Группа риска на туберкулез взрослых и детей

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями группы Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis и иными родственными видами) или, как их еще называют, палочками Коха. Они весьма живучи и могут годами сохраняться вне организма почти в любой среде, не подверженной воздействию прямых солнечных лучей. Туберкулез, как правило, поражает легкие, но иногда затрагивает и другие органы: кожу, суставы, нервную систему и т. д. Болеть туберкулезом могут не только люди, но и животные. Название заболевания происходит от латинского слова tuberculum, что в переводе означает «бугорок».

Туберкулез легких — это опасное и распространенное заболевание, передача которого происходит воздушно-капельным путем. Самые характерные его симптомы — кашель с мокротой, не прекращающийся в течение долгого времени, кровохарканье (в запущенных случаях), длительная повышенная температура, лихорадка, вялость, интенсивное потоотделение в ночное время, снижение аппетита и, следовательно, заметное похудение.

По данным ВОЗ, палочка Коха присутствует в организме трети населения Земли. Обычно после попадания микобактерий в тело туберкулез протекает без симптомов, но примерно в 10% случаев (у 8-9 млн человек в год) все же переходит в открытую форму. Такой больной может заражать до 15 человек в год. Ежегодно от осложнений этой инфекции в мире умирает около 3 млн человек, в том числе в России — около 20 тысяч.

Активизации процесса заражения людей палочками Коха способствуют:

• снижение уровня жизни населения;
• интенсивная миграция;
• увеличение численности маргинальных слоев населения и заключенных;
• недостаточное выделение средств на проведение лечебных и профилактических мероприятий;
• медицинские, половозрастные, социальные и профессиональные факторы;
• несоблюдение режима, отказ от лечения или самовольное его прерывание больными.

У некоторых людей вероятность заболеть туберкулезом выше, чем у других. Это так называемые группы риска по туберкулезу. Данный риск может быть обусловлен как медико-биологическими, так и социальными факторами.

Группы риска развития туберкулеза — это часть населения, имеющая особую предрасположенность к заболеванию. Такая предрасположенность может быть вызвана, например, некоторыми болезнями нетуберкулезного характера, неблагоприятными бытовыми условиями, курением и т. д.

В России группы риска по туберкулезу у взрослых и детей официально устанавливает приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”. Людям, относящимся к этим категориям, требуются регулярные мероприятия по диагностике туберкулеза.

Одним из важнейших факторов риска развития туберкулеза является ослабление иммунитета. Например, к группам риска по туберкулезу относятся:

• больные СПИДом и носители ВИЧ;
• люди, перенесшие серьезные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции;
• пациенты, получающие длительную кортикостероидную и иную терапию;
• люди, подверженные частым сменам климата или постоянному переутомлению;
• люди, пережившие сильный стресс;
• лица с психическими заболеваниями, алкоголики, наркоманы.

Немаловажным фактором риска является и курение сигарет, курительных смесей, кальяна, сигар. У тех, кто выкуривает более 20 сигарет в день, вероятность развития туберкулеза возрастает в 2-4 раза. Это происходит из-за нарушения кровообращения, газообмена и естественных механизмов очистки органов дыхания, возникающего вследствие курения.

В группу риска по заболеванию туберкулезом попадают и те, у кого наблюдается затяжное течение или рецидивы острой пневмонии, частые респираторные заболевания, сахарный диабет, экссудативный плеврит в анамнезе, ХНЗОД, пылевые заболевания легких.

Недостаточное питание тоже может дать толчок развитию инфекции. Питание считается недостаточным, если у человека наблюдается снижение массы тела на 10% и более ниже нормы в период до 6 месяцев и более.

Гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки в 11-12% случаев способствуют развитию туберкулеза легких, причем со временем его вероятность увеличивается.

Еще один фактор риска — повышенная восприимчивость к инфекции. Она может быть генетически обусловленной или связанной с «виражами», гиперергическими реакциями на туберкулин у детей и подростков, а также с отсутствием прививки вакциной БЦЖ.

Другие предпосылки развития туберкулеза:

• наличие остаточных изменений в легких после излечения туберкулеза;
• контакт с человеком или животным, страдающим туберкулезом (семейный, профессиональный и т. д.);
• тюремное заключение, работа в пенитенциарных учреждениях;
• половое созревание, преклонный возраст, климакс;
• беременность и лактация (женщинам показана флюорография через месяц после родов).

Согласно приказу № 951, в группы риска по туберкулезу входят следующие лица:

• дети с «виражом» (впервые обнаруженной положительной реакцией Манту), усиливающейся, выраженной и гиперергической чувствительностью к туберкулину, положительной или сомнительной реакцией на пробу с рекомбинатным туберкулезным аллергеном в стандартном разведении;
• лица, у которых на рентгене были обнаружены патологические изменения в легких;
• лица с некоторыми симптомами туберкулеза, в том числе обнаруженными при проведении обследования по поводу любого другого заболевания;
• лица с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательной системы, если обострения случаются более двух раз в год, а заметной положительной динамики на фоне лечения в течение долгого времени не наблюдается;
• носители ВИЧ при наличии лихорадки, кашля, повышенного потоотделения или потери веса.

Приказом Минздрава отдельно установлены группы риска по туберкулезу у детей. Дважды в год в проведении диагностики нуждаются следующие группы детей и подростков:

• пациенты с сахарным диабетом, язвой;
• с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания или почек;
• ВИЧ-инфцированные;
• долгое время принимающие иммуносупрессоры.

Вне зависимости от наличия симптомов туберкулеза лица, входящие в группы риска по туберкулезу, должны проходить обязательное обследование. Список этих групп населения и периодичность диагностических мероприятий установлены санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».

Дважды в год должны проходить флюорографическое обследование следующие группы населения:

1. Лица, проходящие военную службу по призыву.
2. Персонал роддомов, родильных отделений.
3. Люди, непосредственно взаимодействующие с источниками микобактерий.
4. Пациенты, перенесшие ранее туберкулез или имеющие в легких остаточные туберкулезные изменения (в течение трех лет после обнаружения заболевания).
5. ВИЧ-инфицированные.
6. Пациенты, снятые с учета в противотуберкулезных медицинских учреждениях по причине излечения (в течение трех лет после снятия с учета).
7. Пациенты, состоящие на учете у психиатра или нарколога.
8. Лица, содержащиеся в местах лишения свободы, а также освободившиеся из них (в течение двух лет после освобождения).
9. Лица БОМЖ.

Каждый год должны проходить обследования:

1. Пациенты, страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания (ХНЗОД), мочевыделительной и половой системы, пищеварительного тракта. Частота развития туберкулеза у пациентов с ХНЗОД в 10 — 11 раз выше, чем у других людей. Эти пациенты должны не только проходить обследование в диспансере как минимум раз в год, но и сдавать на анализ мокроту не реже трех раз в год.
2. Больные сахарным диабетом. Такие пациенты в 3 — 5 раз чаще здоровых людей страдают туберкулезом, особенно если диабет тяжелой формы или средней тяжести.
3. Лица, принимающие цитостатические препараты, получающие лучевую терапию, генно-инженерные биопрепараты, кортикостероиды и блокаторы ФНО-а. Вследствие такого лечения сильно снижается иммунитет человека. Пациентам из этой группы риска по туберкулезу нужно проходить не только флюорографические исследования, но и химиопрофилактику.
4. Нетранспортабельные пациенты. Обследование таких больных производится с помощью проведения анализа мокроты.
5. Лица из социальных групп повышенного риска заболевания туберкулезом. Это беженцы, вынужденные переселенцы, граждане других государств и лица без гражданства, в том числе работающие в РФ, а также люди, содержащиеся в организациях социальной помощи и обслуживания для лиц БОМЖ.
6. Лица, работающие:

• в организациях социального обслуживания несовершеннолетних;
• в санитарно-курортных, спортивных, лечебно-профилактических, образовательных, оздоровительных организациях для несовершеннолетних;
• в домах престарелых, инвалидов и т. д.;
• в компаниях, занимающихся переработкой и продажей пищевой продукции;
• в организациях, осуществляющих бытовое обслуживание граждан;
• на водозаборах, насосных станциях, очистных сооружениях, резервуарах и т. д.

Внеочередным обследованиям для диагностики туберкулеза на ранних стадиях подлежат:

• пациенты, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения с подозрением на туберкулез;
• пациенты, обратившиеся в амбулаторные учреждения, направленные в стационар, и лица, находящиеся в детских стационарных лечебных учреждениях с целью ухода за детьми, если они не обследовались за последний год;
• лица, контактирующие с детьми, у которых изменилась чувствительность к туберкулину, если последнее обследование было больше полугода назад;
• граждане, прибывшие с других территорий России для проживания или осуществления трудовой деятельности, если они не обследовались за последний год;
• люди, проживающие на одной жилплощади с новорожденными и беременными, если предыдущее обследование проводилось за год или более до дня родов;
• граждане, призванные или поступающие по контракту на военную службу, если последнее обследование проводилось более полугода назад;
• пациенты, у которых впервые выявлен ВИЧ, больные ВИЧ в третьей стадии (с вторичными проявлениями) и с пониженным уровнем CD4 лимфоцитов, если последнее обследование проводилось более полугода назад;
• абитуриенты, поступающие в образовательное учреждение, если они не обследовались за последний год;
• граждане других государств и лица без гражданства, обратившиеся за получением вида на жительство, гражданства России, разрешения на временное проживание или осуществление трудовой деятельности в России;
• лица, принимающие психоактивные препараты и не состоящие на профилактическом учете у нарколога, при обнаружении работниками правоохранительных органов, если нет данных об обследованиях за последний год;
• лица без определенного места жительства — при обращении в медицинские учреждения или организации соцзащиты, если нет информации о прохождении последнего обследования или оно проводилось более полугода назад.

Туберкулез в открытой форме значительно ухудшает самочувствие, эмоциональное состояние и, как следствие, качество жизни человека. Он требует долгого лечения в стационарном режиме, имеющего множество неприятных побочных эффектов. В запущенных случаях требуются не только медикаменты, но и операция с последующим долгим реабилитационным периодом.

В то же время скрытая форма туберкулеза при условии непрерывного приема назначенных препаратов излечивается в 100% случаев. После этого человек может вести нормальный образ жизни. Поэтому даже людям, не относящимся к группам риска, стоит регулярно делать флюорографию, чтобы обнаружить изменения в легких на ранней стадии, избежать тяжелых последствий, а также заражения членов семьи и коллег. Ведь, вопреки расхожему мнению, туберкулезом страдают не только бомжи и заключенные, но и успешные обеспеченные люди.

источник

Ни для кого не секрет, что определённая категория людей имеет повышенный риск заболеть туберкулёзом. Согласно клинической статистике, примерно 90% больных, которые впервые заболели опасной инфекционной патологией, относятся к одной или нескольким группам риска. В этой статье разберём основные категории населения, у которых присутствуют высокие шансы подхватить туберкулёзное поражение органов.

На сегодняшний день группы риска заболевания туберкулёзом включают несколько категорий в зависимости от вида предрасполагающего факторы:

• Социальные.
• Медицинские.
• Эпидемиологические.

Для каждого из вышеперечисленных факторов характерны свои особенности воздействия на показатель заболеваемости. Следует отметить, что люди, не подвергшиеся инфицированию микобактериями и не прошедшие вакцинацию, имеют наибольшие шансы заболеть инфекционной патологией.

Специализированная противотуберкулёзная служба должна вести журнал группы риска по туберкулёзу у детей и взрослых.

В условиях тяжёлой эпидемической ситуации следует уделять особое внимание социальным факторам, которые предрасполагают к возникновению болезни. Например, люди с низким материальным положением и проживающие в плохой экологической обстановке более подвержены заражению, по сравнению с населением, имеющих комфортные условия жизни. К социальной группе риска по туберкулёзу следует отнести:

• Бедные слои населения.
• Беженцев.
• Мигрантов.
• Бездомных.
• Безработных.
• Заключённых.
• Сирот.
• Детей из неполноценных и неблагополучных семей.

Когда речь заходит о медицинских факторах, оказывающих влияние на заболеваемость туберкулёзом, необходимо учитывать следующие моменты:

• Прошёл ли ребёнок вакцинацию, и насколько эффективна она оказалась.
• Имеются ли первичные или вторичные иммунодефицитные состояния.
• Присутствует ли хроническая соматическая патология.
• Принимает ли человек глюкокортикостероидные, цитостатические и иммуносупрессивные препараты.

Перечислим основные патологические состояния и болезни, которые способствуют повышению вероятности возникновения туберкулёза у детей и взрослых:

• Острые заболевания дыхательной системы с затянувшимся течением.
• Частые патологии верхних и нижних дыхательных путей. Пациенты, которые болеют по 5–6 раз в год, считаются часто болеющими.
• Хронические инфекционно-воспалительные заболевания лёгких.
• Перенесённое или рецидивирующее воспаление плевры.
• Выделение мокроты с кровью или легочное кровотечение.
• Язвенное поражение органов пищеварительной системы.
• Сахарный диабет.
• Небольшая температура, продолжающаяся достаточно длительное время.
• Упорный продолжительный кашель на протяжении месяца и более, который не поддаётся консервативной терапии.
• Длительная болезненность в суставах, ограничение подвижности и лёгкая припухлость.
• Увеличение лимфатических узлов неустановленной природы.
• Прохождение продолжительного курса гормональной или лучевой терапии.

Люди, относящиеся к группе риска, находятся под наблюдением участкового фтизиатра и терапевта.

В структуре заболеваемости немаловажное значение отводится эпидемиологическим группам риска. Наибольший интерес в этом плане представляют следующие категории населения:

• Люди, которые регулярно контактируют с больными, имеющими открытые формы туберкулёза.
• Инфицированные пациенты.
• Лица с выраженной реакцией на пробу Манту.
• Пациенты, излечившиеся от туберкулёза, но имеющие серьёзные остаточные изменения.

О каких ещё следует упомянуть факторах, которые повышают вероятность развития туберкулёзного поражения различных органов и систем:

• Дети с виражом туберкулиновой пробы.
• Отсутствие вакцинации.
• Генетическая предрасположенность. Практическим путём было установлено определяющее значение генетических факторов в повышении риска заболеть туберкулёзом. Доказано, что чем больше близких родственников болеют туберкулёзом, тем выше вероятность развития этого инфекционного заболевания. Даже в случае отсутствия контакта с больным родственником.

Наличие одновременно нескольких неблагоприятных факторов значительно увеличивают риск возникновения туберкулёзного поражения.

Регулярное наблюдение за группами риска позволяет не только своевременно выявить заболевание, но и предупредить его развитие. Большие надежды возлагают на плановые обследования, позволяющие обнаружить патологический процесс на ранних стадиях. Большинство людей, находящихся в группе риска, должно проходить обследование не реже одного раза в год. Согласно общепринятой клинической практике, диагностическая программа включает следующие методы исследования:

За счёт массового использования пробы Манту удаётся как выявить туберкулёз, так и определиться с группами риска. Туберкулинодиагностика даёт возможность установить первичное инфицирование микобактериями. Ежегодное выполнение пробы Манту всем детям до 15 лет является обязательной медицинской процедурой, позволяющей с высокой долей вероятностью заподозрить наличие туберкулёзного процесса в организме. Кроме того, по виражу реакции на пробу Манту врач решает вопрос о зачислении ребёнка в группу риска заболевания туберкулёзом и необходимости проведения химиопрофилактики.

Обнаружить патологические изменения, который спровоцировал туберкулёзный процесс, помогает рентгенологические методы исследования. Люди из группы риска должны регулярно проходить рентгенография (флюорографию) по месту жительства. В случае необходимости могут задействовать компьютерную томографию. Если на рентгенограмме или флюорограмме определяются подозрительные очаги, пациента направляют в противотуберкулёзный диспансер для более детального обследования.

В соответствии с действующими клиническими протоколами, пациенты из групп риска должны проходить флюорографию не реже одного раза в год. Наиболее пристального рентгенологического контроля требуют люди, которые находятся в постоянном контакте с источником инфекции в быту или на работе. Сотрудники противотуберкулёзных диспансеров ответственны за проведение наблюдения и регулярного обследования таких пациентов. В то же время за формирование групп рисков отвечают участковые терапевты. Люди, которые представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, должны проходить плановую флюорографию два раза в год.

Если имеются обоснованные подозрения на наличие туберкулёзной инфекции, рекомендуется пройти бактериологический анализ мокроты или другого диагностического материала для выявления микобактерий. Это исследование представляет особенный интерес, когда у пациента кашель с выделением мокроты. Если нет таких жалоб, могут использовать ингаляции с раздражающими лекарственными средствами, способными спровоцировать выделение мокроты. Прямая бактериоскопия материала проводится в большинстве лечебных учреждениях вне зависимости от его специализации. Вместе с тем люминесцентная микроскопия и культуральное исследование доступны в специализированных лабораториях противотуберкулёзных учреждениях.

Любой человек, который обратился за помощью в медицинское учреждение, обязательно проходит флюорографическое обследование.

Туберкулинодиагностика проводится амбулаторно в медицинских учреждениях лечебно-профилактического профиля под контролем обученного персонала. Правильно организованная диагностическая процедура позволяет обследовать до 95% детей и подростков. Лица из групп риска должны проходить туберкулинодиагностику дважды в год. По результатам пробы Манту определяют дальнейшую тактику:

• Выявление отрицательной реакции на туберкулин возможно у неинфицированных людей, невакцинированных или при тяжёлых формах заболевания. Если не была проведена вакцинация или ревакцинация, рекомендуется сделать прививку.
• При сомнительной реакции назначают повторное исследование. Как правило, пробу Манту следует повторить через 90 дней.
• У инфицированных или вакцинированных людей выявляется положительная реакция в пределах нормы. При этом необходимо учитывать интенсивность реакции и наличие неблагоприятных факторов (например, контакт с источником инфекции), которые могут указывать на развитие туберкулёза.
• Если отмечаются сложные диагностические ситуации, следует оценивать пробу Манту в динамике.
• При определении виража пробы Манту, когда отрицательный результат сменился на положительный, или усиления чувствительности к туберкулину, пациента направляют к врачу-фтизиатру для дальнейшего обследования.
• Выявление гиперергической реакции на туберкулин свидетельствует в большей степени о наличии заболевания, чем о инфицированности пациента. Дополнительное обследование в противотуберкулёзном учреждении позволяет определить причину столь выраженной реакции на туберкулин.

Своевременное выявление групп и факторов риска по туберкулёзу способствует существенному сокращению уровня заболеваемости.

Довольно-таки часто людям из групп повышенного риска заражения микобактерией назначают химиопрофилактику для предупреждения развития инфекционного заболевания. Уровень заболеваемости в 6 раз меньше среди пациентов, которые получали специфические химиопрепараты, чем у аналогичной категории людей, не проходивших химиопрофилактику. При подборе лекарств отдают предпочтение эффективным и безопасным препаратам. Кому из группы риска по туберкулёзу рекомендуется пройти химиопрофилактику? Перечислим основные категории населения:

Дети и взрослые, которые длительно контактировали с больным активной формой туберкулёза. Например, в семье или различных учреждениях (школа, работа, детский садик и т. д.).

Целесообразность применения химиопрофилактики определяют в каждом индивидуальном случае. В среднем продолжительность профилактического курса составляет от 3 до 6 месяцев. При наличии показаний не исключается повторное проведение курса. Как правило, для химиопрофилактики используют Изониазид. Могут задействовать сразу два противотуберкулёзных препарата — Изониазид и Пиразинамид (или Этамбутол). Подобные комбинации рекомендуют применять пациентам до 30 лет с выраженной реакцией на пробу Манту.

При непереносимости базовых противотуберкулёзных препаратов можно использовать, например, Фтивазид. Режим и дозировку лекарственных препаратов определяет участковый фтизиатр. Вместе с химиопрофилактикой показано назначение витаминов, в частности, аскорбиновой кислоты и пиридоксина.

Определение факторов риска играет немаловажную роль в предупреждении распространения инфекционной патологии у взрослых и детей.

источник

Повышенный риск заболевания туберкулезом обусловлен снижением естественной резистентности и специфического иммунитета под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов, способствующих более частому развитию туберкулеза при экзогенной суперинфекции и эндогенной реактивации.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп:

• без определенного места жительства (БОМЖ);

• освободившиеся из пенитенциарных учреждений;

• лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для пре-

• пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относят пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания:

• профессиональные (пылевые) заболевания легких;

• неспецифические острые и хронические воспалительные бронхо-

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• хронический алкоголизм и наркомания;

• инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

•больные, получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатическую, кортикостероидную и лучевую) по поводу различных заболеваний (онкологических, лимфопролиферативных, аутоиммунных).

Высок риск развития туберкулеза у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе.

Выявление больных туберкулезом осуществляет медицинский персонал лечебных учреждений первичной медико-санитарной помощи (ЛУ ПМСП) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Основные методы выявления туберкулеза:

Среди всех впервые выявленных больных выделяют три группы.

Своевременно выявленные больные —пациенты с неосложненными формами первичного туберкулеза (малые формы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) и ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом

легких) в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МВТ, а также с плевритами.

Выявление МВТ в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного к группе своевременно выявленных.

Противотуберкулезная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

Несвоевременно выявленные — пациенты с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а также с распространенными и остропрогрессирующими формами вторичного туберкулеза в фазе распада и с выделением МВТ. Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность; при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов.

Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания в результате эндогенной реактивации.

Запущенные, или поздно выявленные, больные — пациенты с хрони-

ческим фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких, бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ. Эта группа больных — самая неблагоприятная в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане.

источник

Туберкулез известен как серьезное инфекционное заболевание, чреватое множеством осложнений. Болезнь несет не только индивидуальную, но и общесоциальную угрозу, поэтому для борьбы с ней создаются специализированные медицинские учреждения – противотуберкулезные диспансеры.

Лечение в диспансерах является добровольным, абсолютно бесплатным и предоставляется за государственный счет. Исключения составляет лишь открытая разновидность туберкулеза, подразумевающая диспансеризацию в соответствии с судебным постановлением.

Диспансер представляет собой организационную структуру, включающую стационар, амбулаторное отделение и физиотерапевтическую службу. Диагностический центр базируется на рентгенологическом кабинете, микробиологической и клинико-диагностической лабораториях, а также на кабинетах функциональной и эндоскопической диагностики. В отдельных случаях на территории диспансера могут находиться санаторий и мастерские.

Основной целью учреждения выступает ведение диспансерного учета, включающее в себя раннее выявление признаков заболевания для своевременного начала лечения. В результате полного избавления от признаков болезни больного снимают с учета. При необратимых изменениях в организме пациент остается на учете в течение всей жизни.

Важнейшей лечебной мерой является распределение больных по специализированным категориям наблюдения, классифицируемым относительно формы и тяжести течения болезни. Такое разделение позволяет индивидуализировать подход к консультации и лечению отдельных категорий больных, упрощая пусть к излечению или облегчению симптомов.

Назначение группы наблюдения позволяет достигнуть следующих результатов:

• Продуктивный процесс лечения согласно графику консультаций и обследования
• Индивидуальный подбор эффективных алгоритмов терапии
• Комфортная реабилитация и своевременное снятие с учета выздоровевших пациентов.

Существуют небольшие различия в диспансеризации взрослых и детей. Пациенты, достигшие совершеннолетия, обычно проходят регулярную диспансеризацию в целях профилактики и ранней диагностики изменений в легких.

Формирование специализированных категорий классифицируется по принципу тяжести заболевания и уровню его социальной опасности. Разделяют следующие категории наблюдения:

• Нулевая (0)
• Первая (i)
• Вторая (ii)
• Третья (iii)
• Четвертая (iv)
• Пятая (v)
• Шестая (vi)
• Седьмая (vii).

Нулевая группа наблюдения охватывает больных с неявной активностью процесса изменений в органах дыхания, а также лиц с неподтвержденным диагнозом.

В свою очередь, эта категория делится на следующие подвиды:

• 0-А – в нее входят больные, которым необходимо дополнительное обследование с целью уточнения диагноза
• 0-Б – включает пациентов, направленных на дополнительные исследования с целью подтверждения или опровержения диагноза.

Первая группа наблюдения – это люди с активной формой заболевания, характеризующейся воспалительным процессом в дыхательных органах. Включает в себя:

• I-А – туберкулез выявлен впервые
• I-Б – обостренная форма туберкулеза, длящегося более двух лет
• I-В – лечение было прервано или не завершено должным образом в связи с отсутствием контрольного обследования в конце терапии.

К второй группе относят пациентов с активным затихающим туберкулезом. Подразделяется на:

• II-А, включающую больных, для которых излечение может быть достигнуто благодаря интенсивному курсу лечения
• II-Б, в которую входят люди с рецидивами, а также с запущенным туберкулезом, полное излечение от которого невозможно, однако больные всё еще нуждаются в укрепляющей и противорецидивной терапии.

Третья категория наблюдения создана для достигших выздоровления лиц и является контрольной. Нахождение в ней дает высокие шансы на полное снятие с учета в результате прохождения стандартного контроля в виде бактериологических и рентгенологических исследований.

В четвертую входят лица, состоящие в сфере повышенного риска из-за контакта с больными с открытыми формами заболевания, однако сами не являющиеся носителями.

Пятая группа – это люди с внелегочными формами туберкулеза, а также полностью от него излечившиеся.

В шестую входят дети с положительной реакцией Манту, состоящие в сфере повышенного риска.

Седьмая группа охватывает пациентов, страдающих остаточными симптомами после вылеченного туберкулеза, в связи с высокой вероятностью рецидива.

Профилактика туберкулеза среди детей и обнаружение его признаков, а также предрасположенности к нему, проводится ежегодно посредством Манту (для новорожденных – БЦЖ).

Важно! В большинстве случае риски инфицирования детей связаны с их контактом с больными взрослыми.

Положительная реакция на Манту является основанием для постановки на учет с отнесением к VI группе наблюдения. В данном случае она разделяется на следующие категории:

• VI-А, включающая детей с выявленными признаками первичного развития заболевания
• VI-Б, к которой относят детей с излишне активной реакцией на пробы
• VI-В, в которой состоят дети с повышенным уровнем чувствительности к туберкулину.

Стоит отметить, что вне зависимости от группы наблюдения, к которой относят детей, при обратимых формах болезни существуют серьезные шансы на полное излечение и своевременное снятие с учета в диспансере.

источник

Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.

• Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

1. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2. Работники родильных домов (отделений).

3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.

4. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

6. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3-х лет после снятия с учета.

7. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.

8. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2-х лет после освобождения.

9. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

• Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:

1. Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.

2. Больные с сахарным диабетом.

3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.

4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

ü мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

ü проживающие в стационарных учреждениях социального

ü обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;

ü в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

ü в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

• ВНЕОЧЕРЕДНЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОСМОТРАМ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОДЛЕЖАТ:

1. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.

2. Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.

3. Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

30. Основные признаки первичной туберкулезной инфекции. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (см.вопросы 16,18,19)

РАЗЛИЧАЮТ ТРИ ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

1. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (долокальная):

2. ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ (локальная):

3. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС (локальная).

Первичным считают туберкулез, развивающийся в первый инфицированных и составляет не более 1% всех больных с впервые диагностированным туберкулезом. Наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течение одного года без признаков интоксикации называют периодом ранней туберкулезной инфекции.

Характерные признаки первичного туберкулеза: вираж туберкулиновых реакций, гиперсенсибилизация организма к МБТ, поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозного некроза, лимфогенной и гематогенной диссеминации, возможность спонтанного выздоровления, наличие параспецифических реакций.

При туберкулезной интоксикации как клинической форме туберкулеза интоксикационный синдром — обязательный и ведущий признак заболевания. Эта форма первичного туберкулеза проявляется только функциональными расстройствами в различных органах и системах, и поэтому ее называют первичным туберкулезом без ясной локализации. Изменяется поведение ребенка, подростка, он становится раздражительным или заторможенным, быстро утомляется, нарушаются сон, аппетит. Характерна непостоянная лихорадка с кратковременными единичными подъемами температуры до субфебрильной. При длительном (6—12 мес и более) интоксикационном синдроме у больного появляются дефицит массы тела, отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, сухость и снижение тургора кожи. Ребенок, подросток с туберкулезной интоксикацией в связи с нарушениями в иммунной системе часто болеет хроническими и острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями, которые серьезно затрудняют установление этиологии интоксикационного синдрома. Кроме этого, многие заболевания у детей и подростков протекают с теми же клиническими симптомами, что и туберкулезная интоксикация, поэтому дифференциальная диагностика должна начинаться с исключения всех других причин нарушения состояния больного. Туберкулезная интоксикация у детей, реже у подростков, сопровождается гиперплазией периферических лимфатических узлов. При пальпации хорошо определяются увеличенные до 5— 8 мм в диаметре лимфатические узлы в 5—7 группах (шейные, поднижнечелюстные и др.). В первое время после инфицирования МБТ лимфатические узлы эластичны, в дальнейшем узлы уплотняются, иногда (при наличии инфицированных гранулем) в них откладываются соли кальция, что придает им консистенцию «камешка». Лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не размягчаются, увеличение их не сопровождается периаденитом и воспалением кожных покровов. Небольшое увеличение многих периферических лимфатических узлов при первичном туберкулезе называют микрополиаденитом. Микрополиаденит является одним из обязательных клинических показателей туберкулезной интоксикации и других форм первичного туберкулеза. Клиническая картина туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов зависит от распространения поражения, характера воспалительной реакции (экссудативная или продуктивная), возраста больного. Начало заболевания бывает чаще незаметное, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. С фебрильной лихорадки и других симптомов острого воспаления начинается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей раннего возраста, у которых воспаление лимфатических узлов сопровождается распространенной экссудативной реакцией. Стетоакустические симптомы поражения внутригрудных лимфатических узлов обнаруживаются у незначительной части больных. В результате давления лимфатических узлов на стенку бронха, трахеи, туберкулезного воспаления бронха у больных может быть сухой приступообразный коклюшеподобный или двухтональный кашель. Сдавление лимфатическими узлами сосудов является причиной расширения поверхностных вен на передней поверхности груди. Иногда с помощью тихой перкуссии можно определить над средостением расширение области укорочения перкуторного легочного тона, обусловленное уплотнением клетчатки средостения, в основном перифокальным воспалением вокруг лимфатических узлов. Малые формы туберкулезного бронхоаденита протекают в большинстве случаев бессимптомно и диагностируются в основном по виражу туберкулиновой реакции и данным рентгенологического исследования органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает у детей младшего возраста и протекает обычно с клинической картиной острого или подострого воспалительного заболевания легких. У детей старшего возраста, подростков и молодых людей он выявляется при обследовании по поводу нерезко выраженных симптомов интоксикации, эпизодических повышений температуры тела или впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.

Основные симптомы: боль, одышка, кашель, мокрота, ночные поты, температура

Важно:у детей основное значение в ранней диагностике это изменение поведение ( и посмотреть особенности туберкулеза детей и подростков)

источник

Туберкулез — тяжелое и быстро распространяющееся заболевание за счет воздушно-капельного пути передачи микобактерий туберкулеза (МБТ). Заразиться можно в автобусе, магазине, на улице, если рядом находится человек, являющийся носителем инфекции. Наш организм в большинстве случаев противостоит инфицированию МБТ, но у некоторых людей собственные защитные механизмы не справляются, и наступает заражение. Они именуются группами риска по туберкулезу.

Раздел медицины, который занимается данной патологией — фтизиатрия. Соответственно, при подозрении на первичный туберкулез необходимо обращаться за специализированной медицинской помощью к фтизиатрам.

На основании статистических данных заболеваемость туберкулезом на территории РФ в последние года стабилизировалась. Отмечается незначительный рост выявленных случаев заболевания, но это положительная сторона проблемы. Так как раннее обнаружение позволяет максимально быстро начать лечение, что минимизирует последствия.

Вероятность риска развития туберкулеза существует, как у взрослого населения, так и у детей. На основании классификации выделяют следующие основные группы риска туберкулеза — эпидемиологические, социальные и медицинские.

Отмечается рост вероятности заболевания туберкулезом в группах риска, обусловленных снижением иммунологической защиты. Развивается подобное состояние под влиянием внешних или внутренних факторов.

Особенно большое значение в распространенности туберкулеза у взрослых имеет фактор социальной незащищенности и низкие по качеству условия проживания.

Основные категории населения, подверженные инфицированию микобактериями, считаются:

• не имеющие постоянного места проживания, а также проживающие в социальных учреждениях (приюты, интернаты, дома престарелых);
• вынужденно или осознанно сменившие дом — беженцы, мигранты;
• освободившиеся из исправительных учреждений и мест лишения свободы;
• находящиеся на принудительном психиатрическом лечении.

Наличие рентгенологически подтвержденных последствий ранее перенесенного туберкулеза (кальцинаты, локальный фиброз, спаечные изменения) или гиперергическая туберкулиновая чувствительность на Диаскинтест также соотносит людей в группу повышенного риска заболевания туберкулезом по внутреннему медицинскому фактору.

Помимо основных групп риска рассматриваются дополнительные виды. Они дифференцируются по внешним факторам или органическим изменениям, что существенно снижает сопротивляемость организма. В результате заражение происходит быстрее, чем у здоровых людей.

Но не только хронические легочные патологии могут быть провокаторами. Для молодых людей прогностически опасна также и экссудативная форма плеврита.

Среди детей и подростков отмечается положительная тенденция по заболеваемости туберкулезом. По современным данным недуг был максимально распространен в 2000 годах с последующим постепенным стабильным снижением.

В отношении детей группы риска подразделяют на:

• Поликлиническую (педиатрическую). Большая ответственность возлагается на общелечебную сеть, в рамках которой обязано быть ранее выявление больных из групп риска. В случае подозрения на туберкулез обследование в поликлинике должно включать — полный осмотр и опрос, оценка динамики реакций Манту, лабораторные анализы, инструментальные рентгенологические исследования.
• Диспансерную (фтизиатрическую).

Особое внимание требуют дети из второй — диспансерной группы риска в связи с крайне высокой вероятностью инфицирования.

С профилактической точки зрения, а также в отношении предупреждения развития формы вторичного туберкулеза необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Не пропускать и не отказываться от вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
• Пересмотреть стиль питания и образ жизни для поддержания защитного барьера иммунной системы.
• Использовать средства индивидуальной защиты (медицинские маски) в случае профессионального контакта с больными.

Необходимо понимать, что несвоевременно выявленные болезни бронхолегочной системы приводят к созданию неблагоприятного фона. Поэтому лечиться нужно вовремя, комплексно и полноценно.

Группы повышенного риска развития туберкулеза приводят к увеличению количества больных, что создает опасность для окружающих людей.

Принадлежность к группам риска требует постоянного медицинского контроля и специализированного лечения.

источник

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90‑х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.

Согласно Федеральному закону № 77?ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. массовое ежегодное обследование населения для активного выявления туберкулеза проводится у взрослых методом флюорографии, у детей с помощью туберкулинодиагностики. При выявлении каких-либо изменений лица с подозрением на заболевание туберкулезом направляются во фтизиатрические учреждения. Дообследование включает в себя использование различных методов — инструментальных, лабораторных, клинико-рентгенологических, часть из которых являются дорогостоящими. К сожалению, данные методы не позволяют выявить туберкулез на ранней стадии развития болезни в период латентной туберкулезной инфекции. Единственным методом, выявляющим туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. В условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами (РМ с 2ТЕ), положительная во всех случаях), а у взрослых большинство лиц уже инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) и туберкулинодиагностика не может быть использована для раннего выявления заболевания. Вышеизложенное обосновывает необходимость разработки методики раннего выявления заболевания при обследовании групп риска по заболеванию туберкулезом.

Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.

В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].

Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.

На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.

Результаты и обсуждение

У 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, определены все известные факторы риска, способствующие развитию болезни и определена значимость туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. Полученные результаты свидетельствовали о том, что выявление туберкулеза при помощи общепринятых методов у детей затруднено. В детском возрасте заболевание выявлялось преимущественно при обследовании по контакту (40,6%, р 0,05). Существенно чаще положительные реакции отмечены на пробу Манту по сравнению с Диаскинтестом® у детей и подростков, больных туберкулезом, получивших ранее основной курс противотуберкулезного лечения (94,4% и 38,9% соответственно; c2 = 14,22; р В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Барышникова
Н. И. Клевно, кандидат медицинских наук, доцент
П. В. Сенчихин, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

источник