Общие принципы лечения туберкулеза
Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом, схожими с заболеваниями другой этиологии, что является одной из причин поздней диагностики туберкулеза – уже в запущенной форме, с необратимыми морфологическими изменениями, инвалидизирующими больных и нередко приводящими к летальному исходу.
Лечение больных туберкулезом легких комплексное, компонентами его являются:
2) патогенетическая терапия;
5) гигиено-диетическое лечение.
Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), контроль их приема больными.
Более чем 50-летний опыт лечения ПТП выявил 2 особенности:
1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);
2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.
В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.
Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.
Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:
• первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;
• второй А (IIа) режим – назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ;
• второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;
• третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;
• четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.
Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:
1) эпидемическая опасность больного;
2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);
3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.
Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:
1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;
2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;
3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;
4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;
5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;
6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.
Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии
* При туберкулезе органов дыхания.
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.
H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.
В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.
Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:
3) восстановительные операции.
При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.
Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.
Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:
1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;
2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;
3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;
4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.
Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300–2400 ккал, полупостельном – 2600–2700, в период общего режима – 2800–3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 3,7; при этом белки – 110–120 г (55–60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100–110 г в натуральном виде, углеводов – 350–400 г. Витаминная недостаточность В1, В6 и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии. Больным, получающим изониазид, предусмотрено назначение 60 мг витамина В6 в сутки (утверждено МЗ РФ в 1998 г. в «Стандартах диагностики и лечения больных туберкулезом легких»). Эта доза в 30 раз превышает физиологическую потребность и в 6 раз – международные рекомендации при лечении изониазидом.
Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.
Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.
Данная ситуация объясняется следующими причинами:
1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;
2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;
3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;
4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;
5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;
6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;
7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;
8) недостаточное применение хирургических методов лечения;
9) социально-экономические факторы.
Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.
Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков , указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:
1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
2) нормализация гемограммы и СОЭ;
3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);
4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;
5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;
6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.
источник
Гигиено-диетический режим больных туберкулезом легких. Клинические и биохимические исследования пищевого режима. Задачи и принципы комплексного лечения больного туберкулезом. Особенности и рацион лечебного питания в альбуминурической стадии амилоидоза.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Лечебное питание больных туберкулезом легких
Важнейшей составной частью гигиено-диететического режима больных туберкулезом легких является лечебное питание. В течение многих столетий сущность этого важного лечебного мероприятия усматривалась исключительно в усиленном» питании. Принцип перекармливания больного туберкулезом обосновывался не только восстановлением запасов скелетной мускулатуры и подкожной основы, но и изменением в благоприятную сторону течения заболевания. В настоящее время установлено, что перекармливание, больного туберкулезом, особенно однообразной пищей, чаще всего содержащей обильное количество жира, является неправильным, а в ряде случаев вредным (жировая инфильтрация печени, ухудшение аппетита, диспепсические явления). Клиническими наблюдениями, физиологическими и биохимическими исследованиями доказана важность не просто усиленного питания, но и рациональность пищевого режима. Комбинацией определенных продуктов, специальными диетами можно нормализовать нарушенный обмен веществ при туберкулезе, повысить сопротивляемость организма, создать благоприятный функциональный фон для репаративных процессов.
В настоящее время принято считать, что для больного туберкулезом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своем составе не только оптимальные количества белков, жиров и углеводов, но и богатых витаминами и минеральными солями. Важное значение имеет не столько количество пищи, сколько ее качественный состав. Содержание в рационе пищевых веществ и их оптимальная сбалансированность являются основным показателем полноценного питания.
Потребность в белках. Белок в рационе питания больного является важнейшим элементом, который выполняет многообразные функции в организме. Он входит в состав всех клеток и тканей организма, служит пластическим материалом, способствует усвоению организмом витаминов, жиров, играет важную роль в механизме противотуберкулезной устойчивости. Если в течение длительного времени организм получает недостаточное количество белка с пищей, понижается сопротивляемость его к различным инфекциям, в том числе к туберкулезу. В силу этого резкое ограничение белка в пищевом рационе может обусловить обострение туберкулезного процесса и его прогрессирование.
Под влиянием туберкулезной интоксикации, особенно в период обострения процесса, нарушается белковый обмен, происходит усиленный распад тканевого белка. Поэтому важно поддерживать определенный белковый минимум пищи из расчета 1,5-2 г на 1 кг массы тела, что составляет 120-130 г белка в сутки. Пополнение белковых запасов должно осуществляться за счет полноценных белков (содержащих несинтезируемые органические аминокислоты), которые в достаточном количестве содержатся в мясе, твороге, рыбе, яйцах. Полноценные белки должны составлять в суточном пищевом рационе не менее 50 % общего белка. Кроме животных белков, необходимо с пищей вводить белки растительного происхождения, содержащиеся в хлебе, крупах, бобах, горохе и др. В случаях резкого обострения туберкулезного процесса, протекающего с высокой температурой, содержание белков в суточном рационе должно увеличиться до 140-150 г.
Потребность в жирах. Нейтральные жиры вместе с липоидами являются обязательными составными частями клеток организма, как структурными, так и в виде включений в протоплазму. Накопление жира в организме связано с интенсивностью обменами зависит от пола, возраста, внешней обстановки. Особенно богата липоидами нервная ткань и надпочечники, функция которых играет важную роль при туберкулезной инфекции. Жиры способствуют выравниванию дефицита массы тела, являясь носителями липовитаминов (А и D). Растительные жиры, в частности подсолнечное масло — источник ненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая). При недостатке этих веществ страдает эндокринная система. Количество жиров в пищевом рационе, главным образом в виде сливочного масла, не должно превышать 90-100 г в сутки, а при вспышке процесса — 70-80 г. При этом не менее 25 % суточного количества — жиры растительного происхождения.
Потребность в углеводах. При активных формах туберкулеза, особенно сопровождающихся лихорадочным состоянием, страдают все виды обмена веществ, в том числе и углеводный. У больных с хроническими, длительно протекающими формами туберкулеза, истощается функция инсулярного аппарата, вследствие чего синтез гликогена в печени значительно снижается. Углеводы имеют большое значение для питания нервной системы. Расход энергии головного мозга покрывается в основном за счет углеводов.
Углеводы в пределах 400-500 г в сутки — тот минимум, который сохраняет ценные вещества организма. Однако этой нормы следует придерживаться лишь у больных малыми формами туберкулеза, а также при более распространенных процессах, протекающих без выраженных явлений интоксикации и нарушения углеводного обмена. При острых свежих формах туберкулеза (милиарный туберкулез, казеозная пневмония), а также в фазе выраженного обострения хронических форм процесса, при наличии отеков и выпота содержание углеводов 6 суточном рационе следует уменьшить до 300-350 г. Это положение относится также к больным, у которых туберкулезный процесс протекает на фоне выраженной гиперсенсибилизации, например при первичном туберкулезе. Ограничение углеводов в суточном питании способствует также уменьшению образования мокроты, что особенно важно для больных с «гиперхроническими» формами туберкулеза легких, осложненными хронической пневмонией. Однако нельзя допускать, чтобы суточное потребление углеводов в пищевом рационе было ниже 300- 350 г даже у тяжелых больных. В этих условиях нарушаются ассимиляция и расщепление белков и жиров.
Таким образом, у больных с острыми свежими формами туберкулеза, при резком обострении хронических форм, особенно первично текущих, равно как и у больных со склонностью к отекам, выпотам, при наличии сопутствующих аллергических заболеваний (экзема, псориаз, бронхиальная астма, крапивница), а также при аллергических побочных реакциях на специфическую химиотерапию содержание углеводов в суточном рационе должно быть уменьшено. Однако в случаях, когда страдает гликогенная функция печени, при значительном нарушении углеводного и белкового обмена необходимо сохранять особую осторожность при ограничении углеводов. Потребность в них восполняется за счет растительной пищи: муки, круп, риса, картофеля и других овощей. При выраженных нарушениях углеводного обмена (нарушения функции центральной нервной системы, снижения гликогенной функции печени) рекомендуют легко усвояемые сахара, в частности глюкозу, или продукты, содержащие ее в достаточном количестве (сладкие фрукты, виноград). У больных различными формами туберкулеза легких, у которых химиотерапия, симптоматические средства и диетические мероприятия не устраняют резкого снижения аппетита и исхудания, ассимиляция углеводов улучшается под влиянием небольших доз инсулина (5-7 ЕД 1-2 раз в день за полчаса до завтрака или обеда). При этом расширяется пищевой рацион больного за счет углеводов.
Потребность в минеральных солях. Неотъемлемую составную часть пищи больного туберкулезом составляют минеральные соли, среди которых наиболее важны для обменных процессов соли кальция, фосфора и натрия хлорида. Содержание их в крови заметно уменьшается лишь у тяжелобольных (распространенные экссудативно-декомпенсированные формы), тогда как при малых формах, а также при отсутствии выраженной вспышки минеральный обмен не изменяется или нарушения бывают незначительными (А.Е. Рабухин, 1960).
Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способствуют рубцеванию туберкулезных очагов и нормальной свертываемости крови, снижают бронхоспазм, уменьшают проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, аллергические явления. В организм следует вводить 2-3 г солей кальция в сутки. Поэтому для успешного лечения больного туберкулезом необходима пища, богатая кальцием и фосфором. Соотношение фосфора и кальция должно составлять: 1: 1,5; 1: 2, т. е. 3-6 г фосфора в сутки. В пищевой рацион больных туберкулезом необходимо вводить продукты, содержащие эти вещества: цветную капусту, молоко, свежий творог, помидоры, инжир. В молоке и молочных продуктах кальций и фосфор находятся в соотношениях, наиболее благоприятствующих усвоению кальция в кишках.
Обычно разнообразная пища, содержащая достаточное количество овощей и фруктов, обеспечивает необходимое организму человека количество минеральных солей. Исключение составляет натрия хлорид, который во многих продуктах почти отсутствует и его приходится добавлять при приготовлении пищи. При неосложненном туберкулезе для удовлетворения потребности организма в соли необходимо ежедневно употреблять ее в среднем 15 г (норма здорового человека). При экссудативных плевритах, менингитах, поражении верхних дыхательных путей и бронхов, амилоидозе, нефрозе приходится ограничивать водно-солевой режим; количество соли снижается до 3-5 г в сутки с одновременным уменьшением количества жидкости на 8-12 дней. Такая диета способствует лучшему диурезу и уменьшению воспалительных изменений. В случаях, когда больной теряет много жидкости, а с ней и соли (большие кровопотери, частый понос, рвота, обильное потоотделение), последнюю дают в избытке до 20-25 г или вводят внутривенно гипертонический раствор натрия хлорида.
Потребность в витаминах. Наряду с основными питательными веществами — белками, жирами, углеводами и минеральными солями- пища больного туберкулезом должна содержать достаточное количество витаминов. Установлено, что дефицит витаминов способствует возникновению туберкулезного процесса и приводит к его неблагоприятному течению, а их применение делает его более доброкачественным. Отрицательное влияние на обмен витаминов больных туберкулезом оказывает также ряд туберкулостатических препаратов. Кроме того, использование витаминов заметно улучшает эффект химиотерапии. В состав пищи больного туберкулезом должны входить многие витамины, в частности группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, кальциферолы и некоторые другие.
Длительное применение химиопрепаратов в клинике туберкулеза оказывает угнетающее влияние на флору кишок, вследствие чего особое внимание следует придавать восполнению дефицита витаминов группы В.
Тиамин (витамин B1). Организм человека не синтезирует тиамин и поэтому нуждается в повседневном введении его с пищей. Тиамин содержится в большом количестве в дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. Из продуктов животного происхождения он входит в состав нежирных сортов мяса, почек, печени, мозга и яичного желтка. При недостатке в организме тиамина отмечаются легкая утомляемость, снижается аппетит и выделение желудочного сока, появляются мышечная слабость и боль в ногах, возникают явления парестезии и гиперестезии. У большинства больных туберкулезом легких (60-70 %) до лечения отмечается гиповитаминоз B1, степень которого определяется выраженностью интоксикации, активностью туберкулезного процесса и его давностью. Явно отрицательное влияние на обмен тиамина в организме больных туберкулезом легких оказывают производные ряда ГИНК, что проявляется возникновением невритов и полиневритов. Потребность здорового организма в тиамине составляет 2 мг в сутки. С целью восполнения недостаточности тиамина наряду с продуктами, содержащими тиамин в нативном состоянии, он может применяться в порошках и таблетках в виде синтетического препарата — тиамина бромида (по 10-15 мг в сутки при отсутствии побочных явлений от назначения ГИНК и по 20-25 мг в сутки при их возникновении). Витаминотерапия должна проводиться курсами, не превышающими 1-1,5 мес. (В.В. Ефремов, 1957; В.Д. Гольдштейн, 1971).
Рибофлавин (витамин В2) усиливает действие тиамина, принимает участие в окислении углеводов, а также в усвоении и синтезе белков и жиров. Он содержится в тех же продуктах, что и тиамин. Наиболее частыми симптомами недостаточности рибофлавина являются изменения слизистой оболочки рта, кожи и глаз. Наиболее ранний признак — образование трещин и язв («заеды») в углах рта, образование трещин на губах (хейлоз), а также изменение слизистой оболочки языка, который становится пурпурно-красным (глоссит). В процессе специфической химиотерапии ухудшения обмена рибофлавина не отмечается. Исключение представляет лишь циклосерин, который в некоторых случаях приводит к ухудшению обмена рибофлавина в виде снижения его суточной экскреции и уменьшения содержания этого витамина в крови (В.Д. Гольдштейн, 1971). Его суточная » доза, в норме составляющая 2 мг, у больных туберкулезом должна быть повышена до 5-10 мг как за счет употребления пищевых продуктов, так и приемом синтетических препаратов.
Пантотеновая кислота (витамин Вз). При питании больных с активным туберкулезом легких, особенно получающих стрептомицин, канамицин, виомицин, необходимо обеспечить доставку нужного количества пантотеновой кислоты. Ею богаты пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продукты, грибы, картофель, говяжья печень, говядина, телятина, свинина, яйца, сельдь. Взрослому человеку в сутки необходимо употреблять 10 мг пантотеновой кислоты. При активных формах туберкулеза обмен пантотеновой кислоты нарушается, что нередко ведет к ее гиповитаминозу. При длительном лечении стрептомицином степень пантотеновой недостаточности у части больных усугубляется и проявляется слабостью, утомляемостью, психическими нарушениями, периферическими невритами. Доказано, что использование пантотената кальция почти вдвое снижает ототоксический эффектстрептомицина, канамицина, Биомицина, неомицина. Суточная доза пантотената кальция у больных туберкулезом при неосложненной химиотерапии составляет 20-30 г, при возникновении побочных явлений — 200 мг.
Пиридоксин (витамин В6) является важным ингредиентом при питании больного активным туберкулезом легких. Он содержится в мясе, печени, почках, треске, лососине, пивных дрожжах, пшеничных отрубях, пшенице, ячмене, просе, кукурузе, бобовых. Главная физиологическая функция пиридоксина — участие в белковом обмене. Потребность здорового человека в этом витамине — около 2 мг; она удовлетворяется его биосинтезом и в обычных условиях не нуждается в добавочном введении извне. Но при туберкулезе, особенно при эволютивных его формах, сопровождающихся распадом белков, у значительной части больных отмечается дефицит пиридоксина. Этот дефицит в значительной мере усугубляется при применении производных ряда ГИНК и в меньшей степени таких препаратов, как этионамид, пиразинамид, циклосерин (В. Д. Гольдштейн, 1971). Основным клиническим симптомом, обусловленным недостаточностью пиридоксина при использовании указанных химиопрепаратов, является периферический неврит или полиневрит. Реже наблюдаются себорейный дерматит, хейлоз, глоссит, психотические реакции. Суточная доза пиридоксисина у больных туберкулезом при специфической химиотерапии без наличия побочных явлений — 10 — 15 мг. При возникновении побочных явлений — 100-200 мг. Препарат вводится в порошках по 0,025-0,05 г 3-4 раза в сутки или внутримышечно в виде 2,5 % раствора по 1 мл в сутки.
Важной задачей в комплексном лечении больного туберкулезом является достаточное введение в организм никотиновой кислоты (витамин РР). Никотиновая кислота и никотинамид являются веществами, которые предохраняют организм человека и животных от заболеваний пеллагрой. Богаты никотиновой кислотой дрожжи, неочищенный рис, зерна пшеницы, печень, лосось, крабы, креветки. Потребность здорового человека в этом витамине колеблется от 20 до 30 мг в сутки. Гиповитаминоз РР у больных туберкулезом легких встречается нередко и проявляется такими нарушениями, как раздражительность или, наоборот, заторможенность, бессонница, сухость и бледность губ, понос без слизи и крови, обложенный ярко-красный язык с трещинами, эритема с шелушением на тыльных поверхностях кистей рук и шее, гиперкератоз, пигментация и др. Применение химиопре- паратов, особенно I ряда, а также этионамида, пиразинамида, циклосерина значительно изменяет обмен никотиновой кислоты (механизм этого нарушения неодинаков при различных препаратах). Клинические симптомы витаминной недостаточности при назначении различных препаратов также полиморфны и проявляются пеллагроидным синдромом при применении производных ряда ГИНК, этионамида и стоматитом — при лечении стрептомицином, ПАСК-натрием и этионамидом. Следует отметить, что устранение нарушений обмена никотиновой кислоты, обусловленных препаратами I и II ряда, более эффективно осуществляется никотинамидом, чем самой кислотой. Никотинамид назначается внутрь по 0,1 г 2- 3 раза в сутки, никотиновая кислота — по 0,02-0,03 г 3 раза после еды. Суточная доза никотиновой кислоты для больных, получающих химиопрепараты при отсутствии побочных явлений,- 100-150 мг, при возникновении побочных явлений — 200-250 мг.
Цианокобаламин (витамин B12). Применение этого витамина у больных туберкулезом изучено недостаточно. Его много содержится в печени рыб, крупного рогатого скота, свиней. В обычных условиях цианокобаламин синтезируется в достаточном для организма количестве бактериями кишечной флоры. Потребность в цианокобаламине составляет 1-1,5 мкг в сутки. Эндогенная недостаточность этого витамина проявляется в виде пернициозной анемии. В менее выраженной степени она может наблюдаться при поражениях пищевого канала и печени, а также при резекции желудка и оперативных вмешательствах на кишках. В настоящее время не рекомендуется широкое использование цианокобаламина при туберкулезе, так как развитие анемии при этом заболевании наступает очень редко. Его следует назначать лишь больным, перенесшим резекцию желудка, или при оперативных вмешательствах на кишках, или с целью воздействия на нарушенную функцию печени, обусловленную туберкулезным процессом или специфической химиотерапией. При этом выраженный клинический эффект наблюдается при введении 30-200 мкг цианокобаламина 2 раза в неделю на протяжении 3-7 недель.
Обязательной составной частью питания больных активным туберкулезом легких, протекающим на фоне выраженной гиперсенсибилизации с наклонностью к перифокальным реакциям, является аскорбиновая кислота (витамин С). При недостатке в организме этого витамина возникает цинга. Аскорбиновая кислота способствует образованию соединительной ткани, принимает участие в синтезе и обмене кортикостероидных гормонов. Аскорбиновой кислоте принадлежит важное место в поддержании естественного и приобретенного иммунитета организма к инфекционным болезням. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбиновой кислоты являются: черная смородина, капуста, красный сладкий перец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек. Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах от 70 до 120 мг. Установлено, что при туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, проявляющийся в снижении ее содержания в крови и в выделении ее с мочой. К противотуберкулезным препаратам, усугубляющим С-витаминную недостаточность, относятся стрептомицин и ПАСК-натрий. Отрицательное действие этих препаратов на обмен витамина сказывается общей слабостью, петехиальными сыпями, болью в конечностях, поносом. Аскорбиновая кислота оказывает противовоспалительное действие, а также положительное влияние при некоторых видах легочных кровотечений. Суточная доза аскорбиновой кислоты, рекомендуемая для больных туберкулезом легких, получающих специфические химиопрепараты при отсутствии их побочных явлений,- 200-300 мг, при развитии симптомов побочного действия — 500-600 мг.
Ретинол (витамин А). При рациональном питании здорового человека суточная потребность в ретиноле составляет 2-2,5 мг, однако у больных туберкулезом, особенно при вспышке процесса, этот витамин назначается в количестве от 3 до 5 мг в сутки. Обеднение запасов ретинола в организме ведет к ороговению эпителия всех слизистых оболочек и снижению их сопротивляемости инфекции. Кроме того, ретинол обладает противовоспалительным и антигистаминным эффектом. При недостатке ретинола замедляется рост, снижается масса тела, нарастает общая слабость. Ретинол принимает участие в образовании зрительного пурпура (родопсина) сетчатки глаза. Недостаток этого витамина ведет к развитию ночной («куриной») слепоты (гемералопии), которая характеризуется нарушением сумеречного зрения. Ретинол содержится только в продуктах животного происхождения: печени животных и рыб, яичных желтках и сливочном масле. Рекомендуемые дозы витамина А можно ввести 1-2 столовыми ложками рыбьего жира (5-15 мг), 100 г печени (7,12 мг). Источниками витамина А являются также провитамины — каротины, образующиеся в растительных продуктах. От 5 до 15 мг каротинов содержится в 200-300 мг моркови, в 100-200 г салата, в 200 г свежих и 100 г сушеных абрикосов. Для лучшего всасывания каротина овощи следует употреблять с жирами.
Важно обеспечить организм больного туберкулезом кальциферолом (витамин D2) в количестве, соответствующем или несколько превышающем суточную потребность в нем, т.е. около 2,5 мкг. Этот витамин способствует улучшению всасывания кальция и фосфора из кишок. Большие дозы эргокальциферола оказывают токсическое влияние на печень, почки и может провоцировать обострение туберкулезных поражений, особенно очагового и инфильтративного туберкулеза легких. Источниками витамина D2 являются: мясо, рыба (лосось, сельдь, сардины), печень животных, желток яйца, сливочное масло и особенно рыбий жир (1-2 столовые ложки рыбьего жира обеспечивают суточную потребность в кальцифероле, содержат 0,05-0,2 мг или 2000-8000 ME витамина D). Кальциферолы нашли применение в клинике как эффективное средство при лечении туберкулеза кожи (волчанка)» папуло-некротических туберкулидов и эритемы Базена.
У больных туберкулезом легких наблюдается дефицит ряда витаминов, обусловленный специфическим процессом и длительной специфической химиотерапией. Возмещение этого дефицита возможно лишь при назначении поливитаминной терапии с учетом превалирующего значения того или иного вида поливитаминной недостаточности в картине заболевания. Эту задачу частично можно решить, назначая соответствующий рацион питания, так как многие пищевые вещества содержат одновременно различные витамины. Препараты витаминов лучше применять в различных сочетаниях. Так, рыбий жир лучше назначать одновременно с тиамином и аскорбиновой кислотой и др. Это учитывается при производстве поливитаминных препаратов.
Состав пищевого рациона, т.е. потребность в основных питательных веществах (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины), определяется прежде всего двигательным режимом больного туберкулезом легких.
При этом придерживаются следующего принципа: в период острой вспышки, осложнении туберкулезного процесса или тяжелом сопутствующем заболевании назначают щадящую диету; по мере улучшения состояния диета должна постепенно приближаться к питанию здорового человека. диетический лечебный питание туберкулез
Соответственно характеру двигательного режима определяется и энергетическая ценность питания. При режиме абсолютного и относительного покоя назначается 126-147 кДж (30-35 ккал) на 1 кг массы тела, что соответствует 8792-10467 кДж (2100-2500 ккал) в сутки. При тренировочном режиме — 167-188 кДж (40- 45 ккал) на 1 кг массы тела, 11723-12560 кДж (2800- 3000 ккал) в сутки, при режиме адаптации к трудовой деятельности — 209 кДж (50 ккал) на 1 кг массы тела, 14654-16747 кДж (3500-4000 ккал) в сутки. При отсутствии вспышки процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста больного и его питания энергетическая ценность рациона должна составлять 12560-16747 кДж (3000-4000 ккал) в сутки. Диета содержит в среднем 100-120 г белка (из них белки животного происхождения не менее 50-60 %), 90-100 г жиров, 500-550 г углеводов. Качественный состав пищи при остром течении процесса или при вспышке хронических форм туберкулеза легких, особенно распространенных, сокращается, главным образом, за счет углеводов, частично жиров и является следующим: 100- 120 г белка, 70-90 г жиров, 300-350 г углеводов. Энергетическая ценность при этом составляет 8792-10467 кДж (2100-2500 ккал) в сутки.
Питание больного туберкулезом легких должно быть, как правило, четырехразовым: на завтрак — 30 % общей энергетической ценности, на обед — 35-40 %, на ужин — 20 % и за 1,5-2 ч до сна — 5-10 %. Интервалы между отдельными приемами пищи днем должны составлять не более 4 ч, между ужином и завтраком — не более 11 ч.
Следовательно, лечебное питание при туберкулезе должно проводиться с учетом клинической формы и фазы туберкулезного процесса, его осложнений и наличия сопутствующих заболеваний. При этом следует учитывать динамику туберкулезного процесса и индивидуальные особенности организма больного. Строгие и ограничительные диеты, необходимые при осложнениях туберкулеза (кровохарканья, кровотечения, экссудативные плевриты, амилоидоз) и некоторых методах комплексного лечения (кортикостероидные гормоны), назначают на небольшие сроки.
При туберкулезе легких, осложненном острым плевритом, перитонитом, перикардитом, менингитом и другими серозитами, лечебное питание по своей энергетической ценности и качественному составу пищевых ингредиентов такое же, как и при режиме абсолютного или относительного покоя. В этих случаях суточное потребление белка должно составлять 100-120 г, жиров — 70-80 г, углеводов 300-350 г при общей энергетической ценности 8792-10467 кДж (2100-2500 ккал) в сутки.
При экссудативных плевритах страдают все виды обмена веществ, в том числе белковый. У больных отмечается гипопротеинемия (особенно увеличивающаяся при систематических эвакуациях экссудата), повышение хлоридов в крови и тканях, гиперхолестеринемия, гиповитаминоз группы В и особенно аскорбиновой кислоты. Поэтому белок назначают таким больным из расчета 2 г на 1 кг массы тела; при тяжелых состояниях его лучше давать дробно 4-5 раз в день, а для лучшего усвоения — в сочетании с анаболическими стероидами (неробол, ретаболил и др.). С целью воздействия на гиперергическое состояние организма, на фоне которого протекает экссудатйвный плеврит, необходимо ограничение углеводов, натрия хлорида и экстрактивных веществ, так как такая диета обладает десенсибилизирующим действием. Суточное содержание углеводов при перифокальных плевритах и острых эмпиемах снижается до 300-350 г, а при аллергических плевритах, сопровождающихся резко выраженной гиперсенсибилизацией,- до 200 г. Не менее важным в питании больных экссудативным плевритом является повышение в пище содержания кальция (до 5 г), резкое ограничение натрия хлорида (до 2-3 г) и жидкости (до 500 мл) в сутки. Соли кальция обладают противовоспалительными, мочегонными свойствами, улучшают свертываемость крови, уменьшают проницаемость лимфатических и кровеносных сосудов. Ограничение натрия хлорида и жидкости способствует лучшему диурезу, некоторому «высушиванию» тканей и уменьшению воспалительных явлений. При экссудативных плевритах также наблюдается гиповитаминоз витамина С, поэтому аскорбиновую кислоту следует назначать в повышенных дозах (300-400 мг в сутки).
При легочных кровохарканьях, а особенно кровотечениях, лечебное питание проводится в условиях режима относительного покоя. Его особенностью являются некоторое ограничение натрия хлорида и резкое увеличение в пищевом рационе продуктов, содержащих соли кальция, аскорбиновой кислоты и филлохинонов (витамин К). Филлохиноны играют важную физиологическую роль, принимая активное участие в механизме свертывания крови. Они оказывают также воздействие на контрактильный белок — миозин, влияя на его сократительные и ферментные свойства. Витамины группы К применяются при легочных кровохарканьях в виде синтетического производного, растворимого в воде (викасол). Доза викасола у взрослых при приеме внутрь составляет 0,01-0,015 г 3 раза в день в таблетках или внутримышечно по 5 мл 0,3% раствора. Его принимают 3-4 дня подряд, затем делают перерыв на 3-4 дня.
Насыщение организма в период кровохарканья солями кальция достигается назначением молочных продуктов (молоко, сливки, мороженое), а аскорбиновой кислотой — фруктовых соков, содержащих ее в достаточном количестве (сок крыжовника, черной смородины, апельсиновый и томатный соки), а также отвара шиповника. Введение в организм больших количеств соли препятствует удержанию кальция тканями, поэтому количество ее в период кровохарканья следует ограничить до 10- 12 г. Гипохлоридную диету применяют на протяжении не более двух недель. В рацион питания больного с кровохарканьем входят: творог, яйца, фруктовые соки, желе, студни, мясные суфле, протертый сыр (пища ни в коем случае не должна быть горячей).
Особенностью лечебного питания в альбуминурической стадии амилоидоза является увеличение в пищевом рационе содержания белка до 130-150 г в сутки. Жиры и углеводы дают в обычных количествах. При нарастании отеков диета должна быть гипохлоридной. Прием жидкости ограничивается и соответствует количеству отделяемой больным мочи. В азотемической стадии амилоидоза назначают диету № 7а. Энергетическая ценность пищи должна составлять 8374-9211 кДж (2000- 2200 ккал), что обеспечивается в среднем 25-35 г белка, 60-70 г жиров и 350-400 г углеводов. Диета бессолевая. Жидкость в виде напитков и жидких блюд — до 400-500 г в сутки. В рацион питания больного с амилоидозом входят каши, несоленое сливочное масло, сливки, сметана, белый хлеб, в умеренном количестве овощи (кроме бобовых, щавеля, петрушки, редиски), ягоды и фрукты.
источник
Принципы лечения туберкулеза
Основной целью лечебной программы является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.
Основные принципы, которые необходимо соблюдать при лечении больных туберкулезом:
СВОЕВРЕМЕННОСТЬ
Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии.
КОМПЛЕКСНОСТЬ
Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, качественной и количественной характеристики микобактериальной популяции, осложнений, сопутствующих заболеваний.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
v Гигиено-диетический режим
v Химиотерапия (этиотропная противотуберкулезная терапия) — основной компонент лечения туберкулеза
v Патогенетическое лечение
v Хирургическое лечение (включая коллапсотерапию)
v Предотвращение и купирование побочных эффектов химиотерапии
v Лечение сопутствующих заболеваний
v Медицинская и социальная реабилитация
v ГИГИЕНО-ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его защитные механизмы. Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебногигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими элементами последнего являются двигательная активность и лечебное питание.
Лечебный и двигательный режим
В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:
• абсолютного покоя или постельный;
• относительного покоя или щадящий;
Режим абсолютного покояназначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза, при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе. Больной круглосуточно находится в постели, активные движения исключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиенические процедуры и др.). Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состояния больного. В условиях современных методов лечения режим абсолютного покоя можно ограничить двумя—тремя неделями.
Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время.
Щадящий режимотносительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивается 4—5-часовым пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна. С целью тренировки активной физической деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех случаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии показаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой. Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения должна составлять не более 1—1,5 мес.
Тренировочный режимназначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения осложнений и излечения или когда больной поступил в стационар с ограниченными и малыми формами туберкулеза
Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продолжительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физических упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогулки на лыжах (1—2 ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограниченном объеме.
Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследования (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина).
Важнейшей составной частью режима больных туберкулезом является лечебное питание. Назначая специальные диеты, можно нормализовать обмен веществ, нарушенный развитием туберкулезного воспаления и длительным применением противотуберкулезных препаратов, повысить реактивность организма, создать благоприятные условия для развития репаративных процессов.
Важное значение имеет не столько количество пищи и высокий калораж, сколько ее качественный состав.
Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровления — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день (10,4—11,9 МДж), при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал (11,3—12,2 МДж), при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал (13,8 — 15,1 МДж). Более высокая энергетическая ценность рациона не считается полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.
В период острого течения туберкулезного процесса целесообразно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулезе, осложненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.
v ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Противотуберкулезные препараты — этиотропные (специфические) лекарственные средства, применяемые для лечения туберкулеза и обладающие способностью вызывать гибель (бактерицидный эффект) или подавление размножения (бактериостатический эффект) МБТ в организме больного человека.
Специфические лекарства делят на синтетические химиопрепараты, действующие только на МБТ и антибиотики с широким спектром антимикробного действия не только на МБТ, но и неспецифические патогенные микроорганизмы.
В клинической практике специфические лекарственные средства делят на две группы: основные и резервные противотуберкулезные препараты.
Основные противотуберкулезные препараты
Эти препараты применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ. Это наиболее эффективные противотуберкулезные препараты, которые обладают бактерицидным воздействием на МБТ и вызывают небольшое число побочных реакций при длительном применении.
Основные задачи химиотерапии заключаются:
ü во-первых, в излечении больного с наименьшими изменениями его привычного образа жизни, предотвращении обширных поражений легких, предотвращении рецидива болезни;
ü во-вторых, в предотвращении развития лекарственно-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза;
ü в третьих, недопущение распространения туберкулеза.
К основным противотуберкулезным препаратам относятся:
• изониазид, феназид, фтивазид и метазид (препараты группы гидразидизоникотиновой кислоты — ГИНК);
• рифампицин и рифабутин (препараты группы рифамицинов);
• стрептомицин (препарат группы аминогликозидов).
Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 16 | Нарушение авторских прав
источник
Недавно приоритет стационарного лечения больных туберкулезом был обусловлен социально-экономическими условиями и уровнем развития фтизиатрии в Украине. Стационарные отделения имели благоприятные условия для обследования больных и подтверждения диагноза, уточнения активности туберкулезного процесса, определения плана лечения и его выполнения. Большое значение придавалось необходимости изоляции больного активным туберкулезом с целью уменьшения эпидемиологической опасности. Считалось необходимым лечить больных в условиях стационара до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.
Лечение в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберкулезом легких, как основная форма лечения, в Украине практически не применялось. Такая форма была принятой только после завершенного этапа лечения в условиях стационара или санатория. Распространенным было мнение, что амбулаторное лечение не обеспечивает гигиено-диетического режима, затрудняет контроль за проведением антимикобактериальной терапии, переносимостью противотуберкулезных препаратов и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.
В последнее время эту концепцию пересмотрели. Обоснованиями для пересмотра стали изменения социально-экономических условий, совершенствования методики обследования больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза, заимствования мирового опыта.
Больные со впервые обнаруженным туберкулезом значительно различаются по своей социальной структуре. Многие из них ведут асоциальный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотики. Вместе с тем нередки случаи выявления туберкулеза у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим образованием. Поэтому все большей тенденцией является значительная дифференциация больных на тех, кто хочет вылечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара неправильно выполняет медицинские назначения. При таких условиях госпитализация всех больных с впервые обнаруженным туберкулезом не всегда целесообразна. Вместе с тем следует иметь в виду, что лечение в стационаре дороже амбулаторное в 2-3 раза.
Предварительное представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких с целью полноценного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методики обследования позволяют быстро провести полное обследование впервые выявленного больного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они позволяют уточнить диагноз, решить вопрос активности туберкулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. Сегодня во фтизиопульмонологической клинике нет методов обследования, которые требовали обязательной госпитализации, за исключением торакоскопии и открытой биопсии.
Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяет определить амбулаторную антимикобактериальную терапию в системе против туберкулезных мероприятий. Широкое внедрение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина и его производных, позволило существенно повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность, которая достигается при одновременном назначении рифампицина и изониазида возможность относительной стерилизации очага туберкулезного воспаления.
Назначение современных комбинаций противотуберкулезных препаратов при неусложненном туберкулезе легких позволяет в течение 3-4-х недель достичь практически абсолютного прекращения бактериовыделения, и больной не опасен для окружающих.
Принципиально важное значение для расширения химиотерапии в амбулаторных условиях являются данные по высокой эффективности и хорошей переносимости основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, которые можно принимать 1 раз в день.
Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить продолжительность лечения, но и шире использовать интермиттирующую методику приема препаратов, достаточно удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности лечения в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберукулезом легких и новыми формами многокомпонентных препаратов. При надлежащем лабораторного контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.
Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии. Риск при оперативных вмешательствах существенно уменьшился, а при отдельных формах туберкулеза стал минимальным. В некоторых случаях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокращение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Длительное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром излечении. Частота отказов от предложенных операций резко возрастает, несмотря на наличие показания и возможности. Амбулаторное лечение не предоставляет существенного негативного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет полнее использовать возможности современной хирургии туберкулеза.
В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования показали, что стационарного лечения требуют около 25% впервые выявленных больных и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных в большинстве случаев не только высокоэффективное, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Часто и обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.
Преимущества лечения в амбулаторных условиях:
а) исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения химиорезистентными штаммами МБТ;
б) предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;
в) меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, которые действительно нуждаются в госпитализации.
Существуют все предпосылки, что амбулаторная химиотерапия может стать основной организационной формой лечения больных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, который получил широкое распространение и признание. В таком стационаре больные в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, принимают лекарства, проходят необходимые обследования, получают лечебные процедуры, а вечером идут домой. Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиено-диетического режима и создает хорошее основание для эффективной химиотерапии.
Особое значение дневной стационар имеет для больных, в тупиковые удовлетворительных жилищно-бытовых условий, имеющиеся осложнения материального плана. Для них, наверное, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.
Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих случаях туберкулеза с острым течением: милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит распространен туберкулез с массивным бактериовыделением; устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; осложненное течение туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность и др .; тяжелые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др .; сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимости проведения специальных обследований в условиях стационара; социальная дезадаптация, неудовлетворительные социальные и бытовые условия жизни; деградация личности больного вследствие хронического алкоголизма и наркомании.
Выбор организационной формы лечения туберкулеза легких должно быть строго индивидуальным. Большое значение имеет характеристика туберкулезного процесса, эпидемическая опасность больного, а также его социальное положение, материальная обеспеченность и отношение к лечению.
Неспецифическое лечение заключается в проведении гигиено-диетического режима, патогенетической и симптоматической терапии. Использование патогенетических средств повышает эффективность антимикобактериальной терапии. К таким средствам относятся те, действие которых направлено на механизмы, определяющие развитие заболевания. их назначения мобилизует защитные реакции организма, способствует уменьшению степени воспалительной реакции и ускорению ее рассасывания, заживлению каверны, стимуляции процессов регенерации, уменьшению возможности развития фиброзных изменений, нормализации нарушений функций организма.
Гигиено—диетический режим имеет большое значение. К нему относятся: рациональное питание, свежий воздух, гелиопроцедуры, гидропроцедуры и аеропроцедуры, труд. Потребность в правильном питании обусловлена тем, что у больных туберкулезом значительно нарушаются процессы обмена. Причин этих расстройств две: туберкулезная интоксикация и гипоксия.
Задачи правильного питания:
- нормализация обмена белков, жиров и углеводов, содержанию витаминов и минеральных веществ;
- повышение защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;
- восстановление тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г легкоусвояемого (молоко, мясо, рыба и т.д.) белка, а в период выздоровления — 120-140 г (60% — животного происхождения). Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). Важно, чтобы пища была богата витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, тиамин и пиридоксин. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а наоборот, ухудшить состояние больного.
В последние годы проблема питания большинства больных туберкулезом потеряла свою былую актуальность, поскольку аппетит больных и трофика тканей быстро восстанавливаются после проведения антимикобактериальной терапии. Это связано с дезинтоксикацией организма.
Солнечные лучи в основном используется для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза, а при туберкулезе легких использовать инсоляцию следует умеренно, поскольку гиперинсоляция способствует обострению туберкулезного процесса. Воздух, богатый кислородом, уменьшает гипоксию и нормализует процессы обмена.
Распределение лекарственных средств на патогенетические и симптоматические условное. К патогенетическим средствам относятся те, которые влияют на механизмы патогенеза туберкулезного воспаления. Все средства патогенетической терапии можно объединить в следующие группы:
• гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды) и их синтетические аналоги — кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и анаболические гормональные препараты — ретаболил, неробол, метандростенолон т.п.;
• негормональные противовоспалительные средства — бруфен, Реопирин т.п.;
• имунокорегирующие препараты — Т-Активиа, тималин, тимоген, спленин, левамизол, индометацин, диуцифон, этимизол, нуклеинат натрия и др;
• антиоксиданты — тиосульфат натрия, а-токоферола ацетат, и пр.;
• антигипоксанты — оксибутират натрия, рибоксин;
• антикининовые препараты — контрикал, гордокс (ингибиторы калликреина) и пармедин, продектин (специфические антикининови препараты) и прокининови препараты — андекалин;
• корректоры системы эйкозаноидов — вольтарен, эссенциале, кверцитин т.п.;
• стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы — метилурацил;
• биогенные стимуляторы — алоэ, плазмол, ФИБС, стекловидное тело, торфот;
• препараты метаболической терапии — милдронат.
Подавляют воспалительные реакции, уменьшают секрецию слизистой оболочки бронхов, имеют бронхорасширяющее действие. В малых дозах улучшают синтез белка, повышают артериальное давление, снижают основной обмен, уменьшая таким образом дефицит кислорода в организме.
Глюкокортикостероиды назначают больным с выраженным экссудативным характером воспаления (экссудативный плеврит, распространены инфильтративные изменения), при избыточном формировании соединительной ткани, а также для устранения и профилактики побочных реакций. К ним относят кортизон (в первые дни лечения по 0,1-0,2 г в сутки внутрь, распределив ее на 3-4 приема, затем дозу постепенно снижают до минимальной — в среднем 0,025 г в сутки), суспензию гидрокортизона 25% (до 1 мл вместе с антимикобактериальными препаратами (стрептомицин, раствор изониазида, рифампицина и т.п.) для ингаляций при туберкулезе бронха; преднизолон (начинают с 0,02-0,04 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема, затем дозу снижают до 0,005-0,01 г в сутки); метилпреднизолон или метипред или урбазон (начинают с 0,006-0,02 г в сутки, разделив на 3-4 приема, дозу постепенно снижают); дексаметазон (в среднем 0,002- 0,003 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема и постепенно снижая дозу): триамцинолон (по 0,004-0,016 г в сутки внутрь на 3-4 приема, при необходимости дозу увеличивают, а при положительном эффекта постепенно уменьшают до 0,002-0,001 г в день).
Кортикостероиды больным туберкулезом дают преимущественно в течение 1-1,5 мес. Глюкокортикостероиды, как и адренокортикотропный гормон (АКТГ), снижают защитные силы организма и способствуют диссеминации туберкулезной инфекции. Однако при определенных обстоятельствах важно противовоспалительное действие ГКС.
Показания к ГКС терапии при туберкулезе:
- Уменьшение токсических симптомов при молниеносном, быстро прогрессирующем туберкулезе легких, казеозной пневмонии, диссеминированном или милиарном, туберкулезе; глюкокортикостероиды не влияют на результаты лечения при туберкулезе легких, поэтому больным с ходом средней степени тяжести болезни назначать их не стоит.
- Предотвращение стенозирования бронхов при их поражении туберкулезом.
- При туберкулезном менингите уменьшить проявления токсемии, ускорить рассасывание экссудата и предотвратить развитие спаек, арахноидита и гидроцефалии.
- При туберкулезе серозных оболочек (плеврит, перикардит), а также при туберкулезном артрите, орхоэпидидимита — ускорить рассасывание жидкости. Однако при туберкулезе кишок глюкокортикостероиды назначать опасно, поскольку они могут спровоцировать перфоративный процесс.
- Провести заместительную терапию, например, при болезни Адцисона, если она сочетается с туберкулезом любой локализации.
- Преодолеть реакцию непереносимости антимикобактериальных препаратов, особенно в случае тяжелых клинических ситуаций.
- При туберкулезном поражении глаз, мочеполовой системы предотвратить тяжелые проявления последствий фиброзирование тканей.
Противопоказания к ГКС терапии: гнойная инфекция, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, декомпенсация сердечной деятельности с нарушением кровообращения, острый эндокардит, тромбофлебит, психоз, болезнь Иценко-Кушинга, тяжелые формы сахарного диабета. Осложнения вследствие длительной ГКС терапии: стероидный диабет, повышение артериального давления, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с возможной перфорацией, тромбозы, синдром Иценко-Кушинга, признаки вирилизмом (рост волос у женщин на лице, изменение голоса), остеопороз, обострение латентных инфекций или туберкулезного процесса.
Негормональные противовоспалительные средства — производные пиразолона (бутадион по 0,1-0,15 г внутрь во время или после еды 2-3 раза в сутки, Реопирин или пирабутол по 1 драже внутрь после еды 3-4 раза в день, бруфен или ибупрофен по 0,2 г внутрь после еды 3-4 раза в день).
Антигипоксанты — натрия оксибутират по (0,75 г внутрь 2-3 раза в сутки). Препараты сочетанной и иммунотропностью действия — рибоксин (по 0,2-0,4 г внутрь до еды 3-4 раза в сутки).
Электролитные растворы и неокомпенсан — по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, глюконеодез по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, раствор Рингера-Локка по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, рекомендуют также реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, реомакродекс по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки и т.д.; эти препараты особенно показаны при интоксикации организма. При выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 100-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
Переливание препаратов крови — плазмы (по 200 мл внутривенно капельно 1 раз в неделю), альбумина (по 100-200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю), протеина (по 200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю); они показаны при интоксикации, в случае прогрессирования туберкулезного процесса или угрозы перехода его в хроническую форму.
Коррекцию состояния иммунной системы проводят дифференцированно после изучения функции системы клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты.
Среди средств иммунокоррекции по показаниям применяют тималин (по 0,005-0,01 г внутримышечно ежедневно), Т-активин (0,01% раствор из расчета 1-2 мкг / кг массы тела подкожно на ночь в течение 7-14 суток), тимактид (по 0,25 мг под язык перед ужином 1 раз в 4 дня, на курс 5-7 таблеток), тимоптин (до 100 мкг подкожно 1 раз в сутки, на курс 4-5 инъекций), тимоген (по 5 капель 0,01% раствора в каждую ноздрю 2-3 раза в день), вилозен (по 5-7 капель закапывают в каждую ноздрю 4-5 раз в день, курс 14-20 дней), натрия нуклеинат (по 0,5 г внутрь после еды 3-4 раза в день), диуцифон (по 0,1 г внутрь 3-4 раза в день или по 4 мл 5% раствора (0,2 г) 1 раз в сутки), спленин (по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней, затем по 1 мл через день в течение 2 мес.), левамизол или декарис (по 0,15 г внутрь 1 раз в день С дня подряд, затем 1 раз в неделю 3 нед. подряд), интерферон (по 5 капель в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки), индометацин ретард или метиндол ретард (по 0,025 г внутрь 2 раза в день), продигиозан (0,005% раствор по 0,5-0,6 мл (25 -30 мкг) 1 раз в 4-7 суток, на курс 3-6 инъекций), этимизол (по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день), гистаглобулин (начинают с 1 мл внутримышечно ‘внутримышечно, затем по 2-3 мл с интервалами 2-3-4 дня, на курс — 4-10 инъекций).
Лицам пожилого возраста иммунорегуляторы левамизол и диуцифон следует назначать с осторожностью, потому что у них, наоборот, возможно угнетение того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях целесообразнее применение «мягких» иммуномодуляторов.
При снижении функции В-лимфоцитов и недостаточности иммуноглобулинов целесообразным иммуноглобулин, в-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций). Как иммуномодулирующие средства применяют также препараты интерферонов. Интерфероны — эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15 000 до 25 000, имеющие противовирусные, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Методом генной инженерии получен препарат реаферон, что соответствует человеческому Р2-интерферону.
Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1000000 МО 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, комбинация реаферона с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.
Антиоксиданты — уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов (продукты перекисного окисления липидов повреждают мембрану клетки и таким образом способствуют развитию воспалительного процесса). Препараты ускоряют рассасывание инфильтрации в легких, заживление полостей распада, предотвращают чрезмерное развития фиброза в легких. Назначают натрия тиосульфат 30% раствор по 5 мл внутривенно 1 раз в сутки, токоферола ацетат по 1 капсуле (0,05-0,1 г) внутрь 1-2 раза в день.
Корректоры системы эйкозаноидов — уменьшают выраженность воспалительной реакции, способствуют рассасыванию инфильтративных изменений и заживлению свежих каверн.
Витамины — гиповитаминоз С выявляется у всех больных туберкулезом, и употребление противотуберкулезных препаратов его усугубляет. Назначение витамина С нормализует его концентрацию, улучшает окислительные реакции, оказывает десенсибилизирующее действие. Витамины В1, В6 назначают вместе с изониазидом или его производными, потому препараты группы ГИНК нарушают биотрансформацию пиридоксина, что может вызвать тяжелые нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. Витамин В12 показан больным туберкулезом при применении антибиотиков, длительный прием которых вызывает дисбактериоз и нарушение всасывания этого витамина.
Симптоматическая терапия — это назначение больным в случае необходимости жаропонижающих лекарств, противокашлевых и отхаркивающих средств, анальгетиков и препаратов, уменьшают потоотделение.
Протеолитические ферменты — трипсин или химотрипсин.
Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал (по 10 000-20 000 ЕД в 300- 500 мл изотонического раствора назреют хлорида внутривенно капельно 1 раз в день), гордокс (по 100 000-300 000 ЕД в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки).
Димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) — оказывает противовоспалительный эффект и способен транспортировать другие лекарства внутрь тканей. Применяют 1-2 мл 5-10% раствора вместе с гепарином, новокаином, антимикобактериальными и ГКС для аппликаций на кожу грудной клетки, промывание гнойной плевральной полости, трахеобронхиального дерева, каверн.
Группа биологически активных препаратов, которая обладает противовоспалительным и противоаллергическое эффект, содержит: пирогенал (начинают с дозы 25-50 МПД внутримышечно 1 раз в 2-3 дня, увеличивая ее к повышению температуры тела до 37,5-38 ° С, но не более, чем до 1000 МПД препарата, а затем дозу постепенно уменьшают до начальной), гепарин (по 5000-10 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно).
Этимизол — стимулятор гипофизарно-надпочечниковой системы, ингибитор воспалительных процессов (назначают по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день в течение 20-30 суток).
Физиотерапия — электрофорез кальция хлорида, новокаина, гепарина, противотуберкулезных препаратов, внутриорганного электрофореза, ингаляции.
Психотерапия — аутогенная тренировка, психотерапия индивидуальная и коллективная, музыкотерапия, гипноз и внушение; она позволяет устранить необоснованный отказ больных от лечения, предотвратить злоупотребление алкоголем и наркотиками, наладить регулярный прием антимикобактериальных препаратов.
Стимуляторы репаративных процессов и заживления каверн — их применяют через 3-4 мес. лечения, то есть во второй фазе антимикобактериальной терапии (долечивание). К ним относятся: соматотропин (по 4 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 1-3 мес.), эргокальциферол (по 4000-5000 МЕ внутрь 1-2 раза в день), пирогенал (бактериальный липополисахарид), 0,005% раствор продигиозан (по 0,025-0,03 г внутримышечно через 4-7 дней, на курс 3-6 инъекций), пропермил (начинают с 0,1 мл внутривенно 1 раз в день, ежедневно дозу увеличивается ют на 0 , 1 мл (по переносимости с 8-10-го дня дозу увеличивают на 0,2 мл, постепенно доводя ее до 2,5-3 мл, курс лечения 30-40 суток), инсулин (до 10 ЕД внутримышечно утром в еды 1 раз в сутки), биостимуляторы (стекловидное тело по 1-2 мл подкожно ежедневно), плазмол (по 1 мл подкожно ежедневно или через день), экстракт алоэ (по 1 мл подкожно ежедневно), ФИБС (по 1 мл подкожно ежедневно), завис плаценты (по 2 мл подкожно 1 раз в 7-10 дней), солкосерил (по 1-2 мл внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день). Обосновано применение патогенетической терапии наряду с антибактериальными препаратами в 3-4 раза увеличивает эффективность лечения.
Занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания. Методы санации бронхиального дерева разделяют на пассивные и активные. К первым относят постуральный дренаж, назначение отхаркивающих лекарств, ко вторым — все методы, в основе которых — аспирация содержимого бронхиального дерева и непосредственное введение в него лекарственных средств.
Пассивные методы санации показаны больным туберкулезом органов дыхания, у которых диагностирован воспалительный процесс в бронхах.
Улучшают откашливание мокроты из дыхательных путей и предотвращают его застоя. С этой целью применяют препараты, стимулирующие отхаркивание за счет усиления секреции бронхиальных желез, уменьшения вязкости мокроты, улучшения физиологической активности реснитчатого эпителия и перистальтики бронхиол:
а) препараты рефлекторного действия: терпингидрат по 0,25-0,5 г внутрь 3 раза в день, порошок травы термопсиса ланцетного по 0,01-0,05 г внутрь 2-3 раза в день, настой корня алтея лекарственного (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь через каждые 2-3 ч., настой корня солодки голой (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь каждые 2-3 ч., настой листьев мать-и-мачехи (5-10 200) по 1 столовой ложке внутрь 4-6 раз в день; их применяют в сочетании друг с другом и с другими препаратами;
б) препараты резорбтивного (или прямой) действия калия йодид 1-3% раствор, натрия йодид, капли нашатырно-анисовые, масло анисовое; их тоже комбинируют с другими препаратами.
Муколитические (секретолитические) препараты, улучшающие откашливание за счет разрежения мокроты и стимулирования продуцирования эндобронхиального содержания:
а) протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсина; рибонуклеаза по 0,025 г в 3 ^ 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (или в 0,5% растворе новокаина) для ингаляций, эндобронхиального ввода с помощью гортанного шприца, катетера, микротрахеостомы, при бронхоскопии; дезоксирибонуклеаза 0,2% раствор по 3 мл на ингаляцию 1-2 раза в день;
б) синтетические препараты: ацетилцистеина 20% раствор по 2-5 мл на ингаляцию 3-4 раза в день, 10% раствор по 1 мл внутритрахеально 1-2 раза в день или 5-10% раствор для введения во время бронхоскопии, а также по 1-2 мл 10% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; бромгексин по 0,016 г внутрь 3 ^ 1 раза в день.
Назначая отхаркивающие средства, рекомендуют употреблять много (до 1-1,5 л в сутки) теплого питья (молоко с питьевой содой и медом, минеральные воды «Боржоми», «Лужанская» и т.д.).
Активные методы санации включают: ингаляции аэрозолей, эндобронхиальные вливания антимикобактериальных препаратов, патогенетических средств с помощью катетера, гортанного шприца, при пункции трахеи, через микротрахеостому, при бронхоскопии. Они показаны больным туберкулезом с такими проявлениями патологического процесса: деструктивные формы впервые диагностированного туберкулеза легких и его реактивации с инфильтрацией и обсеменением; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения; устойчивое бактериовыделение, несмотря на интенсивную антимикобактериальная терапию; сопутствующий специфический и выраженный неспецифический эндобронхит; туберкулез органов дыхания с сопутствующим нагноительных процессом бронхо-легочной системы.
Лечение туберкулином проводится сегодня лишь в отдельных клиниках и диспансерах. Его всегда сочетают с назначением противотуберкулезных препаратов. Механизм терапевтического воздействия туберкулина заключается в возникновении очаговой реакции. Длительное введение малых доз туберкулина может вызвать адаптацию клеток и тканей организма, то есть может развиться десенсибилизация и снижение чувствительности к туберкулину.
Очаговая реакция на туберкулин заключается в обострении специфического воспаления, расширении кровеносных и лимфатических сосудов, повышении проницаемости стенки сосудов и лучшему проникновении противотуберкулезных препаратов в пораженную зону. Туберкулин повышает проницаемость противотуберкулезных препаратов через стенку сосудов. Это вызывает лучше рассасывания очагов и повышения эффективности лечения. Чем выше чувствительность к туберкулину, тем осторожнее следует назначать туберкулинотерапия. В острой фазе течения и при тяжелых декомпенсированных формах туберкулеза или при общего истощения больного туберкулинотерапия противопоказана.
При применении туберкулина вместе с противотуберкулезными препаратами классическая очаговая реакция не наблюдается. Противотуберкулезные препараты предотвращают очаговой реакции, в том числе и расплавлению казеозных масс и образованию деструктивных явлений. Под влиянием туберкулина увеличивается количество лимфоцитов, интенсивной становится фагоцитарная реакция в пораженной зоне.
Туберкулинотераиию лучше проводить сухим очищенным туберкулином (ППД-Л), поскольку он имеет меньшую сенсибилизирующее действие. Туберкулин вводят под кожу передней участки поверхности плеча 2 раза в неделю. Доза туберкулина составляет 10-50 ТО. Если после введения возникла выраженная местная или общая реакция, дозу повторяют или снижают ее. Продолжительность лечения туберкулином около 2 месяцев. Учитывая то, что существует много противотуберкулезных препаратов, обладающих выраженным десенсибилизирующим и антитоксическим эффектом, туберкулинотерапию применяют ограниченно.
источник