С момента установления диагноза необходимо произвести плевральную пункцию. При туберкулезе экссудат имеет светло-желтый цвет. Удельный вес – 1015–1025. Белок 3-6 %. Проба Ривальда положительная. Цитоз: в начале – преобладают нейтрофилы 50-60 %, в разгаре заболевания – лимфоциты 90 – 95 %. МБТ в экссудате обнаруживаются редко.
Диффузное понижение прозрачности нижне-наружных отделов легочного поля. Контуры диафрагмы с многочисленными зубцами. Единичные или множественные линейные тени соответственно проекции междолевой щели.
Форма и интенсивность тени зависят от локализации и количества выпота. Участок затенения высокой интенсивности, гомогенный. Органы средостения смещены в противоположную сторону.
Лечение начинают по 1 категории:
б) гормональная терапия (ГКС);
г) физиотерапевтическое лечение,
Методы закрытого и открытого дренирования плевральной полости в случаях нагноения и развития эмпиемы.
При незначительном количестве экссудата, пункция носит диагностический характер. При большом выпоте – одновременно является и разгрузочной. При дальнейшем накоплении экссудата показаны повторные пункции. Если в обычные сроки (через 2 – 3 недели) происходит рассасывание экссудата, повторные пункции производить не следует. При наметившейся задержке рассасывания необходимо произвести пункцию с максимальным удалением экссудата.
Полное рассасывание экссудата и затихание специфического процесса в легких.
Фиброторакс с деформацией грудной клетки.
Хроническая эмпиема с формированием бронхо-плевральных и торакальных свищей.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
В современных условиях основным методом лечения туберкулеза является этиотропная терапия.
Цели лечения больных туберкулезом
1. Излечить больных с наименьшим изменением их привычного образа жизни;
2. Предотвратить летальный исход у тяжелобольных;
3. Предотвратить обширные поражения легких с последующими осложнениями;
4. Предотвратить рецидив болезни;
5. Предотвратить развитие лекарственной устойчивости МБТ;
6. Защитить членов семьи и общество от инфекции.
источник
Туберкулез – заболевание, которое поражает большое количество людей. Начало болезни не имеет специфических симптомов. Профилактические осмотры и проведение флюорографического обследования не достаточно информативны. Все это ведет к тому, что часто туберкулез определяется уже в фазе осложнений. Одно из них – воспаление легочной плевры – туберкулезный плеврит. Он регистрируется приблизительно у двух–шести процентов больных данным заболеванием.
Туберкулез – заболевание инфекционного характера, поражающее преимущественно дыхательную систему, но также и другие органы и системы. Туберкулезный плеврит – это одно из осложнений туберкулеза, при котором происходит специфическое воспаление плевры, что сопровождается выпотом жидкости в плевральную полость.
Причина заболевания – микроорганизм, который относится к группе микобактерий. Это туберкулезная палочка, или палочка Коха, названная так в честь ее первооткрывателя. Микобактерия относительно стойкая во внешней среде. Данный микроорганизм часто подвергается мутациям, что приводит к образованию форм, малочувствительных к антибактериальной терапии.
Туберкулезный плеврит чаще возникает вторично на фоне легочных форм туберкулеза. Это туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный фиброзно-кавернозный туберкулез.
Распространению заболевания среди населения и образованию осложнений способствую несколько факторов. Среди них:
- Воздушно–капельный путь передачи инфекции. Палочка Коха выделяется в наружную среду при разговоре, чихании и кашле больного.
- Ослабление общего иммунитета. Известно, что все взрослые люди в течение жизни встречались с микобактерией, однако только незначительная часть заболели туберкулезом. Это происходит потому, что при нормальном состоянии иммунной системы организм подавляет размножение микобактерий и туберкулез не развивается.
- Низкая осведомленность и настороженность населения. О заболевании слышали все люди, но мало кто знает о мерах безопасности, ранних симптомах туберкулеза. Это ведет к тому, что первые признаки заболевания часто принимают за банальную и инфекцию и не обращаются к специалисту.
- Недостаточная эффективность профилактических осмотров.
Все эти факторы ведут к тому, что туберкулез не прекращает быть эпидемией и несет огромную опасность для здоровья населения.
Туберкулезный плеврит возникает как осложнение первичных или вторичных форм туберкулезной инфекции. Микобактерии проникают в плевру несколькими путями: через кровь, лимфу или контактно. Одно из условий, без которого не развивается данное осложнение, — гиперсенсибилизация плевры. Это состояние функциональных изменений в оболочке, которые способствуют развитию плеврита. Провоцирующие факторы туберкулезного плеврита:
- Гиперинсоляция.
- Нерациональное питание.
- Тяжелый физический труд.
В норме в плевральной полости находится несколько миллилитров жидкости. Она необходима для смазки листов плевры. В условиях гиперсенсибилизации происходит расширение капилляров листка, который покрывает легкие. В дальнейшем это ведет к пропотеванию жидкости в плевральную полость с образованием экссудативного плеврита.
В основе классификации воспаления плевры при туберкулезе лежит механизм ее воспаления. В зависимости от патогенеза туберкулезный плеврит разделяют на:
- Аллергический – возникает при первичных формах инфекции при интоксикации организма. При данном типе микобактерии в плевральную полость не попадают.
- Перифокальный – характеризуется тем, что воспаление происходит только на ограниченном участке плевры.
- Эмпиема плевры – в процесс втягивается вся поверхность плевры. Возникает при вторичных формах инфекции, особенно при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Наиболее тяжелая – третья форма. При ней микобактерии диффузно распространяются по листкам плевры, формируют очаги воспаления в виде туберкулезных горбиков.
По клиническому течению различают два типа туберкулезного плеврита: фибринозный и экссудативный. При первом варианте выпот в полости отсутствует. Главные признаки: боль и сухой кашель. Характерная особенность болевого синдрома состоит в том, что он возникает в месте поражения плевры. Например, при междолевом плеврите боль проектируется в область между лопатками. При плеврите нижних сегментов боль имитирует приступ желчной колики или стенокардию. При наклоне в здоровую сторону боль усиливается, потому что возникает трение между листками плевры.
Экссудативный плеврит развивается постепенно на протяжении нескольких дней. Общее состояние пациента ухудшается. Его беспокоит одышка, которая нарастает. При этом человек занимает положение лежа на пораженном боку. Присутствуют проявления общей интоксикации. Поднимается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Визуально пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме, начинает отставать от здоровой при дыхании.
Совет врача. При появлении малопродуктивного кашля, который беспокоит несколько недель и сопровождается незначительной температурной реакцией, обратитесь к доктору для исключения присутствия туберкулезной инфекции
Одно из грозных осложнений туберкулезного плеврита – синдром дыхательной недостаточности. Это состояние, при котором легкие не способны обеспечивать необходимую концентрацию кислорода в крови. Такое состояние ведет к кислородному голоданию организма. В первую очередь, страдают структуры головного мозга, а также другие жизненно важные органы и системы. Последствия туберкулезного плеврита: отек легких, образование эмпиемы плевры, спайки между листками плевры, ателектаз легких.
Поскольку туберкулезный плеврит чаще возникает на фоне запущенных форм инфекции, то прогноз для выздоровления в большинстве случаев отрицательный. Возможна стойкая ремиссия на фоне адекватного лечения.
Если диагноз туберкулеза установлен и подтвержден, то лечение туберкулезного плеврита происходит в специальных медицинских учреждениях. Чаще всего это противотуберкулезные диспансеры. Лечением занимается врач–фтизиатр.
В случаях, когда диагноз туберкулеза не установлен, пациент обращается к семейному доктору или терапевту. В таком случае доктор назначает план диагностического обследования и при подозрении на туберкулезную этиологию плеврита направляет пациента в соответствующее заведение.
Для диагностики данного осложнения туберкулезной инфекции имеют значение, как лабораторные, так и инструментальные методы. Среди лабораторных:
- Общий анализ крови: в нем будут изменения по воспалительному типу и увеличение количества эозинофилов.
- Исследование плеврального выпота. При туберкулезе он будет прозрачным, слегка опалесцировать. При прорыве каверны в плевральную полость экссудат иногда имеет геморрагический характер.
Среди инструментальных обследований главное значение имеет рентгенологический метод. На снимке при туберкулезном плеврите присутствуют признаки скопления жидкости в плевральной полости. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.
Важно! Если диагноз туберкулеза не установлен, то обязательный метод исследования – бактериологический. Он предусматривает посев материала на специальную среду, где через некоторое время вырастают колонии микобактерий
Лечение болезни базируется на общих принципах. Главное значение имеет антибактериальная терапия, которая назначается по стандартной схеме лечения туберкулезной инфекции. При этом используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, стрептомицин. Лечение туберкулезной инфекции довольно продолжительное и зависит от формы туберкулеза. В комплексной терапии туберкулезного плеврита применяют также противовоспалительные средства, жаропонижающие, местное лечение. При фиброзно-кавернозном туберкулезе иногда необходимо хирургическое вмешательство.
В профилактике инфекции имеет значение высокий уровень осведомленности населения. Также необходимо усовершенствовать методы лабораторной и инструментальной диагностики. Необходимо помнить, что здоровье пациента зависит от него самого. Поэтому, при малейшем подозрении на туберкулезную инфекцию, необходимо обращаться к специалисту для своевременного обследования и определения дальнейшей тактики.
Туберкулезный плеврит возникает вследствие попадания в легкие микобактерий туберкулеза (туберкулезной палочки). Заболевание может проявляться в различных формах. Это зависит от иммунного статуса организма, свойств бактерии, путей размножения инфекции и прочих факторов.
Туберкулезный плеврит бывает первичным и вторичным. Первичным можно заразиться в детском возрасте. У таких больных имеется склонность к тяжелым аллергическим реакциям, параспецифическим изменениям, поражению лимфатических узлов, плевры (оболочек легких) и других органов.
Для того чтобы понять природу заболевания легких, нужно знать строение органа. По форме легкие напоминают 2 лепестка, плотно прилегающих друг к другу, образующих внутри себя пространство (полость). В ней образуется отрицательное давление, поддерживающее легкие. Эти лепестки называются плеврой, покрывающей легкие.
Во время дыхания благодаря плевре происходит сужение и расширение легких. В полость плевры постоянно выделяется небольшое количество особой жидкости, которая смазывает ее поверхность. Поскольку в легких постоянно происходит газообмен, то это нужно, чтобы защитить оболочку от пересыхания.
При заболеваниях легких в полости плевральных лепестков может происходить накапливание жидкости, которая своим давлением на легкое будет образовывать в данной области спайки. Жидкость может быть серозная или гнойная. Это зависит от характера болезни.
Туберкулезный плеврит проявляется воспалением плевры, которая может иметь сухой и экссудативный характер. Сухой туберкулез плевры сопровождается воспалительным процессом, который локализуется на отдельных участках плевры. На их поверхности происходит отложение фибрина (свернувшегося белка). Такой тип плеврита носит название сухого фибринозного.
Симптомы туберкулезного плеврита следующие:
- общее недомогание и слабость;
- кашель;
- одышка;
- колющая боль в боку;
- повышение температуры тела.
Температура может быть невысокой, но держаться в течение нескольких недель. Нередко заболевшие люди связывают подобное состояние с простудой или ОРЗ.
Экссудативный туберкулез (его еще называют выпотным) очень распространен среди других форм туберкулеза. Общая слабость в организме сопровождается болями в груди, кашлем и температурой +37…+38ºС. По мере увеличения количества экссудата состояние больного ухудшается, усиливаются грудные боли и одышка.
Экссудативный туберкулез легких проходит в 3 этапа: накопление биологической жидкости, стабилизация или стихание симптомов болезни и резорбция (рассасывания жидкости).
- Осумковатый плеврит образуется в нижних отделах легких. Болезнь может длиться годами. У больного воспалены легкие, ему тяжело дышать, постоянно повышается артериальное давление. Осложнениями могут быть свищи и эмпиема.
- Выпотной плеврит сопровождается болями в боку, затруднением дыхания, болями в грудной клетке. При прослушивании издается звук трения плевры. Может накапливаться большое количество жидкости (по несколько литров).
- Фибринозный плеврит протекает без скопления жидкой массы, сопровождается болями и шумом в легких.
- Пиопневмоторакс — скопление гноя и лишнего воздуха в плевре. Наличие бактерий намного осложняет течение болезни. Данная форма плеврита самая тяжелая из-за наличия в плевре стрептококков и стафилококков.
При подозрении на туберкулез обращаются к врачу-фтизиатру. Для диагностирования болезни и чтобы дифференцировать ее от других заболеваний, используются физические данные пациента, метод аускультации (прослушивания легких), данные рентгенографии и лабораторных анализов.
Повышенное количество эозинофилов в крови (эозинофилия), указывает на аллергическое происхождение плеврита. Для подтверждения диагноза может быть проведена плевральная пункция с целью получения серозной жидкости из легкого. Если возникнет надобность визуального осмотра состояния плевры и легкого, то будет использован метод видеоторакоскопии.
Осмотр совершается при помощи эндоскопа путем прокалывания стенки грудной клетки. Одновременно может быть совершен забор экссудата для анализа. При проведении торакоскопии может быть выявлена гиперемия (переполненность кровью) слоев плевры.
Если на рентгенографии легких будут видны наслоения плевральных листков, то по этим признакам диагностируют фибринозный плеврит. Причем при прослушивании пораженной стороны будет слышно трение плевры и изменение перкуторного звука. Это низкое по тональности звучание пустого пространства, которое имеет своеобразную продолжительность. Изменение данного звучания указывает на патологические явления в легких. Жидкого экссудата при фибринозном плеврите или не бывает, или он обнаруживается в небольшом количестве.
При экссудативном плеврите легких физический осмотр показывает сглаженность межреберных промежутков, а при прослушивании — притупление перкуторного звука. В показателях крови будут значительно повышены лейкоциты и скорость СОЭ. Снимки рентгенографии и ультразвуковое исследование покажут количество содержащейся жидкости в полости плевры. При подозрении на гнойное содержимое в жидкости проводится пункция плевры.
В сомнительных ситуациях для сравнения с иными формами воспаления легких, которые не носят туберкулезного характера, проводят:
- компьютерную томографию;
- торакоскопию;
- пробу Манту;
- биопсию плевры.
Если у пациента диагностирован туберкулезный плеврит, лечение назначает врач-фтизиатр.
Больной туберкулезным плевритом легких заразен и представляет опасность для окружающих. Болезнь передается воздушно-капельным путем. Лечение проводится в стационаре. Заболевшему в период экссудации назначается постельный режим. Особое внимание уделяется питанию, в котором ограничивают поступление соли и жидкости в организм. Большее предпочтение отдается белковой пище и витаминам.
Клинический туберкулезный плеврит лечится не меньше 9 месяцев несколькими препаратами:
- Стрептомицином;
- Изомиазидом;
- Пиразинамидом;
- Рифампицином;
- Этамбутолом.
При сильно выраженном выпоте назначаются гормональные препараты (Преднизолон), чтобы остановить дальнейшее скопление жидкости.
Если подобный метод лечения не проявит эффективности, то будет проведена повторная пункция для введения лекарственного препарата непосредственно в полость плевры. Полного заживления пораженных листков плевры можно добиться дренированием плевральной полости. В период рассасывания экссудата применяются нестероидные противовоспалительные препараты, дыхательная гимнастика и физиотерапия.
При образовании плеврального свища проводится операция, которая предполагает его закрытие хирургическим путем. При нагноении плевры может понадобиться пластическая операция с удалением пораженной части.
Если лечение туберкулеза начать своевременно, то можно полноценно побороть болезнь. К мерам профилактики относятся: проведение диагностики среди детей, противотуберкулезной вакцинации, профилактической рентгенографии и исключение контакта с заболевшими людьми.
При туберкулезном плеврите дифференциальная диагностика помогает врачу правильно поставить диагноз. После осмотра больного врачом внимательно изучается история болезни, так как заболевание могло проявить себя ранее на фоне других болезней.
Больной обычно обращается с жалобой на боль в грудной клетке. При попытке сделать глубокий вдох или покаше также появляется боль. Наблюдается общая слабость и недомогание, которые могут сопровождаться повышением температуры. Со стороны сердечной деятельности появляется одышка. Больной жалуется на то, что ему трудно лежать на боку. В голосе может появиться легкое дрожание.
В нашей стране существует служба противотуберкулезной помощи. Диспансеры стали появляться еще в 1918 году, и в настоящее время нет таких городов и районов, где бы они не существовали. Современное оборудование, которым оснащены данные учреждения, позволяет обследовать больного и поставить диагноз на самом раннем этапе, обеспечив полноценное лечение без рецидивов.
Любой человек, хоть раз перенесший туберкулез, попадает в базу данных диспансера и находится под постоянным контролем врачей.
Противотуберкулезные диспансеры являются отдельными медицинскими учреждениями, оказывающими специальную медицинскую помощь нуждающимся больным. Они имеют свои лаборатории, кабинеты флюорографии, бронхологическое и бактериологическое отделения, где проводится обследование больных и назначается лечение.
Отзывы людей, переболевших туберкулезным плевритом, свидетельствуют, что после выздоровления очень важно поддерживать организм. Любая легкая простуда может вновь вызвать осложнения. Нужно стараться избегать приема холодных напитков, нельзя посещать сауны. Курить больным запрещается.
Болезнь лечится не за один день, и, кроме проведения лекарственной терапии, важно поддерживать свой организм питанием, специальной лечебной физкультурой и санаторно-курортным лечением в специализированных учреждениях, предназначенных для больных туберкулезом.
Причина инфекционного воспаления плевральной оболочки лёгких – воздействие болезнетворных микробов. Одним из таких опасных микроорганизмов является микобактерия туберкулёза – палочка Коха. Туберкулёзный плеврит является отдельной клинической формой туберкулёза органов дыхания.
Туберкулёзный плеврит может иметь два разных механизма развития.
Экссудативный туберкулёзный плеврит развивается при воздействии на плевру токсинов возбудителя и продуктов распада тканей. В этом случае плевральная полость содержит минимальное количество микробов. В патогенезе экссудативной формы плеврита ведущее значение имеет сенсибилизация – многократное повышение чувствительности организма к токсинам микобактерии. Нарастание чувствительности происходит под влиянием предшествующего течения туберкулёзной инфекции. В результате попадание в плевру минимального количества возбудителей провоцирует бурную реакцию с массивным накоплением жидкости – инфекционно-аллергический плеврит туберкулёзной этиологии.
В другом случае плеврит представляет собой специфическое воспаление плевры с формированием на ней туберкулёзных бугорков или крупных очагов распада. Этот вариант реализуется при массивном попадании микробов в плевру из лёгочного очага или внутригрудных лимфатических узлов.
- контактный путь – из лёгочных очагов распада, расположенных под оболочкой;
- лимфогенный путь – распространение по лимфатическим капиллярам;
- гематогенный путь – распространение по кровеносным сосудам.
Механизм развития плеврита состоит в воспалительном отёке плевральных листков, скоплении в них белых кровяных клеток – лейкоцитов и пропотевания жидкости в плевральную полость. Воспалительная жидкость (экссудат) может иметь различный характер – фибринозный, серозный, кровянистый или гнойный. Со временем прозрачный серозный выпот рассасывается, а фибринозный экссудат прорастает элементами соединительной ткани. В итоге процесса на поверхности плевры образуются рубцовые наложения – шварты. Плевральные листки срастаются между собой, и полость частично или полностью зарастает — облитерируется. Такой процесс получил название адгезивный (слипчивый) плеврит.
По характеру воспалительного выпота и других симптомов туберкулёзный плеврит подразделяется на несколько клинических форм:
- серозный плеврит;
- фибринозный сухой плеврит;
- серозно-фибринозный плеврит;
- геморрагический плеврит (с кровянистой жидкостью);
- гнойный плеврит – туберкулёзная эмпиема плевры;
- адгезивный плеврит (слипчивый) с заращением полости плевры.
Разные формы туберкулёзного плеврита могут встречаться также у детей и пациентов молодого возраста.
Кроме специфических признаков плеврита существуют общие симптомы туберкулёзной инфекции. Для туберкулёза характерно наличие повышенной утомляемости, снижения аппетита, плохой прибавки или дефицита массы тела у детей, повышения температуры тела до +37 °C. Могут определяться увеличенные периферические лимфатические узлы эластической или плотной консистенции, иногда явления воспаления вокруг них. У многих пациентов присутствуют жалобы на кашель, сердцебиение. Иногда выявляется увеличение печени или селезёнки.
У детей изменяется чувствительность к туберкулину или нарастает интенсивность реакции на туберкулин (вираж пробы Манту). В общем анализе крови пациентов выявляется повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, увеличивается СОЭ.
Для серозного плеврита характерно острое начало с повышением температуры тела, появлением сухого непродуктивного кашля, одышки и болей в боку. Поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторный звук при постукивании с больной стороны значительно укорочен, а дыхание ослаблено или не прослушивается. В первые часы заболевания и при рассасывании экссудата можно услышать шум трения плевры над очагом воспаления плевральных листков. Проба Манту при туберкулёзном плеврите будет положительная.
В крови пациентов туберкулёзным выпотным плевритом наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгеновском исследовании характерно наличие затемнения лёгочного поля с косовосходящей верхней границей.
В результате плевральной пункции получают серозную жидкость с преобладанием в ней лимфоцитов, видимых под микроскопом. В самом начале болезни среди клеточных элементов выпота могут преобладать нейтрофильные лейкоциты. При экссудативном туберкулёзном плеврите чаще всего выпот имеет прозрачный серозный характер.
Изредка в жидкости можно обнаружить возбудителей заболевания – микобактерии туберкулёза. Обнаружение микобактерий уточняет диагноз и позволяет назначить специальное лечение. Однако при малом количестве микробных тел в экссудате результаты микроскопического анализа бывают отрицательными. Чаще туберкулёзные палочки находят при посеве выпота на специальные питательные среды или заражении им лабораторных животных (морских свинок). Для установления точной причины болезни, кроме анализа выпота, используют биопсию плевры.
Фибринозный сухой плеврит при туберкулёзе может начинаться подостро. У больного повышается температура тела, появляются общая слабость, сухой кашель, боль в боку. Иногда выслушивается шум трения листков плевры над местом воспаления.
Геморрагический плеврит с кровянистым содержимым возникает при тяжёлом туберкулёзном поражении плевры милиарным или казеозным процессом. У некоторых пациентов геморрагический плеврит обнаруживается после ликвидации длительно существовавшего пневмоторакса (нахождения воздуха в полости плевры).
Лечение больных выпотным туберкулёзным плевритом проводится только в противотуберкулёзной больнице. Это связано с тяжестью состояния пациентов, необходимостью проведения диагностических и лечебных процедур, что невозможно выполнять дома. Кроме того, туберкулёз является инфекционным заболеванием. Больной человек может быть заразен для окружающих при нахождении возбудителей в мокроте.
При лечении туберкулёзных выпотных плевритов применяются одновременно три противотуберкулёзных препарата. Через три месяца лечения проводится оценка эффективности первичной схемы. При нечувствительности возбудителей необходима замена антибиотиков на альтернативные средства. В целом лечение противотуберкулёзными химиопрепаратами продолжают не менее 6–9 месяцев.
Пациенты нуждаются в питании, богатом витаминами и полноценным белком, с умеренным ограничением употребления соли. Накопление большого объёма жидкости в плевральной полости является показанием для пункции грудной стенки и выведения экссудата. Удаление выпота проводят за несколько процедур. Отсасывание жидкости показано при её замедленном рассасывании в целях предотвращения рубцевания полости плевры.
Гнойный туберкулёзный плеврит (эмпиема плевры) является результатом нагноения серозно-фибринозного выпота либо итогом острого процесса распада плевры. Очень тяжёлое состояние наблюдается у пациентов после прорыва туберкулёзной каверны в плевральную полость. Для эмпиемы характерно накопление гноя в грудной полости с поджатием лёгочной ткани. В гнойном содержимом в 65–90% случаев обнаруживают микобактерию туберкулёза. Гнойный экссудат не рассасывается. Он может быть удалён путём хирургического пособия или самопроизвольного прорыва во внешнюю среду через грудную стенку или бронх. Постепенно листки плевры утолщаются, формируются рубцы, способствуя склеиванию полости эмпиемы. Гнойное воспаление плевры может быть одно- или двусторонним, ограниченным или тотальным.
Пациенты при эмпиеме испытывают боли в груди, лихорадку с ознобами и проливными потами, иногда – одышку. Рентгенологически в плевральной полости определяют симптомы накопления жидкости. В результатах анализов крови находят увеличение количества лейкоцитов с преобладанием молодых клеток, нарастание анемии, повышение СОЭ. При длительном течении лихорадки больные быстро истощаются.
Прогноз для жизни больного при тяжёлом нагноительном процессе в лёгочной ткани серьёзный. Летальность при этом заболевании достигает 5-15%.
Осложнения эмпиемы плевры – это прободение с образованием бронхоплевральных свищей, прорыв гноя в мягкие ткани грудной стенки, заражение крови.
Лечение туберкулёзной эмпиемы плевры направлено на быстрейшее прекращение разрушения тканей. Больным также необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белком, возмещение потери жидкости.
При отсутствии распада лёгкого выполняются ежедневные пункции с удалением гноя, промыванием плевральной полости антисептиком и последующим введением антибиотика. Применяется также метод наложения постоянного дренажа полости с промыванием антисептиком и активным вакуумным отсасыванием содержимого.
Неэффективность консервативного лечения, хроническое течение гнойного плеврита при туберкулёзе являются показаниями к оперативному лечению.
Виды хирургического лечения при туберкулёзной эмпиеме плевры:
- операция декортикации лёгкого;
- плеврэктомия;
- удаление (резекция) поражённой лёгочной ткани;
- торакопластика.
Профилактика туберкулёзных плевритов состоит в предупреждении и своевременном выявлении начальных проявлений туберкулёза лёгких с помощью ежегодной флюорографии.
источник
12.24 Междолевой плеврит отчетливо визуализирует:
d. пункция плевральной полости
e. ультразвуковое исследование
На каком уровне определяется верхняя граница затемнения при наличии 750 мл плеврального экссудата?
12.26 О какой природе перенесенного плеврита свидительствуют участки обызвествления плевры?
12.27 Плеврит при туберкулезе – это:
a. одна из форм первичного туберкулеза
b. одна из форм диссеминированного туберкулеза
c. одна из форм вторичного туберкулеза
d. параспецифическое воспаление листков плевры
e. специфическое или параспецифическое поражение листков плевры*
12.28 Показанием к хирургическому лечению является:
e. геморрагический плеврит
При какой верхней границе экссудата показана неотложная плевральная пункция?
При какой форме туберкулеза легких чаще развивается эмпиема плевры?
a. Первичный туберкулезный комплекс.
b. Диссеминированный туберкулез.
e. Фибрознокавернозный туберкулез.*
При каком заболевании появление плеврального выпота маловероятно?
a. Сердечная декомпенсация.
b. Хроническая почечная недостаточность.
d. Поддтафрагмальный абсцесс.
12.32 При туберкулезе возникновение плеврита в меньшей степени обусловлено:
b. гематогенным рассеиванием МБТ
c. специфической сенсибилизацией плевры
d. перифокальным воспалением вокруг субплеврального туберкулезного очага
e. преимущественной локализацией туберкулезного воспаления в верхнезадних отделах легких*
12.33 При туберкулезном плеврите в экссудате преобладают:
12.34 При туберкулезном плеврите экссудат чаще:
12.35 Среди умерших от туберкулеза в РФ туберкулезный плеврит составляет (%):
12.36 У больных первичным туберкулезом, осложненным плевритом, чувствительность к туберкулину чаще:
12.37 Удельный вес туберкулезного плеврита среди впервые выявленных больных туберкулезом в РФ составляет (%):
Что способствует рассасыванию туберкулезного плеврита?
c. Электрофорез с хлористым кальцием.
d. Все перечисленное верно.*
e. Все перечисленное неверно.
12.39 Экссудативный плеврит реже встречается у больных:
a. цирротическим туберкулезом легких*
b. первичным туберкулезным комплексом
c. подострым диссеминированным туберкулезом
d. инфильтративным туберкулезом легких
e. туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов
12.40 Эмпиема плевры чаще встречается у пациентов с диагнозом:
b. очаговый туберкулез легких
c. первичный туберкулезный комплекс
d. диссеминированный туберкулез легких
e. фибрознокавернозный туберкулез легких*
12.41 У больного с наличием выпота в плевральной полости при пункции получена жидкость следующего характера:светложелтого цвета,плотность – 1025,белок 40 г/л, лимфоциты 90%,бактериальная флора не выявлена. Подтверждением какого процесса могут быть приведенные показатели?
c. Геморрагического экссудата
d. Серозногеморрагического экссудата
12.42 В комплексном обследовании больных туберкулезным плевритом для подтверждения этиологии заболевания используют:
a. Трансторакальную игловую биопсию плевры
b. Торакоскопию с биопсией плевры
c. Микроскопию осадка плеврального экссудата
d. Бронхоскопию с биопсией лимфатических узлов
e. Все перечисленное верно*
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Туберкулезный плеврит – это воспаление плевры, вызванное туберкулезными микобактериями.
Плеврит чаще всего развивается как осложнение других форм туберкулеза – первичного, диссеминированного, инфильтративного. Плеврит может протекать и как самостоятельное заболевание без поражения других органов, в этих случаях он является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме. Серозный экссудативный плеврит у лиц молодого возраста на фоне отсутствия рентгенологических признаков патологии в легочной ткани в 95 % случаев имеет туберкулезную этиологию. Экссудативный туберкулезный плеврит часто развивается у ВИЧ-инфицированных больных.
Заболевают преимущественно молодые лица в возрасте до 35 лет. В зависимости от патогенеза выделяют следующие разновидности туберкулезных плевритов:
1. Перифокальный: возникает контактным путем в результате распространения воспаления из субплеврально расположенного туберкулезного очага на висцеральную плевру ;
2. Аллергический: развивается в сенсибилизированном организме, при этом очаг туберкулезной инфекции может быть в любом месте (чаще — в лимфатических узлах корня легкого). В основе формирования аллергического туберкулезного плеврита лежит повышенное образование иммунных комплексов, которые поражают сосуды и вызывают повышение их проницаемости. В результате происходит пропотевание и скопление жидкости в плевральной полости.
3. Туберкулез плевры: специфическое поражение плевры туберкулезными микобактериями, которые попадают в нее гематогенным или лимфогенным путем. В плевральных листках возникают очаги казеозного некроза и типичные туберкулезные гранулемы.
Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. Экссудат может быть фибринозным, серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, серозно-геморрагическим, гнойным. Наиболее частым вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный плеврит с наличием серозного выпота. При прорыве каверны в плевральную полость с ее инфицированием развивается гнойное воспаление или эмпиема плевры.
Диагностика туберкулезных плевритов основывается на клинической картине заболевания, данных рентгенологического исследования, результатов изучения плеврального экссудата. Высокую диагностическую ценность имеет видеоторакоскопия, позволяющая осмотреть плевральную полость и провести биопсию пораженной плевры с последующим гистологическим исследованием.
В отличие от остальных клинических форм туберкулеза, туберкулезный плеврит часто начинается остро. Заболевание по клинической картине напоминает пневмонию: резко поднимается температура, возникает сухой кашель, боль в боку, одышка. Нередко таким пациентам в течение длительного времени назначают антибиотики широкого спектра действия, что затягивает своевременное выявление туберкулезной этиологии заболевания.
При постепенном начале плеврита клинические симптомы выражены нерезко, нарастают в течение 2-3 недель. Вначале появляется синдром интоксикации, после чего на стороне поражения возникает боль, ощущение тяжести в боку, нарастает одышка. По мере накопления жидкости в плевральной полости среди клинических проявлений плеврита одышка приобретает доминирующий характер.
Диагностическое значение имеет положительный ВИЧ-статус, контакт с больными активным туберкулезом, перенесенный в детстве туберкулез. Как и при других клинических формах туберкулеза, при плеврите с «острым началом» иногда удается выявить продромальный период, предшествующий появлению выраженных симптомов заболевания.
Рентгенологически в нижних отделах грудной клетки определяется интенсивное однородное затемнение с косым, достаточно четким краем. Почти у 65 % больных туберкулезным плевритом на стороне поражения выявляется туберкулезный процесс в легких (очаговый, инфильтративный, диссеминированный), нередко с бактериовыделением, что облегчает верификацию специфической природы выпота.
Большое значение для установления диагноза имеет исследование плевральной жидкости. При туберкулезе экссудат прозрачный, опалесцирующий, светло-желтого цвета, содержит нити фибрина. Проба Ривальта положительная, относительная плотность составляет 1015-1025, содержание белка колеблется в пределах 20 — 60 г/л. Количество клеточных элементов в осадке экссудата невелико: у 80 % больных в мазке определяется от 1 до 25 клеток в поле зрения микроскопа. Характерными чертами туберкулезного плеврита является снижение уровня глюкозы до 50 % от ее содержания в крови и ниже, превалирование среди клеток экссудата лимфоцитов (60 – 100 %).
При туберкулезном плеврите КУБ в осадке экссудата обнаруживаются редко – всего у 10-15 % пациентов. Изменения в периферической крови неспецифичны, может определяться нормальное количество лейкоцитов, лейкоцитоз или лейкопения. У 85 % пациентов повышаются цифры СОЕ.
Проба Манту не имеет существенного дифференциально-диагностического значения для взрослых лиц, однако при туберкулезных плевритах она, как правило, положительная, с большими размерами папулы, норм- и гиперергического характера.
Ценным методом верификации диагноза является видеоторакоскопия. Для туберкулезного плеврита характерно наличие на плевре бугорковых высыпаний, многочисленных нитей фибрина. Из-за большого количества фибрина в плевральном экссудате происходит развитие спаечного процесса и осумкование жидкости. Окончательно верифицировать диагноз помогает гистологическое исследование биоптатов плевры.
Под влиянием неспецифической антибактериальной и противовоспалительной терапии общее состояние больных туберкулезным плевритом может улучшиться, иногда уменьшается количество жидкости. Однако полного рассасывания инфильтрации в легких и выпота в плевральной полости не происходит, в легочной ткани могут возникать свежие участки туберкулезного воспаления. На фоне противотуберкулезного лечения рассасывание экссудата происходит медленно, в течение 1-2 месяцев, что требует проведения регулярных плевральных пункций.
Наиболее часто туберкулезный экссудативный плеврит необходимо дифференцировать с парапневмоническим плевритом, который может развиться у больных пневмонией. При парапневмоническом плеврите на рентгенограмме всегда определяется участок воспаления легких в виде очаговых или инфильтративных теней. В плевральной жидкости также может наблюдаться повышение концентрации белка и положительная проба Ривальта, однако в отличие от туберкулеза, определяется более высокое содержание глюкозы (более половины ее содержания в крови), более значительное количество клеточных элементов (от ¼ до всего поля зрения микроскопа), превалирование среди этих клеток нейтрофильных гранулоцитов. При многократном поиске КУБ в мокроте и плевральной жидкости не находят. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия происходит быстрое рассасывание изменений в легочной ткани и экссудата в плевральной полости.
Вопросы для самоконтроля
1. Какое заболевание является наиболее частой причиной экссудативного плеврита у молодых лиц?
2. Какое содержание белка в плевральном экссудате является характерным для туберкулеза?
3. Какие изменения биохимического состава плевральной жидкости являются характерными для туберкулезного плеврита?
4. Какие изменения клеточного состава плевральной жидкости являются характерными для туберкулезного плеврита?
5. Как часто при туберкулезном плеврите в осадке экссудата выявляются КУБ?
6. Что такое эмпиема плевры?
7. Какие клетки превалируют в составе осадка экссудата при парапневмоническом плеврите?
источник
Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.
Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.
В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).
Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.
Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.
В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.
В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.
- Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
- Экссудативный (выпотной) плеврит. Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.
По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.
Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.
Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.
Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.
Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.
Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.
Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.
На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.
При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.
Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.
Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.
Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.
В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.
При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.
При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).
источник