Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Больные костно*суставным туберкулезом составляют до 3—5 % всех больных туберкулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отличается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета.
Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах.
Патогенез и патологическая анатомия. Первый этап — это первичный остит или очаговый туберкулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпиметафизов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно*некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секвестры. Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберкулезного остита является туберкулезный артрит. Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Суставные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцессы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных свищей и вторичному инфицированию сустава неспецифической флорой. Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитерация его полости и формирование анкилоза с утратой функции. Клиническая картина. Костно*суставной туберкулез проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно*суставной системы. Общие проявления заболевания характеризуются нарушением сна, аппетита, эпизодическими подъемами температуры тела, вегетативными расстройствами. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза,
увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и осложнении абсцессом, свищами. Основные клинические формы костно*суставного туберкулеза: туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и туберкулез суставов. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке. Одним из частых признаков туберкулеза позвоночника является образование абсцессов, которые имеют различную локализацию в зависимости от уровня поражения позвоночника
и анатомических особенностей процесса. Диагностика. Выявление больных костно*суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в
конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследовать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии. Однако следует учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопическим методом обычно малая. Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания про-
цесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких*либо жалоб со стороны больных. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. Кавернозный туберкулез почек характеризуется выраженной интоксикацией с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, перемежающейся почечной коликой. Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД*Л. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточ-
ника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. Туберкулез мужских половых органов. У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка. Затем туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток. Клиническая картина. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной те-
рапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков. Туберкулез женских половых органов. Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены так-же яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Клиническая картина. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах
крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.Диагностика. КТ, УЗИ, определение прохо димости труб достигается гистеросальпингографией.
источник
Туберкулез почек вызывается микобактериями, которые способны поражать все структуры органа вплоть до полного его разрушения. Симптомы туберкулеза почек не имеют специфичности и на первых этапах крайне скудны. Диагностика туберкулеза почек на ранних этапах заболевания затруднена. Лечение туберкулеза почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При заболевании страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.
При туберкулезе в 95% всех случаев регистрируется поражение органов дыхания. 5% приходятся на внелегочные локализации, среди которых 1-е место занимает туберкулез мочеполовой системы, среди которого до 80% приходится на туберкулез почек. В 40% случаев регистрируется сочетанная патология — туберкулез органов дыхания и почек.
У 50% мужчин с туберкулезом почек процесс обнаруживается одновременно в половых органах (простате, яичках или придатках яичек). У женщин одновременное выявление туберкулеза почек и половых органов встречается значительно реже.
Выявлять туберкулез почек и половой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах, что приводит к укорочению сроков лечения и снижению частоты инвалидизации.
Туберкулез – это инфекционное, мультифакторное заболевание, которое целиком зависит от факторов окружающей среды, имеет наследственную предрасположенность и, независимо от факторов окружающей среды, всегда клинически реализуется. Заболевание вызывается микобактерией туберкулеза. Возбудитель открыт более 130 лет назад ученым Робертом Кохом, по имени которого он и называется. Туберкулезная палочка (палочка Коха) чаще передается от больного человека воздушно-капельным путем: во время кашля, чихания, разговора. Реже – от больных животных. В 70% случаев с туберкулезной инфекцией организм человека встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит.
Возбудитель скрывается в органах ретикулоэндотелиальной системы (системе макрофагов) и в будущем, при снижении иммунитета, может стать виновницей заболевания.
При развитии заболевания имеет место количество микобактерий туберкулеза и их поражающее воздействие (вирулентность). Немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность.
Сложный характер метаболизма возбудителя заболевания обеспечивает его устойчивость и выживаемость во внешней среде. Мощная трехслойная оболочка защищает его от макрофагов – клеток, которые первыми выходят на борьбу с инфекциями. При условиях, неблагоприятных для микроба, палочка Коха превращается в L-форму и сохраняет жизнеспособность в таком виде в организме человека десятилетия.
Рис. 1. Фото туберкулезной палочки. Вид в электронном микроскопе.
Микобактерии проникают проникает с током крови, значительно реже — лимфогенным путем в корковое вещество почек (зону сосудистых клубочков). Часто поражаются обе почки.
Отсутствие специфического иммунитета и наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др. создают хорошие условия для развития туберкулеза.
Способствует заболеванию особенности строения сосудистой сети почек — наличие большого количества мельчайших артерий, которые тесно контактируют с тканями почки, кровоток в которых резко замедлен. В патологический процесс часто вовлекаются мочевыводящие пути и половые органы больного.
Разрешение патологического процесса
- Распространившись по корковому слою, при своевременно выявленном туберкулезе и эффективном лечении, очаги рассасываются полностью.
- Если туберкулез почек выявлен несвоевременно и уже начался процесс разрушения почечной ткани, а лечение эффективно, то на месте очагов образуются рубцовые изменения.
- Если туберкулез почек выявлен в запущенной стадии и уже образовались каверны (полости распада), а лечение эффективно, то казеозно-некротические массы инкапсулируются.
Главным фактором развития туберкулезного процесса является недостаточность общего и специфического иммунитета.
Для заболевания характерны общие симптомы (интоксикация, лихорадка и параспецифические реакции) и местные симптомы (боли в поясничной области, почечные колики). Туберкулез не имеет характерных, специфических признаков. На начальных этапах клинические симптомы заболевания крайне скудны. Ранние симптомы по своему характеру сходны с симптомами, возникающими при целом ряде заболеваний.
Симптомы интоксикации и поражение органа появляются исподволь, нарастают постепенно, проявляются слабостью, потливостью, плохим аппетитом, снижением веса, субфебрильной температурой тела и далее вплоть до ярко выраженной картины туберкулезного процесса: анемии, кахексии и почечной недостаточности.
Боли в поясничной области связаны с раздражением капсулы органа. На ранних стадиях боли ноющего характера. Часто напоминают боли при радикулите. На поздних стадиях развития заболевания боли приступообразные, по типу почечной колики.
Дизурические явления (болезненное и учащенное мочеиспускание) характерны для поражения мочевого пузыря и связаны с нарушением иннервации органа.
В норме человек мочится 1 раз с 22.00 до 6.00 утра и днем — каждые 3 — 3,5 часа.
- Стадия латентного течения туберкулеза почек. Туберкулез почек начинается с незначительных симптомов. Иногда жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Снижение веса.
- Стадия деструктивных изменений. Симптомы туберкулеза почек нарастают. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов — от единичных в поле зрения (общий анализ), до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают.
- Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии имеют ярко выраженную окраску. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Боли в поясничной области усиливаются, часто возникают почечные колики. Налицо явления истощения (кахексия) и анемии.
Рис. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез почек. Стрелками указаны очаги деструкции.
- В начальном периоде развития заболевания поражается почечная паренхима (собственно ткань почки). Множественные очаги поражения появляются в корковом слое, где расположены клубочки (здесь образуется моча) и в мозговом слое, где находятся канальцы (по ним моча собирается чашечки и лоханки). Разрушения почечной ткани отсутствуют.
- При туберкулезном папиллите в процесс вовлекаются верхушки сосочков, которые объединяют почечные канальцы. При туберкулезном процессе сосочки отмирают. На их месте появляются туберкулезные микродеструкции (полости распада), заполненные казеозными массами.
- При слиянии микродеструкции образуется полость (каверна). Если полость распада одна, то говорят о кавернозном туберкулезе почек. Иногда в почке регистрируется одна большая полость – тотальная деструкция.
- Если полостей распада несколько, то говорят о поликавернозном туберкулезе почек, который напоминает систему полостей с тонкими соединительнотканными перемычками.
- В случае отграничения фиброзной капсулой очаг поражения пропитывается солями кальция. Так образуются казеомы и туберкуломы.
Рис. 3. Огромная каверна в верхнем полюсе левой почки.
Диагностика туберкулеза проводится с целью распознания болезни и установления правильного диагноза, который основывается на изучении жалоб больного, истории заболевания и жизни и применении ряда исследований.
- Указания на контакты с больными туберкулезом помогут врачу в постановке диагноза.
- Проведение туберкулинодиагностики.
- Проведение лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические анализы).
Большое значение уделяется изменениям в общем анализе мочи.
В норме эритроциты присутствуют в моче, но не более 2-х в поле зрения. При заболевании эритроциты повышаются, но незначительно — до 5-и в поле зрения. При этом эритроцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии.
В норме присутствуют в моче в количестве до 8 в поле зрения. При заболевании их количество повышается незначительно (до 11 в поле зрения). При этом лейкоцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии. Белок в норме отсутствует в моче. При туберкулезе почек повышается незначительно – следы или 0,03 ‰.
В норме не должны присутствовать в моче. При туберкулезе почек в моче отсутствуют. Их появление говорит о гломерулонефрите или пиелонефрите.
В норме моча имеет кислотность (рН) в пределах 5 — 7. При заболевании этот показатель смещается в кислую сторону и становится ниже 5.
Рис. 4. Проверка результата туберкулинодиагностики.
Обнаружение микобактерий туберкулеза является обязательным компонентом при постановке диагноза туберкулез почек.
Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения туберкулезных палочек в исследуемом материале. Выявить наличие палочки Коха можно в течение 1-го часа. При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза. К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.
Рис. 5. На фото туберкулезные палочки. Окраски по Грамму. Простая бактериоскопия.
Рис. 6. На фото туберкулезные палочки. Люминесцентная микроскопия.
Эффективность культурального метода диагностики зависит от правильно собранного материала на исследование. При подозрении на туберкулез мочеполовой системы для микробиологического исследования берется моча, собранная утром (после ночного сна). Наилучший вариант – это собранная средняя порция утренней мочи. Для сбора анализа используется стерильная посуда. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.
Анализ на туберкулез методом посева (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».
Рис. 7. На фото виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена.
Рис. 8. На фото колонии микобактерий туберкулеза.
Диагностика туберкулеза почек с применением методики ПЦР является самым перспективным в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК МБТ в различном биологическом материале, что особо важно при диагностике внелегочных форм заболевания. Микобактерии выявляются, если в исследуемом материале их несколько десятков. Данный метод диагностики не заменяет культуральный метод.
Диагностика туберкулеза почек с применением автоматизированных систем культивирования микобактерий MGIT-BACTEC-960 и MB/Bact значительно сокращает время выявления роста микобактерий, которое составляет в среднем 11 — 19 дней.
Чувствительность методов диагностики:
- ПЦР — 75 %,
- BACTEC — 55,8%,
- культуральный метод — 48,9%,
- микроскопия — 34%.
Среднее время обнаружения МБТ разными методами диагностики:
- методом посева — 24 дня,
- ВАСТЕС — до 14 дней,
- ПЦР — 1 день.
Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек помогает определить локализацию процесса, степень разрушения ткани органа и осуществлять динамическое наблюдение. При наличии каверн в почках УЗИ выявляет округлые толстостенные образования.
Экскреторная урография является обязательным методом диагностики туберкулеза почек. Ретроградная урография позволяет получить результаты одновременно по обеим почкам.
Рис. 9. Туберкулез почек. Экскреторная урограмма. Справа ормальная почка и мочеточники, слева — множественные каверны и фиброз, измененные мочеточники.
Эти методы диагностики позволяют выявлять степень поражения органа, точную локализацию патологического процесса и наличие специфических изменений в региональных лимфоузлах.
Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространенность участка поражения.
Рис. 10. На фото туберкулез левой почки. Диагностика туберкулеза почек с применением транслюмбальной почечной ангиографии. Слева в средней части почки видна большая каверна.
Лечение туберкулеза почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.
Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.
Лечение туберкулеза почек должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:
- воздействие на инфекцию;
- воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
- снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
- местное лечение,
- применение хирургических методов лечения.
Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:
- рифампицин,
- изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
- аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
- этамбутол,
- пиразинамид.
Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним.
Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:
- фторхинолоны,
- ПАСК,
- циклосерин,
- протионамид,
- этионамид,
- каприомицин и др.
Противотуберкулезные препараты назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения присутствует 3-и и более препарата. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.
Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.
Рис. 11. Основные противотуберкулезные препараты первого ряда.
При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов развивается устойчивость МБТ. Устойчивые формы передаются от больного человека к здоровому. Арсенал препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза во всем мире совсем небольшой. Рост устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Устойчивость к двум основным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире.
Применяется, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами лечения. Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения тканей органа. Выделяют следующие виды оперативных вмешательств:
- резекция – удаление части органа;
- кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка – каверны. Считается органосохраняющим видом оперативного лечения.
- нефрэктомия – удаление почки.
Для устранения последствий стеноза мочеточника в настоящее время применяются малоинвазивные технологии.
Своевременное выявление, правильно подобранное лечение туберкулеза почек и приверженность больного к лечению позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления.
- Хроническая почечная недостаточность является самым грозным осложнением туберкулеза почек. Его частота колеблется от 15 до 65%. На развитие почечной недостаточности оказывает влияние степень поражения почечной ткани и стеноза мочеточников.
- Гидрофефроз, который развивается при стенозе мочеточника, способствует разрушению больной почки.
- Микобактерии, распространяясь гематогенным или нисходящим путем, поражают мочеточники, уретру, мочевой пузырь и половые органы.
к содержанию ↑
Туберкулез является инфекционным заразным заболеванием. Работа по его профилактике направлена на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент. Вторым направлением в профилактике заболевания является комплекс мероприятий по своевременному выявлению больных, страдающих туберкулезом мочеполовой системы, и предупреждению их инвалидизации. Выявлять туберкулез мочеполовой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, куда входят больные данной категории, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах развития заболевания.
Туберкулез почек долгие годы может протекать бессимптомно, под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Симптомы туберкулеза почек долгие крайне скудны. Болезнь длительно может протекать под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Почечные колики часто принимаются за проявления радикулита. Необходимо обращать внимание на гипертоническую болезнь неясного генеза, под маской которой может протекать данное заболевание. Следует обращать внимание на изменения в общем анализе мочи. Ее кислая реакция, незначительное, но упорное повышение количества лейкоцитов, эритроцитов и белка характерны для развития туберкулезного процесса в почках.
Обнаружение микобактерий является специфическим признаком туберкулеза почек.
Благоприятный прогноз можно ожидать, если:
- туберкулез почек выявлен своевременно,
- отсутствует лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам,
- хорошая лекарственная переносимость препаратов,
- приверженность больного к лечению.
Прогноз неблагоприятный, если:
- заболевание выявлено на поздних стадиях,
- наличие 2-х стороннего поражения,
- наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих назначению необходимых препаратов,
- постоянные перерывы в лечении.
источник
Что такое туберкулез почек? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявин К. Б., уролога со стажем в 26 лет.
Туберкулёз — это системное инфекционное заболевание, которое вызывают микобактерии туберкулёза, способное поражать все органы и ткани в организме человека.
В течение последних 15 лет туберкулёз был основной причиной смерти от инфекционных заболеваний среди взрослого населения планеты, и лишь с 2013 года он уступил лидирующие позиции ВИЧ и СПИД [1] . И сегодня он остаётся одной из самых социально-значимых проблем здравоохранения: по оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 2017 году в мире заразились туберкулёзом 10 миллионов человек, а 1,3 миллиона скончались от данной патологии [1] .
Около трети населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), но пока не больны и не контагиозны (не заразны), то есть имеют латентную форму заболевания — без клинических, рентгенологических, бактериологических и морфологических проявлений. Риск развития туберкулёза у инфицированного человека — не выше 10 %, но он существенно возрастает при таких сочетанных заболеваниях и факторах, как:
- сахарный диабет;
- ВИЧ-инфекция (каждый пятый человек с ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулёза);
- состояние после трансплантации (пересадки) внутренних органов;
- вредные привычки (например, табакокурение и алкоголизм);
- хроническое недоедание.
Внелёгочный туберкулёз является составной частью большой проблемы туберкулёза. Им болеют около 0,8 миллионов человек. Он поражает кости и суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, периферические лимфоузлы и другие органы.
На 2014 год частота выявления внелёгочного туберкулёза в Европе составила 4,3 на 100 тысяч населения, в Америке — 3,3, в Африке — 22. К числу стран с неблагополучной ситуацией по заболеваемости относится и Россия. Так, в 2017 году на территории нашей страны было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев туберкулёза, из них примерно 2153 приходилось на туберкулёз внелёгочных локализаций, а частота выявления новых случаев составила 6,1 на 100 тысяч населения [7] [9] .
Урогенитальный (мочеполовой) туберкулёз — вторая наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза, которая встречается в основном в развивающихся странах и уступает пальму первенства лишь костно-суставному туберкулёзу. Его ведущей разновидностью является туберкулёз почек, на долю которого приходится 75 %.
Туберкулёз почек (нефротуберкулёз) — это хроническое инфекционное воспаление паренхимы почек, вызванное микобактериями туберкулёза [3] [4] [6] [7] . Оно бывает генерализованным или развивается как самостоятельное заболевание. Изолированным нефротуберкулёзом чаще болеют женщины (56,8 %).
На территории России распространён исключительно человеческий вид Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха), однако боле 20 лет назад выделялся и бычий вид — Mycobacterium bovis [3] [4] [6] [7] . Штамм вакцины против туберкулёза (БЦЖ) также может стать причиной поражения почек, как осложнение внутрипузырной лекарственной терапии мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря [7] .
В последние годы актуальность проблемы мочеполового туберкулеза стала возрастать в связи с распространением ВИЧ-инфекции, так как 75 % пациентов с урогенитальным процессом инфицированы ВИЧ. Фактически, с повышением эффективности лечения и улучшением показателей выживаемости и продолжительности жизни пациентов с ВИЧ и СПИД может увеличиться заболеваемость туберкулёзом мочевыводящих путей, в том числе и нефротуберкулёзом.
Заболевание прогрессирует достаточно медленно: первые симптомы нефротуберкулёза у большинства пациентов возникают только через пять лет после первичного инфицирования, а у 25 % — через 15 лет и позже. Случаи скоротечного нефротуберкулёза встречаются крайне редко.
В общем клиническая картина туберкулёза почек весьма многообразна, изменчива и не имеет характерных отличительных признаков. Во многом она зависит от стадии и формы патологических изменений.
У 40 % пациентов начальные стадии туберкулёзного поражения почек протекают бессимптомно, и только после попадания микобактерий в кровоток (гематогенной диссеминации) возникает лихорадка, которую пациенты иногда принимают за «гриппозное» состояние. Из-за этого своевременно распознать заболевание получается не всегда. К тому же человек с этой разновидностью туберкулёза, вопреки стереотипам, не производит впечатление асоциальной, делинквентной, истощённой личности.
Различают общие и местные клинические проявления. К общим относят повышение температуры (у 20-50 %), изменения артериального давления (у 36 %) и ухудшение самочувствия (у 33,3 %). Лихорадка, симптомы интоксикации и потеря веса возникают лишь у каждого десятого пациента (11 %). Местные симптомы подразделяют на субъективные (боль, нарушения мочеиспускания) и объективные (изменения в моче и другие физикальные признаки). У большинства пациентов общее состояние не нарушается даже при далеко зашедших стадиях.
Туберкулёзная интоксикация при нефротуберкулёзе выражена слабо. Повышение температуры до 38-39 °C со слабостью и ознобами наблюдается при одновременном развитии неспецифического пиелонефрита.
Обычно при туберкулёзном поражении почек местные симптомы преобладают над общими. Чаще всего пациенты жалуются на боли в поясничной области (83,3 %), нарушение мочеиспускания (54 %) и другие проявления, указанные на схеме ниже [8] . Их частота очень нестабильна и зависит от многих факторов. Возможно появление гематурии (крови в моче).
Боль в поясничной области возникает из-за увеличения почки в объёме, растяжения фиброзной капсулы или её вовлечения в воспалительный процесс. Она может быть тупой или острой, постоянной или кратковременной.
В последнее время всё чаще встречаются почечные колики, которые возникают в связи с обструкцией (закупоркой) мочеточников сгустками крови, казеозными массами, гнойной пробкой, рубцовыми изменениями или воспалительным отёком слизистой оболочки вокруг устья мочеточника. Всё это приводит к затруднению нормального оттока мочи, перерастяжению почечной лоханки, расстройству кровообращения в почке и возникновению острого приступа болей в поясничной области — почечной колике. Однако, когда каверна — полость, которая образуется в разрушающихся тканях — локализуется не у поверхности почки, а в деструктивный процесс не вовлекается фиброзная капсула, болевой синдром может отсутствовать, даже не смотря на далеко заведшую стадию болезни.
Мочеполовой туберкулёз — это позднее проявление лёгочной туберкулёзной инфекции, которое возникает в результате реактивации старых, так называемых спящих туберкулёзных поражений патогенными комплексами микобактерий туберкулёза.
Многочисленными исследованиями было доказано, что первичный туберкулёзный очаг в почке появляется в области сосудистых клубочков из-за гематогенного (реже лимфогенного) распространения инфекции из лёгких. Так, во время первичной лёгочной инфекции альвеолярные макрофаги, находящиеся внутри лёгочной альвеолы, захватывают одну или несколько микобактерий туберкулеза — они чрезвычайно устойчивы к разрушению и продолжают размножаться внутри макрофагов.
Из лёгких туберкулёзная инфекция распространяется по всему организму по лимфо- и кровотоку и попадает в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в корковом слое, где образуются микроскопические туберкулёзные очаги.
При хорошем состоянии иммунных сил организма туберкулёзные очаги в почке могут самостоятельно рассосаться, частично или полностью зарубцеваться, а также склерозироваться. В то же время уцелевшие туберкулёзные микобактерии остаются в почках и долго находятся в пассивном состоянии — возникает субклинический туберкулёз почек.
Болезнь протекает очень медленно, но по мере прогрессирования приводит к обширному некрозу (отмиранию) почечных сосочков, формированию каверн (полостей с образованием абсцесса) и полному разрушению органа.
Прогрессирование заболевания начинается при ряде неблагоприятных факторов: вначале поражается вся почка, затем мочеточник и мочевой пузырь. Изолированный туберкулёз мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки обычно не возникает.
При расстройстве гемо- и уродинамики почек, а также в случае некоторых нарушений иммунной системы инфекционный процесс распространяется из коркового вещества на мозговое, где развивается воспаление в почечных сосочках (устьях мочевых канальцев, открывающихся в почечную чашечку) — туберкулёзный папиллит. В области почечных сосочков возникают изъязвления, которые приводят к появлению кратковременной тотальной профузной гематурии у 10-15 % пациентов.
На ранних стадиях туберкулёзный папиллит может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков, то общее состояние пациента ухудшается — возникает лихорадка, недомогание, слабость, боль в пояснице. В дальнейшем воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Образование каверн в почках в 20-25 % сопровождается присоединением болевого синдрома, который обычно локализуется в поясничной области по типу почечной колики. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.
При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, однако это не означает, что они очистились, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.
Прежде всего, стоит сказать о классификации урогенитального туберкулёза, при котором поражаются органы мочеполовой системы как изолированно, так и в любом сочетании [2] [3] [4] [6] [7] .
Клиническая классификация туберкулёза почек напрямую связана с анатомо-функциональными изменениями органа[3; 4; 6; 7].
По наличию бациллярности или выделения микобактерий (МБТ) с мочой заболевание подразделяют на:
- нефротуберкулёз с бактериовыделением — обозначается «МБТ (+)»;
- нефротуберкулёз без бактериовыделения — обозначается «МБТ (-)» [7] .
Ниже представлена классификация туберкулёза почек, которая используется в практической медицине. Она основана на степени выраженности деструктивных процессов, происходящих в почках [7] .
По стороне поражения туберкулёз почки делят на одно- и двусторонний. По распространённости принято различать туберкулёз с поражением одной чашечки, тотальное поражение почки и поражение единственной почки [7] .
Многие пациенты в течение 7-15 лет проходят лечение по поводу пиелонефрита, почечной колики, эпидидимита и других заболеваний, пока при детальном обследовании не будет поставлен диагноз «Туберкулёз мочеполовой системы». Из-за того, что за весь период «ошибочного» диагноза пациенты не получают адекватного специфического лечения, развиваются тяжёлые осложнения, а патологический процесс прогрессирует [4] [7] [11] [13] .
Осложнений активного туберкулёзного процесса в почках достаточно много. К ним относятся:
- паранефрит;
- хроническая почечная недостаточность;
- рефлюкс;
- вторично сморщенная почка;
- ренальная гипертензия;
- гидронефроз (водянка почки) и уретерогидронефроз;
- пиелонефрит;
- формирование свища поясничной области (при прорыве каверны почки в паранефральное пространство);
- очаги обызвествления или кальцинаты;
- амилоидоз.
К остаточным явлениям нефротуберкулёза относят постуберкулёзный пиелонефрит [4] [7] [11] [13] .
Появление кальцинатов регистрируется у 50 % пациентов с почечным туберкулёзом. Они являются признаком поздней стадии заболевания.
Кальцинаты или очаги обызвествления при туберкулёзе почки могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь. В литературе описаны случаи, когда удаление таких псевдомочевых камней привело к генерализации туберкулёзного процесса.
В дальнейшем нефротуберкулез приводит к формированию грубой фибротизации и кальцификации, что существенно нарушает или прекращает нормальную функцию почек, а развитие хронической почечной недостаточности делает клиническое излечение основного заболевания невозможным [10] [11] .
Существуют два механизма, с помощью которых туберкулёз может вызывать почечную недостаточность:
- облитерирующий эндартериит (закупорка артерий), который возникает из-за туберкулёзной инфекции в почечной паренхиме и приводит к почечной недостаточности с обширной дистрофической кальцификацией;
- обструктивная уропатия, приводящая к формированию стеноза или стриктуры мочеточника.
Обычно причиной первого обращения человека с нефротуберкулёзом к врачу является другое заболевание, потребовавшее лабораторное исследование мочи.
Диагностика туберкулёза почки предполагает:
- сбор сведений об истории развития заболевания (эпидемический и медицинский анамнез);
- физикальное обследование (осмотр, простукивание, аускультация);
- лабораторные и патоморфологические исследования;
- лучевые и инструментальные обследования;
- провокационные пробы [4][7][11][13] .
До обнаружения туберкулёза 14,8 % пациентов контактировали с туберкулёзной инфекцией. Поэтому, собирая эпидемический анамнез больного, нужно установить, общался ли он с людьми, болеющими туберкулёзом, болел ли туберкулёзом другой локализации. Обязательно уточняется, есть ли в семье дети с гиперергической туберкулиновой пробой (реакцией на пробу Манту).
Риск развития урогенитального туберкулёза выше не только у тех, кто раньше контактировал с туберкулёзной инфекцией и болел туберкулёзом других органов, но и у людей с [4] [7] [11] [13] :
- хроническими инфекциями урогенитального тракта;
- упорной дизурией (нарушением мочеиспускания);
- прогрессирующим уменьшением ёмкости мочевого пузыря;
- пиурией (выделением гноя с мочой) в трёх порциях при эпидидимите;
- стерильной пиурией;
- пиоспермией (гноем в сперме);
- гемоспермией (кровью в сперме);
- гематурией (кровью в моче);
- свищами поясничной области, промежности и мошонки.
- Общеклинические анализы. В анализе мочи практически в 100 % случаев обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов, в 60 % — увеличенное количество эритроцитов, а также часто выявляют протеинурию.
- Бактериологическое исследование. Так как в моче возбудитель туберкулёза обнаруживается только в 38 % случаев [3][4][6][7][11][13] , а их отсутствие не исключает наличие заболевания, окончательно подтвердить или исключить наличие Mycobacterium tuberculosis можно только после неоднократного исследования различных материалов: мочи, эякулята, секрета простаты, менструальной крови и отделяемого свищей. Для этого прибегают к бакпосеву и полимеразной цепной реакции (ПЦР) [7] .
В настоящее время у каждого третьего пациента возбудители заболевания обладают устойчивостью как минимум к одному противотуберкулёзному препарату [7] . Поэтому помимо обнаружения микобактерий необходимо установить их лекарственную чувствительность. Обе задачи можно выполнить с помощью автоматизированной системы BACTEC MGIT 960.
- Иммуноферментный анализ (ИФА). Данный метод основан на определении антител в крови. При активном туберкулёзном процессе чувствительность исследования составляет более 84 %. В случае получения сомнительных результатов пациенту требуется углубленное медицинское обследование и последующее динамическое наблюдение [7][12] .
Одна из причин сложной верификации нефротуберкулёза — непостоянное выделение бактерий. В связи с этим диагноз мочеполового туберкулёза у 30 % пациентов устанавливается, к сожалению, лишь на основании морфологического исследования удалённых органов, а у 49-60 % при постановке первичного диагноза уже преобладают деструктивные формы [5] [7] [12] .
При патоморфологической диагностике можно определить признаки специфического воспаления, туберкулёзные гранулёмы, а также казеозный некроз. Материалом для диагностики могут стать не только удалённые органы, но и ткани, взятые во время биопсии.
Высокоинформативными методами диагностики туберкулёза почек являются УЗИ, экскреторная урография, уретрография (рентген мочеиспускательного канала), КТ и МРТ. Часто они позволяют выявить туберкулёзные каверны в почке, которые говорят о длительном, осложнённом процессе, при котором лекарственная терапия и последующее излечение уже невозможны, так как каверны почки никогда не закрываются.
- УЗИ почек — первоочередной метод диагностики нефротуберкулёза. При подозрении на раннюю стадию болезни применяется совместно с другими исследованиями. Он позволяет оценить состояние почек и верхних мочевых путей. На наличие каверны будет указывать круглое образование, которое плохо отражает ультразвуковые волны, т.е. является эхонегативным. Акустическая плотность почечной ткани свидетельствует о наличии склероза, а акустическая тень — на участки обызвествления [3][4][6][7] .
- Экскреторная урография, как и другие виды рентгенологических методов исследования, стала применяться реже с внедрением в практику КТ и МРТ с контрастированием, но не утратила своей ведущий роли [3][4][6][7] . Она позволяет обнаружить деформированные или отключенные чашечки, каверны, расширение мочевыводящих путей и уточнить сторону поражения. Отрицательная рентгенограмма органов грудной клетки и туберкулиновая проба не исключают наличие у пациента внелёгочного туберкулёза.
- КТ и её модификации являются чувствительными методами для диагностики нефротуберкулёза, однако по своей информативности не превосходят комплексное рентгенологическое исследование.
- МРТ может применяться, когда важно избежать ионизирующего излучения (например, у детей или беременных женщин). Но это исследование менее точно, чем КТ, особенно для визуализации кальцинатов и обызвествлений [3][4][6][7] .
К инструментальным методам относятся цистоскопия, уретропиелоскопия и уретроскопия. Цистоскопия проводится с помощью эндоскопа. Она показана пациентам с нефротуберкулёзом при нарушениях мочеиспускания. Уретеропиелоскопия позволяет не только провести осмотр, но и выполнить биопсию. Благодаря этому можно выявить туберкулёз мочеточника в стадии инфильтрации или изъязвления. Обследование мочеиспускательного канала уретроскопом может обнаружить воспаление семенного бугорка и стриктуру уретры.
Проба Манту и диаскинтест недостаточно чувствительны у людей с нефротуберкулёзом [7] , поэтому при постановке диагноза играют роль другие виды провокаций:
- Проба Коха — введение под кожу 20-100 туберкулина — экстракта микобактерий туберкулёза. В течение двух и более дней с момента инъекции необходимо измерять температуру через каждые два часа, дважды сделать общий анализ крови и сдать мочу на пробу Нечипоренко, а также выполнить бакпосев мочи и эякулята [7] .
- Лазерная провокация — локальное облучение, которое вызывает приток лимфоцитов к очагу воспаления. Проводится, если результаты пробы Коха не были убедительными. При дифференциальной диагностике с опухолевым процессом противопоказано. Спустя 10 дней пациенту нужно повторно сдать клинические и бактериологические анализы: если количество лейкоцитов или эритроцитов в моче увеличится, а абсолютное число лимфоцитов в крови снизится на 18% и более, то ставится диагноз «Активный нефротуберкулёз» [7][12] .
Помимо этого, ВИЧ-позитивные пациенты должны пройти тест на туберкулёз, а пациенты с недавно диагностированным туберкулёзом — на ВИЧ-инфекцию [8] .
Лечение проводится только в противотуберкулёзных учреждениях. Его цель – сделать пациента неинфекционным, сохранить функцию почек и устранить любые осложнения, вызванные инфекцией.
На ранней стадии заболевания туберкулёз почки излечивается благодаря современной лекарственной терапии, а осложнения устраняются при помощи операции. Но полностью надеяться на безоперационную ликвидацию болезни нельзя, так как 24,2-80 % пациентов с мочеполовым туберкулёзом всё же нуждаются в хирургическом пособии.
Во время излечения туберкулёзные поражения замещаются рубцовой тканью. Это нередко нарушает кровоснабжение и вызывает ишемию со стимулированием околоклубочкового аппарата, тем самым запуская механизмы сосудистой и органной патологии. Поэтому даже при успешном заживлении очагов туберкулёза, приводящем к рубцовым сужениям мочевых путей, требуется хирургическая помощь [3] [4] [6] [7] [13] .
Прежде чем приступать к хирургическому вмешательству (резекции почки, каверноэктомии или кавернотомии) желательно, провести антимикобактериальную химиотерапию в течение шести недель [3] [4] [6] [7] [13] . Выбор режима противотуберкулёзной химиотерапии зависит от лекарственной устойчивости микобактерий. Для взрослых пациентов рекомендуются следующие дозы химиопрепаратов: [7]