Формы периферических лимфатических узлов при туберкулезе

Туберкулез периферических лимфатических узлов

В структуре внелегочного туберкулеза поражение периферических лимфатических узлов составляет 22%, а у лиц молодого возраста (дети, подростки, молодые люди) – до 50%. Как правило, эта форма туберкулеза относится к первичному туберкулезу и часто является его единственным проявлением. Клиническая симптоматология туберкулеза периферических лимфатических узлов складывается из общих проявлений заболевания и локальных симптомов. Поражаются преимущественно шейные и подчелюстные группы (75%), на долю подмышечных падает 15%, на паховые и локтевые – 1%. Генерализованные формы встречаются у 10–15% больных. Абсцедирование и вскрытие свищей у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов имеет место у 22% пациентов.

Возбудителем этой формы является преимущественно человеческий вид МБТ, но в эпидемически неблагополучных территориях заболевание нередко вызывает МБТ бычьего вида.

Наличие туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей в большинстве случаев (80%) сочетается с ТВГЛУ, реже – с внелегочными локализациями. Изолированное поражение лимфоузлов встречается редко.

Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы специфического поражения периферических лимфоузлов. Клиническая картина может быть представлена различно: малосимптомно, подостро и остро. У пациента можно случайно обнаружить увеличенные безболезненные лимфоузлы (один или несколько) плотноэластической консистенции. В последующем нарастает синдром интоксикации, лимфоузлы увеличиваются в размерах, постепенно спаиваются друг с другом, образуя конгломераты. Развивается периаденит, и появляется болезненность, кожа над ним краснеет, появляется флюктуация – и при отсутствии диагностики заболевания и лечения в зоне гиперемии образуется свищ с гнойным отделяемым. Впоследствии при самозаживлении на этом месте формируются обезображивающие звездчатые рубцы, спаянные с подлежащими тканями. Возможны рецидивы туберкулеза периферических лимфоузлов.

Диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов основывается на установлении инфицирования МБТ, давности болезни и контакта с больным туберкулезом, заболевания туберкулезом в прошлом или в настоящем. Проба Манту с 2ТЕ может быть гиперергической, нормергической и отрицательной. Необходимо проведение рентгено-томографического исследования средостения, большое значение имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования пораженного лимфатического узла после его удаления с капсулой. При туберкулезном лимфоадените МБТ обнаруживают в 80% случаях.

Дополнительные методы исследования: реакция Манту со 100ТЕ при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ, РНГА с фосфатидным антигеном или ИФА для определения специфических антител.

Лечение этой формы туберкулеза комплексное (химиотерапия 3 препаратами, десенсибилирующая и витаминотерапия в течение 15–18 мес), возможно местное введение препаратов (10% раствор изониазида, стрептомицина или канамицина) непосредственно в лимфоузлы после отсасывания гнойного содержимого. При абсцедирующих, рецидивирующих формах лимфоаденитов целесообразно использовать хирургическое вмешательство.

Наблюдение больных проводится по I группе диспансерного учета, затем они переводятся в III-Б группу. Пациенты с рецидивирующим течением переводятся из I во II группу диспансерного учета и наблюдаются в течение значительного времени. При обострении торпидно-текущего лимфоаденита происходит отложение солей кальция в центре узла. Расплавление пораженных туберкулезом периферических лимфатических узлов может наступить спустя годы после первичной инфекции, нередко – после перенесения интеркурентного заболевания.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов проводится с БЦЖ-лимфаденитом у детей первых 3–4 лет жизни; с лимфаденитами неспецифического генеза – при наличии очагов острой и хронической инфекции (ангины, отиты, кариес, поражение кожи); с инфекционным мононуклеозом, с пороками развития (жаберные рудиментарные образования на шее, тиреоглоссальные кисты); злокачественными новообразованиями (лейкемия, лимфосаркома, лимфогранулематоз), педикулезом; доброкачественным вирусным лимфаденитом (фелиноз). Характер изменения периферических лимфоузлов и динамика поражения отличаются от специфического поражения лимфоузла, но в ряде случаев убедительный диагноз можно поставить только на основании гистологического и бактериологического исследований.

источник

Туберкулез лимфоузлов проявляется вместе с поражением легких, лишь в редких случаях протекает отдельно от других.
На сегодняшний день это самая распространенная форма внелегочного туберкулеза.

Чаще всего патология диагностируется у женщин, второе место отведено мужчинам, а вот дети болеют реже всего, однако именно у них заболевание отличается сложным течением и повышенным риском развития осложнений.

Данный вид патологии является результатом микобактериальной инфекции лимфатических узлов и известен как лимфаденит. Такой тип внелегочного заболевания наблюдается чаще всего у лиц с ослабленным иммунитетом, на которых приходится до 50% случаев заболевания.

Известно, что патология поражает людей с древности. В средние века прикосновение короля считалось целебным от данного недуга. В наше время хирургия сыграла решающую роль в диагностике и лечении туберкулеза лимфатических узлов.

Однако за последние несколько десятилетий значение оперативного вмешательства уменьшается, поскольку оно чревато сопутствующими заболеваниями и осложнениями. Как и при инфекции в легких, противотуберкулезная химиотерапия стала стандартом в лечении больных, а новые диагностические методы (например, аспирация с помощью тонкой иглы) заменили более опасные способы изъятия тканей.

Данная форма недуга является мягкой по своему течению и поддается лечению, но не обязательно избавляет пациента от общей инфекции. Очень распространена среди детей и подростков.

Возможно, доброкачественность этой формы инфекции можно объяснить тем, что лимфатические узлы сопротивляются проникновению микроорганизмов в тело и могут уменьшать патогенность бактерий. Поражение бывает локальным, способным влиять на шейные, бронхиальные или брыжеечные лимфоузлы, и системным, распространяясь по всему телу.

Сегодня около 95% специфических лимфатических инфекций у взрослых вызваны Mycobacterium tuberculosis, а остальные — нетипичной или нетуберкулезной микобактерией. У детей ситуация несколько иная.

Иммунитет, в частности Т-клетки здорового организма, играют важную роль в борьбе с инфекцией. Они производят специальные вещества — цитокины, которые позволяют иммунной системе разрушать микобактерии и образовывать бугорок.

Поэтому у людей с ВИЧ-инфекцией заболеваемость туберкулезом лимфатических узлов в 500 раз выше, чем у населения в целом.

www.emedicine.medscape.com
www.henriettes-herb.com

Пациенты сообщают о безболезненной, увеличивающейся припухлости в области лимфатических узлов. К системным (общим) симптомам туберкулеза лимфоузлов относят: лихорадку, озноб, потерю веса или недомогание у 43% больных.

Первые признаки и симптомы туберкулеза лимфоузлов:

увеличение любого лимфоузла, но поражение шейных более распространено;
плотные образования становятся ещё твёрже со временем, поскольку болезнь прогрессирует;
нередко очаги наполнены жидкостью и связаны фистулой (отверстием) с окружающей средой;
множественность образований (одно уплотнение бывает редко);
у трети пациентов поражения симметричны в обеих половинах тела.

www.emedicine.medscape.com

У всех больных наблюдается ночная потливость, потеря веса и слабость. Туберкулезная инфекция чаще всего поражает шейные лимфатические узлы (63,3%), затем средостенные (26,7%) и подмышечные (8,3%). У 35% больных отмечается лимфаденопатия более чем в одном месте.

При шейной форме заболевания может не быть признаков наличия бактерий, пока не станет очевидным, что происходит постепенное увеличение узлов. Это становится причиной обращения в клинику.

При наличии первичного кишечного туберкулеза, патология обычно распространяется в брыжеечные узлы. Состояние может сопровождаться перитонитом с гнойным выпотом в полость живота. Присутствует непостоянная лихорадка. Кожа сухая и бледная. Отмечается истощение и анемия.

Заболевание принимает хронический характер почти во всех случаях. Опасность заключается в том, что оно вызывает активную инфекцию за пределами лимфатических узлов, вызывая туберкулез костей, почек и легких.

www.journal.chestnet.org
www.henriettes-herb.com

Туберкулез обычно вызван вдыханием воздуха, загрязненного микобактериями. Затем микробы перемещаются из легких в периферические лимфатические узлы.

Симптомы туберкулеза периферических лимфатических узлов включают:

лихорадку;
безболезненные и плотные припухлости на шее, в подмышках и паху, реже в других областях;
язвы на коже;
потливость.

Диагностика туберкулёза периферических лимфоузлов включает:

биопсию пораженной ткани;
рентген грудной клетки;
КТ-сканирование шеи;
выращивание культуры бактерий в биоматериале, взятом из лимфатических узлов;
анализ крови на ВИЧ;
пробу Манту.

Лечение обычно состоит из приема 2-4 антибиотиков в течение 9-12 месяцев, к которым относятся:

www.medlineplus.gov

При возникновении заболевания в бронхиальных гландах может развиться туберкулез легких. Состояние проявляется бронхитом с наличием кашля и лихорадкой. Гнойная мокрота содержит кровь и бациллы.

Необычно большие лимфоузлы могут сдавливать окружающие структуры, например, один из бронхов, что приводит к легочной инфекции и расширению альвеол (концов дыхательных трубок).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может привести и к другим осложнениям: дисфагия, фистула (отверстие), обструкция (сдавление) желчных путей и сердца. Иногда шейные узлы могут сжимать трахею, что приводит к затруднению дыхания.

www.henriettes-herb.com
www.lungindia.com

На этом этапе человек не способен распространять микобактерии, потому что не выделяет инфицированных капель (от кашля и чихания). Рано или поздно (особенно без лечения), процесс распространяется на легкие и бронхи, больной становится заразным.

Бактерии проникают в организм путем вдыхания капелек после кашля или чихания инфицированных людей. Болезнь может быть ограничена легкими при сильном иммунитете или распространяться дальше при иных условиях.

Лимфатические узлы могут быть в первую очередь инфицированы при употреблении непастеризованного молока. Бактерии способны распространяться на кости или мозговые оболочки, что вызывает туберкулезный менингит.

При пальпации (ощупывании) лимфоузлы определяются как небольшие, плотные, четко ограниченные узлы, которые медленно увеличиваются в размерах до тех пор, пока не станут как куриное яйцо. Они остаются твердыми до тех пор, пока не произойдет нагноение.

После этого появляются симптомы лихорадки нерегулярного типа. Обычно усталость и потеря аппетита не являются чрезмерными, но имеется недомогание, истощение организма и анемия.

www.henriettes-herb.com

Обычно поражаются поверхностные лимфатические узлы, но также могут быть вовлечены и другие, такие как подчелюстные, околоушные, паховые и подмышечные. Часто лимфаденопатия является двусторонней. Также в процесс вовлекаются внутригрудные и брюшные лимфатические узлы.

Частота связанного легочного туберкулез варьирует от 5% до 62%. Лечение представляет трудности. Тем не менее, большинством случаев заболевания можно управлять применением антибактериальных средств, а хирургическое вмешательство требуется редко.

У некоторых детей, особенно с сосуществующими заболеваниями, появляются системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса, усталость и ночная потливость. Удушающий кашель может быть признаком выраженного медиастинального лимфаденита.

Первоначально узлы твердые, блестящие и подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Позже становятся матовыми, а кожа над ними краснеет. На поздней стадии узлы смягчаются, что приводит к появлению абсцессов, которые трудно излечить без хирургического вмешательства.

Для подтверждения диагноза требуется пройти кожный тест Манту, который является положительным у большинства детей с туберкулезным лимфаденитом. Вероятность ложноотрицательного ответа менее 10%.

www.lungindia.com

Инфекция не считается очаговым заболеванием, поэтому проводят системную химиотерапию. Медикаментозное лечение является стандартным для данного заболевания. Схемы приема антибиотиков, которые эффективны для легочной формы туберкулеза , могут применяться и к туберкулезному лимфадениту.

После увеличения чувствительности к препаратам, продолжают прием только двух антибиотиков в течение 6 месяцев. Противотуберкулезная терапия сама по себе имеет существенные недостатки из-за наличия побочных реакций.

Хирургическое лечение проводится, когда отсутствует улучшение от приема медикаментов. Операция также предназначена для установления диагноза, устранения местного процесса или дренирования фистулы (отверстия). Неправильное лечение во время хирургического вмешательства может привести к послеоперационным свищам и распространению микобактерий по крови.

Прогноз после правильной терапии благоприятный. Обычно большинству больных удается сдержать дальнейшее развитие заболевания.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

На сегодняшний день туберкулез лимфатических узлов считается одной из наиболее распространенных форм внелегочного туберкулеза (еxtrapulmonary tuberculosis), который может развиваться как результат первичного туберкулезного инфицирования.

А локализацию патологического поражения в ткани лимфатических узлов – гранулематозного воспаления – объясняют лимфогенным путем

и распространения данной инфекции в организме.

Поскольку лимфоузлы (nodus lymphaticus) являются периферической частью разветвленной лимфатической системы, используется определение туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулезная периферическая лимфаденопатия; также можно встретить название «периферийный туберкулезный лимфаденит». Хотя характер поражения лимфоидной ткани при лимфадените имеет иной патогенез и течение, и само заболевание относится, в соответствии с МКБ-10, к инфекциям кожи и подкожной клетчатки (L04). В то время как все формы туберкулеза – и туберкулеза лимфатических узлов – входят в класс инфекционных болезней (A15-A19).

Статистика, представленная в последнем отчете WHO Global Tuberculosis Report, позволяет оценить состояние эпидемии данной инфекции. В 2015 году во всем мире насчитывалось 10,4 млн. новых случаев заболевания туберкулезом. Из них 56% (5,9 млн.) составляют мужчины; 34% (3,5 млн.) – женщины и 10% (1 млн.) – дети. На ВИЧ-позитивных людей пришлось 11% (1,2 млн.) случаев выявленного туберкулеза.

Число смертельных исходов в 2015 году оценивается в 1,4 млн, что на 22% меньше по сравнением с 2000 годом.

На туберкулез лимфатических узлов, как основную форму туберкулеза внелегочной локализации, приходится до 5% случаев в странах Европы, около 10% – в Северной Америке; в эндемичных странах Индокитайского полуострова и Южной Африки этот показатель составляет 15-20% всех случаев туберкулеза (более половины приходится на больных СПИДом).

У ВИЧ-инфицированных в 68% случаев развивается внелегочный туберкулез, и 45-60% из них – это туберкулез периферических лимфатических узлов различной локализации.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины туберкулеза лимфатических узлов – проникновение в организм микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) или палочки Коха, которая относится к классу актинобактерий (Actinobacteria).

Как передается туберкулез лимфатических узлов? Эта бактерия, не способная самостоятельно передвигаться, но выдерживающая и жару, и мороз, и отсутствие влаги, чаще всего передается от больного человека здоровому при кашле или чихании, и данный путь инфицирования – воздушно-капельный (аэрогенный) – является основным. Попав в легкие, бактерии оседают на эпителий нижних дыхательных путей, а затем поглощаются альвеолярными макрофагами (фагоцитирующими клетками) легочных тканей. Когда макрофаги не справляются с перевариванием (лизисом) бактерий, развивается легочная форма заболевания, при которой также может быть туберкулез периферических лимфатических узлов, поскольку возбудитель инфекции через межклеточную жидкость попадает в лимфу и оседает в лимфоидной ткани лимфоузлов, которые выполняют функции фильтра лимфатической жидкости.

Также фтизиатры считают, что заразиться туберкулезом возможно через пищу (на которую попали M. tuberculosis), например, туберкулез брыжеечных лимфатических узлов может развиваться от употребления непастеризованного молока.

Помимо этого, инфекция передается контактным путем, либо ее можно получить еще в утробе матери, которая является носительницей данной бактерии.

[6], [7], [8], [9], [10]

Основные факторы риска связаны с иммунной супрессией, сопровождающей такие заболевания, как язва желудка и сахарный диабет, а также со снижением защитных сил организма из-за алкоголизма и наркомании, применения подавляющих иммунитет препаратов, и, конечно, у больных СПИДом.

[11], [12], [13], [14], [15]

Туберкулез периферических лимфатических узлов – это первичный туберкулез, поскольку лимфоузлы являются первыми проводниками миграции иммунных клеток на внедрение Mycobacterium tuberculosis.

Изучая патогенез поражения лимфатических узлов микобактериями туберкулеза, исследователи выяснили, что макрофаги стромы лимфоузлов в процессе хемотаксиса поглощают палочки Коха, перемещая их в свою цитоплазму (с частью своей же плазматической мембраны).

После чего в лимфоидной ткани формируются фагосомы (с поглощенными микобактериями), а из них – после слияния с лизосомами (которые содержат переваривающие ферменты-пероксиды) – образуются фаголизосомы.

Однако по сравнению с большинством патогенных микроорганизмов M. tuberculosis имеют уникальные факторы вирулентности: они проявляют повышенную устойчивость к фагоцитозу, то есть разрушающему воздействию лизосомальных ферментов – за счет особенностей клеточной оболочки (содержащей липидные компоненты), а также комплекс альфа-, метокси-, и кето-миколовых кислот.

Кроме того, M. tuberculosis: имеет ген UreC, который предотвращает повышение уровня кислотности в фагосомах; блокирует молекулы эндосомальных аутоантигенов; продуцирует препятствующий созреванию фагосом дитерпен изотуберкулозинол (isoTb).

Мало того, туберкулезные бактерии не только сохраняются внутри фаголизосом, но и продолжают размножаться путем репликации, питаясь холестерином, входящим в состав мембран клеток. Таким образом, благодаря своему иммуномодулирующему воздействию бактерии туберкулеза поддерживают свою жизнеспособность, что приводит к развитию латентной туберкулезной инфекции.

С другой стороны, активизация участвующих в иммунной реакции цитокинов (Т-лимфоцитов) и моноцитов способствует формированию специфических гранулем фагоцитарного типа, которые образуются из оседлых гистиоцитов (трансформированных макрофагов). И гранулотоматозные поражения лимфатических узлов (часто с казеозным некрозом) являются основным патогенетическим фактором туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Кстати, рецидив туберкулеза лимфатических узлов чаще всего связывают с активизацией так называемых L-форм туберкулезных микобактерий, которые появляются под действием антибактериальных препаратов (применяемых в лечении всех форм туберкулеза) и способны продолжительное время существовать в клетках организма.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Согласно клиническим наблюдениям, симптомы туберкулеза лимфатических узлов появляются не сразу, так как заболевание относится к медленно прогрессирущим (от 3-х недель до 8-ми месяцев).

Первые признаки туберкулеза шейных лимфатических узлов неспецифичны и проявляются их безболезненным набуханием и некоторым уплотнением. Пораженный узел становится хорошо заметным (достигает размера до 1-3 см), упругим и подвижным, но при надавливании не вызывает болезненных ощущений. Однако при обследовании у 10-35% пациентов болезненность отмечается. В 85% случаев поражение одностороннее.

Со временем клиническую картину дополняют бледность кожи; лихорадка и озноб; гипергидроз (сильное потоотделение); ухудшение аппетита и снижение веса; недомогание и быстрая утомляемость. По мере прогрессирования поражения (при казеозном некрозе) кожа в зоне лимфоузла приобретает желтый или коричневатый оттенок. Анализы крови показывают ускоренную СОЭ, повышение уровня лимфоцитов и белков плазмы, незначительно снижение гемоглобина.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов преобладают симптомы, вызванные интоксикацией (слабость, плохой аппетит, потливость во сне, лихорадка), а жалобы на боли в груди и кашель появляются при давлении увеличенных лимфоузлов на бронхи. У детей фтизиатры отмечают расширение периферической венозной сети на передней стенке грудной клетки (симптом Vidergoffer свидетельствует о сдавлении непарной вены); болезненность при нажатии на III-VI) грудные позвонки (говорит о явных воспалительных изменениях в области заднего средостения).

Кроме лихорадки, ночной потливости и слабости, симптомы туберкулезалимфатических узлов внутрибрюшинных (мезентериальных) провяляются в виде тошноты, рвоты, боли в животе (внизу справа), вздутия живота, запоров или диареи. По словам специалистов, клинически острый туберкулез брыжеечных лимфоузлов проявляет себя как острый аппендицит или острый гастроэнтерит.

Среди признаков туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов также отмечаются лихорадка, потеря массы тела, боль при прикосновении к пораженному лимфоузлу. А поскольку узел постоянно увеличивается, он может врасти в близлежащие структуры с образованием спаек.

В развитии туберкулезной периферической лимфаденопатии отмечают четыре стадии.

Первая стадия начинается с момента оседания M. tuberculosis капсуле лимфоузла до формирования в лимфоидной ткани гранулотоматозного очага. По мере роста гранулема занимает значительную часть фиброзной капсулы узла, что приводит к увеличению узла и патологическому изменению структуры его тканей. Эту стадию принято называть пролиферативной.

На второй стадии стенки капсула гранулемы становятся толще (за счет дистрофической трансформации белков внеклеточного матрикса в гиалин), а в ее центре формируется зона некроза. Творожистый вид массы мертвых клеток обусловил название данная стадии туберкулеза лимфатических узлов – казеозная; на этом этапе патологический процесс может сопровождаться кальцификацией некротических масс в гранулеме.

Во время 3-й, абсцедирующей стадии, происходит миомаляция (размягчение) содержимого гранулемы с превращением его в подобие гноя (медики называют это «холодным абсцессом»). А 4-ю стадию отмечают при поверхностно расположенных больших гранулемах, прорывающих истончившуюся кожу, и тогда гной выходит через свищ, а на его месте образуется рана.

[22]

В клинической фтизиатрии виды туберкулеза лимфатических узлов различают по их расположению.

Туберкулез шейных лимфатических узлов может затрагивать передние и задние подчелюстные, заушные и яремные лимфоузлы, узлы Вирхова (в надключичных ямках), паратрахеальные лимфоузлы (на передней поверхности шеи).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – париетальных и висцеральных – распространяется на узлы, локализованные в легких и вдоль бронхов (бронхолегочные) и на месте соединения трахеи и бронхов (трахеобронхиальные). Сюда же входит группа лимфоузлов заднего средостения (расположенных вблизи грудной аорты), и средостенные лимфатические узлы вдоль пищевода. Специалисты отмечают более частое поражение M. tuberculosis бронхолегочных прикорневых лимфоузлов. И хотя инфекция не распространяется непосредственно на ткани легких, они претерпевают значительные изменения из-за образования инфильтратов. В диагнозе может значиться как туберкулезный бронхоаденит.

Данная локализация внелегочной туберкулезной инфекции составляет до двух третей всех случаев, и если развивается туберкулез лимфатических узлов у детей, то 95% – это данная разновидность болезни. Более подробная информация в статье – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей

Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов (интраабдоминальной туберкулезный лимфаденит) включает туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (внутрибрюшинных или брыжеечных, часто это илеоцекальные лимфатические узлы) и туберкулез забрюшинных (ретроперитонеальных) узлов, которые расположены в зоне селезенки, воротной и нижней полой вен и т.д. Так называемая брыжеечная лимфаденопатия (или туберкулезный брыжеечной лимфаденит) в большинстве случаев бывает при туберкулезном поражении желудка или тонкого кишечника (то есть, является вторичной формой); его распространенность не превышает 0,05% и по большей части выявляется в детском и подростковом возрасте.

[23], [24], [25], [26]

Как основные последствия и осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов отмечаются патологические изменения тканей легких. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит (иногда с обтурацией и ателектазом сегмента или доли легкого, что приводит к дыхательной недостаточности) и междолевой плеврит. Также существует угроза перфорации казеозного узла и выхода его содержимого в просветы бронхиального дерева, что чревато вторичным инфицированием лимфоузлов перикарда.

При туберкулезе внутрибрюшных лимфатических узлов осложнением может стать образование язв, кишечная обструкция или частичная непроходимость кишечника, варикозное расширение брюшных вен, асцит, туберкулезный перитонит и др.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

На сегодняшний день диагностика туберкулеза лимфатических узлов, кроме анамнеза и осмотра, включает анализы крови: клинический и биохимический (в том числе уровень Т-лимфоцитов).

Обязательно проводится внутрикожный тест с туберкулином (проба Манту). Подробнее в публикации – Туберкулез: обнаружение микобактерий туберкулеза

Инструментальная диагностика – это рентгенография, УЗИ, КТ, а в некоторых случаях и МРТ. Применяется эксцизионная биопсия воспаленного лимфоузла – для последующего гистоморфологического исследования его содержимого. При глубоко расположенных пораженных лимфоузлах методом выбора может быть эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией.

Туберкулезные поражения мезентериальных лимфатических узлов даже при рентгенологическом обследовании очень похожи на камни в почках или желчном пузыре, и часто требуется проведение уро- или холангиографии. А при особо крупных гранулотоматозных поражениях лимфатических узлов в области брыжейки (до 8-10 см в диаметре) может потребоваться лапаротомия.

Учитывая высокую вирулентность M. tuberculosis, роль дифференциальной диагностики данного заболевания трудно переоценить. Например, следует исключить лимфаденопатии шеи (лимфаденит), вызываемые атипичными микобактериями (Mycobacterium scrofulaceum) и другими возбудителями (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu и т.д.).

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Дифференциальная диагностика туберкулеза, локализованного во внутригрудных лимфатических узлах, призвана отличить его от гиперплазии лимфоузлов, лимфогранулематоза, лимфолейкоза, от проявлений рака легких, метастазирования карциномы, опухолей и кист вилочковой железы или бронхов, тератомы, саркоидоза и др.

Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов может имитировать целый ряд других нарушений в абдоминальной области, таких как рак поджелудочной железы, метастазы в узлах, лимфому. Медикам бывает непросто отличить туберкулез брыжеечных лимфоузлов и хронический аппендицит, раковую опухоль илеоцекальных лимфатических узлов, лимфому Беркитта.

Туберкулез лимфатических узлов внутрибрюшной локализации может выглядеть как киста или злокачественное новообразование поджелудочной железы, что создает серьезные диагностические проблемы.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Следует сразу отметить, что лечение туберкулеза лимфатических узлов может быть медикаментозным или хирургическим. В врачи утверждают, что никакие компрессы при туберкулезе лимфатических узлов не помогут, и рекомендуют принимать витамины (от них польза будет).

А к противотуберкулезным препаратам первой линии, которые применяются в комбинированной терапии данного заболевания, относятся следующие лекарства:

Изониазид (Изонизид,Тубазид, Динакрин, Пиразидин, Эутизон и д. торговые названия) – вводится в/м или в/в, а таблетки (по 100, 200 и 300 мг) принимаются внутрь из расчета 5-15 мг на килограмм массы тела в сутки (за три приема в течение суток). Продолжительность курса лечения определяет врач. Могут быть побочные эффекты в виде головной боли, тошноты и рвоты, крапивницы, бессонницы, ухудшения работы печени, болезненности по ходу периферических нервов и парестезии. Данные препарат не назначают при эпилепсии, проблемах с печенью и щитовидной железой, атеросклерозе, бронхиальной астме, кожных аутоиммунных заболеваниях.

Антибиотик Рифампицин (Рифампин, Рифорал, Рипамизин Бенемецин, Тубоцин) назначается по 450 мг один раз в день (за час до приема пищи). В числе побочных действий значатся диспепсия, нарушение функций поджелудочной железы и печени, а также уменьшение лейкоцитов в крови. А в список противопоказаний входят патологии почек , беременность и ранний детский возраст.

Противотуберкулезное лекарство Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК натриевая соль) в форме порошка для приготовления раствора, как правило, принимают по два пакетика в день (не более 12 г), растворяя порошок в теплой воде (полстакана на разовую дозу). Этот препарата противопоказан при воспалении почек, гепатите и циррозе печени, язвенных заболеваниях ЖКТ (нежелательно принимать при проблемах со щитовидной железой); а его побочные действия включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, боли в животе, спазм бронхов, боли в суставах.

Таким же образом применяется Кальция бензамидосалицилат (Бепаск) в порошке или таблетированный.

Хирургическое лечение туберкулеза лимфатических узлов предполагает удаление содержимого гранулотоматозного образования в лимфоуле после его вскрытия – в последующим обеззараживанием и (при необходимости) дренированием.

Западные фтизиатры применяют такой хирургический метод, как иссечение туберкулезных лимфоузлов, но только в исключительных случаях и в доступных местах. Также пораженные узлы на шее могут быть удалены либо путем повторной аспирации, либо кюретажем (выскабливанием).

Однако, как показывает опыт, иссечение следует рассматривать как дополнение к терапии антибиотиками. К примеру, удаление заушного лимфоузла, пораженного микобактериями туберкулеза, достаточно часто дает рецидив туберкулеза лимфатических узлов, а также провоцирует распространение инфекции на другие органы. Кроме того, при удалении шейных лимфоузов возникает риск повреждение лицевого нерва

Так что максимально эффективным считается традиционное лечение антибиотиками – в течение двух-трех месяцев.

источник

Туберкулез периферических лимфатических узлов считается одной из самых частых причин их увеличения, уступая по частоте только неспецифическому лимфадениту и опухолевому процессу. Это хроническое заболевание инфекционной природы, для которого характерно специфическое гранулематозное воспаление лимфоидной ткани, часто сочетающееся с другими локализациями туберкулезного процесса.

Данная клиническая форма туберкулеза встречается во всех возрастах (чаще у детей и подростков) и является одной из ведущих локализаций внелегочного туберкулеза. В последнее время возросло количество случаев множественных локализаций туберкулеза у детей с поражением лимфатических узлов.

В подавляющем большинстве случаев туберкулезный лимфаденит развивается вследствие местной реакции регионарной лимфатической системы на проникновение микобактерий в организм, после которого практически сразу происходит распространение инфекции по сосудам с током лимфы и крови. В результате возникает общая иммунная реакция с участием всех компонентов лимфатической системы, при длительном сохранении ведущей роли первоначально пораженных лимфоузлов. Таким образом, поражение периферических лимфоузлов происходит при первичном инфицировании. Чаще в патологический процесс вовлекаются следующие группы этих образований:

шейные (около 80 % всех случаев);
подмышечные;
паховые.

Другой путь специфического воспаления лимфоузлов связан с эндогенной реактивацией процесса любой локализации при снижении общей реактивности организма или воздействии неблагоприятных факторов:

стрессов;
интеркуррентных заболеваний;
общего переохлаждения.

Иногда первичный туберкулезный процесс в лимфоузлах протекает малосимптомно и незаметно для больного. Однако в дальнейшем при ослаблении иммунитета он может рецидивировать.

При поражении лимфатических узлов специфическим процессом в них происходят экссудативные и пролиферативные изменения. На начальных стадиях болезни преобладает пролиферация, затем наступает фаза казеозного некроза и абсцедирования. В дальнейшем наблюдается формирование свищевого хода, через который наружу выделяются казеозные массы. После закрытия свища на его месте образуется грубый рубец.

Туберкулезный лимфаденит обычно имеет хроническое течение и начинается с увеличения отдельных лимфатических узлов в какой-либо группе. Независимо от локализации он может протекать бессимптомно или с различной выраженностью клинических проявлений.

При бессимптомном течении заболевание обнаруживается случайно самим пациентом или врачом во время профилактического осмотра. В этом случае единственной жалобой больного может быть наличие опухолевидного образования в какой-либо области, которое мало меняется в размерах с момента его обнаружения. Причем такие лица могут длительное время наблюдаться в общей лечебной сети с неуточненным диагнозом и без соответствующего лечения.

При подостром течении туберкулезный лимфаденит проявляется через некоторое время после инфицирования или перенесенного туберкулеза различной локализации. Чаще поражаются несколько лимфатических узлов. Сначала они плотные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. По мере прогрессирования болезни они могут образовывать конгломераты с размягчением в центре и гнойным расплавлением тканей. На этом фоне у больных появляются жалобы общего характера:

повышение температуры тела до 37-37,5 градусов;
слабость, вялость;
потливость;
плохой аппетит и др.

Однако у части больных общая реакция на инфекцию отсутствует, что затрудняет диагностику.

Через определенное время в зоне пораженного лимфоузла гнойник вскрывается с образованием свищевого хода, из которого выделяется типичный крошковатый гной. Наряду со свищами могут обнаруживаться специфический процесс в других лимфоузлах на самых различных стадиях развития. После стихания воспаления свищи закрываются и на их месте образуются рубцы. При этом интоксикация уменьшается, и больные чувствуют себя удовлетворительно до нового обострения процесса, которое чаще возникает в осенне-весенний период под влиянием различных факторов, ослабляющих иммунитет.

Если туберкулезный лимфаденит возникает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, то он, как правило, имеет острое начало. Для него характерна тяжелая интоксикация и выраженные деструктивные изменения в лимфатических узлах. Последние быстро увеличиваются в размерах и нагнаиваются. Обычно в процесс вовлекаются лимфоузлы нескольких областей.

Также острое течение туберкулез данной локализации имеет у беременных женщин и лиц пожилого возраста. У них при поражении лимфоузлов может появляться выраженная интоксикация с высокой температурой, недомоганием, сильной головной болью.

При отсутствии лечения при любом течении лимфаденита возможна генерализация процесса. Длительное течение заболевания нередко приводит к нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы и вегетативных центров.

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов – достаточно непростая задача для специалиста, она основана на комплексном обследовании пациента. Большое значение при этом имеют тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания, ведь именно они позволяют заподозрить его природу. Важно выяснить:

длительность заболевания;
особенности его дебюта и течения;
наличие перенесенного или активного туберкулезного процесса;
контакт пациента с источником микобактерий;
склонность болезни к рецидивированию и др.

При осмотре врач обращает внимание на локализацию процесса и состояние пораженных лимфатических узлов (консистенция, спаянность между собой и с окружающими тканями, размеры), выявляя признаки туберкулеза.

Для уточнения диагноза пациенту назначается дополнительное обследование, которое включает:

туберкулиновые и провокационные пробы;
определение концентрации противотуберкулезных антител в пораженных тканях;
бактериологическое исследование отделяемого из свищевого хода;
гистологическое и цитологическое исследование тканей, полученных при биопсии или после радикального удаления лимфатического узла;
выявление микобактерий в зоне поражения методом ПЦР;
рентгенография органов грудной и брюшной полости (с целью обнаружения очагов);
лимфография.

Кроме того, при туберкулезе часто обнаруживают изменения в анализе крови:

ускоренная СОЭ;
лимфоцитоз, моноцитоз;
анемия;
нарушение обмена белков (изменение соотношения альбуминов и глобулинов);
положительные острофазовые реакции.

При проведении дифференциальной диагностики должны исключаться другие заболевания, протекающие с поражением лимфатических узлов:

неспецифический лимфаденит (выявляется после инфекционных заболеваний, микротравм; быстро подвергается обратному развитию на фоне лечения антибиотиками);
саркоидоз (системное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания, при котором эпителиоидно-клеточные гранулемы образуются в различных органах и тканях);
фелиноз (развивается через некоторое время после укуса кошки или нанесения царапины; сначала в месте повреждения образуется папула, затем нарушается общее состояние и увеличиваются регионарные лимфоузлы);
инфекционный мононуклеоз (имеет острое начало с лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфоузлов; при этом они не нагнаиваются и не спаиваются между собой);
бруцеллез (инфекционное заболевание с поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата, увеличением печени и селезенки);
боковая киста шеи (заболевание начинается в период полового созревания, для него характерно наличие одностороннего безболезненного образования на шее, которое может нагнаиваться);
метастазы рака (лимфоузел имеет плотную консистенцию и бугристую поверхность; при обследовании обычно выявляется первичный опухолевый очаг);
лимфогранулематоз (поражаются различные группы лимфоузлов, в дебюте шейные; это сопровождается невысокой температурой с ознобами, повышенным потоотделением и кожным зудом);
лимфосаркома (злокачественное новообразование, отличается быстрым увеличением размеров и прорастанием окружающих тканей) и др.

Лечение больных с туберкулезом периферических лимфоузлов – длительный и сложный процесс. Оно требует сочетания консервативных и оперативных методик.

В первую очередь назначается длительное лечение противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности возбудителя. Продолжительность такой терапии зависит от активности процесса, обширности поражения и наличия в организме туберкулеза других локализаций. Дополнительно применяется витамино- и дезинтоксикационная терапия.

В активной стадии воспаления могут применяться физиотерапевтические процедуры с целью повышения защитных сил организма и воздействия на патологический очаг (например, лазеротерапия, УФО).

Хирургическое лечение проводится на фоне приема антибактериальных препаратов при наличии показаний:

абсцедирование лимфатических узлов;
отсутствие эффекта от консервативного лечения;
длительно незаживающие свищи.

Использование хирургических методов в системе лечения туберкулезного лимфаденита позволило повысить эффективность борьбы с этой формой туберкулеза, сократить сроки его лечения и уменьшить частоту рецидивов.

Чаще всего увеличение лимфоузлов обнаруживает педиатр или терапевт и направляет больного к фтизиатру. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями требуется консультация инфекциониста, гематолога, онколога.

Прогноз при туберкулезе периферических лимфатических узлов благоприятный при условии ранней диагностики и правильного лечения. В запущенных случаях, как правило, наблюдаются множественные очаги инфекции и осложнения, что существенно утяжеляет состояние больных и негативно влияет на исход болезни.

источник

В большинстве случаев заболевание диагностируют на тер-риториях, неблагополучных по заболеваемости туберкулезом крупного рогатого скота, что часто связано с инфицированием МБТ бычьего типа.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается соспецифическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Оно также может быть изолированным с одновременным поражением нескольких групп периферических лимфатических узлов. Туберкулез шейных лимфатических узлов может развиться при первичном поражении миндалин.

Возникновение периферического лимфаденита у взрослых,по-видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозн-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Казеозно-некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации. Туберкулезный лимфаденит редко возникает остро с выраженной местной воспалительной реакцией. У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину.

На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы.

Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультразвуковое исследование. При рентгенологическом исследовании области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Они весьма типичны для лимфаденита туберкулезной этиологии.

Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно-некротическом полиадените развивается гипохромная анемия.

Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции.

Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата.

Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов — свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

Диф.диагностика. Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5—2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается. Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. При болезни кошачьей царапины (доброкачественный вирусный лимфаденит) длительность инкубационного периода от момента нанесения царапины 2—28 дней. На месте царапины формируется папула, а через несколько дней — везикула; ухудшается общее состояние, появляются лихорадка, боли в мышцах, головная боль, тахикардия, на туловище и конечностях — коревидные или скарлатиноподобные высыпания, а иногда высыпания типа узловатой эритемы, уменьшается аппетит. Описанные проявления болезни часто носят циклический характер, длительностью отдельных рецидивов от нескольких дней до 3—4 мес. В воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, расположенные вблизи первичного аффекта, которые у 50% больных нагнаиваются, а затем открывается свищ. Лечение — противовоспалительная терапия и перевязки. Инфекционный мононуклеоз начинается остро, но может также развиваться постепенно. Температура тела повышается до 38 °С, держится на этом уровне 6—10 дней; наблюдаются умеренная интоксикация, познабливание, потливость. Одновременно с лихорадкой, а иногда до повышения температуры отмечается увеличение лимфатических узлов на задней поверхности шеи и в области сосцевидных отростков. Лимфатические узлы 0,5—5 см в диаметре, обычно безболезненные или слабочувствительные при пальпации, без явлений периаденита, никогда не спаиваются между собой, не нагнаиваются и не вскрываются. Нередко отмечаются одутловатость лица и пастозность век. При инфекционном мононуклеозе могут увеличиваться и другие группы лимфатических узлов. С первых дней заболевания наблюдаются гиперемия зева и гиперплазия миндалин. У большинства больных выявляют гепатоспленомегалию. В начале болезни характерных изменений в крови нет, в разгар ее обнаруживают лейкоцитоз (количество лейкоцитов 10—20*109/л), нейтропению и, что характерно для мононуклеоза, — выраженный моноцитоз, отмечается также увеличение количества лимфоцитов и плазматических клеток. СОЭ может быть нормальной или умеренно повышенной. Бруцеллез, может начаться остро, когда на 2—3-й день болезни температура тела достигает высоких цифр, или развиваться постепенно с продромальными явлениями в виде общей слабости, потливости, субфебрильной температуры, сохраняющимися в течение 1—2 нед. Клиническая картина бруцеллеза полиморфна. Для этого заболевания характерны функциональные расстройства центральной нервной системы типа неврастении: слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, бессонница. Часто наблюдаются поражения центральной нервной системы в виде энцефалитов и арахноидитов. Поражения периферических нервов носят характер невралгий либо выраженных невритов, радикулитов. Часто отмечаются поражения опорно-двигательного аппарата. Лимфатические узлы увеличены у 6% больных. Они эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Для бруцеллеза характерна спленомегалия. Сочетание таких симптомов, как субфебрильная температура тела, увеличение печени и селезенки, артрит, свидетельствует в пользу бруцелеза. Большое значение в диагностике имеют анамнестические данные, эпидемиологический анамнез. При исследовании крови выявляют лейкопению и лимфоцитоз и умеренно повышенную СОЭ. Важную роль играют реакции Бюрне, Райта и Хаддлсона. Токсоплазмоз — паразитарное заболевание, при котором часто увеличиваются лимфатические узлы (от 0,5 до 3—4 см в диаметре), спаивающиеся между собой. При пальпации они плотные, безболезненные. Одновременно увеличиваются лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые и т. д.). Больные жалуются на слабость, головную роль, раздражительность, субфебрильную температуру тела. Диагноз токсоплазмоза устанавливают только после исключения других заболеваний, в том числе туберкулеза. В диагностике имеют значение длительно сохраняющаяся субфебрильная температура тела, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, поражение глаз, множественные кальцинаты (1,5—1 см) в головном мозге, выявляемые на рентгенограммах черепа. Все больные, у которых отмечаются лимфаденопатия, субфебрильная температура тела, нарушение общего состояния, должны быть обследованы на СПИД. Лимфогранулематоз начинается с увеличения узлов одной группы, чаще на шее слева. В развитой стадии заболевания отмечается тенденция к образованию конгломератов лимфатических узлов, в которых определяются границы каждого узла. Обычно процесс в них не выходит за пределы капсулы. В начале заболевания общее состояние больных не изменяется. Температура тела чаще всего субфебрильная. У больных появляется кожный зуд, который бывает местным или генерализованным, локализуется на медиальных поверхностях предплечий, бедер, волосистой части головы и поддается воздействию только специфической терапии. Кожа сухая, появляются участки гиперпигментации. Характерный признак — повышенное потоотделение ночью, которому предшествует озноб. В крови изменений не обнаруживают, но многие авторы отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению, увеличение СОЭ. В сыворотке крови выявляют высокий уровень фибриногена, увеличение содержания и уменьшение гамма-глобулина. На рентгенограмме органов грудной клетки может определяться расширение средостения вследствие трахеобронхиальных и бронхопульмональных узлов. При гистологическом исследовании выявляют клеточный полиморфизм и клетки Березовского—Штернберга. У 70% больных заболевание сопровождается спленомегалией.
Лечение. При туберкулезе периферических лимфатических узлов проводят комплексное лечение. Больным назначают туберкулостатические препараты, климатолечение и физиотерапию. Показаниями к хирургическому лечению, которое осуществляют на фоне антибактериальной терапии, являются: абсцедирование лимфатических узлов, длительно незаживающие свищи, вовлечение пораженных лимфатических узлов в рубцы, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5—2 мес.

Хирургической операции — радикальное удаление пораженных лимфатических узлов и конгломератов. При абсцедирующих формах производят вскрытие абсцесса и удаление казеозных масс. При свищевых формах проводят местное лечение — санацию свищевого хода: промывание антисептическими растворами, удаление отторгающихся казеозных масс, вскрытие и открытую санацию абсцессов. Антибактериальную терапию проводят и в послеоперационном периоде в диспансере или санатории.

источник