Фтизиатрия туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Первый очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие варианты локализации туберкулезных очагов:

• Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
• Коленный сустав. Гонит — самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
• Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
• Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
• Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
• Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
• Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
• Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

источник

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов в разных возрастных группах встречается с различной частотой. У детей частота встречаемости этих поражений тем выше, чем младше ребенок. Так, у детей раннего и дошкольного возраста туберкулез костей и суставов составляет 80% в структуре внелегочных форм туберкулеза. На протяжении последних 15 лет число больных костно-суставным туберкулезом остается стабильным (2,9–3,3% в общей структуре заболеваемости туберкулезом). При поздней диагностике заболевания у больных детей развивается инвалидность.

В настоящее время туберкулез костей и суставов занимает четвертое место в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в России.

Костно-суставный туберкулез возникает в результате гематогенной диссеминации МБТ, которая происходит либо в период первичного туберкулеза, либо в более поздние сроки, когда активные или бывшие активными ранее очаги туберкулеза являются источником гематогенного распространения инфекции.

П. Г. Корнев (1935 г.) выделил трехфазное развитие болезни.

Первая фаза – преартритическая. Это возникновение «первичного остита» в виде изолированного околосуставного туберкулезного фокуса, располагающегося в губчатом веществе эпифиза (или в теле позвонка). Клиническая форма – первичный туберкулезный остит.

Вторая фаза – артритическая, спондилитическая, развивается при переходе туберкулезной гранулемы с кости на сустав с развитием вторичного артрита или спондилита. Клиническая форма – туберкулезный артрит, спондилит.

Третья фаза – постартритическая, постспондилитическая, фаза затихания и отграничения процесса, сменяемая обострениями. Остаточные инкапсулированные очаги в костях могут быть источником обострений заболевания и прогрессирования деструкции. Клиническая форма – метатуберкулезный артрозоартрит, спондилит.

Проявления костно-суставного туберкулеза у детей, занимающего одно из первых мест в ряду внелегочного туберкулеза, отличаются принципиально от клиники костно-суставного туберкулеза у взрослых. Специфическое поражение опорно-двигательного аппарата у детей в 100% случаях сочеталось с туберкулезом ВГЛУ или ПТК, тогда как сочетание туберкулеза костей и суставов и туберкулеза органов дыхания у взрослых имело место у 30% больных.

У детей первичные изменения – это туберкулезный деструктивный очаг в кости, вызывающий нарушение ее формы и функции. Вторичные изменения – это сумма различных анатомо-структурных и трофических нарушений, развивающихся в опорно-двигательном аппарате и видоизменяющих нормальный рост и формирование скелета ребенка. Чем длительнее заболевание, тем выраженнее эти изменения. Туберкулезный процесс развивается в любом участке скелета ребенка, но наиболее часто поражается позвоночник (спондилит), затем крупные суставы (тазобедренный, коленный, голеностопный). Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти встречаются значительно реже.

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: 1) общие признаки болезни; 2) локальные проявления, обусловленные поражениями позвоночника или суставов.

Общие симптомы – это признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная постоянная или периодическая температура тела, снижение аппетита, возбудимость либо апатия и др.

Местные проявления при спондилите: усталость и боли в спине, конечностях, нарушение походки, боли в спине ночью, нарушение осанки, искривление позвоночника, усиление болей в позвоночнике после физической нагрузки, болезненная пальпация остистых отростков позвонков. Местные проявления при поражении сустава – боли в области сустава, вначале периодические, затем – нарастающие в своей интенсивности и постоянные, отечность сустава, контрактура сустава, припухлость кожи и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, утолщение параартикулярных мягких тканей.

У взрослых современный туберкулезный спондилит может быть представлен тремя основными формами:

1) эволютивным и циклическим течением процесса;

2) старым торпидно-текущим процессом, возникающим в детстве и проявляющимся у взрослых периодическими вспышками и затиханием;

3) последствиями перенесенного в детстве спондилита, проявляющимися у взрослых анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к развитию тяжелых осложнений.

Специфическое поражение крупных суставов также характеризуется развитием общих симптомов заболевания и местных симптомов, отражающих объем поражения сустава.

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза, сведениях об инфицировании МБТ и сроках инфицирования, о контакте с больным туберкулезом, о характере чувствительности к туберкулину, выявлении туберкулеза в других органах, чаще всего во ВГЛУ или легких. Учитывают характер болей, усиление их после физической нагрузки, ходьбы; устойчивую хромоту, нарушение осанки, несмотря на проводимое лечение, выраженные нейротрофические изменения мягких тканей.

Рентгенологические исследования: обзорная рентгенограмма, томограмма костей и суставов, а также специальное исследование с контрастированием полостей, свищевых ходов, рентгенограмма органов грудной полости.

Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с введением в субарахноидальное пространство кислорода или закиси азота. С целью уточнения степени и протяженности сосудистых расстройств, для выявления субдуральных и эпидуральных абсцессов проводят веноспондилографию – контрастирование венозной сети позвоночника и позвоночного канала при внутрикостном введении урографина или верографина. Решающее значение имеют бактериологическое и патоморфологическое исследования патологического материала: содержимое полостей суставов, абсцессов, отделяемое свищей, ткань костных очагов, получаемые при диагностических и лечебных хирургических манипуляциях.

Лечение костно-суставного туберкулеза осуществляется хирургическим путем на фоне проводимой туберкулостатической терапии независимо от степени активности процесса, локализации поражения и возраста пациента. Диспансерное наблюдение за такими больными проводится не менее 5 лет в I и III группах диспансерного учета.

источник

Туберкулез костей и суставов — хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся образованием специфи­ческой гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводя­щее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета. В структуре внелегочного туберкулеза эта локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он состав­ляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберку­лез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций. Остальные 20% приходятся на прочие локализа­ции: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и сус­тавов:

туберкулезный остит (остеомиелит),

туберкулезный артрит: а) остеоартрит, б) синовит

Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического пораже­ния в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них М БТ. Внедрение МБТ и возникновение в костном мозге милиарных бугорков еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей: инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка. Первичный очаг туберкулезного остита может длительно су­ществовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступа­ет прогрессирование процесса.

Стадии туберкулезного процесса:

— первичный остит (как правило не диагностируется);

— прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный си-

III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит),

когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изме­нение длины конечности, патологические переломы;

IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным раз-

рушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;

V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании

При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются специфические изменения и характерные для костно-суставного тубер­кулеза дистрофические процессы: остеопороз, атрофия мышц, утолще­ние подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функ­ции пораженного органа.

В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, под­вергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцес­сы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное обызвествление.

Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к деформации, изменению функции, вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, образованию спаек и

рубцовому перерождению суставной сумки.

Длительность активной стадии различна: она будет тем короче, чем раньше начато лечение больного.

По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выяв­ляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса: контракту­ры, деформации, укорочение конечности и др. На рентгенограммах превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберку­лезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извес­ти. Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых могут стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных, «отишурованныи» от основного костного очага абсцессах можно расце­нивать туберкулезный процесс как затихший.

Клиническая картина. Клинические симптомы туберкулеза костей и су­ставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного ап­парата.

Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длитель­ное время может не давать никаких местных клинических симптомов. Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кос­ти или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению под­вижности сустава. Больной быстро устает при ходьбе. При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в пальцы, больной старается щадить конечность.

При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при движениях — некоторая скованность. При поражении шейного отдела позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах; при поражении верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель; при средне-нижнем поражении грудного отдела — боли в желудке, животе, пояснице; при поражении пояснич­ного и крестцового отделов — крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.

Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появля­ется его порочное положение — контрактура и признаки анатомических разрушений: смещение, укорочение конечности, деформации. Харак­терным для прогрессирования заболевания является наличие казеозно­го некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухуд­шается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура тела до 38,0-38,5°С вследствие всасывания продуктов распада из замк­нутой полости сумки сустава.

С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сум­ки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контракту­ра ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование сви­ща и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение процесса.

В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические симптомы, длительность течения репаративных процессов может состав­лять несколько лет.

Рентгенологическая картина. Наиболее типичным и ранним признаком костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме является остеопороз костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей спо­собности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влия­нием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасы­вания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе. Остеопороз возникает не только в месте поражения, но и на всем протя­жении

Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикаль­ный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.

При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно от­метить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее воз­расту вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального раздражения. В мягких тканях отмечается расширенная тень сумки и расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выражен­ного местного остеопороза, позднее — спутанным рисунком костных трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.

При туберкулезном спондилите самым ранним признаком является сужение межпозвонковой щели. Но этот симптом лишь условно ранний, так как он указывает уже на нарушение целостности межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.

Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде го­могенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцес­сы можно определить и по косвенным признакам, например, при тубер-

спондилите — отклонением от нормального направления тра­хеи, бронха.

Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического прояв- ления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного ту- беркулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разру- шению. При систематическом наблюдении на рентгенограммах просле- живается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, про- рыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на соседние. Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое мож- но наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значе- ние. Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает возможность ожидать хороший исход — его рассасывание. Равномерное обызвествление абсцесса позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рас- сасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Не- равномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберку- лезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.

Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания. Для активной стадии характерно нарастание разрушительного процес­са, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчез­новение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза, наличие тени туберкулезного абсцесса. При потере активности на пос­ледующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается, начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного от­дела различаются яснее.

При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых тра-бекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более под­черкнутыми. Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью рассасывается или уплотняется, обызвествляется.

Диагноз. Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.

В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамне­за выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфек­ционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигатель­ной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается боль­ная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.

Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здо­ровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отеч­ность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются бо­левые

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для изме­рения длины конечности — симметричными точками при строго сим­метричном положении обеих конечностей.

Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Про­верка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.

Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгиба­ния больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения паль­цев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кза­ди. Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберку­лезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, ис­кать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберку­лезе касаются тех же исследований, которые проводят при других лока­лизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследо­вания является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды. Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микро­флоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени застав­ляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение. Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал. Может применяться диагно­стическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной био­псией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.

Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распрост­раненности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедрен­ного (коксит) и коленного (гонит)

суставов.

Туберкулез позвоночника занимает по частоте первое место среди всех локализаций костно-суставного ту­беркулеза (50—60%). Наиболее ча­сто поражаются грудной, грудно-поясничный и поясничный отделы позвоночника. Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе. По мере про-грессирования заболевания про­цесс захватывает несколько позвон­ков с их разрушением и патоло­гическими переломами (рис. 15.1).

Начальная фаза туберкулеза позвоночника бедна клинически­ми проявлениями: симптомы ту­

беркулезной интоксикации могут быть нерезко выраженными, боли на уровне поражения непостоян­ными. По мере прогрессирования заболевания, когда процесс захва­тывает несколько позвонков, кли­ническая картина становится бо­лее выраженной: туберкулезная интоксикация нарастает, появля­ются сильные боли в позвоноч­нике при движении и нагрузке, ограничение подвижности и ри­гидность мышц. У части больных развивается туберкулезный абс­цесс. К осложнениям туберкулеза позвоночника относят неврологи­ческие расстройства (парезы, параличи, дисфункция тазовых органов, трофические расстройства) и свищи. Причиной неврологических рас­стройств является сочетание углового кифоза и образования эпидураль-ного абсцесса, ведущие к деформации позвоночного канала, сужению дурального мешка и сдавлению спинного мозга. Свищи значительно утя­желяют течение процесса, т.к. сопровождаются вторичным инфициро­ванием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длитель­ный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних органов.

На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение меж­позвоночных щелей, уплощение тел позвонков и их деформация с обра­зованием углового кифоза (рис. 15.2).

При своевременно начатом и эффективном лечении наступает ста­билизация и затихание туберкулезного процесса, а затем и излечение с восстановлением функции позвоночника или незначительными ее на­рушениями. При распространенном процессе заболевание заканчива­ется затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений тел позвонков, деформацией позвонков и деформацией позвоночника с различными степенями нарушения его опорной функции.

Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место среди различ­ных локализаций костно-суставного туберкулеза. Заболевание развива­ется из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и голов­ке бедра. В начальной стадии процесса наблюдается туберкулезная

интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незна­чительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы. При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав и раз­вивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспа­ления. Объем движения ограничивается, появляются болевая приводя­щая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики тканей. Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра. Рентгеноло­гически выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение су­ставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных по­верхностей (рис. 15.3).

Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизирует­ся и затихает, при этом форма и функция сустава может не нарушаться. Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических со­отношений сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анки­лоза в порочном положении, контрактуры сустава и функционального укорочения нижней конечности.

Туберкулез коленного сустава занимает третье место по частоте среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. На первых стади­ях процесса развивается синовит. Клиника развивается медленно и про­является нарастанием симптомов воспаления — припухлостью, выпо-

том, сгибательной контрактурой сустава; в последующем присое­диняются мышечная гипотро­фия, комбинированные контрак­туры, значительное ограничение движений. Местные изменения значительно превалируют в сравне­нии с общими симптомами забо­левания. Процесс часто сопро­вождается абсцессами и свищами. Рентгенологически определяют ос-теопороз костей, деструктивные изменения и сужение суставной щели (рис. 15.4).

В стадии затихания воспали­тельные явления постепенно рег­рессируют, сустав становится без­болезненным, однако сохраняются трофические и анатомо-функцио-нальные нарушения, приводящие к утрате опорной функции ноги.

Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза про­водят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими поражениями костей и суставов (инфекционными, ревматоидными, посттравматическими), дистрофическими поражениями (артрозами различного происхождении: идиопатическими, диспластическими, по­сттравматическими и постинфекционными) и опухолями (гемангио-мой, хондромой, хондробластомой, остеобластокластомой, остеоидной остеомой, эозинофильной гранулемой, саркомой и метастазами зло­качественных опухолей других органов).

Лечение. В начальной стадии туберкулезного процесса проводится дли­тельная консервативная антибиотикохимиотерапия. При недостаточной эффективности консервативного лечения и при прогрессирующем те­чении заболевания применяются различные виды хирургических вме­шательств. Различают радикальные, восстановительные и реконструк­тивные операции. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей и суставов. Восстановительные операции — восстановление анатомичес­кой структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тка­нью или искусственным материалом. Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и сус­тавов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искус­ственным протезом.

Туберкулез мочевых и половых органов — частая локализация внеле-гочных поражений при туберкулезе (20—40% всех форм внелегочного туберкулеза). Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сфе­ры может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ран­них этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифи­ческих патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита. Около 60% больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже рас­пространенными специфическими поражениями.

Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации Обычно он развивается

через 5— лет после первых клинических проявлений туберкулеза в дру­гих органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек.

Патогенез и патоморфология. Гематогенное распространение МВТ ве­дет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфическо­го процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них. Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде ми-лиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного тубер­кулеза.

Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессировать этой фор­мы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию ка­верны.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках мак-

роскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкуле­зе определяются одиночные или множественные полости (рис. 15.5).

Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеоз-ный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны —двухслой­ные стенки (казеозный и грануляционный слои). При прогрессирова-нии туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой по­чечной паренхимы. Эта стадия разрушения почки называется туберку­лезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости.

Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пи­онефроз, возникающий в результате рубцовой облитерации просвета по­раженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет вы­хода и скапливается в лоханке и кавернах — такую почку называют «замазкообразной».

Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным пу­тем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных оча­гов. В последующем они распространяются вниз по поверхности по­ясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную по­лость или просвет толстой кишки.

Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток-леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника. Итогом вос­паления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: язвенную и рубцовую.

При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаружива­ют туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится руб-цовоизмененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, — так на­зываемый микроцистис. Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращени­ям с соседними органами — кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвен­ный, рубцовый).

Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до разви­тия стриктур последних.

Клиническая картина. Туберкулез почечной паренхимы является субкли­ническим проявлением специфического поражения. Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симпто­матики.

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симпто­мами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интокси­кация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вслед­ствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто гру­шевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды (рис. 15.6).

Рис. 15.6. Экскреторная урография. Туберкулезный папиллит единственной пра­вой почки (а), туберкулезный кальцинат в правом яичнике (б)

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликаверноз­ный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного па-пиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы. При вовлече­нии в процесс шейки чашбечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «вык­лючению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампу­тации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных тубер-кулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции по­чечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии. Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотво-ренную почку.

Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением 20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при уве­личении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней методом посева

Высока диагностическая значимость серологического исследования для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.

Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек. Опре­деленное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования: экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная анги­ография.

Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почеч­ной паренхимы играет УЗ И.

Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек. Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит ди­намическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повтор­ному исследованию мочи методом посева на

Туберкулез мочеточника возникает в результате лимфогенного рас­пространения МБТ или контакта с инфицированной мочой; диагности­руется у половины больных нефротуберкулезом. Выделяют милиарные, инфильтративноязвенные и казеозные поражения. Развитие туберкулез­ных изменений на слизистой мочеточника ведет к сужению, а в ряде слу­чаев и к облитерации его просвета. Поражение лоханочно-мочеточни-кового сегмента протекает со сморщиванием лоханки. Наиболее частой локализацией является предпузырный отдел мочеточника. В этом слу­чае при цистоскопии отмечаются гиперемия и отек слизистой мочевого пузыря в области мочеточникового отверстия на стороне поражения.

Туберкулезные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря чаще локализуются вокруг отверстий мочеточников. Длительное течение ту­беркулеза мочевого пузыря и рубцевание его тканей приводят к смор­щиванию органа и уменьшению его объема. Повышение внутрипузыр­ного давления может нарушать уродинам ику с возникновением пузыр-но-мочеточникового рефлюкса, инфицирования верхних мочевых пу­тей и вторичного пиелонефрита.

Туберкулез мочеиспускательного канала связан с туберкулезом мо­чевого пузыря и простаты; его исходом часто является стриктура уретры в области последней.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливают на основании данных рентгенологического исследования: наличия признаков периуретери-та — расширения или сужения мочеточника.

При поражении мочевого пузыря производят цистоскопию, которая позволяет выявить характерные изменения слизистой: бугорковые вы­сыпания и рубцовые втяжения устья мочеточника. Наибольшую инфор­мативность имеет внутрипузырная мультифокальная биопсия стенки мочевого пузыря.

Лечение. Консервативная антибиотикохимиотерапия эффективна на ранних стадиях нефротуберкулеза. При деструктивных формах основ­ным методом лечения является хирургический.

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов проявляется в виде туберкуле­за простаты, семенных пузырьков, придатка яичка, яичка, семявынося-щего протока. Наиболее часто встречается туберкулез придатка яичка, где обнаруживают туберкулемы и очаги казеоза различного размера. При переходе специфического воспаления с придатка яичка на общую обо­лочку и кожу с образованием абсцесса образовываются наружные тубер­кулезные свищи, открывающиеся обычно на коже мошонки.

Яичко поражается туберкулезным воспалением реже, поэтому при обнаружении в нем гранулем, похожих на туберкулезные, следует диффе­ренцировать их с саркоидозом, сперматоцитными гранулемами, посттрав­матическими изменениями. В результате распространения туберкулезно­го воспаления на оболочки яичка в полости собственной влагалищной оболочки появляется выпот, иногда полость облитеририруется.

Туберкулезное воспаление простаты (очаговая или кавернозная фор­ма) возникает либо при гематогенной генерализации процесса, либо при распространении туберкулеза по мочевым путям. Обычно обнару­жение специфических признаков туберкулезного воспаления не пред­ставляет трудностей для патологоанатома. При кавернозной форме содержимое простатической каверны обычно опорожняется в заднюю часть мочеиспускательного канала, но иногда формируются промеж-ностные или простаторектальные свищи. Одновременно со вскрыти­ем каверны в мочеиспускательный канал через промежностный или ректальный свищ с мочой отделяется гнойное содержимое. В очень ред­ких случаях туберкулезный простатит является источником туберку­лезного перитонита.

Заболевание носит острый характер у трети больных, у большинства других пациентов — хронический. Наблюдаются продуктивные и дест­руктивные (с абсцедированием, свищами) формы поражения.

Клиническая картина туберкулеза данных органов не имеет симптомов, характерных только для специфического поражения.

Диагноз основывается на данных уретрографии и выявлении в эякуляте и простатическом соке МБТ или их ДНК методом ПЦР. При пораже­нии простаты высокоинформативна пункционная биопсия. При благо­приятном прогнозе для жизни эта локализация туберкулеза часто закан­чивается бесплодием.

Туберкулез женских половых органов

Заболевание является вторичным и возникает в результате гемато­генной или лимфогенной диссеминации МБТ из первичного очага лю­бой локализации. Болеют чаще женщины в возрасте 20—0 лет и в пост-менопаузальном периоде.

Патогенез и патоморфология. Туберкулез женских половых органов про­текает в виде туберкулеза яичников, маточных труб и матки (реже встре­чается туберкулезное воспаление яичников, шейки матки, женской по­ловой области, влагалища). При остром процессе во всех этих органах определяются признаки туберкулезного воспаления с образованием бу­горков. Туберкулезный эндометрит, или метроэндометрит, диагности­руют по соскобам из матки. При лечении туберкулостатическими пре­паратами процесс затихает. Остаются неспецифические рубцовые изменения, очаги обызвествления.

Часто поражение начинается с ампулярного отдела маточной трубы, затем инфекция через межтканевые щели распространяется по ней на брыжейку, эндометрий, миометрий, яичник. В воспаленных маточных трубах развивается спаечный процесс, нарушается их проходимость.

Шейка матки, влагалище и женская половая область (вульва) страдают редко и наблюдаются обычно в сочетании с поражением эндометрия.

Клиническая картина. Течение туберкулеза у женщин длительное, хрони­ческое. Больные предъявляют жалобы на симптомы интоксикации, по­зднее начало менструаций, альгоменорею, боль внизу живота, бесплодие.

Диагноз ставят на основании комплексного гинекологического обсле- дования, иммунологического исследования, цитологического, гистоло- гического и бактериологического исследования соскоба эндометрия, по- вторных посевов менструальной крови на Определенную роль при постановке диагноза может играть очаговая реакция в пробе Коха, оце- ниваемая при УЗИ. Нечеткость контуров яичников, визуализация инт- рамуральных отделов маточных труб, увеличение количества перитоне- альной жидкости в дугласовом пространстве наблюдается у 65—70% больных туберкулезом женских половых органов. В наиболее трудных случаях проводят пробное лечение.

Лечение. На ранних стадиях туберкулеза мужских и женских половых ор­ганов эффективна консервативная антибиотикохимиотерапия. При ос­ложненном течении заболевания основным методом лечения является хирургический.

источник