При туберкулезе органов дыхания наблюдаются расстройства внешнего дыхания, обусловленные различными причинами. Играют роль нарушения центральной регуляции дыхания на почве длительной и выраженной интоксикации. Возможен периферический нервно-мускулярный тип недостаточности внешнего дыхания, например, при выключении диа-фрагмального нерва. При массивных плевральных сращениях возникает торакодиафрагмальный или париетальный вид недостаточности. На функции дыхания отрицательно отражается прием в больших дозах некоторых фармакологических средств (кодеин, морфин, барбитураты и др.). Но основным фактором легочной недостаточности служит повреждение паренхимы легкого и бронхов (воспалительные или опухолевые изменения в них, стеноз, перегибы, смещения, спазм и т. д.).
Все эти виды вентиляционной патологии, на которые указывал Б. Е. Вотчал (1973), встречаются при туберкулезе.
На основании исследования более 1000 таких больных В. В. Чайка (1974) установила такую патологию в 30—90%, причем ее частота варьирует в зависимости от формы, фазы, распространенности и длительности процесса. Она сравнительно редко возникает при свежих ограниченных очаговых, инфильтративных и деструктивных процессах и при отсутствии симптомов интоксикации, особенно у людей молодого возраста. Между тем при выраженных общих дисфункциях даже у больных периферическим лимфаденитом газообмен может быть нарушен. Тем чаще отмечается такое явление при значительном повреждении легочной ткани, нарушении проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, уменьшении и гибели капиллярной сети в легких, когда изменяются нормальные соотношения между объемом вентиляции легких и количеством притекающей к ним крови.
Такое состояние возникает главным образом у больных с массивными инфильтратами, милиарным, хроническим диссеминированным, распространенным фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких, а также при выпотном или слипчивом плеврите, параличе диафрагмы, после оперативных вмешательств на грудной клетке и легких и т. д. В этих случаях может развиться состояние, при котором из-за резкой гипервентиляции нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается за счет такого усиленного дыхания, которое отрицательно отражается на функциональном состоянии.
Легочная недостаточность может быть рестриктивного характера, когда дыхательная поверхность легких ограничена за счет воспалительных или диффузных интерстициальных изменений, обширных ателектазов, плевральных выпотов, массивных сращений. Тогда изменяется газовый состав крови вследствие повреждения функционального состояния альвеолярно-капиллярных мембран (диффузионные нарушения), а также в результате примеси венозной крови, оттекающей от участков легких, не участвующих в вентиляции (вентиляционно-перфузионные нарушения, анатомические шунты).
При нарушении бронхиальной проходимости наступает замедление тока воздуха по бронхам, возникает гиповентиляция, которая, особенно при патологии в мелких бронхах (воспаление, скопление слизи, мокроты), может привести к гипоксемии и гиперкапнии. Такой обструктивный синдром нередко может быть обусловлен, кроме того, бронхоспазмом в результате повышенного тонуса гладкомышечного аппарата бронхов.
Длительное существование органических и функциональных бронхостенозов становится причиной возникновения эмфиземы. Этому способствует и перерастяжение легочной ткани при распространенных рубцовых изменениях, при массивных плевральных сращениях, а также после резекции пораженной части легких, когда образуется викарная эмфизема. У лиц пожилого возраста эти явления усугубляются развитием старческой эмфиземы вследствие физиологической потери эластичности легочной ткани.
Хронические процессы в легких, длительное нарушение бронхиальной проходимости, а также постоянный кашель способствуют повышению внутриальвеолярного давления, влекут за собой перерастяжение и нарушение целости альвеол, сдавление и запустевание капилляров легких. Кроме того, образуется функциональный спазм мелких сосудов легких при недостатке кислорода и избытке углекислоты в крови (рефлекс Эйлера—Лилиестранда). Все это наряду с анатомическими изменениями на почве специфического процесса и сопутствующего пневмосклероза способствует значительной редукции сосудистого русла легких, гипертензии в малом круге кровообращения и развитию синдрома хронического легочного сердца.
Вот как В. В. Чайка (1974) представляет схематическое развитие этих изменений: бронхоспазм—>локальная или распространенная гиповентиляция->алъвеолярная гипоксия—>транзиторная рефлекторная гипертензия сосудов малого круга кровообращения->напряжение работы правого желудочка->рабочая гипертрофия его миокарда.
Отмеченные патофизиологические расстройства усугубляются при сопутствующих основному процессу хроническом бронхите, пневмонии, эмфиземе, атеросклерозе, что, по нашим наблюдениям, встречается у значительной части больных туберкулезом легких, особенно пожилого возраста. Наиболее частой причиной легочной недостаточности являются вентиляционные нарушения, которые могут быть выявлены методом спирографии с помощью спирографа СГ-1М с приставкой — газоанализатором на гелий (ПООЛ). При этом можно определить легочные объемы: жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и ее фракции, остаточный объем легких (ООЛ), общую емкость легких (ОЕЛ), показатели вентиляции (частоту, глубину дыхания и минутный объем дыхания — МОД) и газообмена (поглощение кислорода и коэффициент использования кислорода), а также оценить максимальную вентиляционную возможность легких (MBЛ, предел дыхания) и величину дыхательных резервов (ДР). Весьма важной среди спирометрических показателей является форсированная ЖЕЛ (проба Вотчала—Тиффпо).
Она заключается в том, что после максимально глубокого вдоха испытуемый как можно быстрее и сильнее выдыхает воздух в спирометр. Здоровый человек выдыхает за первую секунду не менее 70—75% всей ЖЕЛ. Снижение показателя ниже 70% указывает на нарушение тока воздуха по бронхам. Особенно резко падает этот индекс при астматическом состоянии (до 20—30%). Состояние бронхиальной проходимости может быть изучено также посредством пневмотахометрии. При этом определяется мощность воздушной струи при сильном глубоком вдохе и быстром сильном выдохе. В норме мощность вдоха и выдоха одинакова и в среднем составляет 4— 6 л/с. Должная величина мощности вдоха и выдоха устанавливается при умножении ЖЕЛ на коэффициент 1,2.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Название туберкулёз произошло слова tuberculum , что в переводе с латинского языка означает » бугорок «. Данный недуг является широко распространённым общим инфекционным заболеванием, причиной которого становятся микобактерии туберкулёза. В большинстве случаев поражает лёгкие, но встречается и в других органах и тканях. Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём во время разговора, чихания, кашля больного.
При изучении многочисленных материалов медицинских исследований и исторических документов были обнаружены свидетельства того, что в далёком прошлом туберкулёз был распространён повсеместно. Самая древняя находка, подтверждающая существование туберкулёза у людей принадлежит Бартельсу. В первый раз термин « туберкулёз » был употреблён французским врачом Рене Лаэннеком в 1819 году его учении о туберкулёзе « Трактат о выслушивании или распознавании болезней лёгких и сердца ». Спустя несколько десятилетий русский хирург и клиницист Н.И. Пирогов описал полную клинико-анатомическую картину туберкулёза. Но, самый главный вклад в историю туберкулёза внёс немецкий учёный Роберт Кох, который в 1882 году открыл туберкулёзную бациллу. В дальнейшем эти бациллы получили имя автора и, стали называться палочками Коха. Затем, в 1890 году Кохом был создан туберкулин, который до сих пор используют в качестве диагностикума для определения инфицированности организма туберкулёзом.
Туберкулёз встречается в любом возрасте, но по данным многочисленных исследований, наибольшее количество зарегистрированных случаев приходится на возрастную категорию от 18 до 27 лет. Распространённость туберкулёза и его клинические проявления очень разнообразны. Многих интересует вопрос: почему же одни инфицированные лица заболевают туберкулёзом, а другие нет. Оказывается, что заболеваемость зависит как от условий окружающей среды, так и от индивидуальных характеристик организма.
В большинстве случаев источником заболевания является больной человек. Заражение происходит только при длительном, прямом и тесном контакте с больным туберкулёзом.
Существует несколько путей передачи заболевания:
- Воздушно-капельный
- Алиментарный ( через пищеварительный тракт )
- Контактный
- Внутриутробное заражение
Туберкулёз на протяжении длительного времени может протекать совершенно без проявления каких-либо клинических симптомов. В таких случаях он часто обнаруживается случайно при проведении плановой флюорографии или рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Пациент считается «больным с подозрением на туберкулёз» при наличии у него хотя бы одного из перечисленных симптомов:
- Кашель в течение трёх недель и более
- Кровохарканье
- Боль в груди в течение трёх недель и более
- Лихорадка в течение трёх недель и более
Все данные симптомы могут сопровождать другие заболевания, поэтому при наличии любого из них необходимо исследовать мокроту больного на наличие в ней микобактерии туберкулёза. У туберкулёза не существует специфических симптомов. Поэтому единственным достоверным методом, позволяющим поставить точный, положительный диагноз, является троекратное исследование мокроты на наличие в ней возбудителя у каждого пациента, предъявляющего жалобы на кашель в течение трёх недель и более.
Самыми первыми симптомами являются признаки общей интоксикации организма: 
- Слабость, вялость
- Повышенная усталость
- Апатия
- Бледность кожных покровов
- Потеря массы тела
- Потеря аппетита
- Лихорадка ( 37-380С ) и потливость, чаще проявляющаяся в ночное время
- Аменорея у женщин
Далее присоединяются респираторные симптомы такие как: 
- Одышка
- Насморк
- Отхождение мокроты
- Кашель
- Кровохарканье
- Затруднение дыхания
- Боли в грудной клетке
- Ограниченные хрипы в лёгких
- Частые простуды
В диагностике туберкулёза очень важно обратить внимание на то, что симптомы развиваются постепенно на протяжении недель и даже месяцев. Давайте немного поговорим о том, как всё же можно отличить симптомы, характерные не только для туберкулёза на примере некоторых из них: 
Кашель — симптом, встречающийся после каждого острого респираторного заболевания дыхательного тракта, характерный для курильщиков. В помещениях, где открытый огонь используют для обогревания воздуха и приготовления пищи, из-за отсутствия достаточной вентиляции дым скапливается внутри здания. Это также провоцирует развитие кашля. Таким образом, курение и дым приводят к развитию хронического бронхита. У больного раком лёгких может быть замечено постепенное усиление кашля. В некоторых странах, где широко распространена бронхоэктатическая болезнь, у пациентов с самого детства присутствует хронический кашель с отделением гнойной мокроты.
Мокрота — специфических признаков туберкулёза в мокроте нет. Она может носить различный характер – слизистая, гнойная, кровянистая. Количество крови в мокроте способно варьировать от мелких кровяных пятен до обильного выделения крови.
Одышка — при туберкулёзе вызвана глобальным повреждением лёгочной ткани или массивным выпотом в плевральную полость ( при развитии осложнений ).
Боль в грудной клетке — по характеру боль обычно тупая, для туберкулёза характерно усиление её при вдохе и кашле.
источник
Туберкулезная инфекция является тяжелой, длительно протекающей болезнью, вызываемой микобактериями и характеризующейся определенными признаками. Туберкулезная палочка устойчива ко внешней среде, включая некоторые антисептические средства. Эта инфекция маскируется под признаки других болезней. При раннем выявлении заболевание хорошо поддается терапии. Запущенные формы считаются неизлечимыми и часто приводят к летальному исходу.
Некоторые пожилые люди употребляют в своем лексиконе народное старинное название туберкулезного процесса. Названием чахотка русская медицина XVIII века обозначала туберкулез. Ее характерные симптомы описывались ещё в древности Гиппократом и Галеном.
Чахотка XIX века и туберкулез теперь несколько различны своими симптомами. Добактериологические методы прошлого века признаки болезней определяли более расплывчато, поэтому диагностика и лечение туберкулеза затягивалась на месяцы, а картина заболевания была сходна с другими заболеваниями и простудами. Признаки чахотки в то время – это температура по вечерам, бледность кожи, гнойная мокрота, кровавый платок.
Чахотку, как болезнь, облегчали, убирая ее симптомы, разжижая мокроту пилюлями из кардамона, лука и аммониака. Давали горькие отвары и снадобья. Старались питательно и усиленно кормить бульоном и молочными продуктами с медом. Рекомендовали прогулки на свежем воздухе и морские путешествия. Не все их могли тогда себе позволить, впрочем, как и хорошо питаться, оплачивая платные услуги приходящего доктора.
Коварством данной болезни является то, что в начале оно протекает бессимптомно, без внешних проявлений. Здесь туберкулезная палочка не размножилась настолько, чтобы организм бурно отреагировал на ее воздействие и развил признаки болезни.
Симптомы туберкулеза находятся в зависимости от места развития очага воспаления, иммунитета и индивидуальности организма пациента, активности возбудителя, и от того, какая форма у пациента – легочная или внелегочная. Симптомы туберкулеза развиваются не спеша, переходя затем в более агрессивную фазу. Основными признаками считаются повышение утомляемости, нарушенная работоспособность, слабость в течение дня. Детям тяжело дается школьная программа, они плохо спят, отсутствует аппетит.
Микобактерии, попав в ткань легких, начинают усиленно развиваться, иммунные клетки борются с этой агрессией. Пациент начинает ощущать недомогание, слабость, у него появляется длительный кашель, проливной ночной пот, резкая потеря веса, длительная субфебрильная температура в вечернее время. При тяжелых случаях бывает харканье кровью, присоединяется одышка. Появляются бессонница, тахикардия, нарушения работы желудка и кишечника, беспокоят суставные боли (особенно плечевом) и за грудиной.
Признаки туберкулеза легких можно обнаружить лишь при туберкулиновой реакции (Манту).
Любые вышеперечисленные признаки, которые продолжаются у человека более трех недель, должны послужить поводом для немедленного обращения в больницу для уточнения своего состояния и обследования на туберкулезную инфекцию. Флюорография способна увидеть легочные изменения, и служит методом предупреждения туберкулеза двух форм (открытой и закрытой). Опасна для окружающих именно открытая форма, так как больной выделяет в воздух микобактерии, и заражает окружающих ими. При закрытой форме туберкулезная палочка обнаруживается только в лаборатории.
К первым признакам туберкулеза легких относят появление слабости, головокружения, апатии, нарушений сна, незначительных повышений температуры. Симптомы туберкулеза легких на поздних стадиях такие:
- держится стойкое длительное повышение температуры;
- отмечается бессилие после ночного отдыха;
- надсадный кашель усиливается по вечерам, присоединяется кровь в мокроте;
- беспокоит одышка;
- появляются боли за грудиной при кашле, поворотах туловища или в состоянии покоя.
Какие признаки туберкулеза легких человек может обнаружить у себя сам? – Все, вышеперечисленные.
Заболевание туберкулезом может начинаться у каждого пациента сугубо индивидуально, в плане симптоматики и проявлений. Присутствие колебаний температуры тела от высокой отметки до субфебрильных цифр больше проявляется в вечернее или ночное время. Но чаще, все-таки, наблюдаются цифры до 38 градусов (субфебрильные).
Лихорадочное состояние может сопровождаться ознобом, профузными потами (симптомом мокрой рубашки). Прием жаропонижающих дает облегчение лишь на некоторое время. На следующий день все повторяется снова. Длительная, по времени, температура, не проходит за три недели. Больной ослабевает еще больше. И пока не начнется терапия, лучше ему не станет. Симптомы туберкулеза будут прогрессировать.
Следующий признак тоже является характерным для инфекции. Симптомы туберкулеза в виде кашля – сухого и влажного, разного цвета и характера продолжаются больше трех недель. Сначала возникает кашель сухого характера. Наиболее мучительные надсадные приступы отмечаются по утрам и ночью. Затем он переходит во влажный, сопровождаясь мокротой от слизистого характера до гнойного, затем с кровавыми прожилками. В выделенной мокроте отмечается повышенное содержание микобактерий туберкулезной инфекции, которая является очень заразной для окружающих людей.
Потом, чаще всего при отсутствии терапии, может присоединиться харканье кровью, следом за сильным приступом кашля, с характерными прожилками в мокроте. Кашель при туберкулезном процессе в легких присутствует постоянно и почти не прекращается. При тяжелом процессе туберкулезной инфекции, очень часто возникает опасное осложнение – легочное кровотечение, которое при неоказании помощи может закончиться летальным исходом. Это состояние требует срочной неотложной терапии и госпитализации в стационар.
Симптомы туберкулеза в виде следующего признака – одышки, часто возникают при обширных поражениях легочной системы, с кавернами больших размеров и инфильтратов, с фиброзными и циррозными процессами. Происходит резко выраженная интоксикация, расстройства сердечно-сосудистой системы. Возникает нарушение вентиляции легких, нарушается газообмен между тканями. Данный симптом встречается в виде субъективной формы, объективной или смешанной одышки.
При субъективной форме пациент не может набрать воздух полной грудью, у него периодически возникает потребностью побольше и поглубже вдохнуть. Нарушается дыхательный ритм и легочная вентиляция, присоединяется головокружение и тахикардия. При объективной форме одышка возникает при небольшой физической нагрузке, требует перемены положения пациента в постели, может возникнуть даже во время разговора больного. Одышка смешанного типа отмечает частое поверхностное или глубокое дыхание, вынужденное положение в постели, усиливается при поворотах тела.
Развитие туберкулезного процесса средней стадии у пациента нередко характеризуется ощущением боли в грудной клетке и под лопатками, особенно когда инфекционный процесс распространяется на плевру. Симптомы туберкулеза в виде грудных болей могут возникнуть при развитии пневмоторакса спонтанного типа. Тогда клетка груди увеличивается в размере с видимыми расширениями межреберных промежутков. На стороне, пораженной туберкулезом, уменьшаются дыхательные движения. Грудная боль у пациентов может быть спровоцирована фибринозным плевритом. Иногда требуется разграничение болевого синдрома с болями, возникающими при болезнях сердца. При выраженном болевом синдроме возможен прием обезболивающих и сосудорасширяющих препаратов, хирургическое лечение.
Следующий симптом – это звук, появляющийся при дыхании в момент встречи и столкновения вдыхаемого воздуха с жидкостью легких. Какие причины таких симптомов при туберкулезе, как хрипы? Признаком их появления является воспалительный экссудат в виде откашливаемой мокроты, крови и слизи на фоне сужения бронхиальных просветов и невозможностью нормального прохождения воздушных масс через них.
Сухие хрипы способны появиться в самом начале болезни. В бронхиальной ткани скапливается густая мокрота, а слизистая ткань начинает воспаляться и отекает. Нарушается дыхательная функция и газообмен. Туберкулезные сухие хрипы бывают односторонними и выслушиваются над пораженными полостями в легких. Они хорошо прослушиваются на выдохе и вдохе.
Влажными хрипы становятся, когда происходит скопление жидкости в легких, в виде крови или мокроты. Проходящий через жидкость воздух преобразуется в небольшие пузырьки, и хорошо выслушиваются на аускультации. Когда туберкулез осложняется отеком легких, то хрипы становятся дистанционными, слышимыми на расстоянии.
Туберкулезные пациенты почти все имеют худощавое телосложения, так как из-за болезни быстро потеряли свой нормальный вес. У них очень бледные, будто восковые, кожные покровы, заострены черты лица. Потеря аппетита и потеря веса должна натолкнуть пациента, при отсутствии других симптомов, обратиться за медицинской помощью.
Очень часто заболевшие туберкулезом недоедают (к болезни склонны люди, с асоциальным образом жизни), потому что им просто нечего кушать или негде готовить, многие не работают, а без денег хорошего полноценного питания у них нет. Государство и общество должны решать эту проблему и помочь им.
Что нужно проверить при таком симптоме туберкулеза легких, как снижение веса? Рекомендуется пройти обследования – флюорографию, общие анализы крови, чтобы разграничить этот фактор от признаков других заболеваний, где тоже присутствует снижение веса.
При наличии хотя бы нескольких из перечисленных симптомов нужно срочно обратиться за помощью в поликлинику, а затем и к фтизиатру. Нельзя затягивать с назначением лечения и нормализации общего состояния. Ведь туберкулез лечится долго и излечим, если не запускать болезнь.
Здоровья Вам и Вашим близким!
источник
Клинические симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в современных условиях, характеризующихся неблагоприятной экологической обстановкой, частым применением различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза.
При этом необходимо иметь в виду три обстоятельства:
- больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже — к другим медицинским работникам, а не к специалисту-фтизиатру,
- туберкулёз — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьёзную опасность;
- лечение больных туберкулёзом требует применения специфических противотуберкулёзных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.
Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы специальные методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.
При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание туберкулез: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные симптомы туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальную астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей).
Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом, в учреждениях пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулёзных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкулёзом и его длительности, о наличии больных туберкулёзом животных.
При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом лечебно-профилактическом учреждении) форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, проводившемся лечении и его успешности.
Типичные симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов туберкулеза варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.
Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы туберкулеза, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы туберкулеза с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы туберкулеза и интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.
Повышение температуры тела (лихорадка) — типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.
При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Повышение температуры тела больные переносят обычно довольно легко и часто почти его не ощущают.
При туберкулёзной интоксикации у детей температура тела повышается во второй половине дня на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъёмы наблюдаются периодически, иногда не чаще двух раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37,0 °С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус.
Устойчивый субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры в течение дня нехарактерен для туберкулёза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки.
Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. В отличие от туберкулёза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.
В редких случаях у больных туберкулёзом лёгких отмечают извращённый тип лихорадки, когда утренняя температура превышает вечернюю. Такая лихорадка свидетельствует о тяжёлой интоксикации.
Повышенная потливость — частый симптом туберкулёза. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, других тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.
Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухолевые и другие заболевания лёгких, дыхательных путей, плевры, средостения.
На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещёнными органами средостения, например у больного с экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулёзе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулёзом лёгких при деструкции лёгочной ткани, образовании лимфобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости из полости плевры. Кашель при туберкулёзе также может быть обусловлен сопутствующими туберкулёзу хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.
Мокрота у больных с ранними стадиями туберкулёза часто отсутствует или её выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После распада лёгочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложнённом туберкулёзе лёгких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер.
Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Определённое значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и веществ, образующихся при распаде тканей.
Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.
Прогрессирование туберкулёза может привести к развитию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и лёгочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.
Большая доля курильщиков среди больных туберкулёзом обусловливает распространённость сопутствующей ХОБЛ, что может влиять на частоту и выраженность экспираторной одышки, требует дифференциальной диагностики.
Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулёза лёгких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего лёгкого, тромбоэмболия лёгочной артерии. При быстром накоплении значительного количества экссудата в плевральной полости может внезапно возникнуть резко выраженная инспираторная одышка.
Боль в груди — симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.
При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции поражённой части лёгкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинольной плевры боль иррадиирует в эпигастральную область, шею. плечо, область сердца. Ослабление и исчезновение болей при туберкулёзе возможно даже без регресса основного заболевания.
При сухом туберкулёзном плеврите боль возникает исподволь и длительно сохраняется. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, надавливании на грудную стенку и, в зависимости от локализации воспаления, может иррадиировать в эпигастральную или поясничную области. Это затрудняет диагностику. У больных с экссудативным туберкулёзным плевритом боль в груди возникает остро, но уменьшается с накоплением экссудата и остаётся тупой до его рассасывания.
В случаях острого перикардита, который иногда встречается при туберкулёзе, боль чаше тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении при наклоне вперёд. После появления выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.
Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулёза спонтанным пневмотораксом. В отличие от боли при стенокардии и инфаркте миокарда, боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.
При межрёберной невралгии боль ограничена зоной межрёберного нерва и усиливается при давлении на область межрёберного промежутка. В отличие от боли при туберкулёзном плеврите, она усиливается при наклоне тела в поражённую сторону.
При новообразованиях лёгкого боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.
Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.
Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите, неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулёза, у больных с пневмонией обычно сначала возникает озноб и повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте лёгкого чаще сначала появляется боль в груди, а затем следуют повышение температуры и кровохарканье. Длительное кровохарканье характерно для больных раком лёгкого.
Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.
В целом следует иметь в виду, что туберкулёз органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под масками гриппа или пневмонии, и на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия (особенно фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицинами) состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулёза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами относительного благополучия. При внелёгочных формах туберкулёза наряду с симптомами, обусловленными туберкулёзной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулёзного менингита характерна головная боль, при туберкулёзе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулёзе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки, при туберкулёзе женских половых органов — боль в низу живота, нарушение менструальной функции, при туберкулёзе почек, мочеточников и мочевого пузыря — боль в поясничной области, дизурические расстройства, при туберкулёзе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника — боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако больные с внелёгочными формами туберкулёза, особенно на ранних стадиях, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.
Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулёзного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы туберкулеза и должен быть проведён в полном объёме.
Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.
Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. У больных с хроническим течением туберкулёза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.
Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.
Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.
Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.
Ослабление дыхания — характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.
Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке — признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
источник
У больного туберкулезом могут быть самые разнообразные жалобы, но все они неспецифичны и не позволяют с уверенностью судить о природе заболевания. У части больных заболевание может протекать бессимптомно. Все жалобы, предъявляемые больным туберкулезом, можно разделить на 2 группы:
1) симптомы общей интоксикации (обусловленные туберкулезной интоксикацией);
2) локальные (грудные) симптомы (обусловленные местным специфическим поражением органов и тканей).
Симптом — это качественно новый, несвойственный здоровому организму феномен, признак патологического процесса, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования.
К симптомам общей интоксикации относятся следующие симптомы:
— повышение температуры тела; — снижение аппетита;
— слабость; — снижение массы тела (похудание);
— повышенная утомляемость; — снижение работоспособности;
— повышенная потливость; — нарушение сна;
— головные боли; — раздражительность.
К локальным (грудным) симптомам относятся:
— кашель; — боль в грудной клетке;
— выделение мокроты; — кровохарканье;
У детей заболевание преимущественно начинается с симптомов общей интоксикации, у взрослых – с локальных грудных симптомов. Рассмотрим более подробно особенности этих симптомов при туберкулезе.
Повышение температуры. Повышение температуры тела при туберкулезе связано с нарушением терморегуляции рефлекторным путем вследствие влияния туберкулезной интоксикации. Температура при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она характеризуется лабильностью и может повышаться после физической и психической нагрузки.
При ограниченных формах туберкулеза повышение температуры тела чаще наблюдается до субфебрильных цифр, то есть до 38°С; при распространенных, тяжелых формах туберкулеза (милиарный туберкулез легких, казеозная пневмония, эмпиема плевры) в большинстве случаев выявляется высокая лихорадка. Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры в течение дня не характерен для туберкулеза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах.
Иногда при туберкулезе могут наблюдаться так называемые «температурныесвечки», когда подъемы температуры тела регистрируются не чаще 1-2 раз в неделю и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры.
Температурная кривая при туберкулезе может быть:
— неправильного типа (со значительными размахами между утренними и вечерними показателями, разной степенью повышения температуры, неопределенной длительностью);
— послабляющая или ремитирующая (с суточными колебаниями в пределах 1-2°С, при этом температура может снижаться до 38°С, но не достигать нормальных цифр);
— интермитирующая или перемежающаяся (с правильной сменой высокой или очень высокой температуры и нормальной температуры с суточными размахами 3-4°С);
— гектическая или истощающая (длительная лихорадка с большими суточными колебаниями 4-5°С);
— постоянная лихорадка (температура 39°С и более с суточными размахами менее 1°С).
Интермитирующая гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном тифе выявляется температурная кривая постоянного типа со стабильно высокими показателями температуры на протяжении длительного времени.
Температура чаще при туберкулезе повышается вечером, но у части пациентов возможно повышение температуры днем, иногда утром (извращенная или инвертированная лихорадка). Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации. Таким пациентам рекомендуется измерять температуру 3 раза в день.
Важно отметить, что температура хорошо переносится больным туберкулезом; порой больной даже и не замечает ее, в отличие от больного с пневмонией, который сразу же отметит повышение температуры.
В отличие от вегетативных расстройств, снижение температуры при туберкулезе обычно наблюдается при назначении амидопирина (амидопириновая проба). Кроме того, температура при туберкулезе снижается на фоне приема препаратов гидразин-изоникотиновой кислоты или других противотуберкулезных средств.
Повышенная потливость — весьма частый признак туберкулезной интоксикации. Для туберкулеза характерна потливость по ночам, иногда в утренние часы. Она может быть локального характера в начале заболевания при ограниченных формах туберкулеза (потливость ладоней, головы или груди) или диффузная (профузная) – «симптом мокрой подушки», наблюдаемый в терминальном периоде заболевания или при его тяжелых формах (казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе, осложненном течении туберкулезного процесса), когда потливость порой имеет изнуряющий характер. У детей в раннем возрасте повышенная потливость чаще связана с рахитом, у старших – с конституциональными особенностями и нарушениями вегетативной нервной системы.
Снижение массы теланаблюдается у многих больных туберкулезом еще на ранних стадиях заболевания и может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев потеря массы тела не превышает 10 кг, при распространенных, тяжелых формах туберкулеза – более 10 кг. В раннем детском возрасте у детей вследствие токсического действия МБТ отмечается плохая прибавка в весе (плоская весовая кривая) или потеря массы тела, что также позволяет заподозрить туберкулез.
Кашель – это сложный нервно-рефлекторный акт, выполняющий 2 основные функции: эвакуацию секрета из воздухоносных путей и защиту от аспирации. Выделяют острый и хронический кашель. Острым считается кашель продолжительностью не более 3 недель, хроническим – превышающий этот срок. Данный вид кашля и встречается при туберкулезе. Он обусловлен раздражением рецепторов гортани, трахеи, бронхов, плевры. На ранних стадиях заболевания кашель может отсутствовать, в дальнейшем он может быть непродуктивным (сухим) или продуктивным (влажным). Тихий, короткий кашель — «сухое подкашливание» или «кхеканье» (когда два кашлевых толчка «кхе-кхе» приносят облегчение больному), возникает при вовлечении в патологический процесс плевры или при начальной стадии вовлечения в процесс бронхов, начальной стадии туберкулеза легких, когда преобладает отек слизистой в области рефлексогенных зон. Сухой кашель, усиливающийся на вдохе, всегда указывает на поражение плевры. Сухой кашель постоянного характера вне связи с актом дыхания, либо на выдохе возникает вследствие сдавления непораженных бронхов извне увеличенными лимфоузлами при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Сухой, громкий, лающий кашель указывает на локализацию процесса в гортани. Сухой, приступообразный кашель может встречаться при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов, туберкулезе бронхов. Сухой, болезненный, упорный, мучительный кашель, усиливающийся при глубоком вдохе, отмечают больные с диссеминированным туберкулезом легких. У детей раннего возраста при туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов может быть битональный кашель, когда при кашле выделяют 2 тона: 1-й тон — более низкий и грубый, 2-й тон – более высокий. Иногда у детей встречается коклюшеподобный кашель, при котором отсутствуют типичные для коклюша репризы и «петушиный крик». У больных кавернозным, фиброзно-кавернозным туберкулезом кашель чаще наблюдается по утрам, так как за ночь скапливается мокрота, вследствие недостаточности мукоцилиарного транспорта в ночные часы; в утренние же часы более активному отделению мокроты способствуют активные физические упражнения, увеличение вентиляции, повышение тонуса симпатической нервной системы. При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов кашель преимущественно ночной, связан со сдавлением трахеи и крупных бронхов извне увеличенными лимфоузлами, усиливающимся в горизонтальном положении. Кроме того, возникновению кашля способствует более глубокое дыхание при ночном повышении тонуса блуждающего нерва. В начале заболевания кашель преимущественно периодический, при прогрессировании процесса он становится постоянным.
Мокрота– это патологическое отделяемое верхних дыхательных путей, возникающее вследствие гиперпродукции клетками бронхиального эпителия. Выделение мокроты при туберкулезе может наблюдаться при всех деструктивных формах туберкулеза легких, при образовании нодулобронхиального свища и прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.
Важно отметить, что при туберкулезе легких мокрота в большинстве случаев:
— скудная, необильная (до 50 мл);
— прозрачная (если нет микст- инфекции и кровохарканья).
На начальных стадиях заболевания мокрота может отсутствовать, она появляется при возникновении распада в легочной ткани и ее количество увеличивается по мере прогрессирования туберкулезного процесса и иногда может достигать 100 мл в сутки. По мере развития эндо- и перибронхита кашель у больных становится мучительным, постоянным, с трудноотделяемой мокротой. Повышение вязкости мокроты свидетельствует о выраженной дискринии или о высоком содержании фибрина. Выделение жидкой мокроты при микробном воспалении объясняется муколитическим действием энзимов бактериального и лейкоцитарного происхождения. Следует помнить, что иногда выделение мокроты при туберкулезе может быть связано с сопутствующим хроническим неспецифическим бронхитом или наличием бронхоэктазов. У детей раннего возраста имеются особенности отделения мокроты: мокрота, как правило, скудная, встречается редко, вследствие неэффективности кашлевого рефлекса мокрота у детей стекает по задней стенке глотки и заглатывается. В связи с этим, у детей раннего возраста рекомендуется исследовать на МБТ промывные воды желудка натощак и многократно.
Одышка – состояние, характеризующиеся нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, увеличением работы дыхательных мышц и сопровождающееся субъективным ощущением нехватки воздуха и затруднением дыхания. Одышка при туберкулезе возникает вследствие раздражения дыхательного центра токсическими продуктами, образующимися в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза, и при распаде легочной ткани. Одышка является клиническим симптомом дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. Легочная одышка может быть:
1) инспираторная (с затруднением вдоха);
2) экспираторная (с затруднением выдоха);
Все виды легочной одышки свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности.
При инспираторной одышке дыхание у больного с затрудненным вдохом, часто слышимом на расстоянии, сопровождается частыми движениями гортани, втяжением межреберных промежутков, напряжением дыхательной мускулатуры. Резко выраженная инспираторная одышка называется стридор. Инспираторная одышка встречается при туберкулезе гортани, трахеи, крупных бронхов, сдавлении увеличенными лимфоузлами бронхов, закупорке бронхов мокротой, рефлекторном спазме бронхов. В этом случае чаще развивается обструктивный тип дыхательной недостаточности.
При экспираторной одышке дыхание с затрудненным выдохом, по продолжительности превышающим вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена. При вдохе часто на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Экспираторная одышка сопровождается включением на вдохе вспомогательной мускулатуры, ритмичным выбуханием межреберных промежутков, над- и подключичных ямок. Одышка может быть постоянного характера при синдроме бронхиальной обструкции или возникать приступообразно при бронхоспатическом синдроме.
Смешанная одышка – дыхание у больного поверхностное, явно ускоренные дыхательные движения, особенно после физической нагрузки, не зависящие от положения тела, с чувством нехватки воздуха. Встречается смешанная одышка при всех заболеваниях с поражением респираторного отдела легочной ткани. Она может быть вызвана уменьшением объема дыхательной поверхности за счет уменьшения воздушности легочной ткани при специфическом туберкулезном воспалении, ателектазе, за счет сдавления легкого скоплением жидкости, воздуха в плевральной полости. В этом случае развивается респираторный тип дыхательной недостаточности.
Степень выраженности одышки при туберкулезе может быть различной. При ограниченных процессах (очаговый туберкулез легких, туберкулема) одышка, как правило, отсутствует, при распространенных, прогрессирующих и осложненных формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, плеврит при значительном и быстром накоплении экссудата) одышка в большинстве случаев выражена. Заметное усиление одышки наблюдается у больных при развитии хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Одышка так же может быть первым и основным симптомом спонтанного пневмоторакса, ателектаза, тромбоэмболии легочной артерии. При туберкулезном плеврите меняется глубина дыхания — дыхание становится поверхностным и болезненным.
У детей раннего возраста при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов может встречаться затрудненное дыхание — экспираторный стридор, проявляющийся резким шумным выдохом при нормальном вдохе). Его следует отличать от врожденного стридора, который появляется с первых дней жизни ребенка и сопровождается постоянным свистящим шумом при вдохе. При значительном увеличении бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов у детей отмечается одышка в виде «экспираторного пыхтенья».
Боли в грудной клетке. Следует различать боли легочного и внелегочногопроисхождения, исходящие из грудной стенки, сердца, аорты, пищевода, либо ирраидирующие со стороны органов брюшной полости. При туберкулезе легких боль в грудной клетке связана с раздражением рецепторов верхних дыхательных путей, париетальной плевры. Важно отметить, что слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима не содержит болевых рецепторов, поэтому при развитии в них патологического процесса боли не возникают.
Плевральные боли при туберкулезе легких возникают вследствие распространения воспалительного процесса с легких на плевру и проецируются на поверхность грудной клетки соответственно локализации туберкулезного процесса, чаще в верхних отделах легких. Боли в большинстве случаев имеют тупой, колющий, ноющий характер, они неинтенсивные, усиливаются при дыхании, кашле, на больном боку, непостоянные. Иногда у больных могут встречаться висцеральные боли (рефлекторные), например, пациент при поступлении жалуется на боли в животе, а при дальнейшем обследовании патологии в органах брюшной полости не выявляется, но при рентгенологическом обследовании выявляются изменения в легких. При сухом плеврите боли чаще односторонние, зависящие от фазы дыхания, усиливающиеся при глубоком вдохе, чихании, иррадиирущие в подложечную область, подреберье, при раздражении диафрагмального нерва — в соответствующую половину шеи и плечо. При компрессии грудной клетки и сближении воспаленных листков плевры боли усиливаются, при ограничении дыхательной подвижности грудной клетки – стихают (симптом Яновского). При накоплении экссудата плевральные боли стихают и вновь появляются по мере рассасывания жидкости. При развитии пневмоторакса возникает внезапная резкая боль, усиливающаяся во время разговора, кашля, не иррадиирущая в левую руку, в отличие от стенокардии и инфаркта миокарда. К болям, не связанным с поражением плевры, относятся боли за грудиной, парастернальные боли, захватывающие грудино-ключичное сочленение и распространяющиеся на переднюю поверхность шеи, носящие порой жгучий характер и встречающиеся при туберкулезе трахеи, бронхов.
При межреберной невралгии боль ограничена ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка, при наклоне тела в пораженную сторону в отличие от боли при поражении плевры. При туберкулезном остром перикардите боль носит тупой, непостоянный характер, уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед, с появлением выпота боль стихает, с его исчезновением — появляется вновь.
При раке легкого боль чаще носит постоянный характер и может постепенно усиливаться.
Кровохарканье, кровотечение. Кровохарканье – это патологическое состояние, характеризующиеся наличием прожилок крови в мокроте. Кровотечение – это выделение чистой крови через верхние дыхательные пути. Если количество крови в мокроте, выделяемой больным за сутки, не превышает 50 мл, то это расценивается как кровохарканье, такому больному показано плановое этиологическое и симптоматическое лечение. Если больной выделяет одномоментно более 50 мл крови, то это расценивается уже как легочное кровотечение. Различают малые легочные кровотечения (до 100 мл), средние (до 500 мл), и большие (более 500 мл крови). Больной с легочным кровотечением уже требует неотложной и скорой помощи. Основными причинами развития легочного кровохарканья, кровотечения при туберкулезе являются:
— нарушение проницаемости сосудистой стенки и диапедез эритроцитов
— нарушение целостности сосудов вследствие аррозии легочных артерий и
вен, разрыва ветвей бронхиальных артерий и артериовенозных аневризм;
— гипертензия в малом круге кровообращения;
— нарушения в системе свертывания крови и фибринолиза.
Предрасполагают к легочному кровохарканью и кровотечению сильный кашель, физическое напряжение, избыточная инсоляция, отрицательные эмоции и другие факторы. Наиболее часто легочное кровохарканье и легочное кровотечение встречаются при деструктивных формах туберкулеза (инфильтративном туберкулезе легких, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких). В большинстве случаев кровотечение в легких возникает из системы бронхиальных артерий (большой круг кровообращения). В 10-15% случаев легочное кровотечение является непосредственной причиной смерти. Важно отметить, что кровохарканье у детей встречается редко, преимущественно у старших школьников и подростков при деструктивных формах туберкулеза.
При туберкулезе легких с кашлем отхаркивается светло-красная, непенистая, почти несвертывающаяся кровь. При инфаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, затем повышается температура и возникает кровохарканье, при этом мокрота вначале может иметь вид малинного желе преходящего характера. При злокачественных опухолях легких, бронхов мокрота также имеет вид малинного желе, но более длительно сохраняется. При бронхоэктазах кровохарканье наблюдается в виде отдельных прожилок крови, реже сгустков. При крупозной пневмонии в фазе красного опеченения отмечается кровохарканье в виде «ржавой мокроты». При застое кровив легких, вызванном левожелудочковой недостаточностью, возможно кровохарканье «ржавой мокротой», так же как при крупозной пневмонии, но выделяющейся при физической нагрузке или в ночные часы, сопровождающейся признаками нарастающей левожелудочковой недостаточности. При гангрене, абсцессе легких мокрота желто-коричневая, зловонная. При остром отеке легких сердечного происхождения клокочущее дыхание сопровождается выделением розовой пены изо рта. Может встречаться кровохарканье и при тромбоэмболии легочной артерии. Оно возникает внезапно у лиц с повышенным риском развития тромбоэмболии легочной артерии: пожилой возраст, в анамнезе — варикозная болезнь, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, пристеночный тромбоэндокардит, гиперкоогуляция крови любого генеза; часто характеризуется присутствием в мокроте сгустков крови вследствие повышенной склонности к тромбообразованию.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза заболевания больного с подозрением на туберкулез обращаем внимание на время появления первых симптомов заболевания (как давно они появились), с чем связывает пациент их появление (причина заболевания). Далее уточняем динамику развития симптомов заболевания, обращался ли пациент за медицинской помощью, как было выявлено заболевание, какое проводилось обследование, результаты обследования, предварительный диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какова цель настоящей госпитализации.
В настоящее время у 2\3 больных туберкулезом имеется бессимптомное и подострое начало заболевания (в первую очередь при ограниченных формах туберкулеза); у 1/3 больных отмечается острое начало заболевания (особенно при остропрогрессирующих формах туберкулеза – милиарный туберкулез, казеозная пневмония). Начало заболевания при туберкулезе может быть связано с переохлаждением, плохим питанием, с различными стрессовыми ситуациями, травмой, контактом с больным туберкулезом и другими факторами. Заболевание может протекать под масками туберкулеза, что порой затрудняет его своевременное выявление. Можно выделить следующие маски туберкулеза:
— гриппозная маска (грипп вне эпидемии, плохо поддающийся лечению);
— пневмоническая маска (атипично протекающие пневмонии, плохо
поддающиеся неспецифической антибактериальной терапии);
— длительный субфебрилитет неясной этиологии;
— рецидивирующие плевриты, плохо поддающиеся лечению;
— ревматическая маска («туберкулезный ревматизм Понсе»);
— узловатая эритема, характеризующаяся появлением на разгибательных
поверхностях голеней, реже предплечий, фиолетово-багровых узлов
размером от горошины до пятикопеечной монеты (приложение 2, рис.7);
— фликтенулезный кератит и кератоконьюнктивит — на конъюнктиве появляются мелкие, сероватые, полупрозрачные узелки или единичные крупные широкие солитарные фликтены, которые при благоприятном течении через несколько дней рассасываются (приложение 2, рис. 5, 6);
— почечная маска (интерстициальный нефрит с лимфоцитарным или смешанным типом лейкоцитурии абактериального характера, нередко в сочетании с микропротеинурией и эритроцитурией; амилоидоз почек);
— абдоминальный синдром (гипертрофические формы гастритов, изолированные или в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки, мезадениты);
— гематологическая маска (в виде лейкопении, анемии, тромбоцитопении, иногда лейкемоидной реакции);
— поражение сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотонии, аритмий, появления фунционального шума и других проявлений.
Туберкулез в большинстве случаев характеризуется постепенным нарастанием симптомов и прогрессированием заболевания в случае несвоевременного обращения за медицинской помощью. Возможны 2 основных пути выявления больного туберкулезом:
1) по обращаемости (когда пациент сам обратился в лечебно-профилактическое учреждение с жалобами, характерными для туберкулеза);
2) при профилактическом осмотре:
— если туберкулез выявлен у пациента при массовом ФГ-обследовании на туберкулез;
— если пациент обратился в лечебно-профилактическое учреждение с жалобами не характерными для туберкулеза, например по поводу травмы грудной клетки, а при профилактическом ФГ- обследовании выявили туберкулез.
Более половины впервые выявленных больных туберкулезом в настоящее время выявляются при проф. осмотре. Пациент с подозрением на туберкулез должен быть рентгенологически дообследован в течение 3 дней в условиях города; в условиях сельской местности дообследование возможно в течение 10-14 дней. Основанием для направления больного на консультацию к фтизиатру в большинстве случаев является выявление в легких изменений, подозрительных в отношении туберкулеза, неэффективность проводимой ранее неспецифической терапии при заболевании легких. Целями госпитализации больного в противотуберкулезный стационар могут быть: углубленное обследование пациента, проведение дифференциальной диагностики, уточнение диагноза, уточнение активности туберкулезного процесса, проведение основного курса химиотерапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
При сборе анамнеза жизни больного с подозрением на туберкулез следует уточнить:
— наличие контакта с больным туберкулезом человеком или животным;
— предыдущее ФГ- обследование у взрослых и подростков;
— данные о вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ;
источник