший необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5 месяце и позже.

Строка 3 «Неэффективный курс химиотерапии» — определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.

«Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты». К этому исходу относится больной, у которого сохраняется или появляется положительный результат микроскопии мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе «Дата» строки 3 (верхняя часть).

«Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты». К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5 месяце лечения или позже. Отмечается в графе «Даты» строки 3 (нижняя часть).

«Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» отмечается в строке 4.

К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты и имевший отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах лечения, но, у которого имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5 месяце лечения или позже.

К оценке исхода «Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически» необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов.

В графе «Дата» строки 5 (верхняя часть) отмечается исход «Умер от туберкулеза». Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения.

В графе «Дата» строки 5 (нижняя часть) отмечается исход «Умер от других причин». Этот исход регистрируется в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения.

Строка 6 «Прерывание курса химиотерапии».

К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяца. Отмечается в графе «Даты» строки 6.

Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен. Отмечается в графе «Даты» строки 7.

При снятии диагноза «Туберкулез», ставится дата заседания ЦВКК, подтвердившего снятие диагноза. Отмечается в графе «Даты» строки 8.

Таблица 20 предназначена для записи примечаний.

В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты N 01-ТБ/у. Например: место, в которое выбыл больной и т.д.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

См. данную форму в редакторе MS-Excel

* Режим 2Б используется только в специализированных областных центрах

** Н: Изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S: стрептомицин, Е: этамбутол

18. Прием суточных доз, фаза продолжения