Важнейшей задачей диспансера и основной предпосылкой успеха его деятельности является обнаружение и взятие на учет всех жителей обслуживаемого района, больных туберкулезом. Возможно полный охват всех больных необходим для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Максимальная осведомленность диспансера о всех больных туберкулезом позволяет наиболее полно и правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в районе и наметить реальный перспективный план борьбы с ним.
Роль своевременного выявления стала особенно значимой на современном этапе, когда крупные успехи фтизиатрии в области лечения привели к тому, что при раннем распознавании нет неизлечимых форм туберкулеза. Даже такие в прошлом прогностически неблагоприятные формы, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, в настоящее время излечиваются, если они распознаны вскоре после начала заболевания.
Своевременное выявление необходимо также для успеха профилактической работы диспансера. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет нераспознанный и неизвестный диспансеру бактериовыдели-тель, так как в этом случае оздоровительная работа в очаге не проводится, больной осторожности не соблюдает и рассеивание инфекции происходит беспрепятственно. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции.
Еще на заре диспансерного движения передовым фтизиатрам была ясна важность своевременного выявления. Однако в то время еще не было достаточных условий для полноценной работы в этом направлении. Для этого требуется:
- 1) более глубокое понимание патогенеза и эволюции туберкулезного процесса;
- 2) знание клиники начальных форм туберкулеза;
- 3) совершенствование методов диагностики (в особенности рентгенологических и лабораторных);
- 4) создание организационных и технических предпосылок.
В настоящее время эти условия в нашей стране существуют.
К вопросу о выявлении больных ранними формами туберкулеза можно подойти с патогенетической или клинической точек зрения. В патогенетическом понимании действительно ранней формой является первичный туберкулез, который чаще всего локализуется в легких и бронхиальных лимфатических узлах. У взрослых первичный туберкулез в его свежей стадии обнаруживается относительно редко. У них, как правило, наблюдаются вторичные формы. Поэтому у взрослых мы стремимся не к раннему выявлению в патогенетическом аспекте, а к своевременному выявлению в клиническом и практическом смысле этого термина.
Для правильной оценки качества работы диспансера по выявлению туберкулеза важное значение имеет обоснованная трактовка понятия о своевременности его распознавания.
Критерии своевременного выявления. Наиболее существенным признаком своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых следует считать начальный (в вышеуказанном клиническом смысле) характер процесса, его относительную свежесть, отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений, о которых можно судить на основании клинико-рентгенологических данных. Важным является также прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и общих оздоровительных мероприятий (химиотерапия, санаторное лечение). Раннее обнаружение заболеваний туберкулезом легких имеет особенно важное значение, так как, не подвергаясь немедленному лечению, они способны прогрессировать в фазу распада. Таким образом, для своевременно выявленного процесса характерны его излечимость и относительно небольшая протяженность (в пределах 1—2 сегментов). Исходя из этого, к числу своевременно выявленных форм туберкулеза органов дыхания можно отнести:
- 1) свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);
- 2) диссеминированные формы умеренного распространения в инфильт-ративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса);
- 3) свежий первичный туберкулез;
- 4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Несвоевременно выявленными следует считать:
- 1) фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
- 2) хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;
- 3) туберкулома в фазе распада;
- 4) активный цирротический процесс.
При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать также давность появления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает 3 мес, то подобный процесс обычно относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременном выявлении экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более 3 нед и при отсутствии признаков организации и осумкования жидкости в плевральной полости.
От термина «запущенный процесс» целесообразно отказаться, так как он обычно предопределяет неблагоприятный прогноз, что при современных методах комплексного лечения, включая хирургическое, далеко не всегда оправдано. При оценке роли бактериовыделения для определения своевременности выявления следует принять во внимание, что в настоящее время хорошая организация лабораторной службы позволяет широко использовать бактериологический метод исследования мокроты, промывных вод трахеи и бронхов и других выделений для обнаружения микобактерий туберкулеза, которые иногда находят при свежих и недалеко зашедших формах. В этих условиях бактериовыделение (особенно однократное), не сопровождающееся распадом легочной ткани, не следует рассматривать как признак несвоевременности выявления.
Причины несвоевременного выявления. Практика показала, что наблюдаются три основные причины несвоевременного выявления:
- 1) особенности течения болезни;
- 2) небрежность больного;
- 3) упущение врача (поликлиники или диспансера).
Особенность течения нередко состоит в том, что в начале туберкулез легких может протекать незаметно или почти незаметно для больного. При профилактическом осмотре различных групп населения нередко обнаруживаются активные, а иногда даже распространенные формы туберкулеза легких, носители которых чувствуют себя здоровыми или предъявляют незначительные жалобы. Эти формы принято называть «инапперцептными» (не осознанными больным). Некоторые больные при этом отмечают небольшие явления интоксикации, считают их случайным недомоганием и не обращаются к врачу. Несколько позднее может наступить обострение процесса, обнаружатся выраженные симптомы болезни, но в это время иногда выявляется далеко зашедший процесс.
Вторая причина заключается в том, что некоторые больные, даже при наличии явных признаков заболевания, длительное время не обращаются к врачу, а в отдельных случаях используют домашние средства лечения. Немаловажное значение имеет и характер начальных признаков заболевания. Длительное отсутствие болевого синдрома, преобладание общих симптомов интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Вследствие небрежного отношения к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, туберкулез у них, как правило, диагностируется несвоевременно.
Упущения и диагностические ошибки врачей общей медицинской сети могут быть обусловлены:
- 1) недостаточным знанием отдельными врачами современной диагностики и клиники туберкулеза. Особенно настораживает отмеченная в последние годы тенденция к снижению настороженности общей медицинской сети относительно возможности заболевания населения туберкулезом;
- 2) недостаточным знакомством медицинских работников с особенностями течечния туберкулеза у пожилых лиц, а также при сочетании туберкулеза и сопутствующих заболеваний;
- 3) недооценкой важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза.
Указанные диагностические ошибки одинаково часто встречаются как в поликлиниках, так и в больницах и вызваны невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочных форм туберкулеза.
Диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясными или сложными клиническими проявлениями, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из возможных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюорограмм. Обязательный ретроспективный просмотр флюорограмм у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом у части из них позволяет обнаружить неправильную интерпретацию имевшейся ранее патологии легких. К ошибкам распознавания туберкулеза легких приводит недооценка возможности развития острых форм туберкулеза, клиническое течение которых сходно с тяжелыми формами пневмоний и инфекционных заболеваний. Подобное течение туберкулеза оценивают, как нехарактерное. Развитие туберкулеза чаще описывают как постепенное, малосимптомное. Однако такое положение может быть ошибочным, особенно при развитии обширных инфильт-ративных процессов, милиарного туберкулеза и казеоз-ной пневмонии. Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронических бронхитов, следов ранее перенесенных заболеваний легких. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской симптомов сопутствующего заболевания. Число несвоевременно выявленных больных имеет большое значение для оценки качества и эффективности работы диспансера, особенно там, где неудовлетворительное выявление объясняется ошибками врачей и плохо поставленной работой по организации массовых профилактических осмотров.
источник
Своевременное выявление туберкулеза является определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые генетически связаны с недавним инфицированием и проявляются симптомами первичного туберкулеза в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфического поражения серозных оболочек. Эти формы чаще всего наблюдаются у детей и подростков. Однако они могут быть диагностированы также у небольшой части взрослых как проявление первичного туберкулеза.
До последнего времени впервые выявленных больных делили на 3 группы: своевременно выявленные, несвоевременно выявленные и больные с запущенными формами туберкулеза, выявленные поздно.
К группе своевременно выявленных относили больных с неос-ложненным бронхоаденитом или первичным комплексом, диссе-минированным, очаговым и инфильтративным туберкулезом легких без распада, а также экссудативным плевритом, когда он является начальным проявлением вторичного туберкулеза. В диспансерах, где работа по выявлению туберкулеза легких поставлена хорошо, удельный вес таких лиц среди общего числа вновь выявленных высок. Лечение их, как правило, успешное. После окончания полноценного основного курса химиотерапии обычно не наблюдается обострений, а после признания их клинически излеченными исключительно редко возникают рецидивы.
К группе несвоевременно выявленных относили больных с теми же формами туберкулеза легких, но с наличием распада и бактериовыделением. Их удельный вес в диспансерах с высоким качеством противотуберкулезной работы невелик. Эффективность их лечения ниже, чем своевременно выявленных. Тем не менее при рано начатой терапии (при том условии, что она проводится в строгом соответствии с современными принципами лечения туберкулеза), исход заболевания у большинства таких больных благоприятен. По сравнению с первой группой клиническое их излечение чаще завершается более выраженными остаточными изменениями, что определяет большую вероятность рецидива. Разумеется, и в эпидемиологическом отношении они представляют большую опасность, так как случаи обильного и умеренного бактериовыделения среди них наблюдаются довольно часто.
К группе больных с запущенным (поздно выявленным) заболеванием относили лиц с фиброзно-кавернозным и диссеминиро-ванным туберкулезом легких с распадом. В диспансерах с хорошей организацией выявления туберкулеза в районе обслуживания такие случаи почти не наблюдаются. Эпидемиологическая опасность больных с такими проявлениями туберкулеза наиболее высока, так как бактериовыделение у большинства из них обильное и постоянное, а их лечение представляет наибольшую трудность.
Таким образом, основными критериями своевременности выявления туберкулеза являлись характер специфического процесса, наличие или отсутствие каверны и бактериовыделения, особенности прогноза при использовании соответствующих сроков лечения и степень опасности, которую больной представляет для окружающих здоровых лиц.
На пленуме Всесоюзного научного общества фтизиатров, состоявшемся в Вильнюсе в мае 1975 г., обсуждался вопрос о целесообразности такого деления больных с вновь выявленным туберкулезом на 3 указанные группы в настоящее время. Оно вызывало возражение и раньше. На пленуме высказывались взгляды, согласно которым наличие полости распада легочной ткани не может быть показателем несвоевременного выявления больных в условиях широкого использования томографии, инструментальных и бактериологических методов диагностики, позволяющих обнаружить быстро развивающийся деструктивный процесс на раннем этапе. В диспансерах, где используются наиболее современные методы обследования, удельный вес лиц с несвоевременно выявленным туберкулезом легких может быть выше чем в учреждениях, где они не применяются. При подобных условиях более высокий показатель несвоевременно выявленного туберкулеза отнюдь не свидетельствует о недостаточной работе диспансерного учреждения по выявлению туберкулеза и напротив, низкий показатель — о высоком качестве этой работы, к тому же современные возможности химиотерапии позволяют добиться высокого эффекта у большинства лиц с деструкцией легочной ткани, и ее наличие при выявлении заболевания ни в коей мере не предрешает его окончательный исход. Наконец обнаружение микобактерий туберкулеза при очаговом, инфильтративном и диссеминированном (свежем) процессе при отсутствии четко определяющейся каверны не может являться признаком несвоевременного выявления туберкулеза. В подобных случаях бактериовыделение, как правило, скудное и прогноз впервые выявленного процесса при современных терапевтических возможностях благоприятен. Поэтому на пленуме было внесено предложение — отказаться от термина «несвоевременно выявленный туберкулез» и делить больных только на 2 группы,
Всех впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией у которых не установлены запущенные формы, не следует рассматривать как выявленных несвоевременно. Комиссия рекомендовала противотуберкулезным диспансерам и другим лечебно-профилактическим учреждениям выделять среди лиц с впервые выявленным туберкулезом легких больных с запущенными формами заболевания: с фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным в фазе распада, активными цироотическими процессами, с туберкулемами в фазе распада и бронхогенного обсеменения.
Кавернозный туберкулез легких, который редко диагностируют у впервые выявленных больных, следует относить, как правило, к далеко зашедшим формам.
Наряду с этим были сделаны следующие выводы.
- 1. Изучение и оценка работы противотуберкулезных диспансерных учреждений и общемедицинской сети по выявлению туберкулеза должны осуществляться в соответствии с критериями, рекомендуемыми формами отчетности.
- 2. Хотя выявление бациллярного и деструктивного туберкулеза легких далеко не всегда свидетельствует о несвоевременной диагностике его, каждый случай впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких требует тщательного анализа с точки зрения возможности обнаружения на более раннем этапе.
- 3. В настоящее время остается обязательным выделение запущенных форм туберкулеза.
- 4. Систематический анализ показателей, используемых в официальных отчетах о выявлении туберкулеза, а также причин диагностики запущенных форм заболевания позволит установить основные недостатки в работе по выявлению туберкулеза, наметить пути их устранения и предупреждения.
Как известно, к категории этих показателей относятся такие, как удельный вес лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных, соотношение больных с бактериовыделением и полостью распада, показатель выявляемости больных методом флюорографии с учетом полноты охвата населения данным методом обследования, серьезную информацию можно также получить путем анализа числа умерших от туберкулеза лиц, не известных диспансеру или известных не более года и т. д.
Причины позднего выявления туберкулеза состоят прежде всего в особенностях проявления заболевания, которому в современных условиях нередко свойственны в одних случаях малосимптомность и инапперцептное течение, а в других — атипичность течения, когда первые его признаки вызывают мысль о другом — нетуберкулезном заболевании. Однако не только названные объективные причины определяют позднее выявление туберкулеза. Оно наблюдается также при недостаточном использовании методов массового профилактического обследования населения, применении в лечебных учреждениях не всех методов, предусмотренных клиническим минимум. Причиной его являются также упущения и диагностические ошибки врачей, небрежное отношение некоторых больных к своему здоровью, неявки их на дообследование после флюорографии, выявившей определенные изменения в легких, и т. д. Дефекты в выявлении иногда приводят к обнаружению случаев смерти от туберкулеза, не распознанного при жизни больного. Каждый случай запущенного туберкулеза подлежит тщательному анализу с целью выяснения причин, обусловивших запоздалое выявление, к обязательному обсуждению на врачебных конференциях в поликлиниках или больницах.
Существуют разные методы раннего и своевременного выявления туберкулеза. Для выявления наиболее ранних проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков применяются туберкулиновые реакции и оценивается клиническая симптоматика. Объективным показателем первичного заражения туберкулезом, в частности детей, служит появление положительной реакции на туберкулин после ранее отрицательной — вираж туберкулиновой реакции. Таких лиц педиатр-фтизиатр наблюдает в течение года; им проводится специфическая химиопрофилактика. Кроме того, вслед за выявлением виража реакции наряду с тщательным наблюдением за ребенком подлежат также обследованию взрослые, которые его окружают, для поиска источника заражения.
Выявление впервые инфицированных туберкулезом в совре менных условиях нередко представляет значительные трудности, так как требует исключения поствакциональнои аллергии.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания рентгенофлюорографические исследования и поиски микобактерий туберкулеза в патологическом материале, а при показаниях — дополнительные лабораторные методы (иммунологические, цитологические, биохимические, бронхологические и др.).
Организация своевременного выявления туберкулеза проводится:
- а) среди лиц, обращающихся в общие больницы, поликлиники амбулатории, медико-санитарные части;
- б) путем групповых и массовых обследовании населения;
- в) среди определенных групп практически здоровых лиц, находящихся под наблюдением диспансера.
А). Организация выявления больных туберкулезом через общую сеть представляется наиболее успешной при достаточном знакомстве работающих в ней врачей с основами диагностики туберкулеза; хорошо поставленной организационно-методической и консультативной помощи общелечебной сети со стороны фтизиатрической службы района; оснащения лечебного учреждения рентгеновской, а также флюорографической аппаратурой и обследованием всех обращающихся в поликлинику; правильным планированием работы по своевременному выявлению в районе обслуживания и успешной санитарно-просветительнои работой среди населения по вопросам туберкулеза.
Велико значение систематической совместной работы противотуберкулезных диспансерных учреждений с врачами общей лечебно-профилактической сети. Кроме проведения совместных конференций в больницах и поликлиниках, чтения докладов и лекций по актуальным вопросам диагностики заболевания с целью ее совершенствования, повышения знании терапевтов, рентгенологов и врачей других специальностей по диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и организации его выявления необходимо обратить внимание врачей поликлиник и больниц на проявление особой настороженности в отношении лиц не только со следами ранее перенесенного туберкулеза но и с заболеваниями, при которых туберкулез развивается наиболее часто.
С этой целью среди поликлинических контингентов следует, помимо лиц со следами спонтанно излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, выделить также следующие категории больных:
- 1) лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей;
- 2) больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями;
- 3) больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких;
- 4) лица, перенесшие экссудативный плеврит;
- 5) больные пылевыми профессиональными заболеваниями легких;
- 6) больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу указанных заболеваний;
- 7) больные сахарным диабетом или страдающие хронической недостаточностью надпочечников;
- 8) больные, подлежащие длительной гормональной или лучевой терапии;
- 9) инвалиды Великой Отечественной войны;
- 10) больные алкоголизмом (для выявления туберкулеза среди них необходима связь с наркологическими диспансерами).
Выделение указанных групп и систематические обследования их считаются одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза, так как, по данным ряда авторов, 70% больных с распространенными и деструктивными формами выявляются при обращении за медицинской помощью в поликлиники.
Б). Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза являются флюорографические обследования. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза легких у взрослых, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам, нередко присуще бессимптомное течение. Установлено, что в последние годы флюорографическим методом выявляется около 40—60% больных, заболевших туберкулезом легких. Что же касается бациллярных больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживаются методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорографическим методом только в 15% случаев.
Профилактические флюорографические обследования населения осуществляются рентгенофлюорографическими отделениями (группой, кабинетом), которые входят в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники), противотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое руководство осуществляется в городах — городским (районным, межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, а в сельской местности — областным (межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, входящим в состав противотуберкулезного диспансера или другого лечебно-профилактического учреждения. За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей здравпункты, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, СЭС.
Флюорографические осмотры в нашей стране осуществляются по двум основным направлениям.
- 1. Стационарными флюорографами, которые, как правило, устанавливаются в поликлиниках и обеспечивают осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, так называемое «неорганизованное население», а также контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, призывники, «обязательные» контингента, рабочие и служащие мелких предприятий и т. д.).
- 2. Подвижными флюорографами, обеспечивающими проведение плановых флюорографических осмотров населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, если в их медико-санитарных частях нет стационарного флюорографа, работников отдельных профессий — механизаторов, животноводов и др. в сельской местности.
Планирование профилактических обследований осуществляется в соответствии с составом контингентов населения, которое подлежит флюорографии и необходимой периодичности обследований. В городах эти контингенты распределяются по территориально-производственному принципу, и среди них различают:
- 1) контингенты, подлежащие обязательному, ежегодному (или 1 раз в 6 мес) обследованию на туберкулез (по эпидемиологическим показаниям). Их обследуют в поликлиниках, флюорографических отделениях или на производстве. Каждый обследованный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносятся данные о туберкулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюорографического обследования. Контроль за полнотой охвата осмотрами этих контингентов возлагается на СЭС;
- 2) организованное население — условное обозначение работников производства, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографические бригады при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок;
- 3) работники мелких предприятий — условное обозначение работников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады. Эти контингенты обследуются в ближайших поликлиниках или флюорографических отделениях;
- 4) неорганизованное население — условное обозначение лиц, не работающих вследствие пенсионного возраста, инвалидности, находящихся на иждивении и других причин. Проживающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.
Следует также различать угрожаемую группу — группу повышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих производственные вредности и некоторые сопутствующие заболевания, снижающие резистентность к туберкулезу: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др. Угрожаемые группы формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Сведения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно получить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.
В сельских районах обследование проводится в основном по территориальному признаку. Контингент сельского населения подлежащего обследованию, планируется на основании данных сельсоветов, переписи населения и списков, имеющихся в центральных районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах. После создания картотеки в ней также формируются (выделяются) угрожаемые группы. Обследование населения сельской местности, которая отделена от городских и районных центров и где нет флюорографов, может осуществляться путем выезда флюорографических бригад областных рентгенофлюорогра-фических отделений или с использованием передвижных флюорографических установок ЦРБ либо районного противотуберкулезного диспансера.
Основная масса населения должна обследоваться 1 раз в 2. года, обязательные контигенты и угрожаемые группы — 1 раз в год и чаще.
Ежегодным флюорографическим обследованием на туберкулез подлежат также дети старше 12 лет, подростки (учащиеся и рабочие), а также учащиеся специальных школ, техникумов и ВУЗов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на территории этот возрастной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации — начинать обследование с более молодого возраста, а при благополучной-с более старшего.
Для полного и систематического охвата населения флюорографическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц велико значение точного учета населения, подлежащего обследованию и осуществления контроля за его прохождением флюорографических осмотров. Учет по спискам мало оправдан. Несравненно лучшей формой учета является картотека населения, соответствующая числу подлежащих обследованию жителей, а наиболее совершенной — флюрокартотека.
Преимущества учета результатов массовых флюорографических осмотров на индивидуальных картах справедливо рассматриваются Н. С. Страховым в двух аспектах: организационном и клиническом. В организационном от ношении представляется возможным четкий дифференвдрован-ныи контроль полноты охвата всех контингентоГ подлежащих осмотру; в клинико-диагностическом отношении картотека дает неоценимую информацию о каждом обследованном, облегчающую как дифференциальную диагностику различных заболеваний легких, так и уточнение активности туберкулезных изменений без клинических проявлений, сокращая тем самым неоправданно широкое использование в этих целях пробной химиотерапии.
Форма организации картотеки может быть различной. В городах она может быть единой — централизованной или рассредоточенной в поликлиниках либо в поликлиниках и на крупных предприятиях отдельно. В сельской же местности она создается по единому территориальному принципу при ЦРБ и на ФАП.
Календарный план составляют исходя из численности населения, периодичности обследования и оптимального использования флюорографической аппаратуры и кадров. При этом следует учитывать распределение населения по указанным выше контингентам, количество флюорографической аппаратуры (подвижной или стационарной), нормы нагрузки на аппарат, местные условия (расстояния, дороги). Учреждения, осуществляющие обследования, составляют, кроме календарного плана, также план-график осмотров на каждый месяц и на каждую установку. При его составлении учитывается средняя норма нагрузки; время, необходимое на передислокацию, монтаж и демонтаж (для передвижных аппаратов), профилактический ремонт, а также техническое состояние аппаратуры и транспорта. Важно предусмотреть наиболее удобное время года для осмотра той или иной группы населения. Данные о выполнении плана сообщаются главному врачу учреждения, в состав которого входит рентгенофлюорографическое отделение.
Для избежания пропусков патологии и неправильной интерпретации теней необходимо применять двойную независимую расшифровку пленки (двумя врачами) или повторную одним врачом (через один день).
Велико значение контрольного рентгенологического дообследования в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тене-образования в легких, или с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна. Вызов производится сотрудниками рентгенофлюорографического отделения (кабинета) не позднее 48 часов после прохождения флюорографии. В случае неявки на дообследование даже после повторного вызова, об этом сообщают в поликлинику, противотуберкулезный диспансер и т. п. для вызова пациента участковой сестрой.
Целью дообследования является определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса — установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорографическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором возможно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов исследования.
Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии и в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Дообследование с использованием рентгеновских и клинических методов в сельской местности осуществляют в районном противотуберкулезном диспансере или в туберкулезном кабинете районной больницы.
Не следует смешивать два понятия — профилактическую и диагностическую флюорографию. Последняя касается больных, которые обращаются в поликлинику с жалобами, характерными для заболевания легких, и выявляются при последующем флюорографическом вместо рентгеноскопического исследования.
Удельный вес больных с легочной патологией, выявляемых в поликлинике при диагностической флюорографии, несравнимо повышает этот показатель при профилактической флюорографии. Проведенный нами анализ данных по выявлению острых пневмоний в одной из московских поликлиник показал, что диагноз острой пневмонии был установлен методом диагностической флюорографии в среднем за 3 года у 66% всех больных острой пневмонией, зарегистрированных поликлиникой. Особенности проявления острых пневмоний в настоящее время и нередко скудная их симптоматика указывают на необходимость обязательного рентгенофлюорографического обследования всех больных, обращающихся в поликлинику по поводу острых респираторных заболеваний, особенно в период вспышки гриппа.
В настоящее время во многих странах пересматривается отношение к массовым рентгенофлюорографическим обследованиям населения. Как следует из рекомендации экспертов ВОЗ (9-й доклад), высокая стоимость этого метода и относительно малая его эффективность, как способа раннего и своевременного выявления, послужили причиной того, что он не был включен в программу борьбы с туберкулезом, несмотря на многолетнюю практику его применения. Решение об отказе от флюорографических обследований встретило отрицательное отношение в нашей стране (А. Г. Хоменко и др.).
Проведенный анализ применения этого метода в экспериментальных районах показал, что использование тактики сплошного обследования с полицевым картотечным учетом позволило достичь почти полного охвата населения в ряде таких районов. Повторные обследования привели к значительному снижению показателя выявления туберкулеза, и в дальнейшем рентабельность повторного проведения сплошных обследований действи» тельно снижалась: с его помощью стала выявляться только половина больных туберкулезом. Другая половина выявлялась в интервалах между этими обследованиями при обращении больных с жалобами, подозрительными на туберкулез. Задача, следовательно, состоит в поисках пути повышения эффективности и рентабельности профилактических обследований.
Установлено, что частота заболевания рентгеноположительных выше рентгеноотрицательных в 20—40 раз. Однако проведенный нами совместно с Л. И. Юкелисом и Е. С. Ивановой анализ с дифференцированной оценкой частоты выявления в районах менее и более благополучных по туберкулезу показал, что в последних эта разница более высока — в 62 раза. Она оказалась еще более значительной — в 170 раз — при исключении из рентгеноотрицательного населения группы лиц с отягощающими факторами (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). Что же касается районов менее благополучных по туберкулезу, то выявление его среди рентгеноположительных наблюдалось только в 4 раза чаще, чем среди рентгеноотрицательного населения, а при исключении из последней группы лиц с наличием отягощающих факторов — в 8 раз. Выяснилось также, что по мере снижения общего уровня выявления туберкулеза среди всего населения показатель выявления смещается в сторону рентгеноположительных, как основного источника заболевания. Кроме того, было установлено, что степень риска заболевания лиц, отягощенных одновременно несколькими неблагоприятными факторами, в значительной мере повышается. Так, например, среди группы лиц с большими остаточными изменениями старше 40 лет и рентгенологически длительно не обследовавшихся показатель выявления повышается в 7 раз по сравнению с рент-геноположительными в возрасте до 40 лет, обследующихся регулярно. В равной мере это относится к лицам с сочетанием таких факторов, как пылевые заболевания и наличие остаточных туберкулезных изменений в легких. С увеличением числа отягощающих факторов в той или иной группе не только повышается риск заболевания составляющих ее лиц, но и уменьшается ее численность. Поэтому в перспективе вероятна такая ситуация, при которой профилактическое обследование этих сравнительно малых по численности и наиболее вероятных источников заболевания позволит выявить подавляющее число больных туберкулезом. Разумеется, интервалы между повторными обследованиями таких групп необходимо сократить, а интервалы между повторными осмотрами рентгеноотрицательных без отягощающих факторов увеличить.
Такая практика повысит эффективность и рентабельность профилактической флюорографии. Но указанный дифференцированный подход возможен только при достижении низкой выявляемости после повторных сплошных обследований населения.
В). Особую категорию лиц, контроль за которыми проводится фтизиатрами в диспансере, представляют контингента клинически излеченных состоящих по III группе учета, и лица с повышенным риском заболевания — IV, VI и VII группы учета, а также лица, взятые в нулевую группу.
Вероятность рецидива среди лиц III группы учета определяется в значительной мере величиной и характером остаточных изменений и факторами, могущими ослабить резистентность организма.
Контактирующие (IV группа) подвергаются опасности экзогенного заражения либо суперинфекции в очаге туберкулезной инфекции. Повышенный риск заболевания или рецидива у лиц, которые наблюдаются в VI и VII группах учета, определяется возможностью оживления эндогенной инфекции. Среди взрослых, взятых на учет по нулевой группе, активный туберкулез выявляется почти у половины больных. Методика диспансерного наблюдения за ними отражена в соответствующих разделах настоящего руководства.
Следует, однако, иметь в виду, что перед зачислением в VII группу, которая является наиболее многочисленной среди контингентов диспансера, целесообразно широко использовать томографию и культуральный метод поиска микобактерий туберкулеза. Это позволит выявить активный туберкулез среди лиц с изменениями, кажущимися при недостаточном обследовании неактивными.
Велико значение как можно более раннего выявления открытых форм туберкулеза на том этапе, когда обнаруживается еще скудное бактериовыделение, при котором в большинстве случаев еще не выявляется полость распада легочной ткани. Такие формы нередко не проявляются клинически, и обнаружение микобактерий туберкулеза является одним из главных критериев активности специфического процесса, а иногда единственным. К тому же все случаи открытого туберкулеза легких представляют опасность для окружающих и требуют немедленного использования всего комплекса профилактических мероприятий. Очевидно поэтому значение тщательных поисков возбудителя туберкулеза, которые должны проводиться еще в поликлинике при подозрении на туберкулез. Несмотря на то что метод бактериоскопии мокроты предусмотрен клиническим минимумом, его применение недостаточно. Даже при воспалительных заболеваниях легких им пользовались в поликлинике, по данным С. П. Буренкова с соавт. (1979), лишь у 42% больных. В противотуберкулезном диспансере непременным условием является использование наряду с методом бактериоскопии также культурального метода. Маломощные, недостаточно оснащенные лаборатории не могут успешно справиться с такой работой. Централизация бактериологических лабораторий на базе крупного городского диспансера (больницы) или областного диспансера является оптимальной формой организационного решения такой задачи. Развернутая в настоящее время на различных территориях страны сеть посевных пунктов, которые отправляют пробирки с засеянным материалом в централизованные лаборатории, является оправданной формой организации бактериологической службы в сельской местности при большой отдаленности ее от крупного районного или областного центра.
Таким образом, успешная работа по раннему и своевременному выявлению туберкулеза в значительной мере определяется правильной организацией деятельности всех звеньев, ответственных за эту работу, и использованием методов, оптимальных в конкретных условиях обследования.
источник
Своевременно выявленный туберкулез — это туберкулезные процессы, занимающие по распространенности не более двух бронхолегочных сегментов без сформированной полости распада. К ним относят следующие клинические формы туберкулеза:
— первичный туберкулезный комплекс;
— туберкулез ВГЛУ;
— очаговый туберкулез;
— инфильтративный туберкулез ограниченной протяженности (бронхолобулярный и округлый инфильтраты);
— туберкулезный плеврит;
— туберкулез бронхов.
Для большинства перечисленных клинических форм характерны ограниченность поражения, преобладание экссудативного компонента воспаления, динамичность процесса, то есть возможность его быстрого обратного развития на фоне антибактериальной терапии.
Обнаружение МБТ в мокроте или промывных водах бронхов при отсутствии рентгенологических признаков деструкции легочной ткани не противоречит возможности включения больного в группу своевременно выявленных.
Несвоевременно выявленные формы туберкулеза — туберкулезные процессы с относительной давностью течения, с наличием распада легочной ткани и при большой распространенности процесса.
К ним относятся осложненные формы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ, распространенный инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулемы и кавернозный туберкулез легких.
Запущенные (поздно выявленные) формы туберкулеза — это хронические, часто необратимые процессы, к которым относят фиброзно-кавернозный туберкулез, цирротический туберкулез, хронический диссеминированный туберкулез легких.
Диаграмма распределения заболеваемости туберкулезом органов дыхания во взаимосвязи с проведением
плановой туберкулинодиагностики по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в организованных коллективах.
источник
Выявление туберкулеза осуществляется с помощью:
— скрининговых методов (рентгенофлюорографические осмотры, туберкулинодиагностика);
— по обращаемости в ЛПО (бактериоскопия мазка мокроты или другого материала, посев на питательные среды, определение антигенов или антител в сыворотке крови методом ИФА).
Алгоритм обследования больных при подозрении на туберкулез органов дыхания
Больной с острым воспалительным заболеванием легких.
2. Клиническое обследование
3. Рентгенограмма органов грудной клетки
4. Исследование 3 проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии мазка по Цилю-Нильсену
Результат положительный Результат отрицательный
Результат положительный Результат отрицательный
1. Бронхоскопия с аспирационной и щеточной биопсией.
2. Цитологическое исследование окраска биоптата на МБТ
Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии
Результат положительный Результат отрицательный
Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии
Продолжить лечение, как пневмонию.
«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые по условиям своей работы, имеют высокий риск заразить окружающих при заболевании туберкулезом.
Ежегодному РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:
— работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
— работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, спортивно-оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;
— работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;
— работники предприятий пищевых отраслей промышленности (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);
— студенты ВУЗов и средних специальных учебных заведений, достигшие 17-летнего возраста, а также при вселении в общежитии и в период проживания;
— работники предприятий коммунально-бытового обслуживания населения: бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания;
— работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;
— работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
— работники детских ателье, библиотек, продавцы детских игрушек;
— работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;
— обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;
— проводники пассажирских вагонов, водители такси.
«Угрожаемые» контингенты – группы населения, которые имеют факторы социального, медицинского или эпидемиологического риска, повышающих вероятность заболевания их туберкулезом.
К группе социального риска развития туберкулеза относятся:
— лица БОМЖ, беженцы, мигранты, лица, освободившиеся из ПУ;
— лица, проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах);
— пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
К группе медицинского риска относятся:
— лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и лимфоузлах («рентгенположительные»);
— ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
— больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
— больные хроническими неспецифическими болезнями легких;
— больные сахарным диабетом;
— больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки;
— лица, перенесшие экссудативный плеврит;
— лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний;
— женщины в послеродовом периоде.
К группе эпидемического риска относятся лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником инфекции:
— дети, подростки и взрослые, которые работают или учатся вместе с больным туберкулезом, являющимся бактериовыделителем;
— животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
— работники ПУ и СИЗО, непосредственно контактирующие с заключенными;
— лица, освобожденные из СИЗО и ПУ (в течение первых 2-х лет после освобождения).
ОЦЕНКА СВОЕВРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Выявление больного туберкулезом условно делится на: раннее, своевременное, несвоевременное и позднее. Такое разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и диагностическое значение. Процесс первичного инфицирования обычно происходит в детском или подростковом возрасте. В реальных условиях это часто остается незамеченным, но всегда в организме ребенка, инфицированного МБТ, формируются микроморфологические изменения в виде микрокальцинатов в лимфатических узлах внутренних органов (чаще органов дыхания), которые редко определяются рентгенологически.
У взрослых туберкулез обычно выявляют при сформированном локальном поражении, когда произошла реактивация очагов эндогенной инфекции или повторное проникновение в организм МБТ (экзогенная суперинфекция).
Критериями своевременности выявления являются:
— выраженность клинической картины и течения болезни;
— распространенность и характер туберкулезного специфического процесса;
— наличие или отсутствие бактериовыделения, полости распада в легком;
— обратимость патологических изменений.
К своевременно выявленным больным относятся больные с неосложненными формами первичного туберкулеза (ранней туберкулезной интоксикацией, первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов), а также впервые выявленными случаями очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы туберкулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. Протяженность поражения небольшая, процесс не выходит за рамки двух сегментов, деструктивные изменения на обзорной рентгенограмме не определяются. Бактериовыделение отсутствует или оно скудное (единичные МБТ при культуральном методе исследования), поэтому такие больные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений очень высока. Своевременное выявление туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии.
К несвоевременно выявленным относятся больные с осложненными и распространенными формами первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза, включая осумкованный плеврит и эмпиему плевры. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления (поражены 3 сегмента и более) довольно значительные. На обзорной рентгенограмме выявляются явные признаки деструкции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемическая опасность больных очень велика. Обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения происходит медленно, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что повышает риск рецидива туберкулеза.
О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса – фиброзно-кавернозного, цирротического, хронического диссеминированного туберкулеза, эмпиемы плевры, казеозной пневмонии (в случае осложнения другой формы туберкулеза). Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемическая опасность таких больных очень высокая. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют необратимый характер, поэтому эффективность лечения низкая.
источник