Группа риска по внелегочному туберкулезу

К группам риска в отношении внелегочного туберкулеза преж­де всего относятся:

• больные активными формами туберкулеза ор­ганов дыхания, особенно бактериовыделители,
• лица, ранее болевшие активным туберкулезом органов дыхания, находя­щиеся в контакте с бактериовыделителями;
• дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.

К группе риска по туберкулезу костей и суставов относятся больные: с длительно текущими артритами, полиартритами, ос­теомиелитами эпифизарной локализации, в том числе осложнен­ными свищами; остеохондрозами и деформациями позвоночни­ка, радикулитами, а также с жалобами на упорные боли в спине, суставах и нарушение походки.

К группе риска по туберкулезу мочеполовой системы относят­ся пациенты с хроническим пиелонефритом, хроническим ци­ститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью. С приступами почечной колики, с гематурией и гипертонией не­ясной этиологии, с радикулитами, хроническим орхоэпидидимитом и эпидидимитом.

К группе риска по туберкулезу женских половых органов отно­сятся больные с длительными воспалительными заболеваниями женских половых органов, не поддающимися неспецифической терапии, с первичным и вторичным бесплодием, стойким нару­шением менструальной функции.

К группе риска по туберкулезу глаз надо отнести пациентов с хроническими рецидивирующими воспалительными заболевани­ями оболочки глаза: иритами, иридоциклитами, хориоидитами. Заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: керато-коньюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.

К группе риска по туберкулезу кожи надо отнести пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи

К группе риска по туберкулезу периферических лимфатических узлов надо отнести пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами. Увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, па­ховой и других локализаций.

К группе риска по туберкулезу органов брюшной полости отно­сят пациентов с хроническими холециститами, аппендицитами, колитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, частичной непроходимостью кишечника, опухолевид­ными образованиями в малом тазу, атипичной картиной остро­го живота.

К группе риска по туберкулезному менингиту относятся паци­енты с менингеальной симптоматикой, с прогрессирующими

6. Различают два периода туберкулезной инфекции: первичный и вторичный.

Первичный период туберкулеза развивается в организме, никогда не встречавшемся с инфекцией. Наи­большее значение для заражения в первичном периоде имеет мас­сивность и вирулентность инфекции. Факт заражения устанавлива­ется, как правило, «виражом» туберкулиновой пробы Манту. По­явление впервые положительной инфекционной пробы и соответ­ствует появлению специфического иммунного ответа, выражающегося в развитии ГЗТ. До появле­ния иммунного ответа отмечается стадия бактериемии от 4 до 8 нед. На этой стадии идет обработка информации и распознавание ан­тигена.

Первичный период имеет наклонность к спонтанному излече­нию и остаточным изменениям разной степени выраженности.

В месте внедрения микобактерий развивается реакция полинуклеарных клеток, макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобактерий. Микобактерии туберкулеза, попадая в макрофаги, могут со­храняться и даже продолжать размножение. При этом происходит разрушение макрофагов и выход микобактерии из поглотивших их клеток. При сравнительно небольшом количестве бактерий в усло­виях ГЗТ и эффективном фагоцитозе образуются туберкулезные гранулемы. Воспаление развивается на иммунной ос­нове по гиперчувствительности замедленного типа и носит про­дуктивный характер.

Специфическим патоморфологическим изменением при ТБ является гранулема (ту­беркулезный бугорок). Морфологически — это эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема с участком центрального казеоза (специфического некроза). Формируется гранулема за 6 —8 нед. В зависимости от места внедрения микобактерии туберкулеза воспалительный очаг, или первичный аффект, может образо­ваться в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специ­фический процесс в регионарных лимфатических узлах и фор­мируется первичный туберкулезный комплекс. Также возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, туберкулемы, очагового процесса.

Особенности туберкулеза первичного перио­да:

1) заражение интактного организма (обязателен контакт с бактериовыделителем);

2) повышенная чувствительность к микобактериям (МБТ) и туберкулину;

3) «вираж» туберкулиновой пробы;

5) наличие параспецифических из­менений (увеличение лимфоузлов, эритема, конъюнктивит и т.д.);

6) молодой возраст (в основном, дети и подростки);

7) заболе­вание проявляется как заболевание всего организма (функцио­нальные расстройства);

8) наклонность к спонтанному излече­нию;

9) формирование специфического иммунитета.

Первичный туберкулез раз­вивается лишь у 7—10 % инфицированных лиц, остальные пере­носят первичную туберкулезную инфекцию без клинических про­явлений. Наступившее заражение проявляется лишь в изменении туберкулиновых реакций.

К первичному периоду относятся три формы — интоксикация (11%), первичный туберкулезный комплекс (10%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (60 — 80 %).

Вторичный период туберкулеза развивается на фоне ранее быв­шего инфицирования в более зрелом возрасте, в результате реак­тивации остаточных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, легких и других органах. Сохранение в оста­точных очагах персистирующих микобактерий не только поддер­живает приобретенный иммунитет, но и одновременно создает риск реактивации туберкулезного процесса. Решающее значение в патогенезе вторичных форм имеют раз­личные ослабляющие факторы. Доказано, что в условиях голода­ния и даже при недостаточном питании, особенно когда в раци­оне недостаточное количество белков и витаминов, нередко воз­никает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся и различные заболевания: сахарный диа­бет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные за­болевания легких, психические заболевания, протекающие с де­прессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов. Определенное значение в формировании туберкулеза вторичного периода имеет изменение солнечной активности.

Возможно и новое (повторное) заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Но и при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недостаточно проникнове­ния микобактерий в уже инфицированный организм даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих иммунитет. Заболе­вание во вторичном периоде принимает характер локального по­ражения легочного или внелегочного.

Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообра­зием клинических форм. Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах: а) очаги с преимущественно продуктивной тканевой ре­акцией, благоприятным, хроническим течением и тенденцией к заживлению; б) инфильтративно-пневмонические изменени­я с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и тен­денцией к развитию казеозного некроза или рассасыванию воз­никшей воспалительной реакции; в) туберкулезная каверна — результат разложения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

Из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться с током лимфы или крови в непораженные уча­стки и различные органы. Исход болезни зависит от ее течения, эффективности лечения и обратимости изме­нений, сформировавшихся в процессе болезни.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Ни для кого не секрет, что определённая категория людей имеет повышенный риск заболеть туберкулёзом. Согласно клинической статистике, примерно 90% больных, которые впервые заболели опасной инфекционной патологией, относятся к одной или нескольким группам риска. В этой статье разберём основные категории населения, у которых присутствуют высокие шансы подхватить туберкулёзное поражение органов.

На сегодняшний день группы риска заболевания туберкулёзом включают несколько категорий в зависимости от вида предрасполагающего факторы:

• Социальные.
• Медицинские.
• Эпидемиологические.

Для каждого из вышеперечисленных факторов характерны свои особенности воздействия на показатель заболеваемости. Следует отметить, что люди, не подвергшиеся инфицированию микобактериями и не прошедшие вакцинацию, имеют наибольшие шансы заболеть инфекционной патологией.

Специализированная противотуберкулёзная служба должна вести журнал группы риска по туберкулёзу у детей и взрослых.

В условиях тяжёлой эпидемической ситуации следует уделять особое внимание социальным факторам, которые предрасполагают к возникновению болезни. Например, люди с низким материальным положением и проживающие в плохой экологической обстановке более подвержены заражению, по сравнению с населением, имеющих комфортные условия жизни. К социальной группе риска по туберкулёзу следует отнести:

• Бедные слои населения.
• Беженцев.
• Мигрантов.
• Бездомных.
• Безработных.
• Заключённых.
• Сирот.
• Детей из неполноценных и неблагополучных семей.

Когда речь заходит о медицинских факторах, оказывающих влияние на заболеваемость туберкулёзом, необходимо учитывать следующие моменты:

• Прошёл ли ребёнок вакцинацию, и насколько эффективна она оказалась.
• Имеются ли первичные или вторичные иммунодефицитные состояния.
• Присутствует ли хроническая соматическая патология.
• Принимает ли человек глюкокортикостероидные, цитостатические и иммуносупрессивные препараты.

Перечислим основные патологические состояния и болезни, которые способствуют повышению вероятности возникновения туберкулёза у детей и взрослых:

• Острые заболевания дыхательной системы с затянувшимся течением.
• Частые патологии верхних и нижних дыхательных путей. Пациенты, которые болеют по 5–6 раз в год, считаются часто болеющими.
• Хронические инфекционно-воспалительные заболевания лёгких.
• Перенесённое или рецидивирующее воспаление плевры.
• Выделение мокроты с кровью или легочное кровотечение.
• Язвенное поражение органов пищеварительной системы.
• Сахарный диабет.
• Небольшая температура, продолжающаяся достаточно длительное время.
• Упорный продолжительный кашель на протяжении месяца и более, который не поддаётся консервативной терапии.
• Длительная болезненность в суставах, ограничение подвижности и лёгкая припухлость.
• Увеличение лимфатических узлов неустановленной природы.
• Прохождение продолжительного курса гормональной или лучевой терапии.

Люди, относящиеся к группе риска, находятся под наблюдением участкового фтизиатра и терапевта.

В структуре заболеваемости немаловажное значение отводится эпидемиологическим группам риска. Наибольший интерес в этом плане представляют следующие категории населения:

• Люди, которые регулярно контактируют с больными, имеющими открытые формы туберкулёза.
• Инфицированные пациенты.
• Лица с выраженной реакцией на пробу Манту.
• Пациенты, излечившиеся от туберкулёза, но имеющие серьёзные остаточные изменения.

О каких ещё следует упомянуть факторах, которые повышают вероятность развития туберкулёзного поражения различных органов и систем:

• Дети с виражом туберкулиновой пробы.
• Отсутствие вакцинации.
• Генетическая предрасположенность. Практическим путём было установлено определяющее значение генетических факторов в повышении риска заболеть туберкулёзом. Доказано, что чем больше близких родственников болеют туберкулёзом, тем выше вероятность развития этого инфекционного заболевания. Даже в случае отсутствия контакта с больным родственником.

Наличие одновременно нескольких неблагоприятных факторов значительно увеличивают риск возникновения туберкулёзного поражения.

Регулярное наблюдение за группами риска позволяет не только своевременно выявить заболевание, но и предупредить его развитие. Большие надежды возлагают на плановые обследования, позволяющие обнаружить патологический процесс на ранних стадиях. Большинство людей, находящихся в группе риска, должно проходить обследование не реже одного раза в год. Согласно общепринятой клинической практике, диагностическая программа включает следующие методы исследования:

За счёт массового использования пробы Манту удаётся как выявить туберкулёз, так и определиться с группами риска. Туберкулинодиагностика даёт возможность установить первичное инфицирование микобактериями. Ежегодное выполнение пробы Манту всем детям до 15 лет является обязательной медицинской процедурой, позволяющей с высокой долей вероятностью заподозрить наличие туберкулёзного процесса в организме. Кроме того, по виражу реакции на пробу Манту врач решает вопрос о зачислении ребёнка в группу риска заболевания туберкулёзом и необходимости проведения химиопрофилактики.

Обнаружить патологические изменения, который спровоцировал туберкулёзный процесс, помогает рентгенологические методы исследования. Люди из группы риска должны регулярно проходить рентгенография (флюорографию) по месту жительства. В случае необходимости могут задействовать компьютерную томографию. Если на рентгенограмме или флюорограмме определяются подозрительные очаги, пациента направляют в противотуберкулёзный диспансер для более детального обследования.

В соответствии с действующими клиническими протоколами, пациенты из групп риска должны проходить флюорографию не реже одного раза в год. Наиболее пристального рентгенологического контроля требуют люди, которые находятся в постоянном контакте с источником инфекции в быту или на работе. Сотрудники противотуберкулёзных диспансеров ответственны за проведение наблюдения и регулярного обследования таких пациентов. В то же время за формирование групп рисков отвечают участковые терапевты. Люди, которые представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, должны проходить плановую флюорографию два раза в год.

Если имеются обоснованные подозрения на наличие туберкулёзной инфекции, рекомендуется пройти бактериологический анализ мокроты или другого диагностического материала для выявления микобактерий. Это исследование представляет особенный интерес, когда у пациента кашель с выделением мокроты. Если нет таких жалоб, могут использовать ингаляции с раздражающими лекарственными средствами, способными спровоцировать выделение мокроты. Прямая бактериоскопия материала проводится в большинстве лечебных учреждениях вне зависимости от его специализации. Вместе с тем люминесцентная микроскопия и культуральное исследование доступны в специализированных лабораториях противотуберкулёзных учреждениях.

Любой человек, который обратился за помощью в медицинское учреждение, обязательно проходит флюорографическое обследование.

Туберкулинодиагностика проводится амбулаторно в медицинских учреждениях лечебно-профилактического профиля под контролем обученного персонала. Правильно организованная диагностическая процедура позволяет обследовать до 95% детей и подростков. Лица из групп риска должны проходить туберкулинодиагностику дважды в год. По результатам пробы Манту определяют дальнейшую тактику:

• Выявление отрицательной реакции на туберкулин возможно у неинфицированных людей, невакцинированных или при тяжёлых формах заболевания. Если не была проведена вакцинация или ревакцинация, рекомендуется сделать прививку.
• При сомнительной реакции назначают повторное исследование. Как правило, пробу Манту следует повторить через 90 дней.
• У инфицированных или вакцинированных людей выявляется положительная реакция в пределах нормы. При этом необходимо учитывать интенсивность реакции и наличие неблагоприятных факторов (например, контакт с источником инфекции), которые могут указывать на развитие туберкулёза.
• Если отмечаются сложные диагностические ситуации, следует оценивать пробу Манту в динамике.
• При определении виража пробы Манту, когда отрицательный результат сменился на положительный, или усиления чувствительности к туберкулину, пациента направляют к врачу-фтизиатру для дальнейшего обследования.
• Выявление гиперергической реакции на туберкулин свидетельствует в большей степени о наличии заболевания, чем о инфицированности пациента. Дополнительное обследование в противотуберкулёзном учреждении позволяет определить причину столь выраженной реакции на туберкулин.

Своевременное выявление групп и факторов риска по туберкулёзу способствует существенному сокращению уровня заболеваемости.

Довольно-таки часто людям из групп повышенного риска заражения микобактерией назначают химиопрофилактику для предупреждения развития инфекционного заболевания. Уровень заболеваемости в 6 раз меньше среди пациентов, которые получали специфические химиопрепараты, чем у аналогичной категории людей, не проходивших химиопрофилактику. При подборе лекарств отдают предпочтение эффективным и безопасным препаратам. Кому из группы риска по туберкулёзу рекомендуется пройти химиопрофилактику? Перечислим основные категории населения:

Дети и взрослые, которые длительно контактировали с больным активной формой туберкулёза. Например, в семье или различных учреждениях (школа, работа, детский садик и т. д.).

Целесообразность применения химиопрофилактики определяют в каждом индивидуальном случае. В среднем продолжительность профилактического курса составляет от 3 до 6 месяцев. При наличии показаний не исключается повторное проведение курса. Как правило, для химиопрофилактики используют Изониазид. Могут задействовать сразу два противотуберкулёзных препарата — Изониазид и Пиразинамид (или Этамбутол). Подобные комбинации рекомендуют применять пациентам до 30 лет с выраженной реакцией на пробу Манту.

При непереносимости базовых противотуберкулёзных препаратов можно использовать, например, Фтивазид. Режим и дозировку лекарственных препаратов определяет участковый фтизиатр. Вместе с химиопрофилактикой показано назначение витаминов, в частности, аскорбиновой кислоты и пиридоксина.

Определение факторов риска играет немаловажную роль в предупреждении распространения инфекционной патологии у взрослых и детей.

источник

Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Больные костно*суставным туберкулезом составляют до 3—5 % всех больных туберкулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отличается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета.

Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах.

Патогенез и патологическая анатомия. Первый этап — это первичный остит или очаговый туберкулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпиметафизов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно*некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секвестры. Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберкулезного остита является туберкулезный артрит. Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Суставные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцессы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных свищей и вторичному инфицированию сустава неспецифической флорой. Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитерация его полости и формирование анкилоза с утратой функции. Клиническая картина. Костно*суставной туберкулез проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно*суставной системы. Общие проявления заболевания характеризуются нарушением сна, аппетита, эпизодическими подъемами температуры тела, вегетативными расстройствами. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза,

увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и осложнении абсцессом, свищами. Основные клинические формы костно*суставного туберкулеза: туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и туберкулез суставов. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке. Одним из частых признаков туберкулеза позвоночника является образование абсцессов, которые имеют различную локализацию в зависимости от уровня поражения позвоночника

и анатомических особенностей процесса. Диагностика. Выявление больных костно*суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в

конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследовать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии. Однако следует учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопическим методом обычно малая. Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания про-

цесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких*либо жалоб со стороны больных. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. Кавернозный туберкулез почек характеризуется выраженной интоксикацией с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, перемежающейся почечной коликой. Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД*Л. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточ-

ника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. Туберкулез мужских половых органов. У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка. Затем туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток. Клиническая картина. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной те-

рапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков. Туберкулез женских половых органов. Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены так-же яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Клиническая картина. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах

крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.Диагностика. КТ, УЗИ, определение прохо димости труб достигается гистеросальпингографией.

источник

Повышенный риск заболевания туберкулезом обусловлен снижением естественной резистентности и специфического иммунитета под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов, способствующих более частому развитию туберкулеза при экзогенной суперинфекции и эндогенной реактивации.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп:

• без определенного места жительства (БОМЖ);

• освободившиеся из пенитенциарных учреждений;

• лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для пре-

• пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относят пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания:

• профессиональные (пылевые) заболевания легких;

• неспецифические острые и хронические воспалительные бронхо-

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• хронический алкоголизм и наркомания;

• инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

•больные, получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатическую, кортикостероидную и лучевую) по поводу различных заболеваний (онкологических, лимфопролиферативных, аутоиммунных).

Высок риск развития туберкулеза у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе.

Выявление больных туберкулезом осуществляет медицинский персонал лечебных учреждений первичной медико-санитарной помощи (ЛУ ПМСП) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Основные методы выявления туберкулеза:

Среди всех впервые выявленных больных выделяют три группы.

Своевременно выявленные больные —пациенты с неосложненными формами первичного туберкулеза (малые формы первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) и ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом

легких) в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МВТ, а также с плевритами.

Выявление МВТ в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного к группе своевременно выявленных.

Противотуберкулезная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

Несвоевременно выявленные — пациенты с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а также с распространенными и остропрогрессирующими формами вторичного туберкулеза в фазе распада и с выделением МВТ. Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность; при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов.

Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания в результате эндогенной реактивации.

Запущенные, или поздно выявленные, больные — пациенты с хрони-

ческим фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких, бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ. Эта группа больных — самая неблагоприятная в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане.

источник

Выявление больных внелегочным туберкулезом. Группы с повышенным риском заболевания внелегочным туберкулезом.

группы риска развития туберкулеза внелегочных локализаций

К группам риска в отношении внелегочного туберкулеза прежде всего относятся: больные активными формами туберкулеза органов дыхания, состоящие в I и II группах учета, особенно бактериовыделители, лица, ранее болевшие активным туберкулезом органов дыхания и относящиеся к III группе наблюдения, находящиеся в контакте с бактериовыделителями; дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.

К группе риска по туберкулезу костей и суставов относятся больные: с длительно текущими артритами, полиартритами, остеомиелитами эпифизарной локализации, в том числе осложненными свищами; а также с жалобами на упорные боли в спине, суставах и нарушение походки.

Таким пациентам проводят ККФ, пробу Манту, рентгенографию суставов или позвоночника в двух проекциях; исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ.Фтизиоостеолог осматривает их 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу мочеполовой системы относятся пациенты с хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью. С приступами почечной колики, с гематурией и гипертонией неясной этиологии, с радикулитами, хроническим орхоэпидидимитом и эпидидимитом. Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, общий анализ мочи, посев мочи и обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Наблюдение ведут до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиоуролог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу женских половых органов относятся больные с длительными воспалительными заболеваниями женских половых органов, не поддающимися неспецифической терапии, с первичным и вторичным бесплодием, стойким нарушением менструальной функции.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, гистеросальпингографию, посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МБТ. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиогинеколог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу глаз надо отнести пациентов с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями оболочки глаза: иритами, иридоциклитами, хориоидитами. Заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоконьюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана; дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиоофтальмолог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу кожи надо отнести пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи (туберкулезная форма кожного лейшманилеза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонто- генные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста).

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, диагностическую биопсию кожи или края язвы для гистологического и бактериологического обследования. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Дерматовенеролог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу перифирических лимфатических узлов надо отнести пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами. Увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана, пробу Манту, диагностическую биопсию лимфатического узла для гистологического и бактериологического обследования, исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ. Наблюдаются до выздоровления или установления этиологии заболевания. Необходимо стационарное обследование до установления этиологии, а затем — наблюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу органов брюшной полости относят пациентов с хроническими холециститами, аппендицитами, колитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, частичной непроходимостью кишечника, опухолевидными образованиями в малом тазу, атипичной картиной острого живота.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, проводят анализ желудочного сока. Применяют пункцию брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Стационарное обследование необходимо при остром животе и непроходимости. Наблюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезному менингиту относятся пациенты с менингиальной симптоматикой, с прогрессирующими головными болями. Больным необходимо сделать рентгенографию легких и черепа, провести пробу Манту, обследование глазного дна, люмбальную пункцию. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Срочное стационарное обследование. Наблюдение фтизиатра, невропатолога, инфекциониста.

Выявление больных костно-суставным туберкулезом

Туберкулез позвоночника, крупных суставов в настоящее время остается одним из самых тяжелых и калечащих заболеваний опорно-двигательного аппарата с высокой степенью инвалидизации больных. Увеличение количества атипично протекающих форм заболевания, недостаточное применение современных методов диагностики приводит к возрастанию процента диагностических ошибок и, соответственно, запущенных и осложненных форм заболевания.

Костно-суставной туберкулез, как и другие локализации внелегочного туберкулеза, возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза, которая наступает либо при первичном инфицировании организма, либо в более поздние сроки, когда ее источником являются скрытые латентные очаги отсева, локализующиеся в том или ином органе. Костные фокусы возникают первично в губчатом веществе костей, которое в наибольшей степени сосредоточено в телах позвонков и эпиметафизарных зонах трубчатых костей. Первичный костный очаг представляет собой скопление эпителиоидных бугорков, которые, развиваясь, образуют туберкулезную гранулему. Острое инфекционное заболевание или травма иногда играют роль провоцирующего фактора, способствуя выявлению, скрыто текущего процесса. Обычно он развивается на фоне выраженных дегенеративных изменений в костной ткани. Чаще всего туберкулезные очаги возникают в участках, богатых миелоидным костным мозгом (эпифизы, метафизы костей, тела позвонков). В течение 1-2 лет туберкулезный очаг, развивающийся внутрикостно, может давать только малую симптоматику: гипотрофия мышц, локальный остеопороз, нарушение трабекулярной структуры костной ткани.

Туберкулезное поражение позвоночника встречается в 50-70% всех туберкулезных поражений костно-суставной системы. При типичном течении клинические симптомы туберкулезного спондилита отличаются постоянством. Основные жалобы, которые предъявляют данные пациенты, — это выраженные опоясывающие и локальные боли в пораженном отделе позвоночника, которые сопровождаются симптомами умеренной туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, умеренная слабость, потливость, похудание). При объективном исследовании отмечается выстояние остистых отростков позвонков, ригидность мышц спины в обе стороны от пораженного участка позвоночника (симптом «вожжей» П.Г. Корнева). При осложненном течении туберкулезного спондилита формируются паравертебральные и эпидуральные абсцессы, которые сопровождаются развитием тяжелой неврологической патологии с нарушением функции тазовых органов и нижних конечностей.

При поражении крупных суставов (тазобедренного, коленного), больные жалуются на приступы болей в суставе с временным ограничением подвижности и легкой припухлостью, ночные боли, возникающие в результате расслабления во сне мышц, рефлекторно иммобилизирующих сустав, или боли, появляющиеся при движении, давлении на капсулу сустава. Возможно локальное повышение температуры, возникающее охранительное напряжение мышц, развитие миогенных контрактур с ограничением подвижности в суставе, неполное распрямление конечности. При поражении нижней конечности появляется аритмия походки, легкая, а затем выраженная хромота. В дальнейшем развивается атрофия мышц и похудание конечности. Со временем боль усиливается, сустав деформируется, увеличивается в размерах. На рентгенограммах отмечается неравномерное сужение суставной щели, характерная для туберкулеза деструкция контактных отделов костей.

Запущенные стадии костно-суставного туберкулеза часто сопровождаются длительно незаживающими язвами и свищами.

Туберкулезное поражение костей и суставов необходимо дифференцировать с тремя основными группами заболеваний:

1. Неспецифические артриты и остеомиелиты, т.е. воспалительные процессы, вызванные банальной микрофлорой, а также посттравматические артриты, постинфекционные (после перенесенной скарлатины, ангины, туляремии), поражения суставов системного характера (ревматоидный артрит).

2. Дистрофические заболевания — деформирующий артроз, асептический некроз, хондродисплазии (врожденные нарушения роста ткани).

3. Опухолевые поражения — доброкачественные: киста, остеома, хондрома, хондробластома, гемангиома, а также злокачественные: саркома.

Для первой группы заболеваний характерно острое начало, с повышением температуры тела до фебрильных цифр, выраженные признаки интоксикации с первых дней и быстро появляющиеся местные признаки воспаления (отек, гиперемия) и утрата двигательной функции в пораженном суставе. При объективном обследовании сустав горячий на ощупь, любое прикосновение к суставу вызывает резкую боль, быстро формируется болевая контрактура. При рентгенологическом исследовании характерно отсутствие остеопороза, преобладает остеосклероз, деструктивные процессы в смежных тканях носят поверхностный характер, а суставная щель равномерно сужена. Для туберкулеза характерны: хроническое течение, постепенное начало, смазанность клинической картины, появление легкой припухлости, болезненности и функциональной неполноценности сустава с 3-4 недели от начала заболевания. При рентгеновском исследовании преобладает остеопороз, деструкция носит глубокий характер, а суставная щель изменяется неравномерно в разных отделах.

Для второй группы заболеваний начало еще более смазанное и размытое. Болевой синдром формируется в течение 5-8 лет, боли усиливаются при физической нагрузке (ДОА). При объективном обследовании отсутствует факт воспаления (припухлость, краснота, безболезненность при пальпации). Процесс течет волнообразно. Рентгенологически характерно наличие следующих признаков: деформация суставных концов, т.е. утрата анатомической формы, сужение суставной щели, субхондральный склероз, т.е. уплотнение костной ткани, и наличие краевых костно-хрящевых разрастаний.

В третьей группе доброкачественные опухоли, как правило, являются предметом случайной рентгенологической находки, клинические проявления заболевания отсутствуют. При рентгенологическом обследовании отсутствует остеопороз, кисты окружены ободком склероза и находятся в костной ткани с преобладанием склеротических процессов, располагаются в диафизе и метаэпифизарной части. Злокачественные процессы очень похожи на туберкулез, но, однажды начавшись, деструктивные процессы всегда будут нарастать, в независимости от проводимого лечения. Характерным является однополюстность поражения, изменения локализуются в одном из суставных концов. При опухолях позвоночника первичные очаги располагаются в теле позвонка, отсутствуют паравертебральные абсцессы, при вторичном метастазировании более выражен болевой синдром и рано развиваются спинномозговые нарушения. Тактика в этих случаях обусловлена поиском первичного очага опухоли. Обязательна в таких случаях консультация онколога.

Для выявления туберкулезной этиологии заболевания врач обязан провести следующие мероприятия: сформировать группы риска и провести в них клинический минимум обследования.

Группы риска для туберкулеза костей и суставов это:

1. Больные, обратившиеся к врачам общей лечебной сети и состоящие на учете по поводу: а) деформирующих артрозов,

б) хронических, рецидивирующих артритов, полиартритов, синовиитов, остеомиелитов,

в) имеющие длительно незаживающие язвы и свищи.

2. Больные, состоящие на учете в поликлиниках и страдающие болями и нарушениями функции позвоночника:

а) остеохондрозы, радикулиты,

г) при синдромах связанных с рефлекторным нарушением функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии, панкреопатии.

Диагностический минимум обследования больных с подозрением на туберкулез костей и суставов:

1. Сбор жалоб больного: наличие признаков общей интоксикации, особое внимание обращают на местные симптомы: боль в очаге поражения непостоянная, носит периодический характер, может усиливаться после физической нагрузки, постепенно возникает ограничение функции (движения в суставе, позвоночнике). Следует обратить внимание на боли иррадиирущего характера, носящие корешковый характер. Очень рано могут появиться симптомы сдавления спинного мозга, которые проявляются парестезиями в конечностях. Для туберкулеза характерно постепенное начало заболевания. Разгар клиники проявляется к концу 4-й недели или на 2-3-й месяцы. Контрактуры в суставах появляются в отдаленные сроки.

2. Тщательный сбор анамнеза: а) туберкулезный анамнез — болел ли пациент туберкулезом других органов, наличие контактов с бактериовыделителями; б) факт перенесенной травмы данного места (ушиб и т.д.); в) профессиональная занятость (тяжелый физический труд, нагрузки); г) у женщин обратить внимание на периоды гормональной перестройки (беременность, менопауза); д) лечение гормонами (СКВ, бронхиальная астма), особенно проводились ли внутрисуставные введения гормонов! е) вредное производство; ж) наличие патологии органов и систем, связанных с вторичным иммунодефицитом; з) стресс.

3. Объективный осмотр (St. localis). При исследовании пораженного сустава определяется припухлость, нечеткость и сглаженность контуров сустава, повышение местной температуры без гиперемии кожи — «белая опухоль», неопределенность болевой пальпации, нарушение функции сустава в виде появления контрактуры.

4. Обзорная Rg-графия пораженного отдела в 2-х проекциях, прицельная его томография, а также Rg-графия симметричного сустава. При оценке полученных рентгеновских данных обратить внимание на наличие остеопороза, очага деструкции носящего глубокий контактный характер, неравномерное сужение суставной щели.

6. Флюорография или Рентгенография легких.

7. Лабораторные методы обследования — OAK, биохимические анализы сыворотки крови, иммунологическое обследование — ИФА крови, ПЦР биоптатов.

8. Патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.

9. При возможности — КТ или МРТ.

Причинами появления запущенных форм туберкулезного поражения костей и суставов являются снижение настороженности и отсутствие специальных знаний у врачей общей лечебной сети. Если имеется хотя бы часть признаков, позволяющих заподозрить туберкулез, больного следует направить к специалисту по костно-суставному туберкулезу для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Выявление больных туберкулезом женских половых органов

Среди внелегочных локализаций туберкулез женских половых органов занимает особое положение. Специфика данного заболевания диктует необходимость решения не только медицинских, но и социальных проблем у женщин репродуктивного периода.

Для современного течения туберкулеза женских половых органов характерны стертая клиническая картина и преобладание латентных форм, протекающих на фоне нормальной температуры тела и неизмененной картины крови. Заболевание часто встречается у внешне здоровых женщин, так как в большинстве случаев не сопровождается характерной для туберкулеза интоксикацией (повышение температуры тела, похудание, ночной пот).

Характерной особенностью генитального туберкулеза является значительная вариабельность патологоанатомнческих изменений (продуктивная форма, фиброз, казеоз, рубцевание) и клинических проявлений. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики и единственной жалобой является бесплодие.

Лица с первичным бесплодием.

Лица с вторичным бесплодием ( в случае если заболевание возникло после родов или аборта).

Лица, имевшие в анамнезе выкидыши, неразвивающиеся беременности, внематочные беременности.

Девочки — подростки, имеющие положительную пробу Манту, позднее менархе, стойкую аменорею, воспалительные заболевания придатков матки до начала половой жизни.

Лица с аменореей в молодом возрасте.

Лица, страдающие хроническим сальпингоофоритом, бактериальным вагинозом, часто рецидивирующим, не поддающимся традиционной антибактериальной терапии.

Лица с гипоменструальным синдромом, альгодисменореей и другими нарушениями менструального цикла.

Лица имеющие «фтизиатрический анамнез» (контакты с туберкулезными больными, положительную пробу Манту, перенесенный туберкулез любых локализаций).

Клиническая картина туберкулеза женских половых органов отличается полиморфизмом и определяется активностью воспалительного процесса (острое, подострое и хроническое течение), фазой воспалительного процесса (инфильтрации, нагноения, рубцевания, обызвествления), а также его локализацией. К основным симптомам туберкулезного поражения половых органов относятся: ухудшение общего состояния, появление болей в брюшной полости без четкой их локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушение менструальной функции, бесплодие, интоксикационный синдром (слабость, головная боль, недомогание, снижение аппетита, плохой сон), сезонные обострения заболевания и низкая эффективность неспецифической терапии.

В связи с широким использованием антибактериальных препаратов чаще стали встречаться малосимптомные, стертые формы туберкулеза женских половых органов с единственной жалобой на бесплодие.

Диагностика туберкулеза женских половых органов представляет значительные трудности. Это объясняется тем, что туберкулез помимо многоочаговости и полиморфизма, характеризуется наличием клинических проявлений, сходных с другими гинекологическими заболеваниями, что приводит к затруднениям в его распознавании, особенно на ранних стадиях развития.

Последовательность мероприятий при обследовании групп риска:

На первом этапе выявление туберкулеза женских половых органов происходит в женской консультации. Гинеколог формирует «группы риска» среди больных (см. выше).

На втором этапе больные с подозрением на туберкулезный аднексит направляются для дальнейшего обследования к фтизиогинекологу противотуберкулезного диспансера, где проводятся: рентгенологическое иммунологическое, бактериологическое исследования, а также проба Манту.

Третий этап — больных для окончательного уточнения диагноза госпитализируют в противотуберкулезный стационар, где проводят полный комплекс диагностических мероприятий.

Выявление больных туберкулезом периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации занимает одно из ведущих мест в структуре внелегочных локализаций туберкулеза. Чаще всего при туберкулезе периферических лимфатических узлов поражаются лимфатические узлы шеи (от 60 до 86%), реже подмышечные (15-20%) и паховые (5%), что свидетельствует о поражении тех узлов, которые по своей локализации являются регионарными к местам проникновения туберкулезной инфекции.

Среди различных видов лимфаденопатий, распространенность которых растет, ТПЛУ выявляется в 25-65%. Из всего массива лимфаденопатий около 40% попадает в категорию «неспецифических» лимфаденитов невыясненной этиологии, далее в структуре лимфаденитов чаще всего выявляются злокачественные заболевания, саркоидоз, фелиноз, СПИД. При обнаружении отдельных или множественных увеличенных (более 1 см в диаметре) периферических лимфатических узлов, если это увеличение сохраняется относительно долго без острых признаков воспаления, больной должен быть обязательно обследован на туберкулез. Различают острый, подострый и малосимптомный торпидный лимфаденит. При последнем единственной жалобой больного является увеличение лимфоузла. При подостром, кроме увеличенных лимфоузлов, отмечаются симптомы интоксикации. Острое течение может сопровождаться гипертермией, слабостью, сильной головной болью. При таком течении быстро возникает казеоз и гнойное расплавление со свищами.

Клиническое течение заболевания, обычно хроническое, сравнительно мало отражается на общем состоянии. Основной жалобой является наличие увеличенного лимфатического узла определенной локализации. Осложнениями являются образование абсцессов и свищей.

При ТПЛУ выделены четыре стадии эволюции заболевания:

1 — начальная или пролиферативная, которая включает в себя гиперплазию лимфатических узлов без специфических изменений в них, когда формируются туберкулезные бугорки.

2 — казеозная, без размягчения и распада.

Определение по стадиям помогает оценить уровень диагностики как:

1 — раннее выявление, 2 — своевременное выявление, 3 — позднее выявление, 4 — запущенное заболевание.

К «группе риска» относятся больные, обратившиеся к врачам (хирургам, травматологам, оториноларингологам, онкологам) по поводу хронических рецидивирующих лимфаденитов, незаживающих язв и свищей в этих зонах.

Дифференциальная диагностика ТПЛУ проводится с группой следующих заболеваний:

1) неспецифические лимфадениты,

2) злокачественные заболевания,

В практической медицине единственным общепринятым методом, позволяющим установить точный диагноз, принято считать гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов, а также поиски в их ткани МБТ,

Особенности ТПЛУ на современном этапе:

1 — заболевание протекает без выраженных симптомов.

2 — сложность дифференциальной диагностики.

Выявление больных абдоминальным туберкулезом

Абдоминальный туберкулез — специфическое поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины. Абдоминальный туберкулез развивается главным образом при лимфогенном, гематогенном и контактном распространении МБТ из очагов первичной или латентной инфекции. Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекаются несколько анатомических образований.

Преимущественно туберкулезный процесс развивается в брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлах.

Клинические проявления абдоминального туберкулеза многолики, патогномоничные симптомы отсутствуют. Поэтому он протекает под маской других заболеваний и обнаруживается лишь у некоторых больных, а у большинства пациентов остается нераспознанным.

К «группе риска» относят больных, обратившихся к врачам (хирургам, терапевтам, онкологам) по поводу: атипичных форм хронических заболеваний органов брюшной полости — аппендицита, колита, язвённой болезни желудка, холецистита, длительно существующих опухолевидных образований в брюшной полости.

Диагноз устанавливается почти в 100% интраоперационно. Гистологическое исследование биопсийного материала остается ведущим методом диагностики туберкулеза. Способы получения различны: при эндоскопии, лапароскопии, лапаротомии. При исследовании операционного материала не всегда подтверждается абдоминальный туберкулез, что связано с патоморфозом, длительностью химиотерапии, преобладанием L-форм МБТ.

В таких случаях ведущее значение приобретает клиническое течение заболевания.

Выявление больных туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулезный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25% больных.

Клинические проявления туберкулеза мозговых оболочек чрезвычайно многообразны. В типичном варианте клиническая картина укладывается в следующую схему:

— на первой неделе заболевания наблюдается развитие менингеального синдрома. Появляется головная боль, с которой и начинается отсчет дней заболевания, лихорадка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

— на второй неделе присоединяется базальная неврологическая симптоматика.

— на третьей неделе появляются параличи, оглушенность сменяется сопором, затем комой. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Факторами риска, нарушающими защитную функцию сосудов мозга и способствующими развитию туберкулезного менингита, являются:

— перегревание или переохлаждение;

— простудные заболевания и вирусные инфекции;

— отравление алкоголем, другими нейротропными веществами;

— массивная реинфекция микобактериями туберкулеза;

— хроническое течение деструктивного туберкулеза;

— наличие гематогенного диссеминированного туберкулеза.

Туберкулезный менингит в современных условиях отличается большим полиморфизмом клинических и ликворологических проявлений. О многообразии симптомов-предвестников говорят диагнозы больных, с которыми они лечились до попадания в туберкулезный диспансер: токсический грипп, травма черепа, коллагеноз, сепсис, лептоспироз. Нередко до поступления в туберкулезный диспансер больные лечились в нескольких больницах.

Ведущим симптомом заболевания является головная боль (90%).

Для туберкулезного менингита характерно постепенное развитие менингеального синдрома и прогрессирующее течение заболевания. В продромальном периоде больные предъявляют жалобы на общее недомогание, слабость, боли в мышцах, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела, непостоянные головные боли по вечерам. Часто эти явления сопровождаются катаральным состоянием дыхательных путей, гиперемией кожи, непереносимостью света, шума.

Общее сравнительно удовлетворительное состояние позволяет больному продолжать профессиональную деятельность, учебу и лечиться в домашних условиях, а также у терапевта. Под влиянием жаропонижающих и болеутоляющих лекарств температура может снижаться, но головные боли постепенно продолжают нарастать, становятся постоянными, присоединяется тошнота, на высоте приступа головной боли возникают рвота, «вскрикивания», обморок. В этом периоде нарастающей мозговой гипертензии пропадает аппетит, появляются брадикардия, изменения психики.

Температура достигает высоких цифр и мало снижается от действия антибиотиков.

В связи с этим особенно актуально знание масок туберкулезного менингита, к которым можно отнести:

— грипп или ОРЗ с явлениями менингита;

— лихорадка неясной этиологии;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— опухоли диффузного характера.

Решающим для диагностики туберкулеза мозговых оболочек является исследование цереброспинального ликвора. Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит. Ликвор серозный, преимущественно лимфоцитарный. По мере утяжеления процесса увеличивается число нейтрофилов. Цитоз исчисляется в сотнях, нередко параллельно с цитозом увеличивается белок. Характерным является снижение сахара и хлоридов. Возможно выпадение тонкой фибриновой пленки. Патогномоничным для диагноза является обнаружение МБТ в ликворе.

Прогноз для данной формы туберкулеза всегда серьезный, о чем говорит высокий процент летальности, особенно при несвоевременной, запоздалой диагностике.

Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей лечебной сети в отношении этого заболевания, так как большинство больных впервые обращаются в поликлиники и госпитализируются в инфекционные, неврологические, терапевтические стационары.

Туберкулез глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции и характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций.

Окулист общей лечебной сети должен знать, что если у любого больного увеитом в течение 3-4 недель не достигается улучшение от неспецифической антибактериальной и кортикостероидной терапии, то следует подумать о возможности туберкулеза.

К «группе риска» по туберкулезу глаз должны быть отнесены больные с поражениями сосудистой оболочки глаза (хронические вялотекущие или рецидивирующие воспалительные заболевания неясной этиологии: увеиты — передние, задние, периферические, а также заболевания хориоидеи с вовлечением в процесс других оболочек — кератоувеиты, склероувеиты, кератосклероувеиты и др.).

Общепризнанна необходимость комплексного обследования больных с подозрением на туберкулезную этиологию заболевания глаз.

При выявлении вышеперечисленной офтальмологической патологии необходимо провести максимально возможное дообследование на месте в пределах диагностического минимума.

Туберкулиновые пробы при подозрении на туберкулез глаз в общей лечебной сети проводить не следует. Их проводит только фтизиоокулист.

Большое диагностическое значение принадлежит клинической офтальмологической картине и ее динамике на специфические воздействия (туберкулин). При наличии характерной для туберкулеза глаз клинической офтальмологической картины, а также в сомнительных случаях больного направляют на дообследование в противотуберкулезный диспансер к фтизиоофтальмологу.

Диагностика туберкулеза кожи

Диагностика туберкулеза кожи всегда сопровождается существенными трудностями. Это связано, с одной стороны, с большим многообразием форм туберкулеза кожи. Другая причина кроется в вариабельности клинических и патоморфологических проявлений этой патологии. Нередко заболевание протекает торпидно и малосимптомно. Ситуацию усугубляет рост атипичных форм заболевания, клинически сходных с иными дерматозами, патоморфоз туберкулеза и его сочетание с другими инфекциями. Перечисленные факторы приводят к преобладанию неспецифических изменений над специфическими.

Туберкулез кожи более чем в 80% диагностируется в сроки более 5 лет от начала заболевания. Способствует этому недостаточная осведомленность врачей относительно клинических проявлений и методов диагностики этой патологии.

Основным методом диагностики туберкулеза кожи было и остается гистологическое исследование биоптатов кожи. Основополагающими для фтизиодерматологов явились диагностические критерии, наиболее четко сформулированные J Darier еще в 1928 году. К абсолютным критериям отнесены следующие:

1. Присутствие МБТ в очаге (культуральный метод).

2. Биологическая проба (заражение экспериментального животного).

3. «Очаговая» реакция на туберкулин.

Группой риска заболевания туберкулезом кожи являются больные васкулитами инфекционно-аллергического генеза, в том числе узловатой эритемой, фолликулитами, тромбофлебитами, трофическими язвами, фурункулезом, периоральным дерматитом, вульгарными и розовыми угрями лица. У этих больных наиболее часты ошибки диагностики диссеминированных форм туберкулеза кожи.

При возникшем подозрении на туберкулез кожи дерматологу общей лечебной сети необходимо воспользоваться консультацией специалиста по туберкулезу кожи.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

источник