Формулировка диагноза при туберкулезе легких

Локализация
• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем.

Туберкулез органов дыхания
• Первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, туберкулезный плеврит, туберкулема легких, милиарный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, кавернозная пневмония, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, костей и суставов, мочевых, половых органов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаза.

Фаза
• Инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение
• С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ−).

Осложнения
• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи.

Остаточные изменения
• Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства.

Ds: Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. [A15.3]
Сопутствующий Ds: Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия.

Ds: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ−. [A16.2]
Осложнения: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз почек.

источник

Классификация туберкулеза основана на МКБ X пересмотра и состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулез­ного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

4.4.1 Клинические формы туберкулезаразличаются по локализации и клинико-рент-
генологаческим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической ха­
рактеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами тубер­
кулеза являются:

Туберкулез органов дыхания:

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудньгх лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми

заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем:

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

4.4.2 Характеристика туберкулезного процессадается по локализации процесса, по
клинико-рештенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагнос­
тическом материале больного микобактерий туберкулеза (МБТ).

• Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других
органах по локализации поражения

а) инфильтрации, распада, обсеменения

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)

4.4.3 Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

4.4.4 Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и

лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей пос­ледовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), осложнения, сопутствующие заболевания. Примеры формулировки диагноза:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсе­менения, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет 2 ст.

Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществ­лять при перерегистрации (неудача лечения, лечение после перерыва) или в конце лечения (вылечен, лечение завершено).

Больным с неактивными изменениями после полного успешного курса лечения ставится диагноз «Остаточные изменения после (указать клиническую форму ту­беркулеза)»

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на лю­бом этапе наблюдения за больным.

В отношении больных, которым были произведены коллапсохирургические или дру­гие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений тубер­
кулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вме­
шательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы
туберкулеза»

б) если в оставшейся (коллабированной) легочной ткани, или в другом органе, со­
хранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма ту­
беркулеза.

В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по пово­ду туберкулеза.

Дата добавления: 2015-08-04 ; просмотров: 1514 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.

Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).

а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза со склонностью к стабилизации. При незавершенных фазах процесса после слов «рассасывание» и «уплотнение» в скобках можно добавлять «частичное» или «неполное».

К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемомодним из стандартных лабораторных методом исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение МБТ.

К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения констатируются при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности — индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

1. Диссеминированный (лимфогенный) туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.

Изменение диагноза в результате лечения.

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания эффективного курса лечения, а также в зависимости от характера течения туберкулезного процесса.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза»;

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.

В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

источник

Примерная формулировка диагноза. Формулировка диагноза рекомендуется в следу­ющей последовательности: характеристика клини­ческой формы

Формулировка диагноза рекомендуется в следу­ющей последовательности: характеристика клини­ческой формы, локализация, фаза процесса, бакте-риовыделение (БК +, БК-), осложнения, сопутству­ющие заболевания.

• Инфильтративный туберкулез легких с лока­
лизацией в верхней доле справа (S_]2) в фазе
распада, с обсеменением верхней доли слева
(S,), БК+.

• Диссеминированный туберкулез верхних до­
лей легких в фазе инфильтрации; БК-. Легоч­
но-сердечная недостаточность I ст. Сахарный
диабет, инсулиннезависимый, легкий, компен­
сированный.

• Фиброзно-кавернозный туберкулез с локали­
зацией каверны в верхней доле правого лег­
кого; в фазе инфильтрации и обсеменения в
верхнюю долю левого легкого. БК+. Крово­
харканье (дата).

• Посттуберкулезный пневмосклероз левого
легкого. Дыхательная недостаточность 2-й ст.,
рестриктивный тип.

В отношении больных, которым были произ­ведены резекционные, коллапсохирургичес-кие или другие вмешательства по поводу ту­беркулеза, рекомендуется:

• лицам, у которых после операции в легких не
осталось никаких изменений туберкулезного
характера, следует ставить диагноз «Состоя-

ние после оперативного вмешательства (ука­зать характер и дату вмешательства) по пово­ду той или иной формы туберкулеза»;

• если в оставшейся или коллабированной ле­
гочной ткани или в другом органе сохранились
те или иные туберкулезные изменения, учиты­
вается данная форма туберкулеза. В диагнозе,
кроме того, отражается характер оперативно­
го вмешательства по поводу туберкулеза.

• Саркоидоз — мультисистемное гранулематоз-
ное заболевание неизвестной этиологии, ха­
рактеризующееся усилением клеточных им­
мунных процессов в пораженных органах. За­
болеваемость — 3-5 случаев на 100000 насе­
ления. Легкие, внутригрудные лимфатичес­
кие узлы поражаются в 80-90% случаев.
Диагностические критерии:клинико-рентге-
нологическая симптоматика: двухстороннее
увеличение внутригрудных лимфатических уз­
лов (могут быть очаги в средних и нижних от­
делах легких с двух сторон); узловатая эрите­
ма; артралгии при общем удовлетворительном
состоянии; системность поражения; доброка­
чественность течения; начало бессимптомное,
подострое, острое (синдром Лефгрена — темпе­
ратура 38-39 °С, узловатая эритема в области
голеней, боли в суставах, увеличенные внут­
ригрудные лимфатические узлы с двух сторон);
рентгенограмма: аденопатия двусторонняя;
аденопатия + очаги с двух сторон в средних
отделах, развитие фиброза; проба Манту сла­
боположительная или отрицательная; биопсия
— саркоидная гранулема без экссудативного вос­
паления и казеоза; поражение глаз у 40% боль­
ных; увеличение концентрации циркулирую­
щих иммунных комплексов, соотношения Т-
хелперов к Т-супрессорам.

• Микобактериозы легких — заболевания, вызы­
ваемые атипичными микобактериями (т. Кап-
sasii, m. Gorclonae, m. avium-intracellulare и
др.). Атипичные микобактерий широко рас­
пространены в природе: воде, почве, торфе,
листьях деревьев, соломе, переносятся клеща­
ми, дикими птицами. Болеют люди, домашний
скот, домашняя птица. Пути заражения — аэро­
генный, контактный — через почву, воду, жи­
вотных, рыб.

Диагностические критерии:начало острое с лихорадки, болей в груди, кровохарканья, или атипичное (хронический бронхит? бронхиаль­ная астма?); рентгенограмма (инфильтраты с распадом в легких, фиброзно-кавернозное по­ражение с отсевами); идентификация атипич­ных микобактерий; лечебный эффект от при­менения рифадина, этамбутола, циклосерина, канамицина в высоких терапевтических дозах.

• Туберкулезную интоксикацию у детей и под­
ростков с учетом клинической картины в
целом следует отличать от хронического тон­
зиллита, хронического холецистита, тиреоток­
сикоза, аутоиммунного тиреоидита, нейроцир-
куляторной дистонии, глистных инвазий.

• Первичный туберкулезный комплекс отлича­
ется от пневмоний по клинико-рентгенологи-
ческим показателям с учетом результатов те­
рапии антибиотиками широкого спектра.

• Туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов диагностируется после тщательного ана­
лиза клинико-рентгенологических данных,
исключив тимому, дермоидные кисты и тера­
томы средостения, невриномы, лимфограну­
лематоз, лимфолейкоз и лимфосаркому, сар-
коидоз, реактивные лимфадениты.

• Милиарный и диссеминированный туберку­
лез с учетом комплекса данных клиники и
рентгенологической картины диагностируют
после исключения карциноматоза легких, пы­
левых профессиональных болезней, диффуз­
ных болезней соединительной ткани, экзоген­
ных альвеолитов, гистиоцитоза X, гемосиде-
роза легких.

• Заподозрив инфильтративный туберкулез
легких, всеми доступными методами исклю­
чается рак легкого! Меньшие трудности воз­
никают при исключении пневмонии, тромбо­
эмболии мелких ветвей легочной артерии с
пневмонитом.

• Казеозная пневмония по клинике может на­
поминать лобарную пневмококковую пневмо­
нию, стафилококковую, стрептококковую,
фридлендеровскую, легионеллез. В ходе диф­
ференциальной диагностики учитывается
комплекс данных: клиника и динамика рент­
генологической картины, эффект от проводи­
мой терапии, результаты микробиологическо­
го исследования мокроты.

• При подозрении на туберкулему последова­
тельно исключаются периферический рак лег­
кого, метастазы рака в легкие, доброкачествен­
ные опухоли, эхинококкоз, артериовенозная
аневризма.

• Туберкулезная каверна. В атипичных случа­
ях проводится дифференциальная диагности­
ка с абсцессом легкого, раком легкого с поло­
стным синдромом, солитарной кистой.

• Дифференциация туберкулезных менинги­
тов с серозными, гнойными проводится в спе­
циализированных отделениях (обязательна
спинномозговая пункция!).

• Туберкулез костей и суставов, как правило,
имеет типичную клинико-рентгенологичес-
кую картину. Круг болезней, от которых его
надо отличать, достаточно обширен. Это арт­
риты, остеомиелит, опухоли, остеодистрофии.

• Туберкулез кишечника, брюшины, абдоми-

нальных лимфатических узлов. Последова­тельно исключаются острые болезни: аппен­дицит, холецистит, панкреатит (не пропустить сроки оптимального хирургического вмеша­тельства!). В плановой клинической ситуации надо помнить о болезни Крона, неспецифи­ческом язвенном колите, гастродуоденальных язвах, остром неспецифическом мезадените.

• Туберкулез почек. Его следует исключать у па­
циентов с «атипичными пиелонефритами», с
кислой безмикробной мочой, даже при нали­
чии изменений «пиелонефритического типа»
в виде «деформации чашечно-лоханочной си­
стемы» при ультразвуковом исследовании по­
чек. Обязательны повторные посевы мочи на
микобактерии туберкулеза!

• Туберкулез мужских половых органов. Обя­
зателен консилиум с приглашением уролога,
а в некоторых случаях и венеролога (исклю­
чаются гонорея, сифилис, опухоли, бруцеллез,
неспецифический эпидидимит).

• Туберкулез женских половых органов. Диф­
ференциацию с неспецифическими сальпин-
гоофоритами, гонорейными и хламидиозньь
ми поражениями проводит гинеколог.

• Туберкулез колеи диагностируется дерматове­
нерологом. Иногда требуется биопсия, уточ­
няющая этиологию процесса.

• Туберкулез лимфатических узлов. Острый
неспецифический лимфаденит характеризу­
ется острым началом, быстрым увеличением
лимфоузлов, лейкоцитозом и нейтрофилезом
в анализе крови, наклонностью к нагноению
с последующим вскрытием и быстрым рубце­
ванием.

• Инфекционный мононуклеоз начинается ос­
тро, протекает с лихорадкой, ангиной, уве­
личением заднешейных лимфоузлов без пе­
риаденита, увеличением печени и селезенки,
лейкоцитозом, моноцитозом (атипичные мо-
нонуклеары!), гранулоцитопенией, положи­
тельной серологической пробой Пауля-Бун-
неля.

• Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) возни­
кает после травм кожи, вызванных кошкой; ту­
беркулеза легких у пациента нет; туберкули­
новые пробы отрицательные; микобактерии из
пунктатов не выделяются.

Туберкулез и СПИД. Клинические проявления. СПИД — инфекционные заболевания, вызванные «оп-портунической» микробной и грибной флорой. Сре­ди них туберкулез и микобактериозы, вызванные m.tuberculosis и др., составляют 55-60%. Характер­но поражение внутригрудных лимфоузлов (двухсто­ронняя лимфаденопатия). При казеозном некрозе -медиастинит, перикардит. Встречается генерализован­ный туберкулез. В легких инфильтраты значительной протяженности с кавернами. Проба Манту может быть

отрицательной вследствие иммунодепрессии. В ана­лизах мокроты — микобактерии туберкулеза.

Методы раннего активного выявления

Работа по выявлению туберкулеза у подростков проводится по направлениям:

1) массовая ежегодная туберкулинодиагностика;

3) обследование при обращении за медицинской
помощью.

Туберкулиноди агностикапроводится путем применения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ежегодно независимо от результатов предыдущих проб. По ре­зультатам пробы выделяют следующие группы для направления к фтизиатру:

1) впервые положительная проба (инфильтрат 5 мм
и более) через 2-3 года после ревакцинации БЦЖ;

2) гиперергические пробы (инфильтрат 17 мм и
более или меньше, но с везикуло-некротической
реакцией);

3) нарастание пробы в динамике на 6 мм и более.

Кроме того, обследованию у фтизиатра подле­жат: туберкулиноположительные подростки, состо­ящие на диспансерном учете по поводу хроничес­кой патологии независимо от характера пробы (если они не вошли в группы 1-3) 1 раз в 3 года; лица с длительными отводами от прививок в целях диффе­ренцированного подхода к обследованию на тубер­кулез (ежегодно); туберкул ино положительные уча­щиеся, прибывшие из других регионов (при оформ­лении прописки); туберкулиноположительные под­ростки при поступлении в учебные заведения по дек­ретированным профессиям (кулинарные, педагоги­ческие, медицинские).

Массовая флюорографияорганизуется по ме­сту учебы или работы подростков, а для работаю­щих на мелких предприятиях и неорганизованных -в поликлиниках.

Контроль за полнотой охвата флюорографичес­кими обследованиями осуществляется средним ме­дицинским персоналом учебных заведений (школ, ПТУ, техникумов), который готовит списки подле­жащих обследованию в трех экземплярах (один ос­тается в учебном заведении, два передаются во флюо-рокабинет, один из которых возвращается в учебное заведение с результатами обследования). Все подро­стки, не прошедшие флюорографию в период мас­совых осмотров, должны быть обследованы в инди­видуальном порядке по направлению учебного заве­дения по месту жительства или учебы. Во флюоро-кабинетах должна быть сформирована отдельная кар­тотека на подростков.

Флюорографическим обследованиям подле­жат:

1) подростки-учащиеся школ в 15 лет (9 класс) и
17-18 лет (10 класс);

2) подростки-учащиеся средних специальных
учебных заведений (ПТУ, техникумов) и работающие

подростки с 35 до 18 лет ежегодно, далее по схеме обследования взрослого населения (1 раз в 2 года);

3) подростки, прибывшие на учебу в средние специальные заведения из других регионов России и стран СНГ, при поступлении, если не представле­на флюорограмма или прошло более 6 мес. после предшествующего обследования.

Дообследование подростков, отобранных по ре­зультатам туберкулинодиагностики и флюорографии, у фтизиатра должно проходить в течение 10 дней со дня направления в противотуберкулезный диспансер. Если в течение этого времени подросток не явился на обследование, необходимо активное его привлечение вплоть до отстранения от занятий. Об­следование считается законченным после пред­ставления заключения от фтизиатра.

Контроль за полнотой дообследования осуществ­ляется совместно медицинским персоналом учебных заведений и фтизиопеднатром данного района обслу­живания (или подростковым фтизиопедиатром).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Туберкулез особо опасен своей скрытностью. Общаясь с человеком, можно длительно не подозревать, что он является носителем или даже выделителем микобактерий, которые способны привести человека за короткий период времени к инвалидизации или даже гибели (см. как передается туберкулез). Болезнь не различает ни социального статуса, ни возрастные группы или расовую принадлежность. Она вполне демократична и беспристрастна.

Как известно, заболевание поражает в основном людей, вынужденных проживать скучено и не соблюдать нормы гигиены, в первую очередь, лишенных возможности дышать чистым воздухом. Поэтому неудивительно, что самые распространенные формы туберкулеза – это легочные поражения.

Типично развитие ТБЦ в области верхних дыхательных путей, становящихся самыми частыми воротами для проникновения инфекции (рото- и носоглотки, гортани, бронхов, трахеи.

• первичный комплекс
• плеврит
• очаговая форма
• инфильтративная форма
• милиарная форма
• диссеминированная формы
• казеозная пневмония
• кавернозная форма
• фиброзно-кавернозная форма
• цирротическая форма
• туберкулома.

Вовлекаются в воспаление и внутригрудные лимфоузлы.

Стадии туберкулеза предполагают первичный или вторичный ТБЦ. Вторичный процесс – результат внутреннего перезаражения, когда из первичного очага бактерии отсеиваются (через кровь, лимфу или бронхи) и вызывают другую форму болезни.

Также различают БК положительный процесс, когда во внешнюю среду происходит выделение микобактерий и БК-отрицательный, когда микобактерии вовне организма не попадают.

Нередко патология сочетается с профессиональными пылевыми болезнями легочной ткани (кониотуберкулез). Это характерно для тружеников камнеобрабатывающей, ткацкой, горнорудной промышленности.

ТБЦ помимо дыхательной системы повреждаются и прочие части организма:

• кишечник
• лимфоузлы брыжейки
• листки брюшины
• костную ткань
• позвоночник и суставы
• зрительный анализатор
• мозговые оболочки
• ЦНС
• мочевыделительные органы (например, почки)
• репродуктивную систему
• кожу и подкожную клетчатку
• лимфоузлы.

Хотя и не отрицается возможность самостоятельного внелегочного заболевания, обычно предполагается, что первичный очаг поражения так или иначе располагается в легком. Когда точно не обнаружен очаг, говорят о диагнозе туберкулезной интоксикации.

Практически любая форма легочного туберкулеза, за исключением деструктивных, приводящих к разрушению легочной ткани, не дает сколько-нибудь специфичной симптоматики. Симптомы туберкулеза легких имитируют многие легочные недуги. При малосимптомном течении туберкулеза больные обычно предъявляют мало жалоб и заболевание может быть выявлено либо при профилактическом флюорографическом обследовании, либо при обследовании по контакту с больным туберкулезом.

• Как правило, больного начинает мучить сухой непродуктивный кашель или малопродуктивный влажный кашель.
• У него появляется утомляемость, подъемы температуры в вечерние и ночные часы и потливость. Это ранние признаки туберкулеза легких.
• Больной более бледен и вял, чем обычно.
• Часть пациентов теряет в весе.
• У многих снижается аппетит.
• При вовлечении в процесс плевры появляются боли в боку и выраженная одышка.
• При распаде тканей может появиться кровь в мокроте или развиться кровотечение.

Скорее вся клиническая картина наводит на мысли о вирусной инфекции или воспалении легкого (когда присоединяется одышка, колющие боли в грудной клетке при дыхании и кашле). Поэтому так важны скрининговые методы обследования, которые позволяют в короткие сроки выявить группы с риском развития туберкулезного процесса или его развернутой клиникой.

• Наиболее частые жалобы на общее состояние — снижение аппетита, возбудимость, субфебрильная температура в течение 3-4 недель, затем непостоянная температура тела (к вечеру повышается).
• Кашель — жалобы на кашель у детей бывает редко, а у подростков и взрослых — часто, кашель с малым количеством мокроты.
• Боль в груди — возникает при туберкулезе бронхов или плеврите. При плевритах боль сильная в латеральной части груди, увеличивается при глубоком дыхании и кашле, больной дышит поверхностно. При активном туберкулезе боль усиливается при ходьбе, по ночам, при изменении температуры воздуха, при смене погоды.
• Кровохарканье — в редких случаях кровь в мокроте, кровотечение у подростков и взрослых могут быть первыми проявлениями туберкулеза. Кровь может выделяться не только с приступом кашля, но и произвольно.
• Потливость — у больных с клиническими формами обычно не ярко выражена, а при вторичных формах в фазе распада у подростков и взрослых потливость выражена ночью и под утро, пот имеет запах прелого сена.
• Одышка — возникает у взрослых и подростков при вторичных формах легочного туберкулеза (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез, диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез). Одышка чаще появляется при физической нагрузке, но может быть и в покое.
• У взрослых нередко жалобы объясняются бронхитом, пневмонией или ОРВИ.
• У девушек — часто отмечается головная боль, нарушение менструального цикла, снижение аппетита приводит к заметной потере веса за 3-4 месяца болезни на 5-10 кг.

Туберкулезный процесс проявляет в человеческом организме определенное коварство. Момент заражения, как правило, проходит абсолютно бессимптомно в связи с тем, что микобактерия туберкулеза не выделяет ни экзо- ни эндотоксинов, которые бы могли обозначить момент ее попадания в организм хоть какой-нибудь интоксикацией. При этом клеточный иммунитет оказывается практически бессильным перед попаданием бактерии. Макрофаг, захватывая палочку Коха, не в состоянии ее разрушить, так как микобактерия блокирует его ферментативную систему и преспокойно живет внутри этой клетки, сдерживаемая ей, но не убитая.

Если иммунитет не состоятелен, происходит развитие клинической формы болезни, носящей название первичного туберкулезного комплекса. Чаще всего он развивается при внедрении большого количества микробов с высокой болезнетворностью (вирулентностью). Это типично для близких больных открытыми вариантами болезни, которые выделяют палочки Коха. Наиболее часто заболевают дети младшего возраста.

• Первый его элемент – это очаг творожистого некроза под плеврой в легочной ткани, окруженный грануляционным валом. Он занимает от пары-тройки миллиметров до легочной доли.
• Второй составляющей становится воспаленный лимфатический сосуд, тянущийся, как дорожка, от очага некроза к воротам легкого.
• Лимфаденит (воспаление) внутригрудных лимфоузлов – третий компонент комплекса.

Клинические проявления наиболее выражены у детей моложе 4 лет. Возможно протекание болезни в виде острого, подострого процессов или стертых проявлений. На первое место среди симптомов выступают подъемы температуры (при остром течении до 39-40), потливость (особенно в ночное время), снижение аппетита, сухой кашель (реже влажный), одышка разной степени выраженности.

В целом первичный туберкулезный комплекс маскируется под неспецифическую пневмонию. Нередко, когда в подъезде (особенно с лифтом) появляется больной открытым туберкулезом (бацилловыделитель) рано или поздно некоторое число жителей подъезда переносит такую пневмонию, плохо реагирующую на стандартные пенициллины. Обращает внимание, что даже при высокой температуре самочувствие у человека остается вполне удовлетворительным.

Первичный тубкомплекс развивается более медленно (на протяжении нескольких недель) в случае подострого течения. Все симптомы как бы стерты: температура редко выше 38, интоксикация (слабость, вялость) выражена меньше. Характерны бледность, частый пульс, низкое давление.

При благоприятном развитии событий первичный комплекс течет без осложнений. На месте некроза и в лимфоузлах постепенно образуются кальцинаты. Осложниться же процесс может:

• Инфильтративным или язвенным туберкулезом бронха. Пациента беспокоит кашель (сухой или со скудной мокротой), боль, связанная с дыханием или кашлем на стороне пораженного бронха. Если бронх забивается некротическими массами, то легкое или его часть спадаются и не дышат (состояние называется ателектазом). Будет нарастать частота дыханий, половина грудной клетки станет отставать в акте дыхания.
• Вытеснением соединительной тканью легочной (пневмосклерозом) или формированием многочисленных кальцинатов.

Примерно половина всех выявленных случаев легочных поражений оказывается очаговым вариантом. Это вторичная форма, которая может быть мелкоочаговой или фиброзно-очаговой. Очаг воспаления постепенно замещается соединительной тканью. При хроническом течении процесса фиброзные изменения преобладают. Очаги наиболее часто поражают одно легкое, располагаясь в его верхушке и нередко сливаясь между собой. При этом очаговый туберкулез практически не дает специфических проявлений помимо туберкулезной интоксикации и выявляется чаще всего при массовом флюорографическом обследовании населения.

Форма получила свое название за счет того, что распространяющиеся с током крови из первичного очага микобактерии дают в разных органах (преимущественно легких) образование мелких бугорков размером с просяное зерно. Милиарный вариант может быть острым или хроническим. Острая инфекция течет с тяжелой интоксикацией и имеет волнообразное течение. Это, как правило, вторичное воспаление, хотя у взрослых способно развиться в случае недавнего заражения.

Это клиническая форма вторичного туберкулезного процесса, которая характеризуется наличием воспалительных изменений в области легких. Чаще всего эти изменения экссудативного характера с наличием деструкции легочной ткани и казеозным некрозом в середине. Инфильтрат может иметь округлую, облаковидную тень, занимать сегмент или долю легкого, располагаться в междолевых щелях.

• Инфильтративный туберкулез составляет до 70% всех форм туберкулеза дыхательной системы. Он развивается при повторном заражении микобактерией пациента с уже имевшейся в организме инфекцией или это вторичная вспышка и прогрессирование очагового туберкулеза.
• Размеры инфильтрата варьируют от 2 см до доли легкого.
• В ходе лечения при благоприятном течении инфильтрат может рассосаться. При неблагоприятном на его месте формируется туберкулома или развивается казеозная пневмония.
• 50% случаев инфильтративного туберкулеза начинаются остро с общей интоксикации. У половины же заболевших заболевание не дает ярких проявлений. Кровохарканья – нередкий спутник этой формы болезни.

На фоне терапии сначала исчезают кашель и кровохарканье, одышка и боли в груди, а затем уже снижается температура. Исчезают слабость и потливость. Если больной выделял палочки Коха, то на фоне терапии это прекращается в течение 3 месяцев.

Диссеминированный туберкулез – это вторичный процесс, развивающийся при распространении микобактерий по организму по кровеносным или лимфатическим сосудам. Вторичным диссеминированная форма признается, если определяется спустя пять и более лет после обнаружения первичного туберкулезного очага. В некоторых случаях диссеминация может быть и осложнением первичного туберкулеза (10% впервые выявленного заболевания).

Так как основной путь распространения диссеминации – гематогенный, то классифицируют эту форму заболевания следующим образом:

• Острый милиарный туберкулез представлен мелкими равными по размеру множественными очагами, напоминающими просо. Помимо легочных поражений для этого воспаления характерна генерализация (вовлечение в процесс многих органов).
• Подострый гематогенный туберкулез представлен крупными равномерными очагами от 5 до 10 мм, которые все возникают почти в одно и то же время.
• Хроническое течение имеет полиморфноочаговый вариант. Этот вид развивается из подострого гематогенного варианта, который не был своевременно диагностирован и пролечен.

Нередко источником диссеминации становятся незажившие после первичного процесса внутригрудные лимфатические узлы. Реже — очаги в костной ткани или мочеполовой системе. Провокацией для диссеминации становятся и нарушения в иммунной защите и вегетативной нервной системе.

Для клиники этой вариации заболевания характерна триада симптомов, имеющих некоторые особенности.

• Интоксикация тем выраженнее, чем острее процесс. Максимума она достигает при милиарном варианте, при котором внезапно поднимается температура до 40, появляются озноб, одышка. Для подострого варианта характерна большая (порядка 10 кг) потеря массы тела.
• Легочные проявления выражаются болями в боку небольшой интенсивности (за счет вовлечения в воспаление плевры), одышкой. Одышка постепенно, но неуклонно нарастает при хроническом течении, существенно увеличиваясь в моменты обострений. При этом нередко появляется бронхоспазм и синдром бронхиальной обструкции, имитирующий астму и мешающий полноценному выдоху.

Поражения других органов могут выступить на первый план, маскируя слабые интоксикацию и легочную симптоматику. Нередко больные обращаются лишь с жалобами на:

• клинику ларингита (сиплый голос, боли в горле)
• пиелонефрита (болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице, примеси крови в моче)
• расстройства менструального цикла или бесплодие, сальпингоофорит, сальпингит
• боли в костях, скованность движений, неуверенную походку
• ухудшение зрения.

Снижение деструктивных форм заболевания (фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез) относилось к числу несомненных достижений советской медицины. К сожалению, с начала 90-х годов прошлого столетия эти формы вновь начали наступление. С тех пор «Жить стало лучше, жить стало веселее», но так как не всем и не везде, то подвижек в области борьбы с легочной деструкцией не наблюдается.

• Виновниками этого становятся и первичная резистентность к лекарственным препаратам палочки Коха, и недостаточная организация противотуберкулезной помощи в отдельных регионах, и не снижающихся потоках миграции.
• Основная масса населения сегодня проживает в городах. Большинство производственных предприятий и транспорт так же сосредоточены рядом с местом постоянного проживания и работы среднестатистического человека. В таких условиях наш организм является практически фильтрующим элементом для всех вдыхаемых канцерогенов и вредных веществ из городского воздуха.
• Следующим, но не менее значимым фактором, является низкое качество продуктов питания. Многие слышали про ГОСТы, существовавшие в СССР, и строгий контроль качества в пищевой промышленности советской эпохи. Как уже многие убедились на практике, красивые этикетки и названия ГОСТов на современных упаковках не гарантируют ничего, кроме очевидного желания нащупать спрос на свою продукцию.
• Отдельной строкой стоит упомянуть высокую стрессовую нагрузку, которую испытывают не только водители и учителя.

Все перечисленные факторы даже по отдельности способны нанести серьёзный вред здоровью.

• Низкий уровень иммунной защиты не позволяет больным активно сопротивляться деструктивным изменениям, и массированный распад тканей определяет высокую степень выделения такими больными микобактерий во внешний мир.
• Деструктивный туберкулез фтизиатры относят к качественно другой форме болезни, которая развивается на фоне иммунодефицита. Нередко это развитие так стремительно, что успевает уложиться в промежуток между двумя флюорографическими обследованиями легких. Его правильнее расценивать не как запущенный туберкулез, а как его своеобразное течение, при котором легочная ткань разваливается с образованием полостей распада (каверн). Для этого процесса характерны боли в груди, одышка, кашель, кровохарканья и легочные кровотечения.
• В прогностическом отношении, чем меньше число каверн и чем они мельче, тем благоприятнее исход и выше шансы пациента.

По клинике напоминает тяжелое воспаление легких с выраженной интоксикацией, болями в одной из половин грудной клетки, усиливающимися при дыхании и кашле, малопродуктивным или сухим кашлем, сильной одышкой, свидетельствующей о дыхательной недостаточности. Такой вид болезни – результат распространения бацилл с кровью из первичного очага (при этом казеозная пневмония вторична). Им может осложниться диссеминированный, инфильтративный или фиброзно-кавернозный вариант. Пневмония нередко осложняется кровотечением из легких или пневмотораксом.

Воспаление (первичное или вторичное) листков плевры, окружающей легкие может протекать с накоплением жидкости между ними (экссудативный плеврит). Такой вариант – это реализация аллергического компонента воспаления. Также возможно образование между листками плевры туберкулезных бугорков и развитие сухого плеврита. При этом больной впервые обращается с:

• жалобами на одышку
• колющие боли в половине грудной клетки
• сухой кашель
• слабость, утомляемость
• подъемы температуры до 37. 5-38.

К осложнениям плеврита относят гнойное воспаление (эмпиему плевры), срастание листков плевры. Практически всегда после туберкулеза легких в форме плеврита остаются спайки между плевральными листками.

Диагностика делится на лабораторную и инструментальную. К первой относят исследования крови, мокроты, мочи, отделяемого полостей распада и тканевых образцов. Вторая включает рентгендиагностику и методы эндоскопии.

• Скренинговым массовым методом инструментального обследования считается флюорография. При относительно небольшой рентгеновской нагрузке метод позволяет получить достаточно четкое представление о состоянии легких и внутригрудных лимфатических узлов. На сегодня метод актуален, как диагностика туберкулеза у взрослых. При этом исследование показано один раз в два года всем, за исключением групп высокого риска, которым исследование проводится ежегодно.
• Может выполняться и рентгенография органов грудной полости в двух проекциях.
• Компьютерная томография выполняется в сомнительных случаях для уточнения плотности образований и их расположения.

• Эндоскопия бронхов позволяет осмотреть бронхиальное дерево и забрать материал для цитологии или биопсии.
• Медиастиноскопия и торакоскопия – осмотр средостения или плевральной полости.

• Посев на БК – культурологический метод, позволяющий вырастить на питательных средах колонии микобактерий и определить их чувствительность к препаратам.
• Микроскопия – цитологическое определение наличия палочек Коха после их закрепления и окрашивания.
• ПЦР диагностика – обнаружение ДНК или ее фрагментов, принадлежащих микобактерии, в биологическом материале пациента Также молекулярно-генетические методы позволяют более четко установить чувствительность или устойчивость возбудителя к лекарственным средствам..

• Пациенты, у которых при флюорографии обнаружены изменения, подозрительные на туберкулез.
• Лица, обратившиеся с жалобами, характерными для туберкулеза.
• Больным с хроническими легочными патологиями, обостряющимися не менее 2 раз в год, у которых последнее обострение не купируется на фоне лечения дольше 3 недель.
• Пациентам со СПИДом, у которых есть хотя бы один из симптомов: кашель, потливость, повышение температуры, потеря массы тела.

Ранняя диагностика туберкулеза нередко улучшает прогнозы для пациента по выживаемости и выздоровлению.

• Трехкратное (с двухдневным перерывом) исследование мокроты на БК методом микроскопии. При положительном результате – консультация фтизиатра и госпитализация.
• При отрицательном результате выполняется молекулярно-генетическое исследование мокроты.
• Обзорная рентгенография органов грудной полости.
• Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
• Если диагноз не подтвержден и не отвергнут, выполняется спиральная компьютерная томография.

Для педиатрической практики актуальна иммунодиагностика, как массовый метод раннего выявления туберкулеза групп риска по его развитию (впервые инфицированных). Также с помощью этого метода отбираются дети для ревакцинации БЦЖ. В основе методики находится аллергическая реакция организма на введенный туберкулин Линниковой (ППД-Л). Другое его название – аллерген туберкулезный очищенный жидкий. Его активность считают в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Детям, начиная с 12 месяцев и по семилетний возраст пробу Манту (внутрикожное введение 2ТЕ ППД-Л) проводят ежегодно. Для тех, кто не получил в первые месяцы жизни прививку БЦЖ проба ставится с 6 месяцев дважды в год.

Детям с 8 до 17 проводят ту же пробу с аллергеном рекомбинантным (белок CFP 10-ESAT6) в дозе 0,2 мкг.

Оценка результата проводится, спустя 72 часа.

• Папула (бугорок) без внешних изменений размерами от 5 до 21 мм считается вариантом нормы и свидетельствует о том, что у ребенка имеется иммунитет против туберкулеза.
• Отсутствие реакции или папула меньше 5 мм – иммунитета нет, ребенок не встречался с микобактерией, и его БЦЖ несостоятельна (требуется ревакцинация).
• Гиперемию или папулу в 2-4 мм расценивают, как сомнительную реакцию.
• Папула больше 21 мм, папула с гнойниками, дорожкой красного лимфатического сосуда – гиперэргия, требующая консультации фтизиатра (назначается превентивное лечение туберкулеза легких).

• Отрицательный результат- след укола, синяк до 3 мм, отсутствие папулы.
• Сомнительный – покраснение без папулы.
• Положительный – папула любых размеров.

Отличие туберкулезного процесса в легких от других заболеваний дыхательной системы проводится с помощью рентегнодиагностики и лабораторных методов. позволяющих выявить микобактерии. Туберкулез приходится дифференцировать от:

• бактериальных пневмоний
• бронхолегочного рака
• лимфогранулематоза
• саркоидоза
• гранулематоза Вегенера.

• Каверны приходится различать с абсцессом или раковым распадом.
• Диссиминации — с гемосидерозом, метастазами опухолей в легкие, амилоидозом, саркоидозом.
• Поражения внутригрудных лимфоузлов – с лимфолейкозом, лимфогранулематозом.
• Плеврит – от цирроза печени, сердечной недостаточности, раков.

Таким образом, все многообразие форм туберкулезного процесса скрывается за скудной симптоматикой и маскируется под множество других патологий. Поэтому целесообразно не пренебрегать скренинговыми методами обследования, так как несвоевременное обращение чревато неблагоприятным прогнозом для здоровья и жизни.

источник

При постановке на учет больного активным туберкулезом ( ГДН I ) диагноз формулируют следующим образом: называют заболевание (туберкулез), указывают клиническую форму, локализацию, фазу, наличие бактериовыделения. Например:

— туберкулез, инфильтративный, верхней доли правого легкого ( S1 , S2 ) в фазе распада и обсеменения, МБТ+ ;

— туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков TVIII-IX, МБТ- ;

При переводе пациента в ГДН II (больные с хроническим течением туберкулезa) клиническую форму туберкулеза указывают ту, которую наблюдают на момент перевода. Например, если при постановке на учет была инфильтративная форма туберкулеза, а при неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него), в переводном эпикризе должна быть указана фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких (или туберкулема).

При переводе пациента в контрольную группу учета (ГДУ III) диагноз формулируют следующим образом: «клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием (больших, малых) остаточных посттуберкулезных изменений в виде (указывают характер и распространённость изменений)». Например:

— клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких;

— клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде состояния после экономной резекции верхней доли ( S1 , S2 ) правого легкого.

Для больных внелегочными формами туберкулеза диагнозы формулируются по такому же принципу. Например:

— клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава;

— клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Для статистической отчетности необходимо использовать МКБ-10 , адаптированную в соответствии с российскими требованиями (см. главу » Классификация туберкулеза «).

источник

Согласно классификации МСКХ (Международная статистическая классификация болезней и проблем здоровья X пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяют 5 рубрик: туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез нервной системы; туберкулез других органов; милиарный туберкулез.

В Украине применяется классификация туберкулеза (приказ МОЗ Украины № 499 от 28 октября 2003), согласно которой учитывают:

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

Эта клиническая классификация туберкулеза адаптирована к международной. Она позволяет соблюдать единых взглядов, понятий и взаимопонимания между специалистами мирового сообщества. Классификация вмещает весь цикл наблюдения за больным «диагностирования туберкулеза с указанием его подтверждение — выбор категории лечения — выбор диспансерной категории — оценка эффективности и результатов лечения», что составит полное впечатление о больном.

1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования). После названия типа туберкулезного процесса в скобках указать дату его установления. Впервые диагностированным туберкулезом у больного определяют, если он никогда не лечился от туберкулеза или принимал противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

2. Рецидив туберкулеза — РТВ (дата диагностирования). Рецидив туберкулеза — это активация течения туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, которые завершили основной курс антимикобактериальной терапии и считались вылеченными или у которых лечение было успешным, то есть было эффективно или завершено лечение. Рецидив ТВ может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (ГИСТ-), а также диагностирован по результатам клинико-рентгенологического исследования.

3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

• у больных, у которых не достигнут клинико-рентгенологической стабилизации или есть клинико-рентгенологическое ухудшение (сохраняются каверны с МБТ + или МБТ-) в течение не менее 2-летнего наблюдения и лечения;
• у больных после основного и повторного курсов антимикобактериальной терапии, через 2 года после начала лечения, зарегистрировали неэффективное лечение (неудач: лечение, перерыв в лечении, продолжает лечение более 2 лет).

Итак, хронический туберкулез (ХТБ) — это туберкулез у больного 1-й, 2-й или 3-й категории, с неэффективным повторным лечением больного за 2-й категории, что возникает через 2 года от начала антимикобактериальной терапии.

• А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):
• А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс
• А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких
• А15-А 16 Очаговый туберкулез легких
• А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких
• А15-А16 Казеозная пневмония
• А15-А16 Туберкулема легких
• А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
• А15-А16 Цирротический туберкулез легких
• А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)
• А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):
• А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей
• А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)
• А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек
• А18.0 Туберкулез костей и суставов
• А18.1 Туберкулез мочеполовой системы
• А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
• А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• А18.5 Туберкулез глаза
• А18.6 Туберкулез уха
• А18.7 Туберкулез надпочечников
• А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем
• А19 Милиарный туберкулез
• А18 Туберкулез неустановленной локализации

Главными составляющими характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и распространенность процесса, деструкция и метод подтверждения бактериовыделения.

1. Локализация поражения. При формулировке диагноза локализацию поражения и легких следует приводить по телефону (названием) сегментов или названием долей легкого, а и других органах и системах — по анатомическому названию места поражения.

В левом легком различают две части. Граница между верхней и нижней частями проходит в косом направлении сверху вниз и сзади наперед. Верхняя часть левого легкого размещается впереди, а нижняя — сзади (покрывает почти весь купол диафрагмы). Правое легкое состоит из трех частей. Верхняя часть занимает купол плевры, простирается до уровня IV ребра. Средняя доля размещается впереди большей диафрагмы, сверху граничит с верхней, а снизу и сзади — с нижней долями. Нижняя часть локализуется над диафрагмой позади.

Чаще туберкулезные изменения поражают II сегмент (задний), что соответствует латеральному отделу подключичной области, затем І (верхушечный) и VI (верхний) сегмент нижней доли. Для топической диагностики патологического процесса делают боковые рентгенограммы и томограммы легких.

2. Наличие деструкции. Деструкция — это омертвление и распад ткани под влиянием МБТ (диагностируется рентгенологически). В диагнозе туберкулеза (Дестр +) означает наличие деструкции, (Дестр-) — ее отсутствие.

Факультативно можно указывать фазу туберкулезного процесса.

• Инфильтрация, распад (соответствует Дестр +), обсеменение;
• Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Инфильтрация, распад, обсеменение — характеризуют активность туберкулезных изменений у впервые выявленных больных с рецидивом заболевания или хроническим его течением. Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (кальцинация) — отражают в динамике затухания активного туберкулезного процесса со склонностью к стабилизации. При наличии незавершенной фазы после определения «рассасывание» или «уплотнения» в скобках возможно уточнение — «частичное» или «неполное».

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза.

Этиологическое подтверждение туберкулеза является основой основ современной клинической фтизиатрии. Существуют только 2 возможных методы подтверждения туберкулеза — бактериологический и гистологический. В рубрике «Метод подтверждения» нужно полностью приводить соответствующие данные. Например, если у больного обнаруживают МБТ, то в диагнозе туберкулеза пишут (МБТ +). А дальше следует расшифровать:

(М +) — положительный результат исследования мазка (бактериоскопия). Есть в 2-3 мазках мокроты, собранных 3 дня подряд, обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по методу Циля — Нильсена;

(М) — отрицательный результат исследования мазка.

Параллельно с бактериоскопическим исследованием обязательно проводят бактериологическое (3 дня подряд) — посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена. В диагнозе это отмечают следующим образом:

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — при культуральном исследовании не обнаружили МБТ;

(К +) — при культуральном исследовании обнаружили МБТ.

Следовательно, наличие (МБТ +) возможна при (М), но обязательно с (К +). После каждого подтверждения туберкулеза результатам культурального (К +) исследования (МБТ +: М, К +) следует обязательно определять чувствительность МБТ к антимико-бактериальных препаратов I ряда: изониазиду (I), рифампицину (R), стрептомицину (S), этамбутолу (Е), пиразинамиду (P). Одновременно с определением чувствительности МБТ к препаратам I ряда исследуют чувствительность возбудителя к препаратам II ряда. Это обусловлено тем, что в случае выявления множественной и мультирезистентности МБТ не будет утрачено время на повторное 1,5-2-месячного культуральное исследование для определения чувствительности к препаратам II ряда.

Результаты исследования медикаментозной резистентности МБТ следует приводить следующим образом:

(Резист) — резистентность МБТ ни определяли;

(Резист-) — резистентность МБТ к препаратам I ряда не установлена​​;

(Резист +) (К, Н, 8) — обнаружена резистентность МБТ против рифампицина, изониазида и стрептомицина.

Результаты исследования чувствительности МБТ к препаратам II ряда обозначают следующим образом:

(РезистIIО) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не определяли;

(РезистII-) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не установлена​​;

(РезистII +) (К, СI) — обнаружена резистентность МБТ против канамицина и ципрофлоксацина.

При установлении диагноза туберкулеза с отсутствием бактериовыделения (МБТ- нужно уточнить:

(МО) — мазок не исследовался;

(М) — результаты исследования были отрицательными;

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — отрицательный результат культурального исследования — МБТ не обнаружены.

Цитологическое исследование патологического материала не является гистологическим исследованием и не может считаться гистологическим подтверждением туберкулеза. Результаты гистологического исследования нужно приводить для каждого больного, даже если его не проводили. Эти данные особенно важны в случае (МБТ-, М КО) или (МБТ-, М, К).

К бактериовыделителям относят больных, у которых МБТ обнаружены с результатами любого метода исследования (мазок, культура), даже однократно, но при наружу посте клинико-рентгенологических признаков заболевания, свидетельствуют об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения требуется 2-разовое выявления МБ1 любым методом.

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. Под осложнением туберкулеза различной локализации следует понимать и такие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а связаны с туберкулезом непосредственно или через другие осложнения, как имели место. Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным кровотечением, а затем ателектазом средней доли, которая в свою очередь привела к пневмонии, тс легочное кровотечение является осложнением 1-го порядка, ателектаз — 2-го, а пневмония — 3-го. Нужно перечислить осложнения и привести в скобках дату их диагностирования.

Осложнения туберкулеза легких:

• кровохарканье,
• легочное кровотечение,
• спонтанный пневмоторакс,
• легочная недостаточность,
• хроническое легочное сердце,
• ателектаз амилоидоз и т. д.

Осложнения внелегочного туберкулеза:

• стеноз бронха,
• эмпиема плевры свищ (бронхиальная, торакальная),
• почечная (надпочечниковая) недостаточность,
• бесплодие,
• спайка,
• анкилоз и др.

После осложнений, если они есть, следует записать категорию лечения больного, которое совпадает с группой его диспансерного учета. Поэтому вместо термина «Группа диспансерного учета» следует писать «Диспансерная категория» и ставить ее номер. Эти сведения нужны для проведения когортного анализа эффективности лечения больных туберкулезом. Выделяют следующие категории: 1 (Кат 1), 2 (Кат 2), 3 (Кат 3), 4 (Кат 4), 1 (Кат 5): группа 5.1; группа 5.2; группа 5.3; группа 5.4; группа 5.5.

При формулировке диагноза туберкулеза для больных каждой категории следует привести шифр когорты (1, 2, 3, 4) и указывать в скобках год, к которому принадлежит когорта, например, Ког 4 (2001), Ког 1 (2000), Ког 3 (2002). С таким шифрованием когорты больного переводят на диспансерное наблюдение.

1.2. Прекращение бактериовыделения.

2. Завершенное лечение.
3. Неэффективное (неудача) лечение.
4. Прерванное лечения.
5. Продолжается лечение.
6. Выбыл / Переведен.
7. Летальный исход.

«Эффективное лечение» и «Завершенное лечение» объединяют в «Успешное лечение».

К последствиям туберкулеза относят остаточные изменения после клинического излечения специфического процесса и после операционных вмешательств в связи с туберкулезом. Остаточные изменения после излечения от туберкулеза разделяют на большие и малые, которые определяют при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также в случае спонтанного излечения от туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания туберкулезом. К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности (индуратов и рубцов звездчатой​​, линейной или другой формы, возникающие на месте бывшей каверны или изменений), крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроза, бронхоэктазов т.д. Эти изменения являются проявлением неактивного туберкулезного процесса.

Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции) и др. Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

Формулировать диагноз туберкулеза следует в такой последовательности: тип туберкулезного процесса (в виде аббревиатуры с указанием даты его установки), клиническая форма, локализация поражения, деструкция (фаза процесса), метод подтверждения диагноза (МБТ + или МТБ-, гиста + или ГИСТ-) , осложнения.

Изменение диагноза у больного туберкулезом по результатам его лечения. В процессе лечения больных туберкулезом возникает потребность своевременного внесения изменений к диагнозу, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были отрицательными, а через 1,5-2 мес. (в процессе лечения) получили положительные данные культурального исследования; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса (записываются факультативно) в процессе лечения. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от его состояния. Изменить диагноз (клиническую форму туберкулеза) нужно сразу после диагностирования у пациента другой клинической формы туберкулеза.

По отношению к больным, которые перенесли хирургические вмешательства в связи с туберкулезом легких, рекомендуется:

а) лицам, в которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) в связи с той или иной формой туберкулеза»;

б) когда в легочной ткани, оставшейся находится в колабированном состоянии, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, следует учитывать диагностированную форму туберкулеза, а также приводить вид оперативного вмешательства в связи с туберкулезом.

источник