Голосовое дрожание при инфильтративном туберкулезе

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Жалобы на момент курации. Клинический анализ крови. Рентгенография органов грудной клетки. Фибробронхоскопия. Люминисцентная микроскопия. Обоснование клинического диагноза. Вирусный гепатит С.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На сухой кашель, возникающий в положении на левом боку, спине.

Одышка при повышенной физической нагрузке.

Считает себя больной с 2009 года, когда при прохождении предоперационного обследования перед плановой экстирпацией матки (миома матки) при рентгенологическом обследовании грудной клетки выявлены изменения в верхней доле левого легкого. Направлена на консультацию к фтизиатру, данных за туберкулез не получено (КУМ отр.). В феврале перенесла экстирпацию матки с придатками, состояние после оперативного лечения удовлетворительное.

Летом 2010 года без видимых причин появился сухой кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, слабость, снижение аппетита, лихорадка до 38 о С, потливость. Обратилась к участковому терапевту, назначено симптоматическое лечение (АЦЦ). Лечение без эффекта, кашель усилился, появилась одышка при физической нагрузке. Терапевтом по месту жительства направлена на консультацию к пульмонологу в ПККБ №1. В ПККБ проведена КТ, обнаружены изменения в верхней доле левого легкого, заподозрен саркоидоз, онкопатология, туберкулез. При исследовании бронхиального секрета, полученного при бронхоскопии — КУМ (+).

1.02.2011 года поступила на стационарное лечение в Краевой противотуберкулезный диспансер.

Родилась и проживает в Приморском крае.

Трудовую деятельность начала в 17 лет. Работала закройщицей — портнихой, в настоящее время — стрелок в ОХР. Профессиональные вредности отрицает.

Семейное положение: в разводе. Есть дочь, Озерова Арина Евгеньевна, проживает отдельно.

Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные (проживает в собственном доме без коммунальных услуг (услуги на улице); доме две комнаты (6,5*4,5 м, 3*4 м), выходят на солнечные стороны).

Сахарный диабет, язвенную болезнь, психические, венерологические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, экстирпация матки с придатками в 2010 году. вирусный гепатит С Выявлен в 2004 году (лечения не получает).

Больная относится к группе риска по развитию туберкулеза в связи с наличием вирусного гепатита (как заболевания, вызывающего нарушение иммунного статуса).

Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Прививка БЦЖ есть (рубец на левом плече диаметром 7 мм).

Контакт с больным туберкулезом не выявлен.

Со слов больной, ее дед по материнской линии болел туберкулезом.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 163 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледно-розовые, свободные от высыпаний. Тургор сохранен, влажность умеренная, отеков нет.

Слизистые оболочки полости рта и глаз обычной окраски, свободные от высыпаний. Язык влажный, чистый.

Шея обычной формы, щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетка при осмотре конической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное, с преобладанием брюшного. ЧДД — 17/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, межреберные промежутки обычной ширины, голосовое дрожание равномерно проводится по всем легочным полям.

Перкуторно границы легких: по парастернальной и среденключичной линиям справа — V межреберье; переднеподмышечная (справа и слева) — VII ребро, среднеподмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная линия — IX ребро, лопаточная — X ребро, околопозвоночная линия — остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия легочного края -7 см.

При сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации — везикулярное дыхание, в левой подключичной области выслушиваются единичные сухие хрипы, после покашливания их количество значительно увеличивается.

При бронхофонии — равномерное проведения звука по всем легочным полям.

При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок умеренной высоты и силы пальпируется в V межреберье на два см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя — III межреберье по парастернальной линии; левая — V межреберье на 2 см по левой срединно-ключичной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС -95/мин.

Пульс на обеих лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Частота пульса -95 /мин. При осмотре переднебоковой поверхности шеи область сосудов не изменена, видимой пульсации нет.

Живот при осмотре не увеличен, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной пальпации мягкий, незначительная болезненность в левой подвздошной области, в остальных отделах безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа диаметром около 3 см, плотной консистенции.

При перкуссии живота свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту безболезненная.

При осмотре область проекции печени без изменений.

Верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии определяется на уровне V межреберья, нижняя — выступает на 1 см из — под края правой реберной дуги. Верхняя граница печени по срединной линии — на уровне основания мечевидного отростка, нижняя — на 8 см выше пупка. Левая граница печени по левой реберной дуге — на уровне прикрепления VII ребра.

Размеры печени по Курлову: 11-9-8 см.

Край печени ровный, поверхность печени гладкая, плотноватой консистенции.

Область проекции желчного пузыря без изменений. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера отрицательные.

При осмотре области проекции селезенки изменений нет. При перкуссии длинник селезенки -10 см, поперечник — 5 см. Селезенка не пальпируется.

Стул, со слов больной, 5-6 раз в сутки, неоформленный, коричневый, с примесью слизи.

Органы мочевыделительной системы:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Мочеиспускание, со слов больной, свободное, безболезненное. Моча светло-желтая, без патологических примесей.

Сознание ясное, память хорошая, сон хороший. Речь не нарушена. На контакт идет легко. Критически относится к своему состоянию.

1. Клинический анализ крови

4. Биохимический анализ крови

5. Реакция Манту с 2 ТЕ, диаскин тест

6. Рентгенография органов грудной клетки

Кровь: HBsAg, маркеры HCV не выявлены

Клинический анализ крови (2.02.2011):

э/ц -4,59 *10 12 /л (4-5,6 *10 12 /л)

Имеется незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая скорость оседания эритроцитов.

Клинический анализ крови (1.03.2011):

э/ц -4,22 *10 12 /л (4-5,6 *10 12 /л)

Имеется гипохромная анемия, нейтропения, высокая скорость оседания эритроцитов, незначительный лимфоцитоз.

Цвет — светло-желтая, прозрачная.

эпителий — ед. в поле зрения.

Общий анализ мочи (1.03.2011):

Цвет — светло-желтая, прозрачная.

эпителий — ед. в поле зрения

Биохимический анализ крови (2.02.2011):

Общий билирубин — 12,1 мкмоль/л

Высокий уровень трансаминазы Ast.

Биохимический анализ крови (1.03.2011):

Общий билирубин — 13,2 мкмоль/л

Рентгенография органов грудной клетки.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции удовлетворительного качества.

На фоне обогащенного легочного рисунка в верхнем и среднем поясах слева (S_I_,_III_,_IV_,_V) имеется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной очаговой структуры, связанный с корнем легкого.

Корень легкого слева бесструктурный. Справа структурный.

Куполы диафрагмы ровные, четкие.

Справа бронхи проходимы до 3-4 порядка, слизистая розовая, отека нет. Небольшое количество слизистого секрета.

Слева нижнедолевой бронх проходим до 3-4 порядка. Слизистая бледно-розовая, отека нет. Секрет слизистый, в небольшом количестве.

Устье верхнедолевого бронха сужено за счет отека слизистой, для бронхоскопа непроходим. На стенках и в просвете густые казеозные массы белого цвета. После удаления масс — кровоточащая слизистая, контактно ранимая. Секрет полностью удалить невозможно.

Карина острая, подвижная. Слизистая бронхов справа бледно-розовая, чистая.

Слева в верхнедолевом бронхе значительное рассасывание инфильтрата, бронх расширился, налета нет.

Микобиологическое исследование (BACTEC MGIT 960). Забор материала 7.02.2011, данные на 5.03.2011: результат положительный.

Наличие микобактерий в мокроте — признак бактериовыделения (МБТ +) ЭКГ.

Синусовая тахикардия. ЧСС-95/мин.

Обоснование клинического диагноза

Ведущими синдромами у пациентки являются:

1. Синдром интоксикации (лихорадка до 38 о С, снижение аппетита, слабость, СОЭ 19 мм/ч)

2. Синдром поражения органов дыхания: сухой кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, одышка при физической нагрузке, сухие хрипы в левой подключичной области при аускультации, увеличение их количества после покашливания; результаты бронхоскопии (устье верхнедолевого бронха сужено за счет отека слизистой, на стенках и в просвете густые казеозные массы белого цвета. После удаления масс — кровоточащая слизистая, контактно ранимая);

3. Рентгенологический синдром (в S_I_,_III_,_IV_,_V левого легкого имеется участок затемнения легочной ткани с нечеткими контурами, неоднородной очаговой структурой, связанный с корнем легкого; корень бесструктурный).

На основании наличия данных синдромов, а также наличия в мокроте микобактерий туберкулеза и положительной пробы Манту с 2 ТЕ и положительного Диаскин-теста выставляется клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Активная фаза. МБТ+. Инфильтративный туберкулез левого верхнедолевого бронха.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующий: вирусный гепатит С.

Периферический рак легкого

Жалобы, время их появления

Длительные симптомы интоксикации, сухой кашель, постепенное присоединение одышки

Острое начало, лихорадка, быстро нарастающая одышка, боль в грудной клетке

Длительное время бессимптомное течение.

Выявляется при обращении к врачу по поводу длительно присутствующей слабости, нарушения аппетита, кашля, одышки

Обращение к врачу по поводу внезапно ухудшившегося состояния.

Обращение к врачу по поводу кровохарканья, легочного кровотечения.

Контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания (СД, ЯБЖ, вирусные гепатиты, ВИЧ-инф.), прием иммунодепрессантов, гормональная терапия

Длительный стаж курения, отягощенный наследственный анамнез

Притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие хрипы. Возможно отсутствие везикальных данных

Выраженное притупление перкуторного звука над участком поражения, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация.

При ателектазах — притупление перкуторного звука, ослабление везиклярного дыхания

Затемнение легочной ткани средней интенсивности, неоднородной структуры, связанное с корнем легкого. Бронхогенные очаги обсеменения.

Относительно гомогенный участок затемнения легочной ткани малой, как правило, интенсивности

Ограниченное затемнение, связанное с корнем легкого, возможно локальное усиление легочного рисунка

При начальной локализации процесса в бронхе инфильтрация, отек слизистой, казеозные массы в просвете

Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете

Бактериологическое исследование мокроты

Неспецифическая флора. МБТ —

Чувствительность к туберкулину

Слабоположительная или отрицательная

Морфологическое исследование содержимого бронхов

Иногда ластические волокна, казеозные массы

Повышено содержание нейтрофилов, эозинофилов

Возможно наличие атипичных клеток

туберкулез гепатит рентгенография фибробронхоскопия

1. Пациентка относится к группе впервые выявленных больных с МБТ+. Режим химиотерапии I (HRZE).

S. по 1 таблетке 2 раза в день после еды (5 мг/кг/сут)

S. По 1 таблетке 1 раз в день

S. По 2 таблетки 1 раз в день

S. По 1 таблетке в день после еды (15 мг/кг/сут)

2. Патогенетическое лечение: дезинтоксикационая терапия (5% Glucosa, 0,9% NaCl), антиоксиданты (токоферол), витамины (В₆, В₁, В₁₂), адаптогены (элеутерококк).

Возможный прогноз: для жизни благоприятный, для заболевания — излечение возможно, но с развитием остаточных явлений в пораженном легком.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующий: вирусный гепатит С.

Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.

история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009

Данные объективного исследования больного, общее состояние на момент курации. Данные лабораторных, рентгенологического и других исследований. Постановка и обоснование диагноза: инфильтративный туберкулез верхних долей S1-S2 правого и левого легкого.

история болезни [28,0 K], добавлен 28.05.2013

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Жалобы больного туберкулезом на момент госпитализации. Данные объективного обследования органов пищеварения и кровообращения. Результаты клинического анализа крови. Результаты диагностической фибробронхоскопии. Компьютерная томография грудной клетки.

история болезни [18,4 K], добавлен 22.01.2013

Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза «Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого», разработка плана лечения.

история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015

История развития, симптомы, условия жизни пациента. Данные объективного исследования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Лабораторно-клинические исследования. Вынесение диагноза инфильтративного туберкулёза и его обоснование. План лечения.

история болезни [89,6 K], добавлен 19.02.2015

На основании клинической картины, данных анамнеза, факторов наличия у пациента социальных и медико-биологических факторов риска, результатов лабораторных исследований постановка диагноза — инфильтративный туберкулез легких. Методы лечения болезни.

история болезни [21,4 K], добавлен 17.06.2015

Анамнез жизни и болезни пациента. Описание жалоб. Результаты обследования, лабораторной диагностики состояния систем организма. Рентгенологическое обследование грудной клетки. Обоснование диагноза инфильтративного туберкулёза обоих лёгких, лечение.

история болезни [28,4 K], добавлен 08.03.2016

История настоящего заболевания. История жизни больного. Данные объективного исследования. Система органов дыхания и кровообращения. Результаты рентгенографии органов грудной клетки. Клинический диагноз, его обоснование. План противотуберкулезного лечения.

история болезни [20,7 K], добавлен 19.01.2011

источник

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.

Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Нижняя граница легких	Слева	Справа
Linea parasternalis	V межреберье	—
Linea mammilaris	VI ребро	—
Linea axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axilaris post.	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	XI ребро	XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Слева	Справа
Linea mammilaris	4 см	—
Linea axilaris media	6,5 см	6,5 см
Linea scapularis	4 см	4 см

Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа	на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева	на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху	III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.

источник

Исследование состояния систем и органов больного с инфильтративным туберкулезом правого легкого. Клинические проявления заболевания и дифференцированная диагностика. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, медикаментозная терапия.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Башкирский государственный медицинский университет

Инфильтративный туберкулез правого легкого

Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2 правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезом

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г — контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) — отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

История настоящего заболевания.

инфильтративный туберкулез диагностика

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2 правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

Следовательно, экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5.

верхняя граница легких слевасправа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр. позвонка

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

ширина полей кренига 4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая- по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

границы абсолютной тупости сердца

правая по левому краю грудины

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняя по четвертому межреберью

ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б_1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ — 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК —

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100

DS. По 1 таб 2 раза в день(Максимальная суточная доза в расчете на 55 кг 550мг)

Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100

DS. По 1 таб 4 раза в день

Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100

Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0DtdN. 20 in amp.S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

Витаминотерапия:Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м через деньRp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м через деньRp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100DS. По 1 таб 3 раза в день

Антиоксидантная терапия:Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30DS. По 1 капсуле 3 раза в деньRp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5mlDtdN 20 in ampS. По 5 мл в/в

Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей):Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м

Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течение 4 мес. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009

Анамнез жизни и заболевания больного, данные объективного и лабораторного исследования. Постановка предварительного диагноза: рецидив туберкулеза верхнедолевой правого легкого (инфильтративный). Лечение и профилактика инфильтративного туберкулёза.

история болезни [41,8 K], добавлен 03.10.2012

история болезни [28,0 K], добавлен 28.05.2013

история болезни [21,4 K], добавлен 17.06.2015

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Больной туберкулемой правого легкого после атипичной резекции верхней доли правого легкого. Жалобы при поступлении, сопутствующие болезни. Клинический диагноз после обследования. Прогноз для жизни благоприятный, положительная динамика выздоровления.

история болезни [28,6 K], добавлен 28.04.2011

источник