Ген эксперт при диагностике туберкулеза

Дата добавления: 2014-11-25 ; Просмотров: 1644 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 4565 раз

Тарашкевич Н. В., Камёнко Е. С. Эффективность молекулярно-генетического метода GeneXpert MTB/RIF для диагностики туберкулеза [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы III Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2014 г.). — СПб.: Заневская площадь, 2014. — С. 68-70. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/153/6676/ (дата обращения: 12.07.2019).

В данной статье приведены результаты исследования по оценке эффективности молекулярно-генетического метода GeneXpert MTB/RIF, проведено его сравнение с бактериологическим и микроскопическим методами для диагностики туберкулеза. В ходе исследования была подтверждена высокая эффективность молекулярно-генетического метода GeneXpert MTB/RIF.

Ключевые слова: туберкулез; множественная лекарственная устойчивость; GeneXpert MTB/RIF; чувствительность, специфичность, эффективность исследований.

Введение. В Республике Беларусь в 2012 году число больных с впервые в жизни установленным диагнозом «туберкулез» составило 3917 человек [2]. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости туберкулезом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается неблагоприятной (Рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость населения РБ активным туберкулезом всех форм (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом)

Особенно следует отметить высокий уровень распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. По данным ВОЗ [5], в Беларуси заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с впервые установленным диагнозом «туберкулез» в 2012 году возросла на 2,7 % по сравнению с 2011 годом (Рис. 2).

Рис. 2. Распространенность МЛУ-туберкулеза в Республике Беларусь по данным ВОЗ

Сложность эпидемиологической ситуации обуславливает необходимость повышения требований к качеству и сокращения времени лабораторной диагностики туберкулеза, обеспечения биологической безопасности персонала, проводящего тесты по выявлению микобактерии туберкулеза.

Цель данного исследования: определение эффективности молекулярно-генетического метода GeneXpert MTB/RIF для диагностики туберкулеза, его сравнение с бактериологическим и микроскопическим методами.

Материалы и методы. В ходе данной работы было проведено ретроспективное выборочное статистическое исследование. В качестве учетных бланков использовались медицинские карты стационарных пациентов.

Программа исследования. Единицы наблюдения — 40 мужчин, находившихся на лечении в Республиканском научно-практическом центре пульмонологии и фтизиатрии (Беларусь) в период февраль 2013г. — февраль 2014г. с диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких», в возрасте от 35 до 45 лет, не трудоустроены, не женаты, из вредных привычек отмечали курение. Контрольная группа — 20 пациентов (18 мужчин, 2 женщины в возрасте от 30 до 50 лет) с установленным диагнозом «пневмония». Изучаемые учетные признаки — результаты следующих лабораторных тестов: GeneXpert MTB/RIF, микроскопии мокроты с окраской по Цилю-Нильсену, бактериологического исследования с использованием среды Левенштейна-Йенсена, системы Bactec MGIT 960. Каждый участник прошел 3 лабораторных теста: GeneXpert MTB/RIF, микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нильсену, бактериологическое исследование.

Полученные научные результаты. На основании изучаемых учетных данных был произведен расчет показателей информативности диагностических методов (чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов) (см. Табл. 1).

Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов бактериологического, микроскопического методов и молекулярно-генетического метода GeneXpert MTB/RIF

источник

Зачем взрослому человеку ставить пробу Манту? Какие существуют альтернативные методы диагностики туберкулеза? В чем отличие пробы Манту от диаскинтеста? Какие есть показания и противопоказания к их постановке? Существуют ли другие методы диагностики туберкулеза? На эти и другие вопросы во время прямой линии на информационном портале Здоровые люди ответила главный внештатный фтизиопедиатр Министерства здравоохранения, доцент кафедры фтизиопульмонологии Белорусского государственного медицинского университета Жанна Кривошеева.

Проба Манту и диаскинтест используются в разных ситуациях. Например, для уточнения диагноза «туберкулез» или «пневмония» более специфичным является диаскинтест, так как в этом случае и при наличии туберкулеза, и при его отсутствии проба Манту будет положительной. Что же касается диаскинтеста, при заболевании туберкулезом в 90 % случаев тест покажет положительный результат, а при пневмонии будет отрицательным.

Вместе с тем даже если у человека диаскинтест показал положительный результат, это еще не значит, что он болен активной формой туберкулеза. Впрочем, вероятность заболеть у него выше, чем у людей с отрицательным результатом диагностического теста. К слову, диаскинтест в нашей стране используется с 2014 года.

Согласно анализу эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом в нашей и некоторых других странах, 80 % случаев заражения и заболевания туберкулезом происходит среди детей из групп риска, к которым относятся:

• проживающие в семье, где есть больные туберкулезом, а также имеющие хроническую бронхолегочную патологию либо другого органа или системы;
• имеющие сахарный диабет,
• ВИЧ-инфицированные;
• получающие длительную гормональную терапию после трансплантации, а также с тяжелой иммунной недостаточностью другого генеза.

Проба Манту и диаскинтест крайне редко вызывают аллергическую реакцию, вместе с тем полностью исключить ее развитие нельзя. Поэтому прежде, чем поставить тот или иной диагностический тест, специалисты всегда уточняют, были ли слишком «бурные» или необычные реакции в предыдущий раз. В таком случае проба Манту и диаскинтест противопоказаны.

Изредка после инъекции можно наблюдать повышение температуры тела, высыпания на предплечье или руке. А вот если в месте введения инъекции появился зуд, помимо возможной аллергической реакции на препарат можно предполагать инфицирование микобактериями туберкулеза.

В случае, если у ребенка есть склонность к аллергии, рекомендуется за пять дней до проведения теста и два дня после (до учета местной реакции на руке) принимать антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Диаскинтест ставят детям любого возраста при подозрении на туберкулез, которое может возникнуть при пневмонии с затяжным течением, менингите неуточненной природы и других заболеваниях. Для того чтобы исключить туберкулез, предпочтение отдается диаскинтесту.

«Если ребенок простыл или только что перенес ОРВИ, можно ли проводить пробу Манту или диаскинтест? Отразится ли плохое самочувствие ребенка на результатах или лучше подождать до выздоровления? Сколько следует повременить после перенесенного заболевания?»

При установленном у ребенка диагнозе ОРВИ или другой инфекции лучше подождать до полного выздоровления. Идеальный вариант – повременить пару недель после того, как ребенок вылечился, а при тяжелых заболеваниях – месяц, хотя проведение тестов разрешается сразу после выздоровления.

В Беларуси сегодня доступны все самые современные методы диагностики туберкулеза. Если говорить о раннем выявлении туберкулезной инфекции (так называемой латентной формы), помимо известных пробы Манту и диаскинтеста может использоваться квантифероновый тест – определение уровня гамма-интерферона в венозной крови. В случае, если человек болен туберкулезом, квантифероновый тест будет положительным.

Справочно: квантифероновый тест был зарегистрирован в Беларуси в 2016 году. Его выполняют в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии. Исследование дорогостоящее и трудоемкое, поэтому применяется в особо сложных диагностических случаях. Квантифероновый тест не имеет противопоказаний и признан экспертами Всемирной организации здравоохранения. Белорусским гражданам проводится бесплатно по направлению консультанта РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, зарубежным гражданам – на платной основе.

Выполнение квантиферонового теста проводится в следующих случаях:

• у ребенка была серьезная аллергическая реакция на пробу Манту или диаскинтест;
• необходимо провести диагностику беременной женщине;
• у ребенка тяжелая сопутствующая патология, например онкогематологическое заболевание, когда введение любого реагента опасно развитием обострения основного заболевания, и др.

Еще один диагностический метод, который всегда используется при подозрении на туберкулез легких, – бактериологическая диагностика. Самыми современными и точными являются молекулярно-генетические тесты.

«У ребенка все пробы Манту были большие по размеру и немного припухшие. Ездили в тубдиспансер, там нам поставили еще одну пробу Манту, которая показала норму. Диаскинтест впоследствии тоже был отрицательный. С чем это связано? Значит ли это, что у ребенка был контакт с больным туберкулезом (реакция на пробу Манту)?»

Не существует такого показателя, как «норма пробы Манту». Нужно знать возраст ребенка. В дошкольном возрасте такая реакция на пробу Манту могла быть связана с прививкой БЦЖ, выполняемой в роддоме. Если же речь идет о том, что у ребенка старшего возраста проба Манту положительная, то это может говорить о том, что «встреча» с инфекцией произошла, контакт с больным туберкулезом был. Уточнить диагноз может врач-фтизиатр.

Постоянный медотвод возможен в случае, если была серьезная побочная реакция на предыдущие инъекции. Временно отложить проведение диагностических тестов целесообразно, если ребенок переносит острое инфекционное заболевание, обострилось любое хроническое заболевание, в том числе аллергическое, имеются кожные высыпания на месте предполагаемой инъекции или в детском коллективе объявлен карантин.

Перед постановкой диагностических тестов педиатр проводит клинический осмотр: измеряет температуру тела, спрашивает, нет ли кашля или насморка, других жалоб. Помимо этого уточняется, нет ли карантина по гриппу, ветряной оспе, ротавирусной инфекции в дошкольном или общеобразовательном учреждении, которое посещает ребенок. Накануне проведения тестов уведомляются родители или опекуны ребенка.

Один раз в год. Если дети проживают в семье, где есть больной туберкулезом, то дважды в год.

«Какие симптомы могут говорить о том, что у ребенка, возможно, развивается туберкулез? На что нужно обращать внимание?»

У пациентов с очень слабым иммунитетом туберкулез развивается остро и бурно. Это больше характерно для острой прогрессирующей формы туберкулеза легких. Впрочем, такие случаи редки. Как правило, туберкулез развивается медленно и незаметно, практически бессимптомно, чем он и коварен.

источник

Новый диагностический тест на туберкулез, включая его самую распространенную устойчивую форму, рекордными темпами вводится в использование, а его основным потребителем является Южная Африка. Теперь необходимо обеспечить лечение для новых случаев заболевания. Репортаж Клэр Китон (Claire Keeton).

Молекулярная технология, первоначально разработанная для выявления возбудителя сибирской язвы в почтовых отправлениях в Соединенных Штатах Америки, приводит к радикальным изменениям в области диагностики туберкулеза, особенно в странах, где туберкулез является одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Xpert MTB/RIF — это полностью автоматизированный экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот, ставший первым крупным прорывом в области диагностики туберкулеза после того, как более 100 лет назад была разработана микроскопия мазка мокроты.

Но в отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или от посева мокроты, при проведении которого на получение основных результатов уходит от трех до шести недель, а на получение результатов тестов на лекарственную чувствительность еще больше времени, новый тест позволяет выявлять Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа.

Новый тест начинает применяться в 77 странах, но ни в одной из этих стран его внедрение не осуществляется с таким энтузиазмом, как в Южной Африке. На сегодняшний день эта страна, расположенная к югу от Сахары, приобрела 288 аппаратов Xpert и более одного миллиона картриджей для проведения тестов на туберкулез, что составляет 59% глобальных поставок.

Министр здравоохранения д-р Аарон Мотсоаледи (Aaron Motsoaledi) назвал новую технологию «противотуберкулезным гранатометом», используя военную лексику для описания ее потенциальных возможностей в борьбе против эпидемии туберкулеза в его стране. «Предоставляя лечение на ранних стадиях, ставшее возможным благодаря использованию новой системы, мы имеем лучшие шансы в борьбе с этой эпидемией. Туберкулез приводит к 80% случаев смерти среди людей с ВИЧ», — говорит Мотсоаледи.

В марте 2011 года Мотсоаледи сам провел первый тест в лаборатории больницы имени принца Мшиени в провинции Квазулу-Натал. «По мере расширения кампании вокруг этой технологии к нам обращаются люди, которые говорят, что хотят “сделать тест на туберкулез, который так хвалит министр”», — говорит профессор Венди Стивенс (Wendy Stevens).

Стивенс, руководитель Национальных приоритетных программ, Национальная лабораторная служба здравоохранения в Йоханнесбурге, контролирует внедрение этих аппаратов. «На сегодняшний день у нас введено в действие 152 аппарата, что обеспечивает примерно 60-70% национальных потребностей, и к концу 2013 года мы собираемся внедрить еще 136 аппаратов».

Для проведения нового теста пациенты сдают образцы мокроты (жидкости, выделяемой из легких), как и в случае таких диагностических методик, как микроскопия и посев. Образец смешивается с реагентом, и смесь вводится в картридж, который вставляется в модуль аппарата. Результаты выводятся на экран компьютера.

В Южной Африке аппараты Xpert имеют разное число модулей — от 4, 8 и 16 до 48, а в скором времени в стране будет установлен 80-модульный аппарат, на котором можно будет проводить до 320 тестов в день, то есть аппарат с «высокой пропускной способностью».

«Мы начинали с нулевого бюджета и через год дошли до 21,5 миллиона долларов США (190 миллионов рандов) на оборудование, картриджи и специальную подготовку. Сейчас мы имеем финансовые средства до 2016 года, которые обеспечивают ежегодный бюджет, необходимый для тестирования каждого жителя Южной Африки», — говорит Стивенс.

С тех пор как в Южной Африке был введен новый тест, показатели диагностирования туберкулеза среди людей с симптомами в центрах первичной медико-санитарной помощи почти что удвоились — с 9 до примерно 16%. Примерно в 7% всех подтвержденных случаях заболевания туберкулез является устойчивым к рифампицину.

В прошлом многие пациенты не были не получали последующего наблюдения, а ВИЧ-позитивные пациенты умирали в ожидании результатов своих тестов. «Сейчас мы ставим диагноз и начинаем лечение, не доводя до того, чтобы пациенты умирали», — говорит д-р Франческа Конради (Francesca Conradie), президент Южно-Африканского общества врачей, занимающихся проблемами ВИЧ.

Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет большую проблему, в частности, потому что пациентам необходимо лечение дорогими препаратами второй линии, которые приводят к более тяжелым побочным эффектам, чем препараты первой линии, а на эффективное лечение уходит до 24 месяцев. А если эти пациенты имеют ВИЧ-инфекцию, шансов выжить у них немного.

«Пациентов с туберкулезом с неизвестной устойчивостью к рифампицину часто лечат обычными препаратами первой линии, которые гораздо менее эффективны в случае наличия устойчивости к рифампицину и могут усугублять устойчивость. В странах, использующих новый диагностический тест, этого больше не должно происходить», — говорит д-р Кэйрин Вейер (Karin Weyer), координатор подразделения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимающегося вопросами лабораторий, диагностики и лекарственной устойчивости.

«Xpert-тест позволяет выявлять пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом (подавляющее большинство пациентов) и лечить их надлежащим образом и быстро выявлять пациентов с устойчивостью к рифампицину, которым необходимы дополнительные лекарства, в том числе препараты второй линии», — говорит Вейер, добавляя, что внедрение нового диагностического теста не означает, что страны должны отказаться от обычной микроскопии и посевов, которые, как она говорит, « все еще необходимы для мониторинга лечения и исследования устойчивости к другим лекарствам помимо рифампицина».

И хотя на сегодняшний день новый туберкулезный тест наиболее широко применяется в Южной Африке, последние данные мониторинга ВОЗ за его глобальным внедрением свидетельствуют о том, что Индия, Китай, Российская Федерация и Филиппины, на которые, по оценкам, приходится 60% случаев заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью в мире, заказали аппараты Xpert, имеющие, в общей сложности, 404 модуля, и 131 820 картриджей MTB/RIF.

«По мере быстрого подтверждения случаев заболевания с лекарственной устойчивостью следующей задачей становится расширение доступа к препаратам второй линии для их лечения», — говорит Вейер. Она и ее коллеги извлекли важные уроки из внедрения ВИЧ-тестирования в начале 2000-х годов, когда многочисленные случаи были подтверждены до того, как антиретровирусная терапия стала широкодоступной.

«Это привело к успешной кампании по обеспечению доступа к лечению, и сейчас, через 10 лет, нехватка препаратов для лечения ВИЧ уже не столь велика, — говорит она. — Мы должны прогнозировать количество требуемых лекарств и создать необходимый клинический потенциал с тем, чтобы предотвратить возникновение такой ситуации, когда диагностика опережает лечение и пациентов ставят в длинные очереди на лечение».

В то время как ВОЗ играет ключевую роль во внедрении этой технологии с точки зрения разработки политики и руководящих принципов, Фонд для инновационных и новых диагностических средств (ФИНД), некоммерческая структура, базирующаяся в Женеве и работающая над улучшением диагностики в бедных странах, первым признал потенциальные возможности этой технологии в борьбе с туберкулезом.

Система Xpert была разработана в 2002 году компанией Cepheid Inc., базирующейся в Саннивейле, США, для тестирования на сибирскую язву после серии терактов, произошедших в почтовых службах в 2001 году.

ФИНД обратился к Cepheid Inc. и заключил с ней соглашение о совместной разработке. Впоследствии эта компания адаптировала эту технологию для диагностики туберкулеза в партнерстве с Университетом медицины и стоматологии Нью-Джерси и при финансировании, предоставляемом Национальными институтами здоровья США и Фондом Билла и Мелинды Гейтс.

На переговорах, посредником на которых был ФИНД, Cepheid Inc. согласилась поставлять аппараты Xpert MTB/RIF в государственный сектор 145 стран по льготным ценам. Первоначально была достигнута договоренность о снижении цены на аппараты и картриджи на 75%. Таким образом, стоимость одного картриджа составляла около 18 долларов США, значительно меньше, чем в частном секторе (60-80 долларов США).

Но даже при такой уступке тест все равно был вне досягаемости для бедных стран, поэтому к решению этой проблемы присоединились Правительство США (ЮСЭЙД и ПЕПФАР), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и финансовая организация в области здравоохранения ЮНИТЭЙД. Это привело к соглашению с Cepheid Inc. в августе 2012 года о снижении цены на картридж до 9,98 доллара США для 145 стран.

ЮНИТЭЙД также предоставила 25,9 миллиона долларов США на покупку 200 аппаратов Xpert и 1,4 миллиона картриджей Xpert MTB/RIF для 21 из этих стран с самым тяжелым бременем туберкулеза, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и коинфекции туберкулеза и ВИЧ. В рамках Проекта Xpert, контролируемого Департаментом ВОЗ «Остановить ТБ», планируется внедрение нового теста в этих странах при дополнительном финансировании на осуществление со стороны международных доноров в последующие три года, — говорит Вейер.

«Xpert – это гениальная, абсолютно новая технология, и я не думаю, что она является последним словом в борьбе с туберкулезом», — говорит Конради.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основное количество случаев туберкулёза обнаруживается при первичном обращении больного к докторам общей практики. Пациент, чувствуя недомогание, не сразу обращается за помощью к врачу. Появляется субфебрильная температура до 37,5 С, поддерживающаяся постоянно. Спустя некоторое время, присоединяется сухой кашель, иногда с выделением мокроты ( заядлые курильщики чаще всего не обращают на него внимания, ссылаясь на свою вредную привычку ). Вот тогда и стоит забеспокоиться, настало время обратиться к врачу. Каждый врач знает о широкой распространённости туберкулёза, поэтому при обращении пациента с характерными симптомами, должен задать больному контрольные вопросы, такие как:

• Болел ли ранее пациент туберкулёзом
• Болели ли его родственники туберкулёзом
• Находился ли он в контакте с больными туберкулёзом
• Не стоит ли пациент на учете в противотуберкулёзном учреждении по поводу наличия повышенной чувствительности на туберкулин
• Проходил ли ( и когда ) пациент флюорографию лёгких
• Находился ли пациент в заключении или в контакте с людьми, находившимися ранее в тюрьме
• Является ли он мигрантом, бездомным, проживает в неблагоприятных условиях и так далее

Общение с пациентом играет очень важную роль в диагностике туберкулёза. Из рассказа пациента можно узнать некоторые ключевые моменты заболевания, например перенесённые им ранее повторные респираторные инфекции или некоторые признаки скрытой туберкулёзной интоксикации, на которые указывает пациент.
После сбора анамнеза и тщательного обследования пациента приступают к проведению лабораторных и инструментальных исследований.

Небольшой участок кожи на внутренней поверхности предплечья, а именно средней его трети, обрабатывается этиловым спиртом. Иглу вводят внутрикожно, параллельно поверхности кожи, срезом иглы вверх. Вводится 0,1 мл туберкулина, что составляет одну его дозу. На месте введения туберкулина в коже образуется небольшой ( диаметр 7-8 мм ) белесоватого цвета пузырёк в виде лимонной корочки. Очень важно, чтоб пробу Манту производила специально обученная медицинская сестра, так как при неправильной технике выполнения результаты становятся недостоверными. Результаты пробы оцениваются через 72 часа после проведения пробы. Оценка производится доктором либо специально подготовленной медицинской сестрой. Вначале осматривают предплечье в месте введения туберкулина. Так можно обнаружить отсутствие внешних признаков реакции, наличие покраснения кожи или же скопление инфильтрата.

Нельзя путать покраснение кожи с инфильтратом. Для этого необходимо сравнить толщину кожной складки предплечья над здоровым участком, а затем на месте введения иглы. Отличие заключается в том, что при покраснении складки остаются одинаковой толщины, а при инфильтрате, складка над местом введения туберкулина утолщается. После внешнего обследования производят измерение диаметра реакции при помощи прозрачной линейки.

Выделяют три вида ответной реакции на туберкулин:
1. Отрицательная реакция – характеризуется полным отсутствием покраснения кожи и инфильтрата ( 0 – 1 мм ).
2. Сомнительная реакция – покраснение кожи различного размера или наличие инфильтрата диаметром 2 – 4 мм/
3. Положительная реакция – обязательное наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более.

В свою очередь положительные реакции так же можно разделить на несколько видов, в зависимости от диаметра инфильтрата:

• Слабоположительная – 5 – 9 мм.
• Средней интенсивности – 10 – 14 мм.
• Выраженная – 15 – 16 мм.
• Гиперергическая – у детей и подростков 17 мм и более, а у взрослых от 21 мм. Так же к этой категории относятся везикулонекротические реакции на коже.
• Усиливающаяся – реакция, сопровождаемая увеличением инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой.

1. Сбор и обработка мокроты: процедуру производят в специально подготовленном помещении, подальше от посторонних лиц. Наиболее распространённым методом является забор материала из гортани с помощью тампона. Слизь собирают во время кашля либо отхаркивания мокроты. Тампон помещается в специальный герметический контейнер и немедленно направляется на микробиологическое исследование. Так же сбор материалов производят при исследовании промывных вод бронхов и/или желудка, исследовании спинно-мозговой жидкости, плевральной жидкости, бронхоскопии, биопсии плевры, биопсии лёгкого.

2. Микроскопия мокроты:
Является самым быстрым и дешёвым методом выявления микобактерии туберкулёза. Метод основан на способности микобактерий сохранять свою окраску даже после обработки различными кислотными растворами. Так, они выявляются при помощи микроскопа в окрашенных мазках мокроты. На ряду с простой микроскопией используется и флюоресцентная микроскопия, в основу которой заложено использование, для выявления микобактерий, ультрафиолетовых лучей.

1. Полимеразная цепная реакция: заключается в расшифровке генетического материала микобактерии туберкулёза. Предназначен для обнаружения возбудителя в мокроте и распознавания разновидности бактерий. Метод обладает особой чувствительностью и специфичностью.

2. Определение лекарственной резистентности возбудителя
Чувствительными к какому либо определённому препарату считаются те штаммы микобактерий туберкулёза, на которые данный препарат в минимальной концентрации оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие.
Устойчивыми или резистентными к данному препарату называются те штаммы микобактерий, которые способны размножаться при воздействии на них препарата в минимальной или повышенной концентрации.

3. Серологические методы диагностики туберкулёза
Серологические методы исследования компонентов плазмы крови основаны на обнаружении многочисленных антигенов, относящихся к туберкулёзу, а также разнообразных иммунных ответов, вызванных различными формами туберкулёза.

4. Анализ крови
Гемоглобин и эритроциты в большинстве случаев остаются неизменёнными, за исключением случаев, сопровождаемых острой потерей крови. Показателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса.
Остальные показатели анализа крови сильно варьируют в зависимости от характера повреждения лёгких.

5. Анализ мочи
В анализе мочи у больного туберкулёзом лёгких не отмечается заметных отклонений от нормы. Изменения появляются только при туберкулёзном поражении почек и мочевыводящих путей.

6. Рентгенологические методы диагностики
Наиболее часто при диагностике туберкулёза лёгких используются следующие методы:

• Рентгенография
• Рентгеноскопия
• Флюорография
• Томография

7. Эндоскопические методы диагностики туберкулёза

• Трахеобронхоскопия
• Бронхоскопический лаваж
• Торакоскопия ( плевроскопия )
• Трансбронхиальная биопсия
• Трансторакальная игловая биопсия
• Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Все данные методы исследования доступны только в специализированно оснащённых медицинских учреждениях.

источник

Дорошкова В.А. (4курс, лечебный факультет), Катульская И.Ю. (4 курс, лечебный факультет)

Научные руководители: к.м.н., доцент Будрицкий А.М., к.м.н., доцент Василенко Н.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

Актуальность.В последние годы достигнут прогресс на пути куменьшению числа случаев заболевания туберкулезом и смерти от него, но проблема по-прежнему актуальна.Новые инструменты для борьбы с туберкулезом, такие как диагностические экспресс-тесты, помогают преобразовывать ответные меры для борьбы с этой болезнью[1].Внедрение быстрых методов диагностики туберкулеза на современном этапе обусловлено распространением в мире штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).По данным ВОЗ в 2013 году у 480 000 людей в мире развился туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)[2].Важно выявить наличие таких МЛУ – штаммов до начала стационарной терапии, так как госпитализация таких пациентов проводится в специализированные отделения. Одним из таких новых методов детекции и идентификации МБТ является GeneXpert, сроки получения результатов которого составляют 2 часа [3].

Цель. Проанализировать сопоставимость результатов таких новых лабораторных методов, какGeneXpert, посев материала на среду Миддлбрука в системе BD BACTEC MGIT 960 и их соответствие данным лабораторных исследований с помощью методов «золотого стандарта» – бактериоскопии по Циль-Нильсену и посева на плотные яичные питательные среды.

Материалы и методы исследования.Изучены результаты бактериоскопических, бактериологических и молекуоярно-генетических методов диагностики туберкулеза по данным историй болезни 40 пациентов, которые находились на стационарном лечении в ВОКПТД в период с ноября 2014 года по январь 2015 года.

Результаты исследования.Из проанализированных пациентов 34 человека (85%) – мужчины, 6 человек (15%) – женщины. По возрасту было человека (7,5%) – от 20-29лет, 10 человек(25%)– 30-39 лет, 4 человека (10% ) – 40-49 лет, 16 человек (40%)– 50-59 лет, 4 человека (10%) – 60-69 лет, 2 человека (5%)– 70-79 лет, 1 человек(2,5%) – 80-89 лет.

Среди исследуемых — 32 пациента (80%) не работают, 4 пациента (10%)- работающие , 4 пациента (10%) — пенсионеры.

Туберкулез был выявлен при обращении с жалобами в учреждения здравоохранения у 8 человек (20%), тогда как у 32 человек (80%) изменения в легких были выявлены при профосмотре. Диагноз инфильтративный туберкулез был установлен у подавляющего числа пациентов — 39 пациентов (97,5%), у 1 пациента (2,5%) – установлен подострый диссеминированный туберкулез легких. Бактериовыделение было выявлено у 27 человек (67,5%), отсутствовало бактериовыделение у 13 человек (32,5%).

Бактериоскопическикислотоустойчивые микобактерии обнаруживались у 9 пациентов (22,5%). Отрицательный результат бактериоскопии был получен у 31 пациента(77,5%).

Результаты посевов на плотные питательные среды были следующие: рост МБТ был выявлен у 20 человек (50%), отрицательный результат — у 13 человек (32,5%),у 7 человек (17,5%) результаты находились в работе.

Результаты посевов материала на среду Миддлбрука в системе BACTEC MGIT 960 были положительными у 17 человек (42,5%), отрицательными у 13(32,5%) пациентов, результаты в разработке – у 10 человек(25%).

В результате молекулярно-генетического исследования мокроты методом GeneXpert, проведенного 32 пациентам, у 14 пациентов (43,7%) было выявлено наличие микобактерий туберкулеза, у 18 пациентов (56,3%) данным методом МБТ обнаружены не были.Восьми пациентам данное исследование не проводилось.

В целях диагностики пациентам проводился также Диаскин-тест.Согласно механизму формирования ответа на Диаскин-тест, при наличии активно делящейся популяции МБТ в организме пациента ответ на данный тест должен быть положительным. В нашем исследовании Диаскин-тест в 9 случаях (22,5%) показал положительный результат, в 2 случаях (5%)- отрицательный. Не проводился Диаскин-тест в 29 случаях (72,5%) вследствие предварительного проведения пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ. При дальнейшем анализе выявлено, что отрицательные результаты Диаскин-теста были зарегистрированы у 2 пациентов с диагнозом инфильтративный туберкулез легких в фазе распада с бактериовыделением.

1. Результаты анализа показывают, чтоGeneXpert, выявивший наличие бактериовыделения в 43,7% случаев, является более чувствительным методом диагностики туберкулезапо сравнению сбактериоскопическим исследованием, выявившим бактериовыделение только в 22,5% случаев. Это связано с существенно более высокой разрешающей способностью такого современного молекулярно-генетического метода как GeneXpert.

2. При сопоставлении результатов GeneXpert и BACTEC MGIT 960 в 92,5% результаты детекции МБТ совпадают, только 7,5% несовпадений (3 случая). Что свидетельствует о необходимости использования комбинации лабораторных методов диагностики – как новых молекулярно-генетических, так и методов «золотого стандарта» (посевов и бактериоскопии).

3. Что касается такого нового метода, как Диаскин-тест, то имеется необходимость дальнейшего анализа специфичности данного метода в условиях тубдиспансеров области. Это связано с тем, что получены отрицательные результаты у пациентов с бактериовыделением.

Таким образом, GeneXpert является быстрым и необходимым методом диагностики туберкулеза. Он более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим и бактериологическим методами. Комплексная диагностика с использованием GeneXpert позволит повысить эффективность лабораторнойдетекциимикобатерий туберкулеза у пациентов.

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/ Date of access : 15.03.2015.

2. http://www.narcolog.by/newss_1 Date of access : 15.03.2015.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2373 | Нарушение авторских прав

источник

Законодательно приняты регулярные обследования, помогающие своевременно выявить болезнь. Основные методы первичного обследования — флюорография (у взрослых) и проба Манту (у детей).

Проба Манту – это вид туберкулинодиагностики , который широко распространен во всем мире и считается самым достоверным на сегодняшний день методом раннего выявления туберкулеза. В России массовая диагностика при помощи пробы Манту проводится уже более 70 лет. Специалисты считают, что именно благодаря ей в Советском Союзе удалось добиться существенного снижения заболеваемости туберкулезом.

Проба Манту не является прививкой. В отличие от вакцин, туберкулин, который вводится при проведении этой пробы, не содержит микроорганизмов – ни живых, ни убитых, а лишь компоненты микобактерий, необходимые для «узнавания» иммунной системой. Проба Манту не способствует формированию иммунитета против туберкулеза, так как у неё совсем другая цель – ранняя диагностика туберкулеза. Она имеет незначительное число противопоказаний, и проводится всем детям начиная с 1 года.

1. Ранняя диагностика туберкулеза позволяет своевременно провести дополнительное обследование и вовремя начать лечение, а это является необходимым условиям для достижения положительного исхода лечения туберкулеза.
2. Оценка уровня инфицированности микобактерией туберкулеза среди детей и подростков – это показатель, характеризующий ситуацию с туберкулезом в обществе в целом.
3. Своевременное выявление детей, нуждающихся в повторной прививке БЦЖ, которая снижет риск серьезного заболевания детей и подростков.

Если в организме присутствует палочка Коха (она может попасть туда как при инфицировании, так и в результате прививки БЦЖ), то иммунная система будет реагировать на введение туберкулина. В этом случае туберкулин будет восприниматься иммунитетом как аллерген, и к месту инъекции направятся иммунные клетки, содержащие антитела. В результате развивается, так называемая, кожно-аллергическая реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Организм начинает реагировать на введение туберкулина уже через 5-6 часов после проведения пробы. Однако для того, чтобы результаты этой реакции заметным образом проявились в месте инъекции препарата, необходимо время – не менее 48 часов, наиболее достоверные результаты наблюдаются через 72 часа. Именно поэтому оценка результатов производится не ранее чем через двое-трое суток после постановки пробы Манту.

Для того, чтобы оценить результат, медицинский работник осматривает место инъекции. Если в организме присутствуют микобактерии, то в месте постановки пробы будет наблюдаться покраснение и обнаруживаться папула (уплотнение) , которая возникает из-за реакции иммунной системы на введение туберкулина.

Специалист, оценивающий результаты пробы, измеряет размеры папулы прозрачной линейкой, линейка должна прикладываться перпендикулярно оси предплечья. Размеры папулы оцениваются в миллиметрах:

• Папула размером 0-1 мм – отрицательная реакция;
• Папула 2-4 мм и/или покраснение любого размера – сомнительная реакция;
• Папула 5 мм и более – положительная реакция;
• Папула 17 мм и более – резкоположительная реакция. Также резкоположительной реакцией считается ситуация, когда в месте инъекции туберкулина наблюдается язвочка, нагноение и, если возникает воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

В норме, если в результате прививки БЦЖ, у ребенка наблюдается положительная проба Манту , которая с каждым годом становится все менее выраженной . Это связано с тем, что послепрививочный противотуберкулезный иммунитет постепенно «угасает», именно поэтому детям делается ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет.

Для вакцинированных БЦЖ детей:

• Если на протяжении четырех лет и более наблюдается положительная реакция, то есть размер папулы составляет 12 мм и более;
• Если в течение года, прошедшего с момента последней туберкулинодиагностики, размер папулы увеличился на 6 и более мм;
• Если в течение нескольких лет происходило постепенное увеличение папулы, и её размер достигает 12 мм и более.

Для не получивших прививку БЦЖ:

• Если впервые в месте инъекции появилась папула диаметром от 5 мм, то положительная реакция может быть обусловлена, прежде всего, проникновением в организм туберкулезной инфекции.
• Все эти ситуации могут свидетельствовать о тубинфицировании, то есть о том, что в организме ребенка присутствуют микобактерии туберкулеза, которые могут стать причиной развития туберкулезного процесса.

Интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

Достоверно оценить результаты пробы Манту можно, если исследование проводится в динамике, то есть ежегодно. Напомним, что проба Манту первый раз делается ребенку в возрасте 1 год, далее – каждый год до достижения 18-летнего возраста.

Противопоказания для проведения пробы Манту

Абсолютных противопоказаний нет. Проба Манту может быть проведена практически любому ребенку независимо от наличия у него тех или иных заболеваний или нарушений. Это связано с тем, что воздействие, которое вызывает введение туберкулина на организм, очень щадящее.

В то же время, диагностическая ценность данной методики чрезвычайно высока – дети, имеющие нарушения со стороны здоровья, более подвержены риску заболевания туберкулезом, чем их сверстники, не имеющие подобных проблем. Поэтому своевременное выявление факта инфицирования туберкулезной инфекцией, заболевания туберкулезом у таких детей имеет важнейшее значение.

В то же время у пробы Манту есть ряд относительных противопоказаний . То есть существуют ситуации, когда проведение этой процедуры необходимо отложить:

• Аллергические заболевания в стадии обострения. Проба Манту проводится после подготовки — приема противоаллергических препаратов, назначенных врачом;
• Острые инфекционные заболевания , включая ОРИ. Проба Манту проводится не ранее чем через месяц после полного выздоровления;
• Обострения хронических болезней . Проба Манту проводится вне обострения, через месяц после исчезновения симптомов заболевания;
• Неврологические болезни (прежде всего эпилепсия). Проба Манту проводится в период вне приступов на фоне соответствующей терапии, назначенной неврологом;
• Пробу Манту нельзя совмещать с профилактическими прививками . От момента постановки последней профилактической прививки до проведения пробы Манту должно пройти не менее месяца и до следующей прививки необходимо выдержать такой же промежуток времени – не менее одного месяца.

Для того, чтобы выявить относительные противопоказания к пробе Манту, специалист, проводящий манипуляцию, должен ознакомиться с медицинской картой ребенка и оценить его состояние при индивидуальном осмотре. Также важно чтобы родители предупредили медицинский персонал образовательного учреждения, где планируется проведение пробы Манту о имеющихся у ребенка проблемах – это важно для получения достоверных результатов и исключения каких-либо проблем со здоровьем ребенка.

Проба Манту не грозит риском развития осложнений — это связано с тем, что в процессе её проведения в организм не вводятся вещества, которые могут сколь-либо серьезно повлиять на работу тех или иных органов и систем. Известны случаи, когда происходила передозировка туберкулина при проведении данной пробы, однако никаких серьезных последствий эти ошибки не имели. Это свидетельствует о высочайшей безопасности пробы Манту для здоровья детей и подростков.

Местная реакция у детей с аллергией может наблюдаться в месте введения аллергическая реакция на компоненты туберкулина или растворителя. Проба Манту по своей сути схожа с аллергопробами, которые применяются для выявления у детей аллергических реакций на то или иное вещество. Тогда наблюдается яркое покраснение, возможен зуд, но эти явления быстро исчезают при назначении антигистаминных препаратов. Более серьезные аллергические реакции, такие как отек Квинке, для пробы Манту абсолютно не характерны.

Воспаление лимфатических узлов и сосудов, возможно повышение температуры тела – характерны только у детей или подростков с активным туберкулезным процессом в организме. Это связано с тем, что иммунная система, вовлеченная в борьбу с туберкулезной инфекцией, активно реагирует на компоненты микобактерии, входящие в состав туберкулина. Однако в этом случае такая реакция будет скорее положительным явлением, так как позволит выявить опасное заболевание и начать лечение.

Диаскинтест – вид туберкулинодиагностики, имеющий отличный от пробы Манту состав аллергена — искусственно синтезированный туберкулин (белка ESAT6/CFP10, характерного только для возбудителей ТБ). Может использоваться как самостоятельный или уточняющий тест на наличие патогенных микобактерий туберкулеза на ранних стадиях. Тест имеет схожие противопоказания с пробой Манту. Проводится детям с 8 лет.

Квантифировновый тест – анализ крови на наличие туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum). Может использоваться как самостоятельный или уточняющий тест на выявление скрытых или активных форм туберкулеза на ранних стадиях. Наиболее актуален для людей, имеющих повышенный риск заражения, а также детей и взрослых с кожными заболеваниями; непереносимостью туберкулина; риском развития аллергических реакций; инфекционными заболеваниями в период обострения; эпилепсией; васкулитов; а также людей с высоким риском развития аллергических реакций.

Пациенты с сомнительной и положительной реакцией на внутрикожную пробу или специальный анализ крови на наличие микобактерий в обязательном порядке должны направляться в специализированные противотуберкулезные учреждения на консультацию к врачу-фтизиатру для дополнительного обследования с целью раннего выявления туберкулеза и своевременного проведения противотуберкулезных лечебно-профилактических мероприятий (приказ Минздравсоцразвития РФ № 855 от 29 октября 2009г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. № 109»).

Иногда медицинские работники, направляющие ребенка или подростка на консультацию к фтизиатру, настаивают на том, чтобы ему предварительно была сделана флюорография или рентгенограмма грудной клетки. Однако подобное требование неправомерно – специалист сам решит, необходимо ли ребенку проходить эти обследования.

В то же время, результаты флюорографического обследования людей, находящихся в постоянном контакте с ребенком – родителей, бабушек и дедушек, — предоставить нужно. Врачу понадобятся сведения о наличии контактов ребенка или подростка с туберкулезными больными .

Если ребенок ранее обращался к фтизиатру, необходимо предоставить заключения этого специалиста .

Также врач потребует результаты пробы Манту за все годы проведения туберкулинодиагностики, информацию о вакцинации и ревакцинации ребенка или подростка БЦЖ .

Также необходимо сделать общий анализ крови и мочи и предоставить результаты специалисту.

Кроме того, врачу необходима информацию о состоянии здоровья ребенка, наличии у него хронических, аллергических и иных заболеваний, результаты обследования у соответствующих специалистов. Таким образом на прием нужно взять медицинскую карту ребенка или подростка, а также все имеющиеся медицинские документы и результаты обследований .

Чего можно ждать от визита к фтизиатру?

В ходе консультации и дельнейшего обследования фтизиатр сможет установить, обусловлена ли реакция на введение туберкулина микобактериями туберкулеза, находящимися в организме, либо же связана с проявлением поствакцинального иммунитета после прививки БЦЖ, исключит возможность ложно-положительного результата пробы Манту .

Задача специалиста – тщательно изучить окружение ребенка, установить возможность его контактов с больными людьми.

Детальное обследование, направленное на выявление симптомов заболевания, использование диагностического оборудования и лабораторных методик позволит врачу установить факт инфицирования либо же заболевания и принять необходимые профилактические и лечебные меры.

Если установлен факт инфицирования туберкулезом, врач-фтизиатр может предложить профилактическую терапию, направленную на предотвращение развития болезни. Обычно такие меры принимаются, если у ребенка ослаблен иммунитет и есть высокая вероятность того, что организм не справиться с инфекцией.

Кроме того, ребенку с установленным фактом тубинфицирования может быть назначена повторная проба Манту через несколько месяцев. Если папула будет уменьшаться, это станет свидетельством того, что защитные силы справляются с инфекцией и развитие туберкулезного процесса не грозит. Ребенок или подросток переходит в категорию тубинфицированных лиц и снимается с учета.

Если же в результате повторной пробы Манту будет отмечаться увеличение папулы, то это будет свидетельствовать о том, что организм не справляется с инфекцией и тубинфицирование может перейти в первичный туберкулез. В этом случае фтизиатр назначает ребенку профилактическое лечение, которое поможет остановить процесс.

источник