36. Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе. Определение активности туберкулезного процесса.
Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом служит необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.
Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.
Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:
1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции); 2) туберкулезная интоксикация; 3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания; 4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит. К поздно выявленному, запущенному туберкулезу относят: 1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез; 2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением; 3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез. Определение активности туб.проц. Туберкулин в дозах от 20 ТЕ до 100 ТЕ (0,2 3-го разведения, 0,1 2-го разведения) вводится подкожно и через 24–48–72 часа фиксируют три типа реакции: 1. Местная (уколочная) — как положительная расценивается формирование кожного инфильтрата не менее 20 мм в диаметре; при выраженной уколочной реакции возможно кратковременное увеличение региональных мест введения лимфатических узлов и их болезненность. 2. Общая реакция — возникновение недомогания, слабости, болей в суставах и мышцах, головной боли, познабливания и кратковременной лихорадочной реакции различной интенсивности; вышеуказанный псевдоинтоксикационный синдром длится от нескольких часов до нескольких суток. 3. Очаговая реакция — в ответ на введение гаптена может возникнуть перифокальное кратковременное аллергическоевоспаление в ткани, примыкающей к специфическим очагам — это говорит о наличии «зоны гиперсенсибилизации», что указывает на присутствие в очаге МБТ, обладающих метаболитической активностью; это с достоверностью говорит об активности процесса. Аналогично на это указывают общая и положительная местная реакции. Очаговая реакция проявляется в усилении кашля и увеличении количества мокроты; в проекции очагов могут появиться кратковременные влажные хрипы; иногда (редко) рентгенологически улавливается небольшая зона инфильтрации вокруг очагов, которая быстро исчезает. Проба Коха имеет один недостаток — она недостаточно чувствительна. В связи с этим была разработана более чувствительная гемотуберкулиновая проба Боброва: подкожно вводится 20 ТЕ или 50 ТЕ туберкулина (0,2 3-го разведения или 0,5 3-го разведения); перед введением гаптена делается клинический анализ крова и определяются тромбоциты; данные анализы повторяются через 24 и 48 часов после инъекции. Положительная реакция считается, если: количество лейкоцитов увеличится на 1000, палочкоядерные лейкоциты увеличатся на 6%, лимфоциты уменьшатся не менее чем на 10%, а тромбоциты на 20%; СОЭ увеличится не менее чем на 5мм. Проба Боброва весьма чувствительна и считается достоверной при не менее трех положительных позиций. Туберкулино-эозинофильная проба Михайлова: до внутрикожного или подкожного введения 0,1 6-го разведения туберкулина определяют абсолютное количество эозинофилов и их подсчет повторяют через полчаса и 2 часа после введения препарата при положительном результате их количество должно уменьшиться не менее, чем на 5%. Высокой чувствительностью обладает туберкулино-глазная проба: перед подкожным введением 20 ТЕ осматривают глазное дно и повторяют осмотр через 24 и 48 часов; при положительной реакции возникают: 1. Гиперемия сосудов глазного дна и при этом артерии могут расширяться до величины вен. 2. Гиперемия диска. 3. Стушованность границ диска. Проба считается положительной при наличии двух признаков, или одного выраженного; кроме того, учитывается усиление признаков через 48 часов. Пользуется популярностью белково-туберкулиновая проба: до подкожного введения 20 ТЕ исследуют белковый профиль альбумины глобулины сыворотки крови и фракции глобулинов: альфа-1, альфа-2, бетта, гамма. Через 24 и 48 часов после введения туберкулина повторно исследуется белковый профиль. Проба считается положительной при снижении уровня альбуминов на 10% и более; аналогично должна увеличиться алфа-2 фракция глобулинов; иногда увеличивается гамма фракция. Белково-туберкулиновая проба является одной из самых чувствительных маркеров на степень активности процесса. Важно понять, что все туберкулиновые провокационные пробы отражают степень повышенной специфической чувствительности или, иначе говоря, степень напряженности иммунитета. Это только косвенно отражает состояние активности болезни. Поэтому, естественно, результаты данных проб должны оцениваться в контексте всей остальной клинико рентгено лабораторной информации.
источник
Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения.
Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.
Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.
Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:
- ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);
- туберкулезная интоксикация;
- неосложненный первичный туберкулез органов дыхания;
- диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит.
К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:
- кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
- диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
- острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.
источник
10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.
Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.
Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.
В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.
Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.
У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.
Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.
К своевременно выявленным относятся:
- 1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
- 2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
- 3) очаговый туберкулез;
- 4) ограниченный инфильтративный туберкулез.
Давность заболевания, как правило, небольшая, клинические симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.
Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.
К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.
Причины позднего выявления туберкулеза:
- 1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
- 2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
- 3) особенности клинического проявления туберкулеза (инаперцептность и малосимптомность);
- 4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
- 5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
- 6) небрежное отношение больных к своему здоровью.
Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.
Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892; приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109»; методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ.
В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.
Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.
Различают три основных метода выявления туберкулеза:
1) профилактический, активный;
Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.
Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.
Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.
Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.
В приказе Министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.10.2011 № 1931/70-0 «О профилактике туберкулеза среди детского населения» определен порядок проведения реакции Манту два раза в год следующим группам риска:
1) детям, не вакцинированным БЦЖ;
2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);
5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
источник
50. Понятие об активном, неактивном туберкулезе; обострении, рецидиве, своевременно-, несвоевременно выявленном и запущенном туберкулезе.
Активный туберкулез- туберкулез, при котором после проведенной тест- терапии тремя препаратами в течении 3 месяцев, наблюдается рентгендинамика. Неактивный- -/’/-, если нет рентгендинамики.
Обострение- это случай заболевания туберкулезом больного, у которого под действием суперинфекции и/или неадекватного лечения, лекарственной устойчивости микобактерии к применяемым препаратом, развилось осложнение.
Рецидив — это «случай заболевания туберкулезом больного, у которого в прошлом врач констатировал излечение от туберкулеза. Больной, начавший лечение в связи с рецидивом туберкулеза является повторно
Своевременно выявленный- относятся больные с неосложнепным первичным туберкулезом, свежие случаи очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза без распада легочной ткани и обсеменения. Несвоевременно выявленный- относятся лица с осложненными формами первичного туберкулеза, асумкованный плеврит, эмпиема.
Запущенный- относятся больные с фиброзно — кавернозным туберкулезом, диссеминированным туберкулезом с распадом легочной ткани, со стойким бактериовыделением выраженным деструктивным характером, казеозной пневмонией.
Сейчас для определения активности туберкулезного процесса в клинике применяется тест — терапия тремя препаратами в течение трех месяцев —► делается рентген —* если есть рентгендинамика, то процесс активный, если нет — неактивный.
52. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких. Патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.
Кровохарканьем считается выделение вместе с мокротой прожилок крови или появление единичных плевков крови до 50 мл в сутки. Выделение с мокротой крови J50 мл и более в течение суток называют легочным кровотечением ( Л К ).
Пато1енез легочных кровотечений при туберкулезе: Источником J1K чаще всего являются измененные в результате хронического воспалительного процесса бронхиальные артерии. Выделяют два основных механизма поступления крови в дыхательные пути.
1. Диапедезный: обусловлен нарушением проницаемости капилляров и мелких сосудов легких. Он является следствием воспалительного процесса и воздействия токсинов на сосудистую стенку, тканевой аллергии с гиперсенсибилизацией эндотелия и нарушения клеточно-коллоидных структур крови (тромбогеморрагический синдром или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Клинически диапедезное JIK проявляется обычно кровохарканьем .
2. Аррозивный: в основе которого лежит изъязвление или механический разрыв стенки сосуда. При туберкулезном процессе вокруг очага деструкции происходит формирование капилляров и мелких сосудов, стенки которых подвергаются токсическому и гипераллергическому воздействию. Мелкие бронхиатьные артерии вокруг каверны резко деформируются вследствие развития соединительной ткани, становятся малоэластичными, образуются многочисленные аневризмы, стенки которых легко разрываются. Одной из главных причин аррозивного J1K считается также хроническая гипертензия малого круга кровообращения. Диагностика: Л К необходимо дифференцировать с кровотечением из полости носа, ЖКТ. Особенности JIK:
— вид крови: шгая, пенистая, мало свернувшаяся;
Наибольшую информацию для диагностики Л К дает трахеобронхоскопия (позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения).
В тех случаях, когда непосредственная причина Л К сомнительна, существенную помощь в диагностике оказывает рентгенография, компьютерная томография.
Для выявления патологии сосудов легочной ткани существенное значение имеет артериография бронхиальных артерий. На снимках обнаруживаются выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки, расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматические
расширения сосудов, обрыв сосуда вследствие тромбоза.
В течение 1—2 ч после начала ЛК обязательно производится экстренный анализ крови (гемоглобин, гематокрит, длительность кровотечения, коагулограмма. тромбоэласгография). Необходимо определять число тромбоцитов крови, фибринстабилизируюший фактор (ХШ) плазмы, протромбиновое и тромбированное время, фибринолитическую активность плазмы и мокроты.
При длительных и угрожающих для жизни больного ЛК рекомендуется провести экспресс-диагностику в течение 15-30 минут, чтобы выяснить природу и характер геморрагического синдрома и назначить рациональную терапию.
Лечение: 1.Неотложная помощь: —^строгий постельный режим; ^создание возвышенного положения головы и туловища;
—^наложение венозных жгутов на конечности с целью перераспределения ^ ° г /
циркулирующей крови; —^срочная госпитализация больного в лечебное учреждение. 2.Врачебная помощь при ЛК: А. Консервативная терапия: 1) Гипотензивная терапия. Для достижения ускоренной гипотензии в МКК
используют ганглиоОлокаторы (1.5% раствор ганглерона 1—2 мл подкожно. 5% раствор пентамица 1—2
мл подкожно или внутривенно капельно. бензогексоний ОЛ г 3—6 раз в сутки внутрь) ЦП при введении
этих препаратов через каждые 5 мин измеряют АД. При снижении систолического давления до 100 мм
рт. ст. или на 60 мм рт. ст. при гипертонических состояниях введение ганглиоблокагора необходимо
прекратить. Для гипотензивного эффекта используются 2,4% раствор эуфиллина 10 мл.внутривепно,
0.0 Г/о раст вор клофелина 1 мл подкожно и др. При слабовыраженной гипертензии МКК рекомендуется
0.1% атропин 1 мл подкожно, который также купирует бронхоспазм и расширяет сосуды брюшной
полости. 2% папаверин 2 мл подкожно, вызывающий длительное расширение сосудов БКК.
2) Коррекция повышенной активности протеазных и фибриполитических ферментов крови и мокроты. С этой целью можно использовать следующие препараты: Контрикал (трасисол)- внутривенно етруйно, г-амино-капроиовая кислота- внутривенно капельно, гидрокортизон- внутривенно капельно.
При рецидивирующих ЛК у больных с деструктивным туберкулезом гемостатический результат достигается внутривенным введением лечебной смеси из физиологического раствора 300—500 мл, 10% хлорида капьция 5 мл и гидрокортизона 12,5—25 мг капельно 1- 2 раза в сутки.
3) Существенное значение для гемостаза играют средства, регулирующие свертывающую систему крови: хлорид ( глюконат ) капьция — внутривенно, витамин К ( викасол ) — внутримышечно, фибриноген — внутривенно капельно.
4) Нормализации ОЦК.Основные препараты заместительной терапии и их
/. Эритроцитная масса по 150 мл 4- 6 трансфузии с интервалом 1 день.
2. Плазма консервированная по 150—250мл 2—3 трансфузии.
3. Протеин по 250 мл 1—2 трансфузии.
4. Альбумин 20%) 50 мл, 10% — 100 мл, 5%> — 250 мл под контролем протеинограммы. 5-Полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) до 400—1200 мл.
6.Желатиноль до 500 -2000 мл.
7. Раствор бикарбоната натрия до 500- -1500мл. 8. Полиамин до 400 — 1200мл.
9. Раствор гидролизина до 1500-2000 мл суммарной ж идкости.
10. Тромбоцитная масса по 125 мл через день 6—8 трансфузии под контролем определения количества тромбоцитов в крови больного при тромбоцитопении до нормы 50* 109/л.
Б. Колланеотерапевтические методы остановки ЛК: Искусственный пневмопершпонеум может оказывать
гемостатичсскос дейст вие главным образом при ЛК у больных с туберкулезом легких. В этих случаях в
брюшную полость вводят одномоментно 800—1200 мл газа.
В. Полурадикальные и хирург ические методы остановки Л К
1 Лрахеобронхоскопия под наркозом. Через катетер или фибробропхоскоп ипстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:
а) холодный физиологический раствор — 40 — 60 мл;
б) 5% Е-аминокапроновая кислота 40—80 мл:
в) физиологический раствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) • 10% хлорида кальцин 3—4 мл. 2.Гемостатичсский бронхиальный лаваж показан больным с длительным кровохарканьем и
продолжительным ЛК при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
3.Эидоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии. из которой более чем у 90% больных развивается ЛК.
источник
Выявление туберкулеза осуществляется с помощью:
— скрининговых методов (рентгенофлюорографические осмотры, туберкулинодиагностика);
— по обращаемости в ЛПО (бактериоскопия мазка мокроты или другого материала, посев на питательные среды, определение антигенов или антител в сыворотке крови методом ИФА).
Алгоритм обследования больных при подозрении на туберкулез органов дыхания
Больной с острым воспалительным заболеванием легких.
2. Клиническое обследование
3. Рентгенограмма органов грудной клетки
4. Исследование 3 проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии мазка по Цилю-Нильсену
Результат положительный Результат отрицательный
Результат положительный Результат отрицательный
1. Бронхоскопия с аспирационной и щеточной биопсией.
2. Цитологическое исследование окраска биоптата на МБТ
Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии
Результат положительный Результат отрицательный
Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии
Продолжить лечение, как пневмонию.
«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые по условиям своей работы, имеют высокий риск заразить окружающих при заболевании туберкулезом.
Ежегодному РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:
— работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
— работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, спортивно-оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;
— работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;
— работники предприятий пищевых отраслей промышленности (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);
— студенты ВУЗов и средних специальных учебных заведений, достигшие 17-летнего возраста, а также при вселении в общежитии и в период проживания;
— работники предприятий коммунально-бытового обслуживания населения: бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания;
— работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;
— работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
— работники детских ателье, библиотек, продавцы детских игрушек;
— работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;
— обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;
— проводники пассажирских вагонов, водители такси.
«Угрожаемые» контингенты – группы населения, которые имеют факторы социального, медицинского или эпидемиологического риска, повышающих вероятность заболевания их туберкулезом.
К группе социального риска развития туберкулеза относятся:
— лица БОМЖ, беженцы, мигранты, лица, освободившиеся из ПУ;
— лица, проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах);
— пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
К группе медицинского риска относятся:
— лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и лимфоузлах («рентгенположительные»);
— ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
— больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
— больные хроническими неспецифическими болезнями легких;
— больные сахарным диабетом;
— больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки;
— лица, перенесшие экссудативный плеврит;
— лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний;
— женщины в послеродовом периоде.
К группе эпидемического риска относятся лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником инфекции:
— дети, подростки и взрослые, которые работают или учатся вместе с больным туберкулезом, являющимся бактериовыделителем;
— животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
— работники ПУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными;
— лица, освобожденные из СИЗО и ПУ (в течение первых 2-х лет после освобождения).
ОЦЕНКА СВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Выявление больного туберкулезом условно делится на: раннее, своевременное, несвоевременное и позднее. Такое разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и диагностическое значение. Процесс первичного инфицирования обычно происходит в детском или подростковом возрасте. В реальных условиях это часто остается незамеченным, но всегда в организме ребенка, инфицированного МБТ, формируются микроморфологические изменения в виде микрокальцинатов в лимфатических узлах внутренних органов (чаще органов дыхания), которые редко определяются рентгенологически.
У взрослых туберкулез обычно выявляют при сформированном локальном поражении, когда произошла реактивация очагов эндогенной инфекции или повторное проникновение в организм МБТ (экзогенная суперинфекция).
Критериями своевременности выявления являются:
— выраженность клинической картины и течения болезни;
— распространенность и характер туберкулезного специфического процесса;
— наличие или отсутствие бактериовыделения, полости распада в легком;
— обратимость патологических изменений.
К своевременно выявленным больным относятся больные с неосложненными формами первичного туберкулеза (ранней туберкулезной интоксикацией, первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов), а также впервые выявленными случаями очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы туберкулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. Протяженность поражения небольшая, процесс не выходит за рамки двух сегментов, деструктивные изменения на обзорной рентгенограмме не определяются. Бактериовыделение отсутствует или оно скудное (единичные МБТ при культуральном методе исследования), поэтому такие больные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений очень высока. Своевременное выявление туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии.
К несвоевременно выявленным относятся больные с осложненными и распространенными формами первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза, включая осумкованный плеврит и эмпиему плевры. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления (поражены 3 сегмента и более) довольно значительные. На обзорной рентгенограмме выявляются явные признаки деструкции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемическая опасность больных очень велика. Обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения происходит медленно, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что повышает риск рецидива туберкулеза.
О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса – фиброзно-кавернозного, цирротического, хронического диссеминированного туберкулеза, эмпиемы плевры, казеозной пневмонии (в случае осложнения другой формы туберкулеза). Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемическая опасность таких больных очень высокая. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют необратимый характер, поэтому эффективность лечения низкая.
источник
Раннее выявление туберкулёза –это диагностика первичного инфицирования, которое обычно происходит в детском и подростковом возрасте. Выявление локальных форм туберкулёза, т.е. заболевания, может быть своевременным, несвоевременным и поздним.
К своевременно выявленным относятся неосложнённые формы первичного туберкулёза, ограниченный диссеминированный туберкулёз, очаговый и ограниченный (1-2 сегментами) инфильтративный туберкулёз без деструкции лёгочной ткани и бактериовыделения. Давность этих форм заболевания невелика, клинические проявления не выражены, заболевание протекает относительно благоприятно и на фоне адекватной терапии заканчивается полным излечением с минимальными остаточными изменениями.
К несвоевременно выявленным относятся осложнённые и распространённые формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулёза с деструкцией лёгочной ткани и массивным бактериовыделением. Давность заболевания и распространённость поражения лёгких значительны (3 и более сегментов), излечение больных происходит медленно, формируются большие остаточные изменения, что повышает риск обострений и рецидивов заболевания.
О позднем выявлениисвидетельствует обнаружение у больного остропрогрессирующих или хронических, практически неизлечимых процессов – КП, фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного туберкулёза или эмпиемы плевры.
После дообследования в ПТД и подтверждения диагноза, впервые выявленные больные наблюдаются в 1А группе диспансерного учёта, больные с рецидивами заболевания – в 1Б группе дисп. учёта (1 группа – активный туберкулёз). В дальнейшем, после длительного этапного лечения, излечившиеся больные переводятся из 1 группы в 3 (клиническое излечение туберкулёза), а позднее – снимаются с диспансерного учёта. В случае неэффективного лечения больных, когда развивается хроническая форма туберкулёза, больные из 1 группы переводятся во 2 (хронический туберкулёз). В 4 группе наблюдаются контактные лица – члены семьи больного туберкулёзом, в 5 группе – дети с осложнениями после вакцинации БЦЖ, в 6 группе – дети, инфицированные МБТ – с виражом, гиперергическими пробами Манту, нарастанием чувствительности к туберкулину.
ОТ – объединяет разные по патогенезу, морфологическим и клиническим проявлениям процессы, представляющие собой участки специфического воспаления размерами около 1 см., расположенные в пределах 1-2-х сегментов лёгких.
В РФ встречается у 6-15% впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких, в Иркутской области в 2009 году этот показатель составил 8,9%.
Различают свежий (мягкоочаговый) и хронический (фиброзно-очаговый) туберкулёз.
Патогенез и патанатомия. Свежий ОТ – является самой ранней формой вторичного туберкулёза. Диагностируется через несколько лет после завершения первичного периода туберкулёзной инфекции, т.е. у взрослых.
Необходимым условием для развития ОТ, как и других форм вторичного туберкулёза, является ослабление специфического иммунитета. Причинами иммунодефицита являются различные факторы – периоды гормональной перестройки организма, гормонотерапия, стрессы, перенесённые заболевания, др. Влияние этих факторов приводит к снижению функциональной активности МФ и к реверсии персистирующих L-форм МБТ в активно размножающиеся вирулентные формы.
Первые морфологические изменения при ОТ появляются в мелких субсегментарных ветвях верхушечного бронха (С1), в процесс могут вовлекаться концевые ветви заднего сегментарного бронха (С2) и субсегментарные отделы верхушечного бронха нижней доли (С6). Поэтому очаги вторичного туберкулёза располагаются преимущественно в 1, 2 или 6 сегментах. Этому способствует ограниченная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в этих сегментах, что приводит к оседанию МБТ и развитию воспаления.
В дальнейшем происходит развитие лимфангита вокруг долькового бронха и панбронхита, который приводит к аспирации казеозных масс в альвеолы и дистально расположенные бронхиолы. Таким образом развивается внутридольковая казеозная бронхопневмония (очаг Абрикосова). Распространение МБТ по лимфатическим сосудам приводит к образованию очагов ацинозной, ацинозно-нодозной или лобулярной специфической пневмонии. Необходимым патогенетическим условием для развития ОТ являются сохранение нормергической реакции организма на МБТ и отсутствие значительных изменений в иммунной системе. Поэтому развивающийся специфический процесс ограничивается размерами дольки, а экссудативная реакция быстро сменяется продуктивной.
При хроническом течении ОТ признаки активного воспаления сочетаются с явлениями репарации, постепенно вокруг каждого очага формируется фиброзная капсула (очаги Ашоффа-Пуля). Хронические формы ОТ могут быть не только исходом свежего очагового туберкулёза, но и трансформироваться из инфильтративного, кавернозного, диссеминированного и др. форм туберкулёза.
Клиническая картина.У большинства больных ОТ протекает инапперцептно (ниже порога сознания) или бессимптомно. Поэтому основным методом диагностики ОТ является профилактическое ФЛГ обследование. У части больных ОТ проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации – слабость, утомляемость, потливость, снижение веса. Грудные симптомы обычно отсутствуют, физикальные данные неинформативны.
Диагностика.Проба Манту положительная. Бактериовыделение обычно скудное, т.е. выявляется только методом посева при росте менее 20 колоний. Информативность бактериологического метода уменьшается отсутствием или скудным выделением мокроты у большинства больных с ОТ. В этом случае получение мокроты необходимо провоцировать раздражающими ингаляциями с гипертоническим раствором натрия хлорида. В ОАК у большинства больных не выявляется изменений, у части больных – умеренный сдвиг влево и незначительное ускорение СОЭ.
Основной метод диагностики – рентгенологический – позволяет обнаружить очаговые тени (тени до 1 см), расположенные в пределах одного или 2-х сегментов лёгкого. Об активности теней говорят нечёткость контуров, малая интенсивность (мягкие очаги), негомогенная структура за счёт участков просветления (деструкция). При хронических формах ОТ – тени очагов имеют мелкие и крупные размеры, полиморфны (разной интенсинвости). При заживлении процесса на фоне лечения отмечается повышение интенсивности за счёт уплотнения, уменьшение размеров очагов, появление линейных теней пневмофиброза.
Если установление диагноза затруднено, может быть использована проба Коха (п/к вводится 100 ТЕ и регистрируются температурная, общая, очаговая, местная, белково-туберкулинования и гемо-туберкулиновая реакции).
Дифференциальная диагностика ОТ чащепроводится с неспецифической очаговой пневмонией. Отличается от ОТ острым началом и выраженностью клинических проявлений. Следует учитывать преимущественную локализацию пневмонии в базальных (нижних) отделах лёгких и наличие физикальных отклонений в этих отделах – крепитация, влажные хрипы, укорочение перкуторного звука. При ОТ процесс локализуется в верхнее-задних сегментах (верхних отделах) лёгких и не имеет аускультативных и перкуторных проявлений. Решающее значение имеют рентгенологические и бактериологические методы обследования больных.
В некоторых случаях, когда бывает сложно установить правильный диагноз, больные ставятся на диспансерный учёт по 0 (диагностической) группе и им назначается пробное тест-лечение противотуберкулёзными препаратами на 1 месяц. При положительной клинико-рентгенологической динамике процесса диагноз туберкулёза подтверждается.
Исходы ОТ.Большинство больных полностью излечивается. При этом происходит либо полное рассасывание очагов, либо в лёгких формируются остаточные изменения в виде фиброза и/или плотных высокоинтенсивных очаговых теней.
В случаях неэффективного лечения очаги туберкулёзного воспаления увеличиваются в размерах, сливаются в инфильтраты и ОТ трансформируется в инфильтративный туберкулёз лёгких.
Туберкулёмы лёгких (ТЛ)
ТЛ – одна из клинических форм вторичного туберкулёза, представляющая собой казеозные массы в 2-слойной капсуле и имеющая размеры более 1 см в диаметре.
В РФ выявляется у 2-6% впервые выявленных больных. В Иркутской области в 2009 году этот показатель составил 2,5%. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20-35 лет.
Патогенез и патанатомия.Чаще Т. является исходом очагового или инфильтративного туберкулёза, но может быть и самостоятельной формой туберкулёза.
В патогенезе имеет значение сочетание 2-х факторов – 1.гиперергической реакции лёгочной ткани на МБТ, в результате чего образуется казеоз и 2.повышение активности фибробластов в участках воспаления, результатом которой является образование капсулы вокруг казеозных масс. Имеются данные о том, что активация фибробластов вызвана генетически повышенным уровнем СТГ, который определяется у больных с этой формой туберкулёза.
Капсула Т. состоит из 2 слоев – внутреннего грануляционного и наружного фиброзного, представленного концентрически расположенными фиброзными волокнами, отграничивающими Т. от неизменённой лёгочной ткани.
Классификация Т:
1. по размерам — мелкие (до2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см), гигантские (более 6 см).
2. по характеру течения – стабильные, регрессирующие, прогрессирующие. Признаками прогрессирования Т. является: а).перифокальное воспаление (нечёткость контуров тени на рентгенограмме), б).деструкция (участки просветления на рентгенограмме), в).очаги обсеменения вокруг. Деструкция при Т. бывает краевая или полулунная, поскольку кровеносные сосуды, а следовательно и лейкоциты с протеолитическими ферментами, имеются лишь в капсуле и отсутствуют в глубоких отделах казеозных фокусов. Именно поэтому разжижение и дренирование казеоза происходит в периферических отделах Т.
Стабильное развитие туберкулёмы характеризуется отсутствием активной морфологической реакции.
Регрессия туберкулём проявляется в усыхании и фрагментации казеоза на отдельные очаги, дренировании фрагментированных казеозных масс с последующим образованием фиброзных рубчиков и плотных очаговых теней.
3. патоморфологическая классификация – истинные (казеозмы) – казеоз в капсуле, псевдотуберкулёмы – представляют собой заполненные каверны, инфильтративно-пневмонические – в которых определяется чередование казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными участками, слабое развитие капсулы.
Истинные туберкулёмы, в свою очередь, делятся на солитарные и конгломератные. Солитарные туберкулёмы бываютгомогенные или слоистые, представляющие собой округлый казеозный фокус в капсуле или чередование казеоза и фиброза. Конглометарные Т. также бывают гомогенные и слоистые, представляющие несколько фокусов под одной капсулой или несколько фокусов под многослойной капсулой с чередующимися казеозными и фиброзными слоями.
Слоистое строение Т. свидетельствует о волнообразном течении процесса.
Клиническая картина.Чаще – бессимптомное течение, и только у больных с прогрессирующими туберкулёмами определяется умеренно выраженные симптомы интоксикации в сочетании с грудными симптомами.
Физикально в лёгких при мелких и средних размерах Т – патологических изменений не наблюдается. У больных с крупными Т может определяться локальное укорочение перкуторного звука, при распаде – единичные мелкопузыпчатые хрипы.
Диагностика. Проба Манту положительная или гиперергическая. Исследованием мокроты на МБТ малоинформативно (особенно при стабильных формах). В ОАК – в большинстве случаев определяются нормальные соотношения показателей. На рентгенограммах определяется синдром округлой тени. Тень имеет среднюю или высокую интенсивность. Структура тени может быть гомогенной (когда нет распада) или негомогенной с полулунным краевым разрежением при наличии деструкции лёгочной ткани. Контуры тени – чёткие при стабильных Т, нечёткие – при прогрессировании процесса. Важным диагностическим критерием является наличие очагов или фиброза в окружающей лёгочной ткани.
В лечениииспользуется комплексная терапия этиотропными средствами (по 1 или 3 режимам ХТ) и патогенетическое лечение с применением туберкулина, вакцины БЦЖ, физиотерапевтических процедур, направленных на резорбцию капсулы и казеозных масс. После 4-х месяцев терапии большинству больных показано радикальное хирургическое лечение – сегметэктомии или бисегментарные резекции.
Дифференциальная диагностика Т сложна. Наиболее частопроводится с периферическим раком лёгкого и доброкачественными опухолями. Реже – с заполненными кистами, эхинококкозом, аспергилломами.
Дифференциальная диагностика с периферическим раком лёгкого основана на различиях в рентгенологической картине, в которой для Т характерна округлая тень средней интенсивности с чёткими контурами, иногда с полулунным распадом и очагами вокруг. Для cr характерна также округлая тень средней интенсивности, но с волнистыми полициклическими контурами и лучистостью вокруг, распадом лёгочной ткани в центре на фоне отсутствия очагов и фиброза. В диагностике рака лёгкого имеет значение увеличение внутригрудных лимфоузлов за счёт метастазирования опухоли, раннее присоединение болевого синдрома за счёт прорастания листков плевры, характерная картина крови (анемия, нормальная формула, очень высокое СОЭ), отсутствие МБТ в мокроте даже при наличии распада лёгочной ткани.
Доброкачественные опухоли – гамартомы, хондромы, фибромы, др. объединяет с Т бессимптомное течение и наличие округлой тени на рентгенограмме. Отличает от туберкулём отсутствие распада, ровные чёткие контуры, отсутствие изменений в лёгочной ткани, отсутствие положительной динамики на фоне лечения ПТП.
Эхинококковые кисты имеют ровные чёткие контуры, овальную форму, определяются на фоне интактной лёгочной ткани, имеют жидкое содержимое, которое может сканироваться на УЗИ.
Аспергиллома один из видов висцерального микоза, диагностику затрудняет то, что аспергиллома м.б. осложнением противотуберкулёзной терапии в виде формирования округлого образования (округлой тени на рентгенограмме) из гриба Аспергиллус фумигатус или нигер в санированной туберкулёзной каверне. Важным дифференциально-диагностическим признаком является симптом «погремушки» – краевая полоска воздуха, снаружи прилежащая к микотической популяции. Диагностика основана на обнаружении в мокроте мицеллия гриба.
Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 365 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.
Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:
- ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции);
- туберкулезная интоксикация;
- не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
- диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.
К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:
- кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
- диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
- острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.
Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.
источник
Туберкулез – это специфический инфекционный процесс возбудителем, которого является туберкулезная палочка (палочка Коха). Формы туберкулеза (виды проявления болезни) могут быть самыми различными. От формы туберкулеза зависит прогноз болезни, тип лечения, риск для жизни больного и многое другое. В то же время, знание особенностей различных форм туберкулеза поможет лучше ориентироваться в механизмах развития болезни и понять всю сложность специфики туберкулеза как болезни.
Открытая и закрытая форма туберкулеза
Как известно, туберкулез это инфекционная болезнь, и, как и в случае многих других инфекционных болезней, больные туберкулезом могут быть заразными или нет. В отличии от других инфекционных болезней (например, гепатит В или С) для которых заразность больного поддерживается практически на всем протяжении болезни, в случае туберкулеза статус больного (заразный/незаразный) может меняться в зависимости от этапа развития болезни и эффективности предпринятого лечения. Термин открытый туберкулез означает, что больной выделяет в окружающую среду микробов возбудителей туберкулеза. Этот термин применяется, главным образом к туберкулезу легких, при котором выделение микробов происходит при кашле, отхаркивании мокроты. Открытый туберкулез также называют БК+ (или ТБ+) – это значит, что при микроскопическом исследовании мазка мокроты больного обнаружились бактерии возбудители туберкулеза (БК – бацилла Коха, ТБ – туберкулезная бацилла). В противоположность БК+ форме туберкулеза существует форма БК- (или ТБ -), что означает, что больной не выделяет микробов в окружающую среду и не является заразным. Термин «закрытый туберкулез» используется редко, чаще используется его эквиваленты БК- (или ТБ -).
Пациент с закрытой формой туберкулеза не может заражать других людей.
Первичный и вторичный туберкулез
О первичном туберкулезе принято говорить в том случае, когда болезнь развилась при первом контакте больного с микробами. В случае первичного туберкулеза организм больного еще не знаком с инфекцией. Первичный туберкулез заканчивается образованием окаменевших очагов воспаления, в которых еще долгое время остаются «дремлющие» микробы. В некоторых случаях (например, при снижении иммунитета) инфекция может вновь активироваться и вызвать новый эпизод болезни. В таком случае принято говорить о вторичном туберкулезе. В случае вторичного туберкулеза организм больного уже знаком с инфекцией и потому болезнь протекает иначе, чем у людей, заболевших туберкулезом впервые.
Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:
— первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангиит + лимфаденит средостения)
— изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
Диссеминированный туберкулёз легких
Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких, в начале заболевания возникает преимущественно экссудативнонекротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления. Варианты диссерминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое и хроническое начало болезни.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированого туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.
Милиарный туберкулёз легких
Милиарный туберкулез легких характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингиальный (менингит, менингоэнцефалит), как проявления генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.
Очаговый (ограниченный) туберкулёз легких
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомпым клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие (мягко- очаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзноочаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов; следует определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперневматоза. В период обострения могут также выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и «грудные» симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада.
При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных признаков активности фиброзно-очаговые изменения должны быть расценены как излеченный туберкулез.
Инфильтративный туберкулёз легких
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменнений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клиникорентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, периоциссурит, лобит. Кроме того, к инфильтративному туберкулезу относятся казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие ннфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под массой других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного).
Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни или как осложненного течения инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-каверзного туберкулеза легких.
Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые «псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделены 3 клинических варианта течения туберкулемы: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани, стабильное — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.).
Кавернозный туберкулёз легких
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой нерифокальной реакции,- отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже — фиброзной каверны.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной,процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развившимися осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фибрознокавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными — короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием «дочерних» каверн, иногда легкое может разрушаться полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмокии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений — чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).
Цирротический туберкулёз легких
Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких в плевре в результате инволюции фиброзно- кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонность к периодическим обострениям, периодически бывает скудное бактериовыделение. Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Цирротические изменения, при которых устанавливается наличие фиброзной каверны с бронхогонным отсевом и повторным длительным бактериовыделением, следует относить к фиброзно-каверзному туберкулезу. От цирротического туберкулеза следует отличать циррозы легких, которые представляют собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации циррозы легких отнесены к остаточным изменениям после клинического излечения.
Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной,процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Туберкулезные плевриты бывают серозные серознофибринозные, гнойные, реже — геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему. Развивается при распространенном кавеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.
источник